33

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Терапия детей, больных атопическим дерматитом, с учетом степени бактериальной обсемененности кожи и тяжести течения заболевания

14.00.11 - кожные и венерические болезни

Текучева Лилиана Владимировна

Москва - 2009

Работа выполнена в отделении детской дерматологии Федерального государственного учреждения "Государственный научный центр дерматовенерологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи" и лаборатории клинической микробиологии ГУ НИИ вакцин и сывороток им.И. И. Мечникова РАМН.

Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН Анна Алексеевна Кубанова

Научный консультант: Доктор биологических наук Вера Георгиевна Арзуманян

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Ксения Николаевна Суворова

Доктор медицинских наук, профессор Сергей Владимирович Сидоренко

Ведущее научное учреждение: Российский Университет Дружбы Народов, Москва

Защита диссертации состоится "25" февраля 2009 года в 12 часов на заседании Диссертационного совета Д 208.115.01 при Федеральном государственном учреждении "Государственный научный центр дерматовенерологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи" по адресу: 107076, г. Москва, ул. Короленко, д.3, стр.6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ "ГНЦД Росмедтехнологий"

Автореферат разослан "____" ____________________2009 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, кандидат медицинских наук Наталия Константиновна Иванова

Общая характеристика работы

Атопический дерматит - наследственное хроническое аллергическое воспаление кожи с характерной возрастной морфологией высыпаний, локализацией, стадийностью и склонностью к рецидивирующему течению (Ю.К. Скрипкин, В.Н. Мордовцев, 1999; M. Hofer et al., 2000; Г.Е. Смирнова, 2002; Н.Г. Короткий, 2003; P. Mayser et al., 2003).

Заболеваемость атопическим дерматитом (АД) у детей является важной медико-социальной проблемой, значимость которой определяется не только высоким уровнем его распространенности и тенденцией к более тяжелому течению, но и значительным снижением качества жизни ребенка и его семьи (Р.М. Хаитов и А.А. Кубанова, 2002; Н.Г. Короткий, 2003).

Согласно данным официальной государственной статистики, заболеваемость АД в Российской Федерации за пятилетний период выросла у взрослого населения на 2,9% и составила в 2004 году - 92,6 на 100 тыс. населения, а в 2007 году - 95,2 на 100 тыс. населения. У детей в возрасте от 0 до 14 лет заболеваемость возросла на 34,9% и составила 810,1 на 100 тыс. детского населения в 2003 году, в 2007 году - 1092,3 на 100 тыс. детского населения. Заболеваемость АД у подростков в возрасте от 15 до 17 лет увеличилась на 15,2%, при этом относительный показатель заболеваемости в 2003 году составил 364,5 на 100 тыс. детского населения, в 2007 году - 419,7 на 100 тыс. детского населения.

Современными особенностями течения АД являются упорный и рецидивирующий характер заболевания, резистентность к проводимой терапии, осложнение пиококковой и вирусной инфекциями (К.Н. Суворова, 1991; M. Hofer, 2000; В.А. Ревякина, 2003).

Многогранность патогенеза АД многие авторы объясняют наличием генетической предрасположенности, поливалентной сенсибилизации, мультифакториальными воздействиями, влиянием неблагоприятных факторов внешней среды (А.В. Белова, 2002; И.И. Ахматов, 2002; Н.А. Иванова, 2004, 2007; Т.Ю. Чиканова, 2005; В.А. Уделова, 2005; Л.В. Иванова, 2007; Л.Н. Кострыкина, 2007).

Ведущую роль в развитии АД отводят атопии, в формировании которой участвуют специфические (иммунные) и неспецифические (неиммунные) механизмы (G. Rajka, 1989; Ю.К. Скрипкин, В.Н. Мордовцев, 1999; В.И. Пыцкий, 1999; D. Leung, 2000; И.И. Балаболкин, 2003; Л.В. Лусс, 2005).

Иммунная концепция патогенеза АД (G. Dutau et al., 2006) основывается на развитии генетически предопределенной аллергии, обусловленной гиперпродукцией реагиновых антител IgE и/или IgG₄ (В.А. Удалова, 2005; И.Н. Зуйкова, 2007).

Продуктам активированных Th1 и Th2 в зависимости от стадии АД - цитокинам, принадлежит основная роль в развитии аллергического воспаления: ИЛ-1, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, ИЛ-12, TNF-б (C. M. Hofer, 2000; Т.Г. Маланичева, 2007; D. Hofler, 2007; I. McInnes et al., 2007; A. Yoshimura, 2007; A. Garra et al., 2007).

Помимо иммунных механизмов, в патогенезе АД определенное значение имеют, так называемые неиммунные механизмы, такие как нарушение функционального состояния центральной и вегетативной нервной системы, контролирующих активацию иммунокомпетентных клеток и продукцию нейропептидов (В.Л. Полещук и соавт., 2002).

В настоящее время широко изучается влияние ассоциированной бактериальной флоры на течение и прогноз АД (S. Manders, 1998; W. Noble, 1998; D. Leung et al., 1998; И.И. Балаболкин, 1999; M. Laskapan et al., 2000; S. Davison et al., 2000; T. Zollner et al., 2000; F. Schulz-Larsen, 2002; А.В. Белова, 2002; C. Ellis et al., 2003; D. Leung, 2003, 2006; Л.А. Хаертдинова, 2006; Л.Н. Кострыкина, 2007; И.И. Лисова, 2007; Т.Г. Маланичева и соавт., 2007).

Исследования А.В. Симоновой (2002) показали, что с очагов поражения кожи взрослых больных АД была выявлена патогенная микрофлора (S. aureus в 90,8% случаев, S. hominis в 9,2% случаев). По мнению автора, наличие этой микрофлоры является одной из причин рецидивирующего течения дерматоза.

В литературе имеются сведения, посвященные изучению патогенеза атопического дерматита, обсуждается роль бактериальной микрофлоры, высеваемой с кожи больных АД, в развитии и поддержании воспаления (P. H. Hoeger, W. Lenz et al., 1992; D. Y. Leung et al., 1993; W. C. Noble, 1993; I. Nomura, K. Tanaka et al., 1999; R. Bunikowski et al. 2000; L. Skov, J. V. Olsen et al., 2000; J. Wehner et al., 2001; D. Leung et al., 2003; R. Lever, 2006). Наибольшее внимание при этом уделяется изучению роли Staphylococcus aureus, особенно у больных с тяжелыми формами атопического дерматита (А.В. Симонова, 2002; C. Ellis et al., 2003; D. Leung, 2003). Согласно данным литературы, у 80-100% больных атопическим дерматитом кожные покровы колонизированы S. aureus, в то время как у здоровых лиц он присутствует всего у 5%. При этом стафилококковая микрофлора у больных АД высевается на воспаленной и видимо здоровой коже, нередко при отсутствии клинических признаков инфекционного процесса (J. M. Hanifin et al., 1986; D. Leung et al., 1993).

S. aureus, выделенный с кожи больных АД способен продуцировать экзотоксины, более чем в 50% случаев - это стафилококковый энтеротоксин А (SEA), стафилококковый энтеротоксин В (SEB) и TSST1, которым присущи свойства суперантигенов. Суперантигены S. aureus стимулируют продукцию цитокинов (IL-1, TNF-б и IL-12) кератиноцитами, эпидермальными макрофагами, клетками Лангерганса и усиливают Т-клеточную пролиферацию. Длительная экспозиция антигенов S. aureus стимулирует Т-клетки к продукции аллергенспецифических IgE-антител, дегрануляции тучных клеток, эозинофильной инфильтрации, усиливая тем самым, воспалительные реакции кожи (С.М. Мамедова, 2006; И.И. Лисовая, 2007; F. Sehutz-Larsen et al., 2002; D. Leung et al., 2006).

Изучение роли бактериальной флоры в развитии АД методами классической микробиологии показало роль стафилококков в патогенезе заболевания. Метагеномные исследования микрофлоры кожи у больных АД позволят получить новую информацию о ее составе (J. Versalovic, R. Relman et al. 2006; R. E. Ley, D. A. Peterson, J.I. Gordon, 2006; J. Colin, Ed DeLong et al. 2007; A. L. Cogen, R. L. Gallo et al., 2008).

Терапия больных АД представляет сложную медицинскую задачу. Выбор метода лечения определяется с учетом особенностей развития дерматоза и степенью тяжести его клинических форм. Терапия больных АД включает гипосенсибилизирующие средства, широкое применение находят УФО-терапия и др. методы. В наружном лечении используют противовоспалительные и кератопластические средства. Системная и топическая антибактериальная терапия назначается пациентам, имеющим клинические проявления бактериальной инфекции кожи. Проводимая терапия часто приводит к кратковременному клиническому эффекту и появлению рецидивов или обострений заболевания.

В отечественной литературе недостаточное внимание уделяется методам лечения детей, больных атопическим дерматитом, с учетом тяжести течения заболевания, обусловленной степенью бактериальной обсемененности кожи, что аргументирует целесообразность проведения настоящего исследования.

Цель исследования: изучить взаимосвязь между степенью бактериальной обсемененности кожи и уровнем циркулирующих цитокинов у детей, больных атопическим дерматитом, и оценить эффективность использования топических антибактериальных препаратов в терапии детей, больных атопическим дерматитом.

Задачи исследования:

1. Оценить тяжесть течения атопического дерматита у детей в зависимости от видового состава и уровня обсемененности кожи бактериями рода Staphylococcus, а также распространенность антибиотикорезистентности среди этих микроорганизмов.

2. Провести ретроспективный анализ видового состава стафилококковой микрофлоры кожи и мониторинга ее чувствительности к антибактериальным препаратам у детей, больных атопическим дерматитом.

3. Исследовать видовой состав микрофлоры кожи детей, больных атопическим дерматитом, с использованием метагеномных технологий.

4. Изучить уровень цитокинов (IL-1в, IL-6, IL-8, IL-10, ФНОб) в периферической крови у детей, больных атопическим дерматитом, с различной степенью тяжести заболевания и сопоставить со степенью обсемененности кожи микрофлорой.

5. На основании полученных результатов исследований микробной обсемененности кожи предложить лечение детей, больных атопическим дерматитом, с включением в многокомпонентную терапию топических антибактериальных препаратов.

Научная новизна.

Впервые у детей, больных атопическим дерматитом, проведено комплексное изучение видового состава бактериальной флоры поверхности кожи классическими микробиологическими методами и с использованием метагеномных технологий, установлено преобладание S. aureus высеваемых у 71,4% больных атопическим дерматитом, а также наличие на коже этих пациентов некультивируемой флоры, представленной бактероидами и протеобактериями. Результаты этих исследований указывают на возможную роль некультивируемых микроорганизмов и бактериальных сообществ в развитии атопического дерматита. Установлена связь между степенью обсемененности S. aureus поверхности кожи больных и тяжестью течения заболевания.

Впервые проведенный ретроспективный анализ мониторинга видового состава стафилококковой микрофлоры высеянной из очагов поражения не имеющих клинические проявления пиодермии, показал, что наиболее часто высеваемым видом стафилококка у пациентов, страдающих атопическим дерматитом, являлся S. aureus - средняя частота его встречаемости составила 76,3±2,8%, у S. haemolyticus - 14,5±4,0%, у S. epidermidis - 7,3±1,8%.

Установлена зависимость между тяжестью течения заболевания, характером видового состава и степенью обсемененности кожи S. аureus, S. haemolyticus и S. epidermidis.

Установлена взаимосвязь между тяжестью течения заболевания, уровнем обсемененности стафилококковой микрофлоры кожи и уровнем цитокинов (IL-1в, IL-6, IL-8, IL-10, ФНОб) в сыворотке крови.

Практическая значимость.

На основании данных ретроспективного анализа и собственных исследований установлена высокая чувствительность Staphylococcus spp., колонизирующих кожу детей больных атопическим дерматитом к фузидовой кислоте. Установлена высокая частота устойчивости этих микроорганизмов к эритромицину и линкомицину. На основании полученных данных разработана многокомпонентная терапия, включающая применение топических антибактериальных препаратов (фузидовая кислота 2%, в лекарственной форме крем, мазь; фузидовая кислота 2% + гидрокортизона ацетат 1%, в лекарственной форме крем). Применение в наружной терапии препаратов фузидовой кислоты позволило достигнуть положительных терапевтических результатов - уменьшение продолжительности лечения, удлинения сроков ремиссии.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Методами метагеномных технологий и классическими микробиологическими - установлено, что преобладающим среди бактериальной флоры кожи детей, больных атопическим дерматитом, в очагах поражения является стафилококк. Наиболее часто встречаемыми видами явились S. аureus, S. haemolyticus и S. epidermidis.

атопический дерматит цитокин бактериальная обсемененность

2. Методами метагеномных технологий установлено наличие некультивируемой микробной флоры, представленной бактероидами и протеобактериями.

3. Установлена зависимость между тяжестью течения атопического дерматита и степенью обсемененности поверхности кожи стафилококковой флорой.

4. Мониторинг (1998-2005) антибиотикочувствительности штаммов стафилококка, выявленных на коже больных атопическим дерматитом, показал рост резистентных штаммов стафилококка к часто используемым антибактериальным препаратам (эритромицин, линкомицин). Выявлено наличие высокой чувствительности штаммов S. aureus к препаратам фузидовой кислоты и антибактериальным препаратам различных химических групп, не применяемых в форме наружных лекарственных средств (цефалоспорины, аминогликозиды, фторхинолоны, гликопептиды).

5. Методом иммуноферментного анализа установлен повышенный уровень цитокинов, определяемых в сыворотке крови детей, больных атопическим дерматитом, зависящий от степени тяжести заболевания и уровня обсемененности стафилококковой микрофлорой.

6. Предложена многокомпонентная терапия больных атопическим дерматитом с учетом установленных данных по характеру видового состава стафилококковой микрофлоры, чувствительности к антибактериальным препаратам и уровнем цитокинов.

Внедрение результатов исследования.

Результаты работы внедрены в клиническую практику ФГУ "ГНЦД Росмедтехнологий", ГКБ № 14 Департамента Здравоохранения г. Москвы, Самарский областной кожно-венерологический диспансер.

Апробация работы.

Основные результаты работы доложены на научно-практических конференциях ГУ ЦНИКВИ Минздрава России (Москва, 2003г., 2006г.), Первом Российском Конгрессе дерматовенерологов (Санкт-Петербург, 2003г.), II Всероссийском конгрессе дерматовенерологов (Санкт-Петербург, 2007г.), Всероссийской научно-практической конференции "Инфекционные аспекты соматической патологии у детей" (Москва, 2008г.), Х Всероссийском съезде дерматовенерологов (Москва, 2008г.).

Публикации: По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 170 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 40 рисунками, содержит 25 таблиц. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 202 источников, из них 106 - отечественных и 96 - зарубежных.

Содержание работы

Материалы и методы исследования.

Методы ретроспективного анализа

Данные о видовом составе стафилококковой микрофлоры кожи 1004 больных атопическим дерматитом, наблюдавшихся с 1998 по 2005 гг., и антибиотикочувствительности выделенных микроорганизмов были представлены лабораторией клинической микробиологии ГУ НИИ вакцин и сывороток им.И. И. Мечникова РАМН. Было проанализировано 1004 штаммов стафилококковой микрофлоры.

Характеристика пациентов

Под наблюдением находилось 147 детей, больных атопическим дерматитом. Возраст больных был от 2-х месяцев до 14 лет, давность заболевания составляла от 2-х недель до 13 лет. Мальчиков было 64 (43,5%), девочек - 83 (56,5%). Клиническое обследование и наблюдение больных осуществляли в научно-консультативном отделении и отделении детской дерматологии ФГУ "ГНЦД Росмедтехнологий".

Клиническая картина заболевания у детей в возрасте от 0 до 3-х лет характеризовалась распространенным, симметричным патологическим процессом, носящим островоспалительный характер с локализацией на коже лица, разгибательных поверхностях верхних и нижних конечностей, тыла кистей, туловища. В очагах поражения отмечалось наличие эритемы, отека, мокнутия, папулезных элементов, экскориаций, чешуек, корочек. Цвет очагов был от светло-розового до ярко-розового. Детей беспокоил зуд с различной степенью интенсивности. Видимо здоровая кожа была сухая. Дермографизм - красный или смешанный.

Клиническая картина заболевания у детей в возрасте от 3-х до 14 лет характеризовалась симметричным распространенным патологическим процессом, локализующимся на коже лица, шеи, сгибательной поверхности локтевых, лучезапястных и коленных суставов. В очагах поражения отмечались эритема, папулезные элементы, лихенификация, экскориации, чешуйки, корки. Видимо здоровая кожа была с сероватым оттенком, сухая, с выраженным шелушением. Дермографизм смешанный или белый.

При оценке степени тяжести течения заболевания учитывались: тяжесть клинических проявлений, определяемая с помощью SCORAD (Severity Scoring of Atopic Dermatitis), продолжительность ремиссии и частота обострений. С учетом данных показателей, наблюдаемые пациенты были разделены на 3 группы. Из 147 наблюдаемых детей, больных АД, тяжелая степень течения заболевания установлена у 47 пациентов (32,2%), средняя величина SCORAD - 63,2 ± 10,7 (I группа), длительность ремиссий - от 1 до 1,5 месяцев, частота обострений - более 5 раз в год. Средняя степень тяжести заболевания была у 75 пациентов (51,0%), средняя величина SCORAD - 35,3 ± 7,4 (II группа), продолжительность ремиссий наблюдалась в течение 2-3 месяцев, частота обострений - 3-4 раза в год. Легкая степень - у 25 пациентов (17%), средняя величина SCORAD - 15,3 ±2,4 (III группа), длительность ремиссий - 6-8 месяцев, частота обострений - 1-2 раза в год.

У 96 пациентов (65,3%) выявлен отягощенный аллергологический наследственный анамнез: у 33 пациентов (22,4%) - по линии отца, у 40 (27,2%) - по линии матери, у 23 (15,6%) - аллергологические заболевания - у обоих родителей.

У 113 пациентов (76,9%) были выявлены сопутствующие заболевания: патология желудочно-кишечного тракта у 93 пациентов (63,3%), хронические инфекции носоглотки - у 41 (27,9%), нейроциркуляторные дисфункции - у 12 (8,2%), аллергические заболевания - у 35 (23,8%): из них аллергический ринит - у 22 (15%), бронхиальная астма - у 8 (5,4%), крапивница - у 10 (6,8%).

75 пациентов (51%) перенесли острые респираторные инфекции, 36 (24,5%) - детские инфекции, 15 (10,2%) - острые заболевания носоглотки (ларингиты, трахеиты, фарингиты) и 13 (8,8%) - пневомонии, 22 (15%) - острые бронхиты.

Результаты лабораторных исследований показали, что у 38 (25,8%) ребенка была установлена эозинофилия в периферической крови (до 18%), у 45 (30,6%) - повышение уровня лимфоцитов (от 35 до 65%), у 98 (66,7%) - повышение уровня общего IgE. Уровень специфических антител класса IgE изучали у 45 пациентов: у 38 (84,5%) пациентов была выявлена сенсибилизация к белку коровьего молока, к курице, яйцу, пшенице, цитрусовым, пищевым красителям, у 23 (51,1%) - к домашней пыли, у 12 (26,7%) - к шерсти собаки, кошки, перхоти лошади, у 8 (17,8%) - к грибам рода Aspergillis, Candida albicans, у 35 (77,8%) - к S. aureus, Str. pneumonia, у 18 (40%) - к березе, ольхе, лещине, тополю.

Классические микробиологические методы. Изучение стафилококковой микрофлоры на коже больных атопическим дерматитом производили методом контактного посева на бакпечатки, содержащие селективную агаризованную питательную среду - желточно-солевой агар ("Определение кокковой и дрожжевой микрофлоры кожи у больных с кожной патологией", пособие для врачей, Москва, 2004). Чувствительность микрофлоры к антибактериальным препаратам осуществляли дискодиффузионным способом по методу Керби-Бауэра (1983г.).

Метагеномные исследования. Выделение ДНК из клинического материала проводили по методу Boom с соавт., 1990г. Фрагменты генов 16S РНК, протяженностью около 350 п. н. амплифицировали с использованием универсальных праймеров: FR 5'gtgcttaacacatgcaagtcg3' и RV 5'attccccactgctgcctcccg3'. Продукты амплификации генов 16S РНК очищали с помощью Wizard PCR Preps DNA Purification System (Promega Corporation, США) и клонировали в векторную систему pGEM-T Easy (Promega Corporation, США), согласно инструкции к набору. Трансформацию компетентных клеток E. coli проводили по общепринятому протоколу [14]. Определение нуклеотидной последовательности клонированных фрагментов проводили модифицированным методом Сенгера с использованием прибора ABI Prism 3100 Genetic Analyzer (“Applied Biosystems”, США; “Hitachi” Япония) в соответствии с прилагаемыми инструкциями. Суждение о присутствии конкретного микроорганизма выносили на основании поиска гомологий в базе данных NCBI.

Определение уровня IL-1в, IL-6, IL-8, IL-10, TNF-б в сыворотке крови детей, больных атопическим дерматитом, осуществляли методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием иммуноферментных наборов фирмы BioSource International, Inc.

Статистическая обработка результатов проводили с помощью программы Microsoft Excel.

Результаты собственных исследований

Проведенный ретроспективный анализ видового состава стафилококковой микрофлоры кожи детей, больных атопическим дерматитом, за период 1998-2005 гг. позволил установить, что наиболее часто встречаемым видом стафилококка был S. aureus, причем относительная частота встречаемости варьировала от 68,1% (2003 г.) до 80,6% (1999 г.), средняя - составила 76,3±2,8%. Вторым по частоте высеваемости был S. haemolyticus в 2003 г. высеваемость была на уровне - 25,8%, в 1998 г. - 7,8%, средний показатель высеваемости за период наблюдения составил - 14,0±54,0%. Реже встречался S. epidermidis - от 2,3% (1998 г.) до 11,0% (2002 г.), средние значения за 8 лет - 7,3±1,8%. Среди прочих видов на коже больных АД отмечены S. intermedius и некоторые другие виды коагулазонегативных стафилококков. Таким образом, данные мониторинга свидетельствуют о достаточно стабильном видовом составе стафилококковой микрофлоры кожи детей больных атопическим дерматитом. Полученные данные послужили причиной проведения более детального количественного исследования стафилококковой микрофлоры на коже детей, больных атопическим дерматитом.

Видовой состав стафилококковой микрофлоры и ее количественную оценку проводили у 147 детей, больных АД, и 25 здоровых детей контрольной группы. Результаты исследования представлены в таблице 1.

У всех обследованных пациентов была высеяна стафилококковая микрофлора на коже, как в очагах поражения, так и на видимо здоровой коже: у 105 (71%) детей, больных АД, был выделен S. aureus, у 28 (19%) - S. haemolyticus и у 14 (10%) - S. epidermidis. Уровень обсемененности кожи S. aureus составил 2231±105 КОЕ/дм2 (р<0,001), S. haemolyticus 2100±130 КОЕ/дм2 (р<0,001), S. epidermidis - 1700±98 КОЕ/дм2 (р<0,01).

Исследование видового состава стафилококковой микрофлоры у здоровых лиц контрольной группы (25 человек) показало, что S. aureus высевался у 3-х детей (12%), S. haemolyticus - у 5 (20%), S. epidermidis - у 17 (68%). Обсемененность кожи S. aureus составила 211±18 КОЕ/дм², S. haemolyticus - 197±17,1 КОЕ/дм², S. epidermidis - 1005±83,1 КОЕ/дм².

Исследование видового состава стафилококковой микрофлоры у 47 детей, имеющих тяжелое течение заболевания, входящих в I группу показало, что у 83%, т.е. у 39 детей был высеян S. aureus, степень обсемененности составила 2501±92 КОЕ/дм² (р<0,001), у 8,5% - 4 детей высеян S. haemolyticus, степень обсемененности - 2045±66 КОЕ/дм² (р<0,001). У 8,5% - 4 детей, был высеян S. epidermidis, степень обсемененности которым составила 1730±84 КОЕ/дм² (р<0,01). В очагах видимо непораженной кожи S. aureus высевался у 16 детей (34%), степень обсемененности составила - 242±15 КОЕ/дм² (р>0,05), S. haemolyticus - у 1 ребенка (2,1%), степень обсемененности - 253±19 КОЕ/дм² (р>0,05), S. epidermidis - у 2-х детей (4,3%), степень обсемененности составила - 1015±63 КОЕ/дм² (р>0,05).

Исследование видового состава стафилококковой микрофлоры у детей II группы (75 детей) со средней степенью тяжести заболевания установило, что у 71% (53 ребенка) был высеян S. aureus, степень обсемененности которым составила 2116±101 КОЕ/дм² (р<0,001). У 15 пациентов (20%) был высеян S. haemolyticus, степень обсемененности составила 1925±98 КОЕ/дм^{2 (}р<0,001). У 7 (9%) был высеян S. epidermidis, степень обсемененности составила 1524±86 КОЕ/дм^{2 (}р<0,01). При исследовании очагов видимо непораженной кожи S. aureus был обнаружен у 12 детей (16,1%), степень обсемененности которым составила 210±12 КОЕ/дм² (р>0,05), S. haemolyticus высевался у 4-х детей (5,5%), уровень обсемененности - 202±12 КОЕ/дм² (р>0,05), S. epidermidis - у 2-х детей (2,6%), уровень обсемененности - 920±75 КОЕ/дм² (р>0,05).

Изучение видового состава стафилококковой микрофлоры у 25 детей с легкой степенью тяжести заболевания (III группа) позволило установить, что в 56% (14 человек) высевался S. aureus, степень обсемененности - 1700±115 КОЕ/дм², превышая этот показатель у здоровых детей (р<0,001). У 6 пациентов (24%) был высеян S. haemolyticus, степень обсемененности - 950±73 КОЕ/дм², у 5 детей (20%) был высеян S. epidermidis, степень обсемененности - 1110±55 КОЕ/дм² превышая показатели у здоровых лиц (р<0,001, р>0,05 соответственно). В очагах невоспаленной кожи S. aureus высевался у 3-х больных (12%), уровень обсемененности составил 190±18 КОЕ/дм² (р>0,05), S. haemolyticus - у 1 пациента (4%), уровень обсемененности - 195±15,5 КОЕ/дм² (р>0,05), S. epidermidis высевался у 2-х пациентов (8%), уровень обсемененности кожи составил 950±37 КОЕ/дм² (р>0,05) (табл.1).

Таблица 1. Видовой состав и обсемененность стафилококковой микрофлорой кожи больных атопическим дерматитом и здоровых лиц.

* - р < 0,05; < 0,001 - достоверные изменения по сравнению с показателями у лиц группы контроля; ** - р < 0,05; < 0,001 - достоверные изменения по сравнению с показателями обсемененности пораженной кожи.

Степень обсемененности S. aureus и S. haemolyticus очагов воспаленной кожи была достоверно повышена у детей с тяжелым, среднетяжелым, легким течением заболевания (р<0,001). Степень обсемененности S. epidermidis у больных с тяжелым и среднетяжелым течением заболеванием была достоверно повышена (р<0,001), у больных с легким течением заболевания имелась тенденция к повышению (р>0,05). Степень обсемененности S. aureus, S. haemolyticus и S. epidermidis очагов видимо непораженной кожи у пациентов с различной степенью тяжести течения атопического дерматита не отличались от показателей группы контроля (р>0,05), но были достоверно ниже соответствующих показателей обсемененности данной микрофлоры в очагах воспаления (р<0,001; р<0,05).

Результаты клинических наблюдений показали, что преобладание S. aureus характерно для пациентов с тяжелым течением заболевания, а S. haemolyticus и S. epidermidis - для более легких форм. Преобладание S. aureus в бактериальной флоре над S. haemolyticus и S. epidermidis и наличие зависимости от тяжести течения заболевания определяет значимость S. aureus в развитии дерматоза (r=0,999).

С целью изучения видового состава культивируемой и некультивируемой микрофлоры очагов воспаления кожи больных атопическим дерматитом были проведены метагеномные исследования. В результате исследования были изучены 444 клона ДНК, из них на стафилококковую микрофлору приходилось 168 клона (37,8%): S. aureus - 99 (58,9%), S. epidermidis - 67 (39,9%), S. saprophyticus - 2 клона (1,2%). Были идентифицированы 132 (29,7%) клонов, которые относились к стрептококкам (Streptococcus dysgalactiae, Streptococcus pyogenes, Streptococcus pyogenes Manfredo, Streptococcus agalactiae). Наряду с культивируемой бактериальной микрофлорой было выявлено 117 клонов (26,4%), характерных для некультивируемых возбудителей (Uncultured Bacteroidetes bacterium, Uncultured planctomycete, Uncultured cyanobacterium, Uncultured alpha proteobacterium, Uncultured beta proteobacterium) и другие. Кроме того, было выделено 18 клонов (4,1%) лактобактерий, на долю остальных приходилось 2 % (9 клонов): Enterococcus faecalis, Bacillus cereus, Listeria monocytogenes и другие.

В образцах кожи здоровых лиц были идентифицированы клоны ДНК 401 микроорганизма. Всего 6 клонов (1,5%) приходилось на долю стафилококков (S. aureus, S. epidermidis), 4 клона (1%) - на долю стрептококков (Streptococcus pyogenes, Streptococcus agalactia). Идентифицированы клоны, характерные для неферментирующих бактерий родов Acidovorax - 122 (30,4%), Polaromonas - 120 (29,9%), Methylobacterium - 113 (28,2%) и некультивируемых бактерий - 25 клонов (6,2%) (Uncultured Bacteroidetes bacterium, Uncultured planctomycete, Uncultured cyanobacterium, Uncultured alpha proteobacterium, Uncultured beta proteobacterium, Uncultured Staphylococcus sp.) Также были выявлены 3 клона (0,7%) лактобактерий (Lactobacillus gasseri, Lactobacillus casei, Lactobacillus crispatus) и других микроорганизмов 2% (8 клонов) (Pseudomonas aeruginosa, Xanthomonas oryzae).

Результаты проведенных метагеномных исследований бактериальной флоры кожи детей, больных атопическим дерматитом, показали, что значительное место в видовом составе выделенных микроорганизмов занимает стафилококк (37,8%), при этом преобладает S. aureus - 58,9%, на долю S. epidermidis приходится 39,9%, S. saprophyticus 1,2%. Полученные с помощью метагеномных методов результаты, подтверждают данные классических микробиологических исследований.

Наряду с культивируемыми бактериальными патогенами на коже пациентов была идентифицирована некультивируемуя микрофлора (26,4%). У здоровых лиц группы сравнения в процентном соотношении на некультивируемую микрофлору приходилось 6,2%.

Ретроспективный анализ чувствительности 1004 штаммов стафилококковой микрофлоры проводился к антибактериальным препаратам из группы пенициллинов, гликопептидов, цефалоспоринов, аминогликозидов, макролидов, линкозамидов, фторхинолонов, к фузидовой кислоте.

Выявлена стабильно низкая чувствительность штаммов стафилококка к ампициллину - от 6,0% в 2002 году до - 18,2% в 2003 году и высокая - к оксациллину - от 85,5% в 1998 году до 95,3% - в 2005 году. К препарату из группы гликопептидов - ванкомицину все выделенные штаммы были чувствительны.92,1% штаммов стафилококка были чувствительны к амикацину в 2002-2003 годах, в 2004 году наблюдалось незначительное снижение чувствительности - до 88,2%. За период 2000 - 2005 гг. отмечается снижение чувствительных штаммов к гентамицину - от 84,3% в 2000 году до 60,3% в 2006 году. Чувствительность стафилококковой микрофлоры к препаратам из группы макролидов на протяжении 8 лет была стабильно низкой: к азитромицину - 19% чувствительных штаммов в 2003 году и 40,1% - в 1999 году; к эритромицину - 22,7% - в 2001 году и 31,8% - в 2002 году. К препаратам из группы фторхинолонов чувствительность стафилококковой микрофлоры на протяжении 1998-2005гг. остается стабильно высокой: к ципрофлоксацину - 100% чувствительных штаммов стафилококка в 2001 году и 79,3% - в 2005 году, к офлоксацину - 91,4% - в 2005 году и 67,5% - в 1999 году. Отмечается резкое снижение чувствительности стафилококковой микрофлоры к линкомицину от 80,4% в 1998 году до 39,7% в 2005 году.

Чувствительность стафилококковой микрофлоры к фузидовой кислоте прослеживалась за период 3-х лет. Получены данные о повышении чувствительности - от 54,3% в 2003 году до 72,1% в 2005 году.

Таким образом, в результате проведенного ретроспективного анализа антибиотикочувствительности стафилококковой микрофлоры была установлена стабильно высокая чувствительность штаммов стафилококка к ванкомицину, к оксациллину, аминогликозидам (гентамицин, амикацин), фторхинолонам (ципрофлоксацин, офлоксацин), а также к фузидовой кислоте. Отмечалась низкая чувствительность штаммов стафилококка к ампициллину, макролидам (азитромицин, эритромицин), линкомицину.

Принципиально сходные данные об антибиотикочувствительности были получены при изучении чувствительности штаммов стафилококков, выделенных от 147 детей, включенных в исследование по количественной оценке микрофлоры кожи.

Таким образом, наиболее высокие показатели чувствительности стафилококковой микрофлоры были отмечены к фузидовой кислоте, что диктует необходимость включения данного препарата в лечение детей, больных атопическим дерматитом.

Изучение уровня цитокинов (IL-1в, IL-6, IL-8, IL-10, TNF-б) в сыворотке крови проводили у 27детей, больных атопическим дерматитом.

У 8 детей (29,6%) с тяжелым течением атопического дерматита - I группа уровень с IL-1в, IL_6 и IL-8, IL-10, TNF-б достоверно превышал аналогичные показатели здоровых лиц контрольной группы. Уровень IL1в составил - 82±5,3 пкг/мл (р<0,05), IL6 - 1120±105 пкг/мл (р<0,05), IL8 - 830±65 пкг/мл (р<0,05), IL10 - 85±6,4 пкг/мл (р<0,05), TNFб - 87,2±6,5 пкг/мл (р<0,05).

У 12 пациентов (44,4%) со среднетяжелым течением атопического дерматита (II группа) уровень IL_6, IL-8, TNF-б был достоверно выше аналогичных показателей группы сравнения. Уровень указанных цитокинов составил: IL-6 - 915±74 пкг/мл (р<0,05), IL-8 - 520±48 пкг/мл (р<0,05), TNF-б - 57,1±5,9 пкг/мл (р<0,05). В то же время уровень IL-1в и IL-10 достоверно не превышал показатели секреции цитокинов у здоровых лиц контрольной группы - IL-1в 63±5,5 пкг/мл (р>0,05), IL-10 - 63±6,1 пкг/мл (р>0,05).

У 7 пациентов (26%) с легким течением заболевания (III группа) было установлено достоверное увеличение уровня IL-6 - 710±68 пкг/мл (р<0,05). Уровень секреции IL-1в, IL-8, IL-10, TNF-б в сыворотке крови имел тенденцию к повышению: IL-1в - 52,1±5,0 пкг/мл (Р>0,05), IL-8 - 343±25,8 пкг/мл (р>0,05), IL-10 - 56±4,3 пкг/мл (р>0,05), TNF-б - 41,9±3,7 пкг/мл (р>0,05).

У пациентов с тяжелым течением атопического дерматита с достоверно повышенным уровнем всех исследуемых цитокинов были констатированы наиболее высокие показатели обсемененности кожи S. aureus, которые составляли 2275±163 КОЕ/дм^{2 (}r=1). У пациентов с легким течением заболевания с повышенным уровнем лишь одного цитокина IL-6 показатели обсемененности кожи S. aureus составляли 1510±85 КОЕ/дм². Таким образом, анализируя полученные в результате исследований данные, установлено, что у наблюдаемых детей, чем тяжелее атопический дерматит, тем выше степень обсемененности очагов поражения кожи стафилококковой микрофлорой и уровень изучаемых цитокинов.

Лечение детей, больных атопическим дерматитом

С учетом полученных в результате исследований данных о показателях обсемененности кожи стафилококковой микрофлорой, антибиотикочувствительности, уровнем секреции цитокинов, а также особенностей клинических проявлений заболевания, нами была разработана многокомпонентная терапия пациентов, больных атопическим дерматитом, с применением в ней топических антибактериальных препаратов.

Терапия детей, больных АД, включала гипосенсибилизирующие средства - препараты кальция, тиосульфат натрия, антигистаминные препараты, сорбенты, и др. лекарственные средства по индивидуальным показаниям, имеющимся у ребенка. Наружную терапию проводили с учетом клинической картины и ее степени тяжести. В острую фазу обострения заболевания на очаги поражения назначали фузидовую кислоту 2% в сочетании с глюкокортикостероидным препаратом - гидрокортизона ацетат 1%, в лекарственной форме крем. Препарат рекомендовали наносить 2 раза в день на пораженные участки кожи в течение 2-х недель до разрешения острого воспаления. Далее проводили наружную терапию фузидовой кислотой в лекарственной форме мазь 2% в течение 2-х недель. Мазь наносили дважды в день тонким слоем. Наружную терапию фузидовой кислотой 2% осуществляли до уменьшения признаков воспаления на коже - отсутствие отека, островоспалительной эритемы, разрешения папулезных элементов, исчезновения экскориаций, корочек, чешуек. К окончанию лечения у пациентов значительно уменьшался или исчезал зуд кожных покровов.

Целью дальнейшей терапии пациентов являлось лечение, направленное на достижение клинической ремиссии - назначались средства, способствующие разрешению инфильтрации, лихенификации, пигментных пятен, сухости кожных покровов. В период ремиссии пациентам назначали увлажняющие и смягчающие немедикаментозные наружные средства по уходу за кожей.

Многокомпонентную терапию с включением фузидовой кислоты 2% проводили 27 пациентам, больным атопическим дерматитом. Возраст больных составил от 6 месяцев до 14 лет, давность заболевания от 1 месяца до 13 лет.

У 8 пациентов с тяжелым течением атопического дерматита (I группа) (SCORAD - 63,2±4,7) проведение комплексной терапии позволило достигнуть разрешения островоспалительных явлений и положительного терапевтического эффекта в течение 21-23 дней. Значительное улучшение к окончанию лечения наступило у 6 больных, улучшение - у 2-х. SCORAD был достоверно снижен до 31,8±2,7 (р < 0,001).

У 12 пациентов с течением атопического дерматита средней тяжести (II группа), SCORAD - 35,3±2,4, после проведенной терапии значительное улучшение было достигнуто у 9 пациентов, улучшение - у 2-х и отсутствие эффекта - у 1 пациента. SCORAD составил 19,3±1,9 (р < 0,001).

У 7 пациентов (26%) с легким течением заболевания (III группа), SCORAD - 17,2 ±2,2, после окончания терапии значительное улучшение было достигнуто у 6 пациентов, улучшение - у 1. SCORAD составил 8,5±1,3 (р < 0,001).

Изучение видового состава стафилококковой обсемененности кожи у пациентов I группы после окончания лечения показало, что S. aureus высевался у 1 пациента, показатель обсемененности кожи был снижен до 432,5 КОЕ/дм^{2 (}р<0,001), S. haemolyticus - у 1 пациента, обсемененность кожи снизилась до 451 КОЕ/дм^{2 (}р<0,001), S. epidermidis также был обнаружен у 1 пациента, обсемененность достоверно снижена - 950 КОЕ/дм² (р<0,001).

После окончания лечения у пациентов II группы S. aureus был обнаружен у 2-х детей, обсемененность кожи S. aureus была достоверно снижена до 495,5±41,3 КОЕ/дм^{2 (}р<0,001), S. haemolyticus - у 1 пациента, обсемененность снизилась до 470 КОЕ/дм^{2 (}р<0,001) и S. epidermidis - у 2-х пациентов, обсемененность кожи уменьшилась до 900±75 КОЕ/дм^{2 (}р<0,001), у 7 пациентов стафилококковая флора не была обнаружена.

После окончания лечения у пациентов III группы S. aureus высевался у 1 пациента, обсемененность кожи была снижена до 340 КОЕ/дм^{2 (}р<0,001), S. haemolyticus не высевался, S. epidermidis был обнаружен у 2-х пациентов, степень обсемененности достоверно снизилась до 900±55 КОЕ/дм^{2 (}р<0,05), у 4-х пациентов стафилококковая микрофлора не высевалась (табл.2).

Таблица 2. Видовой состав и показатели обсемененности стафилококковой микрофлорой очагов поражения кожи больных в зависимости от тяжести течения атопического дерматита до и после лечения.

* - р < 0,05; < 0,001 - достоверные изменения по сравнению с показателями до лечения.

У пациентов I группы, после окончания лечения, уровни всех цитокинов по сравнению с показателями до лечения достоверно уменьшились и составили: IL-1в - 58±2,5 пкг/мл (р<0,01), IL-6 - 600±51 пкг/мл (р<0,01), IL-8 - 380±35 пкг/мл (р<0,01), IL-10 - 60±4,5 пкг/мл (р<0,01) и TNF-б - 45,5±3,3 пкг/мл (р<0,01).

У пациентов II группы, после окончания лечения, уровни секреции IL-6 и IL-8 достоверно уменьшились и составили: IL-6 - 580±42 пкг/мл (р < 0,05), IL-8 - 350±30 пкг/мл (р < 0,05). Уровни секреции IL-1в, IL-10, TNF-б имели тенденцию к снижению и составили соответственно 55±2,5 пкг/мл (р>0,05), 58,3±4,2 пкг/мл (р>0,05) и 45±3,5 пкг/мл (р>0,05).

У пациентов III группы уровень секреции IL-6 достоверно снизился и составил 530±51 пкг/мл (р < 0,05), уровни секреции IL-1в, IL-8, IL-10, TNF-б имели тенденцию к снижению и составили 50,1±4,8 пкг/мл, 320±28 пкг/мл, 54±3,5 пкг/мл, 40±3,5 пкг/мл соответственно (р>0,05).

19 детей, больных атопическим дерматитом, в возрасте от 6 месяцев до 13 лет с различной степенью тяжести заболевания (5 пациентов с легким течением заболевания, 7 - со среднетяжелым, 7 - с тяжелым течением заболевания) составили группу сравнения. Этим пациентам была назначена системная и наружная медикаментозная терапия без применения фузидовой кислоты.

У пациентов группы сравнения с тяжелым течением АД (I группа), SCORAD - 59,7±7,4, к окончанию лечения улучшение наблюдалось у 3-х больных, без эффекта - у 4-х, значительного улучшения не было достигнуто ни у одного пациента. SCORAD по окончанию лечения составил 41,7±6,9 (р>0,05).

У пациентов группы сравнения с течением атопического дерматита средней тяжести (II группа), SCORAD - 38,5±3,7, после проведенной терапии значительного улучшения не было достигнуто, улучшение наблюдалось у 3-х пациентов, отсутствие эффекта - у 3-х и ухудшение у 1. SCORAD составил 25,5±4,6 (р < 0,05).

У пациентов группы сравнения с легким течением заболевания (III группа), SCORAD - 18,5 ±1,9, после окончания терапии значительное улучшение было достигнуто у 1 пациента, улучшение - у 3-х, отсутствие эффекта - у 1. SCORAD составил 11,2±1,9 (р < 0,05) (табл.3).

Таблица 3. Динамика изменения SCORAD у пациентов получавших многокомпонентную терапию с включением и без включения фузидовой кислоты до и после лечения.

* - р < 0,05; ** - р < 0,001 достоверные результаты по сравнению с показателями до лечения

Изучение видового состава стафилококковой обсемененности кожи у пациентов I группы сравнения после окончания лечения показало, что S. aureus высевался у 6 пациентов, показатель обсемененности кожи был снижен до 2005±151,8 КОЕ/дм^{2 (}р>0,05), S. haemolyticus - у 1 пациента, обсемененность кожи cоставила 1950 КОЕ/дм^{2 (}р>0,05), S. epidermidis не был обнаружен.

После окончания лечения у пациентов II группы сравнения S. aureus был обнаружен у 5 детей, обсемененность кожи S. aureus была снижена до 1830±150 КОЕ/дм^{2 (}р > 0,05), S. haemolyticus - у 1, обсемененность снизилась до 1740 КОЕ/дм^{2 (}р > 0,05) и S. epidermidis - у 1, обсемененность кожи составила 1380 КОЕ/дм² (р > 0,05).

После окончания лечения у пациентов III группы сравнения S. aureus высевался у 3-х пациентов, обсемененность кожи была снижена до 1125 ±102 КОЕ/дм^{2 (}р < 0,05), S. haemolyticus - у 1, обсемененность кожи снизилась до 635 КОЕ/дм^{2 (}р < 0,05), S. epidermidis - у 1, степень обсемененности снизилась до 990 КОЕ/дм^{2 (}р < 0,05).

Период изучения отдаленных результатов лечения составил от 1 года до 5 лет. Во внимание принимались данные анамнеза, включающие частоту, длительность обострений, выраженность клинических проявлений. Отдаленные результаты были изучены у 35 детей, больных атопическим дерматитом, из них у 20 - после лечения с применением топических препаратов фузидовой кислоты 2%, у 15 - получавших только традиционное лечение.