Психотерапия в реабилитации больных ревматоидным артритом (с позиций биопсихосоциального подхода)

В последующем, на основе исследования корреляций с серопозитивностью / -негативностью и наследственной отягощенностью РА с высокой статистической значимостью (p<0,01) было доказано, что основу первичных, конституциональных характеристик личности больных РА представляет «комплекс неполноценности», в то время, как склонность к двигательному отреагированию и конкуренции является компенсаторным жизненным стилем. Столкновения с препятствиями для выражения агрессивных импульсов способствовали возникновению характерного для «артритной личности» комплекса «доминирования - подчинения», который, согласно психодинамическим интерпретациям, представляет психофизиологическую основу хронически повышенного мышечного напряжения, традиционно рассматриваемого в психосоматической литературе в качестве патогенного фактора РА (Бройтигам В., 1999; Cleveland S. E., 1960; Cheren S., 1989). Подобные доказательства психосоматического этиопатогенеза РА дают возможное основание для использования психотерапии в комплексе не только реабилитационных, но и лечебных мероприятий при РА.

При исследовании Реп-тестом (РТ) у больных РА преобладала неадекватная самооценка (63%), при этом вдвое чаще неадекватно завышенная (42%), чем заниженная (21%). Полученные данные расходились с ожидаемо б?льшим снижением самооценок у больных с таким обременительным и деструктивным хроническим соматическим страданием, как РА, однако, вполне соответствовали полученным при исследовании ТЛ и МР личностным особенностям пациенток с РА. По-видимому, относительно высокий уровень самооценки больных РА обеспечивался посредством механизмов отрицания или «отрицание-подобных» механизмов когнитивного рассоединения (Lazarus R. S., 1990). Исследование ролевых идентификаций показало высокую скрытую враждебность, склонность к сверхидентификации и гиперномному поведению, которые обеспечивали высокий депрессогенный риск (Краус А., 1998). Исследование когнитивных процессов больных РА показало, что средняя степень алогичности выявленных у них конструктов составила 63,63±2,60%, при этом, алогичные конструкты установлены у всех испытуемых. Обнаружена также высокая двойственность отношений больных РА, недифференцированность и крайняя упрощенностъ восприятия себя и других, ригидность, трудности адаптации к переменам (монолитная система конструктов -- у 94,7%), диссоциативное сочетание неадекватно завышенных самооценок и неудовлетворенности собой, что создавало также и высокий риск личностных расстройств у больных РА.

Самое высокое расхождение между степенью идентификации и степенью сходства с идеальным self выявилось для роли «эмоционально значимого человека», подразумевая наибольшую выраженность интрапсихического конфликта в этой зоне.

Данные корреляционного анализа дали основание предполагать, что освоение больными РА «терпеливых», «стоических» ролей или отношений созависимости происходило в дисфункциональных родительских семьях (p<0,01, p<0,05). Идентификации с подобными ролями делали понятными ассоциированные с «артритной личностью» терпеливость и стоицизм у больных РА при высокой интенсивности физических страданий, причиняемых этим заболеванием. Прочная ассоциация высокой самооценки выраженности суставных болей с высокой степенью идентификации с образом «эмоционально значимого человека» (p<0,01) указывала на возможность обращения душевного страдания в физическое. Помимо этого, идентификация с «эмоционально значимым человеком» ассоциировалась с высокой самооценкой (p<0,01), таким образом, переживание интенсивной боли могло, в качестве механизма компенсации, повышать чувство самоценности у пациенток с РА.

Сравнительное исследование по Шкалам субъективных оценок и удовлетворенности (ШСУ) показало, что самовосприятие психического состояния сближается у больных РА и пограничными психическими расстройствами (ППР) (разница средних оценок недостоверна при р>0,01), что указывает на достаточную выраженность психического дистресса у больных РА. «Диссоциативное» сочетание у больных РА неадекватно завышенных самооценок и неудовлетворенности собой, возможно, указывает на высокую распространенность в выборке РА личностных расстройств. Возможно также, что у больных РА завышенная самооценка более тесно спаяна с преморбидной (собственно «артритной» личностью), а изменение образа физического «Я» в результате болезни, оказывает влияние на самоудовлетворенность. В корреляционном анализе отмечено низкое подкрепление субъективно «плохого» соматического статуса объективными показателями тяжести и продолжительности заболевания (p>0,01) при наличии многочисленных связей субъективных оценок статуса здоровья с психосоциальными характеристиками (p<0,01, p<0,05). Значимые корреляции с позициями Реп-теста (p<0,01, p<0,05) показали, что боль при РА должна рассматриваться в социо-когнитивной перспективе, поскольку в межличностном пространстве алекситимиков и репрессоров она выступает в качестве метафоры страданий, притягивающей помощь, поддержку, утешение и внимание значимых других. Исследование когнитивной сферы по соотношениям самооценок и удовлетворенности у больных РА продемонстрировало снижение самопонимания, наличие когнитивных диссонансов, связанное с тем, что внутренняя картина болезни у этих пациенток соотносилась не с самоощущениями, а с концепциями соматического заболевания и его симптомов. В эмоциональной сфере больных РА обнаружены интенсивные конфликты двойственных чувств к значимым объектам и выраженное стремление контролировать чувства, высокое недовольство больных РА своей способностью действовать эффективно в межличностных отношениях и неудовлетворенность воздействием своего поведения на других.

Таким образом, психологические особенности выборки женщин, больных РА, обосновывают необходимость психотерапии с целью улучшения их эмоционального, когнитивного и межличностного функционирования. Результатом предполагается повышение КЖ больных РА, снижение в этой группе риска психических нарушений, а также модификация психосоматических связей, вовлеченных в поддержание соматического заболевания посредством поведенческих и психофизиологических влияний. Соответствующими таким терапевтическим мишеням предполагаются психологические вмешательства, направленные на укрепление self, повышение самоуважения, самопринятия, чувства полноценности, и снижающие аутоагрессивные тенденции. Вмешательства, адресованные «разблокированию» выраженных агрессивных импульсов «артритной» личности и контролируемое перенаправление их «вовне» могут способствовать не только личностной коррекции, но и улучшению соматического состояния больных РА. В то же время, важными терапевтическими мишенями для данного контингента больных следует считать высокую степень алекситимии и нонкомплайенса, тенденции к дезактуализации телесных потребностей и к недооцениванию тяжести симптомов заболевания, терпеливую и примиренческую позицию личности перед лицом страдания, а также «вторичную выгодность» болезни.

3. Эффекты психотерапии в реабилитации больных РА

Первый контрольный план. В сравнительном исследовании общих эффектов психотерапии участвовали 106 пациенток с диагнозом РА, верифицированном в ревматологическом отделении. Все пациентки самостоятельно и добровольно принимали решение об участии в предложенном им амбулаторном курсе психотерапии. Основная группа (48 больных), согласившись участвовать в психотерапии, получили не менее 15 психотерапевтических сессий к моменту исследования (в среднем через 22,8±1,29 мес от начала курса психотерапии). Контрольная группа (58 пациенток) не получали курса психотерапии (0-1 сессия) и исследовались по аналогичной программе в сопоставимые с основной группой сроки после первого осмотра психиатра. Пациентки обеих групп продолжали прием медикаментов, назначенных ревматологом, лечение психотропными препаратами не проводилось. Группы сравнения исходно не имели значимых различий по возрасту, соматическому статусу, типу медикаментозного лечения РА и дозировкам медикаментов, рекомендованных ревматологом.

Динамика психического статуса прослеживалась по оценкам психиатра-эксперта: средняя оценка психиатра в основной группе была значимо в 1,3 раза выше, чем в контрольной (p<0,001), что указывало на положительную динамику психического состояния в процессе психотерапии больных РА. При этом оценка психиатра выше 2,8 баллов («высокая») встречалась только у больных основной группы (45,8%; контроль -- 0%). При корреляционном анализе полученных результатов подтвердилась высокая значимая связь участия в курсе психотерапии с «удовлетворительными» максимальными и последними оценками психиатра (р<0,05). Полученные данные указывали на значимо более короткие сроки разрешения психических расстройств и более длительное удержание достигнутой ремиссии при психотерапии в сравнении с естественным течением психических расстройств, осложняющих течение РА. Не обнаружено значимой межгрупповой разницы по средним оценкам психиатра в зависимости от типа исходного психического расстройства и преобладающей психопатологической симптоматики (р>0,05).

Динамика соматического статуса прослеживалась по оценкам эксперта-ревматолога: средняя оценка ревматолога в основной группе была значимо в 1,4 раза выше, чем в контрольной (p<0,001), что указывало на положительную динамику соматического статуса в курсе психотерапии больных РА. При этом оценка ревматолога выше 3,5 баллов («высокая») встречалась только у больных основной группы (43,2%; контроль -- 0%). При корреляционном анализе полученных результатов подтвердилась высокая значимая связь участия в курсе психотерапии с «удовлетворительными» максимальными (р<0,05) и последними (р=0,01) оценками ревматолога. Полученные данные указывали на значимо более короткие сроки развития терапевтической ремиссии РА и более длительное удержание достигнутой ремиссии заболевания при психотерапии в сравнении с естественным течением РА. Значимо более благоприятными по сравнению с контролем в основной группе были показатели активности воспалительного процесса и дозировки нестероидных противовоспалительных средств (p<0,001). Выявлены значимые корреляции участия больных в курсе психотерапии со снижением выраженности болевого синдрома, потребности больных во внутрисуставных инъекциях цитостатиков и частоты госпитализаций по поводу обострений РА (р>0,05).

Динамика качества жизни, прослеженная по субъективным оценкам полноценности жизни, указала на значимое повышение оценок КЖ в основной группе (р>0,05), особенно в аспектах, связанных с благоприятными изменениями межличностных отношений и психического состояния. Корреляционный анализ результатов исследования посредством ОНЗ продемонстрировал значимое снижение при психотерапии (при сравнении с контролем) степени общего неблагоприятного влияния болезни на аспекты жизни, связанные с профессиональной деятельностью, семейной жизнью и досугом (р>0,05).

Таким образом, группа больных, получивших курс психотерапии (не менее 15 сессий) в дополнение к обычному медикаментозному лечению РА, благоприятно отличалась от контрольной группы больных, получивших только медикаментозное лечение, по оценкам психического и соматического статуса, а также по оценкам КЖ.

При сопоставлении динамики экспертных оценок психического и соматического статуса средний срок достижения высоких оценок психиатра значимо превышал средний срок достижения высоких оценок ревматолога (p<0,001). В то же время, значимой разницы по средним срокам оценивания экспертами психического и соматического статуса в динамике от начала психотерапии не выявлено (p>0,001). Таким образом, улучшение соматического состояния при психотерапии больных РА предшествовало улучшению их психического состояния, что в равной мере свидетельствует в пользу как соматогенного, так и нозогенного происхождения психических расстройств при РА, но однозначно указывает на то, что соматическое состояние больных позитивно откликается на психологическое воздействие.

Факторы, влияющие на результаты психотерапии при РА, были исследованы в соответствии со 2-м - 4-м контрольными планами

Курс психотерапии (ПТ) начали 89 пациенток с РА. Однако активность их участия в ПТ была неравномерной, что побуждало исследовать эффекты ПТ в зависимости от факторов участия в группах «выпавших» рано (после 1-й сессии -- 14,9%), выпавших «поздно» (после 2-й и до 10-й сессии -- 23,8%), и несанкционированно прерывавших ПТ (более чем на 1 мес. -- 25,8%), а также сравнивать подгруппы с высокой (более 3,5 час / мес.) и низкой (менее 3,5 час / мес.) частотой сессий ПТ. Общая доля выпавших из курса ПТ пациенток с РА (39%) соотносилась с данными других авторов о «выпадении» (drop-out) приблизительно трети пациентов после 1-2 сессий (Pekarik G., Giles T., 1993), особенно, пациентов с расстройствами личности (2/3 и более) (Dolan B., 1997; Hellerstein D. J., 1998; Kernberg O. F., 1999).

Динамика психического статуса прослеживалась по оценкам психиатра-эксперта. Отсутствие выпадения больных РА из курса ПТ значимо (p<0,001, p<0,005) благоприятно сказывалось на последующих экспертных оценках, предполагая, что участие в ПТ улучшает психическое состояние больных РА. Однако несанкционированные прерывания курса парадоксальным образом приводили к повышению оценок психиатра как во время курса ПТ, так и в катамнезе. Возможно, пациентки с РА, ассоциированном с психической патологией, нуждаются в более продолжительной, но менее интенсивной ПТ, поскольку испытывают нарастающее напряжение при высвобождении репрессированных аффектов, приводящем к ухудшению как психического, так и соматического статуса. В то же время, интенсивность ПТ не оказывала значимого влияния на динамику психического статуса.

Корреляционный анализ продемонстрировал, что наиболее значимыми (p<0,01, p<0,05) предикторами высоких оценок эффекта ПТ по оценкам психиатра являлись психологические: «бунтарская», нонконформистская позиция, оптимизм, активная конфронтация с заболеванием, осознание неблагоприятных эффектов психологических и психосоциальных проблем, актуальность улучшения психосоциальных аспектов КЖ и востребованность психологической помощи со стремлением разрешить психологические и межличностные проблемы. Когда ценность собственной жизни и здоровья воспринималась больными РА как высокая, страдания и ограничения мотивировали пациентов на борьбу с болезнью, а мотивация на выздоровление оказывалась выше, чем условная желательность заболевания. Когда у больных имелся позитивный опыт преодоления болезни и активная жизненная позиция, тогда эффективность ПТ при купировании психических нарушений больных РА была значимо (p<0,01, p<0,05) выше. Скорость достижения позитивных эффектов ПТ значимо (p<0,01, p<0,05) усиливалась такими личностными предшественниками, как низкая степень подавления потребности в агрессии, низкий уровень скрытой враждебности, отсутствие сверхидентификации (и соответственно, депрессогенного риска) и низкая выраженность алекситимии (экстернально-ориентированного стиля мышления). Значимыми предикторами способности длительно удерживать позитивный эффект ПТ в катамнезе являлась исходная способность личности больных РА к «мирному сосуществованию», к переформулированию негативных смыслов межличностных событий на позитивные, а также стремление переживать принадлежность к социальной общности (p<0,01, p<0,05). Важным ресурсом, обеспечивающим такие личностные особенности, являлся опыт благополучных взаимоотношений с заботящейся (родительской) фигурой в раннем детстве (p<0,05).

Из результатов корреляционного анализа следует, что важными составляющими ранних этапов ПТ больных РА с психическими расстройствами является вселение надежды, осторожная актуализация личностных и межличностных проблем с подкреплением установок на их преодоление и улучшение КЖ, поддержка открытого проявления агрессивной мотивации и создание новых моделей для ролевых идентификаций. На более поздних этапах значимыми являются пролонгированный поддерживающий контакт психотерапевта и организация возможности для длительного пребывания пациенток с РА в терапевтическом сообществе (например, продолжительная закрытая группа ПТ). Исследование значимых связей не обнаружило зависимости выпадения и прерывания курса с исходным соматическим статусом (p>0,05). В то же время, пациентки с «ранним выпадением» из курса изначально значимо (p<0,05) отличались неспособностью к установлению глубокого контакта, возможно, вследствие опыта ассоциированных (p<0,01) с «ранним выпадением» утрат, опасаясь повторения потери и заранее предотвращая сближение с психотерапевтом. Сопротивление психотерапии, выражавшееся в «позднем выпадении» из курса, было значимо (p<0,01, p<0,05) обусловлено преимущественно исходно низкой актуальностью удовлетворения фрустрированной потребности и достижения необходимого результата, терпеливостью, примиренческой позицией и субъективной неприемлемостью агрессивного поведения. Исходное наличие алекситимии и специфических расстройств личности являлось негативным или слабым позитивным предиктором выпадения из курса ПТ.

Пациентки, удержавшиеся в курсе ПТ более 10 сессий, но склонные к несанкционированным прерываниям, изначально обнаруживали значимо (p<0,05) недостаточную толерантность к соприкосновению с сильными аффектами, однако, стремление к социальной общности и актуальность межличностных отношений (p<0,01, p<0,05) заставляли их возвращаться в ПТ через некоторое время после «бегства» из нее. По-видимому, вне ПТ этим пациенткам удавалось справиться с напряженностью посредством репрессивных механизмов, и вновь, уже самостоятельно, обратиться к психотерапевту, с которым они установили связь.

Больные с высокой интенсивностью ПТ изначально значимо (p<0,01, p<0,05) отличались наличием субъективной связи начала РА с неблагоприятными отношениями с окружающими, но также бoльшим оптимизмом, нетерпеливостью, наличием СРЛ и высокой АЛ. Можно предположить, что такая комбинация психологических / психопатологических предикторов повышения частоты сессий ПТ, приводила к большему давлению на психотерапевта с требованием больными более частых встреч.

При корреляционном анализе динамики соматического статуса от начала психотерапии не удалось проследить значимой связи благоприятных экспертных оценок ревматолога с эффектами медикаментозного лечения (p>0,05), однако получено много доказательств значимой связи объективного соматического улучшения с активностью участия больных в реабилитации и с моделью ПТ (p<0,01, p<0,05). Эти данные позволили рассматривать улучшение соматического состояния у больных РА при ПТ как обусловленное психологическим лечением. В целом для группы больных РА - активных участников ПТ клинико-лабораторная динамика косвенно указывает на устойчивое улучшение соматического состояния за счет снижения активности воспалительного процесса и выраженности болевого синдрома. Таким образом, ПТ у больных РА, особенно, ассоциированного со специфическими расстройствами личности, способствует объективной положительной динамике соматического состояния и должна являться важной составляющей курса реабилитации больных РА.

Более ранняя откликаемость соматического состояния на ПТ, значимо (p<0,01, p<0,05) определялась исходными личностными особенностями пациенток с РА, указывающими на отсутствие аутоагрессии, социального избегания и субмиссивности, а также на достаточную адаптивность с сохранностью фантазийной жизни и готовностью к изменениям. Обнаруженные в настоящем исследовании позитивные эффекты ПТ в соматической сфере больных РА вполне закономерны, поскольку совпадали со снижением неблагоприятного влияния факторов, определяющих возникновение психического стресса, участвующего в этиопатогенезе заболевания, и с повышением социальной активации больных, их адаптации в целом. Значимыми (p<0,01, p<0,05) предикторами низких оценок эффекта ПТ (экспертом ревматологом) также оказались психологические: исходно высокая «вторичная» алекситимия, использование репрессивного копинг-стиля, низкое осознание объективной потребности в психологической помощи и признаки регресса личности с крайне низкими адаптационными ресурсами. Однако корреляционных связей с каким-либо из выявленных типов психических расстройств не обнаружилось (p>0,05). Исходя из этого, включение поддерживающей и семейной психотерапии, укрепляющих психосоциальные и даже психобиологические ресурсы, в программу реабилитации больных РА может способствовать улучшению соматического состояния этой группы пациентов.

Значимо (p<0,01, p<0,05) ассоциированная с участием в ПТ динамика психологического статуса больных РА, выражалась в повышении общей эмоциональной осведомленности и способности к интроспекции, самопринятия, самоудовлетворенности, а также в снижении «самобезжалостности» и использования репрессии для защиты внутреннего комфорта от болезненных аффектов и воспоминаний. Психотерапия при РА значимо (p<0,01) снижала спаянные с исходной «артритной личностью» терпимость, стоицизм, зависимость, покорность. Получены доказательства угасания внутриличностного конфликта между автономией и зависимостью, между инфантильной потребностью в опеке и активностью, конфликта в сфере агрессивности и честолюбия при одновременном росте готовности больных РА к перенаправлению агрессии вовне. Эти данные предполагали, что ПТ «разблокировала» препятствия к экспрессии мощных агрессивных импульсов, свойственных «артритной личности». Естественным следствием роста агрессивности являлось снижение коэффициента фрустрационной толерантности (по методике Розенцвейга), указывающее на уменьшение стремления больных РА соответствовать социальным ожиданиям, но при этом повышалось ощущение эмоциональной значимости и социальной включенности, возрастала степень социальной интеграции пациенток (p<0,01, p<0,05).

Обнаружены и значимые (p<0,01, p<0,05) изменения в когнитивной структуре больных РА, при этом отмечен рост возможностей позитивного мышления, стремления найти в неблагоприятной ситуации положительную сторону или обучающий момент, что обычно сопровождается использованием личностью более зрелых защит. В процессе ПТ прослежена значимая положительная динамика самооценок больных РА и степени их удовлетворенности своим самочувствием и состоянием. Важными и значимыми (p<0,05) находками являлось снижение при ПТ исходной тенденции к «сверхидентификации» с замещением эго-идентичности, интолерантности по отношению к двойственности и гиперномного поведения, представлявших высокий депрессогенный риск. Обнаружены также указания на значимую (p<0,01, p<0,05) благоприятную динамику КЖ больных РА при ПТ, с сопутствующим ростом актуальности профессиональной самореализации. Степень нонкомплайенса с медикаментозным лечением у больных РА значимо (p<0,01) снижалась в динамике ПТ. Значимое (p<0,01, p<0,05) снижение алекситимии достигалось лишь при более интенсивной ПТ.

Особенно высокая эффективность ПТ прослеживалась по динамике субъективных оценок ее эффектов (интервью в динамике), значительно превышающих пропорцию объективных удовлетворительных оценок клинической динамики психического статуса. В качестве наиболее значимых благоприятных изменений вследствие ПТ больные РА описывали преимущественно позитивные перемены настроения (особенно подчеркивалось влияние перемен настроения на моральное состояние, способность к преодолению болезни, повышение уверенности в выздоровлении), когнитивные перемены («переоценка ценностей») и изменения самоотношения на более позитивное, позитивные изменения характера (снижение ранимости, раздражительности, обидчивости, зависимости, повышение открытости чувств, решительности и уверенности, самоэффективности). В качестве причины такой «сверхудовлетворенности» (по сравнению с экспертными оценками) больных РА результатами психотерапии предполагается значительное влияние изменений психического статуса / психологического состояния на процессы субъективного оценивания эффектов лечения при РА.

В целом анализ объективной и субъективной эффективности психотерапии, с учетом факторов активности участия в ней больных РА, позволил выявить значимую положительную зависимость между «дозой» и эффектом.

Использование в комбинированной психотерапии больных РА трех форм и четырех программ ПТ предоставило возможность исследовать эффекты ПТ в зависимости от факторов метода.

1) Сравнительный анализ эффектов форм психотерапии

Динамика психического состояния (по оценкам эксперта) была значимо (p<0,01, p<0,05) выше при групповой (ГП) и семейной (СП) психотерапии, нежели при индивидуальной психотерапии (ИП), особенно при «Смешанном тревожно-депрессивном расстройстве адаптации», а также в случае астенической и болевой симптоматики. При ГП положительная динамика психического состояния достигалась позже и дольше сохранялась в катамнезе (p<0,05). Значимые преимущества ГП и СП при достижении больными РА «максимальных» позитивных оценок психиатра были установлены при всех выявленных психических расстройствах, в особенности «Органического эмоционально-лабильного расстройства» и «Зависимого расстройства личности» (p<0,01, p<0,05). Больные с адаптационными расстройствами дольше удерживали позитивный результат к завершению курса и в катамнезе после курса СП (p<0,01). Выявлены избирательные позитивные эффекты ГП в сфере межличностных отношений больных и субъективной «полноценности жизни» (p<0,01, p<0,05), а ИП -- в сфере самопринятия (p<0,01). СП имела более широкий спектр позитивных эффектов (p<0,01, p<0,05) -- от сферы межличностных отношений до внутриличностной сферы (повышение настроения, самопринятия и толерантности к агрессивным чувствам). ГП и СП, скорее, социализировали пациенток с РА, актуализировали их мотив к социальной интеграции, а ИП дольше поддерживала их зависимость от медицинской помощи (p<0,01, p<0,05).

По экспертным оценкам динамики соматического статуса не обнаружилось значимых отличий между подгруппами больных, получавших ИП, ГП и СП (p>0,05). Однако найдены значимые различия по срокам достижения максимальных и последних оценок ревматолога: максимальная оценка ревматолога достигалась значимо раньше при СП, чем при ИП (p<0,05), а удерживалась дольше при ГП, чем при ИП и СП (p<0,01, p<0,05). Значимые преимущества ГП и СП для позитивной и более быстрой динамики соматического статуса были выявлены лишь при расстройствах адаптации (p<0,05), что указывало на значимость привлечения психосоциальных ресурсов для повышения адаптивных возможностей с целью улучшения соматического статуса больных РА. С одной стороны, полученные данные позволяют расширить показания к этиопатогенетической ПТ за счет отягощенных адаптационными расстройствами соматически больных, а с другой - еще раз косвенно указывают на тесную спаянность процессов психической адаптации с биологическими факторами. При этом СП предоставляла большее ресурсное обеспечение, поскольку именно при этой форме ПТ была достигнута максимальная и более продолжительно сохраняющаяся положительная динамика психического и соматического состояния у больных РА с изначальными признаками активности воспалительного процесса и наличия психических расстройств.

Корреляционный анализ с клинико-лабораторными переменными представил значимые (p<0,01, p<0,05) свидетельства благоприятных избирательных эффектов воздействия разных форм ПТ на объективные показатели: ИП в большей степени проявляла позитивные эффекты на более глубоком уровне иммунной системы, а ГП и СП - на более поверхностном уровне субъективного восприятия боли.

Еще ярче избирательные эффекты форм ПТ проявлялись в результатах исследований динамики психологического статуса. В совокупности, все полученные психологические эффекты разных форм ПТ больных РА свидетельствовали о преимуществе ГП и СП. В катамнезе этих форм ПТ выявлялись значимо (p<0,01, p<0,05) более высокие самооценки уверенности в успехе лечения, бoльшая удовлетворенность своей жизнью, нетерпеливость, непримиримость и склонность к персонификации конфликта взамен аутоагрессивности. В катамнезе ИП обнаружена более низкая самоудовлетворенность, нарастала склонность больных приспособиться к ситуации фрустрации ценой избегания межличностных конфликтов и уступчивости, повышался уровень самоконтроля (p<0,01, p<0,05). Позитивные эффекты ГП значимо выше проявлялись в сфере межличностных отношений и субъективной «полноценности жизни», а ИП -- в сфере самопринятия (p<0,01, p<0,05). Эти данные указывают на преимущественную «нацеленность» лечебного воздействия группы на систему значимых отношений больных РА, на восстановление нарушенных в результате заболевания социальных связей. СП имела более широкий спектр позитивных эффектов -- от сферы межличностных отношений до внутриличностной сферы (повышение самопринятия, настроения и толерантности к агрессивным чувствам). Обнаружилось, что одинаковые психологические эффекты разных форм ПТ могут достигаться посредством разных психологических механизмов. Однако выявлены и тенденции к преимущественной направленности ИП и, в меньшей мере, ГП на операции с «идеальным Я», в то время как СП в равной мере адресовалась ролевым идентификациям и модификациям «Я-идеала». Разными способами ПТ создавала условия, позволяющие устранить неблагоприятные эффекты «аннулирующей» среды детского периода. В целом была подтверждена и эквифинальность трех форм ПТ-вмешательства, и их специфичность: различные формы ПТ приводили пациенток с РА к лучшей приспособленности различными путями.

На основе анализа динамики субъективных оценок результатов ПТ вновь выявлены значимые (p<0,01, p<0,05) преимущества ГП и СП, но после ГП пациентки с РА избирательно чаще подтверждали позитивные изменения КЖ, отношений и общительности, а после СП - позитивное изменение аттитюдов, ценностей, самоотношения, а также позитивные физические изменения. Однако пациентки, получавшие ИП, значимо чаще отмечали позитивное изменение настроения (p<0,01).

2) Сравнительный анализ эффектов программ психотерапии

Сравнительный анализ эффектов каждой из программ ПТ показал, что динамика психического и соматического состояния по оценкам экспертов была значимо выше у участниц психодрамы (ПД) (p<0,01, p<0,05). Наиболее низкие результаты по оценкам психиатра оказались у пациентов раскрывающей индивидуальной психотерапии (РИП). При контроле по исходному клиническому диагнозу психиатра выявлена значимая положительная динамика и психического, и соматического состояния у больных РА с любыми из зарегистрированных психических расстройств и с признаками активности воспалительного процесса именно при участии в ПД (p<0,01, p<0,05).

Исследование динамики психологических данных показало избирательные позитивные эффекты РИП в эмоциональной сфере -- значимое снижение тревоги (p<0,01), а также в сфере оценки собственной работоспособности и своих способностей в целом (p<0,01, p<0,05). При сочетании с негативной динамикой самоуважения (p<0,01) это предполагало, скорее, повышение защитного отрицания. По динамике клинико-лабораторных показателей для этой программы обнаружена невысокая позитивная динамика (снижение дозировок противовоспалительных препаратов, потребности во внутрисуставных инъекциях, количества госпитализаций) (p<0,05). Однако полученные результаты ни в одном случае не превосходили эффектов других программ. Программа суппортивной индивидуальной психотерапии (СИП) продемонстрировала значимые избирательные позитивные эффекты в эмоциональной сфере: снижение тревоги, больший эмоциональный комфорт, рост субъективного чувства безопасности и самооценки (p<0,01, p<0,05). Эти данные указывали фокусирование СИП на «безопасном» стиле присоединения, снижающем скрытую враждебность больных РА. В то же время, в катамнезе СИП пациентки чаще других получали кортикостероиды, причем в наиболее высоких дозировках, выявляя одновременно самую низкую воспалительную активность и не испытывая потребности во внутрисуставных инъекциях (p<0,01, p<0,05). Значимые (p<0,01, p<0,05) позитивные эффекты когнитивно-поведенческой групповой психотерапии (КПГ) проявлялись в расширении эмоциональной осведомленности, благоприятных когнитивных изменениях и повышении самооценки работоспособности, однако именно эту способность пациентки после КПГ «возвышали» из числа других, значимо занижаемых этими больными (p<0,01, p<0,05). Подчеркивая свое «трудолюбие» и «хорошие, правильные чувства», эти больные словно пытались получить в ответ большее дружелюбие и снисхождение от «небезопасного» окружения. Все остальные эффекты были негативными -- нарастала тревога, ощущение малоценности, снижалось самоодобрение и самоуважение, нарастали аутоагрессия, неуверенность в себе, уступчивость, вынужденное приспособленчество и избегание межличностных конфликтов с целью нейтрализации стрессового процесса, субъективная выраженность разрушительного влияния болезни на социальные сферы КЖ (p<0,01, p<0,05). Самоощущение непринятия другими (небезопасности) противопоставляло этих больных чувствующим себя «любимыми» пациенткам после курса СИП. Какой-либо значимой позитивной динамики клинико-лабораторных показателей, связанной с избирательными эффектами КПГ выявить не удалось (p>0,05). В сравнении с эффектами других программ участницы КПГ демонстрировали наиболее высокую частоту госпитализаций по поводу обострений РА, наибольшую активность воспаления и наиболее высокие дозы нестероидных противовоспалительных средств (p<0,01, p<0,05). Избирательные эффекты ПД в психологической сфере были только позитивными: значимое повышение самооценок работоспособности, самоуважения и ощущения принятия другими сочетались со снижением тревоги и б?льшим ощущением эмоционального благополучия (p<0,01, p<0,05). Кроме того, ПД значимо способствовала лучшей самоэффективности больных РА и благоприятным когнитивным изменениям (p<0,01). В катамнезе эти больные отличались от участниц других программ наиболее высокой степенью нонкомплайенса (p<0,01) и наиболее низкой установкой на борьбу с болезнью (p<0,01), что свидетельствовало о снижении субъективной значимости заболевания. Однако сравнительно высокие оценки неблагоприятного влияния болезни на социальные аспекты КЖ после ПД (p<0,01, p<0,05), в таком контексте, возможно, указывали на повышение субъективной значимости неблагоприятных последствий болезни в социальной сфере. Участницы ПД обнаружили также и значимо позитивную динамику клинико-лабораторных показателей, демонстрируя наименьшую потребность во внутрисуставных инъекциях, самую низкую активность воспаления и частоту госпитализаций по поводу обострений РА (p<0,01, p<0,05). Результаты сравнения клинико-лабораторных динамик разных программ указывают на то, что к равно благоприятным соматическим результатам разные программы психотерапии приводили разными путями. Так, СИП, по-видимому, способствовала большему согласию больных РА с назначенным им гормональным лечением, и, соответственно, через посредство более интенсивного медикаментозного лечения достигала снижения воспалительной активности. ПД, в свою очередь способствовала меньшей активности воспаления и меньшему рецидивированию РА, однако, без опосредования повышенной приверженностью больных РА медикаментозному лечению. Результаты исследования предполагают, что большего эффекта РИП при РА можно достигать при более осторожной интервенции, лучшей мотивации больных и первоначальном углублении терапевтического контакта. Отсутствие существенной положительной динамики у больных РА при КПГ может быть обусловлено преимущественно нерегулярностью выполнения пациентами домашних заданий, то есть, эффектами, ассоциированными с нонкомплайенсом. Возможно, вследствие высокой распространенности специфических расстройств личности в исследуемой выборке, когнитивные и поведенческие вмешательства при РА должны быть в большей мере сфокусированными на комплайенсе этих больных.

Субъективные оценки больными РА эффектов ПТ также продемонстрировали избирательность влияния каждой из программ. Пациентки, исследованные в катамнезе РИП, выделялись среди других не только противоречивостью оценок и отрицанием благоприятных социальных изменений при ПТ, но и подтверждением соматического улучшения вследствие ПТ (p<0,05). Больные, исследованные в катамнезе СИП, чаще подтверждали благоприятные психологические и социальные изменения вследствие ПТ (p<0,05). В катамнезе КПГ, несмотря на объективно худшие оценки динамики, пациентки отмечали благоприятные психологические изменения вследствие ПТ (p<0,05), однако, ценность этой находки снижается выраженным стремлением этих больных к «социальной желательности». Возможно также, что высокие субъективные оценки КПГ больными РА, указывают на ее наименьшую «травматичность» и субъективную безопасность. В катамнезе ПД больные РА давали однозначные подтверждения психосоциального улучшения вследствие ПТ (p<0,05), что согласовывалось с объективными оценками динамики психического статуса. Ни одна из программ не продемонстрировала избирательного влияния на степень алекситимии.

Эффекты обоих индивидуальных методов ПТ были сходны итоговой высокой степенью алогичности конструктов и неадекватностью самооценок (по РТ). Однако пациентки после РИП отличались от больных после СИП значимым преобладанием неадекватно сниженных самооценок, компенсаторным стремлением к ощущению собственной эмоциональной значимости и оценкой влияния болезни на семейную и общественную жизнь как более разрушительного (p<0,01, p<0,05). Таким образом, сравнение избирательных эффектов индивидуальных методов указывало на безусловный приоритет поддерживающей психотерапии для достижения благоприятной биопсихосоциальной динамики у больных РА.

Оба групповых метода ПТ сближались по субъективным оценкам динамики психосоциального статуса и благоприятной динамике в когнитивной сфере, но различались по стимуляции самоэффективности больных РА, где КПГ явно проигрывала группе ПД, подтверждая гипотезу личностных препятствий эффективности когнитивно-поведенческой терапии. Позитивные эффекты, полученные в ПД, являющейся методом, ориентированным на действие, дают основание предполагать основной терапевтический механизм, специфически значимый именно для пациентов с РА: удовлетворение «акционального голода» у «артритных личностей», исходно нуждающихся в активном действии, переживание ими в безопасной, поддерживающей групповой среде интенсивного «акционального катарсиса».

Таким образом, в соответствии с концепцией стресс-уязвимости особенности личности больных РА, формирующиеся в процессе воспитания в раннем детстве, а также возникающие впоследствии специфические личностные расстройства, делают личность уязвимой к стрессогенным жизненным событиям. Дистресс личности, предуготовленной к развитию РА как генетическими факторами, так и характерными психодинамическими конфликтами, проявляется и психическими расстройствами (нарушениями адаптации), и соматическими сдвигами (аутоагрессивная реакция иммунитета, неспецифический воспалительный процесс, поражающий соединительную ткань). Специфические и неспецифические для больных РА когнитивные искажения способствуют затяжному эмоциональному дистрессу, формированию порочного круга повторения неблагоприятных жизненных событий и, следовательно, поддержанию готовности к развитию рецидивов РА. Психотерапия, адресующаяся к психологическим факторам риска рецидивов и направленная на лечение психических расстройств, способствует профилактике рецидивов РА и улучшает качество жизни этой группы пациентов.

ВЫВОДЫ

1. Биологические, психологические и социальные условия участвуют в формировании факторов риска возникновения РА, дебюта заболевания и его рецидивов, что обосновывает необходимость применения психотерапевтических методов в комплексной реабилитации больных РА.

2. Выявленные у 65% больных РА психические нарушения имеют многофакторный (биопсихосоциальный) генез Наличие психического расстройства существенно снижает качество жизни больных РА, и, опосредуясь недостаточностью психологических защитных механизмов, способствует ухудшению их соматического состояния и повышению частоты рецидивов РА. Поведенческие и психологические особенности больных РА, связанные с пассивностью в поиске помощи, затрудняют своевременную диагностику психических расстройств и соответствующее лечение.

3. Установлены специфические особенности личности больных РА, тесно связанные с конституционально-генетическими факторами и независимые от тяжести и продолжительности соматического заболевания. Их психодинамическая и когнитивная основа представляет мишени для психотерапии, направленной на улучшение целостной, биопсихосоциальной адаптации этой группы больных.

4. Комплекс лечебных и реабилитационных мероприятий при РА должен включать психологические и психосоциальные воздействия, направленные на снижение уязвимости больных к стрессогенным жизненным событиям (лечение психических расстройств, разрешение психодинамических конфликтов, коррекция когнитивных искажений).

5. Психотерапия оказывает значимое благоприятное влияние на психическую, соматическую и социальную сферу больных РА, прослеживающееся как в плане самочувствия больных, так и на уровне объективных экспертных оценок психиатра и ревматолога, а также данных психологических исследований и основных клинико-лабораторных показателей тяжести заболевания.

6. Обнаружены значимые психологические предикторы эффективности психотерапии, связанные с исходными интрапсихическими и психосоциальными ресурсами адаптации больных. Мотивация больных на психотерапию, проявляющаяся в активности их участия в последующем курсе комплексной психотерапии, является важным условием эффективности метода. Гибкая тактика в отношении интенсивности психологического воздействия оптимизирует как степень участия больных в лечении и реабилитации, так и эффективность психотерапии.

7. Разные формы и методы психотерапии обеспечивают как сходные, так и специфические позитивные эффекты в психической, соматической и социальной сфере больных РА. Установлены значимые избирательные эффекты индивидуальной, групповой и семейной психотерапии, методов раскрывающей и поддерживающей психотерапии, когнитивно-поведенческой групповой психотерапии и психо-драмы.

8. Эффективность психотерапии существенно улучшается комбинированием и гибким сочетанием индивидуальной, групповой и семейной психотерапии, раскрывающих / поддерживающих, когнитивно-поведенческих / психодраматических методов.

9. Соматические эффекты психотерапии больных РА обусловлены как прямыми психосоматическими связями, так и опосредованием лечебного эффекта поведенческими механизмами комплайенса с медикаментозным лечением. Положительные и значимые биопсихосоциальные эффекты психотерапии делают ее неотъемлемой составляющей частью курсов комплексной реабилитации больных РА.

Практические рекомендации

1. Своевременное выявление и психологическое лечение пограничной психической патологии у больных ревматоидным артритом способствует улучшению качества жизни этой группы пациентов, а также их соматического состояния.

2. Включение психотерапии в реабилитационные программы больных ревматоидным артритом является обоснованным с точки зрения доказательной медицины.

3. Модель психотерапевтического вмешательства в программах реабилитации при соматической патологии должна быть комплексной, гибкой и преимущественно поддерживающей.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Психофармакотерапия и патоморфоз соматогенных психических заболеваний // Актуальные вопросы психиатрии и наркологии / Тез. докл. научно-практич. конф. -- Пермь, 1984. -- Т. 2. -- С. 119 - 121. (В соавт. с Б.А. Трифоновым и др.).

Психические нарушения в клинике некоторых соматических заболеваний V Всероссийский съезд невропатологов и психиатров / Тез. докл. -- М., 1985. С. 93. (В соавт. с Б.А. Трифоновым и др.).

Комбинированная терапия соматогенных депрессивных состояний // Психопатологические и патогенетические аспекты прогноза и терапии депрессий / Тр. Моск. НИИ психиатрии МЗ РСФСР. -- М., 1985. -- С. 44 - 53. (В соавт. с В.М. Зубаревым и др.).

Применение психологических методов при исследовании соматических нарушений в аспекте патоморфоза // Актуальные вопросы психиатрии и наркологии / Тез. докл. обл. конф. -- Челябинск, 1986. -- С. 16 - 17. (В соавт. с В.М. Зубаревым и др.).

Применение клинико-психологических методов исследования для выбора адекватной терапии в соматопсихиатрии // Новые методы терапии психических заболеваний / Тез. докл. Всероссийск. конф. -- Свердловск, 1988. -- С. 95 - 96. (В соавт. с В.М. Зубаревым и др.).

Клинические и соматические аспекты возвращения к труду больных после протезирования клапанов сердца // Кардиология. -- 1988, №11. -- С. 19 - 22. (В соавт. с М.С. Савичевским и др.).

Объективные и субъективные оценки реабилитации больных после протезирования клапанов сердца // Грудная хирургия. -- 1989, №2. -- С. 29 - 33. (В соавт. с М.С. Савичевским и др.).

Патопластические факторы в клинике соматогенных расстройств непсихотического генеза // Актуальные проблемы соматопсихиатрии и психосоматики / Материалы междунар. симпозиума. -- Москва, 1990. -- С. 64 - 67.

Психолингвистический подход к проблеме психосоматических отношений Проблемы гуманитаризации медицины. -- Тюмень, 1991. -- С. 156 - 157. (В соавт. с И.В. Граниной и др.).

Лечение и профилактика депрессий при соматических заболеваниях / Методические рекомендации. -- Екатеринбург, 1992. -- 22 с. (В соавт. с Б.А. Трифоновым и др.).

Медико-психологческие аспекты ревматоидного артрита. // Актуальные вопросы диагностики и лечения больных в Центральной городской больнице № 6 / Матер. науч. исследований. -- Екатеринбург, 1994. -- С. 53. (В соавт. с А.Н. Андреевым и др.).

Evaluation of life quality of patients with rheumatoid arthritis // 25th Scandinavian congress of Rheumatology. Abstr. from the meeting in Lillehammer, Norway, 14, June, 1994. / Scandinavian Journal of rheumatology. -- 1994, №98 Suppl. -- Abstr. №87. -- P. 1241. (В соавт. с A. Andreev, G. Kolotova).

Биопсихосоциальный подход как основной принцип организации медико-психологической помощи населению // Психотерапия: От теории к практике. Материалы I съезда Российской Психотерапевтической Ассоциации / Под ред. Б.Д. Карвасарского. -- СПб.: Изд. Психоневрологического института им. В.М. Бехтерева, 1995. -- С. 42 - 52. (В соавт. с В.В. Лозовым).

Новый проективный метод оценки внутренней картины болезни и здоровья в практике психодиагностики и психотерапии // Тез. докл. межрегиональной учебно-методической конференции 1-2 февраля 1996 в Перми «Преподавание в медицинском вузе вопросов профилактики здоровья и его реабилитации» / Под ред. Э.Н. Дворецкого. -- Пермь: Пермская гос. мед. академия, 1996. -- С. 63. (В соавт. с Т.В. Лозовой).

Психосоциальные факторы этиопатогенеза ревматоидного артрита // Материалы XX научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения» / Под ред. А.Н. Андреева. -- Екатеринбург, 1996. -- С. 53 - 57. (В соавт. с Г.Б. Колотовой и др.).

Комплексная психотерапия ревматоидного артрита // Abstractbook of the First World Conference of Positive Psychotherapy / 24th Annual Symposium of Positive Psychotherapy. 11 - 18 May 1997. -- St. Petersburg, Russia, 1997. -- С. 14.

Психосоциальные исследования этиопатогенеза ревматоидного артрита // Актуальные проблемы психиатрии / Тез. докл. конференции, посвященной 25-летию каф. психиатрии ПГМА. -- Пермь, 1997. -- С. 36 - 38.

Особенности психосоциального статуса больных ревматоидным артритом Тез. докл. 2 Всероссийского съезда ревматологов, Тула, 16 - 18 июня 1997. Тула, 1997. -- С. 114 . (В соавт. с Г.Б. Колотовой и др.).

Немедикаментозные методы лечения в комплексной реабилитации больных с различной суставной патологией // Вестник Уральской государственной медицинской академии. -- Екатеринбург, 1997. -- Вып. 5. -- С. 52 - 55. (В соавт. с А.Н. Андреевым и др.).

Балинтовские группы и супервизия в подготовке специалистов, работающих с людьми: Учебное пособие. -- СПб.: Санкт-Петербургская академия МВД России, 1998. -- 83 с. (В соавт. с В.А. Винокуром и др.).

Роль эндогенных и экзогенных влияний на развитие психопатологических изменений и возможные пути их коррекции у больных с различной внутренней патологией // Вестник Уральской государственной медицинской академии. -- Екатеринбург, 1999. -- Вып. 8. -- С. 45 - 50. (В соавт. с А.Н. Андреевым и др.).

Отношение больных к лечению как фактор успешной терапии ревматоидного артрита // Тез. Всероссийской конф. с междунар. участием «Медико-социальные проблемы костно-мышечных заболеваний в XXI веке», Москва, 2000 / Научно-практическая ревматология. -- 2000, № 4. -- С. 58. (В соавт. с Г.Б. Колотовой).

Роль психотерапии в лечении и реабилитации больных ревматоидным артритом // Тез. Всероссийской конф. с междунар. участием «Медико-социальные проблемы костно-мышечных заболеваний в XXI веке», Москва, 2000 / Научно-практическая ревматология. -- 2000, № 4. -- С. 61. (В соавт. с Г.Б. Колотовой).

Клинический психолог в программе реабилитации больных с ревматоидным артритом // Подготовка и организация работы клинических психологов в учреждениях здравоохранения / Под ред. В.А. Владимирцева, А.Л. Гройсмана. -- М.: Моск. институт медико-социальной реабилитологии, 2001. -- С. 63 - 64.

Алекситимия у больных ревматоидным артритом (психометрическое исследование) // Материалы научной конференции / Дни науки УрГИ. «Гуманитарное знание и образование в контексте модернизации России». -- Екатеринбург: Уральский гуманитарный институт, 2001. -- С. 301 - 305. (В соавт. с В.В. Карповой).

Снижение количества и частоты госпитализаций по поводу ревматоидного артрита как эффект психотерапии // Тезисы III съезда ревматологов. -- Ярославль, 2001. -- С. 55. (В соавт. с Г.Б. Колотовой).

Расстройства личности у больных ревматоидным артритом // Тезисы III съезда ревматологов. -- Ярославль, 2001. -- С. 59. (В соавт. с Г.Б. Колотовой).

Алекситимические черты личности больных с ревматоидным артритом // Вопросы клиники, диагностики и терапии психических и наркологических заболеваний. -- Челябинск, 2001. -- С. 96 - 104. (В соавт. с В.В. Карповой).

Измерения алекситимии по экстраполированным факторным моделям у больных ревматоидным артритом // Матер. Росс. научно-практич. конф. «Реализация гуманистических идей в Российской психологии», Екатеринбург, 13 - 14 мая 2002 г. -- Екатеринбург, 2002. -- С. 133 - 136.