Субъективные и объективные методы в диагностике рака желудка. Роль фельдшера

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

ДИПЛОМНАЯ РАБОТА

Субъективные и объективные методы в диагностике рака желудка. Роль фельдшера

ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ 31.02.01 ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЛО

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность дипломной работы. Ежегодно в мире регистрируется 875 000 новых случаев рака желудка, в Российской Федерации - 45 000 новых случаев. Пик заболеваемости раком желудка приходится на людей в возрасте старше 70 лет.

В настоящее время в экономически развитых странах, в том числе и России, заболеваемость раком желудка занимает лидирующее место в структуре онкологической заболеваемости. В структуре онкологической заболеваемости и смертности населения России рак желудка занимает второе место после рака легких. Ежегодно в нашей стране учитывается 48,8 тыс. новых случаев этого заболевания, что составляет немногим более 11% от всех злокачественных опухолей. Около 45 тысяч россиян ежегодно умирают от рака желудка.

В подавляющем большинстве стран мира заболеваемость мужчин в 2 раза выше (7,9%), чем у женщин. (5,2%). Возраст тоже играет не последнюю роль: основная масса заболевших старше 50 лет. Утешает лишь то, что масштабы образования рака желудка ежегодно снижаются. За последние 10 лет заболеваемость упала на 24 %.

Невзирая на значительные успехи теоретической и практической онкологии, остается много неясного в проблеме рака желудка. Например, частота возникновения и биологические особенности рака желудка на Востоке и Западе существенно отличаются. В Японии Рак желудка встречается часто, значительный процент заболеваний диагностируется на ранних стадиях, а отдельные результаты его лечения являются одними из лучших в мире. В Европе рак желудка встречается не так часто, диагностируется на более поздних стадиях и характеризуется значительно хуже прогнозом. Заболеваемость раком желудка остается традиционно высокой, хотя в последние годы прослеживается тенденция к снижению показателей заболеваемости. В России эта патология достигает до 41 больных 100 тыс. населения, в Японии - 59, Финляндии - 49, США - 7,2. На протяжении XX ст. смертность от рака желудка уменьшилась с 20 до 5 на 100 тыс. населения.

За частотой заболеваемости все страны можно распределить на четыре группы:

1. Страны с наивысшей заболеваемостью (Япония, Финляндия, Исландия).

2. Страны с высокой заболеваемостью (Коста-Рика, Швейцария, Дания, Россия, Украина).

3. Страны с низкой заболеваемостью (Парагвай, Таиланд, США).

4. Страны с самой низкой заболеваемостью (Индонезия, Нигерия).

Рак желудка занимает третье место в структуре онкологической заболеваемости среди мужчин и четвертое - среди женщин. В 2002 г. заболеваемость составляла 35 на 100 тыс. населения.

Среди основных нозологических форм злокачественных новообразований рак желудка занимает второе место у мужчин и четвертое - у женщин, и составляет 10,6% и 6,9% от общей заболеваемости злокачественными новообразованиями женского и мужского населения соответственно. Удельный вес рака желудка в структуре смертности от злокачественных новообразований составляет 13,2% - для мужчин и 10,9% - для женщин, которые являются второй за количеством причиной смерти после рака легких, - у мужчин и рака молочной железы - у женщин. В последнее десятилетие отмечен удельный рост заболеваемости раком кардиоэзофагеальной зоны и снижение заболеваемости раком антрального отдела желудка, и эта тенденция наиболее отчетлива в странах Европы, в то время как в Японии доминирующим остается рак антрального отдела желудка. Предполагается, что РЖ дистальных отделов ассоциирован с инфекцией H. pylori, а эрадикационные схемы лечения вызывают миграцию H. pylori в проксимальном направлении, оказывая канцерогенный эффект в кардиоэзофагеальной зоне.

Среди факторов, способствующих развитию рака желудка, называются особенности диеты и факторы окружающей среды, курение, инфекционный и генетический факторы.

Доказана зависимость частоты возникновения рака желудка от недостатка употребления аскорбиновой кислоты, избыточного употребления соли, маринованных, пережаренных, копчёных продуктов, острой пищи, животного масла. Среди причин рака желудка называется злоупотребление алкоголем. Отмечается прямая корреляционная связь частоты возникновения рака желудка с содержанием в почве меди, молибдена, кобальта и обратная -- цинка и марганца.

Существуют данные о зависимости рака желудка от инфицированности Helicobacter pylori. Считается статистически доказанным, что у инфицированных хеликобактером пилори повышен риск развития рака желудка. Вместе с тем, имеются сведения, противоречащие инфекционной теории - так, в эндемичных по Helicobacter pylori районах северной Нигерии рак желудка развивается редко. Также обращает на себя внимание разница в частоте возникновения рака желудка у мужчин и женщин при равной инфицированности хеликобактером среди обоих полов. Так же рак желудка чаще выявляется у людей со II группой крови.

В большинстве случаев рак желудка развивается на фоне длительно существующих предопухолевых состояний слизистой. Что означает морфологически подтвержденное замещение нормальной слизистой на диспластическую. Предраковыми заболеваниями желудка называют состояния, которые со временем могут переходить в рак или на их фоне чаще развивается рак. К таким заболеваниям относят хроническую язву желудка, полипы желудка, гипертрофический гастрит Менетрие, пернициозная (В12 -- дефицитная) анемия, хронический гастрит со сниженной кислотностью желудка. Кроме того, риск злокачественной опухоли желудка выше у лиц, перенесших удаление части желудка из-за какой-то другой болезни.

Цель

Изучить этиологию, патогенез, клинику, диагностику, дифференциальную диагностику и лечение рака желудка.

Задачи

Понимать: этиологию, патогенез рак желудка, генез основных клинических симптомов.

Знать: клиническую анатомию и физиологию желудка, патологическую анатомию рака желудка, пути распространения опухоли, классификацию по особенностям роста опухоли, клинические формы, стадии рака, симптоматику рака желудка, клинику ранних стадий, развернутую клинику рака желудка, зависимость клинической картины от локализации опухоли, формы роста и гистологической структуры, дополнительные методы диагностики, тактику при раке желудка, виды оперативных вмешательств, пред- и послеоперационный период, химиотерапию.

рак желудок опухоль

ГЛАВА 1. РАК ЖЕЛУДКА

1.1 Анатомия и физиология желудка

Желудок - представляет сложный в морфологическом и функциональном отношении орган.

Анатомически в желудке выделяют:

входную часть желудка--cardia;

главную часть--дно желудка (fundus) и тело желудка (corpus), нечетко отграничиваемые;

выходную, или привратниковую, часть (antrum pylori) с привратниковым жомом (sphincter pylori).

Привратниковая часть отличается значительно более сильным развитием мышечной стенки, отграничиваясь от тела желудка анатомически (incisure angularis), а часто и функциональным жомом, почему желудок иногда уже в физиологических условиях оказывается двуполостным.

Стенка желудка, как и кишечника, состоит в основном из трех оболочек: слизистой, мышечной и серозной. В слизистой желудка находятся железы, muscularis mucosae, подслизистая; в ней же заложено мейсснерово нервное сплетение. Мышечная оболочка (tunica muscularis propria) состоит ил внутреннего кругового слоя, образующего в желудке также косые мышечные пучки, и наружного продольного слоя. За счет утолщения мышечной оболочки образован и жом привратника.

Складки желудка, приобретающие в последнее время особый клинико-рентгенологический интерес, образуются только за счет слизистой, включая подслизистую (слизистые складки); muscularis propria в формировании складок не участвует.

Складки слизистой исчезают при растягивании стенки желудка и резко выступают в сокращенных участках. Больше чем всегда, кровенаполнение, отек, воспаление подслизистой изменяют характер складок, что имеет определенное клинико-рентгенологическое значение.

В желудочных железах различают клетки трех родов:

обкладочные, или пристеночные, клетки дна желудка, образующие соляную кислоту;

главные клетки дна желудка и привратника, образующие пепсин;

мукоидные (слизеобразующие) клетки.

Железы двенадцатиперстной кишки морфологически и функционально близки пилорическим железам желудка.

Различают следующие основные функции желудка, находящиеся в тесной взаимной связи: секреторно-пищеварительная, двигательная, выделительная и всасывательная.

Секреторная функция

Желудочный сок по существу представляет смешанный сок из трех секреторных полей:

большой кривизны, наиболее изученной в опытах с классическим малым желудочком Павлова, впервые получившего в естественных условиях в большом количестве желудочный сок у животного при сохранении иннервации (в основном вагусной);

привратниковой части с пилорическими железами;

малой кривизны, отдельно изученной Быковым и оказавшейся в противоположность прежнему мнению наиболее активной.

Кислотность желудочного содержимого является результатом не только кислого секрета обкладочных клеток, но также нейтрального или щелочного пилорического секрета, слюны и содержимого двенадцатиперстной кишки (не говоря о составе пищи или пробного завтрака).

В основном желудочный сок содержит соляную кислоту, пепсин, химозин (сычужный фермент), липазу (в небольшом количестве), нейтральные хлориды (NaCl), кроветворный фермент, слизь. Пепсин в кислой реакции переваривает белок главным образом до протеоз и пептонов. Химозин свертывает молоко, расщепляя казеин с осаждением параказеина в соединении с кальцием: Желудочная липаза расщепляет эмульгированные жиры. Химизм действия кроветворного фермента желудка еще не выяснен. Секреция слизи рассматривается как самостоятельная функция желудка. Вязкая щелочная слизь, мало растворимая в желудочном соке, играет защитную роль, предохраняя в норме стенку желудка от непосредственного действия кислого сока.

Процесс пищеварения в желудке усложняется тем, что, с одной стороны, в центральных слоях проглоченной пищи еще продолжается действие слюны, а с другой стороны, в конце желудочного пищеварения при попадании в желудок дуоденального содержимого и нейтрализации соляной кислоты там же возможно и панкреатическое переваривание. Химизм образования соляной кислоты не изучен полностью; помимо поваренной соли, в окислительно-ферментативных процессах, проходящих через определенные этапы (возможно, с участием пировиноградной кислоты), необходимо воздействие витаминов комплекса В (тиамин, никотиновая кислота).

Двигательная функция

Двигательная функция желудка в основном, как и кишечника, сводится к большим перистальтическим движениям, присущим особенно привратниковой части желудка, причем сокращенный сегмент вызывает расслабление последующего, и переваренная пища поступает в двенадцатиперстную кишку. Привратник не пропускает твердых частей пищи, возвращая их антиперистальтическими движениями в фундальную часть желудка--эту его основную пищеварительную камеру.

Кроме этой эвакуаторной, или перистальтической, функции, желудок обладает функцией тонуса, или перистолы, присущей особенно фундальной части. Благодаря этому тоническому сокращению желудок приспосабливается к любому объему содержимого и остается сокращенным и в пустом состоянии, и при растяжении пищей, которое и происходит преимущественно за счет фундальной части. Постоянное давление в фундальной части способствует лучшему перемешиванию пищевой массы и обеспечивает соприкосновение пищи с секреторными полями желудочной стенки.

Желудочная мускулатура вместе с брюшным прессом и диафрагмой осуществляет опорожнение желудка при рвотных движениях.

Выделительная функция желудка

Желудком, преимущественно привратниковой частью, выделяются из крови некоторые вещества, например, уремические яды, молочная кислота, а также морфин, алкоголь, краска нейтральная красная после введения их парэнтерально или в клизме.

Всасывание

Всасывание в желудке имеет очень небольшое место, почти ограничиваясь спиртными растворами и углекислотой. Продукты желудочного переваривания, а также и противоанемическое вещество поступают в тонкий кишечник, где и происходит их всасывание.

Различные функции желудка в их тесном взаимодействии подчинены нервно-гуморальной регуляции. Отделение желудочного сока при пищеварении разделяют на две фазы. Первая фаза является сложнорефлекторной, так как в это время сок отделяется под влиянием как изученных впервые Павловым условных, так и безусловных пищевых рефлексов. Во вторую фазу, преимущественно гуморально-химическую, сокоотделение поддерживается всосавшимися в кровь химическими составными частями пищи и продуктами пищеварения, а также гормоном гастрином, образуемым слизистой привратника; имеют значение и влияния со стороны слизистой тонких кишок.

Основным секреторным и двигательным нервом желудка, как показал Павлов, является блуждающий нерв, вместе с симпатическим осуществляющий и трофическое влияние на железистые клетки желудка. Чистый вагусный сок с высокими цифрами свободной соляной кислоты, нейтральных хлоридов, пепсина и видимой слизью (т. е. возбуждение всех секреторных желез желудка) легко получить при раздражении блуждающего нерва инсулиновой гипогликемией. Атропин прекращает инсулиновую секрецию желудочного сока, так же действует и ваготомия. Механическое раздражение слизистой желудка также дает нервно-рефлекторное отделение желудочного сока.

Гуморальным путем отделение желудочного сока возбуждает гистамин, притом только секрецию обкладочных клеток; гистаминовая секреция не тормозится атропином; она не сопровождается отделением пепсина и муцина (скорее можно говорить о подавляющем влиянии гистамина на их отделение). Желудочная секреция тормозится продуктами переваривания жира со стороны тонких кишок. По-видимому, можно говорить об определенном гуморальном веществе кишечного происхождения (энтерогастрии), подавляющем желудочную секрецию и моторику.

Желудок в покое не выделяет или почти не выделяет секрета, подвергаясь периодически сильным голодным сокращениям. Во время акта глотания желудочные сокращения прекращаются; так же действует выпитая жидкость (гораздо труднее подавляются движения желудка при наличии язвы или воспаления). Проглоченная пища размещается в желудке последовательными слоями от стенки кнутри; наружные слои раньше перевариваются и эвакуируется в двенадцатиперстную кишку. Избыток кислоты нейтрализуется отчасти забрасыванием дуоденального сока. Игра сфинктера привратника регулируется особым изученным Павловым запирательным рефлексом (пилорический рефлекс) со стороны двенадцатиперстной кишки: при попадании на последнюю жира или кислоты привратник тотчас закрывается.

1.2 Причины и механизм развития рака

Рак желудка - это онкологическое заболевание, которое представляет собой злокачественную опухоль, развивающуюся из клеток слизистой

Рак развивается из генетически измененных чужеродных опухолевых клеток, которые имеют способность к быстрому размножению и признаки агрессии (злокачественности):

быстрый рост - в среднем опухолевая клетка способна делиться каждые полчаса;

прорастание в ткани - злокачественная опухоль прорастает через здоровые ткани, разрушая их, при этом возникает интенсивная боль;

метастазы - процесс, при котором клетки могут отрываться от первичной опухоли, по кровеносным или лимфатическим сосудам распространяться в другие органы (даже отдаленные), прикрепляться там и давать рост вторичной опухоли;

повышенная васкуляризация - опухоль выделяет специфические вещества, которые стимулируют рост сосудов вокруг опухоли - это увеличивает приток крови и питания к опухоли, одновременно происходит недостаточное питание соседних здоровых тканей (симптом «обкрадывания»);

токсинообразование - злокачественная опухоль выделяет яды, отравляющие весь организм и приводящие к его истощению.

Рис. 1. Злокачественная опухоль

Основные причины, приводящие к появлению и развитию злокачественных клеток в желудке:

вирусы - некоторые вирусные инфекции, при длительном встраивании в геном клетки, способны его изменять, клетка становиться чужеродной (вирус Эпштейна-Барр, папилломавирус);

химические вещества (канцерогены) - определенные химические соединения действуют избирательно на ДНК клеток и изменяют его (углеводороды, бензол, анилиновые красители), так вероятность заболеть раком желудка выше у водителей, которые переливают бензин шлангом, подсасывают его, и небольшое количество горючего попадает в желудок;

питание - в этом случае чрезмерное систематическое употребление пережаренной, острой пищи приводит к длительному раздражению слизистой оболочки желудка и появлению опухолевых клеток (подсолнечное масло, на котором повторно жарят блюдо, может превращаться в канцероген);

ионизирующее излучение - рентгеновские лучи, радиация являются физическими факторами, изменяющими геном клеток;

никотин и смолы, попадающие в желудок при курении - сами по себе продукты сгорания табака являются мощными канцерогенами;

иммунодефицитное состояние - известно, что в организме человека каждые 20 минут образуется генетически чужеродная клетка, однако при нормальном состоянии иммунной системы, лимфоциты уничтожают ее, не давая начать размножаться.

Кроме непосредственных причин образования опухолевых клеток в желудке, есть некоторые заболевания, провоцирующие развитие рака - предраковые заболевания:

хронический атрофический гастрит - заболевание, при котором происходит атрофия (истончение) слизистой оболочки желудка и нарушаются процессом размножения клеток с образованием опухоли;

язва желудка - длительно незаживающая рана в стенке желудка является фактором риска развития рака;

эрозия желудка - механизм тот же, что и при язве;

полипы желудка - это доброкачественная опухоль, однако есть риск ее малигнизации (переход в злокачественную);

дуодено-гастральный рефлюкс - предраковое состояние желудка, при котором содержимое двенадцатиперстной кишки забрасывается в полость желудка, желчные кислоты являются сильным раздражителем для слизистой оболочки желудка, провоцируют образование опухоли.

Рис. 2. Язва желудка

1.3 Виды и классификация

Классификация рака желудка базируется на нескольких критериях:

гистологический тип клеток опухоли;

по типу роста опухоли;

клиническая стадия.

По гистологическому типу выделяют такие виды рака желудка:

аденокарцинома - опухоль развивается из секреторных клеток слизистой оболочки желудка;

плоскоклеточный рак - результат перерождения клеток эпителия желудка;

перстневидноклеточный рак - образуется из бокаловидных клеток, которые продуцируют слизь;

железистый рак желудка - причиной является трансформация железистых клеток;

недифференцированный рак желудка - быстропрогрессирующая опухоль, развивается из незрелых клеток слизистой оболочки, которые не прошли дифференцирование (созревание), обладает максимально выраженной злокачественностью, быстрым ростом и метастазированием.

По типу роста опухоли рак желудка делится на 2 формы:

диффузный тип - клетки опухоли между собой не связаны, рост диффузный через всю толщу стенки желудка, опухоль не выдается в полость, этот тип характерен для недифференцированного рака;

кишечный тип - клетки чаще связаны между собой, опухоль растет в полость желудка, рост медленный, меньшая агрессивность (аденокарцинома, железистый рак).

В зависимости от выраженности процесса выделяют следующие клинические стадии рака желудка:

0 стадия - опухоль не прорастает базальную мембрану слизистой оболочки, поэтому нет метастазов, размер опухоли маленький, ее удаление на ранних стадиях дает хороший прогноз в излечивании заболевания;

1 стадия - ранняя стадия, разделяется на 1а - опухоль не выходит за пределы желудка, в лимфоузлах опухолевых клеток нет, 1б - опухоль также не выходит за пределы стенок, однако встречаются опухолевые клетки в лимфоузлах;

2 стадия - опухоль прорастает мышечный слой стенки желудка и обнаруживается в 2-3 лимфатических узлах, прогноз менее благоприятный, требуется операция и химиотерапия;

3 стадия - прорастание через все стенки желудка, клетки опухоли могут обнаруживаться в соединительной ткани вокруг желудка, в 5-7 лимфатических узлах;

4 стадия - отмечается поражения большинства лимфатических узлов и отдаленные метастазы в различные органы - в ткани пищевода, печени, поджелудочной железы, прогноз неблагоприятный, оперативное лечение не проводится, применяется симптоматическая обезболивающая терапия.

Это деление на стадии основано на TNM-классификации - в зависимости от размера опухоли, поражения опухолью лимфатических узлов и наличия метастазов, где: T - tumor (опухоль), N - nodules (лимфатические узлы), M - metastases (метастазы

1.4 Этиология и патогенез рака желудка

На протяжении всей истории учения об опухолях выдвигалось множество различных теорий, пытающихся объяснить причину возникновения опухолей. В настоящее время имеют значение три теории: вирусная, раздражения и полиэтиологическая.

Вирусная теория, появившаяся после открытия Д.И. Ивановским(1892) вирусов, находит много сторонников. Согласно этой теории, для возникновения опухолей необходимо наличие в организме фильтрующихся вирусов, или так называемых вирусоподобных факторов. Существуя в организме неопределенно долгое время и размножаясь в различных клетках и тканях, вирусы могут вызывать различные новообразования. Однако онкогенное действие некоторых вирусов проявляется только при одновременном воздействии химических и физических повреждающих факторов. Синергизм действия канцерогенных факторов и вирусов доказан отечественными и зарубежными учеными.

В настоящее время доказана этиологическая роль вирусов в возникновении опухолей у большинства животных. Открыто около 200 видов онкогенных вирусов, способных индуцировать различные опухоли у обезьян, кроликов, собак, птиц, лягушек и др. Эти вирусы существуют в организме в латентном состоянии, но легко активизируются под действием разнообразных факторов, особенно химических канцерогенов, и индуцируют злокачественные новообразования. Однако злокачественные опухоли вирусного происхождения у человека еще не выявлены. Наоборот, некоторые инфекционные вирусы человека могут индуцировать опухоли у животных. Это обусловлено тем, что вирусы обладают способностью стимулировать рост клеток, внутри которых они размножаются, обладают тропизмом к определенным тканям, могут существовать как в свободном, так и в замаскированном состоянии, и часто вызывают опухоли при взаимодействии с канцерогенами.

Клинические наблюдения показали, что этот вопрос также до сих пор мало изучен. Сейчас можно считать достаточно точно установленным, что рак очень редко возникает на фоне неизмененной слизистой оболочки желудка. Чаще всего злокачественные опухоли развиваются на фоне предраковых заболеваний: хронического ахилического гастрита, пернициозной анемии, полипоза и язвы желудка.

Наиболее часто рак желудка возникает на фоне хронического атрофического гастрита, когда нарушены регенераторные процессы и имеется гиперплазия эпителия (атрофически-гиперпластический гастрит). Риск злокачественной трансформации островков гиперплазии достаточно высок. По современным данным, до 50 - 60 % от всех раков желудка возникают на фоне предшествующего хронического гастрита.

К предраковым заболеваниям следует отнести также гигантский гипертрофический гастрит при болезни Менетрие. Считают, что частота развития рака желудка при болезни Менетрие достигает 10 %. Особенно высок риск развития злокачественной опухоли желудка при пернициозной анемии вследствие выраженных атрофических изменений и метаплазии эпителия слизистой оболочки. При этом у 6-10 % больных при длительном динамическом наблюдении выявляют рак желудка.

Полипы (особенно аденоматозные) также рассматриваются как факультативный предрак. По современным представлениям, частота их малигнизации обычно не превышет 10 %. Сообщения о более высокой частоте малигнизации желудочных полипов связаны, по-видимому, с особенностями отбора больных для исследования, профилем лечебного учреждения (онкологический стационар), а также с трудностями дифференциальной диагностики малигнизированных полипов и полиповидных раков желудка.

Факт озлокачествления желудочных язв известен издавна. Сведения о частоте этого осложнения отличаются значительной разноречивостью. Это обусловлено прежде всего значительными осложнениями в проведении дифференциального диагноза между первично-язвенной формой рака желудка. О малигнизации доброкачественной язвы можно говорить лишь тогда, когда при морфологическом исследовании на фоне хронической язвы в одном из ее краев выявляется фокус злокачественного роста. При выявлении очага малигнизации в дне изъязвления следует думать о первично-язвенной форме рака. Необходимо подчеркнуть, что правильный диагноз может быть установлен при тщательном гистологическом исследовании резецированного желудка. Значительно менее точные сведения о частоте малигнизации желудочных язв могут быть получены по данным эндоскопической гастробиопсии. По современным представлениям, частота малигнизации желудочных язв составляет в среднем 7- 10 %, хотя можно встретить и многочисленные сообщения о значительно меньшей частоте (1 -2 %) этого осложнения.

Следует иметь в виду, что у многих больных с медиогастральными язвами имеется сопутствующий атрофический гастрит, который тоже является предраковым заболеванием.

1.5 Стадии развития рака желудка

Выделяют 4 стадии рака желудка:

I стадия - небольшая, четко ограниченная опухоль, расположенная в толще слизистой оболочки и подслизистой основы желудка. Метастазов в регионарных лимфатических узлах нет.

II стадия - опухоль прорастает мышечную оболочку желудка, не прорастая его серозного покрова, желудок сохраняет подвиж ность. В ближайших регионарных лимфатических узлах могут быть одиночные метастазы.

III стадия - опухоль значительных размеров, выходящая за пределы стенки желудка, спаивающаяся или врастающая в соседние органы. Подвижность желудка резко ограничена. Такая же опухоль или опухоль меньших размеров с множественными метастазами в регионарные лимфатические узлы.

IV стадия - опухоль любых размеров и любого характера при наличии отдаленных метастазов.

Более объективной и подробной является классификация по системе TNM, предложенная Международным противораковым союзом и одобренная ВОЗ.

Классификация основана на данных клинического, рентгенологического, эндоскопического и патоморфологического исследования удаленного препарата. Желудок условно делят на 3 анатомических отдела: проксимальный (верхняя треть), тело желудка (средняя треть), антральный (нижняя треть). Опухоль следует относить к тому ее отделу, в котором расположена большая ее часть. С учетом всех признаков классификация выглядит следующим образом.

По признаку Т (первичная опухоль)

ТО - первичная опухоль не определяется.

Tis - преинвазивная карцинома - интраэпителиальная опухоль без инвазии собственной оболочки слизистой (carcinoma in situ).

Tl - опухоль инфильтрирует стенку желудка до подслизистой основы.

Т2 - опухоль инфильтрирует стенку желудка до субсерозной оболочки.

ТЗ - опухоль прорастает серозную оболочку без инвазии в соседние структуры.

Т4 - опухоль распространяется на соседние структуры.

По признаку N (регионарные лимфатические узлы)

NX - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.

NO - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.

N1-имеются метастазы в перигастральных лимфатических узлах не далее 3 см от края первичной опухоли.

N2 - имеются метастазы в перигастральных лимфатических узлах, расположенные далее 3 см от края первичной опухоли, или в лимфатических узлах вдоль левой желудочной, общей печеночной, селезеночной артерий и чревного ствола.

По признаку М (отдаленные метастазы)

MX - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

МО - нет признаков отдаленных метастазов.

Ml - имеются отдаленные метастазы.

По признаку G (гистопатологическая дифференцировка)

GX - степень дифференцировки не может быть установлена.

G1 - высокая степень дифференцировки.

G2 - средняя степень дифференцировки.

G3 - низкая степень дифференцировки.

G4 - недифференцированные опухоли.

Клинические проявления рака желудка весьма разнообразны и зависят от размеров и формы роста опухоли, ее локализации, стадии заболевания, а также от фона, на котором возникло опухолевое поражение. В значительно меньшей степени клиника зависит от гистологической структуры опухоли. Иногда на первый план выступают симптомы осложнений рака желудка (стеноз выхода из желудка, профузное кровотечение из распадающейся опухоли, перфорация и др.).

Условно можно выделить местные и общие проявления болезни. К местным симптомам относят тупые боли в верхней части живота, тошноту, рвоту, отрыжку, снижение аппетита вплоть до отвращения к некоторым видам пищи (мясные блюда), тяжесть в эпигастральной области после еды, желудочный дискомфорт, быструю насыщаемость при приеме пищи, дисфагию. Вышеуказанные клинические проявления наиболее характерны для развитого рака желудка. Частота их выявления зависит прежде всего от локализации и размеров опухоли.

Общие проявления рака желудка - немотивированная общая слабость, похудание, снижение работоспособности, утомляемость, вялость, апатия, реже - раздражительность, возбудимость. Иногда эти симптомы являются первыми признаками обширного поражения, хотя и развиваются до возникновения местных проявлений рака желудка. Наличие общих симптомов часто свидетельствует о поздней стадии ракового процесса.

На ранних стадиях развития рака желудка довольно длительное время клинические проявления болезни отсутствуют или нерезко выражены и не причиняют больному серьезных неудобств. Иногда могут быть симптомы, обусловленные наличием гастрита, полипов и других предраковых заболеваний. Именно это обстоятельство является главной причиной позднего обращения пациента к врачу. По современным данным, до 80 % больных поступают в стационар с поздними стадиями рака желудка. Более чем у 1/3 больных от начала клинических проявлений заболевания до операции проходит около года.

Тем не менее тщательный расспрос больного позволяет и при раннем раке желудка выявить ряд симптомов (хотя и не являющихся патогномоничными), которые могут насторожить врача в отношении злокачественного поражения желудка. Почти 1/3 больных жалуются на умеренные тупые боли в эпигастральной области, усиливающиеся или возникающие после приема пищи, что связано с имеющимся у значительного числа пациентов хроническим атрофическим гастритом. При первично-язвенной форме рака желудка, нередко сопровождающейся повышенной кислотностью желудочного сока, боли могут возникать натощак и исчезать после приема пищи или антацидов, как при язвенной болезни.

Несколько реже больные отмечают симптомы желудочного дискомфорта - отрыжку воздухом, изжогу, тяжесть в эпигастральной области. Общие симптомы при раннем раке желудка выявляются очень редко. Клинические проявления раннего рака желудка, как правило, не зависят от локализации опухоли. Эта взаимосвязь определяется лишь при развитых формах рака желудка.

1.6 Метастазирование

Рак желудка метастазирует преимущественно лимфогенным путем. Возможно так же гематогенный, контактный или имплантационный пути распространения опухоли. Кроме того, встречаются различные комбинации всех трех путей метастазирования.

Чаще отмечается следующая последовательность метастазирования: сначала поражаются регионарные лимфатические барьеры (лимфатические узлы, расположенные в связках желудка), затем лимфатические узлы, сопровождающие крупные артерии, питающие желудок, потом забрюшинные и органы брюшной полости. Гематогенным путём в большей степени поражаются печень, легкие, позвоночник.

ГЛАВА 2. МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ РАКА ЖЕЛУДКА

2.1 Основные методы обследования больного

Симптомы болезни, на основании которых можно поставить диагноз, назначить лечение и оценить его эффективность, могут быть получены при обследовании больного, которого включает субъективное и объективное обследование.

Субъективные методы

Сначала собирают общие сведения о больном (фамилия, имя, отчество, возраст). Знание профессии и бытовых условий больного позволяет иногда выяснить причину заболевания.

Во время расспроса о симптомах и развитии самой болезни - анамнез заболевания - нужно получить точные ответы на следующие вопросы: 1) на что жалуется больной; 2) когда началось заболевание; 3) как оно началось; 4) как оно протекало. Изучение основных жалоб больного позволяет сделать предварительное заключение о характере болезни. Например, высокая температура, внезапное начало характерны для инфекционных заболеваний. Жалобы на боли в области сердца, возникшие в связи с физической нагрузкой и отдающие в левую руку, заставляют думать о стенокардии. Боли в животе, возникающие спустя 1-2 часа после еды или ночью, натощак, позволяют предположить язву двенадцатиперстной кишки. При выяснении течения болезни часто приходится задавать больному дополнительные вопросы, уточняющие, какие условия усиливают болезненные симптомы или снимают их; какое влияние оказывало предшествующее лечение. К дополнительным вопросам можно отнести следующие: условия труда и быта, окружающая обстановка, в которой началось заболевание, усиление или ослабление симптомов, какое проводилось лечение.

Сведения о жизни больного - анамнез жизни - часто имеют большое значение для определения настоящего заболевания. Необходимо выяснить условия труда и быта в различные периоды жизни, выяснить, нет ли у больного вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем, пристрастие к наркотикам), какие он перенес заболевания, операции, психические травмы, половая жизнь, семейный состав, психологическая обстановка.

Собирая данные о наследственности, выясняют здоровье семьи, долголетие ближайших родственников. Следует установить, не было ли у родственников болезней, которые могли бы отразится на потомстве (сифилис, туберкулез, алкоголизм, рак, болезни сердца, нервные и психические заболевания, болезни крови - гемофилия, заболевания, связанные с нарушением обмена веществ). Знание о неблагоприятной наследственности помогает установить предрасположение больного к этим заболеваниям. Жизнь организма неразрывно связана с внешней средой и возникновение болезней всегда зависит от воздействия окружающей среды: от больных родителей часто рождаются ослабленные дети, легко заболевающие при неблагоприятных условиях жизни. Неблагоприятную наследственность нужно обязательно учитывать и проводить профилактические меры.

Объективные методы

Объективные методы больного позволяет получить сумму достоверных симптомов, необходимую для того, чтобы установить диагноз. Объективное исследование состоит из: 1) осмотра; 2) ощупывания (пальпация); 3) выстукивания (перкуссия); 4) выслушивания (аускультация).

2.2 Диагностика рака желудка

Диагностика раковых заболеваний - один из самых ответственных и сложных моментов. Часто рак не проявляет своих прямых признаков, маскируясь под другие, более безобидные заболевания. На ранних стадиях развития рака желудка обнаружить какие-либо изменения при объективном обследовании больных, как правило, не удается. Поэтому ведущая роль в диагностике ранних форм рака желудка принадлежит инструментальным методам исследования (рентгенография и гастроскопия с прицельной биопсией).

При развитом раке можно выявить ряд изменений в статусе больных, что зачастую свидетельствует о запущенной стадии заболевания. Объективное обследование у этой категории больных имеет весьма ограниченную диагностическую ценность и обычно направлено на определение операбельности и выбора комплекса дальнейших диагностических методов.

При осмотре можно обнаружить бледность кожных покровов и слизистых оболочек. Иногда окраска кожи приобретает землистый оттенок. У больных со стенозирующими опухолями выходного отдела желудка отмечаются сухость кожи, снижение ее тургора, уменьшение слоя подкожной жировой клетчатки, что обусловлено гипогидратацией. Кроме того, иногда можно определить асимметрию живота за счет вздутия его в верхних отделах, а при истощении обращает на себя внимание видимая на глаз усиленная перистальтика желудка. При запущенном неоперабельном раке желудка визуально, перкуторно можно выявить асцит.

У многих больных с развитым раком желудка можно пальпировать опухоль в виде плотного образования, расположенного в эпигастральной области. Легче всего это удается при опухолях выходного отдела желудка, у худых пациентов. Опухоли проксимального отдела и тела желудка доступны пальпации в положении больного на правом боку. Если опухоль не смещается при пальпации, то операбельность становится весьма сомнительной. Тем не менее этот признак не является абсолютным и у некоторых больных удается выполнить радикальное оперативное вмешательство.

Для выявления отдаленных метастазов необходима тщательная пальпация пупка, печени, надключичных лимфатических узлов. Следует подчеркнуть, что ректальное (а у женщин еще и вагинальное) исследование является обязательным при обследовании больных раком желудка. Своевременное выявление отдаленных метастазов (Сницлера, Крукенберга) позволит отказаться от выполнения ненужной пробной лапаротомии.

Среди инструментальных способов диагностики рака желудка наибольшее распространение получило рентгенологическое исследование.

Более точным методом диагностики рака желудка является гастроскопия с прицельной биопсией. Этот способ дает возможность определить локализацию опухоли и ее размеры, форму роста, установить ее морфологическую структуру. Для повышения информативности исследования целесообразно сочетание гистологического и цитологического исследования биопсийного материала.

Довольно значительные трудности в морфологической верификации диагноза встречаются при преимущественно подслизистом росте опухоли. В этих случаях гастробиопсия зачастую оказывается неадекватной и правильный диагноз устанавливают лишь после лапаротомии.

Определенную помощь в диагностике рака желудка оказывает гастрохромоскопия. При этом эндоскопическое исследование выполняют после предварительного орошения слизистой оболочки желудка раствором метиленового синего. Во время исследования хорошо видны пораженные опухолевым процессом участки слизистой оболочки, окрашенные более интенсивно красителем, чем окружающие ткани. Следует отметить, что такая же эндоскопическая картина может наблюдаться и при выраженной метаплазии эпителия. Тем не менее прицельная биопсия из окрашенных участков слизистой оболочки желудка позволяет с большой степенью точности установить правильный диагноз.

Особую ценность приобретает эндоскопическое исследование в диагностике раннего рака желудка, при котором возможности рентгенографии в известной мере ограничены. Почти у 10 % больных наблюдается мультицентрический рост раннего рака, поэтому у данной категории больных необходимы очень тщательное эндоскопическое исследование и высокая квалификация исследователя.

Важная роль отводится гастроскопии и в диагностике рака культи желудка. При небольших размерах желудочной культи тщательное рентгенологическое исследование рельефа слизистой оболочки становится весьма затруднительным из-за быстрой эвакуации контрастной массы. Вследствие этого гастроскопия является практически единственным способом ранней диагностики рака культи желудка. В связи с поздней обращаемостью больных этим заболеванием к врачу необходимы ежегодные гастроскопические исследования через 10 и более лет после перенесенной по поводу доброкачественного заболевания (язвенная болезнь) резекции желудка. В более ранние сроки необходимости в повторной гастроскопии нет, так как по статистике в этот период частота поражения раком культи желудка ниже, чем рак желудка в неоперированной группе населения. Через 10 и особенно 20 лет после операции риск возникновения рака культи значительно возрастает.

Кроме установления диагноза рака желудка и его морфологической верификации, перед врачом стоит важная задача определения степени распространенности ракового процесса и операбельности больного. С этой целью (обычно при развитых раках) используют УЗИ органов брюшной полости, компьютерную томографию, лапароскопию.

УЗИ позволяет определить метастазы в печени и наличие асцитической жидкости. Морфологическое подтверждение метастатического поражения печени может быть получено при чрескожной пункции опухоли под контролем УЗИ с последующим цитологическим исследованием материала. С меньшей степенью точности данный метод исследования может определить связанное с метастазированием увеличение забрюшинных лимфатических узлов.

УЗИ органов брюшной полости в настоящее время получило довольно широкое распространение. Метод достаточно прост, неинвазивен, занимает немного времени, поэтому целесообразно его использование в качестве рутинной диагностической процедуры при обследовании больных раком желудка.

Более подробную, чем при УЗИ, информацию (включая распространение опухоли на соседние органы) можно получить при компьютерной томографии. Данный метод также позволяет выполнить прицельную пункцию из опухоли в печени. Совпадение данных предоперационной компьютерной томографии и данных интраоперационной ревизии органов брюшной полости достигает 90 - 95 %. Однако компьютерная томография, несмотря на свою высокую диагностическую ценность, выполняется лишь в специализированных крупных стационарах и диагностических центрах, что связано с высокой стоимостью оборудования.

С помощью лапароскопии можно осмотреть переднюю поверхность желудка, определить прорастание опухолью его серозного покрова, а также осмотреть передневерхнюю и нижнюю поверхности печени, селезенку, яичники, где могут располагаться метастазы, и выявить асцит. Лапароскопия является единственным методом исследования, позволяющим обнаружить карциноматоз брюшины и взять из опухолевых отсевов материал для морфологического исследования.

Прочие способы диагностики распространенности рака желудка - радионуклидное сканирование печени, ангиография (целиакография), абдоминальная лимфография малоинформативны по сравнению с вышеперечисленными методами и в настоящее время применяются в клинике достаточно редко.

2.3 Применение желудочных онкомаркеров в диагностике рака желудка

Для диагностики злокачественных новообразований, в том числе рака желудка, широко используются онкомаркеры. Использование маркеров позволяет поставить диагноз на доклинической стадии. Опухолевые маркеры представляют собой вещества, которые вырабатываются раковыми клетками и выбрасываются в биологические жидкости. Там можно определить не только их наличие, но и количество с помощью неинвазивных методов.

Однако не следует забывать, что уровень онкомаркеров может повышаться в организме пациента и при неопухолевых заболеваниях. На основании результатов исследования онкомаркеров не следует ставить окончательный диагноз.

Определяют количество онкомаркера в крови пациентов, у которых диагностирован рак желудка, с помощью иммуноферментного анализа. Использование онкомаркеров для выявления рака желудка возможно только в качестве дополнительного метода исследования. Онкологический маркер определяют в крови пациентов. Рак может быть и при отрицательном анализе на онкомаркеры, если присутствуют другие признаки заболевания.

Показания для определения онкомаркеров пациентам с подозрением на рак желудка

Онкомаркер должен определяться в случае:

хронического гастрита;

язвенной болезни с локализацией в теле желудка;

при исчезновении сезонности и периодичности болей в желудке;

когда исчезает связь желудочной боли с приемом пищи;

при полипах желудочно-кишечного тракта;

при необоснованном снижении веса;

в случае появления отвращения к мясу и хлебу;

при наличии симптомов хронической усталости.

Онкомаркеры рака желудка следует определять в том случае, когда имеется подозрение на рак органа, с целью мониторинга состояния больного после радикальной операции, для того чтобы убедиться, что во время удаления части желудка убрана полностью опухоль. Определение уровня онкомаркеров желудка целесообразно и для того чтобы спрогнозировать вероятность рецидива заболевания. Также уровень онкомаркеров желудка определяют с целью мониторинга эффективности проводимой противоопухолевой терапии.

Результаты анализов на онкомаркеры должен оценивать врач. Для того, чтобы они соответствовали действительности, пациенту необходимо подготовиться к сдаче анализа крови на онкомаркеры. Накануне сдачи анализа на онкомаркеры он не должен употреблять спиртные напитки. Чтобы результаты анализа на онкомаркеры были корректными, из рациона следует исключить жирную и копчёную пищу. Необходимо выдержать восьмичасовой перерыв между последним приемом пищи и сдачей крови для анализа на онкомаркеры. Пациент накануне сдачи анализа не должен испытывать физических и эмоциональных нагрузок.

2.4 Дифференциальная диагностика

Наибольшие трудности возникают в дифференциальной диагностике между изъязвленными формами рака желудка и доброкачественными язвами. Их клинические проявления (особенно при небольших размерах изъязвления) весьма схожи. Одни и те же симптомы встречаются как при раке желудка, так и при язвенной болезни, правда, с разной частотой. В связи с сохранением (или даже повышением) кислотопродуцирующей функции желудка у больных с первично-язвенной формой рака нередко наблюдаются характерные для язвенной болезни пептические боли в эпигастральной области. Лишь при больших размерах злокачественных изъязвлений желудка наблюдаются общие симптомы ракового процесса.

Достаточно подробно описанная в литературе симптоматика малигнизированных язв желудка (изменение характера болей, снижение аппетита, появление слабости, похудание и др.) наблюдается далеко не у всех больных. Поэтому следует признать, что четких, надежных клинических критериев, позволяющих с уверенностью отличить изъязвленную карциному или малигнизированную язву от доброкачественной язвы, не существует.

Исследование кислотности желудочного сока не имеет самостоятельного диагностического значения. Лишь выявление у больного стойкой гистаминрезистентной ахлоргидрии позволяет с большой степенью вероятности предположить злокачественный характер изъязвления.

Рентгенологическая и эндоскопическая картина при злокачественных и доброкачественных изъязвлениях зачастую бывает весьма схожей. Поэтому ведущая роль в дифференциальной диагностике принадлежит морфологическому исследованию биопсийного материала. Кроме того, врачи нередко ориентируются на эффективность противоязвенной терапии и скорость рубцевания язвы.

Следует заметить, что последний критерий является очень ненадежным, так как исследованиями последних лет была доказана возможность заживления злокачественных изъязвлений желудка.

Вследствие этого единственным достоверным и надежным критерием дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных изъязвлений желудка следует считать морфологическое исследование биоптатов. Для повышения информативности исследования при гастроскопии необходимо брать не менее 4 - 6 фрагментов ткани из краев и дна язвы. При отрицательном результате гастробиопсии целесообразна повторная 2 - 3-кратная гастробиопсия. После рубцевания изъязвления следует также произвести биопсию постъязвенного рубца. Лишь такой подход позволяет с максимальной степенью точности провести дифференциальный диагноз между злокачественным и доброкачественным изъязвлением желудка. В некоторых случаях приходится прибегать и к операции (резекции желудка) как к последнему способу диагностики.

Определенные трудности возникают также в дифференциальной диагностике между полиповидным раком и доброкачественным полипом желудка. Клинические проявления, рентгенологические и эндоскопические признаки этих заболеваний весьма схожи, поэтому единственным способом дифференциальной диагностики является гастробиопсия. Правда, здесь ситуация менее сложная, чем в дифференциальной диагностике желудочных изъязвлений, так как полиповидные образования слизистой оболочки можно удалить через гастроскоп. Морфологическое исследование всего препарата позволяет практически во всех случаях установить правильный диагноз.

В дифференциальной диагностике рака желудка и доброкачественных заболеваний этого органа (различные формы хронического гастрита, туберкулез, сифилис и др.) ведущая роль принадлежит гастроскопии с прицельной гастробиопсией. При специфических воспалительных процессах дополнительная ценная информация может быть получена при серологическом исследовании крови больного.

К сожалению, у большинства больных рак желудка диагностируют весьма поздно, когда шансы на успех оперативного лечения очень малы. Это связано прежде всего с поздней обращаемостью больных к врачу, скудостью клинической симптоматики в начале развития болезни и, в меньшей степени, с врачебными ошибками вследствие недооценки жалоб больного и необоснованного отказа от применения эндоскопического исследования.

В последние три десятилетия наибольшие успехи в ранней диагностике рака желудка были достигнуты в Японии за счет массовых осмотров населения с использованием гастрофлюорографии и гастроскопии. В первую очередь обследованию подлежат лица "группы риска", страдающие язвой желудка, хроническим гастритом, полипами, а также лица, у которых в семье отмечались заболевания злокачественными опухолями. При этих осмотрах частота выявления раннего рака желудка достигала 40 - 60%. По статистическим данным в среднем у 2 % обследованных во время массовых осмотров лиц был выявлен рак желудка. В ССА, Европе, в том числе и в нашей стране, частота выявления раннего рака (от общего числа больных с диагностированным раком желудка) составляет 5 - 15%. Интенсивное развитие эндоскопической техники, отмеченное в последние годы, использование широких программ массового обследования населения (особенно в регионах с высокой частотой рака желудка) позволит уже в ближайшие годы значительно повысить частоту выявления ранних форм рака желудка и тем самым увеличить эффективность хирургического лечения этого заболевания.

Лечение рака желудка только оперативное. Других эффективных способов в настоящее время не существует, поэтому рак желудка является абсолютным показанием к хирургическому вмешательству. Абсолютным противопоказанием к выполнению операции является IV стадия заболевания (при отсутствии тяжелых осложнений болезни - перфорации, профузного кровотечения, стеноза, когда вынужденно приходится выполнять паллиативные вмешательства). К относительным противопоказаниям к операции относят различные серьезные заболевания жизненно важных органов с декомпенсацией их функционального состояния. В зависимости от степени выраженности функциональных нарушений они могут быть расценены и как абсолютные противопоказания.

...