Обоснование и клинико-экономическая эффективность пелоидо- и аргиллотерапии при реабилитации детей на санаторном этапе

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Введение

Актуальность проблемы. На современном этапе модернизации здравоохранения повышается роль ресурсосберегающих технологий, позволяющих эффективнее реализовывать мультидисциплинарный подход к восстановлению здоровья у детей (Баранов А.А., Яковлева Т.В.,2011).В последние десятилетия общая заболеваемость детей в возрасте до 14 лет увеличилась на 26,6%, 15-17 лет - на 97,8% (Баранов А.А.,2011). Отмечается высокая частота сочетанной патологии, лекарственной аллергии, социально значимых функциональных изменений, дезадатпационного синдрома, стрессогенных состояний и т.д. (Неудахин Е.В.,2010). Последние годы в Воронежской области показатель общей заболеваемости среди детей в возрасте до 14 лет увеличился на 21,7% и среди подростков 15-17лет - на 24,1% (Чубирко М.И.,2011).

Медикаментозная коррекция нарушений в здоровье зачастую ограничена возрастными особенностями ребенка, возможными аллергическими или побочными эффектами. Весьма актуальным является вопрос широкого использования немедикаментозных средств в терапии ряда заболеваний детского возраста. Методы физиотерапевтического лечения имеют широкий диапазон показаний, неивазивны, атравматичны, обладают сложным многоступенчатым действием адаптогенного, нормализующего и тренирующего воздействия (Пономаренко Г.Н, 2010).

Актуальность и социальная значимость реабилитации ряда хронических заболеваний детского возраста в условиях привычного климата, где используют целебный потенциал природных факторов возрастает из года в год. Наработан опыт применения природных лечебных ресурсов собственного региона. Важным моментом в данном направлении является финансовая составляющая стоимости курса реабилитации для пациента и прибыль для здравницы.

Грязелечение или пелоидотерапию (pelos (-гр)-ил) широко применяют в комплексе лечения большого спектра хронической патологии, в том числе органов дыхания, пищеварения, санации очагов хронической инфекции у детей с нарушениями вегетативной регуляции. Диапазон лечебного влияния пелоидотерапии существенно превосходит большинство современных лекарственных средств. Фокальное воздействие на патологический очаг в ходе грязевой терапии активизирует и системные саногенетические механизмы саморегуляции. лечебный санаторий пелоидотерапия

Глинолечение или аргиллотерапия (argill (гр.)-глина) - альтернативный метод теплолечения, где механизм физиологического действия аналогичен механизму действия грязевых процедур (Требухов Я.А, 2007). Воронежская область располагает собственным санаторным комплексом, источниками минеральных вод, а грязевые процедуры отпускают на основе привозных торфяных и иловых пелоидов. На территории региона имеются грязеобразователи (торфяники и сапропелевые илы) без эксплуатации месторождений, но ведется добыча различных типов глин (Савко А.Д., 2002). Для дальнейшего клинического и научно-практического изучения отобран минерал - глина серая месторождения "Стрелица Ближняя" п.Латное Семилукского района Воронежской области.

Инструментальная нозологическая диагностика не предоставляет достаточное количество опорных признаков в ходе системной оценки динамических изменений в организме по итогам реабилитационных мероприятий. Сложно применить универсальную критериальную систему и оценить эффективность при минимальных изменениях лабораторно-функциональных показателей. Диагностические технологии санаторного этапа реабилитации должны обладать широком спектром высокочувствительных исследований, преимущественно электрофизиологических методов автоматизированных компьютерных систем. Автоматизированный программный комплекс «КЭС-01М» (компьютерный электроимпульсный сканер) предназначен для скрининговой диагностики нарушений функционального характера различных систем организма. лечебный санаторий пелоидотерапия

Ассоциированное сочетание потребностей и возможностей реабилитационного процесса, диагностических методов к ожидаемым результатам, плановых и фактически понесенных финансовых затрат - весомый критерий качества лечебной помощи.

Работ, посвященных изучению данного направления восстановительной медицины, не имеется, что и послужило поводом для проведения данного научного исследования, имеющего не только медико-биологическое значение, но и социально-экономический аспект.

Цель исследования: Клинико-экономическое обоснование эффективности реабилитации детей с заболеваниями респираторной системы, органов пищеварения и синдромом вегетативной дистонии путем оптимизации реабилитационных мероприятий с использованием пелоидо- и аргиллотерапии в условиях санатория.

Задачи исследования:

1. Разработать и внедрить метод аргиллотерапии в условиях санатория, и провести сравнительный анализ эффективности комплекса реабилитационных мероприятий с включением процедур с пелоидами и глиной детям с патологией респираторной системы, органов пищеварения и с синдромом вегетодистонии.

2. Определить терапевтическую эффективность реабилитационных мероприятий с использованием пелоидо- и аргиллотерапии на основании динамики клинических и лабораторно-диагностических показателей у детей с заболеваниями респираторной системы, органов пищеварения и синдромом вегетативной дистонии в условиях санатория.

3. Обосновать и апробировать скрининг-метод электрокомпьютерного сканирования как индикатор эффективности лечебных мероприятий у детей на санаторном этапе.

4. Провести интегральный анализ гематологического профиля в качестве оценки функционального статуса и эффективности реабилитационных программ с включением пелоидо- и аргиллотерапии у детей с патологией респираторной системы, органов ЖКТ и СВД в санатории.

5. Оценить результаты клинико-лабораторных и диагностических параметров у детей с патологией респираторной системы, органов пищеварения и синдромом вегетативной дистонии по итогам реабилитационных мероприятий в условиях санатория.

6. Выполнить клинико-экономический анализ эффективности реабилитационных программ с использованием пелоидо- и аргиллотерапии в условиях санатория.

7. Установить оптимальные варианты реабилитационных мероприятий детям с патологией респираторной системы, органов пищеварения и синдромом вегетативной дистонии на санаторном этапе.

Научная новизна исследования заключается в том, что в ходе одномоментного пребывания детей с патологией респираторной системы, органов пищеварения и синдромом вегетативной дистонии осуществлен сравнительный анализ терапевтической эффективности аргиллотерапии с глиной серой (п.Латное) и пелоидотерапии иловыми (к.Анапа), и торфяными грязями (к.Липецк), и обоснованы клинико-экономические критерии оценки эффективности реабилитационных программ на санаторном этапе.

В динамике наблюдений установлено, что терапевтическая эффективность лечебных мероприятий у детей с патологией респираторной системы, органов пищеварения и синдромом вегетативной дистонии статистически значимо обусловлена дополнительным включением в комплекс реабилитационных мероприятий пелоидо- и аргиллотерапии по всем изученным компонентам в качестве управляющего воздействия: в положительном направлении преобразуются большинство изучаемых параметров (антропометрические данные, соматическое состояние, гематологический статус, функциональные тесты) статистически значимо указывая на повышение клинической эффективности реабилитационных программ в условиях санатория.

Доказано, что скрининг-метод диагностики функционального состояния на основе компьютерного сканирования (КЭС) и интегральный анализ гематологических показателей статистически значимо позволяют дифференцировать уровень и направленность воздействия реабилитационных программ с использованием пелоидо- и аргиллотерапии у детей в условиях санатория.

Установлено, что различные по характеристикам программы восстановительной терапии в условиях этапной реабилитации (санаторий) обеспечивают решение специальных и общих лечебно-оздоровительных задач.

Финансовые модели динамики основных показателей позволяют оптимизировать клинико-экономический эффект в процессе реализации программ реабилитации детей в условиях санатория.

Практическая значимость.

Определена биологическая безопасность глины серой (п.Латное Воронежской области), перечень медицинских показаний и технология проведения процедур (ЦНИИВМКиФ, Москва, 2004). Внедрен и апробирован метод аргиллотерапии с глиной серой в период реабилитационных мероприятий у детей с патологией респираторной системы, органов ЖКТ и СВД в условиях местной здравницы.

Установлена терапевтическая эффективность реабилитационных мероприятий с включением аргиллотерапии с глиной серой (п.Латное), пелоидотерапии иловыми (к.Анапа) и торфяными грязями (к.Липецк) путем сравнительной оценки клинико-диагностических показателей у детей с заболеваниями респираторной системы, органов пищеварения и СВД в условиях санатория.

Доказана в качестве управляющего воздействия направленная коррекция аргиллотерапии с глиной серой (п.Латное) в комплексе реабилитационных мероприятий детям с патологией респираторной системы и с синдромом вегетодистонии. Предложены оптимальные варианты комбинированной терапии и алгоритм их оценки.

Эффективность реабилитационных мероприятий при включении аргиллотерапии с глиной серой (п.Латное) эквивалентна или превосходит аналогичные (сравниваемые) показатели клинико-диагностических тестов у детей с заболеваниями респираторной системы, органов пищеварения и СВД, получавших дополнительно грязевые процедуры с иловыми (к.Анапа) и торфяными пелоидами (к.Липецк) в условиях санатория.

Использованы показатели индивидуального гематологического профиля для сравнительной оценки динамики адаптационных реакций и эффективности реабилитационных мероприятий с включением аргиллотерапии на основе глины серой (п.Латное) у детей с заболеваниями респираторной системы, органов пищеварения и СВД в период пребывания в санатории.

Доказана целесообразность использования атравматичного, с высокой пропускной способностью метода скрининг-диагностики автоматизированного компьютерного сканера «КЭС-01М» для оценки уровня нозологических нарушений и эффективности реабилитационного воздействия у детей в ходе краткосрочного пребывания в санатории. Полученные результаты возможно архивировать, осуществлять мониторинг состояния здоровья ребенка, использовать для массового и общедоступного донозологического обследования.

В ходе клинико-экономического анализа терапевтической эффективности и финансовой стоимости реабилитационных программ обоснованы организационные, финансовые преимущества аргиллотерапии с глиной серой (п.Латное) относительно пелоидотерапии привозными иловыми (к.Анапа) и торфяными грязями (к.Липецк) в комплексе базисных мероприятий.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. На основании изучения и теоретического обобщения аналитических сведений, характеризующих региональный минерально-сырьевой потенциал определен пригодный для лечебного использования природный минерал.

2. Доказана высокая терапевтическая эффективность разработанных реабилитационных программ с включением пелоидо- и аргиллотерапии: непосредственная ремиссия или уменьшение клинических проявлений основного заболевания в санатории наблюдалось у 85,8% детей наряду со стабилизацией большинства лабораторно-диагностических параметров после проведенного лечения.

3. Интегральный анализ гематологических параметров у детей позволяет в тестовом режиме оценить характер неспецифических адаптационных реакций и иммунного ответа в ходе адаптации к лечебной нагрузке, определить уровень эффективности комплекса базисной программы с/без назначения пелоидотерапии иловыми и торфяными грязями, аргиллотерапии с глиной серой.

4. Впервые использован скрининг-метод электрокомпьютерного сканирования (свидетельство о государственной регистрации №29/23020600/1279-00 от 04.12.2000г.) для оценки характера функциональных нарушений у детей с заболеваниями респираторной системы, органов пищеварения и синдромом вегетодистонии, позволяющий выполнять диагностический мониторинг эффективности лечебно-оздоровительных мероприятий.

5. Экономическая эффективность рассчитанная с использованием метода соотношения затрат к результату показала, что финансовые затраты на выполнение курса пелоидотерапии с иловыми пелоидами (к.Анапа) статистически значимо превосходят аналогичные расходы на курс пелоидотерапиии с торфяными грязями (к.Липецк), тогда как расходы на выполнение процедур с глиной серой (п.Латное) статистически значимо минимальны.

Личный вклад автора Личное участие автора заключается в концептуальном формулировании идеи настоящего исследования, определении адекватных поставленным цели и задачам методов исследования, способов оптимизации комплекса реабилитационных программ с использованием пелоидо- и аргилло-терапии у детей с заболеваниями респираторной системы, органов пищеварения и с синдромом вегетодистонии в условиях санатория и методов оценки ответных реакций на проводимое лечение. Автором лично сформирована база данных, проведена статистическая обработка, анализ и интерпретация полученных результатов. Автор осуществляла курацию и консультации пациентов, участвовала в создании карт учета переносимости лечения и унифицированной многокритериальной системы оценки непосредственной эффективности пелоидо- и аргиллотерапии в комплексе реабилитационных мероприятий у детей в условиях санатория.

1. Методы диагностики и лечения

Намеченный объем поставленных задач выполнен в три этапа. На первом этапе изучили аналитические сведения о геоморфологических и минерало-ресурсных особенностях территории Воронежского региона. Для выполнения исследований избран природный минерал глина серая (каолинитовая) рудника «Стрелица Ближняя» Семилукского района Воронежской области (Михин В.П.,2000).

На втором этапе: результатами санитарно-эпидемиологических и токсикологических испытаний в Центре Госсанэпиднадзора по Воронежской области определена биологическая безопасность образцов глины серой. Бальнеологическим заключением Российского научного Центра восстановительной медицины и курортологии (РНЦВМиК, Москва, 2004) уточнен перечень медицинских показаний к аргиллотерапии с глиной серой (п. Латное Воронежской области) при заболеваниях нервной системы, органов пищеварения, респираторной системы и т.д. Метод аргиллотерапии с глиной серой в виде локальных аппликаций внедрен в лечебный процесс физиотерапевтического отделения местной здравницы.

Третий этап включал собственно клинические испытания в условиях санатория для детей и подростков на 250 койко/мест (при одномоментном заполнении). За 21 день пребывания детей в санатории выполнен комплекс анамнестических, антропометрических, клинических, лабораторных, диагностических исследований и реабилитационных мероприятий. Стабильный состав высшего и среднего медицинского персонала в ходе работы обеспечивал высокую валидность диагностических измерений и организационных моментов.

Санаторий располагает источником минеральной хлоридно-сульфатной, магниево-кальциево-натриевой воды малой минерализации (2,6-3,5г/л), отделением гидротерапии (ванны хвойные/жемчужные/медовые/травяные, подводный душ-массаж, циркулярный душ, шотландский душ), кабинетами грязевой терапии, аромотерапии, массажа, физиоаппаратных методов лечения (магнито-, лазеро-, КВЧ-терапии, СВЧ-, УВЧ-, светолечения и т.д.), ингаляторием, залами ЛФК, маршрутами дозированной ходьбы. Организация лечебно-оздоровительного режима, вспомогательных и дополнительных мероприятий физического воспитания (прогулки, игры на свежем воздухе, ближний туризм, спортивные соревнования) соответствовали типовым требованиям для соответствующих этапов лечения и реабилитации.

За истекший период было отобрано, осмотрено и пролечено 873 ребенка в возрасте от 7 до 16 лет (349 мальчиков и 524 девочек). В ходе первичного осмотра, с учетом данных карты санаторно-курортного отбора (с места проживания/ наблюдения) уточняли ведущий и фоновый диагноз в соответствии с принятыми классификациями (МКБ-Х,2006 (2). Было установлено, что заболевания органов респираторной системы, органов пищеварения и синдром вегетативной дисфункции (СВД) были основной причиной нарушений состояния здоровья у 88% прибывших детей.

В ходе реализации работы определен информационный массив: а).результаты анализа доступных сведений из карт санаторно-курортного отбора с места наблюдения (проживания), дополнительных сведений, озвученных одним из родителей (опекуном), диагностические тесты с выработкой рабочей гипотезы и определением предварительных математических моделей; б).данные о соматическом состоянии детей с патологией респираторной системы, органов пищеварения, с синдромом вегетодистонии; в) данные антропометрии, лабораторной и функциональной диагностики.

В ходе работы реализованные программы реабилитационных мероприятий были нормативно закреплены на момент начала исследования и унифицированы по содержанию, решаемым лечебно-оздоровительным задачам. Объем лечебных мероприятий и стратегия клинико-инструментальных исследований обусловлены характером ведущей патологии.

Критерии включения:

- основной диагноз патологии респираторной системы, органов пищеварения и СВД;

- паспортный возраст от 7 до 16 лет;

- информированное согласие (ребенка, одного из родителей/опекуна).

Критерии исключения:

- отказ самого ребенка или родителя/опекуна от участия в лабораторном, диагностическом обследовании;

- абсолютные и относительные противопоказания для пелоидотерапии: отсутствие двукратно выполненных диагностических тестов.

Совокупность всех детей по полу, возрасту, количественным и качественным характеристикам исходного состояния являлась типологической и репрезентативной выборкой.

Исходный материал включал основной комплекс характеристик соматического здоровья, физического развития, данные лабораторно-диагностических показателей 232 детей в возрасте от 11 до 15,7 лет. Средний возраст (М±m) детей равнялся 12,1±2,73 лет (таблица 1).

Таблица 1. Спектр ведущей патологии у детей в соответствии с классификацией МКБ-Х, 2006 г (2)

Комплекс базисной программы (БП) реабилитационных мероприятий для каждого ребенка состоял из 7 - 9 процедур по четырем-пяти методикам:

- щадяще-тренировочный двигательный режим (режим II);

- рациональное диетическое питание по Певзнеру: диета № 4,5,5-а,8,15;

- питье минеральной воды 3 раза в день из расчета 3мл. воды/ кг/массы тела, температуры (20-22, 33-34°C) за 10, 30, 60 мин. до еды с учетом характера основного заболевания;

- занятия лечебной физкультурой: комплекс общеукрепляющих или дыхательных упражнений, 15-20 мин., курсом 10-12 занятий;

- сеансы классического ручного массажа: воротниковой зоны и головы, грудной клетки или спины от 10 до 29 мин.,через день;

- гидротерапия (и/или): общепринятые методики, 10 -15 мин., через день, t° 36-38°С;

- ингаляционная терапия: тепловлажные и ультразвуковые ингаляции с минеральной водой (5 мл на 1сеанс) на аппарате «Вулкан» в течении 5 мин., t° 37°С;

- аромотерапия: с маслом лимона/апельсина/персика/мяты в «Аромолампе» (электроаэрозоль), по15-20 мин, курс 10-12 процедур;

- физиоаппаратное лечение: КУФ (кварцевание носоглотки, носовых ходов), магнитерапия (вдоль позвоночника), СМТ-терапия (в проекции мочевого пузыря) по стандартным методикам от 3 до 5 процедур.

Внутри каждой группы сформировали три экспериментальные и одну контрольную (сравнения) подгруппы.

Детям экспериментальной подгруппы комплекс базисной программы дополнили курсом пелоидотерапии и аргиллотерапии (таблица 2).

Таблица 2. Структура реабилитационных мероприятий с учетом ведущей патологии у детей

Пелоидотерапия с иловыми (оз.Кизил-Таш курорт Анапа), торфяными грязями (г.Грязи Липецкой области) и аргиллотерапия с глиной серой (п.Латное Воронежской области) выполнены в соответствии с назначением лечащего врача по общепринятым методикам, с учетом возраста ребенка, и не отличалась у детей контрольной, и экспериментальной групп. Низкоминерализованный пресноводный бессульфидный торф месторождения «Двуречье - Есаулово» Грязинского района Липецкой области (РНЦВМиК,Москва, 2001) традиционно используют в местных здравницах при выполнении курса пелоидотерапии целого спектра заболеваний воспалительного характера, преимущественно в хронической стадии. Илово-сульфидные грязи Старокубанского участка Кизилташского месторождения курорта Анапа Краснодарского края (МУ №2000/30 МЗ РФ) приобретены через ООО ЭГЦ "Эгида" (г.Анапа). Перечень медицинских показаний определен «Бальнеологическим заключением для грязевого месторождения «Кизилташский лиман» (РНЦВМиК, Москва, 2001г.). Методики пелоидотерапии описаны Беленьким М.С. (1963г.), Баклыковым Л.И. (1983г.), Аванесовым В.Н. (1984г.), Холоповым А.П. (1988г.), Царфис П.Г. (1990г.), Боголюбовым В.М. (1996г.), Пономаренко Г.Н. (1996г.), Поповым С.Н. (1999г.), Шуваловой О.П. (2001г.), Ушаковым А.А. (2002г.) и др.

Для аргиллотерапии - сухую глину предварительно измельчали и полученную массу помещали в эмалированную ванну с пресной (артезианской) водой. Через 16-20 часов набухшую глину тщательно перемешивали до консистенции «густой сметаны» и подогревали до t° 38-42°С. Грязевые и глиняные аппликации отпускали:

- при заболеваниях респираторной системы: на подчелюстную область, область придаточных пазух носа, межлопаточную область или грудную клетку;

- при патологии органов пищеварения: на надчревную область, область правого подреберья;

- при синдроме вегетативной дистонии: вдоль шейного отдела позвоночника, тыльной поверхности голеней (проекция икроножных мышц).

Дизайн исследования построен с учетом специальных критериев включения в наблюдение и выполнен как открытое, с одновременным контролем, проспективное, рандомизированное, анализируемое, сравнительное исследование. Методологической основой исследования избраны принципы доказательной медицины (Гринхальд Т., 2006; Гржибовский А.М., 2008). Протокол исследования планировался и выполнялся с максимальным приближением к требованиям стандартов ICH GCP. Основные разделы протокола, реализованные в работе, представлены в таблице 3.

Таблица 3. Основные разделы протокола ICH GCP, реализованные в исследовании

Лечебно-оздоровительные мероприятия в условиях санатория является конечным этапом реабилитации и согласно Стандарта санаторно-курортной помощи (22-23.11.2004.) в объеме медицинских услуг не предусмотрены расходы на диагностические исследования. Пациенты-дети поступают на срок две-три недели, вне обострения основной и сопутствующей патологии. Сведения из санаторной карты с данными клинико-лабораторных исследований позволяли подбирать комплекс реабилитационных мероприятий без дополнительного обследования.

За период наблюдения двукратно (до и по окончании срока пребывания) оценили численность и характер субъективных симптомов, и данные объективного осмотра. Оценка уровня физического развития детей проведена по основным антропометрическим показателям: длина тела (см) и масса тела (кг) с определением соматического типа телосложения по таблицам центильного типа. Гармоничность физического развития ребенка (гармоническое, дисгармоническое, резко дисгармоническое) определяли в соответствии с данными центильных оценок (Воронцов И.М.1991г)

Изучали показатели клинического анализа крови и гуморального иммунитета (антитела первичного иммунного ответа: иммуноглобулины классов А,М,G (методом радиальной иммунодиффузии в геле по G.Manchini et al. (1975) - в г/л (применены наборы монорецепторных сывороток Горьковского НИИ эпидемиологии и микробиологии МЗ РФ). На этапах диагностики отмечали частоту отклонений изучаемого показателя от возрастной нормы в процентном исчислении:

(+) - процентное выражение количества повышенных значений показателя от верхней границы нормы к общему количеству обследованных в данной группе;

(-) - процентное выражение количества пониженных значений показателя от нижней границы нормы к общему количеству обследованных в данной группе;

Наиболее простыми и информативными тестами оценки реакций организма на отпускаемую грязевую процедуру (до/непосредственно после) и курс грязелечения в целом, являются исследование частоты пульса, измерение уровня артериального давления, температуры тела, массы тела, жизненной емкости легких, адаптивных реакций по лимфоцитарному тесту (Вайсфельд Д.Н, 1987; Гаркави Е.Х.,1996). Количественная оценка динамики гомеостаза и эффективности реабилитационных мероприятий включала индивидуальный анализ лейкограммы с определением уровня адаптационных реакций по Л.Х. Гаркави и соавт. (1986-2006г). Диагностическое обследования функционального состояния детей проведена методом электропунктурного сканирования с помощью комплекса «КЭС-01М». Выполнен комплекс исследований с анализом 38 параметров: 2491 -- исходящий и повторный блок, включавший клинический, иммунологический анализ крови и компьютерное электросканирование.

Комплекс «КЭС-01М» - портативное устройство (без органов индикации) функционирует совместно с ПЭВМ типа IВ РС/АТ в стандартной конфигурации и регистрация сигналов с ПЭВМ осуществляется через стандартный интерфейс PS2. Сканер электропунктурный компьютерный соответствует медико-техническим нормативам на аппараты и устройства для физиотерапии, что подтверждено Заключением экспертной специализированной комиссии Комитета по новой медицинской техники МЗ РФ"от 09.04.99 г. Стандартная система съема информации ставит данный прибор в ряд привычного нам оборудования для функциональной диагностики. Диагностика функциональных нарушений нозологических систем организма на доклинической стадии и анализ эффективности лечения осуществляли в режиме скрининга. Принципиальной особенностью метода электропунктурного сканирования является интерпретация величины ответной реакции нейронного аппарата спинного мозга для оценки вегетативных реакций на сегментарном уровне.

Представляет собой визуальную характеристику «до некоторой степени замкнутой функциональной системы, благодаря которой постоянно протекают связи с периферическими органами и в особенности с наличием афферентации от этих органов».

Для стандартизации получаемых результатов при выполнении диагностических исследований соблюдали определенные требования:

1. Диагностику осуществляли с 9.00 до 18.00: натощак или через 1,5 -2 час после еды; пациент находился в хлопчатобумажной одежде, без металлических украшений;

2. Исследование выполняли в хорошо проветриваемом кабинете, (tє 20-23 Сє), в положении лежа на функциональной кушетке, в состоянии физического покоя;

3. Исследования исключали выполнение диагностических (электрокардиография, реовазография) и лечебных (физиоаппаратные методики) мероприятий.

Преимуществом метода компьютерного электросканирования является оперативность и необременительность диагностических тестов, апробированные неинвазивные методы диагностики, адекватная оценка качества проведенных мероприятий и возможность сравнивать результаты. Комплекс компактен, мобилен и прост в эксплуатации, обладает высокой пропускной способностью (одно обследование 5-7 мин.), финансово доступен и малозатратен в эксплуатации, имеет особый программный алгоритм обработки информации. Текстовые заключения описывают функциональное состояние органа или системы на момент измерения и не являются окончательным диагнозом или клиническим заключением.

Большинство медицинских услуг имеют товарную природу, могут продаваться и покупаться, следовательно, экономическая эффективность оценивается в стоимостной форме через денежные показатели. Важным аспектом реабилитационного процесса является взаимовыгодный баланс клинической эффективности и экономического эффекта где соотношение цена/качество определяют медицинскую и финансовую привлекательность, итоговую прибыль от реализованных услуг.

Оценка эффективности реабилитационной терапии на санаторном этапе проведена комплексно с учетом всех клинических и параклинических показателей. Под оценкой «значительное улучшение» понимали полное исчезновение >50% субъективных и объективных признаков и позитивные изменения лабораторно-диагностических показателей, «улучшение» - благоприятная динамика от 50% до 25% из них.

Статистический анализ результатов исследования выполнен с использованием пакета прикладных статистических программ Excel ХР стандартного пакета «SPSS-13» for Windows ver 8/0 компании SPSS Inc. Оценка распределения количественных признаков осуществлена с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. В описании распределений, не являющихся нормальными указывали медиану и интерквартильный размах в виде 25% и 75% процентилей - Ме (25%;75%). Полученные результаты обрабатаны методами вариационной статистики непараметрических критериев: сдвиг значений исследуемого признака для двух связанных выборок с помощью парного критерия Т-Вилкоксона и G-критерия Мак-Нимара; выявление различий в уровне исследуемого признака для двух несвязанных выборок - U-критерия Манна-Уитни. Для анализа причин неоднородности более двух независимых выборок применили H-критерий Краскела-Уоллиса и чІ-критерий Пирсона. При проверке статистических гипотез наличие статистической значимости определяли при р-значении <0,05.

2. Результаты исследования и их обсуждение

На этапе формирования рабочей гипотезы и программ реабилитационных мероприятий сформированы теоретические предпосылки возможного влияния на управляемые объекты (дети). Методологические сведения о саногенетическом механизме действия пелоидо- и аргиллотерапии явились клинико-физиологической базой назначения процедур с иловыми и торфяными грязями, глиной серой в комплексе реабилитационной терапии детям с заболеваниями респираторной системы, органов пищеварения и СВД.

Терапевтически выраженный противовоспалительный, трофический, седативный, иммуномодулирующий, десенсибилизирующий, репаративный эффект возникает в ходе нейрорефлекторных реакций на различных этапах рефлекторного кольца (рецепторы кожи и слизистых оболочек, дистантные рецепторы, проводящие пути), интегративных управляющих реакций различных уровней нервной системы (аксон-рефлексы, интервегетативные, сегментарные, стволовые, подкорковые, корковые, безусловные и условные рефлексы, уровень функциональных систем), эффекторного звена (нейромышечные, нейрососудистые и т.д.) с образованием обратной связи (рецепция результата). Интенсификация кровообращения, сократительной способности миокарда, периферического сопротивления, частоты пульса и дыхания, уровня артериального давления обеспечивают преобразование величины транскапиллярного обмена и функционального состояния дыхательной, пищеварительной и сердечно-сосудистой системы. Активизация преимущественно, вегетативного отдела нервной системы стимулирует обменные процессы, потоотделение, мочевыделение, перистальтику различных отделов желудочно-кишечного тракта, функционирование компенсаторных систем.

Пакет общих и специальных задач, реализуемых на уровне физиологического баланса висцеральных органов и систем подразумевал повышение адаптационных и антистрессорных реакций организма, общей физической работоспособности, создание положительного психо-эмоционального фона, расширение двигательного режима и формирование физических качеств по возрасту. Исходный анализ показателей физического развития отражал объективные различия данных длины и массы.

Так у детей с патологией респираторной системы зарегистрированы наименьшие значения длины и массы тела, а у детей с патологией органов пищеварения - максимальные результаты в данной когорте. Значения медианы (рМе) данных длины тела и массы тела детей подтверждают межгрупповые статистически значимые отличия (H=64,02, p=0,000).

Приростов показателей длины тела в динамике не установлено. Статистически значимые отличия антропометрических параметров сохранилась и в динамике (H=64,35; p=0,000) (таблица 4).

Таблица 4. Антропометрические параметры физического развития детей в динамике

Примечание: Me- медиана показателя, Q25, Q75 - процентили 25% и 75%; min- минимальный, max-максимальный показатель в когорте; *- значимые отличия (р<0,05) массы тела детей.

На основании оценок персональных параметров по сумме номеров центильных зон и схеме Дорохова Р.Н. И Бахрана И.И. (1990) определили принадлежность каждого ребенка к одному из трех соматотипов (таблица 5).

Таблица 5. Соматические типы телосложения детей при первичном обследовании

Таким образом, не только возраст детей, половая принадлежность (девочки/мальчики), темпы персонального физического развития и общефизиологические особенности подросткового периода определяли диапазон исходных антропометрических данных и характер их преобразований за время пребывания в санатории.

В момент поступления 66% детей с патологией респираторной системы (n=78) отметили у себя кашель, насморк, (р<0,05). Четверть- жаловались на повышенную утомляемость, цефалгии, эмоциональную лабильность и 9% детей -на пониженный аппетит, абдоминальные боли, изжогу. К средине пребывания (11-12 день в санатории)общее количество субъективной симптоматики сократилось вдвое и к окончанию лечебных мероприятий в 4,5раза, (р<0,000).Статистически значимо нивелировался кашель (р=0,000), насморк (р=0,008), абдоминальные боли (р=,000), произошла коррекция психоэмоционального состояния детей: улучшился сон и настроение, исчезли раздражительность, плаксивость (р=0,001), цефалгии (р=0,000), нормализовался аппетит, (р<0,05). По итогам БП с добавлением пелоидотерапии иловыми грязями (к.Анапа) клинически выразительно уменьшились/исчезли цефалгии (р=0,031), кашель (р=0,002) и прослеживалась тенденция к преодолению статически значимой закономерности по двум субъективным симптомам - насморк и повышенная утомляемость (р=0,063). Под влиянием БП и курса аргиллотерапии с глиной (п.Латное) статистически значимо меньше беспокоил кашель (р=0,043) и насморк (р=0,004).

У детей с патологией органов ЖКТ (n=77) регистрировали жалобы диспептического характера (пониженный аппетит, абдоминальные боли, изжога, нарушение стула) в 65% случаев, (р<0,05). Четверть детей предъявляли жалобы астенического и 14% детей - респираторного характера. К середине срока (11-12 день) общая численность жалоб снизилась на 35% и по окончании- в 3,7раза, (р<0,002). Статистически значимо сократилось количество жалоб на абдоминальные боли (р=0,000), цефалгии (р=0,031), кашель (р=,016), нормализовался аппетит (р=0,031). Клинически выразительно реже беспокоила изжога, нормализовался стул, улучшился сон и настроение, исчезли раздражительность, плаксивость, (р<0,05). После добавления к БП курса пелоидо- и аргиллотерапии уменьшились/исчезли абдоминальные боли (р=0,000), тогда как под воздействием базисных методов улучшился аппетит (р=0,031). Под влиянием БП и пелоидотерапии иловыми грязями (к.Анапа) исчезли цефалгии, (р=0,031) и кашель, (р=0,016).

86% детей с СВД (n=77) жаловались на повышенную утомляемость, цефалгии, эмоциональную лабильность, кардиалгии, головокружения, (р<0,05). Меньшая часть из них - на пониженный аппетит, абдоминальные боли, изжогу, насморк и кашель. К средине реабилитационного курса (11-12 день) общее количество субъективных признаков уменьшилось втрое и к окончанию - в 5 раз, (р<0,00). Статистически значимо снизилось численность жалоб на цефалгии (р=0,000), улучшилось настроение (р=0,016) и работоспособность (р=0,031). Клинически выразительно стабилизировалось самочувствие, исчезли головокружения, абдоминальные боли, (р<0,05). Под влиянием монокомплекса базисной программы и БП дополненной курсом пелоидо- и аргиллотерапии статистически значимо снизилась частота цефалгии, (р=0,000). По итогам БП и аргиллотерапии с глиной серой (п.Латное) статистически значимо реже жаловались на повышенную утомляемость (р=0,002), эмоциональную лабильность (р=0,016) и на фоне БП с курсом пелоидотерапии торфяными грязями отмечали улучшение физической активности (р=0,031).

Исходно среди детей (n=232) с различной частотой значения встречались жалобы на цефалги (р=0,040) и кашель (р=0,001), а к моменту окончания реабилитационных мероприятий статистически значимые отличия нивелировались, самочувствие улучшилось и регистрировалось меньшее количество жалоб. У детей с патологией респираторной системы численность субъективной симптоматики сократились после БП и пелоидотерапии иловыми грязями (к.Анапа) на 80,6%, БП и пелоидотерапии торфяными грязями (к. Липецк), БП и аргиллотерапии с глиной серой (п.Латное) - на 79,4%, монокомплекса базисной программы -- на 66,7%. У детей с патологией органов ЖКТ удалось достигнуть клинической эффективности и сокращения численности субъективной симптоматики по итогам базисной программы на 81,9%, БП дополненной пелоидотерапией иловыми грязями (к.Анапа)- на 82,8 %, БП с курсом пелоидотерапии торфяными грязями (к.Липецк)- на 61,4% и БП с включением аргиллотерапии с глиной серой (п.Латное)- на 60 %. У детей с СВД частота субъективных симптомов сократилась после комплекса базисной программы - на 89,3%, БП с курсом аргиллотерапии (п.Латное)- на 80,4%, БП и процедур с иловыми пелоидами- на 79,5%, БП и процедур с торфяными грязями -- на 52,3%.

Спектр выявленной субъективной симптоматики соответствует многочисленным данным о том, что подростковый период ребенка отличается повышенной чувствительностью к повреждающим воздействиям, лабильностью процессов возбуждения и внутреннего торможения и дисбалансом вегетативной нервной системы (Крукович Е.В., 2004; Воеводин Д.А., 2006). Вероятно поэтому, признаки « эмоционального напряжения “ в виде повышенной утомляемости, снижения физической активности, эмоциональной неустойчивости отмечали дети с СВД и четверть детей с патологией респираторной системы и органов ЖКТ.

Таким образом, отличительной особенностью реабилитационной терапии в условиях санатория является комбинированное влияние лечебных методик, обеспечивающих значимый регресс общеклинических симптомов и нормализацию эмоционального статуса детей. Характер нозологических нарушений и применяемый вариант базисной программы с /без включения пелоидо- и аргиллотерапии определяли выраженность динамических преобразований. Вероятно, у детей с очагами хронической инфекции респираторного и пищеварительного тракта дополнительное назначение пелоидо- и аргиллотерапии оптимизировали саногенетический эффект, а использование методик базисной программы позволяли нивелировать дисрегуляторные вегетовисцеральные нарушения у детей с вегетативными дисфункциями (Ледняев В.М., 2009; Богданова М.А., 2010).

Показатели клинического анализа крови являются индикаторами происходящих процессов в организме и скрининг-тестом первого уровня иммунологической оценки Т-системы иммунитета (общее число лимфоцитов), а содержание сывороточных иммуноглобулинов M, G, A - В-систем иммунитета (Островский В.К. 2006; Полякова А.Г. 2010).

Исходные результаты клинических анализов крови детей (n=232) отражали разнонаправленные отклонения от физиологической нормы семи гематологических показателей. У четверти детей регистрировали лимфоцитоз на фоне умеренной гранулоцитопении у 67% из них, что косвенно отражает адаптационный потенциал функций крови. Сочетание гипогемоглобинемии (от 93-110г/л) с эритроцитопенией и умеренной лейкопенией наблюдали у15,9% детей с поражением слизистых оболочек на фоне вялотекущих воспалительных процессов в носоглотке и/или пищеварительном тракте. Реже встречалось несоответствие физиологической норме общего числа эозинофилов и моноцитов (частота подобных находок достигала от 24,7 до 28,3%). Сокращение доли лимфоцитов в сочетании с нейтро- и эозинофилией позволяет предполагать вероятную сенсибилизацию организма ребенка У детей с респираторной патологий в клинических анализах крови статистически значимо чаще, чем у детей с СВД, отмечали гипогемоглобинемию, лимфопению и эозинофилию, а у детей с патологией органов ЖКТ- сегментоядерный нейтро- и моноцитоз, (р<0,05). Диапазон отклонений от нормы показателей клинического анализа крови у наблюдаемых детей отражали статистически значимые отличия содержания сегментоядерных нейтрофилов, (Н=14,667; р=0,002), лимфоцитов (Н=13,460;р=0,004) и эозинофилов (Н=11,858; р=0,008). Повторным исследованием констатировали тенденцию к нормализации большинства показателей. Статистически значимо выравнялось содержание гемоглобина (H=13,714;р=0,003), эритроцитов (H=11,163;р=0,011) и моноцитов (H=9,493; р=0,023).

В клинических анализах крови детей с патологией респираторной системы (n=78) определяли максимальные и разнонаправленные отклонения от возрастной нормы уровня гемоглобина (14% случаев), лейкоцитов от 3,1 до 10,0 ·10№І/л (19,2% случаев), нейтрофилов от 26-78% (30% случаев), лимфоцитов (24,8% случаев), моноцитов от 1-17% (30,7% случаев), эозинофилию от 8-28 % (16,7% случаев) и СОЭ - до 32 мм/час. Повторным исследованием установили стастически значимо выравнивание содержания гемоглобина (Z=-2,084, р=0,040), палочкоядерных нейтрофилов (Z=-2,112; р=0,035) и СОЭ (Z=-3,698; р=0,000). Под влиянием БП и пелоидотерапии иловыми (к.Анапа), торфяными грязями (к.Липецк) из девяти исходно измененных от нормы показателей клинического анализа крови минимальные отклонения сохранились в трех. Статистически значимо стабилизировалось содержание гранулоцитов и лимфоцитов, (р<0,05). На фоне БП и аргиллотерапии с глиной серой (п.Латное) из семи в пяти показателях сохранились отклонения от нормы до конца лечения. Статистически значимо снизилась частота лейко-, лимфо-, нейтро-, моноцитопении и эозинофилии, (р<0,05). В ходе базисной программы из восьми в трех показателях крови сохранились умеренные отклонения и статистически значимо нормализовался лейкоцитоз, (р<0,05) (таблица 6).

У детей с патологией органов ЖКТ (n=77) по данным клинических анализов крови в 26 % случаев содержание нейтрофилов варьировало от 22 до 86%, лимфоцитов от 10 до 68% (35,1% случаев), моноцитов от 1 до 14% (15, 5 %случаев) и - эозинофилов от 10 до 28% (10,5% случаев). Позитивная динамика морфологических показателей периферической крови после лечения касалась семи из них и статистически значимо выравнялась частота отклонения от нормы лейкоцитов, сегментоядерных нейтрофилов, моноцитов, эозинофилов, (р<0,05), уровень гемоглобина (р=0,034),и эритроцитов (р=0,011).

Таблица 6. Показатели клинического анализа крови с учетом основного диагноза и динамики лечения

Примечание: Me - медиана показателя, Q25, Q75 - квартили 25% и 75%., n -- в абс, Р2 - сравнение с исходом; * - Р<0,05

В ходе БП и пелоидотерапии с иловыми грязями (к. Анапа) из восьми в семи параметрах крови частота отклонений от нормы сохранялась в минимальном диапазоне, и статистически значимо отличалось содержание нейтрофилов и лимфоцитов, (р<0,05). Из семи исходно измененных параметров крови отклонения от нормы остались в четырех после базисной программы и БП с курсом пелоидотерапии торфяными грязями (к.Липецк). Статистически значимо выравнялось содержание эозинофилов и во-втором варианте - лейкоцитов и лимфоцитов, (р<0,05). После БП и аргиллотерапии с глиной серой (п.Латное) в четырех из семи показателей клинического анализа крови сохранились отклонения от возрастной нормы.

Сочетанное увеличение/уменьшение числа эритроцитов, лейкоцитов, лимфоцитов и гранулоцитов выявили в клинических анализах крови детей с СВД (n=77) до лечения. По итогам лечебных мероприятий отмечали снижение частоты измененных от нормы показателей и статистически значимые отличия пяти из них, (р<0,05). Выравнялся уровень гемоглобина (р=0,003) и моноцитов (р=0,022). Из семи измененных от нормы показателей периферической крови под влиянием комплекса базисных мероприятий, БП и пелоидотерапии торфяными грязями (к.Липецк) отклонения сохранились в двух, где статистически значимо нормализовалось содержание нейтрофилов, (р<0,05). После БП и пелоидотерапии иловыми грязями (к.Анапа) отмечали тенденцию к нормализации шести показателей и статистически значимо - моноцитов, (р<0,05). БП и курс аргиллотерапии с глиной серой (п.Латное)способствовали выравниванию четырех из семи исходно измененных показателей гемограммы и статистически значимо - нейтрофилов и лимфоцитов, (р<0,05).

Таким образом, прослеживалась тенденция к нормализации содержания большинства морфологических клеток крови, что вероятно свидетельствовало о стабилизации универсальных индикаторов гомеостаза. Значимое увеличение содержания гемоглобина на 12,5% (от 93-107 до 110-114г/л) и эритроцитов на 9,6% (с 3,1 -3,4 до 3,2-3,6·10№І/л) может быть следствием выравнивания трофических процессов. Содержание лейкоцитов приближалось к возрастным значения нормы у детей с патологией респираторной системы под влиянием БП и аргиллотерапии с глиной серой (п.Латное), что вероятно характеризует качественные преобразования реактивности организма. Изменение численности нейтрофилов по-видимому обеспечено повышением неспецифического местного иммунного ответа, и в первую очередь у детей с патологией респираторной системы на фоне комплексной программы с иловыми грязями (к.Анапа) и аргиллотерапии с глиной серой (п.Латное). А у детей с патологией органов ЖКТ - после базисной программы и БП с курсом пелоидотерапии иловыми грязями (к. Анапа). Значимое снижение частоты лимфоцитоза у детей с патологией респираторной системы вероятно обусловлено адекватным иммунным ответом на предложенную нагрузку в ходе комбинированной терапии с иловыми и торфяными грязями. При добавлении аргиллотерапии с глиной серой (п.Латное) - статистически значимо уменьшилась частота лимфопении, преходящей моноцитопении, эозинофилов (с 28 до 11%), что вероятно отражает снижение инфекционной нагрузки и повышение анти-аллергической сенсибилизации. Выравнивание содержания моноцитов в крови детей с СВД после БП и пелоидотерапии иловыми пелоидами (к.Анапа) по-видимому возникло вследствие снижения стрессорной нагрузки. Различные варианты реагирования гематологических параметров у детей обусловлены возрастными особенностями детей подросткового периода, характером ведущей патологии респираторного, пищеварительного тракта и вегето-висцеральной регуляции, величиной адаптационных процессов организма ребенка в целом.

Многочисленные исследователи, в частности Петров Р.В. (2001г.), Савенкова М.С. (2012г) утверждают, что в пубертатном периоде на фоне роста секреции андрогенных гормонов у подростков наблюдается подавление клеточного звена иммунитета (пятый критический период иммуногенеза) и, лимфоциты не доминируют в формуле крови. В свою очередь Савченко В.М, (2000г.), Назаренко Г.И. (2004г), Cameron M. (2003) подчеркивают, что увеличение или снижение процентного содержания лимфоцитов может не отражать истинный (абсолютный) лимфоцитоз или лимфопению, а лишь характеризует функциональную активность иммунокомпетентных клеток в конкретный момент. Гаркави Е.Х (2003;2006) доказала, что процентное содержание лимфоцитов в периферической крови соответствует определенному типу неспецифических адаптационных реакций организма (НАРО), где реакции повышенной активации и спокойной активации характеризуют адекватный и позитивный тип реагирования, реакции тренировки -- отвечает удовлетворительному типу, а реакции переактивации и стресса - неудовлетворительному или деструктивному типу.