Субъективные и объективные методы в диагностике рака желудка. Роль фельдшера

Большинству больных, особенно с развитым раком, необходимо проведение предоперационной подготовки, которая должна проходить во время предоперационного периода обследования. Предоперационная подготовка направлена прежде всего на коррекцию выявленных нарушений гомеостаза, а также на распознавание и лечение сопутствующих заболеваний. Особенно интенсивным должен быть комплекс мероприятий у больных со стенозирующими опухолями выходного отдела или кардиальной части желудка, сопровождающимися выраженными расстройствами водно-электролитного обмена, КОС, свертывающей системы крови. При этом ведущая роль отводится массивной инфузионной терапии, направленной на восполнение волемических, водноэлектролитных, белковых нарушений и изменение КОС. У больных с анемией необходимы повторные гемотрансфузии.

У многих больных пожилого и старческого возраста перед операцией требуется проведение ряда лечебных мероприятий, направленных на подготовку дыхательной и сердечно-сосудистой системы к предстоящему наркозу и оперативному вмешательству.

Оперативные вмешательства, выполняемые при раке желудка, разделяют на радикальные и паллиативные. Радикальные операции возможны лишь при отсутствии метастазов в отдаленных органах и лимфатических узлах, недоступных для удаления хирургическим путем (парааортальные, в брыжейке тонкой кишки и др.). Во всей группе оперируемых больных у 60 - 65 % имеются метастазы в лимфатических узлах, причем у 10- 15% - в лимфатических узлах, недоступных удалению хирургическим путем. Средний покаатель резектабельности составляет около 60 - 70 %. При раннем раке желудка метастазы в регионарных лимфатических узлах встречаются нечасто (у 5 - 8 % больных), а в недоступных удалению узлах их практически не бывает. Поэтому резектабельность при раннем раке достигает 100 %. Именно в этой группе больных наблюдаются хорошие непосредственные и отдаленные результаты.

К радикальным оперативным вмешательствам относят субтотальную резекцию желудка (дистальную и проксимальную) и гастрэктомию. Наиболее частой операцией является дистальная субтотальная резекция желудка, что связано с преимущественной локализацией рака в выходном отделе желудка. Вне зависимости от размеров, формы роста и гистологической структуры опухоли операцией выбора при локализации рака дистальнее угла желудка является субтотальная резекция его. Данная операция также может быть выполнена и при небольшой экзофитной опухоли нижней трети тела желудка. При этом во всех случаях одинаков объем удаляемой части желудка. Линия резекции по малой кривизне проходит на 1 - 2 см ниже пищеводно-желудочного перехода, по большой кривизне - на уровне нижнего полюса селезенки. Вверх от макроскопически определяемой границы экзофитной опухоли линия резекции желудка должна отстоять на 5 - 7 см, при эндо-фитных и смешанных опухолях - на 8 - 10 см. В дистальном направлении желудок отсекают от двенадцатиперстной кишки на 2 - 3 см ниже привратника. При несоблюдении указанных принципов по определению границ удаляемой части желудка в оставшихся его отделах (в лимфатических путях) возможно сохранение метастатических клеток, что сводит на нет радикализм всего оперативного вмешательства. При больших раках антрального отдела желудка необходимо срочное морфологическое исследование проксимального края резекции органа. При обнаружении здесь опухолевых клеток оперативное вмешательство расширяют до гастрэктомии.

Обязательным при выполнении радикальной операции является удаление большого и малого сальников, регионарных лимфатических узлов, где могут быть метастазы рака. При дистальной резекции желудка необходимо удаление всех лимфатических узлов, расположенных вдоль большой и малой кривизны желудка, а также ретро- и парапилорических, паракардиальных и в желудочно-поджелудочной связке.

При раке тела желудка и его проксимального отдела показана гастрэктомия. В случае распространения опухоли на пищевод оперативное вмешательство дополняют резекцией брюшной части пищевода. Для этого используют комбинированный левосторонний торакоабдоминальный доступ, позволяющий значительно улучшить обзор при мобилизации проксимального отдела желудка, нижней трети пищевода и формировании пищеводно-кишечного анастомоза. При гастрэктомии желудок удаляют вместе со связочным аппаратом и прилежащими лимфатическими узлами. Так же как и при резекции желудка, во время выполнения гастрэктомии целесообразно производить срочное морфологическое исследование тканей по проксимальной линии отсечения желудка от пищевода.

Гастрэктомия является значительно более сложным оперативным вмешательством, чем резекция желудка, требует от оператора определенного мастерства и значительного опыта в желудочной хирургии. Летальность после этой операции составляет в среднем 10-15%.

При небольших, чаще экзофитных опухолях кардиальной части желудка применяют субтотальную проксимальную резекцию желудка с резекцией терминального отдела пищевода. В качестве доступа используют левостороннюю торакотомию в седьмом - восьмом межреберье или тораколапаротомию.

В последние годы проксимальную резекцию желудка применяют редко, по очень строгим показаниям, в основном при раннем раке кардиальной части желудка. Это связано с тем, что проксимальная резекция желудка, выполненная при развитом раке, уступает гастрэктомии в онкологическом радикализме, а показатели послеоперационной летальности и качество жизни больных после обеих операций примерно одинаковы.

При хирургическом лечении раннего рака желудка необходимо соблюдение всех онкологических принципов, как при операциях по поводу развитого рака. Тем не менее в лечении данной категории больных имеются определенные особенности. Далеко не всегда во время операции можно визуально и пальпаторно определить точную локализацию опухоли. С этой целью используют чрезжелудочную трансиллюминацию, интраоперационную гастроскопию, реже - гастротомию. Более перспективной является предоперационная маркировка опухоли тушью. Накануне операции или утром в день выполнения ее больному делают гастроскопию и в слизистую оболочку в зоне расположения опухоли через иглу вводят раствор китайской туши. Во время операции через серозный покров желудка хорошо видно черное пятно, расположенное в зоне проекции опухоли.

Несмотря на очень малые размеры раннего рака, границы резекции желудка и удаления лимфатических узлов такие же, как и при развитом раке. Выполнение экономной резекции, а тем более клиновидной, отказ от удаления сальников и регионарных лимфатических узлов при раннем раке недопустимы вследствие высокого риска рецидива заболевания.

Значительные трудности представляет хирургическое лечение рака культи желудка, что связано прежде всего с запоздалой диагностикой этого заболевания. Обычно менее чем половине больных удается выполнить радикальное оперативное вмешательство. Операцией выбора при этом является экстирпация культи желудка. Применение резекции культи желудка даже при достаточно больших ее размерах и небольшой опухоли нецелесообразно вследствие низкой онкологической радикальности. Послеоперационная летальность при экстирпации культи желудка достигает 15-20%.

При прорастании опухоли в соседние органы (печень, тело и хвост поджелудочной железы, ободочную кишку), но при отсутствии отдаленных метастазов показано выполнение комбинированных операций. Наряду с резекцией желудка или гастрэктомией удаляют ту или иную часть пораженного опухолью органа. Иногда приходится резецировать одновременно 2 - 3 органа. В настоящее время эти операции прочно вошли в арсенал хирургических методов лечения рака желудка и уже не вызывают дискуссий о целесообразности их клинического применения. Послеоперационная летальность при комбинированных вмешательствах несколько выше, чем при обычной резекции желудка или гастрэктомии, поэтому выполнять их должны наиболее квалифицированные хирурги.

Результаты хирургического лечения рака желудка зависят от стадии развития опухоли, ее размеров, формы роста, гистологической структуры и глубины поражения желудочной стенки. Наивысшая, 5-летняя выживаемость отмечается после операций по поводу раннего рака желудка. По данным японских исследователей, имеющих наибольший опыт оперативных вмешательств при раннем раке, 5-летняя выживаемость достигает 94 - 98 %, а 10-летняя - 91 - 96 %, причем результаты лучше при поражении лишь слизистой оболочки и при отсутствии метастазов в лимфатических узлах. Рецидивы заболевания связаны с недостаточным по объему иссечением желудка и неполным удалением регионарных лимфатических узлов.

Исходы лечения больных с более поздними стадиями рака желудка гораздо менее благоприятны. Пятилетняя выживаемость среди больных, перенесших оперативное вмешательство по поводу рака III стадии, обычно составляет 20 - 30%, а по некоторым данным - еще ниже.

В последние годы наибольшие успехи в лечении рака желудка были достигнуты в Японии за счет более ранней диагностики этого заболевания и более широкого иссечения прилежащих к желудку различных групп лимфатических узлов. В начале 60-х годов онкологами Японии была выработана единая программа, регламентирующая подходы к хирургическому лечению рака желудка в плане стандартизации техники операции.

Удаление лимфатических узлов, расположенных по ходу чревного ствола, общей печеночной и селезеночной артерий, печеночно-двенадцатиперстной связки, а также ретропанкреатических лимфатических узлов позади головки поджелудочной железы, более частое использование гастрэктомии, в том числе и комбинированной, позволило повысить резектабельность почти до 90 %, существенно увеличить показатель 5-летней выживаемости. В этом плане интересны данные. По их сведениям, в Японии 5-летняя выживаемость при раке желудка I стадии составляет 98 %, II - 85 %, III - 52 %, в то время как в Европе эти показатели соответственно стадии заболевания равны 70; 30; 7 %. Столь существенную разницу в исходах оперативного лечения рака желудка авторы связывают с более радикальным удалением перигастральных лимфатических узлов японскими хирургами.

К сожалению, современные химиотерапевтические препараты являются малоэффективными в плане улучшения результатов лечения больных раком желудка. В настоящее время для этой цели используют фторпроизводные препараты группы антиметаболитов (5-фторурацил, фторафур). Наименее токсичным препаратом является фторафур, дающий значительно меньшее число побочных реакций. Более эффективным оказалось применение комбинаций различных противоопухолевых препаратов. Однако существенных успехов при их клиническом применении пока достигнуть не удалось. Тем не менее дальнейший поиск новых химиотерапевтических средств является, по-видимому, весьма перспективным в проблеме комплексного лечения рака желудка.

Лучевое лечение злокачественных опухолей желудка в связи с малой эффективностью также имеет весьма ограниченное применение и используется лишь в специализированных крупных онкологических стационарах у больных с III и IV стадией процесса. Более благоприятные результаты отмечены у больных раком кардиальной части желудка (особенно при плоскоклеточном раке, поддающемся лучевому воздействию).

Среди паллиативных операций наиболее часто выполняют гастроэнтеростомию. В качестве вынужденной меры это вмешательство производят у 10-15% от общего числа оперируемых больных. Гастроэнтеростомия показана при иноперабельном раке, стенозирующем выходной отдел желудка с целью восстановления пассажа пищи по желудочно-кишечному тракту, коррекции и профилактики водно-электролитных нарушений. Послеоперационная летальность достигает 15 % в основном за счет высокой смертности среди лиц преклонного возраста. Средняя продолжительность жизни больных после гастроэнтеростомии составляет 7 - 9 мес.

При иноперабельном раке проксимального отдела желудка с явлениями дисфагии выполняют гастростомию или еюностомию для последующего энтерального питания больного через зонд. Послеоперационная летальность при этих операциях довольно высока, достигает 20 - 30 % и связана с раковой кахексией, тяжелыми сопутствующими заболеваниями у лиц пожилого и старческого возраста, а также с осложнениями самой операции. Средняя продолжительность жизни после гастро- и энтеростомии составляет около 4 - 6 мес.

Учитывая столь печальные последствия этих операций, а также значительную психологическую травму для больного, обреченного до конца своих дней питаться через гастро- или еюностому, подобные типы оперативных вмешательств выполняют нечасто, по очень строгим показаниям.

Обходные анастомозы при иноперабельном раке проксимального отдела желудка (эзофагофундостомия, эзофагоеюностомия), бывшие весьма популярными в недавнем прошлом, являются достаточно технически сложными операциями, сопровождаются высокой послеоперационной летальностью и существенно не увеличивают продолжительность жизни больных по сравнению с гастро- и еюностомией, хотя и улучшают качество жизни пациента. В связи с этим в на стоящее время эти операции выполняют редко.

2.5 Осложнения

Осложнения при раке желудка могут возникнуть в связи с некрозом и воспалительными процессами в самой опухоли. В этих случаях возможны перфорация стенки, кровотечение, перитуморозный гастрит, флегмона желудка. Гораздо чаще осложнения возникают в связи с прорастанием опухолью и ее метастазами прилежащих тканей. При прорастании опухолью головки поджелудочной железы или печеночно-дуоденальной связки развиваются желтуха, асцит, портальная гипертензия. При прорастании поперечной ободочной кишки или корня брыжейки развивается механическая непроходимость кишечника. При разрастании опухоли в пилорическом канале возможно развитие стеноза привратника. Карциноматоз плевры осложняется геморрагическим плевритом или эмпиемой плевры. Но наиболее часто при раке желудка развивается кахексия, обусловленная голоданием больных и выраженной интоксикацией.

К паллиативным операциям относят так называемые паллиативные резекции желудка. Эти операции выполняют обычно при различных осложнениях иноперабельного рака желудка (профузное кровотечение, перфорация, стеноз привратника) при наличии технической возможности удалить опухоль в пределах здоровых тканей, у больных среднего возраста без тяжелых сопутствующих заболеваний. Иногда паллиативную резекцию желудка выполняют и при неосложненном иноперабельном раке выходного отдела желудка у больных молодого и среднего возраста при отсутствии сопутствующих заболеваний и уверенности хирурга в переносимости пациентом столь обширного вмешательства. Послеоперационная летальность при паллиативной резекции желудка обычно выше, чем при плановой радикальной резекции желудка, однако больные живут несколько дольше, чем после пробной лапаротомии или гастроэнтеростомии. В связи с этим выполнение паллиативной резекции желудка по строгим показаниям является вполне обоснованным.

Выполнение гастрэктомии или проксимальной резекции желудка в качестве паллиативного оперативного вмешательства не оправдано в связи со значительной травматичностью этих операций, очень высокой послеоперационной летальностью и малой эффективностью в плане продления жизни пациентам.

Прогноз.

У большинства больных раком желудка прогноз неблагоприятен. Лишь очень небольшая часть больных, подвергнутых радикальной операции, излечивается от этого грозного страдания. Как уже отмечалось, на результаты оперативного лечения оказывает влияние целый ряд факторов и прежде всего - стадия болезни. Показатель 5-летней выживаемости в несколько раз выше у больных ранним раком желудка. Одним из важнейших факторов, влияющих на отдаленные результаты операции, является наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах. Среди пациентов, у которых при операции не обнаружены регионарные метастазы, показатель 5-летней выживаемости в 2 - 3 раза выше, чем у больных с поражением брюшных лимфатических узлов.

Очень большое влияние на прогноз оказывает прорастание опухолью серозного покрова желудка, а также соседних органов и тканей. В этих случаях перспективы на стойкое излечение больных весьма сомнительны. Клинические наблюдения отечественных и зарубежных хирургов показывают, что наилучшие отдаленные результаты наблюдаются у больных с экзофитной формой роста опухоли при ее высокой гистологической дифференцировке (аденокарцинома). Гораздо хуже прогноз у больных с эндофитными опухолями и недифференцированным раком. В этих случаях показатель 5-летней выживаемости редко превышает 5 % от общего числа радикально оперированных.

В связи со столь малоутешительными исходами оперативного лечения рака желудка, а также с развитием у многих больных различных серьезных постгастрорезекционных (и особенно постгастрэктомических) функциональных и метаболических расстройств лишь очень небольшая часть оперированных возвращаются к труду. Основная масса больных становятся инвалидами.

Исследовательская работа

История болезни по хирургии.

1. Паспортная часть

Магомедов М.М.

Пол мужской

Возраст -51 год

Профессия- инженер

Дата и час поступления в клинику 19 марта 2017 года

2. Жалобы при поступлении: на тошноту, которая, как правило, заканчивается рвотой, возникающую через 1- 2 часа после приема острой, соленой, жареной пищи и алкоголя. (Рвотные массы без примеси крови и желчи.)

Жалобы со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем: на одышку, сердцебиение, слабость в ногах при физической нагрузке (подъем на второй этаж, ходьба быстрым шагом). Одышка и сердцебиение в покое проходят через 10 - 15 минут. Также предъявляет жалобы на перебои сердцебиения в покое возникающие один два раза в день.

Жалоб со стороны нервной и мочеполовой системы нет.

3. История болезни. Считает себя больным с начала декабря 2001 года, когда впервые отметил повышение температуры до 38,8 С, общую слабость, быструю утомляемость во время работы, больной расценил это состояние как грипп и лечился самостоятельно (анальгин 2 таблетки в день, эритромицин 2 таблетки 2 раза в день, витамин С по 2-3 драже в день). Состояние несколько улучшилось: температура стала 37,2, общая слабость несколько уменьшилась однако больной отмечал быструю утомляемость во время работы и снижение работоспособности. Через 1- 2 дня возникали подобные эпизоды повышения температуры однако больной лечился самостоятельно при этом температура ниже 37,0 никогда не снижалась. Примерно 1- 2 января спустя 1 час после приема алкоголя и острой пищи больной почувствовал чувство дискомфорта в эпигастральной области, вскоре появилась тошнота которая закончилась рвотой. Рвотные массы были без примеси крови и желчи, рвота принесла облегчение. При более детальном опросе выяснилось, что подобные эпизоды имели место у пациента в течение последних двух лет, однако он связывал их с переходом на грубую пищу и не придавал этому особого значения. (за последние 2 года потерял в весе 15 кг, без видимых причин.) В это же время заметил, что кал приобрел темно черную окраску. В последующем возникали подобные эпизоды, больной расценивал это как переедание острой пищей и не придавал этому особого значения. 19 февраля во время очередного ухудшения общего состояния: помимо слабости и быстрой утомляемости во время работы появилось чувство тяжести в ногах, сердцебиение одышка которые возникали при небольшой физической нагрузке (подъем на 1 этаж). Пациент вызвал на дом участкового врача, который поставил диагноз ОРЗ рекомендовал постельный режим в течение 3 дней, анальгетики, витамин С, антигриппин. Больной улучшение состояния не отмечал поэтому через пять дней обратился в поликлинику по месту жительства с теми же жалобами. В поликлинике больному были сделаны клинический анализ крови и анализ мочи. На основании данных клинического анализа крови (СОЭ 65 мм\ч, гемоглобин 65 г/ л) была заподозрена миеломная болезнь. Больной был госпитализирован в клинику внутренних болезней (16-3) больницы Петра Великого для подтверждения диагноза. В течение 2 недель пребывания в клинике были произведены лабораторные (клинический и биохимический анализы крови, анализ мочи) и инструментальные исследования (рентгенография черепа, легких, ректороманоскопия, фиброгастроскопия, стернальная пункция и исследование клеточного состава красного костного мозга). В ходе обследования на основании клинических, лабораторных и инструментальных данных диагноз миеломная болезнь был отвергнут. Однако при фиброгастродуоденоскопии была выявлена опухоль желудка. С диагнозом карциноматоз желудка пациент был переведен в факультетскую хирургическую клинику им. проф. В.А. Оппеля для дальнейшего лечения.

4. История жизни больного.

Родился в 1966 году в городе Махачкала, третьим ребенком в семье. В школу пошел в 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал, после окончания средней школы поступил в ЛИАП который успешно закончил.

Семейный анамнез: женат с 1986 года имеет сына.

Наследственность: родной дядя страдает язвенной болезнью желудка, сестра страдает язвой двенадцатиперстной кишки с 13 летного возраста. Мать пациента страдает сахарным диабетом.

Профессиональный анамнез: трудовую деятельность начал в 22 года, по специальности инженер. Рабочий день нормирован, работа не связана с физической нагрузкой и гиподинамией однако имеется постоянная эмоциональная нагрузка. Контакта с вредными веществами и воздействием неблагоприятных физических факторов нет. Отпуск предоставлялся ежегодно, как правило в летнее время.

Бытовой анамнез: проживает в отдельной квартире со всеми удобствами, материально обеспечен удовлетворительно. Питается 3 раза в день горячей пищей в достаточном количестве, дома.

Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции заболевания отрицает. Внутримышечных, внутривенных, подкожных инъекции не было. За пределы Ленинградской области последние 6 месяцев не выезжал

Эмоционально-нервно психический анамнез: отмечает постоянные стрессы на работе.

Перенесенные заболевания: туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает.

Привычные интоксикации: курит с 25 лет по пол пачки сигарет в день, алкоголем не злоупотребляет.

Гемотрансфузионный анамнез: группа крови, резус положительная. Гемотрансфузий не было.

Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств и бытовых веществ не отмечает.

5. Объективное исследование состояния больного.

Состояние больного удовлетворительное. Положение активное. Телосложение правильное, деформаций скелета нет. Рост 175 см, вес 69.5 кг. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно (толщина кожно-подкожно-жировой складки над пупком 2 см). Кожные покровы обычной бледные, чистые. На лице в области скуловых дуг с обеих сторон отмечаются телеангиоэктазии. Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность несколько снижена. Ногтевые пластинки по краям расслаиваются. Видимые слизистые бледно-розового цвета.

Костно-мышечная система. Общее развитие мышечной системы хорошее, болезненности при ощупывании мышц нет. Деформаций костей, болезненности при ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме. Форма черепа мезоцефалическая. Форма грудной клетки правильная.

Лимфатические узлы не пальпируются.

Щитовидная железа не увеличена, мягко эластической консистенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют.

Сердечно-сосудистая система. Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения. Одинаковый на правой и левой руке.

Пальпация области сердца: верхушечный толчок на пальпируется.

Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости

Граница местонахождение

Правая на 2см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье

Верхняя на 4 ребре у левого края грудины

Левая на 2 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье.

Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости

Правая левого края грудины в 4 межреберье

Верхняя у левого края грудины на 4 ребре

Левая на 2см кнутри от среднеключичной линии в 5 межреберье

Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, ослаблены на верхушке, ритмичные. В точке Боткина отчетливо прослушивается систолический шум.

При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий.

Система органов дыхания. Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное небольшой глубины (при смене положения из горизонтального в вертикальное дыхание становится более поверхностным). Частота дыхания 24 в минуту.

Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезне4744нная, неэластичная, голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью легких.

Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется выраженный коробочный звук.

Топографическая перкуссия легких:

Линия справа слева

l.parasternalis 5 ребро -

l.medioclavicularis 6 ребро -

l.axillaris anterior 7 ребро 7

l.axillaris media 8 ребро 9 ребро

l.axillaris posterior 9 ребро 9 ребро

l. scapulars 10 межреберье 10 межреберье

l.paravertebralis на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

Высота стояния верхушек легких:

слева справа

спереди 5 см 5 см

сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

Подвижность легочных краев

Справа 3 см

Слева 2 см

Аускультация легких: дыхание ослабленное, что более выражено при аускультации в нижних отделах легочных полей.

При бронхофонии выявлено ослабление проведения голоса в нижних отделах легочных полей.

Система органов пищеварения.

Осмотр ротовой полости: губы сухие атрофичные, красная кайма губ бледная, сухая переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, обложен сероватым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.

Живот. Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания не участвует. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная.

При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. В эпигастральной области слева определяется образование округлой формы размером примерно 3 на 5 см, безболезненное, легко смещаемое.

При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются.

Аускультация: перистальтика кишечника обычная.

Желудок. границы не определяются,отмечается шум плеска видимой перистальтики не отмечается.

Кишечник. Ощупывание по ходу ободочной кишки безболезненно, шум плеска не определяется.

Печень и желчный пузырь. Нижний край печени из под реберной дуги не выходит. Границ печени по Курлову 9,8,7.

Желчный пузырь не прощупывается. Симптом Ортнера отрицательный. Френикус симптом отрицательный.

Поджелудочная железа. не прощупывается.

Селезенка. Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии.

Прямая кишка. Кожа около ануса обычного цвета, без повреждений. Отмечаются 2 наружных геморроидальных, спавшихся узла. Обследование кишки до 5 см.

Болезненности при прохождении пальца нет. Тонус сфинктера сохранен. Болезненности и нависания стенок кишки не отмечается. Предстательная железа не пальпируется.

Мочеполовая система. Почки и область проекции мочеточников не пальпируются, покалачивание по поясничной области безболезненно. Наружные половые органы развиты правильно, в мошонке пальпируются яички, плотноэластической консистенции.

Нервно-психический статус. Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии. Оболочечные симптомы отрицательные. Зрачки расширены, живо реагируют на свет.

7.Предварительный клинический диагноз.

На основании жалоб больного на тошноту которая возникает через 1-2 часа после приема острой, соленой пищи или алкоголя, сопровождается чувством дискомфорта в эпигастральной области. Тошнота как правило заканчивается рвотой которая приносит облегчение, рвота без примеси крови и желчи; а также на основании жалоб со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной системы: резкую слабость, одышку, сердцебиение, тяжесть в ногах которые возникают при легкой физической нагрузке (при поступлении больной отмечал данные явления при подъеме на 1 этаж, в настоящее время при подъеме на 2 этажа) и проходят в покое через 10-15 минут, а также на основании жалоб общего характера: слабость которая нарастает к вечеру, быстрая утомляемость во время работы; также на основании анамнеза заболевания: чувство дискомфорта и тяжести в эпигастральной области после приема пищи которые впервые появились в 1998 год, снижение веса на 15 кг за два последних года) в начале декабря 2000 года стойкое повышение температуры, которая не купировалась противовоспалительными средствами, лишь периодически больной отмечал снижение температуры до 37,0 однако через 1-2 дня температура опять поднималась до 38,7 - 39. Примерно с того же времени пациент отмечает периодическое появление тупой боли наряду с тошнотой и чувством дискомфорта в эпигастральной области которые возникают после приема острой, соленой или жареной пищи и алкоголя (даже в небольших количествах), тошнота как правило заканчивалась рвотой приносящей облегчение, периодически больной отмечает черный стул; на основании объективного исследования: при исследовании сердечно - сосудистой системы выявлено: пульс 89 ударов в минуту, ненапряженный, удовлетворительного наполнения, низкий; приглушение сердечных тонов, систолический шум в точке Боткина, при исследовании дыхательной системы выявлено: при перкуссии грудной клетки выявляется коробочный звук над всей поверхностью легочных полей, ослабление голосового дрожания при пальпации грудной клетки и ослабление проведения голосовых шумов при бронхофонии. При исследовании органов брюшной полости и забрюшинного пространства выявлено образование в эпигастральной области размером 5 на 3 см плотное, не смещаемое, безболезненное (возможно увеличенная левая доля печени). На основании данных лабораторных исследований которые были проведены во время нахождения больного в клинике внутренних болезней 16-3 пав.: снижение гемоглобина до 56 г\л, эритроцитов до 1.9 на 10 в 12 степени на литр крови, увеличение СОЭ до 45 мм в час, увеличение количества тромбоцитов до 600, а также на основании проведенного инструментального исследования: при фиброэзофагогастроскопии выявлено: карцинома желудка на фоне атрофического гастрита; поставлен предварительный диагноз: карцинома антрального отдела желудка, 3 стадии, на фоне атрофического гастрита.

Сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

Лабораторные исследования

1. клинический и биохимический анализ крови

2.анализ мочи

3. анализ кала на яйца глист, химическое исследование кала, реакция Грегерсена на скрытую кровь.

Инструментальные исследования

1. фиброгастроскопия, биопсия и цитологическое исследование биоптата для верификации диагноза

2. ультразвуковое исследование органов брюшной полости

3. ректороманоскопия

8.Данные анализов и специальных исследований.

Клинический анализ крови от 24.02.96.

гемоглобин 56 г\л

эритроциты 1.97 10 в 12 степени на литр

цветной показатель 0.86

количество лейкоцитов 5.7 10 в 9 степени на литр

эозинофилы 1

сегментеоядерные 4

лимфоциты 20

моноциты 15

СОЭ 25 мм\ч

анизоцитоз ++, пойкилоцитоз+++

гипохромия ++

Клинический анализ крови от 16.03.96

гемоглобин 60 г\л

эритроциты 3.1

тромбоциты 600 10 в 8 степени на литр

анизо и пойкилоцитоз +++

Клинический анализ крови от 24.03.96

гемоглобин 86 г\л

эритроциты 3.01

цветной показатель 0.82

количество лейкоцитов 11.6

палочкоядерные 5

сегментоядерные 74

СОЭ 50 мм\ч

анизо и пойкилоцитоз +++

гипохромия+

Анализ мочи 19.03.96.

цвет светло-желтый

реакция кислая

удельный вес 1012

белок 0.033 г\л

сахар 0

лейкоциты 1-4 в поле зрения

эритроциты свежие 0-2 в поле зрения

эпителий плоский 1-3 в поле зрения

Биохимический анализ крови от 27.03.96.

белок общий 64

альбумин 38

альфа 1 глобулин 6

альфа 2 глобулин 16

гамма глобулин 19

тимоловая проба 17

сулемовая проба 2.0

АСТ 0.20

АЛТ 0.26

общий билирубин 6

мочевина 5.0

холестерин и креатинин в пределах нормы.

Биохимический анализ крови от 28.03.96

белок общий 63

альбумин 36

тимоловая проба 11

сулемовая проба 5.1

калий 5.1

липопротеиды 43

Данные инструментальных исследований

Ректороманоскопия: стенки кишки эластичные, цвет кишки обычный, патологического содержимого нет, складки слизистой обычные, слизистая бледно-розовая, ранимость слизистой отсутствует, сосудистый рисунок выражен, сфинктер без особенностей, наружные геморроидальные узлы, спавшиеся.

Заключение: наружные геморрой, хронический проктосигмоидит.

Рентгенография черепа 11.03.96. костно-деструктивных изменений не выявлено.

ЭКГ от 7.03.96: неполная блокада ножки пучка Гисса, возможны нарушения питания миокарда передней стенки.

Фиброгастроскопия: пищевод не изменен, кардиальный жом смыкается полностью, в желудке небольшое количество светлой жидкости, складки слизистой желудка располагаются хаотично, местами не прослеживаются, слизистая желудка бледно-розовая, на 51-52 см от края резцов, примерно на 11 см. ниже кардии выявляется бугристое образование, покрытое гиперемированной ранимой слизистой с изъязвлениями плотное при биопсии, распространяется до привратника. Биопсия из выходного желудка и тела. Через привратник пройти не удалось. Перистальтика не прослеживается. Заключение: эндоскопическая картина карциномы желудка на фоне атрофического гастрита.

9. Дифференциальный диагноз.

Дифференциальную диагностику рака желудка необходимо провести с хроническим атрофическим гастритом, стенозом привратника как осложнения язвы пилорического отдела желудка, полипозом желудка.

Ведущими симптомами в картине заболевания у пациента являются тошнота возникающая после еды, и заканчивающаяся рвотой, а также чувство дискомфорта в эпигастральной области, мелена, а также проявления анемии возникшей на фоне хронической кровопотери вследствие изъязвления рака и возможно длительно протекающего атрофического гастрита. Потеря в весе на 15 кг в течение последних 2-х лет, а также отвращение от жирной пищи появившееся примерно с того же времени.

Стеноз пилорического отдела желудка как осложнение язвенной болезни. Жалобы больного при стенозе как осложнения язвы пилорического отдела и стеноза возникшего в результате стенозирования опухолью аналогичны. Однако в первом случае характерен длительный язвенный анамнез предшествующий возникновению стеноза (анамнез при этом будет включать жалобы больного на голодные, ночные боли, возникающие через 1.5 - 3 часа после приема пищи, изжога, имеющая суточный ритм возникновения, рвота возникающая на высоте болей и приносящая облегчение, прием антацидов также облегчает состояние больного, обострения заболевания в осенне-весенние периоды.) Клиника стеноза у нашего пациента развивалась без предшествующего язвенного анамнеза, постепенно, без каких-либо резких обострений в осенне-весенние периоды. Решающим диффернецильно-диагностическим моментом является фиброгастроскопия при которой обнаружена опухоль выходного отдела желудка. Следовательно стеноз возникший как осложнение язвы пилорического отдела также как и язвенная болезнь желудка должны быть исключены из ряда возможных заболеваний у пациента, на основании как клинических данных так и данных инструментального исследования.

Полипы и полипоз желудка. Полипы имеют вид выступающих в просвет желудка округлых образований, расположенных на тонкой ножке или широком основании. Полипы локализуются преимущественно в антральном отделе желудка, примерно у половины больных бывают множественными. Заболевание часто протекает бессимптомно, в других случаях жалобы зависят от сопутствующего гастрита. Больных беспокоит боль в эпигастральной области, иногда она связана с приемом пищи. Боль тупая, неинтенсивная, без иррадиации. Наблюдается чувство тяжести и давления в подложечной области, тошнота, изжога, отрыжка пищей или воздухом. Эти признаки также имеют место у нашего больного однако в клинике заболевания у нашего больного имеется выраженная анемия (снижение гемоглобина до 70 г на л, повышение СОЭ до 65 мм\ч, увеличение количества тромбоцитов - патогномоничные изменения крови для рака желудка), снижение веса на 15 килограмм в течение 2 лет, лихорадка без видимых причин, общая слабость и повышенная утомляемость которые не характерны для полипоза. При фиброгастроскопии у нашего больного выявлен бугристое образование с неровными краями, складки над ним не прослеживаются не прослеживаются в то время как при эндоскопическом исследовании полипы имеют вид шаровидных или овальных образований с гладкой поверхностью, чётко отграничены от окружающей ткани, цвет их обычно краснее, чем слизистая оболочка желудка. Таким образом диагноз полипоз желудка следует исключить из ряда возможных заболеваний у нашего пациента.

Хронический атрофический гастрит характеризуется атрофическими изменениями слизистой оболочки желудка и его секреторной недостаточностью, выраженными в различной степени. Для этого заболевания характерно развитие желудочной и кишечной диспепсии (неприятный вкус во рту, тошнота, особенно по утрам, отрыжка воздухом, урчание и переливание в животе, запоры или поносы), ощущение давления и распирания в эпигастральной области после еды.

Эти симптомы в невыраженной степени (пациент связывал их с переходом на прием более грубой пищи) имели место у нашего больного в течение последних лет, однако за последний год они несколько видоизменились (ощущение распирания, давления в эпигастральной области усилилось, после обильной пищи стала появляться тошнота которая как правило заканчивалась рвотой, вне приема пищи эти ощущения не беспокоили больного, аппетит был сохранен однако больной начал терять постепенно в весе, вскоре стали проявляться признаки анемии (одышка и сердцебиение при привычной физической нагрузке, быстрая утомляемость во время работы, слабость)). Таким образом этот диагноз не может быть отвергнут и скорее всего хронический атрофический гастрит протекавший в невыраженной форме явился основой для развития рака желудка у нашего больного, в пользу этого свидетельствуют данные фиброгастроскопии при которой обнаружены атрофические изменения слизистой желудка.

12.Окончательный диагноз: рак желудка 3 стадия,

Осложнения основного заболевания: хроническая постгеморрагическая анемия

Сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения.

Обоснование окончательного клинического диагноза в сравнении с обоснованием предварительного клинического диагноза без изменений.

13. План лечения курируемого больного и его обоснование.

Планируется выполнить операцию: субтотальную резекцию желудка, как единственное возможное лечение данного заболевания.

Роль фельдшера в профилактике рака желудка.

Работа фельдшера заключается прежде всего в своевременном выявлении и лечении предраковых заболеваний (хронический ахилический гастрит, язвенная болезнь желудка, полипы желудка). Эта категория пациентов подлежит динамическому диспансерному наблюдению с использованием современных инструментальных методов исследования. Важная роль отводится проведению массовых профилактических осмотров с применением рентгенологического и эндоскопического методов прежде всего у лиц, составляющих "группу риска" в отношении возникновения рака желудка. При этом удается выявить не только различные предраковые заболевания, но и ранние формы рака желудка. Именно за счет более ранней диагностики рака желудка можно рассчитывать на улучшение отдаленных результатов оперативных вмешательств. К сожалению, в нашей стране успехи в организации и проведении массовых профилактических осмотров остаются весьма скромными, хотя по сравнению с предыдущими десятилетиями и отмечен определенный прогресс.

Особенности ухода за больными раком желудка

При наблюдении за онкологическими больными большое значение имеет регулярное взвешивание, так как падение массы тела является одним из признаков прогрессирования болезни.

Регулярное измерение температуры

Оказывайте подопечному поддержку, внушайте ему чувство уверенности в своих силах

Помогать больному в соблюдении правил личной гигиены, наблюдать за состоянием кожи и ротовой полости, чтобы исключить возможные осложнения.

Убеждать пациента в необходимости принимать пищу и питье, помогайте ему при приеме пищи

Не оставлять подопечного без наблюдения при приеме горячей пищи или питья

Помогать ему при посещении туалета, обеспечивая при этом достаточное уединение

Проявлять дружеское участие, чтобы повысить самоуважение подопечного и способствовать проявлению интереса к жизни. Следует воодушевлять пациента, но не принуждать его

Чувство слабости, неспособность совершать привычные действия могут вызвать у больного стрессовое состояние. В этом случае помогает спокойное обсуждение создавшейся ситуации.

Проанализировав случаи такого заболевания, как рак желудка, можно сделать выводы: знание этиологии, клинической картины, особенностей диагностики, методов обследования и лечения заболевания, профилактики осложнений, а так же знание манипуляций поможет медицинской сестре осуществлять все этапы сестринской помощи.

Медицинская сестра, в обязанности которой входит уход за больными, должна не только знать все правила ухода и умело выполнять лечебные процедуры, но и ясно представлять какое действие лекарства или процедуры оказывают на организм больного. Лечение болезни главным образом зависит от тщательного правильного ухода, соблюдения режима и диеты. В связи с этим возрастает роль медицинской сестры в эффективности проводимого лечения. Очень важной является и профилактика заболевания: медицинская сестра обучает членов семьи организации ухода за пациентом, режимом питания, отдыха.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Рак желудка остается чрезвычайно острой проблемой. Смертность за последние годы в нашей стране и в мире не снизилась. Выявляемость ранних форм, с одной стороны, низкая, однако, с другой стороны, является единственным шансом на выздоровление. Клинические проявления раннего рака желудка не являются патогномоничными, но часто скрываются под обычными «желудочными» жалобами. Скрининговые программы, проводимые в экономически развитых странах, являются дорогими, а в условиях современной действительности скрининг рака желудка должен постоянно проводиться хотя бы в группах фоновых и предраковых заболеваний. В этой связи требуется популяризация знаний (включая телевидение, радио, распространение буклетов и т.д.) о раке желудка врачей общего профиля и среди населения. Особая роль должна отводиться терапевтам, гастроэнтерологам, эндоскопистам. Действенной мерой профилактики рака желудка может служить изменение образа питания. Больные должны лечиться в специализированных учреждениях. При семейном раке желудка должно проводиться медикогенетическое консультирование родственников.

Проводимые исследования, в том числе и в области лучевой терапии, позволяют надеяться, что в ближайшее время появятся новые стандарты лечения рака желудка.

Углублённо изучив «Сестринскую помощь при раке желудка», проанализировав полученную информацию, мной сделано заключение, что цель работы достигнута.

Полученные знания и умения в ходе написания курсовой работы - необходимые условия оказания сестринской помощи. Написав данную курсовую работу, я больше узнала о данном заболевании и научилась применять свои знания на практике.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Чиссов В.И., Дарьялова С.Л. Избранные лекции по клинической онкологии, 2014

2. Хирургия, руководство для врачей и студентов, под редакцией В.С. Савельева. Геоэтар медицина, 2013год.

3. Трапезников Н.Н., Поддубная И.В. Справочник по онкологии, 2014

4. Сельчук В.Ю., Никулин В.Ю. Рак желудка, 2015

5. Материалы лекций по патологической анатомии.

6. Маржатка. Практическая гастроэнтерология, Прага, 2013 год

7. Киселева Е.С. Лучевая терапия злокачественных опухолей: Руководство для врачей, 2013.

8. Жолкивер К.С. Значение величины фракции дозы и фактора времени в лучевой терапии. Медицинская радиология, 2013.

9. Василенко И.В., Садчиков В.Д., Галахин К.А. Предрак и рак желудка: этиология, патогенез, морфология, лечебный патоморфоз, 2014

10. Важенин А.В. Лучевая диагностика и лучевая терапия. Учебное пособие для студентов ВУЗ, врачей интернов и клинических ординаторов, 2015

11. Ph. Rubin. Clinical Oncology, A Multidisciplinary Approach for Physicians and Students, 7th Edition, 2013

Размещено на Allbest.ru

...