Психотерапия в реабилитации больных ревматоидным артритом (с позиций биопсихосоциального подхода)

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Психотерапия в реабилитации больных ревматоидным артритом (с позиций биопсихосоциального подхода)

Специальности: 19.00.04 -- Медицинская психология

14.00.18 -- Психиатрия

На правах рукописи

Кремлева Ольга Владимировна

Санкт-Петербург 2007

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» (Екатеринбург) и в ГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В. М. Бехтерева Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор Незнанов Николай Григорьевич, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ Карвасарский Борис Дмитриевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Петрова Наталья Николаевна,

доктор медицинских наук, профессор Кулаков Сергей Александрович,

доктор медицинских наук, профессор Ташлыков Виктор Анатольевич

Ведущая организация: Государственный научный центр по социальной и судебной психиатрии им. В. П. Сербского

Защита состоится 25 октября 2007 г. в 13 часов на заседании диссертационного Совета Д. 208.093.01 по защите докторских диссертаций при Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В. М. Бехтерева (192019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, д. 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан 24 сентября 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Тупицын Юрий Яковлевич.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. За последние десятилетия в соответствии с нарастающим вниманием общества к субъективному благополучию и качеству жизни человека понимание природы соматических заболеваний и подходы к их лечению и реабилитации все больше смещаются от биомедицинской к биопсихосоциальной модели медицины (Ташлыков В. А., 1986; Кудрявцев И.А, 1991, 1999; Незнанов Н. Г., 1994; Кабанов М. М., 1998; Бройтигам В., Кристиан П., Рад М., 1999; Александровский Ю. А., 2000; Крылов В. И., 2000; Незнанов Н. Г., Крылов В. И., 2000; Смулевич А.Б., 1999, 2000; Дмитриева Т.Б., Положий Б.С., 2003; Кулаков С. А., 2003; Engel G. L., 1991; Frommer J., 1994; Helene B., 2000). Эта современная научная модель утверждает как органическое единство биологических, психологических и социальных уровней системы человека, так и постоянную опосредованность связи биологического и социального через психику и поведение человека.

Ревматоидный артрит (РА) как наиболее распространенное аутоиммунное заболевание с неизвестной или гипотетической этиологией и непредсказуемыми эффектами лечения (Сигидин Я. А., Лукина Г. В., 2001; Lee D. M., 2001), часто рассматривается как классическая модель психосоматического расстройства и представляет особый интерес с точки зрения биопсихосоциальных концепций (Ananth J., 1989; Levitan H.L., 1989; Poulsen A., 1991). Несмотря на то, что психосоматические, психологические и психопатологические аспекты РА изучаются многие годы, до настоящего времени остаются спорными вопросы, касающиеся психосоциальных предшественников этого заболевания и его психосоциальных последствий. Накопившийся в мировой литературе объем теоретических и клинических доказательств влияния психосоциальных факторов на этиологию, патогенез и течение РА до сих пор не стал достоянием отечественной медицинской психологии, практической ревматологии и реабилитологии. Отсутствуют сравнительные исследования эффективности разных психотерапевтических подходов в реабилитации больных РА. Актуальность данного исследования обусловлена также недостаточной разработанностью в отечественных исследованиях методологических подходов к изучению эффективности психотерапии в реабилитации больных с психосоматическими расстройствами, с учетом комплекса биологических, психических и социальных факторов.

Целью настоящего исследования явилось изучение нарушений непсихотического характера у больных РА и разработка методов их психотерапии в системе реабилитации.

Задачи исследования:

1. Исследовать характер, причины и распространенность психических нарушений при РА.

2. Изучить субъективную потребность больных РА в психологической помощи на основе исследования их ожиданий в отношении психотерапии и спектра субъективных жалоб.

3. Выявить биопсихосоциальные связи при РА на основе исследования психологических особенностей больных и ряда клинико-биологических характеристик.

4. Обосновать необходимость психологического вмешательства для комплексной системы реабилитации больных РА на основе биопсихосоциальной модели.

5. Определить основные мишени психотерапии в реабилитации больных РА.

6. Оценить динамику объективных характеристик психического и соматического статуса больных РА в зависимости от активности участия больных в реабилитации при использовании различных форм и методов психотерапии.

7. Проанализировать динамику психологических оценок и клинико-лабораторных показателей в зависимости от активности участия больных РА в реабилитации при использовании различных форм и методов психотерапии.

8. Указать субъективные оценки эффективности психотерапии в зависимости от активности участия больных в психологической реабилитации.

9. Сравнить общие и избирательные эффекты психотерапии.

10. Установить биологические, психологические и социальные предикторы эффективности психотерапии в реабилитации больных РА.

Научная новизна исследования. Впервые в рамках методологии биопсихосоциальных концепций медицины изучена роль взаимодействия и взаимовлияния биологических, психологических и социальных факторов в генезе и реабилитационой динамике при РА. В рамках проспективного контролируемого исследования установлены психологические особенности больных РА, выявлены биопсихосоциальные связи и их динамика на протяжении психотерапии и после ее завершения. Впервые описаны формы расстройств адаптации и специфических расстройств личности у больных РА, изучены специфические для РА психосоматические синдромы. Избирательные эффекты форм и методов психотерапии впервые исследованы в процессе комплексного и контролируемого сравнительного исследования.

Практическая значимость работы. Обоснована необходимость психотерапии в системе комплексной реабилитации больных РА, определены основные мишени психотерапии, выработаны рекомендации по условиям организации и методам психотерапевтического вмешательства. Установлена принципиальная эффективность психотерапии в улучшении качества жизни больных РА. Определена избирательная эффективность различных психотерапевтических подходов в позитивном изменении связанных с РА психологических особенностей, психопатологических состояний, а также субъективных и объективных оценок соматического состояния больных РА. Обозначены как пути психопрофилактики психических расстройств, осложняющих течение РА, так и возможности благоприятного психопрофилактического влияния на физическое самочувствие и течение заболевания. Разработана принципиальная система исследования и психологической реабилитации психосоматического расстройства, которая может быть экстраполирована на другие формы психосоматических расстройств.

Реализация работы. По теме диссертации опубликовано 35 научных работ, из них 11 -- в рецензируемых научных журналах и изданиях, указанных ВАК. Разработанные в исследовании новые методологические подходы внедряются в практическую работу врачей-психотерапевтов, клинических психологов и социальных работников амбулаторного медико-психологического центра, врачей-ревматологов, клинических психологов и психотерапевтов соматического стационара и амбулатории, а также в научные проекты в области психотерапии и ревматологии.

Методология и материалы исследования используются в учебных программах курса психиатрии, наркологии и психотерапии факультета повышения квалификации и переподготовки врачей Уральской государственной медицинской академии. С целью оптимизации обучения врачей психотерапии были разработаны методы супервизии, включенные в виде главы в учебное пособие.

Апробация работы: Материалы исследования были представлены на ежегодных съездах и конференциях Российской психотерапевтической ассоциации в 1995 - 2001 гг., Первой международной конференции по позитивной психотерапии в 1997 г., Всероссийской конференции с международным участием по практической ревматологии в 2000 г., Российской конференции «Подготовка и организация работы клинических психологов в учреждениях здравоохранения» в 2001 г., III съезде ревматологов в 2001 г., на ежегодных научно-практических конференциях Уральской государственной медицинской академии и регионального общества психиатров.

Объем и структура диссертации. Материал изложен на ___ страницах, состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав, посвященных материалу и методам исследования, результатам собственных исследований, обсуждению полученных результатов, заключения и выводов.

Приложения содержат образцы используемого в исследовании инструментария, клинические иллюстрации, описания методов психотерапии, 107 таблиц, 26 рисунков и список литературы, включающий 1270 библиографических источников (173 отечественных и 1097 зарубежных).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Генез и течение РА находятся под влиянием комплекса взаимосвязанных и взаимовлияющих биологических, психологических и социальных факторов, следовательно, комплекс лечебных и реабилитационных мероприятий при РА должен включать психологические и психосоциальные воздействия.

2. Психические нарушения при РА ухудшают качество жизни пациентов и течение основного заболевания.

3. Существуют специфические психологические предпосылки манифестации и рецидивирования РА, которые должны являться мишенями психотерапии для снижения стресс-уязвимости и улучшения целостной, биопсихосоциальной адаптации больных РА.

4. Психотерапия в реабилитации больных РА сопровождается позитивными психическими, соматическими и социальными эффектами, специфика и выраженность которых определяется адекватным выбором форм и методов психотерапии, а также активностью участия больных в психотерапии.

ревматоидный артрит психический соматический

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

Исследование, основанное на методологических подходах биопсихосоциальных концепций медицины, проводилось с 1993 по 2000 гг. в 2 этапа:

I. Сравнительное изучение исходного биопсихосоциального статуса пациенток с РА.

II. Изучение динамики биопсихосоциального статуса пациенток с РА от начала курса психотерапии.

На I этапе (до начала психотерапии) проведено контролируемое клинико-психологическое исследование выборки из 305 женщин. Основную группу представили 134 пациентки с достоверным диагнозом РА (по критериям ACR 1988 г.) в возрасте 18 - 69 лет (средний возраст 46,51±1,54 г.), с продолжительностью заболевания от 2-х мес до 47 лет (в среднем 8,94±3,12 г.), с 0 -- II - III степенью функциональной недостаточности суставов (ФНС), обследованных в стационаре (ревматологическое отделение ГКБ № 6 г. Екатеринбурга). В контрольную группу включена 171 женщина без РА от 18 до 60 лет (средний возраст 46,84±1,85 г., группа сопоставима по возрасту с основной: t=1,64, р=0,05), из них 72 соматически и психически здоровых женщины (педагоги, врачи-курсанты факультета повышения квалификации и последипломной подготовки), 34 соматически и психически здоровых женщины, исследованные при подготовке к различным косметическим операциям в ОКБ № 1 г. Екатеринбурга, 35 соматически здоровых женщин с пограничными психическими расстройствами, исследованных в Областной клинике неврозов; 30 больных остеоартрозом, исследованных в ревматологическом отделении ГКБ № 6.

В основной группе преобладали лица зрелого возраста с высшим и средним специальным образованием, почти половина из них работали, более половины нетрудоспособных были инвалидами 2-й группы. Около 1/3 женщин с РА были одиноки -- потеряли мужа или состояли в разводе.

Из медицинской документации было очевидно, что у подавляющего большинства исследованных больных РА течение соматического заболевания носило классический (медленно-прогрессирующий) характер (76,9%), а степень активности воспалительного процесса и ФНС была преимущественно умеренной. Половина больных страдали РА не более 5 лет. У 41% больных был выявлен серопозитивный вариант РА, и у 19,4% диагнозу РА сопутствовали другие соматические заболевания, преимущественно, желудочно-кишечная патология, осложняющая длительное лечение противовоспалительными препаратами. В связи с хроническим характером РА всем больным после выписки ревматологами предписывалось постоянное медикаментозное лечение в индивидуально подобранных дозах противовоспалительными и базисными препаратами разных классов.

В амбулаторном медико-психологическом центре 89 больных РА были исследованы клинико-психологически. Клиническая оценка производилась психиатром-психотерапевтом и независимым экспертом-психиатром: оценивались субъективные жалобы больных, стиль их предъявления, психический статус и анамнез, мотивация на психотерапию и ожидания от нее. Диагностика психических расстройств осуществлялась в соответствии с исследовательскими диагностическими критериями МКБ-10. Первое интервью было составлено автором работы в соответствии с рекомендациями, разработанными для консультативной психиатрии в общей клинике, и заполнялось психиатром при первой встрече с пациенткой.

Психологическое исследование женщин основной и контрольной групп проводилось автором работы и клиническим психологом медико-психологического центра. Для сравнительного психологического исследования использован Репертуарный тест ролевых конструктов (Реп-тест, РТ), методика Розенцвейга (МР), тест выбора цвета (тест Люшера, ТЛ), алекситимические шкалы MMPI-A, TAS-R и SSPS-R (русскоязычные версии, адаптированные автором), Шкалы оценки нарушений и затруднений (ОНЗ) (модифицированная шкала Шихана), а также специально разработанные автором Шкалы субъективных оценок и удовлетворенности (ШСУ) и Опросник «Отношение к лечению» для оценки степени нонкомплайенса.

На II этапе (экспериментальном) проводилась комплексная психотерапия 89 больных РА, давших добровольное согласие на участие в реабилитационной программе после предварительного информирования о методах и целях психотерапевтического вмешательства. Средний возраст группы экспериментального исследования (89 больных РА) составил 44,8±1,39 г. (от 20 до 58 лет).

Психотерапия осуществлялась бригадой специалистов: психотерапевтом, клиническим психологом и социальным работником (психолог и социальный работник подготовлены автором к работе с соматическими пациентами на рабочем месте), 85% сессий психотерапии проведены автором работы. Пациентки распределялись в порядке последовательного поступления по разным формам психотерапии: индивидуальная (ИП) -- получали все больные РА (100%), групповая (ГП) -- 67% больных и семейная (СП) -- 14%, а также по моделям психотерапии (терапевтические программы). Терапевтические программы были выделены после процедуры квалификации сессий по стенограммам -- всего удалось квалифицировать 79% сессий (остальные оказались недостаточно дифференцированными). В преимущественно раскрывающей индивидуальной психотерапии (РИП) участвовали 35% больных, в преимущественно суппортивной (поддерживающей) индивидуальной психотерапии (СИП) -- 44% больных, в преимущественно когнитивно-поведенческой групповой терапии (КПГ) -- 11%, и в преимущественно психодраме (ПД) -- 10%.

Продолжительность сессий ИП и СП была стандартной (55 мин и 1,5 часа соответственно), а продолжительность сессий ГП составляла от 1,0 до 3,5 часов, поэтому итоговый подсчет групповых сессий и общего количества сессий осуществлялся в часах. Фиксированных границ завершения курса в данном исследовании не определялось. Всего в пределах экспериментального периода было проведено 4629 часов психотерапии: 1958 сессий ИП, 2581 часа ГП и 63 сессии СП.

Поскольку в динамике часть пациенток исследовалась неоднократно, то общее количество оценок превышало по некоторым позициям количество больных. Оценки экспертов (психиатра -- от 1 до 4 баллов и ревматолога -- от 1 до 5 баллов) в динамическом ряду разделялись на «максимальные» из достигнутых (означали «скорость» достижения максимально возможного для каждой пациентки эффекта при психотерапии) и «последние» из достигнутых (означали способность удерживать достигнутый результат психотерапии к завершению курса или в катамнезе). Средние экспертные оценки каждой больной высчитывались из суммы всех полученных оценок от начала реабилитации.

Фиксированного срока для исследований в динамике психотерапии / в катамнезе не устанавливалось, поскольку исходы психотерапии понимались как относительно постоянные изменения, без четкой границы между процессом и исходом. Измерения эффектов производились как у продолжающих курс психотерапии, так и условно завершивших курс (санкционированное прерывание), а также у «выпавших» из курса. При исследовании эффектов психотерапии отмечалось общее количество психотерапевтических часов и сессий психотерапии каждой используемой формы и модели, частота психотерапевтических сессий в неделю (интенсивность психотерапии), сроки удержания в психотерапии («раннее выпадение» -- после 1-й сессии, «позднее выпадение» - после 2-й и до 10-й сессии), сроки несанкционированных прерываний курса психотерапии.

Для сравнительного исследования эффектов психотерапии в реабилитации использованы 4 контрольных плана (табл. 1): 1-й представлял сравнение группы больных РА, получающих наряду со стандартным медикаментозным лечением психотерапевтическую помощь (основная группа), и группы больных РА, получающих только стандартное медикаментозное лечение, но не психотерапию (контроль); 2-й план представлял лонгитюдное исследование группы больных в курсе психотерапии и после его завершения - динамики их психического статуса, соматического статуса, результатов психологических исследований от базовой линии (до начала психотерапии) до окончания срока наблюдения; 3-й и 4-й контрольные планы позволяли исследовать эффекты регулярности и интенсивности психотерапевтического воздействия, эффектов каждого вида психотерапии относительно других.

Статистическая обработка. Сложность модели эксперимента потребовала продолжительных сроков исследования, а также последовательной формализации данных для введения в базу компьютерного статистического пакета. С целью изучения вклада исходных характеристик состояния пациентов в обоснование необходимости психотерапии / в эффекты психотерапии, а также вклада характеристик динамики состояния пациентов / характеристик психотерапевтического процесса в эффекты психотерапии, выполнялись серии последовательных корреляционных анализов (посредством статистических операций пакета Vortex 5.1/ Vortex 6.0, на основе коэффициентов корреляции V Крамера и F Юла с оценкой значимости по ?? Пирсона).

Таблица 1. Контрольные планы для исследования эффектов психотерапии в реабилитации

Для больших выборок, когда суммарный объем двух совокупностей был больше 30 (Девятко И.Ф., 1998), статистические различия между средними величинами рассчитывались на основе t-критерия Стьюдента. Статистические различия между интервальными значениями определялись на основе вычисления стандартной ошибки для дихотомической переменной (S bin).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

1. Базовое клиническое исследование

Cубъективная потребность больных РА в медико-психологической помощи исследовалась посредством первого интервью на основе изучения ожиданий больных в отношении психотерапии и спектра субъективных жалоб. Установлено, что 66% больных РА демонстрировали эмоциональные мотивы участия в психотерапии (в изолированном и смешанном вариантах), и 69% выявляли психо- и социоцентрированные ожидания от психологической помощи (изолированно и в сочетаниях). Таким образом, более половины пациенток РА были мотивированы на получение психологической помощи преимущественно эмоциональными причинами, а их ожидания от подобной помощи не расходились с реальными возможностями и терапевтической ориентацией современных методов психотерапии.

Корреляционный анализ показал, что ни соматический, ни психический статус больных РА не определяли типов субъективной мотивации больных РА на получение психологической помощи (p>0,05). Значимо (p<0,01, p<0,05) ассоциированные с мотивами и ожиданиями больных такие психологические факторы, как «депрессивное» самовосприятие, ощущение эмоционального дискомфорта и собственной незначимости, аутоагрессивные тенденции и высокая социальная нормативность, указывают терапевтические мишени, на которые должно быть направлено психотерапевтическое вмешательство.

В то же время, обнаружилось существенное расхождение между высокой субъективной потребностью в психологической помощи, выявленной при исследовании субъективных ожиданий больных РА, и низкой активностью предъявления ими субъективных жалоб.

Найденное расхождение предполагает «необращаемость» больных РА за необходимой им психологической помощью в силу субъективных препятствий к ее активному поиску и подтверждается мнением других исследователей (Бройтигам В., Кристиан П., Рад М., 1999), что у психосоматических пациентов мотивация на получение психологической помощи не находится в прямой зависимости от реальной потребности в ней.

Субъективные жалобы больных РА были скудны и однообразны -- преимущественно на типичные физические симптомы РА, при этом пациентки с РА не склонны были драматизировать даже серьезные, соматические симптомы и не придавали им большого значения. Таким образом, жалобы этих пациенток являлись не только субъективным показателем состояния здоровья, но и показателем способности больных выразить страдание и предъявлять его с целью найти и получить помощь, внимание и поддержку.

Было отмечено, что наличие жалоб на боли в суставах значимо (p<0,01, p<0,05) связано с такими психологическими характеристиками как самосочувствующее отношение, стремление к социальной общности и ориентация на социальную желательность для компенсации чувства покинутости и одиночества, низкая конфликтность и снижение аутоагрессивных тенденций, склонность приспособиться, но не с характеристиками соматического статуса и самочувствия (p>0,05). Наиболее высокие оценки интенсивности суставной боли обнаруживали пациентки с органическим эмоционально-лабильным расстройством, с дистимической симптоматикой и межличностными проблемами. Множественные значимые корреляции с психосоциальными переменными выводили суставную боль из ряда «чисто физических» симптомов РА. Существенное влияние психосоциальных факторов на предъявления соматических жалоб больными РА обосновывает включение в группу возможных мишеней психотерапии также когнитивные компоненты, связанные с самооценками соматического статуса (то есть, самочувствие больных РА).

Отмечен значимый (p<0,01, p<0,05) вклад психосоциальных факторов в генез жалоб как традиционно реактивных / невротических, так и традиционно соматогенных / органических. Таким образом, в той или иной мере, биопсихосоциальными по происхождению оказались все жалобы на психический дискомфорт, кроме депрессивных, для которых соматический генез подтвердить не удалось (p>0,05).

Каждая шестая пациентка с РА предъявляла жалобы на межличностные проблемы. Наиболее насыщенными депрессивными и тревожными переживаниями были жалобы на отсутствие помощи и теплой поддержки со стороны близких, но также и на зависимость от их помощи. Группа пациенток с наличием межличностных проблем отличалась значимо более благополучным соматическим состоянием (p<0,05), но и значимо низкой субъективной оценкой своего соматического статуса (p<0,05). В анамнезе этих больных обнаружились свидетельства интенсивного психотравмирующего опыта, а в психологическом портрете -- косвенные указания на «вторичную выгодность» болезни (например, чаще других давали пессимистичный прогноз относительно собственной жизни без заболевания, высказывали наиболее низкие субъективные установки на борьбу с болезнью).

Психические расстройства в соответствии с диагностическими критериями МКБ-10 выявлены у 65% больных РА. Преобладали расстройства адаптации (43,8%), более трети больных имели органические психические расстройства (38,2%) и кроме того четверть -- специфические расстройства личности (24,7%).

Полученные при корреляционном анализе данные указывали на многофакторный (биопсихосоциальный) генез психических нарушений у больных РА, с преобладанием вклада соматогенных и иатрогенных влияний при органических расстройствах и психогенных -- при адаптационных и личностных (p<0,01, p<0,05) расстройствах. Высокая распространенность в выборке больных РА психических нарушений, преимущественно, пограничного ранга, предполагает прямые показания к психотерапии (особенно с учетом массивной медикаментозной нагрузки и соматических иатрогенных осложнений).

Среди адаптационных расстройств (АР) значительно преобладала пролонгированная депрессивная реакция (ПДР) -- 22,5%, реже отмечались смешанные тревожно-депрессивные реакции (СТД) -- 12,4% и расстройства адаптации с нарушениями других эмоций (НДЭ) -- 9%. Разная интенсивность АР больных РА была пропорциональна количеству одновременно или последовательно возникающих психогений и продолжительности стресса, указывая на преимущественную роль истощения адаптационных механизмов в развитии клиники АР. Общему снижению адаптации больных РА и возникновению АР значимо способствовала не тяжесть основного заболевания (p>0,05), но, скорее, длительный анамнез соматического страдания (p<0,05). Группу пациенток с АР отличали личностные особенности, указывающие на аутоагрессивность, чувство неполноценности, склонность к соматизации, высокое стремление к получению помощи и трудности в достижении необходимой эмоциональной поддержки, а также значимо меньшая сеть социальной поддержки (p<0,01, p<0,05), что обуславливало их повышенную уязвимость к стрессогенным жизненным событиям.

С ПДР оказались значимо связаны не активность болезни или инвалидизирующий эффект артрита (p>0,05), а социальные стрессы, межличностные проблемы и недостаточность копинговых ресурсов для совладания с пролонгированной фрустрирующей ситуацией (p<0,01, p<0,05). Депрессия возникала как результат продолжительных попыток вытеснения сильных аффектов, часто создающих конфликты двойственных чувств к ключевым объектам. У больных с ПДР наблюдались специфические когнитивные искажения, касающиеся внутренней картины заболевания, которые были связаны с защитными механизмами отрицания и указывали на «вторичную выгодность» болезни (РА). СТД были в большей мере ассоциированы с жизненными событиями, имеющими для больных смысл дискредитации, обесценивания, отвержения, игнорирования потребностей и угрозы потери значимых объектов (p<0,01, p<0,05). Эти переживания, тесно переплетаясь, порождали у больных ощущение «безвыходной» ситуации, беспомощности и отчаяния, и, по мнению самих больных, ухудшали состояние их физического здоровья. НДЭ характеризовалось смешанными депрессивными, дистимическими, дисфорическими и тревожными переживаниями на фоне истощаемости в виде эмоциональной лабильности и нарастающей замкнутости. Эмоциональные нарушения этих больных были тесно связаны с актуальными, значимыми контекстами коммуникаций и чаще демонстрировались в поведении. В контексте межличностных проблем возникали реакции обиды, раздражения, гневные вспышки, истощающие пациенток этой группы. Пусковыми для такого отреагирования факторами являлись ситуации, затрагивающие чувство справедливости, сопровождающиеся чувством отторжения и обесценивания значимым окружением. С реакциями обиды, перенесенными в терапевтический контакт, было ассоциировано парадоксальное отрицание больными своих страданий и отвержение помощи. Типичными были переживания, включающие конфликт двойственных чувств и регрессивный коммуникативный стиль выражения страдания. Как клинические, так и психологические характеристики пациенток с НДЭ указывали на значительное истощение волевых ресурсов и защитных механизмов, выраженную потребность в безопасности и заботливой помощи. В то же время, значимых связей расстройства со степенью активности воспаления или ФНС не обнаружено (p>0,05).

Среди идентифицированных в группе больных РА органических расстройств (ОР) более чем вдвое преобладало органическое эмоционально-лабильное расстройство (ОЭЛ) -- 22,5%, реже диагностировались патологические аффективные состояния вследствие терапии стероидами (ПАС) -- 10,1%. Обнаружилось общее для больных с ОР соматическое неблагополучие (p<0,01, p<0,05), в то же время, ОР выявляли и значимые связи (p<0,01, p<0,05) с неблагоприятными психосоциальными факторами, следствием которых являлось разрушение социальной интеграции, снижение коммуникативных возможностей, обеднение сети социальной поддержки. Кроме того, именно у пациенток с ОР обнаруживалось значимое накопление количества жизненных событий перед началом РА (p<0,01). Эти данные могут предполагать более неблагоприятное течение РА, с большей интенсивностью боли и большей потребностью в гормональном лечении, у социально дезадаптированных индивидуумов. Выявлены лишь косвенные указания на связи ОЭЛ с высокой активностью воспалительного процесса, при этом доказан значимый вклад психосоциальных факторов в формирование этой психической патологии (p<0,01, p<0,05). Были выделены два типа специфичных для ОЭЛ соматогенно-реактивных симптоматических образований со специфическим клиническим рисунком, тесно связывающим соматическую и психопатологическую симптоматику: болевой психосоматический синдром (БПС) -- 17% больных и синдром артритной беспомощности (САБ) -- 9%. БПС был представлен преимущественно сенесталгическим характером жалоб на суставные боли, демонстрацией выраженного болевого поведения в ответ на эмоционально значимые стимулы, феноменом «персонификации» боли. Кроме того, суставная боль выполняла функцию замещения нестерпимо болезненных аффектов, выполняя защитную и коммуникативную функцию. САБ проявлялся в выраженном компенсаторном и функциональном снижении двигательной и поведенческой активности, в комплексе с реактивными переживаниями больных в ответ на снижение качества жизни. Препятствия передвижению, общению, выполнению повседневной работы, сексуальной активности, самообслуживанию значительно фрустрировали больных РА, делали их беспомощными и полностью зависимыми от опеки родных. Окрашенный депрессивными переживаниями, по психологическому содержанию САБ был сходен с комплексом капитуляции, а поведенчески выражал пассивный, щадящий и зависимый копинг-стиль. Из-за беспомощности этих пациенток члены их семей вовлекались в созависимые отношения, при этом чувства зависимости, несостоятельности, унижения, вины и стыда у пациенток усиливались.

Клиническая картина ПАС отличалась преобладанием апатии, дистимии или дисфории на астеническом фоне. Подтвердилась обусловленность этого типа ОР не показателями тяжести РА (p>0,05), а лечением стероидными гормонами (иатрогенный генез) (p<0,01). Однако даже пациентки с ПАС были мотивированы на получение психологической помощи, а их ожидания адресовались улучшению межличностных отношений.

Специфические расстройства личности (РЛ), выявленные у больных РА, были представлены преимущественно зависимым расстройством личности (ЗРЛ; F60.7; 7,9% больных) и другими специфическими расстройствами личности (СРЛ; F60.8; 12,4%), отвечающими диагностическим критериям «самопоражающего» расстройства личности по DSM-IV-R.

Высокая самоудовлетворенность в сочетании с более низкой удовлетворенностью «другими» (аллопластические защиты и реакция на стресс с попыткой изменить внешнее окружение) значимо (p<0,01, p<0,05) выделяла группу больных с РЛ из общей группы больных РА с психическими расстройствами и отчетливо дифференцировала от группы больных с ОР. Эта особенность самоотношения сочеталась с характерной для данной группы констелляцией когнитивных оценок (p<0,01, p<0,05), указывая на механизмы аллопластической адаптации. Значимая ассоциация РЛ у больных РА с высокой алекситимией (p<0,01, p<0,05) согласовывалась с указаниями на связь алекситимии при психосоматозах с нарциссической и пограничной структурой личности (Benedetti G., 1980).

Проявлениями СРЛ в мотивационной сфере было повторяющееся поведение, ведущее к проигрышам, неудачам и разочарованиям в жизни, манифестировавшее у многих больных задолго до начала РА. «Самопоражающее» поведение, инерционные и самоподкрепляющиеся паттерны неуспеха, повторного разочаровывающего жизненного опыта, самопожертвования и саботирования помощи, переживания фрустрации в благоприятных ситуациях, избегания удовольствия и манипулятивного провоцирования отвержения обеспечивались специфическими психодинамическими и когнитивными моделями. Не выявлено значимых указаний на соматогенез СРЛ (p>0,05), но обнаружены глубинные аутоагрессивные мотивы этого поведенческого стиля (p<0,01, p<0,05), а также негативные когнитивные модели, закрепляющие и усиливающие этот стиль (p<0,05). В основе негативного самоотношения лежали скрытые агрессивные тенденции, а основа «самопоражения» развивалась на ранних этапах жизни, возможно, формировалась родителями, манипулирующими чувством вины, наделяющими чувством неполноценности и «самосбывающимися пророчествами» неуспеха. Пациентки с СРЛ значимо чаще воспринимали существующие у них эмоциональные отклонения как эго-синтонные, отличались склонностью к контролю над чувствами и «критически-выжидательной» позиции, а в ситуациях фрустрации - значимо высокой интропунитивной направленностью реакций со склонностью к самодискредитации, ригидному принятию на себя неадекватной вины, ответственности или задач, нестабильностью самоотношения и «самобезжалостностью» (p<0,01, p<0,05). Алекситимия при СРЛ была выражена меньше, чем защитные механизмы репрессии и отрицания (p<0,05). Реакции на стресс проявлялись попытками изменить внешнее окружение, межличностные отношения этих больных были пронизаны двойственными и противоречивыми чувствами, а коммуникации были манипулятивными. Особую роль в манипуляциях врачами у пациенток с СРЛ играло поведение нонкомплайенса.

ЗРЛ диагностировано у небольшой группы пациенток, однако более трети больных РА обнаруживали «зависимые» черты личности. Наличие ЗРЛ не объяснялось тяжестью соматического состояния или иатрогенными влияниями (p>0,05). Несмотря на относительное соматическое благополучие, эта группа больных предлагала значимо более высокие оценки неблагоприятного влияния болезни на полноценность жизни и значимо чаще считала свое заболевание (РА) неизлечимым (p<0,01). При корреляционном анализе подтвердилась значимая (p<0,05) роль авторитарного родительского воспитания в формировании уже к раннему подростковому периоду зависимого и подчиненного поведения. С началом РА эмоциональная зависимость от значимых объектов достаточно часто проявлялась и в самочувствии пациенток, и в динамике их объективных соматических симптомов: ухудшение следовало за угрозой разрыва или охлаждения отношений. Такая согласованность событий, ассоциированных с сепарационной травмой, и ухудшений соматического состояния выступала в качестве косвенной, неосознаваемой манипуляции отношениями с объектом зависимости. Это подтверждалось также и несомненной вторичной выгодой от заболевания как в сфере семейной, так и профессиональной -- «зависимые» пациентки чаще и скорее бросали работу и стремились к получению инвалидности. Для эмоциональной сферы пациенток с ЗРЛ было также характерно постоянное подавление негативных чувств, связанных с агрессивными импульсами, неизбежно порождаемых зависимым положением. В отличие от больных с СРЛ, в качестве защиты от агрессивных чувств у зависимых больных преобладала не репрессия, а алекситимия (p<0,05), в особенности, ее чувственная составляющая (p<0,01). Наличие агрессивных импульсов и эмоций выдавала непроизвольная поведенческая экспрессия, сдерживаемая болевым поведением. Значимые корреляции (p<0,01, p<0,05) с психологическими переменными показали у больных с ЗРЛ выраженную тенденцию к удержанию неизменности своего положения и к улучшению представлений о себе других людей, низкую актуальность защиты Эго в ситуациях фрустрации со склонностью избегать осуждения и ответственности, высокую степень амбивалентности и количества межролевых конфликтов, стремление соответствовать противоречивым ожиданиями и ориентацию на социальные ожидания и стандарты. Все эти особенности обеспечивали высокий депрессогенный риск при ЗРЛ. Настоящее исследование опровергает общепринятый в отечественной литературе взгляд на ЗРЛ как на аналог астенических психопатий. Эти пациентки упорно демонстрировали сопротивление изменениям патологического стиля взаимоотношений с объектом зависимости, и, манипулируя другими, зачастую становились хозяевами положения даже в терапевтической ситуации, представляя сложности для терапевтического контакта и психотерапии. Поведение больных с ЗРЛ демонстрировало собой не адекватные попытки адаптироваться в тяжелой ситуации хронического инвалидизирующего заболевания, а привычные, приобретенные до начала РА, патологические паттерны поведения, управляемые аутоагрессивной мотивацией, когнитивными искажениями и иррациональными страхами. В контексте их судьбы, заболевание, ограничивающее активность, становилось дополнительным аргументом в пользу их беспомощности и зависимости от значимых для них фигур. Роль соматически больного была вторично выгодна, помогая этим пациенткам удовлетворять инфантильную потребность быть пассивным, получать заботу и отрицать взрослую автономию и ответственность.

В целом, наличие у больных РА с психическими расстройствами эмоциональных и когнитивных нарушений определяет в качестве преимущественной модели психологической реабилитации когнитивно-поведенческую психотерапию, однако, недостаточность адаптивных ресурсов у больных, страдающих многолетним соматическим заболеванием, диктует необходимость более осторожного вмешательства в рамках поддерживающей психотерапии. Отягощенность пациенток РА многочисленными и актуальными межличностными проблемами предполагает также семейные и групповые вмешательства. С учетом изменчивости соматического состояния и динамики внутри- и межличностных ресурсов, психотерапевтическое вмешательство в этой группе пациентов должно быть комплексным и гибким, сочетая на разных этапах реабилитации индивидуальную и групповую / семейную формы терапии, поддерживающий и раскрывающий подходы. Относительные противопоказания к психотерапии выявлены лишь для немногочисленной подгруппы больных с ПАС. Однако обнаруженное у них небольшое когнитивное снижение не является противопоказанием к поддерживающей и семейной терапии, а значительный реактивный компонент клинической картины и субъективная потребность этих больных в психологической поддержке, обосновывают поддерживающие вмешательства даже для таких больных РА.

Значимые психосоматические связи свидетельствовали о влиянии психогенных факторов на выраженность соматической симптоматики и на модификацию течения РА. Исходя из этого, ожидаемым результатом психотерапии в реабилитации больных РА является не только улучшение психического состояния, но и улучшение физического самочувствия, а, возможно, и модификация течения соматического заболевания (за счет снижения риска рецидивов).

2. Базовое психологическое исследование

Частично контролируемое психологическое исследование РА-выборки обнаружило специфические особенности личности, согласующиеся с описанной ранее «артритной личностью» (Dunbar F., 1948; Seidl O., 1986; Latman N. S., 1996), характеризующейся выраженной еще до начала РА потребностью в физической активности, соревновательности и доминировании, скрытыми высоким самоконтролем агрессивными тенденциями, конфликтом амбивалентности между автономией и зависимостью / конфликтом в сфере агрессивности и честолюбия и склонностью к «мужскому протесту».

Однако основными задачами психологического исследования больных РА было определение участия психологического компонента в генезе, как психических расстройств, так и собственно РА, а также определение терапевтических мишеней психологического вмешательства.

Исходное сравнительное исследование качества жизни (КЖ) больных РА показало, что эти пациентки оценивали по ОНЗ неблагоприятное влияние болезни на социальные аспекты своей жизни как более разрушительное, чем пациентки с другой суставной патологией, но практически так же, как больные с пограничными психическими расстройствами (ППР) (p<0,001, p<0,01). Полученные данные подтверждали, что у больных РА низкое КЖ имело бoльшую связь с эмоциональными переживаниями и невротизацией, чем с объективной тяжестью соматического заболевания, и указывали на общность опосредующих психических механизмов социальной несостоятельности у больных РА и больных с ППР. При корреляционном анализе было показано, что больные РА, высоко оценившие общую степень неблагоприятного влияния болезни на социальные аспекты КЖ, значимо чаще отмечали выраженный болевой синдром, но при этом выявляли меньшую выраженность симптомов активности РА (p<0,01, p<0,05). Они были значимо (p<0,05) не удовлетворены семейными отношениями, а при фрустрации им была свойственна дезактуализация защиты самоценности и статуса в межличностных отношениях (p<0,01). Пациентки с высокой степенью нарушения болезнью профессиональной сферы обнаружили достоверное преобладание зависимых черт личности (p<0,01) и значимую ассоциацию с высокой самооценкой «счастья» (p<0,01), но не с высокой активностью РА (p>0,01). Такой кластер достоверных ассоциаций предполагал рентные тенденции у пациенток с РА. Больных с наибольшей степенью нарушений вследствие болезни в сфере семейной жизни и обязанностей значимо (p<0,01, p<0,05) отличал интенсивный болевой синдром, пессимизм и высокое стремление «перебороть» болезнь. Одновременно этих больных значимо (p<0,01, p<0,05) отличали иррациональные чувства вины, стыда и неадекватно высокая ответственность перед близкими, стремление избегать межличностных конфликтов, что указывало, скорее, на депрессивный профиль личности. Данные, полученные в результате этого исследования, свидетельствуют о высоком вкладе психологических факторов в оценку больными РА степени неблагоприятного влияния болезни на социальные аспекты КЖ и расширяют показания к психологической помощи для всего контингента больных РА, включая больных с неидентифицированной психической патологией. Разная степень поражения болезнью социальных аспектов КЖ в зависимости от исходной нозологии, демонстрирует специфические мишени, на которые должны быть направлены программы психосоциальной реабилитации. Соматическое заболевание (РА) оказывало неблагоприятное влияние на социальные аспекты КЖ опосредованно -- через комплексы психологических реакций на заболевание, его симптомы и последствия, а также их личные значения для больных. При этом сравнительный анализ указывал преимущественно психологические причины необращаемости больных РА за помощью и низкую активность высказывания ими жалоб при одновременно высокой субъективной потребности в психологической поддержке (p<0,01, p<0,05).

Продемонстрирована более высокая степень нонкомплайенса (НК) в группе больных РА при сравнении с контролем (пациентки с сопоставимой суставной патологией -- остеоартрозом, ОА) (р<0,001). Глубинной основой НК у больных РА предполагаются искаженные когнитивные предпосылки и негативные ожидания пациентов, которые подкреплялись такими когнитивно-аффективными последствиями опыта неуспешного лечения, как неверие в его успех, и разочарование в результатах. В то же время, часть необоснованных, иррациональных убеждений являлись проявлениями исходного «магического» мышления, предубеждениями и базовыми предсуждениями, связанными с особенностями личности этих пациенток. Значимо (p<0,01, p<0,05) более высокую степень НК имели больные РА со склонностью к высокому самоконтролю и к принятию на себя вины и ответственности за фрустрирующую ситуацию, с симптомами неуверенности и неполноценности. Получены косвенные указания на возможность участия в формировании НК защитных механизмов, подобных тем, что участвуют в сопротивлении психотерапии. В результате пациенты с РА могут дезавуировать потенциальную ценность лечения, искажая или отрицая реальность серьезной болезни. Обнаружены также доказательства вторичной выгодности «нелечения» болезни, если лечение РА в какой-то мере не соответствует личным целям больных РА в социальных сферах их жизни: чем более нарушалось болезнью социальное функционирование, тем большую степень уклонения от лечения обнаруживали пациентки (p<0,05). Найдены значимые неблагоприятные клинические последствия уклонения больных РА от выполнения врачебных рекомендаций, в частности, наибольший вклад в ассоциацию с гормонозависимостью внесла скрытая мотивация на уклонение от предписанного лечения (p<0,01). Значимых клинико-лабораторных и социально-демографических предикторов НК установить не удалось (p>0,01), однако найдены значимые (p<0,01, p<0,05) связи высокой степени нонкомплайенса с наличием неврозоподобных органических и адаптационных расстройств. Эти данные обосновывают необходимость использования психотерапии в реабилитационных программах также с целью повышения эффективности использования пациентками с РА медикаментозного лечения основного заболевания.

Обобщение и анализ факторов, связанных с НК в исследованной группе пациенток с РА, позволяют ожидать, что психотерапевтическое вмешательство, направленное на снижение пессимистических установок больных, на повышение их уверенности в себе и степени доверия к лечению, на снижение аутоагрессии, а также на оптимизацию семейной поддержки, способно модифицировать поведение НК, и, таким образом, косвенно повлиять на показатели физического здоровья больных.

В результате контролируемого (здоровый контроль) исследования алекситимическими шкалами выявлены значимо (p<0,001, p<0,01) более высокие показатели алекситимии (АЛ) в выборке больных РА, доказывающие у них трудности в идентификации, различении и вербализации чувств, экстернально-ориентированный стиль мышления и бедность воображения. Наиболее характерны были такие «ядерные» составляющие конструкта АЛ, как затруднения при идентификации собственных чувств, трудности в различении между чувствами и телесными сенсациями эмоционального возбуждения (p<0,01, p<0,05). Исследование доказало связь АЛ с генетическим контролем затруднений в различении чувств (p<0,05) -- это предполагает, что АЛ, выявляемая у серопозитивных больных РА в виде «затрудненного различения чувств», является, скорее, «первичной, конституциональной» и стабильной чертой личности. В то же время, нарушения чувственной коммуникации находились под значимым влиянием (p<0,05) семейных факторов, предполагая, что АЛ у больных РА имела истоки также в такой семейной среде, где не выражались чувства относительно реальности жизни, и происходило обучение отрицанию выраженных болезненных аффектов. В последующем тенденция к подобному рассоединению с реальностью (Lazarus R. S., 1990) актуализировалась для регуляции больными РА своих дисфорических состояний в обстоятельствах, ассоциативно сходных с ситуацией родительской семьи, например, при межличностных конфликтах, при угрозе распада отношений или при необходимости конфронтации с социальными ожиданиями.

В целом не удалось доказать, что АЛ изначально ассоциирована с РА, поскольку не обнаружилось ее связей с продолжительностью РА или тяжестью функционального поражения ни при одном измерении (p>0,01). «Нормопатические» (Weinryb R. M., 1992) черты, улавливаемые использованными инструментами исследования АЛ в виде экстернально-ориентированного мышления и обеднения фантазийной жизни, фокусируют стиль адаптации больных РА как конформный, конвенциональный и субмиссивный. При этом один ряд психосоциальных факторов уменьшал эти проявления АЛ, позволяя больным РА изменить свой приспособительный стиль к лучшему (стать более свободными), а другие «реализовали» их, делая «нормопатические» черты / АЛ более ригидными. Такая изменчивость АЛ под давлением психосоциальных влияний, дает шанс для психотерапевтических вмешательств при наличии АЛ у больных РА.

Сравнительное исследование общей психической активности, побудительной силы мотивационной сферы и напряженности потребностей посредством предпочтения выборов цвета в тесте Люшера (ТЛ) обнаружило значимое (р<0,005) предпочтение выборов красного цвета группой больных РА по сравнению со здоровым контролем, свидетельствующее об их базовом стремлении к деятельности, активности, доминированию, власти, наступлению и завоеванию. При этом в корреляционном анализе значимых связей подобных личностных особенностей РА-выборки с продолжительностью заболевания, степенью его активности и функциональной недостаточности, с другими клинико-лабораторными переменными не выявлено (p>0,01), что позволяло отвергнуть соматогенный характер отмеченной «агрессивности» и предположить ее в качестве преморбидной особенности личности больных РА.

Базовое исследование больных РА по методике Розенцвейга (МР) показало значимое преобладание экстрапунитивных реакций (9,53±0,91 в сравнении со средней суммой всех направлений реакций -- 8,00±0,92, t=5,624, р<0,001), преимущественно эго-защитного типа (4,93±1,15, в сравнении со средней суммой всех эго-защитных реакций -- 3,19±1,24, t=4,975, р<0,001). Это противоречит обычно указываемой в литературе для пациентов психосоматической выборки сниженной экстрапунитивности и повышенной интропунитивности, а также повышения препятственно-доминантных реакций в ущерб защите Эго. Однако выявленная картина личности вполне согласуется с полученной при исследовании посредством ТЛ, а также с указаниями психодинамической литературы на сильную подавляемую агрессивность, выраженную подсознательную враждебность и конфликтность больных РА женщин (Александер Ф., 2002; Gardiner B. M., 1980).