Размещено на http://www.allbest.ru/

100

Автореферат

Диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Судебно-медицинская характеристика смертельной радиационной травмы

14.03.05. - судебная медицина

Глазунов Александр Георгиевич

МОСКВА - 2010

Работа выполнена в отделе науки Федерального государственного учреждения "Российский центр судебно-медицинской экспертизы Росздрава".

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Клевно Владимир Александрович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук Фетисов Вадим Анатольевич

доктор медицинских наук, доцент Сундуков Дмитрий Вадимович

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО "Российский государственный медицинский университет Росздрава"

Защита диссертации состоится " 10 " июня 2010 г. в " 11-00 " часов на заседании Диссертационного совета Д 208.070.01 при Федеральном государственном учреждении "Российский центр судебно-медицинской экспертизы Росздрава" (125284, г. Москва, ул. Поликарпова, дом.12/13).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного учреждения "Российский центр судебно-медицинской экспертизы Росздрава"

Автореферат разослан " 04 " мая 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент О.А. Панфиленко

Общая характеристика работы

Актуальность исследования

Проблема изучения механизмов возникновения острой лучевой болезни (ОЛБ) является актуальной для судебной медицины и экспертной практики. Прежде всего, это обусловлено небольшим количеством случаев возникновения ОЛБ [Протасова Т.Г., 2001, Сафронов Е.И., 1967], относительно редкими экспертизами трупов лиц, погибших вследствие данной патологии, и соответственно отсутствием экспертного опыта в проведении подобных экспертиз [Иванов А.Е., 1962], а также в пробелах по диагностике и оценке особенностей танатогенеза при ОЛБ различной степени тяжести [Байсоголов Г.Д., 1959].

Как известно, на протяжении всей своей жизни человек постоянно подвергается воздействию радиационных факторов [Баранова А.В., 2007]. Это так называемая фоновая радиация, обусловленная космическим излучением и излучением природных радионуклидов, содержащихся в биосфере - почве, воде, воздухе (составляют естественный радиационный фон), а также техногенным влиянием на окружающую среду, вызываемым, прежде всего, проведением испытания ядерного оружия и широким распространением объектов и технологий, использующих источники ионизирующего излучения [Лебедева Г.А., 1972] Сама фоновая радиация не оказывает выраженного повреждающего воздействия на организм человека [Маннойлов С.Е., 1961, Белоусова И. М., 1961].

Причинение вреда здоровью человека в условиях мирного времени возможно при чрезвычайных ситуациях (техногенных катастрофах, авариях) [Козлова А.В., 1957] на объектах атомной промышленности, а также при случайном или криминальном использовании источников ионизирующего излучения.

Анализ всей совокупности сведений о возможных воздействиях различного вида ионизирующих излучений на человека в реальных практических условиях [Байсоголов Г.Д., 1959, Белоусов О.И., 1958] убеждает в том, что врачи различных специальностей, в том числе судебно-медицинские эксперты и патологоанатомы должны иметь объективное представление о биологическом действии радиации на живой организм и развивающихся при этом патологических состояний.

События на Чернобыльской атомной электростанции (ЧАЭС) унесли жизни нескольких десятков человек [Баранов А.Е., 1991]. Судебно-медицинский анализ этих наблюдений с научных позиций не проводился. Этот недостаток мы надеемся исправить в нашем исследовании. При этом, судебно-медицинские аспекты радиационной травмы изучены явно недостаточно. Публикации по этой теме редки и носят разрозненный характер [Киричинский Б.Р., 1969]. Всё это подчеркивает актуальность темы нашего исследования.

Цель исследования - На основе изучения клинических и патоморфологических проявлений острой лучевой болезни тяжелой и крайне тяжелой степени разработать судебно-медицинские экспертные критерии диагностики смертельной радиационной травмы.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Провести судебно-медицинский анализ клинических проявлений ОЛБ тяжелой и крайней тяжелой степени у лиц, погибших в результате аварии на ЧАЭС.

2. Изучить патоморфологические изменения внутренних органов у трупов лиц, погибших от ОЛБ тяжелой и крайне тяжелой степени.

3. Изучить и обосновать варианты танатогенеза в случаях наступления смерти от ОЛБ тяжелой и крайне тяжелой степени.

4. Разработать судебно медицинские экспертные критерии диагностики смертельной радиационной травмы.

Научная новизна

Впервые на судебно-медицинском материале проведено комплексное исследование смертельных случаев ОЛБ тяжелой и крайне тяжелой степени, включающее эпидемиологический, клинический и патоморфологический анализ с разработкой судебно-медицинских экспертных критериев диагностики смертельной радиационной травмы; выявлены особенности танатогенеза в случаях наступления смерти от ОЛБ тяжелой и крайне тяжелой степени костномозговой формы.

Установлено, что у трупов лиц с ОЛБ тяжелой и крайне тяжелой степени костномозговой формы преобладали механизмы наступления смерти, связанные с различными геморрагическими нарушениями, кровоизлияниями во внутренние органы, преимущественно в ЦНС, нередким развитием ДВС-синдрома, кровоизлияниями в желудочно-кишечный тракт и полиорганной недостаточностью; инфекционные осложнения возможны в единичных случаях.

Практическая значимость

Разработанные судебно-медицинские экспертные критерии диагностики смертельной радиационной травмы могут быть использованы в судебно-медицинской экспертной практике при исследовании трупов лиц, погибших от ОЛБ тяжелой и крайне тяжелой степени. На основании полученных данных разработаны "Методические рекомендации по осмотру места происшествия и судебно-медицинскому исследованию трупов лиц, погибших вследствие радиационных инцидентов и аварий".

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность Федерального государственного учреждения "Российский центр судебно-медицинской экспертизы Росздрава", в практическую деятельность 111 Главного государственного центра судебно-медицинских и криминалистических экспертиз Министерства обороны Российской Федерации; в работу Бюро Главной судебно-медицинской экспертизы Федерального медико-биологического агентства России.

Апробация работы

острая лучевая болезнь судебный медицинский критерий

Результаты исследования докладывались и обсуждались на Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные вопросы экспертизы трупа", посвященной 90-летию ГУЗ "Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения Санкт - Петербурга" (Санкт-Петербург, 2008), Всероссийском совещании по применению правил и медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека (Москва, 2008), а также на расширенной научно-практической конференции танатологического отдела ФГУ "РЦСМЭ Росздрава" (Москва, 2008).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 1 монография и 2 статьи в журнале "Судебно-медицинская экспертиза", включенном в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов ВАК Минобрнауки РФ.

Структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания использованных материалов и методов исследования, 3-х глав результатов собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы (252 источников, из них 164 отечественных и 88 зарубежных), практических рекомендаций. Текст изложен на 141 стр. компьютерного набора, иллюстрирован 40 фотографиями (из них 15 микрофотографии гистологических препаратов), 7 графических рисунков, приложения (отдельный том).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Для судебно-медицинской диагностики острой лучевой болезни (ОЛБ) тяжелой и крайне тяжелой степени необходимым является анализ обстоятельств происшествия, данных дозиметрического исследования, результатов клинического обследования, секционного и лабораторных методов исследований.

2. Смертельная радиационная травма у ликвидаторов аврии на ЧАЭС обусловлена ОЛБ тяжелой и крайне тяжелой степени вследствие г-облучения с поглощающей дозой свыше 3,5 Гр.

3. Клинико-морфологические проявления данной формы ОЛБ сопровождаются наличием выраженного костномозгового синдрома с аплазией леток костного мозга.

4. Ведущим в танатогенезе является полиорганная недостаточность с выраженными геморрагическими проявлениями.

5. Разработана методика осмотра места происшествия и судебно-медицинского исследования трупов лиц, погибших вследствие радиационной травмы.

Материалы и методы исследования

Материал исследования

Работа выполнена в ФГУ "Российский центр судебно-медицинской экспертизы Росздрава" и в Бюро Главной судебно-медицинской экспертизы Федерального медико-биологического агентства России, в качестве материала исследования использованы наблюдения летальных исходов, связанных с ликвидацией последствий аварии на Чернобыльской атомной электростанции (ЧАЭС) в 1986 году. Всего проанализировано 27 наблюдений (25 мужчин и 2 женщины).

Исследование трупов лиц, погибших вследствие аварии на ЧАЭС, производились на базе Бюро Главной судебно-медицинской экспертизы бывшего 3-го Главного Управления при МЗ СССР группой судебно-медицинских экспертов, в числе которых был и автор настоящей работы. Весь представленный в диссертации материал получен, обработан и проанализирован лично автором.

Осмотр трупа на месте происшествия.

В состав группы по осмотру трупа на месте происшествия и места происшествия входили:

следователь,

врач - судебно-медицинский эксперт,

физик дозимитрист,

техник по профилю объекта.

Каждому участнику группы по осмотру места происшествия выдавался индивидуальный дозиметр с целью своевременного получения данных о дозах облучения при нахождении в зоне воздействия источников ионизирующего излучения и/или радиоактивного загрязнения местности, что необходимо для оценки потенциального риска и первичной диагностики степени тяжести возможного радиационного поражения. По результатам дозиметрического контроля определялся режим работы.

При осмотре трупа на месте чрезвычайного радиационного происшествия, прежде всего, производился замер уровня радиации места, где расположен труп, и самого трупа. По проведении исследования трупа осуществлялась видеозапись или фотографирование.

Перед выходом из зараженной зоны проводился тщательный дозиметрический контроль трупа и имеющейся на нем одежды и обуви.

При наличии радиоактивного загрязнения тела покойного и отсутствии других загрязнений, которые могли бы иметь значение для расследования аварийного события, после фотографирования и подробного описания наружных повреждений проводили полную санитарную обработку трупа, для чего загрязненные участки тела подвергались трехкратной помывке с хозяйственным мылом (такая процедура обычно снижает степень радиоактивного загрязнения на 80-85%).

Изучение медицинской документации.

Изучение карты стационарного больного состояло в фиксации и отображении в исследовательской части Заключения эксперта следующих сведений:

сведения о пострадавших на разных этапах эвакуации и госпитализации;

данные о месте их расположения и расстоянии от эпицентра в различные промежутки времени;

данные о длительности экспозиции облучения;

сведения о наличии или отсутствии индивидуальных средств защиты;

сведения о характере выполняемой работы в послеаварийном периоде;

сведения о времени проявления первичной симптоматики, ее характер и данные о дальнейших субъективных изменениях до момента госпитализации;

данные об объеме и характере медицинских мероприятий по дезактивации пострадавшего, применяемом лечении на догоспитальном этапе;

сведения о длительность эвакуационного периода в неактивной зоне;

сведения о динамике развития острой лучевой болезни;

клинические характеристики картины крови;

данные специальных лабораторных исследований;

данные дозиметрического контроля и других физических и биофизических методов с целью объективизации наличия инкорпорации и изменения спектров излучения.

Секционный метод исследования.

Исследование трупов производилось с использованием традиционных методик: вскрытие трупа по способу И.А. Абрикосова, либо по методу Г.В. Шора с исследованием всех полостей трупа и с обязательным исследованием спинного мозга. Судебно-медицинские эксперты, которые принимали участие в первоначальных следственных действиях были экипированы спецодеждой и средствами индивидуальной защиты.

Порядок судебно-медицинского исследования трупа имел ряд особенностей, определяемых радиационной обстановкой.

Если при дозиметрическом контроле определялось радиоактивное загрязнение кожных покровов трупа, присутствующий при этом судебно-медицинский эксперт обращал внимание, нет ли на теле других загрязнений, имеющих значение для следственных органов. При отсутствии таковых кожные покровы подлежали механической дезактивации, для чего троекратно обмываются хозяйственным мылом или обычным стиральным порошком. Однако до проведения такой обработки необходимо было произвести видеозапись или сфотографировать и дополнительно описать наружные повреждения, в том числе и радиационного генеза, т.к. дезактивационная обработка влекла за собой их утрату или существенное видоизменение по форме и размерам.

Загрязнение трупа радиоактивными веществами считается опасным для работы медицинского персонала, если мощность экспозиционной дозы на расстоянии 1-1,5 см от поверхности тела превышает 100-200 мР/ч.

Судебно-медицинское исследование трупа проводилось в отдельных специально выделенных секционных комнатах, удобных для проведения мероприятий по дезактивации. С целью предупреждения возможного распространения радиоактивного загрязнения в наличии были герметичные емкости-контейнеры для сбора указанных жидкостей и других биологических отходов с последующей отправкой их на централизованные пункты захоронения.

По окончании процедуры вскрытия проводилась дезактивацию секционных комнат путем мытья поверхностей стен, потолка и пола с применением специальных моющих средств, в том числе и стиральных порошков, и последующим струйным их отмыванием. Такие же дезактивационные мероприятия проводились в подсобных помещениях и в трупохранилищах.

В течение всего времени нахождения трупов в морге, вскрытия и до окончания дезактивационной обработки все задействованные помещения ограждались стандартными предупредительными знаками "радиационная опасность". Посещение этих помещений строго контролировалось.

Все участвующие в судебно-медицинском исследовании трупов лиц, погибших вследствие аварии, были обеспечены индивидуальными дозиметрами. После окончания вскрытия все участники оставляли всю спецодежду в секционном блоке, мылись под душем и, покидая секционный блок, проходили обязательный дозиметрический контроль.

В направлении на судебно-гистологическое исследование, помимо общепринятых данных указывалось возможное радиоактивное заражение, давность поражения, макроскопические изменения и перечисляются соответственно номерам все изъятые объекты. Узел с биологическими объектами заливался фиксирующим раствором, желательно этиловым спиртом.

От трупов лиц, умерших во время или после радиационной аварии, для судебно-гистологического исследования были взяты:

Органы кроветворения: костный мозг грудины, грудного позвонка, поясничного позвонка, правого и левого гребней подвздошных костей, правого и левого ребер на одном уровне (3-4), канала бедра.

Лимфатические узлы: шейные, подмышечные, средостения, брыжейки, ворот печени, забрюшинные.

Селезенка: образцы из области ворот, одного из полюсов, области противоположной воротам (обязательно с капсулой).

Органы пищеварения: язык, слюнные железы, глотка, пищевод (верхняя, средняя, нижняя треть), желудок (кардия, фундус, пилорус), 12-ти перстная, тощая, подвздошная, слепая, поперечно-ободочная, сигмовидная, прямая кишка, печень (правая и левая доли).

Легкие: в соответствии с прилагаемой схемой, трахея.

Мочеполовая система: почки (правая и левая), мочевой пузырь, предстательная железа, матка.

Сердечно-сосудистая система: правое и левое предсердие, правый и левый желудочки, межжелудочковая перегородка, папиллярная мышца, аорта.

Нервная система: головной мозг: правая и левая лобные, теменные, височные, затылочные доли, подкорковые образования, ствол мозга на уровне варолиева моста и пирамид, правое и левое полушария мозжечка, эпифиз; спинной мозг (при необходимости).

Эндокринная система: гипофиз, правая, левая доли и перешеек щитовидной железы, правый и левый надпочечники, поджелудочная железа, яички, придатки яичек, яичники.

Кожа: головы, шеи спереди, груди, живота. При свежих и застарелых лучевых поражениях, хронических лучевых язвах, следах бывших поражений из этих участков берется материал со специальной маркировкой места повреждения.

Для бактериологического исследования биологические объекты брались в первые 24 часа с момента наступления смерти. Для взятия материала использовались стерильные инструменты, предметные стекла и посуда. Трупную кровь забирали из сердца до извлечения головного мозга. После вскрытия грудной полости, раскаленным шпателем прижигали переднюю поверхность правого желудочка, в полость которого вводили иглу от шприца и набирали 5-10 мл крови. Если в полости желудочка кровь свернулась, то с соблюдением тех же требований асептики, кровь забирали из нижней полой, бедренной или яремной вен. Кусочки легких, печени, головного мозга размерами 1х1х2см брали прокаленным на спиртовке скальпелем после предварительного прижигания соответствующих участков поверхности органов раскаленным шпателем. Образцы ткани легких забирали из прикорневых областей и из середины каждой доли (при необходимости). Изъятый аутопсийный материал помещали в стерильные банки или пробирки, закрывали притертыми пробками, маркировали и опечатывали так же как для судебно-химического анализа, тщательно упаковывали и отправляли в бактериологическую лабораторию.

Результаты исследования Авария на ЧАЭС произошла 26 апреля 1986г. При ней произошло разрушение ядерного реактора 4 блока с выбросом радионуклидов и последующим загрязнением значительной площади. В момент аварии и в процессе тушения пожара на территории ЧАЭС находилось не менее 30 человек сотрудников станции (дежурный обслуживающий персонал, сотрудники пожарной службы, вызванные для ликвидации возникшего пожара). Из них у 27 (25 мужчин и 2 женщины) в последствии развилась ОЛБ тяжелой и крайне тяжелой степени вследствие внешнего гамма-нейтронного облучения и местные лучевые поражения вследствие воздействия бета-активных аэрозолей; в наименьшей степени имела место инкорпорация радионуклидов. При этом пострадавшие сотрудники находились в зоне эпицентра на расстоянии от нескольких десятков до сотен метров. Один из сотрудников, сторож, находился на расстоянии более чем 500 метров.

ОЛБ тяжелой и крайне тяжелой степени в наших наблюдениях развивалась вследствие преимущественно внешнего относительно равномерного г - облучения, а также инкорпорации радионуклидов. Имелись также лучевые ожоги кожного покрова, возникшие в результате облучения их в-активными аэрозолями.

Клиническая картина. Рвота, как ранний симптом общего облучения, в наших наблюдениях развилась практически во всех наблюдениях. Сроки развития рвоты колебались от 30 мин до нескольких часов.

Первичная гиперемия кожи и слизистых развивалась в ранние сроки до суток, как дозиметрический признак, может быть использована только для альтернативной оценки величины дозы порядка 1000-2000 сГр., т.е. если признак есть, то доза больше этого уровня.

Повышение температуры тела до 38 градусов и выше и более во время первичной реакции начинается через 4-6 часов после облучения в дозе порядка 600 сГр и более. Повышению температуры обычно предшествует озноб. Продолжительность периода высокой температуры 2-3 часа и время постепенного снижения занимает 3-6 часов.

Увеличение околоушных слюнных желез (острый лучевой сиалоаденит) начинался через 6-12 часов после общего облучение в дозе 1000-1500 с Гр. И более, достигает максимума к 36-48 часам и претерпевает обратное развитие в течение 2-3 суток. Одновременно бывают увеличены и подчелюстные слюнные железы.

Однократный понос. Он наблюдался эпизодически. Далее вплоть до периода разгара заболевания. Характерен для дозы общего облучения 1500 сГр. и более, как однократный, слабый или жидкий стул в течение первого часа после облучения, редко на протяжении второго часа.

Течение заболевания у всех пострадавших можно четко разделить на фазу первичной реакции, латентную фазу и фазу выраженных клинических проявлений костномозгового синдрома в финале которой наблюдался неблагоприятных исход - наступление смерти. Соответственно фазы выздоровления не наблюдалось. Фаза первичной реакции формировалась такими симптомами как тошнота и рвота, слабость, тахикардия, повышение или понижение артериального давления, озноб с последующим повышением температуры тела до 38 градусов и выше, дезориентация и обморочное состояние, однократный слабый или жидкий стул вследствие гипермобильности кишечника. Латентная фаза у пострадавших наблюдалась до нескольких суток, окончание которой совпадало с быстрым снижением в крови уровней нейтрофилов и тромбоцитов. Только когда уровни нейтрофилов и тромбоцитов снижались до критических значений, соответственно 500 нейтрофилов и 30000 клеток в 1 кубическом миллиметре, появлялись нейтропенические инфекции и тромбоцитопеническая кровоточивость. Отсроченное снижение уровня нейтрофилов и тромбоцитов до критических уровней происходит вследствие того, что облучением поражаются только незрелые (молодые) размножающиеся (пролиферирующие) клетки кроветворной ткани, и необходимо определенное время, чтобы возник дефицит зрелых клеток в периферической крови. Этот дефицит ведет к недостаточности функции органа (в данном случае крови) по защите организма от инфекций и кровоточивости, что и имело место в рассматриваемых случаях. Начало фазы выраженных клинических проявлений острой лучевой болезни, как правило, совпадало с развитием критической нейтропении (агранулоцитоза) и тромбоцитопении (на 12-14 дни - тяжелая форма; ранее 12-14 дней - крайне тяжелая форма). В последующем у больных развивались проявления орофаренгиального синдрома, кишечного синдрома, геморрагического, костномозгового, что в совокупности с местными радиационными поражениями приводили к неблагоприятным исходам.

Дозы, полученные пострадавшими в процессе работ по ликвидации последствий аварии, имели ниже приводимые значения притом, что время наступления смерти после полученного облучения у них было различное (рис.1). Из представленного графика видно, что величина облучения варьировала от 3,5гр до 13гр, а время наступления смерти от 15 до 95 дней.

Рис. 1. зависимость между дозой полученного облучения и прожитыми днями с момента получения дозы облучения

В исследуемых случаях у всех лиц, погибших в результате аварии на ЧАЭС, наблюдалась костномозговая форма ОЛБ тяжелой и крайне тяжелой степени - на секции и при последующем гистологическом исследовании установлены проявления следующих морфологических синдромов.

При выраженном кишечном синдроме костномозговой формы ОЛБ гистологически отмечено:

в головном мозге: мелкоочаговые периваскулярные кровоизлияния в субэпиндимарной зоне, кровоизлияния в дно ромбовидной ямки, мелкоочаговые кровоизлияния в области варолиева моста, кровоизлияния под мягкую мозговую оболочку, обширные кровоизлияния под твердую мозговую оболочку спинного мозга.

в легких: кровоизлияния под легочной плеврой, геморрагическая жидкость в плевральных полостях, очаговая фибринозно-геморрагическая пневмония, кровоизлияния в ткань легких, двусторонняя очаговая бронхопневмония и геморрагическая пневмония.

Рис.3. Гистологический препарат. Кровоизлияние в мозг. Окраска - гематоксилин и эозин.250 Х.

Рис.4. Гистологический препарат. Красный тромб в сосуде легких. Окраска - гематоксилин и эозин, 200 Х.

в сердце: мелкоточечные кровоизлияния под наружную оболочку сердца, дистрофия сердечной мышцы с отдельными мелкими очагами некроза ее, множественные очаговые кровоизлияния в толщу левого желудочка сердца и межжелудочковую перегородку, геморрагическая жидкость в сердечной сорочке;

в печени: дистрофия ткани (преимущественно жировая), сосудистые изменения.

в почках: дистрофия почек, множественные очаговые кровоизлияния под слизистую лоханок почек и мочевого пузыря;

в ЖКТ: субтотальный некроз с отслоением слизистой оболочки пищевода, желудка, тонкой и толстой кишки с образованием некротических язв в поперечно-ободочной кишке и резким отеком подслизистого и серозного слоев кишечника, множественные распространенные кровоизлияния в стенку желудочно-кишечного тракта, пропотевание жидкости в брюшную полость с образованием спаек в нижнем этаже брюшной полости, резкий отек стенок толстой кишки, некроз и микробизм слизистого слоя желудка, атрофия, тотальная десквамация покровного эпителия и отсутствие железистого эпителия тощей кишки, отхождение слизистой оболочки пищевода, тощей кишки, толстой кишки. Особенностью явился ареактивный характер альтеративных изменений в ЖКТ.

При выраженном геморрагическим синдроме костно-мозговой формы ОЛБ гистологически отмечено:

костный мозг: аплазия миелоидного ростка кроветворения губчатого вещества костного мозга плоских костей с полнокровием костного мозга, выраженная гипоплазия лимфаденоидной ткани селезенки и периферических лимфатических узлов, а также патоморфологические изменения, характерные для орофарингаельного, кишечного и геморрагических синдромов, в той или иной степени выраженности.

Рис.5. Гистологический препарат. Костный мозг. Апластическое состояние. Окраска - гематоксилин и эозин.400 Х.

Кроме того, в независимости от выраженности тех или иных синдромов этой формы ОЛБ во всех случаях выявлены патоморфологические изменения в виде атрофии семяродного эпителия семенных канальцев яичек, в отдельных случаях имелись кровоизлияния в надпочечники, в ткань щитовидной железы кровоизлияния в мягкие ткани трупа, тромбообразование, проявления ДВС-синдрома, бактериэмия. Во всех случаях отмечались местные радиационные поражения, состоящие в лучевом ожоге 1-3 степеней от 10% до 100% поверхности тела с язвенно-некротическими изменениями.

Результаты танатогенетического анализа. Разбив наш материал по ведущим синдромам, было установлено, что смерть при преобладании кишечного синдрома наступала (7 случаев) от полиорганной недостаточности, от распространенной пневмонии (3 случая), при преобладании геморрагического синдрома - от кровоизлияний в жизненно важные органы и полости (4 случая), от кровоизлияния в отделы головного, спинного мозга и под их оболочки, как следствие выраженных геморрагических нарушений произошла в 12 случаях, один (1) случай от фибринозно-гнойной пневмонии, три (3) случая от кровоизлияния в желудочно-кишечный тракт, один (1) случай от массивного кровоизлияния в плевральную полость, три (3) случая от полиорганной недостаточности вследствие массивного кровоизлияния во внутренние органы и мягкие ткани трупов.

Т.е. по результатам нашего исследования можно заключить, что у ликвидаторов аварии на ЧАЭС наблюдалась лишь костномозговая форма ОЛБ, которая чаще проявлялась геморрагическим синдромом, морфологическим проявлением которых явились выраженные кровоизлияния в головной мозг, полости тела и внутренние органы, отмечались также проявления ДВС-синдрома. При танатогенетическом анализе выяснено, что основными типами танатогенеза в наших наблюдениях явились различного вида кровоизлияния; инфекционные и не инфекционные осложнения в виде различных пневмоний наблюдались всего лишь в 4-х случаях, что можно объяснить интенсивностью и объемом проводимой антибактериальной терапии, гнойно-септических осложнений не имелось, что объясняется депрессией костного мозга с лейкопенией, а также проводимой консервативной терапией.

Заключение

Как установлено, при костномозговой форме ОЛБ обнаружена патологоанатомическая картина поражения в виде костномозгового синдрома, геморрагического синдрома, орофарингеального синдрома и кишечного синдрома в сочетании с местными радиационными поражениями в виде лучевых ожогов кожи 1-3 степени. Это проявлялось деструктивными изменениями и атрофией кроветворной ткани, множественными кровоизлияниями различной локализации, некротическими очагами и язвами в пищеварительном тракте, дыхательных путях, легких, коже и других органах. Выявилась также дистрофия внутренних органов и всегда дистрофия семяродного эпителия с аспермией извитых канальцев яичек. Мы ожидали обнаружить различную степень угнетения сперматогенеза, однако, большие дозы радиации привели к тотальной аплазии вне зависимости от возраста и иных индивидуальных особенностей.

Указанные повреждения структурных частей организма предопределяют собой механизмы танатогенеза. Эти механизм весьма разнообразны, и, как правило, становятся фактором, которые приводят к смерти.

В танатогенезе кишечного синдрома костномозговой формы ОЛБ также ведущее место имеют массивные кровоизлияния в желудочно-кишечный тракт, кровоизлияния во внутренние органы, полиорганная недостаточность и в редких случаях инфекционные осложнения (редкость яркой манифестации инфекционных осложнений следует объяснить в первую очередь резким снижением иммунитета обусловленного депрессией костного мозга с соответствующим дефицитом лейкоцитов и последующим ареактивным течением воспалительных процессов, а также проведением больным интенсивного лечения, включающего в себя активную антибактериальную терапию). Несомненно, определенную роль играют также тяжесть местных кожных лучевых поражений с развитием гемодинамических расстройств.

Костномозговой синдром связан с аплазией всех ростков костномозгового кроветворения; а также герминативных элементов лимфатических фолликулов селезёнки и лимфатических узлов. Доживающие миелоидные элементы расходуются на реализацию остаточных воспалительных реакций, а далее ткани организма оказываются лишены воспалительного потенциала ввиду апластической анемии, с чем связано множество инфекционных осложнений. С тромбоцитопенией и развитием ДВС-синдрома связано наличие геморрагического синдрома (обширные, распространённые мелко - и крупнопятнистые кровоизлияния под серозные оболочки полостей и всех внутренних органов, кровоизлияния под мягкую оболочку головного мозга, кровоизлияние над твёрдой мозговой оболочкой спинного мозга на протяжении грудного и поясничного его отделов, кровоизлияния в ткань нижних долей обоих лёгких, кровоизлияния в кору надпочечников, в парааортальную и забрюшинную клетчатку, множественные внутрикожные кровоизлияния на всех поверхностях туловища и конечностей и мн. др.). Особенность ДВС-синдрома при ОЛБ в виде слабой выраженности тромботического компонента связана очевидно с лучевой аплазией тромбоцитопоэза.

С несостоятельностью гемопоэза и дисрегенерацией слизистых оболочек связан, орофарингеальный синдром (некроз слизистых оболочек с отторжением их в области губ, дёсен, щёк, языка, глотки с образованием грубых корок на коже в области рта и множественных язв).

С выраженным расстройством кровообращения и значительной токсемией связаны дистрофия миокарда, ткани печени, почек; отёк забрюшинной и парааортальной клетчатки; а развитие фибринозно-геморрагической пневмонии со значительным микробизмом пневмонических очагов пневмонии обязано сочетанию респираторного дистресс-синдрома с беззащитностью организма перед инфекционными агентами.

С указанной выше аплазией быстро регенерирующих тканей можно увязать асперматическое состояние тестикул, сопровождающее все наши наблюдения ОЛБ. С поражением камбиального слоя эпидермиса тесно сопряжено тяжелое течение лучевых ожогов.

Из клинических и морфологических данных также можно было заключить, что имело место 2-х фазное течение заболевания, что характерно как раз для лучевой болезни. Отсутствие значительного положительного эффекта от проводимой терапии объяснялось, вероятно, значительным искажением и даже извращением реакции различных систем организма на те или иные фармакологические воздействия на фоне лучевого поражения.

Касаясь собственно танатогенеза, нужно отметить большую роль в его течении ДВС-синдрома с преобладанием геморрагических его проявлений, которые на территории головного мозга вели к кровоизлияниям в жизненно важные его центры, а в легких приводили к развитию фибринозно-геморрагической пневмонии, в генезе которой несомненную роль играли также явления ожоговой токсемии.

Преобладание геморрагического компонента ДВС-синдрома связано, очевидно, со значительной тромбоцитопенией, которая на фоне выраженного поражения микроциркуляции и угнетения миелопоэза выразилась в извращении реализации прокоагулянтного потенциала крови и преообладании геморрагических проявлений.

Т.о. на основании представлений о патофизиологии лучевых поражений могут быть объяснены наблюдавшиеся нами феномены патологии лучевой болезни.

Выводы

1. При судебно-медицинской диагностике ОЛБ тяжелой и крайне тяжелой степени и соответственно формировании экспертных выводов необходимо использование всего комплекса медико-биологических методов исследования, в т. ч. катамнестических, биофизических, секционных, и гистологических.

2. В танатогенезе у лиц с ОЛБ тяжелой и крайне тяжелой степени костномозговой формы преобладают механизмы наступления смерти, связанные с различными геморрагическими нарушениями, кровоизлияниями во внутренние органы, преимущественно в ЦНС, нередким развитием ДВС-синдрома, кровоизлияниями в желудочно-кишечный тракт и полиорганной недостаточностью; инфекционные осложнения возможны в единичных случаях.

3. Возрастные характеристики и половая принадлежность пострадавших не оказывали существенного влияния на характер течения этого патологического процесса, наличие соответствующих патоморфологических изменений органов и тканей, и соответственно на танатогенез.

4. У пострадавших лиц мужского пола во время аварии на ЧАЭС зависимость поражения яичек от дозы облучения не выявлена (во всех случаях наблюдалась картина выраженной дистрофии семяродного эпителия и аспермия извитых канальцев яичек).

5. У всех пострадавших с ОЛБ тяжелой и крайне тяжелой степени с типичной костномозговой формой (за исключением одного случая) не имелось осложнений в виде гнойных воспалительных реакций при наличии в крови и внутренних органах условнопатогенной микрофлоры. У больных с данной тяжелой патологией воспалительная реакция протекает по ареактивному типу с преобладанием альтернативного компонента воспаления и экссудации, вследствие чего наблюдается развитие некробиотических процессов, отека и кровоизлияний. Это обусловлено наличием острого иммунодефицита вследствие подавления процессов кроветворения.

6. Для клинико-морфологической картины ОЛБ тяжелой и крайне тяжелой степени характерным является развитие синдромов: костномозгового, орофаренгиального, кишечного и геморрагического. Их оценка необходима для диагностики ОЛБ.

7. Разработана методика осмотра места происшествия и судебно-медицинского исследования трупов лиц, погибших вследствие радиационной травмы.

Практические рекомендации

1. Меры по обеспечению радиационной безопасности участников неотложных следственных действий

В соответствии с "Инструкцией по профилактике и диагностике радиационных поражений, оказанию медицинской помощи пострадавшим при радиационных авариях" (2006 г.) все участники вышеперечисленных работ, не имеющие в своей повседневной профессиональной деятельности контакта с источниками ионизирующих излучений и радиоактивными веществами, приравниваются к персоналу категории А (лица, постоянно или временно непосредственно работающие с техногенными источниками ионизирующего излучения). На них распространяются установленные для данной категории облучаемых лиц дозовые пределы аварийного облучения и правила направления на работы по ликвидации последствий радиационной аварии в соответствии с действующим законодательством РФ.

Согласно вышеупомянутой инструкции к проведению работ по ликвидации радиационных аварий и их последствий привлекаются лица мужского пола старше 30 лет, не имеющие медицинских противопоказаний, при их добровольном письменном согласии после информирования о возможных дозах облучения и степени потенциальной опасности для здоровья. Женщины могут быть допущены к участию в аварийных работах лишь в исключительных случаях.

В соответствии со ст.178 Уголовно-процессуального кодекса РФ в состав группы по осмотру трупа на месте происшествия и места происшествия входят следователь, врач-специалист в области судебной медицины, т.е. судебно-медицинский эксперт; в случае необходимости могут быть привлечены и специалисты другого профиля. При аварии на радиационно опасном объекте с человеческими жертвами место происшествия осматривает следователь с участием судебно-медицинского эксперта, физика - дозиметриста и техника по профилю объекта - представителя администрации предприятия, где случилась авария. Физик-дозиметрист и техник по профилю аварийного радиационного объекта в составе группы по осмотру места происшествия обеспечивают радиационную безопасность участников неотложных следственных действий для чего:

выбирают маршруты следования и порядок передвижения группы;

постоянно замеряют уровни радиации;

строго следят за соблюдением продолжительности пребывания группы на месте происшествия в зависимости от уровня радиации.

В целях профилактики радиационного поражения участникам осмотра места происшествия, в соответствии с Федеральным законом "Об использовании атомной энергии" №170-ФЗ от 21.11.1995 г. и "Инструкцией по профилактике и диагностике радиационных поражений, оказанию медицинской помощи пострадавшим при радиационных авариях" (2006), представителем администрации аварийного радиационного объекта должны быть выданы следующие средства индивидуальной защиты:

1. Костюм или комбинезон из отбеленного молексина или из смешанных тканей.

2. Нательное белье из хлопчатобумажных тканей.

3. Шапочка хлопчатобумажная или из нетканых материалов.

4. Перчатки хлопчатобумажные.

5. Перчатки резиновые.

6. Носки хлопчатобумажные.

7. Респиратор противогазоаэрозольный "Лепесток-Апан".

8. Ботинки кожаные.

Судебно-медицинскому эксперту должны быть выданы дополнительные пленочные средства индивидуальной защиты, включая:

Фартук.

Полукомбинезон или полухалат.

Нарукавники.

Бахилы.

Вместе с тем, следует помнить, что указанные защитные средства не обеспечивают "абсолютную" защиту от внешнего гамма - или нейтронного излучения. Эта задача решается только с использованием инженерных защитных сооружений и устройств, а также строгим ограничением времени пребывания в зоне радиационного поражения.

Каждому участнику группы по осмотру места происшествия выдается индивидуальный дозиметр. Индивидуальный дозиметрический контроль проводится с целью своевременного получения данных о дозах облучения при нахождении в зоне воздействия источников ионизирующего излучения и/или радиоактивного загрязнения местности, что необходимо для оценки потенциального риска и первичной диагностики степени тяжести возможного радиационного поражения. По результатам дозиметрического контроля определяют режим работы спасателей. Индивидуальная доза регистрируется в "Журнале учета доз" и "Карточке учета индивидуальных доз".

2. При осмотре трупа на месте чрезвычайного радиационного происшествия, прежде всего, производится замер уровня радиации места, где расположен труп, и самого трупа. После замера уровня радиации осуществляется видеозапись или фотосъемка места происшествия, расположения трупа и частей тела, расположения окружающих предметов и объектов. По проведении возможно более детального описания места обнаружения трупа параллельно с видеозаписями или фотографированием, если радиационная или иная обстановка не позволяет провести подробный осмотр на месте чрезвычайного радиационного происшествия, труп выносится в безопасную зону.

Перед выходом из зараженной зоны проводится тщательный дозиметрический контроль трупа и имеющейся на нем одежды и обуви. В случаях, когда одежда загрязнена радиоактивными веществами, она снимается и подлежит внимательному осмотру. При отсутствии на предметах одежды и обуви каких-либо повреждений или загрязнений (помимо радиационных), могущих иметь значение для следственных органов, они упаковываются в полиэтиленовые пакеты и подлежат уничтожению. Если же на одежде и обуви имеются какие-либо повреждения или загрязнения, имеющие значение для следственных органов, устанавливают их местоположение, свойства и особенности. Одежда и обувь снимаются и, по мере возможности, подлежат дезактивации (путем вытряхивания и обмывания моющихся предметов). После такой обработки имеющие значение для следственных органов предметы одежды и обувь упаковываются и сохраняются для проведения последующих экспертиз.

При наличии радиоактивного загрязнения тела покойного и отсутствии других загрязнений, которые могли бы иметь значение для расследования аварийного события, после фотографирования и подробного описания наружных повреждений проводят полную санитарную обработку трупа, для чего загрязненные участки тела подвергают трехкратной помывке с хозяйственным мылом. Такая процедура обычно снижает степень радиоактивного загрязнения на 80-85%. Дополнительная обработка кожных покровов трупа с помощью специальных средств очистки от радиоактивных загрязнений (препарат "Защита", пасты 11Б и "Радез") позволяет повысить эффективность дезактивации до 95-98%. Следует помнить, что подобная обработка может повлечь за собой утрату или существенное видоизменение наружных повреждений, как по выраженности, так и по размерам, поэтому до начала обработки целесообразно выполнить более подробное описание внешних изменений на теле.

Участники группы, проводившей осмотр места происшествия, на основании данных дозиметрического контроля, при необходимости, также подвергаются полной и своевременной санитарной обработке со сменой спецодежды. Используемые средства индивидуальной защиты подлежат обмыванию.

По окончании мероприятий по дезактивации проводится тщательный осмотр трупа с подробным описанием имеющихся повреждений или изменений. В направлении или постановлении, помимо традиционных вопросов, подлежащих экспертному решению (причина и время наступления смерти, наличие телесных повреждений, механизм их образования и др.).

3. В случаях смерти, связанных с воздействием на человека ионизирующего излучения, необходимо решить и следующие вопросы:

Какова поглощенная доза энергии?

Каковы физические характеристики излучения?

Каковы время облучения и расстояние от источника излучения до потерпевшего?

Имеются ли в наличии соответствующие морфологические изменения, характерные для того или иного вида лучевого поражения? и ряд других узко специфичных вопросов.

Участники осмотра места происшествия, используя свои познания в области медицины, физики и техники, с учетом конкретной радиационной обстановки должны получить максимум необходимой информации для дачи обоснованных ответов на поставленные вопросы.

В отдельных случаях возникает необходимость в проведении экспертных экспериментов с моделированием условий облучения непосредственно на месте происшествия или в лабораторных условиях. Для моделирования, как правило, используют источники излучения с эквивалентными физическими параметрами, но с меньшей активностью и мощностью излучения. Обычно при моделировании на месте происшествия полностью воспроизводят обстановку на момент радиационного инцидента (аварии) с относительно точной, установленной расследованием, локализацией источников ионизирующих излучений и потерпевших.

В качестве объектов облучения, имитирующих потерпевших, могут применяться тканеэквивалентные фантомы (в виде плексигласовых форм, заполненных водой, повторяющих контуры тела человека). Для "натурного" измерения мощностей доз при этом необходимо использовать соответствующие детекторы-накопители. Такие эксперименты позволяют судить о геометрии распределения дозовой нагрузки, дают предварительную оценку поверхностных доз облучения, помогают установить рабочую позу потерпевшего по отношению к источнику излучения в момент аварии. Методически наиболее оптимально для этих целей использовать биоманекены, осуществляя моделирование на трупах людей, скончавшихся скоропостижно.

4. Судебно-медицинскую экспертизу трупов лиц, погибших при радиационных авариях, производят по возможности максимально рано с момента констатации факта смерти согласно существующим в судебной медицине правилам (Приказ МЗ РФ №161 от 24 апреля 2003 г. "Об утверждении инструкции по организации и производству экспертных исследований в Бюро судебно-медицинской экспертизы").

В соответствии с "Номенклатурой аварийных комплектов медикаментов, средств индивидуальной защиты, приборов, средств дезактивации и средств связи для персонала ЦМСЧ (МСЧ), центров профессиональной патологии и ЦГСЭН ФУ "Медбиоэкстрем" на случай радиационной аварии" (2000 г.) и с учетом состава бригады для проведения судебно-медицинского исследования трупа в БГСМЭ Федерального медико-биологического агентства, а так же в судебно-медицинских отделениях БСМЭ при медсанчастях должны быть в наличии 4 комплекта НЗ спецодежды и средств индивидуальной защиты включая:

нательное белье из хлопчатобумажной ткани, медицинская шапочка, костюм (рубашка, брюки), носки хлопчатобумажные, респиратор, перчатки резиновые, ластиковый передник, пластиковые нарукавники, халат, резиновые перчатки, резиновые сапоги.

При судебно-медицинском исследовании трупов лиц с подозрением на радиационную травму необходимо тщательно изучить представленные материалы уголовного дела и медицинскую документацию. Выяснить физические характеристики ионизирующего излучения, источники внешнего г и в - излучения, радионуклиды, определяющие поверхностное или внутреннее загрязнение, и анамнестические данные о месте нахождения пострадавшего по отношению к "эпицентру" аварии, сведения о длительности экспозиции, наличии/отсутствии средств индивидуальной защиты, времени появления первичной симптоматики, ее характере и дальнейших субъективных и объективных изменениях состояния до момента госпитализации, объеме и характере медицинских мероприятий, проводившихся на догоспитальном этапе, и лечении в стационаре.

Порядок судебно-медицинского исследования трупа имеет ряд особенностей, определяемых радиационной обстановкой, сведения о которой должны быть предоставлены ответственному за экспертизу эксперту до начала исследования. Следует принимать во внимание возможное загрязнение радионуклидами кожных покровов и содержание радиоактивных веществ внутри организма погибшего.

До начала судебно-медицинского исследования трупа с подозрением на поражение радиоактивными веществами следственные органы обеспечивают присутствие физика-дозиметриста, который проводит тщательный дозиметрический контроль одежды на трупе (если она имеется) и самого трупа. Одежда снимается и в зависимости от уровня радиоактивного загрязнения либо подлежит предварительной дезактивации, либо без проведения таковой подвергается исследованию экспертом.

Если при дозиметрическом контроле определяется радиоактивное загрязнение кожных покровов трупа, присутствующий при этом судебно-медицинский эксперт обращает внимание, нет ли на теле других загрязнений, имеющих значение для следственных органов. При отсутствии таковых кожные покровы подлежат механической дезактивации, для чего троекратно обмываются хозяйственным мылом или обычным стиральным порошком. Однако до проведения такой обработки необходимо произвести видеозапись или сфотографировать и дополнительно описать наружные повреждения, в том числе и радиационного генеза, т.к. дезактивационная обработка может повлечь за собой их утрату или существенное видоизменение по форме и размерам. По возможности кожные покровы могут быть дополнительно обработаны с помощью препарата "Защита", пасты 11Б и "Радез".

Загрязнение трупа радиоактивными веществами считается опасным для работы медицинского персонала, если мощность экспозиционной дозы на расстоянии 1-1,5 см от поверхности тела превышает 100-200 мР/ч. В случаях, когда указанные выше дезактивационные мероприятия не обеспечивают соблюдения допустимых уровней облучения персонала, определяют контрольное время работы с трупом (одной или нескольким бригадам) и меры радиационной защиты. Эти данные заносятся в справку, которую составляет дозиметрическая служба, и передает эксперту, ответственному за организацию проведения судебно-медицинской экспертизы трупа.

Исходя из конкретной радиационной обстановки и в зависимости от уровня излучения, формируется необходимое количество бригад. В каждую бригаду должны входить не менее двух судебно-медицинских экспертов, лаборант и санитар. Круг лиц, допускаемых к участию в работе с трупом, определяют следственные органы и ответственный за экспертизу эксперт. С разрешения следственных органов, при исследовании трупа целесообразным является присутствие врача-патологоанатома и врачей-клиницистов специализированных медицинских учреждений. Продолжительность работы с трупом в случаях загрязнения радиоактивными веществами должна быть таковой, чтобы не допустить превышения поглощенной дозы сверх разрешенных нормативных уровней (согласно параметрам норм радиационной безопасности "НРБ-99" РФ, согласованным с МАГАТЭ).

Вскрытие трупа проводится по общепринятой методике с исследованием органов трех основных полостей - грудной, брюшной и полости черепа. В случаях, когда становится известно, что имела место инкорпорация радионуклидов, в частности, йода-131, избирательно накапливающегося в щитовидной железе, необходимо на начальном этапе судебно-медицинского исследования провести изъятие указанной железы с последующим отдельным ее радиометрическим и патоморфологическим исследованием. В случае смерти от внешнего г - облучения экспертизу трупа производят обычным порядком.

...