Судебно-медицинское исследование трупа проводят в отдельных специально выделенных секционных комнатах, удобных для проведения мероприятий по дезактивации. Если секционная комната не оборудована устройствами системы специальной канализации, то при высоких уровнях радиоактивной загрязненности трупа нельзя допустить стока биологических жидкостей в момент вскрытия в общую канализацию. С целью предупреждения возможного распространения радиоактивного загрязнения необходимо иметь в наличии герметичные емкости-контейнеры для сбора указанных жидкостей и других биологических отходов с последующей отправкой их на централизованные пункты захоронения.

По окончании процедуры вскрытия проводят дезактивацию секционных комнат путем мытья поверхностей стен, потолка и пола с применением специальных моющих средств, в том числе и стиральных порошков, и последующим струйным их отмыванием. Такие же дезактивационные мероприятия проводят в подсобных помещениях и в трупохранилищах.

В течение всего времени нахождения трупов в морге, вскрытия и до окончания дезактивационной обработки все задействованные помещения ограждаются стандартными предупредительными знаками "радиационная опасность". Посещение этих помещений строго контролируется. Трупы умерших родственникам не выдаются и захораниваются в закрытых гробах.

Все участвующие в судебно-медицинском исследовании трупов лиц, погибших вследствие радиационных инцидентов и аварий, в обязательном порядке должны быть обеспечены индивидуальными дозиметрами. После окончания вскрытия все участники оставляют всю спецодежду в секционном блоке, моются под душем и, покидая секционный блок, проходят обязательный дозиметрический контроль.

5. Патоморфологическая картина острой лучевой болезни складывается из комплекса тканевых структурных изменений, характерных для данного заболевания как нозологической формы, нарушений, обусловленных особенностями поражающего действия конкретного вида ионизирующего излучения и обстоятельствами радиационного поражения.

Основными патоморфологическими изменениями, выявляемыми при кроветворной форме лучевой болезни являются аплазия кроветворной ткани, геморрагический синдром, некротические очаги и язвы различной локализации, а также дистрофические изменения паренхиматозных органов. В разные периоды лучевой болезни патоморфологическая картина поражения представляется по-разному.

В начальном периоде заболевания кожный покров, мышцы и все внутренние органы выглядят макроскопически почти неизмененными, отмечается лишь их небольшое венозное полнокровие. При микроскопическом исследовании достаточно существенные изменения выявляются в наиболее радиочувствительных органах - костном мозге и других быстро обновляющихся тканях (лимфоидная ткань, кишечный эпителий, сперматогенный эпителий, эпителий волосяных фолликулов). Указанные изменения заключаются в значительном уменьшении числа делящихся клеток и появлении признаков раннего некробиоза, протекающего по типу апоптоза. Максимально эти признаки выражены при кишечной и церебральной формах ОЛБ; при этом клеточная гибель может протекать одновременно и по типу некроза. К концу периода ранних реакций выявляется значительное снижение клеточности костного мозга.

В латентном периоде патологический процесс продолжает развиваться. Однако, если лучевое поражение не сочетается с какой-либо дополнительной травмой (механической, огнестрельной, ожоговой и т.п.), предшествующими тяжелыми заболеваниями, раневой и другими инфекциями, то смертельные исходы наступают, как правило, в период разгара болезни.

При наружном осмотре трупов умерших в разгар лучевой болезни обращают на себя внимание выраженные проявления кровоточивости в виде множественных геморрагий в коже, конъюнктиве глаз, слизистой оболочке десен, сочетающиеся с различными по локализации, размерам и тяжести радиационными поражениями кожи в виде синюшно-красной окраски и отечности частей тела, подвергшихся непосредственному воздействию излучения, пузырей отслоившегося эпидермиса, участков обнаженной дермы и некротически-язвенных дефектов. Разнообразие в проявлении радиационных поражений кожи, встречающееся у одного и того же пострадавшего, связано с зависимостью кожной реакции от конкретного вида излучения и величины локальной дозы поглощенной энергии.

В этот период геморрагии выявляются практически во всех внутренних органах и тканях: в обоих листках плевры и в паренхиме легких (преимущественно по ходу бронхо-сосудистых пучков), в перикарде, под эпикардом, по ходу коронарных сосудов, в миокарде и эндокарде, в почках, сальнике, в слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта и мочевого пузыря, в оболочках и сосудистых сплетениях головного мозга. Кровоизлияния могут выявляться в области незначительных механических травм, инъекций, хирургических разрезов.

Массивные кровоизлияния в жизненно важные органы (головной мозг, легкие, эндокринные железы), внутреннее или наружное кровотечения значительно утяжеляют клиническое течение лучевой болезни и в части случаев могут явиться непосредственной причиной смерти пострадавших.

Постоянным и характерным патологоанатомическим признаком кроветворной формы лучевой болезни являются изменения органов гемо - и лимфопоэза. Селезенка, как правило, уменьшена в размерах, дряблая, полнокровная, на разрезах со скудным соскобом. Лимфатические узлы набухшие, на разрезе выглядят "сочными", ярко-красного цвета. Костный мозг позвонков, подвздошной кости, грудины и ребер, утрачивая обычную кашицеобразную консистенцию, легко выдавливается в виде кровянистой жидкости. В эпифизах трубчатых костей находят участки пропитывания кровью, а в диафизах длинных трубчатых костей определяют очаги миелоидной трансформации.

Постоянно обнаруживаются изменения органов пищеварения. В полости рта часто наблюдают явления некротического язвенного гингивита, язвенные дефекты слизистой оболочки языка и ротовой полости, некротический тонзиллит, кровоизлияния в мягкие ткани глотки. В серозных и слизистых оболочках желудка, всех отделов тонкой и толстой кишок находят явления полнокровия и отека.

Печень отличается резким полнокровием, выраженными признаками белковой и жировой дистрофии, дискомплексацией и дисориентацией печеночных трабекул, нарушением непрерывности билиарной системы, внутриклеточными холестазами.

В почках наблюдают застойное полнокровие мозгового вещества, набухание паренхимы за счет интерстициального отека и белковой дистрофии, геморрагии в слизистой оболочке лоханок.

Внешний вид желез внутренней секреции также свидетельствует о расстройствах кровообращения, повышенной проницаемости сосудистых стенок, дистрофических изменениях. Микроскопически в щитовидной железе и надпочечниках можно наблюдать признаки острой гормональной недостаточности - кровоизлияния в полость фолликулов щитовидной железы и делипидизацию коркового слоя надпочечников. В яичках, помимо расстройств гемоциркуляции, обнаруживается атрофия сперматогенного эпителия.

Подавление кроветворения приводит к развитию острого вторичного иммунодефицита, на фоне которого представители обычной микрофлоры организма приобретают патогенные свойства (оппортунистические инфекции), обусловливая возникновение инфекционных осложнений ОЛБ. Чаще всего таковыми являются некротический стоматит, тонзиллит, энтероколит и пневмонии. Воспалительная реакция в условиях острого лучевого поражения протекает по ареактивному типу с преобладанием альтеративного компонента воспаления и экссудации, результатом чего является развитие некробиотических процессов, отека и кровоизлияний. В силу указанных причин очаги воспаления макроскопически нередко приобретают вид обширных кровоизлияний или апоплексий.

Непосредственными причинами смерти при кроветворной форме острой лучевой болезни наиболее часто являются нарастающая гипоплазия органов кроветворения с развитием инфекционных осложнений, массивные кровоизлияния в жизненно важные органы и острая недостаточность функции органов. Таковыми могут быть респираторный дистресс-синдром взрослых, острая почечная недостаточность, острая гормональная недостаточность и др.

Патологоанатомическая картина кишечной формы радиационного поражения бывает менее отчетливой, чем при костномозговой форме лучевой болезни. Основными морфологическими критериями ее являются крайне тяжелое поражение кишечника в виде некротически-язвенного энтерита или энтероколита, глубокое поражение органов системы крови со слабым геморрагическим синдромом в сочетании с выраженными гемоциркуляторными расстройствами и заметными структурными нарушениями в других органах и тканях.

В макро - и микроскопической картине внутренних органов на первый план выступают явления острого нарушения гемодинамики и сосудистой проницаемости, внешне выражающиеся в резком полнокровии и увеличении массы органов, при микроскопическом исследовании обнаруживающих резкое переполнение кровью кровеносных сосудов и капилляров, плазматическое пропитывание их стенок и массивный отек интерстиция.

Наиболее выраженные изменения наблюдаются в тощем и подвздошном отделах тонкой кишки. Внешне кишечник резко вздут, цианотичен, с резко утолщенной за счет отека всех слоев стенкой. Слизистая оболочка обнаруживает множественные геморрагические очаги и язвенные дефекты вплоть до обширных (сплошных) язвенных поверхностей, захватывающих все слои кишечной стенки с возникновением явлений перитонита и тотальной динамической непроходимости. Указанные морфологические изменения органов и тканей предопределяют причины гибели потерпевших при кишечной форме лучевой болезни. Основными среди них являются глубокие нарушения структуры и функции кишечника, приводящие к изменению кишечного барьера и, как следствию, нарушению водного (гиповолемия) и электролитного баланса, а также к развитию токсемии и инфекции.

При церебральной (острейшей) форме острой лучевой болезни в патологоанатомической картине поражения на первый план выступают морфологические изменения в головном мозге. Макро - и микроскопически обнаруживаются изменения, связанные с расстройством гемо - и ликворообращения: резкий отек и полнокровие мягких мозговых оболочек, множественные микронекрозы мозгового вещества, особенно в стенках боковых желудочков мозга, периваскулярный и перицеллюлярный отек, некробиотические и дистрофические изменения эпителия ворсин сосудистых сплетений, дистоническое состояние сосудов мозгового вещества. Наиболее грубые изменения возникают в диэнцефальной области головного мозга, что определяет нарушение основных функций облученного организма, прежде всего дыхательной и сердечно-сосудистой систем, и является непосредственной причиной смерти.

6. Изъятие и направление трупного материала на дополнительные лабораторные исследования. При судебно-медицинском исследовании трупов с подозрениями на радиационную травму обязательно изъятие материала для дополнительных лабораторных исследований (судебно-гистологического, радиометрического, бактериологического) в соответствии с "Инструкцией по проведению патолого-анатомических исследований умерших из числа включенных в общеглавковский регистр лиц, подвергшихся воздействию радиации в результате аварии на Чернобыльской АЭС" Федерального управления медико-биологических и экстремальных проблем при Минздраве РФ от 28.11.1993г, за №31-024/168.

При смерти пострадавших от острого облучения необходимо брать большее количество образцов тканей из различных участков органов, так как условия облучения в каждом конкретном случае могут существенно разниться. Облучение может быть относительно равномерным, неравномерным, резко неравномерным. Эти обстоятельства допускают разнообразие патологических и репаративных изменений в различных отделах органов и систем организма.

При заборе биологических объектов на судебно-гистологическое и радиометрическое исследования маркировка материала осуществляется с помощью бирок из медицинской клеенки либо с помощью лоскута фиксированной фотобумаги. На бирке указывается номер, соответственно которому в направлении отмечается орган и локализация взятого кусочка ткани. Бирка вместе с кусочком ткани кладется в отдельный лоскут марли и завязывается узелком. Так поступают с каждым взятым кусочком. После этого все маркированные объекты собираются в общую упаковку из марлевого лоскута, в который помещают этикетку с указанием фамилии и инициалов умершего, фамилии эксперта, номера протокола и даты вскрытия. Вторая этикетка с таким же содержанием привязывается снаружи банки.

В направлении на судебно-гистологическое исследование, помимо общепринятых данных указываются возможное радиоактивное заражение, давность поражения, макроскопические изменения и перечисляются соответственно номерам все изъятые объекты. Узел с биологическими объектами заливается фиксирующим раствором, желательно этиловым спиртом.

От трупов лиц, умерших во время или после радиационной аварии, для судебно-гистологического исследования необходимо брать следующие объекты (см. материалы и методы)

Для радиометрического (биофизического) исследования материал забирают и маркируют по той же схеме, что и для судебно-гистологического исследования. Дополнительно берутся кусочки поперечно-полосатой мышцы из любого участка тела, подкожно-жировой клетчатки и фрагменты кости. Масса каждого образца ткани или органа должна быть не менее 20 г (оптимально 30-50 г).

Помимо указанных выше тканевых образцов, для ретроспективной оценки поглощенной дозы на исследование направляются также зубы (моляры в количестве 1-2) для установления величины электронного парамагнитного резонанса (ЭПР) зубной эмали. Для этого же исследования изымаются ногти, костная ткань, а также одежда пострадавшего. Следует указать, что методом ЭПР-спектрометрии оцениваются только локальные поглощенные дозы гамма - и нейтронного излучения, в связи с чем отбор проб костной ткани для ЭПР-анализа должен проводиться в максимально возможном числе скелетных локализаций, позволяющем восстанавливать дозы неравномерного внешнего гамма - и/или нейтронного облучения согласно предполагаемой геометрии облучения.

В тех случаях, когда биофизическое исследование может быть проведено вскоре после вскрытия, каждый изъятый образец ткани с маркировкой помещается в отдельную сухую емкость и передается в специализированную лабораторию. Если лаборатория располагается в другом населенном пункте, то материал помещается в холодильную камеру или формалин и в таком состоянии сохраняется до начала исследования. В учреждение, где имеется биофизическая лаборатория (Федеральный медицинский биофизический центр имени А.И. Бурназяна ФМБА России в г. Москве или другом городе), материал доставляется нарочным.

При подозрении на присутствие нейтронного излучения среди радиационных факторов, воздействовавших на организм погибшего, для оценки дозы нейтронного облучения отдельных частей и участков тела по продуктам нейтронной активации необходимо дополнительно провести отбор проб крови (объемом не менее 100 мл) и образцов волос с головы и тела пострадавшего с максимально возможного числа локализаций (лица, лобка, подмышечных впадин, груди, верхних и нижних конечностей). В связи с малыми периодами полураспада (несколько часов) продуктов нейтронной активации (в частности, ²⁴Na) указанные образцы должны быть переданы в специализированную биофизическую лабораторию в максимально короткий срок после аварии.

В направлении на биофизическое исследование в сопроводительной бумаге, помимо ранее перечисленных данных, указываются сведения о профессии умершего, условиях возможного облучения и радиоактивного загрязнения, продолжительности пребывания в очаге поражения, уровне радиации на данном участке, составе нуклидов в данной зоне, показатели индивидуального и групповых дозиметров. Кроме того, необходимо указать сведения о местоположении пострадавшего человека по отношению к "эпицентру" аварии, имел ли он специальную или случайную защиту во время работы, средства индивидуальной защиты, а также лечебное учреждение, где наблюдался потерпевший, показатели анализов крови в динамике, фамилии лечащего врача и проводившего вскрытие эксперта.

Для бактериологического исследования биологические объекты следует брать в первые 24 часа с момента наступления смерти. В более поздние сроки результаты исследований не достоверны. Для взятия материала используют стерильные инструменты, предметные стекла и посуду. В процессе работы инструменты погружают в этиловый спирт с последующим обжиганием.

Трупную кровь забирают из сердца до извлечения головного мозга. После вскрытия грудной полости, раскаленным шпателем прижигают переднюю поверхность правого желудочка, в полость которого вводят иглу от шприца и набирают 5-10 мл крови. Если в полости желудочка кровь свернулась, то с соблюдением тех же требований асептики, кровь забирают из нижней полой, бедренной или яремной вен. Кусочки легких, печени, головного мозга размерами 1х1х2см берут прокаленным на спиртовке скальпелем после предварительного прижигания соответствующих участков поверхности органов раскаленным шпателем. Образцы ткани легких забирают из прикорневых областей и из середины каждой доли (при необходимости).

Изъятый аутопсийный материал помещают в стерильные банки или пробирки, закрывают притертыми пробками, маркируют и опечатывают так же как для судебно-химического анализа, тщательно упаковывают и отправляют в бактериологическую лабораторию. При необходимости перемещения материала на значительные расстояния в качестве фиксирующего средства может быть использован только 25% водный раствор глицерина. Однако лучше материал после забора доставлять на исследование без фиксации.

Подробное макро - и микроскопическое исследование обусловлено возможным разнообразием условий облучения, в том числе резко неравномерного облучения различных участков тела, например, при экранировании. При таких условиях переоблучение одних отделов может сочетаться с малым облучением других. При этом изменения тканей существенно разнятся. Различаются и репаративные процессы в разные периоды от момента облучения. Этим, в частности, объясняется необходимость взятия на исследование костного мозга из различных анатомических отделов скелета, лимфатических узлов. Требования к обязательному изъятию образцов легочной ткани по прилагаемой схеме для всех видов исследования - гистологического, биофизического - диктуются, в первую очередь, возможностью неодинаковой инкорпорации радионуклидов в верхних, средних и нижних отделах легких, различной способностью проникновения в легкие нуклидов разной дисперсности и при разных условиях аспирации.

7. Выводы судебно-медицинской экспертизы формулируют после окончания всех дополнительных лабораторных исследований, с учетом известных обстоятельств дела, материалов расследования, заключений специалистов в области радиационной медицины и других специальностей, в зависимости от конкретной ситуации. При этом подобные экспертизы должны выполняться комиссионно, с учетом особой сложности и специфики таких судебно-медицинских экспертиз.

Копия протокола судебно-медицинского исследования трупа направляется в Федеральный медицинский биофизический центр имени А.И. Бурназяна ФМБА России (123182 Москва, ул. Живописная, 46, отдел клинической радиационной медицины) для включения информации в разработку.

Список работ, опубликованных по теме диссертации