Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА С ПСИХООРГАНИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ У ПАЦИЕНТОВ ПОЗДНЕГО ВОЗРАСТА (ИССЛЕДОВАНИЕ КЛИНИКО-СОЦИАЛЬНЫХ ХАРАКТЕРИСТИК, ИХ ЗНАЧЕНИЯ И ДИНАМИКИ В ПРОЦЕССЕ ТЕРАПИИ)

Специальность: 14.00.18 - Психиатрия

Круглов Лев Саввич

Санкт-Петербург - 2007

Работа выполнена в Государственном учреждении "Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева" Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научный консультант:

Незнанов Николай Григорьевич, доктор медицинских наук, профессор.

Официальные оппоненты:

Крылов Владимир Иванович, доктор медицинских наук, профессор;

Скорик Александр Иосифович, доктор медицинских наук, профессор;

Софронов Александр Генрихович, доктор медицинских наук, профессор.

Ведущая организация: Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова.

Защита диссертации состоится 31 мая 2007 г. В 13 часов на заседании диссертационного совета Д 208.093.01 по защите докторских диссертаций при Государственном учреждении "Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" /192019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, д.3/.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Ю.Я. Тупицын.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Актуальность проблемы психических нарушений сосудистого генеза во многом предопределяется высокой распространённостью - особенно в старших возрастных группах - гипертонической болезни и атеросклероза мозговых сосудов (Кушаковский М.С., 1995; Гогин Е.Е., 1997; Виленский Б.С., 1999; Волков В.С., Поздняков Ю.М., 1999; Мякотных В.С. с соавт., 1999; Кузьменко В.М., 2001; Скворцова В.И. с соавт., 2006; Kaplan N.M., Lieberman E., 1994; Glassman A.H., 1997; Hypertension control, 1997; Gross-Magnat G., 2000; Martin G.M., 2000, и др.). Проведенные исследования свидетельствуют о значительной роли указанных форм патологии в качестве причин психических нарушений в позднем возрасте. Установлено, что в этом случае, как правило, имеются признаки органических изменений, не достигающих, однако, степени развёрнутой деменции (Гаврилова С. И. с соавт., 1995; Медведев А.В., 1999; WHO Task Force, 1989; Hachinski V., 1994; Murphy E., Alexopoulos G., 1995, и др.). Их совокупность включается в понятие "психоорганический синдром" (Штернберг Э.Я., 1983; Тиганов А.С., 1983, 1999; Пивень Б.Н., 1996; Вандыш-Бубко В.В., 2003; Gerts H.J., Kanowski S., 1983; Reisberg B., 1986; Schmage N. et al., 1989; Yanagihara T., 1991; Holmes C., et al., 1999; Holland A.J., 2000; Wesnes K.A., Harrison J.E., 2003, и др.). В то же время при данном состоянии отмечена типичность сочетания когнитивных нарушений с другими психопатологическими проявлениями, главным образом непсихотическими (Лебедев Б.А., 1988; Михайлова Н.М., 1996; Попов Ю.В., Вид В.Д., 1997; Челышева И.А., 1997; Михайлова Н.М., Кладова А.Ю., 1999; Пивень Б.Н. с соавт., 2006; Finkel S.I., 1996; Kurz A., 1998; Lyketsos C.G. et al., 1999, и др./.

Манифестация проявлений психоорганического синдрома сосудистого генеза, как правило, имеет место в позднем возрасте /Мельник Е.М., 1990; Тибилова А.У., 1991, и др./, что предопределяет необходимость рассмотрения соответствующих терапевтических подходов в контексте общих принципов геронтологии и гериатрии. В этой связи необходимо отметить, что снижение компенсаторных возможностей у пожилых пациентов способствует их повышенной чувствительности к психотравмирующим и сомато-биологическим воздействиям, которые могут затруднять осуществление лечебного процесса и снижать его результативность (Тибилова А.У., 1990; Тибилова А.У., Мельник Е.М., 1993; Finch E., Kirkwood T, 2000, и др.). Между тем в позднем возрасте подобные воздействия отмечаются достаточно часто. К ним относятся потеря близких с формированием ситуации одиночества, выход на пенсию, снижение физических возможностей, "накопление" хронических соматических заболеваний (Шахматов Н.Ф., 1996; Анисимов В.Н., Соловьёв М.В., 1999; Шабалин В.Н., 1999; Victor K., 1987; Eisendrath S.J., 1992; Murphy E.A., 1994; Arking R., 1998, и др.). При этом некоторые варианты соматической патологии не только оказывают прямое биологическое влияние на психическое состояние, но и включают мощный психотравмирующий фактор, поскольку расцениваются пациентами как угроза их физическому здоровью и самой жизни (Крылов В.И. с соавт., 1985; Незнанов Н.Г., 1985; Гнездилов А.В., 2002, и др.).

Отдельную проблему представляет рациональное проведение фармакотерапии с учётом позднего возраста пациентов. В этом плане, наряду со значимостью соблюдения общих принципов применения медикаментозных средств в гериатрии (Современные принципы фармакотерапии в гериатрической практике, 2000; Aoba A. еt al., 1996; George C.F. et al., 1998; O'Makony D., 1998; Principles and practice of geriatric medicine, 1998, и др.) и использованием разнообразных биорегуляторов (Рыбников В. Ю, Закуцкий Н.Г., 2000; Хавинсон В.Х., Анисимов В.Н., 2003, и др.), существенные особенности имеет и лечение больных позднего возраста психотропными средствам. Причем расширение круга препаратов нового поколения во многом должно решить проблему безопасного проведения психофармакотерапии больных старших возрастных групп. Известная избирательность нейрохимических механизмов их действия позволяет избежать негативные последствия воздействия психотропных средств, разработанных в прошлые годы, на разные стороны функционирования организма пожилых пациентов (Мосолов С. Н., 1996; Аведисова А.С., 1998; Софронов А.Г.,1998; Музыченко А.П., Богдан А.Н., 1999; Александровский Ю.А., 2003; Katona C.L.E., 1993; Ancill R.J. et al., 1997; Robinson R.G. et al., 2000; Tariot P.N., 2000, и др.).

Выбор методов психокоррекции, которые составляют неотъемлемый компонент восстановительной терапии, также предусматривает определённые особенности, обусловленные принадлежностью пациентов к старшей возрастной группе (Карвасарский Б.Д., 1990; Ашман А.А. с соавт., 1995; Александров А.А., 1997, Краснова О.В., Марцинковская Т.Д., 1998; Зозуля Т.В., 2000; Полищук Ю.И., 2003, 2006; Contant-Astrom B., 1997; Woods R.T., 1999; Hinrichsen G.A., Clougherty K.T., 2006). Эти особенности затрагивают объём психотерапевтического воздействия, постановку его задач, методические подходы, а также оценку перспектив возможной результативности. Причем в качестве ведущих вопросов, отношение к которым требует коррекции выступают отмеченные выше специфические темы переживаний лиц позднего возраста.

Всё изложенное приобретает особое значение применительно к лечению больных с психоорганическим синдромом цереброваскулярной этиологии. Сложность подходов к решению этой проблемы обусловлена формированием в динамике заболевания дефицитарных изменений психики /прежде всего - когнитивного функционирования/, а также затруднением терапевтического воздействия в условиях влияния позднего возраста, сосудистой отягощённости и органической недостаточности центральной нервной системы. В данном контексте необходимо учитывать и тенденцию к стойкому снижению социального функционирования таких пациентов. Следовательно, применительно к ним принципиальное значение приобретает изучение клинико-социальных аспектов в процессе терапии на основе известных общих подходов /Незнанов Н.Г., Петрова Н.Н., 2002; Коцюбинский А.П., Скорик А.И., 2004, и др./. Однако в современной литературе всё ещё недостаточно представлены систематические исследования этих аспектов с анализом результатов применения используемых лечебно-восстановительных методов.

Цель и задачи исследования. Цель настоящего исследования заключалась в разработке дифференцированных критериев, создающих основу для усовершенствования подходов к терапии и прогнозирования ее результатов при сосудистых заболеваниях с психоорганическим синдромом у пациентов позднего возраста.

Для осуществления поставленной цели было намечено решение следующих задач: 1) выявить основные факторы, влияющие, наряду с особенностями лечебных воздействий, на результаты терапии при сосудистых заболеваниях головного мозга с психоорганическим синдромом у пациентов позднего возраста; 2) провести дифференцированный анализ влияния указанных факторов при разных вариантах психопатологической симптоматики и на его основе обосновать оптимальные подходы к осуществлению лекарственной терапии; 3) проанализировать побочные эффекты медикаментозного лечения с прогнозированием их возникновения и уточнением основных мер профилактики; 4) оценить уровень социального функционирования изученных больных и выявить показатели, определяющие возможности его повышения; 5) изучить катамнестические данных с выделением предикторов отдаленных результатов терапии.

Научная новизна исследования. Впервые рассмотрено влияние клинико-социальных факторов на результативность лечения пациентов позднего возраста, у которых выявлены сосудистые заболевания головного мозга с психоорганическим синдромом. Показано, что, несмотря на органическую природу данного патологического процесса и несомненную зависимость возможностей его терапии от глубины церебральных изменений, а также от соматических воздействий, в условиях относительно неглубокого когнитивного дефекта результативность лечения в ведущей мере зависит от фактора микросоциальной адаптации. В содержательном аспекте раскрыта взаимосвязь показателей, определяющих терапевтические возможности.

Также впервые представлена характеристика социального функционирования пожилых больных с психоорганическим синдромом сосудистого генеза. Установлены первоочередные клинические предикторы, от которых зависят возможности улучшения соответствующих показателей в процессе терапии.

Уточнены особенности подхода к выбору психотропных препаратов и нейрометаболических медикаментозных средств, учитывающие специфику клинико-психопатологических проявлений цереброваскулярной патологии. Приведена характеристика и определены предикторы основных вариантов побочного действия фармакотерапии сосудистых заболеваний головного мозга с психоорганическим синдромом, выделено ее антигипертензивное влияние.

Проведен анализ значения комплекса психокоррекционных воздействий и доказана его существенная роль в повышении эффективности терапевтического вмешательства, которая во многом связана с установленным значением микросоциальной адаптации.

Выявлено значение разных клинико-социальных показателей и особенностей лечения для отдаленного прогноза сосудистого патологического процесса с психоорганическим синдромом.

Практическая значимость результатов исследования. Представлены рекомендации дифференцированного выбора медикаментозных средств при сосудистых заболеваниях головного мозга с психоорганическим синдромом в зависимости от особенностей психопатологической симптоматики. Определены критерии прогноза редукции психических нарушений в процессе лечения и возможного побочного антигипертензивного действия, требующего учёта при решении вопроса о целесообразности назначения гипотензивных средств. Выделены группы больных с повышенным риском побочных эффектов фармакотерапии и уточнены соответствующие меры профилактики последних. Показана необходимость включения психокоррекционных воздействий в программу лечения, исходя как из задачи улучшения клинических показателей состояния больных, так и для повышения перспектив восстановления их социального функционирования. Приведены рекомендации по проведению систематической терапии с использованием медикаментозного лечения и выполнения рекомендаций психокоррекционного плана в длительном постгоспитальном периоде.

Публикации. Всего по теме диссертации опубликовано 38 научных трудов. В их число, в частности, входят рецензированные работы: статьи в журналах, выделенных ВАК для материалов докторских диссертаций, монография "Клинико-социальные аспекты лечения пожилых больных с психоорганическим синдромом сосудистого генеза", статья в Международном журнале гериатрической психиатрии /International Journal of Geriatric Psychiatry/, входящем, по своему рейтингу, в 15 ведущих журналов мира по гериатрической проблематике. Составлены также два пособия для врачей и методические рекомендации Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Внедрение полученных результатов. Результаты исследования внедрены в практику работы отделения гериатрической психиатрии Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева, психиатрического отделения Санкт-Петербургского Городского Гериатрического центра, Санкт-Петербургских психиатрических больниц N1 и N3, психоневрологического интерната №8, психосоматического отделения больницы N28.

Апробация работы. Полученные данные доложены на заседаниях психиатрических секций 5 Международной конференции "Пожилой больной. Качество жизни" /Москва, 2000/ и 6 Европейского конгресса по клинической геронтологии /Москва, 2002/, научно практических конференциях "Геронтопсихиатрия 2000" и "Актуальные вопросы геронтопсихиатрии" /2002/, проводившихся в Санкт-Петербургском Городском Гериатрическом Центре, конференциях в Военно-медицинской академии /1995, 1998, 2000/, совещании экспертов Северо-Западного региона России по сердечно-сосудистой патологии /2006/.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Выделение разных клинических вариантов психопатологических расстройств, сопровождающих когнитивные нарушения у пациентов позднего возраста с психоорганическим синдромом сосудистого генеза, имеет существенное значение для дифференцированного построения прогноза результатов лечебного вмешательства, уточнения в этом прогнозе роли клинико-социальных и лечебных факторов.

2. Результаты комплексного применения нейрометаболических стимуляторов, психотропных средств и психокоррекционных воздействий, наряду с редукцией психопатологических расстройств, включают улучшение когнитивного функционирования, а также позитивные изменения в клинико-гемодинамических показателях.

3. Прогнозирование нежелательных побочных эффектов лечения пациентов позднего возраста с психоорганическим синдромом сосудистого генеза, наряду с особенностями профиля переносимости и безопасности используемых препаратов, основывается на выделении среди этих больных соответствующих групп повышенного риска.

4. В условиях существенного влияния микросоциальной адаптации на результативность терапии при психоорганическом синдроме сосудистого генеза у пациентов позднего возраста принципиальное значение имеет сочетание медикаментозного лечения с психокоррекционными методами. Причем реализация такого подхода способствует улучшению состояния больных как в клиническом аспекте, так и в отношение социального функционирования.

5. Восстановление социального функционирования и отдаленный прогноз результатов терапии пожилых больных с психоорганическим синдромом сосудистого генеза зависят от ряда показателей, среди которых, помимо достигнутой редукции психопатологической симптоматики, ведущее место занимают степень компенсации соматического состояния, характеристика отношения пациентов к болезни, их возраст, а также систематичность лечебного процесса.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, главы 1-обзора литературы, главы 2, содержащей описание методов исследования и общую характеристику изученных больных, глав, отражающих собственные данные /3-8/, заключения, выводов, библиографического указателя, включающего 360 отечественных и 251 иностранных источников, а также приложения. Работа изложена на 350 страницах /338 страниц основного текста и 12 страниц приложения/, иллюстрирована 79 таблицами и 18 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследовании. Основную группу изученных больных - 354 наблюдения - составили пациенты, госпитализированные в отделение гериатрической психиатрии Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева в 1992-2001 гг., у которых было диагностировано сосудистое заболевание головного мозга /сочетание гипертонической болезни и церебрального атеросклероза/ с психоорганическим синдромом. В настоящее исследование включались больные, соответствующие основным критериям рубрик F06 и F07.0 классификации ICD-10 /1994, 1995/, а также критериям сосудистой этиологии психоорганических изменений по рубрике F01.

В связи со специальным анализом значения психокоррекции для результатов терапии была также сформирована группа сравнения из 48 нестационированных больных с психоорганическим синдромом сосудистого генеза, которым восстановительные мероприятия в силу особенностей условий наблюдения проводились в существенно меньшем объеме, чем пациентам основной группы.

Исследование осуществлялось с применением следующих основных методов: 1/ клинико-психопатологического, сомато-неврологического и лабораторно-инструментального обследования, включая методы нейровизуализации; 2/ обследования в динамике лечебного процесса по шкале клинической оценки психического состояния больных позднего возраста SCAG /Shader R.L. et al., 1974;Venn R.D., 1983/; 3/ анализа уровня социального функционирования в динамике восстановительной терапии с использованием шкалы GAF /Endicott J. еt al., 1990/; 4/ клинико-психологического обследования до и после стационарного курса лечения по таблицам Шульте и тесту на запоминание 10 слов /Блейхер В.М., Крук И.В., 1986, и др./, методике Спилбергера-Ханина /Ханин Ю.Л., 1976/, личностному опроснику TОБОЛ /Вассерман Л.И. с соавт., 1990/; 4/ оценки катамнестических данных в периоде от 1 до 7 лет; 5/ математико-статистической обработки полученных результатов.

Математико-статистическая обработка материала исследования основывалась на определении коэффициентов достоверности /t| и согласия /критерий "хи-квадрат"/, а также методах многомерной статистики. Последние включали факторный и множественный регрессионный анализы. Обработка полученных данных произведена на компьютере, при этом использован статистический пакет SSPS-8.0. Все переменные были прологорифмированы для получения распределения, близкого к нормальному. сосудистое мозг психоорганический терапия

В клинико-статистической характеристике материала исследования необходимо отметить преобладание больных в возрасте 65-84 лет /79,3 %, средний показатель - 71,4+_1,9 года/. При этом основную часть изученных наблюдений составили женщины /76,1 %/.

У большинства пациентов /67,3 %/ давность появления признаков психоорганического синдрома превышала 1 год. Вероятно, это объясняется тем, что по прошествии указанного периода для пациента и его близких становились очевидными соответствующие изменения когнитивного функционирования /рассматривавшиеся до этого как чисто возрастные/, к которым, к тому же, как правило. присоединялись психопатологические расстройства.

Наследственная отягощенность гипертонической болезнью установлена в 68,5 %, Психические расстройства сосудистого генеза выявлены в семейном анамнезе 27,1 % пациентов, а в небольшой части наблюдений /1,6 %/ сочеталась наследственная отягощенность психическими нарушениями сосудистого и эндогенного характера.

Преморбидные личностные особенности изученных больных наиболее часто характеризовались тенденцией к задержке эмоциональных реакций /69,4 %/ и повышенной тревожностью /71, 7 %/.

Большинство пациентов /74,1 %/ имели собственную семью или жили с родственниками. Однако достаточная степень удовлетворенности семейными или родственными отношениями отмечена только в 52,8 %. При этом социальные контакты, yжe ко времени возникновения психоорганического синдрома у изученных больных, в основном /72,3 %/, были ограниченными и относились к ближайшему окружению пациентов, что вполне согласуется с хорошо известным ограничением коммуникативной активности в позднем возрасте.

Имевшие место в анамнезе экзогенно-органические вредности, главным образом - черепно-мозговые травмы и тяжело протекавшие инфекционное заболевания, установлены в 48,4 % наблюдений.

Из основных вариантов психоорганического синдрома /Тиганов А.С., 1983, 1999/ наиболее часто /65,9 %/ среди изученных больных выявлялся астенический, который соответствует - при дальнейшем прогрессировании заболевания - самой типичной для цереброваскулярной патологии, дисмнестической /лакунарной/ деменции. В 30,3 % выявлен эксплозивный вариант и значительно реже, соответственно в 2,2 % и 1,6 %, установлены эйфорический и апатический варианты психоорганического синдрома.

Неврозоподобные проявления обнаружены, в целом, в 56,4 %, психопатоподобная симптоматика - в 15,3 %, а в 28,3 % психоорганический синдром сопровождался психотическими состояниями.

Длительность гипертонической болезни у всех больных превышала 10 лет, причем в 72,6 % ко времени обследования диагностирована ее вторая стадия, а в остальных наблюдениях - третья. Все пациенты перенесли /как правило однократно/ преходящее нарушение мозгового кровообращения. Частота перенесенных инсультов составила 15,9 %, при этом последние характеризовались относительно благоприятные течением. В 8,0 % выявлены признаки хронической сердечной недостаточности 1 или 11а стадий, а в 43,0 % - ишемической болезни сердца /ИБС/..

Данными инструментального обследования, в том числе с применением методов нейровируализации /компьютерной или магнитно-резонансной томографии/ было подтверждено наличие сосудистого заболевания головного мозга.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Данные клинико-психопатологического анализа. Симптоматика непсихотических проявлений. В итоге клинико-психопатологического анализа были прежде всего выделены разные варианты непсихотической симптоматики, наибольшее место в которой /79 %/ занимали неврозоподобные расстройства.

При этом в 31,5 % неврозоподобные проявления были представлены достаточно ограниченно и характеризовались отдельными церебрастеническими симптомами. Существенно страдала умственная работоспособность, значительное место в клинической картине занимали головные боли, головокружения, ощущение шума в голове или ушах.

У остальных больных с неврозоподобной симптоматикой последняя отличалась большей степенью развернутости. Так, в 29,6 % подобная симптоматика сопровождалась преобладанием тревожного компонента с аффективным напряжением, периодически доходящим до ощущения "внутренней дрожи". Одновременно выявлялся сниженный фон настроения с ярко представленным симптомом слабодушия. Отмечалась тревога больных по поводу разных аспектов их жизни, главным образом - озабоченность состоянием собственного здоровья, при этом малосущественные переживания легко вызывали декомпенсацию состояния.

В 38,9 % наблюдений ведущий компонент развернутых неврозоподобных нарушений составили астенические проявления, которые сочетались с субдепрессивным оттенком настроения, пессимистической оценкой ситуации и перспектив своей дальнейшей жизни. Одновременно имела место чрезмерная погруженность в размышления о своих физических недугах и их возможных неблагоприятных последствиях. Отмечалась ипохондрическая фиксация внимания на своем соматическом состоянии, в особенности - явлениях сердечно-сосудистого характера. Обсуждение тягостных воспоминаний и других неприятных тем часто вызывало обострение симптома слабодушия. Вместе с тем переход разговора к иным вопросам сопровождался существенным улучшением настроения.

В 21 % больных с непсихотическими проявлениями выявлены психопатоподобные расстройства. Они были представлены повышенной раздражительностью, подчеркнутой некорректностью во взаимоотношениях с окружающими, склонностью к оскорбительным высказываниям в их адрес.

Характеристика психотических нарушений. Среди пациентов с психотической симптоматикой наиболее часто /37,6 %/ выявлялась острая спутанность. Как правило, этот вариант нарушений имел место в вечернее и ночное время, когда больные становились беспокойными суетливыми, теряли ориентирвку во времени и пространстве. Они начинали совершать беспорядочные перемещения по отделению, заходя в чужие палаты, собирая, как будто в дорогу, вещи, принадлежащие им самим и другим пациентам. В некоторых случаях указанная симптоматика сопровождалась и фрагментарными галлюцинаторными проявлениями, а также вторичным бредом.

В 33,6 % психотическая симптоматика характеризовалась галлюцинаторно-бредовыми перживаниями. Слуховые и зрительные галлюцинации у этих больных сопровождались идеями преследования и ущерба преимущественно "маломасштабного характера", а также переживаниями ипохондрического содержания или бредом ревности.

Наконец, в 28,8 % установлены тревожно-депрессивные психотические состояния. В их структуре доминировали острые аффективные проявления с признаками ажитации, невозможностью удержаться на месте в процессе осмотра, чувством страха, сопровождавшего размышления пациентов и их анализ текущей ситуации, а также перспектив дальнейшей жизни. Одновременно в настроении прослеживались угнетенность с оттенком безысходности, отмечались высказывания суицидного характера.

Комплексная терапия изученных больных. Проведенная терапия включала медикаментозное лечение и психокоррекционные воздействия. Средний показатель продолжительности стационарного кypca терапии составил 51,7±1,1 дня.

Все изученные больные получали, прежде всего, корректоры нарушений мозгового кровообращения /циннаризин, винпоцетин, ницерголин, пентоксифиллин/. При этом некоторой части пациентов /7,6 %/ проводилась терапия комбинированными препаратами вазоактивного и нейрометаболического действия /инстенон, гинкго-билоба/. В 20,7 % наблюдений использовались ноотропы /нейрометаболические стимуляторы/. В их число вошли пирацетам, пикамилон, аминалон, мемантин и альфосцерат холина. Во всех наблюдениях применялись также витамины и другие геропротекторы. Это предопределялось поздним возрастом включенных в исследование пациентов и в особенности - позитивным влиянием указанных препаратов на церебральный метаболизм.

В процессе психофармакотерапии изученных больных преимущественно использовались антидепрессанты гетероциклической структуры с благоприятным профилем переносимости и безопасности /миансерин, мапротилин, пирлиндол, пипофезин/, антидепрессанты серотонинергического действия /сертралин, флувоксамин, тразадон/, традиционные нейролептики с широким спектром активности, умеренным антипсихотическим эффектом и также относительно благоприятным профилем переносимости и безопасности /тиоридазин, тиаприд/ и атипичный антипсихотик рисперидон. Такие препараты получали 60,2 % изученных пациентов.

Для систематизации интенсивности лечения психотропными средствами - с учетом силы действия препарата, использования их сочетаний и в зависимости от преимущественного применения малых или средних доз /для разграничения последних использованы рекомендации руководства Модели диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств, 1999/ - были выделены условные градации "щадящей" и умеренно активной психофармакотерапии. Установлено, что в изученной группе больных доминировала тенденция к применению первого из этих вариантов в связи с преобладанием непсихотической симптоматики над психотической, а также из-за вынужденного ограничения интенсивности лечения психотропными средствами, обусловленного тяжестью сердечно-сосудистой патологии, в частности возникновением осложнений гипертонической болезни, нарастанием органической недостаточности ЦНС после инсульта и влиянием возрастного фактора.

Меры психокоррекции в изученных наблюдениях главным образом включали рациональную психотерапию - индивидуальную и семейную, релаксационный тренинг, терапию средой и занятостью, а также упражнениями по тренировке памяти. Аргументацией выбора этих методов служили отмеченные во введении рекомендации по соблюдению определенной специфики при осуществлении психосоциальной коррекции в отношение больных позднего возраста и особенности психопатологической симптоматики в изученной выборке.

Динамика психического состояния в процессе терапии. На этапе завершения стационарного лечения наблюдалась разная степень редукции психопатологических проявлений, объективизация которой осуществлялась с использованием шкалы SCAG. В этой связи учитывались рекомендации, изложенные в соответствующих руководствах /Venn R.D., 1983; Blazer D.G.,1989; Copeland J.R.M.,Wilson K.C.M.,1989/. В частности установлено, что редукция психопатологической симтоматики могла охватывать целый ряд показателей указанной шкалы, включая не только наиболее остро представленные симптомы, которые предопределяли принадлежность к указанным выше группам пациентов, выделенным в зависимости от особенностей психопатологической симптоматики, но и другие показатели, в частности когнитивные /уровень нейродинамики, памяти, ориентировки/ и поведенческие /мотивация, степень общительности и готовности к сотрудничеству с окружающими, самообслуживание/. Это, соответственно, приводило к существенному /на 25 % и более/ снижению показателя общей оценки выраженности нарушений. Вместе с тем менее глубокие изменения в психическом состоянии в процессе терапии имели преимущественное отношение к снижению остроты только отдельных симптомов, что не влекло за собой изменений в более общих характеристиках. Вследствие этого и общая оценка выраженности нарушений изменялась менее значительно, чем указано выше.

Необходимо также отметить, что динамика когнитивных показателей шкалы SCAG, установленная в случае наиболее глубокого общего улучшения психического состояния в процессе терапии, была подтверждена соответствующими статистически значимыми /р<0,05/ изменениями в показателях обследования по тесту на запоминание 10 слов и таблицам Шульте. Эти изменения затрагивали разные стороны уровня внимания /концентрацию, устойчивость, объем/, а также продуктивность запоминания и темп психической деятельности.

Клинико-социальные факторы, влиявшие на результативность лечения. Динамика состояния больных в процессе терапии, как показали результаты факторного анализа, предопределялась несколькими группами воздействий /табл. 1/. Каждая из этих групп и представляла соответствующий фактор. Первый из таких факторов отражал зависимость клинических результатов лечения от степени микросоциальной адаптации пациента, формирующей актуальную для него психоэмоциональную обстановку. Основные компоненты второго фактора преимущественно были связаны с влиянием собственно церебрально-органических изменений. Наконец, в третьем выделенном факторе получили отражение соматические воздействия на динамику состояния в процессе лечения.

Таблица 1. Матрица факторных нагрузок признаков, влиявших на клинические результаты терапии

Роль психокоррекции в лечении непсихотических нарушений. Для оценки роли психокоррекции в результативности терапии, осуществлённой при непсихотических нарушениях, была сформирована группа сравнения из нестационированных больных с психоорганическим синдромом сосудистого генеза и отдельными неврозоподобными проявлениями церебрастенического типа. Критерием отбора этих наблюдений являлось тождество параметров, которые предопределяли клиническую результативность лечения у больных основной группы с такой же симптоматикой. Вместе с тем объём психокoррекционных воздействий в группе сравнения был существенно меньше.

Проведённый анализ показал, что при отсутствии различий в выраженности психопатологической симптоматики к началу лечения, по его окончании показатели шкальных оценок по целому ряду параметров были лучше в основной группе /рис. 1; р<0,05/. Тем самым доказано существенное место методов психокоррекции в повышении возможностей терапевтического вмешательства при одном из ведущих проявлений психоорганического синдрома сосудистого генеза. При этом очевидно, что в процессе лечения более развёрнутых неврозоподобных и психопатоподобных состояний роль указанных методов ещё более возрастает.

Рис. 1. Результаты терапии в основной группе и в группе сравнения /данные шкалы SCAG/

Прогноз результатов терапии психотической симптоматики. Прогноз лечения состояний острой спутанности ухудшался с возрастом, а благоприятный его вариант имел место при отсутствии отягощенности сахарным диабетом и перенесёнными в анамнезе экзогенно-органических вредностями. Наилучшие результаты лечения указанных состояний достигались при применении малых доз галоперидола.

Для достижения наилучших результатов лечения галлюцинаторно-бредовых проявлений существенными были тесная взаимосвязь обострений психотической симптоматики и повышения АД, отсутствие грубых нарушений зрения и слуха, а также психотравмирующих ситуаций, связанных с недавней смертью близких, меньшая степень эмоциональной ригидности в преморбиде и использовании в процессе психофармакотерапии атипичного нейролептика рисперидона.

Отрицательное влияние на прогноз лечения тревожно-депрессивных психотических состояний оказывал возрастной фактор. В то же время эти результаты были более благоприятными при наличии тесной взаимосвязи психотической симптоматики с высоким АД, а также при условии включения в фармакотерапию амитриптилина в комбинации с анксиолитиками.

Взаимосвязь клинико-социальных показателей, влияющих на результаты терапии. Содержательная интерпретация данных факторного и множественного регрессионного анализов позволяет выделить клинические механизмы влияния отдельных переменных, входящих в установленные факторы, которые оказывают влияние на результаты терапии при сосудистых заболеваниях головного мозга с психоорганическим синдромом у пациентов позднего возраста.

Значение фактора микросоциальной адаптации в наибольшей степени зависит от характера взаимоотношений пациента с близкими. Особенно это проявляется в процессе терапии неврозоподобных проявлений с выраженным компонентом тревоги и при психопатоподобной симптоматике. Такую закономерность прежде всего представляется необходимым рассматривать в общем контексте психологических и эмоциональных аспектов жизни в позднем возрасте. Объективные тенденции в этом периоде способствуют ограничению круга общения и тематика переживаний, связанных с этим обстоятельством во многом доминирует в размышлениях пациентов /Друзь В.Ф. с соавт., 1998; Краснова О.В., Марцинковская Т.Д., 1998; Зозуля Т.В., 2003; Siegler I.C., Poond L.W., 1989; Contant-Astrom B., 1997; Woods R.T., 1999, и др./. Подобные размышления, фактически, затрагивают разные аспекты формирования ситуации одиночества, которое применительно к пожилым людям должно рассматриваться в более широком плане. Это не только конкретное отсутствие близких и даже не ситуация раздельного проживания от молодых членов семьи. Более существенным является осознанное одиночество в связи с непониманием или откровенно конфликтными микросоциальными взаимоотношениями. Именно эти неблагоприятные условия нарушают адаптацию к естественному с возрастом ограничению контактов. Вполне объяснимо, что в тех случаях, когда сосудистые психоорганические изменения сопровождаются аффективными неврозоподобными проявлениями или симптоматикой по типу личностной дисгармонии, указанные условия существенно снижают результативность терапевтического вмешательства.

Прогноз результативности лечения при неврозоподобных состояниях с преобладанием тревоги во многом предопределяется также уровнем личностной тревожности. В этой связи необходимо отметить, что последний несомненно имеет существенное значение для самого возникновения нервно-психической декомпенсации с выраженным тревожным компонентом. С другой стороны, высокие значения уровня личностной тревожности обоснованно считать фактором, ограничивающим предел анксиолитического эффекта терапии в связи с малообратимыми изменениями эмоционального фона, обусловленными психоорганическими нарушениями.

Значение выраженности сопутствующей ИБС для результативности лечения при неврозоподобных проявлениях с преобладанием тревоги предопределяется тем, что страх за свою жизнь сопровождают обострения указанного сердечно-сосудистого заболевания и часто приобретают характер постоянного компонента эмоционального состояния пациентов /Незнанов Н.Г., 1985; Краснов В.Н., 2001; Александровский Ю.А., 2004; Смулевич А.Б. с соавт., 2005; Hackett T.P., Rosenbaum J.P., 1984; Glassman A.H., Shapiro P., 1998; Arslanian-Engoren C. et al., 2006, и др./. Дополнительное неблагоприятное значение при этом имеют разнообразные субъективно неприятные ощущения кардиологического характера /боли в области сердца, учащённое сердцебиение, "перебои" сердечного ритма/, которые вызывают соответствующие переживания пациентов, также способствующие резистентности неврозоподобной симтоматики. В то же время следует еще раз подчеркнуть в рассматриваемом контексте и значение неблагоприятных психоэмоциональных воздействий /в том числе связанных с ближайшим окружением больного/ для обострения самой ИБС, что в конечном итоге приводит к формированию соответствующего "порочного круга".

Негативная роль преморбидных личностных особенностей в виде повышенной раздражительности и эмоциональной лабильности проявилась прежде всего при психоорганическом синдроме с неврозоподобными проявлениями церебрастенического типа и при психопатоподобных состояниях. В первом случае существенное значение имела склонность к аффективной неустойчивости, которая может предопределять легко возникающее, даже при отсутствии существенного повода, психоэмоциональное перенапряжение, в свою очередь способствующее резистентности к терапии. При психопатоподобных состояниях выделилось отрицательное влияние на возможности лечебного вмешательства преморбидных личностных особенностей в форме повышенной раздражительности.

В структуре фактора микросоциальной адаптации представлены также переменные, отражающие переживания смерти близких, а также значительно выраженные снижение слуха или зрения. Установлено, что эти предикторы имеют наибольшее значение в прогнозе возможностей лечения при психоорганическом синдроме сосудистого генеза, сопровождающимся галлюцинаторно-бредовыми расстройствами. Их отрицательное влияние в данном плане обоснованно связать не только с психотравмирующим воздействием в целом, но и с формированием условий психической депривации, наличие которых способствует устойчивости к терапии указанной симптоматики.

Предикторы, составившие фактор церебрально-органических изменений, в основном влияли на прогноз терапии при неврозоподобных состояниях с астеническим и церебрастеническим компонентами, а также при состояниях острой спутанности. В частности, с возрастом снижалась результативность терапии при большинстве вариантов непсихотических нарушений, но ведущее значение в этом плане данный показатель имел при отдельных неврозоподобных проявлениях церебрастенического типа. В случае наличия последних результативность лечения в значительной степени зависела также от давности психоорганического синдрома. Ведущую роль в ограничении возможностей терапии астенических неврозоподобных состояний играл перенесённый инсульт, а наличие в анамнезе дополнительных экзогенно-органических вредностей входило в число ведущих предикторов результативности лечения при неврозоподобных состояниях с отдельными церебрастеническими проявлениями и имело решающее значение в этом плане при состояниях острой спутанности.

В целом, перечисленные компоненты фактора церебрально-органических изменений оказывают взаимопотенцирующее воздействие, способствуя общей торпидности психики, трудностям переключения внимания и общей инертности нервных процессов. Тем самым усиливается тенденция к фиксации болезненных проявлений, их резистентности к лечению.

Определенное влияние на прогноз результативности терапии при неврозоподобных состояниях с преобладанием астении оказывают преморбидные личностные особенности дистимического типа, которые также входят в рассматриваемый фактор, хотя и не могут быть отнесены в содержательном отношении к числу признаков "собственно-органического характера". Способствуя легко возникающему упадку настроения со снижением степени активности пациентов, а также уменьшая их стремление к преодолению последствий болезни и усугубляя пессимистическую фиксацию внимания на субъективных неприятных ощущениях, эти характерологические черты, фактически, приводят к большей устойчивости астенической симптоматики в процессе терапии.

Влияние фактора соматической обусловленности возможностей терапии в первую очередь оказалось связанным с уровнем АД. При двух вариантах психотической симптоматики - галлюцинаторно-бредовом и тревожно-депрессивном - данный предиктор оказывал первостепенно значимое воздействие на результаты лечения. Тесная взаимосвязь психопатологических проявлений со значительным повышением АД отражает существенное место гипертонической болезни в сложном механизме сосудистого патологического процесса, который включает и атеросклеротический компонент. В этой связи необходимо отметить, что психотические нарушения, вызванные гипертонической болезнью характеризуются большей "подвижностью" в процессе лечения и, соответственно, более благоприятными перспективами редукции; в противоположность этому психотическая симптоматика, обусловленная преобладающим влиянием церебрального атеросклероза, характеризуется значительной резистентностью к лечению с формированием устойчивых резидуальных симптомов /Белоусова В.Н., 1966; Виноградова Т.Е. с соавт., 1990; Лобзин С. В., 1990; Мазур Е.С., Калязина В.В., 1997; Морозова О.А., 1998; Chester E.M. et al., 1978; Eisendrath S.J., 1992; Fricker J., 1998, и др./.

Наличие хронической сердечной недостаточности вошло в число основных предикторов ухудшения прогноза терапии при неврозоподобных состояниях, протекавших с преобладанием астении. Обоснованно полагать, что прежде всего это связано с непосредственной способностью данного соматического фактора усугублять проявления повышенной утомляемости в целом и истощаемости нервных процессов в частности. Кроме того, с учетом известной тенденции больных позднего возраста с психоорганическим синдромом к формированию ипохондрических переживаний, наличие существенной реальной основы для субъективных ощущений в виде общей слабости и повышенной утомляемости создает условия для устойчивой к терапии фиксации внимания пациентов на подобных явлениях.

Негативное влияние сахарного диабета, который оказывает многостороннее ослабляющее воздействие на организм и, в частности, усугубляет течение сосудистого патологического процесса, в наибольшей степени проявилось в процессе терапии больных с состояниями острой спутанности. В самом развитии последних важное место занимают дополнительные отягощающие факторы соматического характера. Поэтому вполне закономерным является тот факт, что для прогноза терапии этих состояний существенное значение имеет такое заболевание, как сахарный диабет, распространённость которого в позднем возрасте достигает 16,9 % /Введенская И.И. с соавт.,2000./.