Оценка эффективности медикаментозной терапии хронической сердечной недостаточности

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

14.01.05 - Кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Оценка эффективности медикаментозной терапии хронической сердечной недостаточности

Трегубов Виталий Германович

Санкт-Петербург - 2013

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные консультанты:

доктор медицинских наук профессор Канорский Сергей Григорьевич

доктор медицинских наук профессор Покровский Владимир Михайлович

Официальные оппоненты:

Панов Алексей Владимирович, доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии имени В.А.Алмазова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, научно-исследовательский отдел ишемической болезни сердца, заведующий.

Арутюнов Григорий Павлович, доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И.Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, педиатрический факультет, кафедра внутренних болезней и общей физиотерапии, заведующий.

Баранова Елена Ивановна, доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени И.П.Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, институт сердечно-сосудистых заболеваний, заместитель директора по научной работе.

Ведущая организация - Федеральное государственное бюджетное учреждение науки «Институт физиологии имени И.П.Павлова» Российской академии наук.

Защита состоится «____» ______________ 2013 года в _____ часов на заседании диссертационного совета Д208.054.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии имени В.А.Алмазова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (197341, Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, д. 2). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного бюджетного учреждения «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии имени В.А.Алмазова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Автореферат разослан «_____» ________________ 2013 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Недошивин Александр Олегович

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) часто встречаемое, тяжелое, прогностически неблагоприятное следствие сердечно-сосудистых заболеваний. Достаточно редки сообщения об улучшении прогноза при фармакотерапии ХСН (L.Tavazzi, 2008), в то время как эффективное немедикаментозное лечение показано узкому кругу пациентов и малодоступно по экономическим причинам (J.Holzmeister, С.Leclercq, 2011). Современные представления о патогенезе ХСН включают гиперактивацию симпато-адреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем (М.Jessup, 2008). Угнетающие эти системы бета-адреноблокаторы (БАБ) и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) с равным успехом, в отношении прогноза, применяются при диастолической ХСН (W.Paulus, 2010). Обоснованность такой терапии отражена в Европейских рекомендациях 2012 года по лечению ХСН (J.McMurray et al., 2012). При систолической ХСН, как правило, используется комплексная терапия, дополняемая антагонистами альдостерона, диуретиками и сердечными гликозидами, улучшающая как прогноз, так и качество жизни (КЖ) (К.Dickstein et al., 2008).

Существуют данные о том, что некоторые группы препаратов положительно воздействуя на органы-мишени, отрицательно влияют на клиническое состояние. У более 20% пациентов с ХСН применение БАБ ограничивается их побочными эффектами: повышение тонуса бронхов и периферических артерий, нарушение физической и умственной работоспособности, эректильная дисфункция (М.Bristow, 2000). Отрицательное хронотропное, дромотропное и инотропное действие лимитируют использование БАБ при брадикардиях, атрио-вентрикулярных блокадах, артериальной гипотензии, тяжелой систолической дисфункции левого желудочка (ЛЖ) (J.Lopez-Sendon et al., 2004). Это обосновывает применение препаратов, избирательно контролирующих частоту сердечных сокращений (ЧСС) и не ухудшающих функциональное состояние организма, в частности селективного ингибитора If каналов синусового узла ивабрадина (К.Fox et al., 2008). Ивабрадин не только безопасен у пациентов с тяжелой ХСН, но и ограничивает у них ремоделирование ЛЖ (A.Camm, 2008).

Препараты, улучшающие выживаемость при систолической ХСН, не доказали преимуществ перед плацебо при ХСН с сохранной фракцией выброса (ФВ) ЛЖ (N.Hamdani, W.Paulus, 2011). Потенциально эффективными могут оказаться средства, уменьшающие гипертрофию миокарда, оптимизирующие его расслабление и податливость (D.Huang, J.Cheng, 2010), что требует углубленных клинических исследований. Известно, что тяжесть ХСН удается уменьшить не только адекватно подобранной терапией, но и при условии точного, своевременного установления диагноза (Т.Tsutamoto et al., 2007). Недостаточное качество лечения может быть следствием недооценки как морфологических признаков заболевания, так и резерва физиологических реакций организма, направленных на поддержание гомеостаза (Н.А.Агаджанян и соавт., 2004). Предполагая разнонаправленность действий кардиотропных препаратов, для контроля эффективности терапии ХСН требуются чувствительные методы диагностики, учитывающие не только динамику сердечно-сосудистого ремоделирования, но и функциональное состояние целостного организма, его способность к регуляции и адаптации.

Так как любой регуляторно-адаптивный сдвиг - это многоуровневая реакция вегетативной нервной системы, при оценке функционального состояния организма необходимо исходить из представлений о комплексном вегетативном взаимодействии. Для объективной количественной оценки регуляторно-адаптивного статуса (РАС) предложена проба сердечно-дыхательного синхронизма (СДС), учитывающая взаимодействие двух важнейших функций вегетативного обеспечения - сердечной и дыхательной. Проба основана на тесной функциональной связи центральных механизмов ритмогенеза сердца и дыхания, возможности произвольного управления ритмом дыхания, участии многоуровневых афферентных и эфферентных структур центральной нервной системы (В.М.Покровский и соавт., 2002; В.М.Покровский, 2007, 2010). В литературе мы не нашли сведений об использовании РАС в оценке эффективности медикаментозной терапии ХСН.

Цель работы - повысить эффективность медикаментозной терапии хронической сердечной недостаточности, учитывая влияние препаратов различных фармакологических классов на регуляторно-адаптивный статус.

Задачи исследования.

1. Оценить регуляторно-адаптивный статус, морфофункциональные показатели сердца, системную гемодинамику, толерантность к физической нагрузке, уровень N-концевого предшественника мозгового натрийуретического гормона в плазме крови и качество жизни больных хронической сердечной недостаточностью I-III функциональных классов на фоне гипертонической болезни и/или ишемической болезни сердца с сохранной и нарушенной систолической функцией левого желудочка.

2. Дать сравнительную оценку влияния монотерапии метопролола сукцинатом и квинаприлом на регуляторно-адаптивный статус, суточный профиль артериального давления, параметры эхокардиографии, толерантность к физической нагрузке, уровень N-концевого предшественника мозгового натрийуретического гормона в плазме крови и качество жизни больных хронической сердечной недостаточностью I функционального класса на фоне гипертонической болезни II стадии.

3. Провести сравнительную оценку влияния метопролола сукцината и квинаприла в составе комбинированной терапии на регуляторно-адаптивный статус, суточный профиль артериального давления, параметры эхокардиографии, толерантность к физической нагрузке, уровень N-концевого предшественника мозгового натрийуретического гормона в плазме крови и качество жизни больных хронической сердечной недостаточностью II функционального класса на фоне гипертонической болезни II стадии.

4. Дать сравнительную оценку влияния метопролола сукцината и ивабрадина в составе комплексной терапии на регуляторно-адаптивный статус, суточный профиль артериального давления, параметры эхокардиографии, толерантность к физической нагрузке, уровень N-концевого предшественника мозгового натрийуретического гормона в плазме крови и качество жизни больных хронической сердечной недостаточностью III функционального класса при гипертонической болезни III стадии и/или ишемической болезни сердца.

5. Сопоставить эффекты отдельных вариантов медикаментозной терапии больных хронической сердечной недостаточностью I-III функциональных классов: параметров пробы сердечно-дыхательного синхронизма, эхокардиографии, тредмилометрии и максимального потребления кислорода при нагрузке, дистанции 6-минутной ходьбы, уровня N-концевого предшественника мозгового натрийуретического гормона в плазме крови, показателя качества жизни.

6. Разработать алгоритм оптимальной фармакотерапии пациентов с хронической сердечной недостаточностью I-III функциональных классов при гипертонической болезни и/или ишемической болезни сердца на базе оценки регуляторно-адаптивного статуса. терапия сердечный недостаточность

7. Определить значение регуляторно-адаптивного статуса в прогнозе сердечно-сосудистых осложнений больных диастолической и систолической хронической сердечной недостаточностью.

Новизна результатов исследования.

1. Установлен регуляторно-адаптивный статус пациентов с ХСН I-II функциональных классов (ФК) на фоне гипертонической болезни (ГБ) II стадии и ХСН III ФК на фоне ГБ III стадии и/или ишемической болезни сердца (ИБС) до начала лечения и на фоне фармакотерапии препаратами различных классов.

2. Показаны эффекты различных схем медикаментозной терапии ХСН I-II ФК при ГБ II стадии и ХСН III ФК при ГБ III стадии и/или ИБС в зависимости от количественных показателей регуляторно-адаптивного статуса и выраженности патологического процесса.

3. Представлены оптимальные схемы терапии ХСН I-II ФК при ГБ II стадии и ХСН III ФК при ГБ III стадии и/или ИБС, учитывая влияние различных схем фармакотерапии на регуляторно-адаптивный статус.

4. Предложен новый метод контроля эффективности терапии ХСН I-II ФК при ГБ II стадии и ХСН III ФК при ГБ III стадии и/или ИБС, основанный на действии медикаментозных препаратов на регуляторно-адаптивный статус.

5. Доказано значение регуляторно-адаптивного статуса пациентов с ХСН I-III ФК при прогнозе госпитализаций в связи с декомпенсацией, ишемических инсультов, инфарктов миокарда и летальных исходов.

Практическая значимость исследования. Предложен доступный неинвазивный способ объективного количественного определения РАС, позволяющий оптимизировать фармакотерапию ХСН различной тяжести, малообременительный для медицинского персонала, применимый в комплексной диагностике в амбулаторных и стационарных условиях. Показаны преимущества квинаприла перед метопролола сукцинатом в монотерапии и в составе комбинированного лечения ХСН I-II ФК на фоне ГБ II стадии, обоснована возможность комплексной терапии ХСН III ФК на фоне ГБ III стадии и/или ИБС с применением ивабрадина, не угнетающей важнейших функций вегетативного обеспечения. Продемонстрированы сопряженные с повышением РАС положительные клинические и лабораторные эффекты - регресс структурных и функциональных кардиальных нарушений, повышение толерантности к физической нагрузке, снижение нейро-гуморальной активности, улучшение КЖ больных ХСН I-II ФК при ГБ II стадии и ХСН III ФК при ГБ III стадии и/или ИБС в результате оптимальной фармакотерапии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Проба сердечно-дыхательного синхронизма дает объективную интегративную количественную оценку функционального состояния организма при ХСН исходно и на фоне применения различных схем фармакотерапии.

2. Преимущества терапии квинаприлом при ХСН I-II ФК на фоне ГБ II стадии обусловлены регрессом структурно-функциональных кардиальных нарушений и позитивными сдвигами регуляторно-адаптивного статуса.

3. Меньший регресс структурно-функциональных кардиальных нарушений при лечении метопролола сукцинатом, в сравнении с квинаприлом, у пациентов с ХСН I-II ФК на фоне ГБ II стадии не сопровождается однонаправленными позитивными сдвигами регуляторно-адаптивного статуса.

4. Отсутствие достижения целевых значений АД у пациентов с ХСН I-II ФК на фоне ГБ II стадии при терапии метопролола сукцинатом сопровождается ухудшением регуляторно-адаптивных возможностей, при терапии квинаприлом - улучшением регуляторно-адаптивных возможностей.

5. Учитывая более выраженное положительное влияние на сердечное ремоделирование и регуляторно-адаптивный статус пациентов с ХСН I-II ФК при ГБ II стадии без ИБС, терапия квинаприлом, в сравнении с метопролола сукцинатом, предпочтительнее.

6. В составе комплексной терапии больных ХСН III ФК на фоне ГБ III стадии и/или ИБС ивабрадин обеспечивает сопоставимые с метопролола сукцинатом органопротективные эффекты и оказывает большее положительное влияние на регуляторно-адаптивный статус.

7. Определение эффективности медикаментозной терапии ХСН I-II ФК при ГБ II стадии и ХСН III ФК при ГБ III стадии и/или ИБС с учетом ее влияния на регуляторно-адаптивный статус позволяет оптимизировать лечебную стратегию, улучшать КЖ.

8. Исходно неудовлетворительный регуляторно-адаптивный статус при ХСН - предиктор сердечно-сосудистых осложнений, ассоциируется с повышенным риском внезапной сердечной смерти пациентов с систолической дисфункцией ЛЖ.

Внедрение результатов исследования в практику. На основании полученных фактов разработан алгоритм медикаментозной терапии ХСН I-II ФК на фоне ГБ II стадии и ХСН III ФК на фоне ГБ III стадии и/или ИБС. Результаты исследования внедрены и применяются в практике кардиологического отделения стационара и кардиологического центра специализированного курсового амбулаторного лечения МБУЗ Городская больница № 2 (350012, г. Краснодар, ул. Красных Партизан, 6/2), кардиологических отделений № 1 и № 2 МБУЗ Краснодарская городская больница скорой медицинской помощи (350042, г. Краснодар, ул. 40 лет Победы, 14) при диагностике ХСН и оценке эффективности медикаментозной терапии. Материалы работы используются в педагогическом процессе на кафедрах госпитальной терапии, клинической фармакологии, нормальной и патологической физиологии ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России (350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4) при проведении практических занятий, чтении лекций, подготовке методических пособий и рекомендаций.

Апробация результатов исследования. Основные положения работы представлены и обсуждены на IV конгрессе Общероссийского общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2009» (Москва, 2009), IX съезде кардиологов Юга России «Современные проблемы и нерешенные вопросы сердечно-сосудистой патологии» (Ростов, 2010), XXI съезде Физиологического общества имени И.П.Павлова (Москва-Калуга, 2010), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «От фундаментальных исследований - к инновационным медицинским технологиям» (Санкт-Петербург, 2010), V конгрессе Общероссийского общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2010» (Москва, 2010), 10 Съезде кардиологов и кардиохирургов Южного федерального округа (Краснодар, 2011), Российском национальном конгрессе кардиологов 2011 (Москва, 2011), VI конгрессе Общероссийского общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2011» (Москва, 2011), Х Международном конгрессе по электрокардиостимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим 2012» (Санкт-Петербург, 2012).

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 365 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, 4 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений. Работа содержит 60 таблиц и 70 рисунков. Библиографический указатель включает 931 источник, из них 205 источников на русском и 726 на иностранных языках.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 60 научных работ, в том числе 24 статьи в журналах, рекомендованных ВАК.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

Клиническая характеристика больных. В исследовании участвовало 300 человек (155 мужчин и 145 женщин) в возрасте от 35 до 72 лет (возраст 55,8±21,1 года) с ХСН по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA) I-II ФК на фоне ГБ II стадии и ХСН III ФК на фоне ГБ III стадии и/или ИБС (таблица 1). Проведенное исследование одобрено локальным этическим комитетом ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России (протокол № 7, 2011).

Таблица 1

Распределение пациентов с ХСН I-III ФК по возрасту и основной патологии

Диагноз	Число пациентов	Всего
	<40 лет	41-50 лет	51-60 лет	61-70 лет	>70 лет
ГБ	12	32	85	57	14	200 (66,7%)
ГБ/ИБС	-	5	38	28	7	78 (26%)
ИБС	-	2	11	6	3	22 (7,3%)
Всего	12 (4%)	39 (13%)	134 (44,7%)	91 (30,3%)	24 (8%)	300 (100%)

Критерии включения: пациенты с ХСН I-II ФК по классификации NYHA на фоне ГБ II стадии и ХСН III ФК на фоне ГБ III стадии и/или ИБС, которые в течение предшествующих 10 дней не принимали препараты тестируемых групп и дали письменное согласие на участие в исследовании.

Критерии исключения: алкогольная и наркотическая зависимость, острые церебральные и коронарные осложнения в ближайшие 12 месяцев, фибрилляция и трепетание предсердий, атриовентрикулярные блокады, полные блокады ножек пучка Гиса, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта, синдром слабости синусового узла, кардио- и нейрохирургические вмешательства в анамнезе, дыхательная, почечная и печеночная недостаточность, злокачественные новообразования, аутоиммунные заболевания в фазе обострения, декомпенсированные эндокринные расстройства.

Методы исследования. Исходно и через 6 месяцев проводились:

1. Клинические тесты - оценивались жалобы, анамнез заболевания, физикальные данные, сопутствующие заболевания.

2. Лабораторные тесты - определялись гематологические и биохимические показатели крови стандартными методами.

3. Проба СДС - на аппарате ВНС МИКРО (Россия) с системой для количественной оценки РАС организма (В.М.Покровский и соавт., 2009) и определения индекса РАС (индекс РАС = диапазон синхронизации/ длительность развития СДС на минимальной границе Ч 100). Расширение диапазона синхронизации, укорочение времени его развития на минимальной и максимальной границах, увеличение индекса РАС свидетельствуют о повышении РАС (В.М.Покровский, 2003). Индекс РАС: 100 и более - РАС высокий, 99-50 - хороший, 49-25 - удовлетворительный, 24-10 - низкий, 9 и менее - неудовлетворительный (В.М.Покровский, 2010).

4. Электрокардиография - на аппарате HELLIGE EK 56 (Германия) для регистрации ЭКГ в 12 стандартных электрокардиографических отведениях.

5. Эхокардиография в В- и М-режимах и допплерография - по стандартной методике (R.Lang et al., 2005) на ультразвуковом аппарате ALOKA SSD 5500 (Япония) датчиком с частотой колебаний 3,5 МГц для определения структурного и функционального состояния миокарда.

6. Тредмилометрия с контролем показателей газообмена - на аппаратах SHILLER CARDIOVIT CS 200 (Швейцария) и OXYCON ALPHA (Германия) по стандартному протоколу R.Bruce для оценки толерантности к физической нагрузке, максимального потребления кислорода (VO2mах) при нагрузке, выявления скрытой коронарной недостаточности (В.Ю.Мареев и соавт., 2010).

7. Тест с 6-минутной ходьбой - по стандартному протоколу, для подтверждения/исключения ХСН, определения ее ФК (G.Borg, 1992).

8. Суточное мониторирование артериального давления (АД) - на аппарате МН СДП 2 (Россия) для определения суточного профиля АД.

9. Суточное мониторирование электрокардиограммы - на аппарате МИОКАРД ХОЛТЕР (Россия) для выявления нарушений сердечного ритма и проводимости.

10. Тест определения уровня N-концевого предшественника мозгового натрийуретического гормона в плазме крови (NT-proBNP) - на аппарате СOBAS E (Швейцария) для подтверждения нейро-гуморальной гиперактивации (S.Toggweiler et al., 2011).

11. Миннесотский опросник определения КЖ (MLHFQ) - для отражения восприятия больным жизни и субъективной оценки эффективности проводимого лечения (T.Rector et al., 1993).

12. Статистическая обработка - методами вариационной статистики при помощи пакета Statistica (версия 6.0) с расчетом средней арифметической (М), стандартного отклонения средней арифметической (SD) и коэффициента достоверности Стьюдента (t), использованием критериев Колмогорова-Смирнова, коэффициента линейной корреляции Пирсона (С.Гланц, 1998), методов дискриминантного анализа, бинарной логистической регрессии и деревьев решений. Анализировались данные больных, полностью выполнивших протокол исследования. Различия считались статистически значимыми при p<0,05.

В последующие 12 месяцев, проведен анализ сердечно-сосудистых осложнений (госпитализации в связи с декомпенсацией ХСН, ишемические инсульты, инфаркты миокарда, летальные исходы).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Группу I составляли 100 человек с ХСН I ФК по классификации NYHA на основании клинических симптомов и дистанции 6-минутнной ходьбы (426-550 м) с сохранной систолической функцией ЛЖ (ФВ ЛЖ ? 55%) на фоне ГБ II стадии, артериальной гипертензии (АГ) 1 степени, в том числе 52 мужчины и 48 женщин (средний возраст 54,8±23,1 года), которых рандомизировали для лечения метопролола сукцинатом (беталок ЗОК фирмы «АstraZeneсa», Швеция) в средней дозе 78,1-19,3 мг/сутки или квинаприлом (аккупро фирмы «Pfizer», США) в средней дозе 17,3-7,7 мг/сутки. Стартовые дозы метопролола сукцината 12,5 мг/сутки (в один прием) и квинаприла 5 мг/сутки (в два приема) повышались с интервалом 5-7 дней с учетом общего состояния, динамики АД и ЧСС до 75-125 мг/сутки и 15-30 мг/сутки соответственно.

При адекватном контроле АГ согласно результатам пробы CДС на фоне терапии метопролола сукцината уменьшались исходная ЧСС (на 13%), минимальная (на 9,9%) и максимальная (на 10,9%) границы диапазона синхронизации, диапазон синхронизации (на 18%), длительность развития СДС на минимальной (на 14,9%) и максимальной (на 27,9%) границах, не изменялся индекс РАС. Изменения демонстрируют отсутствие повышения РАС.

В результате применения квинаприла увеличивались минимальная (на 8,1%) и максимальная (на 11,1%) границы диапазона синхронизации, диапазон синхронизации (на 37,5%), индекс РАС (на 63,3%), уменьшались длительность развития СДС на минимальной (на 15,8%) и максимальной (на 11,6%) границах, не изменялась исходная ЧСС. Изменения демонстрируют повышение РАС (таблица 2).

Таблица 2

Показатели СДС пациентов с ХСН I ФК исходно и через 6 месяцев терапии метопролола сукцинатом или квинаприлом (M-SD)

Показатель	Метопролола сукцинат (n=51)	Квинаприл (n=49)
	Исходно	Через 6 месяцев	Исходно	Через 6 месяцев
Исходная ЧСС, в минуту	78,5-16,4	68,3-13,6**	79,6-15,4	79,0-16,1
Минимальная граница диапазона, КРЦ в минуту	70-7,8	69,4-7,1**	75,6-9,1	81,7-8,4**
Максимальная граница диапазона, КРЦ в минуту	84,8-9,2	75,6-7,1**	82,6-9,1	91,7-11,9**
Диапазон синхронизации, КРЦ циклы в минуту	8,8-2,9	7,2-2,1*	8,0-2,8	11,0-4,2**
Длительность развития СДС на минимальной границе, КЦ	16,8-5,4	14,3-4,6*	15,2-4,9	12,8-4,2**
Длительность развития СДС на максимальной границе, КЦ	25,4-8,2	18,3-5,9**	23,5-7,0	20,9-4,9**
Индекс РАС	52,4-16,4	50,5-14,3	52,6-15,4	85,9-14,7**

Примечание: здесь и далее * - р<0,05; ** - р<0,01 при сравнении с исходным значением показателя; КРЦ - кардиореспираторные циклы; КЦ - кардиоциклы

На основании данных эхокардиографии на фоне терапии метопролола сукцинатом увеличивались пиковая скорость трансмитрального диастолического потока Е (VЕ) (на 8,4%), отношение пиковых скоростей трансмитральных диастолических потоков Е и А (Е/А) (на 16,3%); уменьшались пиковая скорость трансмитрального диастолического потока А (VА) (на 7,3%), время изоволюметрического расслабления (IVRT) ЛЖ (на 6,7%); не изменялись конечный диастолический размер (КДР) ЛЖ, толщина задней стенки (ЗС) ЛЖ и межжелудочковой перегородки (МЖП), ФВ ЛЖ, передне-задний размер левого предсердия (ЛП), время замедления трансмитрального диастолического потока Е (DTЕ). Указанные сдвиги отражают умеренное улучшение функциональных свойств сердца.

В результате применения квинаприла увеличивались ФВ ЛЖ (на 3,7%), VЕ (на 9,2%), Е/А (на 18,8%); уменьшались КДР ЛЖ (на 2,6%), толщина ЗС ЛЖ (на 4%) и МЖП (на 3,7%), VА (на 10,5%), IVRT ЛЖ (на 13,4%); не изменялись передне-задний размер ЛП, DTЕ. Указанные сдвиги отражают значительное улучшение структурного и функционального состояния сердца (таблица 3).

Таблица 3

Показатели эхокардиографии пациентов с ХСН I ФК исходно и через 6 месяцев терапии метопролола сукцинатом или квинаприлом (M-SD)

Показатель	Метопролола сукцинат (n=51)	Квинаприл (n=49)
	Исходно	Через 6 месяцев	Исходно	Через 6 месяцев
КДР, мм	48,7-4,3	48,4-5,0	49,3-3,5	48,0-2,1**
ЗС ЛЖ, мм	10,0-1,4	9,6-1,4	10,1-0,7	9,7-0,7*
МЖП, мм	11,2-2,8	10,7-1,4	10,8-1,4	10,4-0,7*
ФВ ЛЖ, %	63,4-4,2	63,4-5,7	63,2-4,9	65,5-4,9*
ЛП, мм	39,1-3,5	38,7-5,0	39,6-3,5	38,9-2,8
VЕ, см/с	55,8-17,1	60,5-15,0*	60,6-16,8	66,2-15,4*
VА, см/с	70,3-15,7	66,8-14,3*	78,4-18,9	70,2-15,4*
E/A	0,80-0,14	0,93-0,15**	0,80-0,17	0,95-0,16**
DTЕ, мс	166,2-47,1	171,0-33,6	170,0-28,7	174,7-30,1
IVRT ЛЖ, мс	93,5-18,6	86,1-15,0*	97,8-28,0	87,4-23,8*

При изучении показателей тредмилометрии на фоне терапии метопролола сукцинатом существенной динамики двойного произведения, максимальной нагрузки, VO2mах при нагрузке не выявлялось. При этом увеличивалась дистанция теста с 6-минутной ходьбой (на 15,2%), не изменялись содержание NT-proBNР в плазме крови и показатель MLHFQ. Следовательно, при умеренном повышении толерантности к физической нагрузке, нейро-гуморальная активность и КЖ оставались прежними. Отсутствие клинических признаков ХСН через 6 месяцев регистрировалось у 6 пациентов.

В результате применения квинаприла увеличивалась максимальная нагрузка (на 15,4%), VO2mах при нагрузке (на 12,5%); не изменялось двойное произведение. Вместе с тем увеличивалась дистанция теста с 6-минутной ходьбой (на 21,2%), уменьшались содержание NT-proBNР в плазме крови (на 10,1%), показатель MLHFQ (на 24,4%). Следовательно, повышение толерантности к физической нагрузке и снижение нейро-гуморальной активности сопровождались улучшением КЖ. Отсутствие клинических признаков ХСН через 6 месяцев - у 15 больных (таблица 4).

Таблица 4

Показатели тредмилометрии, NT-proBNP плазмы крови, теста с 6-минутной ходьбой, MLHFQ пациентов с ХСН I ФК исходно и через 6 месяцев терапии метопролола сукцинатом или квинаприлом (M-SD)

Показатель	Метопролола сукцинат (n=51)	Квинаприл (n=49)
	Исходно	Через 6 месяцев	Исходно	Через 6 месяцев
Двойное произведение	292,1-76,4	282,3-70,0	271,4-70,7	258,2-50,4
Максимальная нагрузка, METs	10,0-3,5	10,2-3,6	9,1-3,5	10,5-2,8*
VO2mах, млЧкг-1Ч мин. -1	19,8-5,0	21,3-4,2	19,2-5,6	21,6-4,9*
NT-proBNP, пг/мл	243,5-61,4	225,3-69,3	234,0-58,8	210,3-54,6*
Тест с 6-минутной ходьбой, м	468,3-81,4	539,3-91,4*	447,9-90.3	542,7-93,1*
MLHFQ, баллы	27,7-8,1	24,5-5,4	26,2-7,8	19,8-6,0*

У 11 пациентов с ХСН I ФК через 6 месяцев наблюдения на фоне терапии метопролола сукцинатом отсутствовало достижение целевых значений АД. При анализе данных пробы CДС уменьшались исходная ЧСС (на 10,1%), минимальная (на 4,9%) и максимальная (на 7,1%) границы диапазона синхронизации, диапазон синхронизации (на 31,5%), длительность развития СДС на минимальной (на 14,6%) и максимальной (на 17,4%) границах, индекс РАС (на 19,9%). Указанные сдвиги отражают ухудшение регуляторно-адаптивных возможностей.

В результате применения квинаприла целевые значения АД не были достигнуты у 13 обследованных с ХСН I ФК. При анализе данных пробы CДС увеличивались минимальная (на 8,1%) и максимальная (на 8,9%) границы диапазона синхронизации, диапазон синхронизации (на 15,9%), индекс РАС (на 30,4%); уменьшалась длительность развития СДС на минимальной границе (на 11%), не изменялись исходная ЧСС, длительность развития CДС на максимальной границе. Указанные сдвиги отражают улучшение регуляторно-адаптивных возможностей.

Таким образом, монотерапия метопролола сукцинатом при ХСН I ФК на фоне ГБ II стадии и адекватном контроле АГ умеренно улучшала диастолическую функцию ЛЖ, не изменяя его структуры. Умеренное повышение толерантности к физической нагрузке, отсутствие снижения нейро-гуморальной активности не сочетались с улучшением КЖ и повышением РАС. В конце лечения ХСН не регистрировалась в 11,8% случаев. Отсутствие адекватного контроля АГ сопровождалось снижением РАС пациентов.

Монотерапия квинаприлом при ХСН I ФК на фоне ГБ II стадии и адекватном контроле АГ обеспечивала регресс структурных нарушений и диастолической дисфункции ЛЖ. Повышение толерантности к физической нагрузке, снижение нейро-гуморальной активности сочетались с улучшением КЖ, значительным повышением РАС. В конце лечения ХСН не регистрировалась в 30,6% случаев. Отсутствие адекватного контроля АГ не сопровождалось снижением РАС обследованных.

У пациентов с ХСН I ФК в ходе терапии метопролола сукцинатом побочные эффекты возникали в 5,9% случаев (ухудшение половой функции - 2 человека, нарушение сна - 1 человек), что не приводило к исключению из исследования. Квинаприл вызывал побочные эффекты в 4,1% случаев (сухой кашель - 2 пациента), что являлось причиной отмены препарата.

Группа II включала 100 человек с ХСН II ФК по классификации NYHA, на основании оценки клинических симптомов и дистанции 6-минутнной ходьбы (301-425 м), с сохранной систолической функцией ЛЖ (ФВ ЛЖ ? 55%) на фоне ГБ II стадии, АГ 1-2 степени. У всех больных при лечении индапамидом ретард (арифон ретард фирмы «Servier», Франция) в дозе 1,5 мг/сутки систолическое АД сохранялось на уровне ?140 мм рт. ст. и/или диастолическое АД ?90 мм рт. ст. В составе группы оказалось 50 мужчин и 50 женщин (средний возраст 55,2±18,4 года), которых рандомизировали для лечения метопролола сукцинатом (беталок ЗОК фирмы «АstraZeneсa», Швеция) в средней дозе 97,3-23,3 мг/сутки или квинаприлом (аккупро фирмы «Pfizer», США) в средней дозе 24,7-8,2 мг/сутки. Стартовые дозы метопролола сукцината 12,5 мг/сутки (в один прием) и квинаприла 5 мг/сутки (в два приема) повышались с интервалом 5-7 дней с учетом общего состояния, динамики АД и ЧСС до 100-150 мг/сутки и 30-40 мг/сутки соответственно.

При адекватном контроле АГ согласно результатам пробы CДС на фоне терапии с использованием метопролола сукцината уменьшались исходная ЧСС (на 17,3%), минимальная (на 19%) и максимальная границы диапазона синхронизации (на 17,1%), диапазон синхронизации (на 20,3%), длительность развития СДС на минимальной (на 25,7%) и максимальной (на 32%) границах, не изменялся индекс РАС. Перечисленные изменения демонстрируют отсутствие позитивной динамики РАС.

Таблица 5

Показатели СДС пациентов с ХСН II ФК исходно и через 6 месяцев терапии с использованием метопролола сукцината или квинаприла (M-SD)

Показатель	Метопролола сукцинат (n=53)	Квинаприл (n=47)
	Исходно	Через 6 месяцев	Исходно	Через 6 месяцев
Исходная ЧСС, в минуту	81,1-12,4	66,7-9,5**	79,4-11,0	76,5-10,3
Минимальная граница диапазона, КРЦ в минуту	80,4-10,2	67,6-9,5**	80,7-10,3	87,3-8,9**
Максимальная граница диапазона, КРЦ в минуту	86,4-9,5	71,6-7,3**	87,1-10.3	94,4-9,6**
Диапазон синхронизации, КРЦ циклы в минуту	6,4-2,1	5,1-1,5*	6,3-2,1	8,1-2,1**
Длительность развития СДС на минимальной границе, КЦ	22,1-7,0	17,9-5,3*	21,7-7,2	17,7-5,7*
Длительность развития СДС на максимальной границе, КЦ	30,6-10,1	20,8-6,9*	29,6-9,3	24,8-7,9*
Индекс РАС	28,9-8,5	28,5-9,4	29,6-9,5	45,8-13,7**

В результате терапии с использованием квинаприла увеличивались минимальная (на 8,2%) и максимальная границы диапазона синхронизации (на 7,6%), диапазон синхронизации (на 28,6%), индекс РАС (на 54,7%), уменьшались длительность развития СДС на минимальной (на 18,4%) и максимальной (на 16,1%) границах; не изменялась исходная ЧСС. Перечисленные изменения демонстрируют повышение РАС (таблица 5).

На основании данных эхокардиографии на фоне терапии с использованием метопролола сукцината увеличивались VЕ (на 17,3%), Е/А (на 22%); уменьшались DTЕ (8,7%), IVRT ЛЖ (на 6,1%); не изменялись КДР ЛЖ, толщина ЗС ЛЖ и МЖП, ФВ ЛЖ, передне-задний размер ЛП, VА. Указанные сдвиги демонстрируют умеренное улучшение функциональных свойств сердца.

В результате терапии с использованием квинаприла увеличивались ФВ ЛЖ (на 10,1%), VЕ (на 14,3%), Е/А (на 18,9%); уменьшались КДР ЛЖ (на 4,7%) толщина ЗС ЛЖ (4,9%) и МЖП (3,6%), передне-задний размер ЛП (3,9%), VА (на 5,3%), IVRT ЛЖ (на 14,3%); не изменялась DTЕ. Указанные сдвиги отражают значительное улучшение структурного и функционального состояния сердца (таблица 6).

Таблица 6

Показатели эхокардиографии пациентов с ХСН II ФК исходно и через 6 месяцев терапии с использованием метопролола сукцината или квинаприла (M-SD)

Показатель	Метопролола сукцинат (n=53)	Квинаприл (n=47)
	Исходно	Через 6 месяцев	Исходно	Через 6 месяцев
КДР, мм	50,6-2,9	49,9-3,6	51,1-2,1	48,7-3,4*
ЗС ЛЖ, мм	9,8-1,5	9,5-1,4	10,1-1,4	9,6-1,3**
МЖП, мм	10,9-2,1	10,6-1,5	11,3-1,3	10,9-0,7**
ФВ ЛЖ, %	58,5-2,9	60,2-2,8	58,2-3,4	64,1-4,1**
ЛП, мм	39,6-4,4	39,2-4,3	40,8-3,5	39,2-4,8*
VЕ, см/с	54,7-13,1	64,2-15,3*	52,3-8,2	59,8-12,3*
VА, см/с	73,2-13,8	70,6-13,1	72,7-5,5	68,8-10,3**
E/A	0,73-0,19	0,89-0,15**	0,74-0,18	0,88-0,17**
DTЕ, мс	166,3-38,6	151,8-34,2*	174,7-37,7	180,7-34,3
IVRT ЛЖ, мс	100,9-18,2	94,8-19,7*	105,6-18,5	90,5-17,8*

При изучении показателей тредмилометрии на фоне терапии с использованием метопролола сукцината существенной динамики двойного произведения, максимальной нагрузки, VO2мах при нагрузке не выявлялось. При этом увеличивалась дистанция теста с 6-минутной ходьбой (на 16,1%), уменьшались содержание NT-proBNР в плазме крови (на 19%) и показатель MLHFQ (на 23,4%). Следовательно, умеренные повышение толерантности к нагрузкам и снижение нейро-гуморальной активности сопровождались умеренным улучшением КЖ. Через 6 месяцев наблюдения переходили из II в I ФК ХСН 24 пациента.

В результате терапии с использованием квинаприла увеличивались максимальная нагрузка (на 14,3%), VO2mах при нагрузке (на 17%), не изменялось двойное произведение. Вместе с тем увеличивалась дистанция теста с 6-минутной ходьбой (на 24%); уменьшались содержание NT-proBNР в плазме крови (на 26,2%), показатель MLHFQ (на 45,5%). Следовательно, повышение толерантности к нагрузкам и снижение нейро-гуморальной активности сопровождались значительным улучшением КЖ. Через 6 месяцев наблюдения переходили из II в I ФК ХСН 39 обследованных (таблица 7).

Таблица 7

Показатели тредмилометрии, NT-proBNP, теста с 6-минутной ходьбой, MLHFQ с ХСН II ФК исходно и через 6 месяцев терапии с использованием метопролола сукцината или квинаприла (M-SD)

Показатель	Метопролола сукцинат (n=53)	Квинаприл (n=47)
	Исходно	Через 6 месяцев	Исходно	Через 6 месяцев
Двойное произведение	277,0-56,7	264,5-53,9	275,6-56,2	263,9-48,7
Максимальная нагрузка, METs	8,8-2,9	9,2-3,6	8,4-2,7	9,6-02,1*
VO2mах, млЧкг-1Ч мин. -1	14,9-3,6	15,5-4,4	15,3-4,8	17,9-4,1*
NT-proBNP, пг/мл	690,6-71,3	559,7-64,8*	708,3-69,2	522,5-65,8*
Тест с 6-минутной ходьбой, м	382,2-67,0	443,6-72,1*	367,4-60,3	455,5-63,8*
MLHFQ, баллы	37,6-14,6	28,8-13,1*	36,3-13,0	19,8-10,3*

У 12 пациентов с ХСН II ФК через 6 месяцев терапии с использованием метопролола сукцината отсутствовало достижение целевых значений АД. При анализе данных пробы CДС уменьшались исходная ЧСС (на 16,3%), минимальная (на 12,7%) и максимальная (на 16,4%) границы диапазона синхронизации, диапазон синхронизации (на 55,9%), длительность развития СДС на минимальной (на 24,9%) и максимальной (на 19,7%) границах, индекс РАС (на 36,1%). Указанные сдвиги отражают ухудшение регуляторно-адаптивных возможностей.

В результате терапии с использованием квинаприла целевые значения АД не были достигнуты у 14 обследованных с ХСН II ФК. При анализе данных пробы CДС увеличивались минимальная (на 5,3%) и максимальная (на 6,2%) границы диапазона синхронизации, диапазон синхронизации (на 13,2%), индекс РАС (на 34,7%); уменьшалась длительность развития СДС на минимальной границе (на 8%), не изменялись исходная ЧСС, длительность развития CДС на максимальной границе. Указанные сдвиги отражают улучшение регуляторно-адаптивных возможностей.

Таким образом, комбинированная терапия с использованием метопролола сукцината при ХСН II ФК на фоне ГБ II стадии и адекватном контроле АГ способствовала умеренному регрессу диастолической дисфункции ЛЖ без улучшения его геометрии. Повышение толерантности к физической нагрузке, снижение нейро-гуморальной активности сочетались с улучшением КЖ и отсутствием позитивных сдвигов РАС. В конце лечения в 45,2% случаев уменьшался ФК ХСН от II к I. Отсутствие адекватного контроля АГ сопровождалось снижением РАС пациентов.

Комбинированная терапия с использованием квинаприла при ХСН II ФК на фоне ГБ II стадии и адекватном контроле АГ улучшала структурные и функциональные состояния параметры ЛЖ. Повышение толерантности к физической нагрузке, снижение нейро-гуморальной активности сочетались с улучшением КЖ и значительным повышением РАС. В конце лечения в 82,9% случаев уменьшался ФК ХСН от II к I. Отсутствие адекватного контроля АГ не сопровождалось снижением РАС обследованных.

У пациентов II ФК в ходе терапии метопролола сукцинатом побочные эффекты возникали в 3,8% случаев (ухудшение половой функции у 1, нарушение сна еще у 1 больного), что не привело к исключению из исследования. При лечении квинаприлом в 2,1% случаев развивался сухой кашель (1 пациент), что явилось причиной отмены препарата.

Применение угнетающих компенсаторную и патологическую гиперактивацию симпато-адреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем БАБ и ингибиторов АПФ улучшает прогноз больных с систолической дисфункцией ЛЖ (Н.Ong, F.Kow, 2011). Ограниченные доказательства пользы БАБ и ингибиторов АПФ при ХСН с сохранной ФВ ЛЖ, также имеющей неблагоприятный прогноз и встречающейся в половине случаев (А.Kazik et al., 2010), требуют дальнейших углубленных клинических исследований. АГ является наиболее частой причиной ХСН и диастолической дисфункции ЛЖ. Адекватная антигипертензивная терапия предупреждает развитие ХСН в большей степени, чем другие сердечно-сосудистые осложнения (N.Beckett et al., 2008). Превосходство тиазидных диуретиков в профилактике ХСН с сохранной ФВ ЛЖ, полученное в американском исследовании ALLHAT (P.Einhorn et al., 2010), нельзя легко экстраполировать на европейскую популяцию.

Сравнение БАБ с плацебо у больных с ХСН и ФВ ЛЖ более 35% проводилось авторами субанализа проекта SENIORS. Около трети участников этого исследования имели ФВ ЛЖ более 40% (М.Flather et al., 2005). Существенных различий результатов лечения небивололом пациентов с ФВ ЛЖ более 35% и 35% и менее не выявлялось. Применение БАБ сопровождалось тенденцией к снижению числа госпитализаций по любой причине или из-за сердечно-сосудистых заболеваний и общей смертности (D.van Veldhuisen et al., 2009). Однако этих данных недостаточно для того, чтобы однозначно рекомендовать БАБ больным с ХСН и сохранной ФВ ЛЖ.

Не исключено, что в ситуациях с маловыраженной ХСН, когда явления гиперсимпатикотонии незначительны, БАБ могут вызывать однонаправленные вегетативные (антиадренергические) эффекты. Тогда адекватный контроль АГ и положительное влияние на органы-мишени могут не всегда сопровождаться повышением РАС. Полученные в нашем исследовании результаты согласуются с мнением других авторов (М.Law et al., 2009) о том, что БАБ не являются оптимальным средством начальной терапии и профилактики ХСН у пациентов с ГБ. Определенные недостатки терапии БАБ не превышают положительного их влияния на выживаемость больных с систолической ХСН. Однако мы полагаем, что при ХСН и сохранной ФВ ЛЖ предпочтительны препараты, которые не только положительно влияют на сердечное ремоделирование, но и повышают РАС пациентов.

В двух рандомизированных контролируемых исследованиях ингибиторы АПФ сравнивались с плацебо у больных с ХСН и сохранной ФВ ЛЖ. В первом из них участвовали всего 74 пациента, что при кратковременном наблюдении, вероятно, не позволило выявить позитивного влияния квинаприла на общую смертность, КЖ и ФК ХСН (М.Zi et al., 2003). В проекте PEP-CHF терапия периндоприлом статистически значимо (на 35%) уменьшала частоту госпитализаций по поводу ХСН, но не смертность за 1 год наблюдения. Не отмечалось достоверных различий в частоте побочных эффектов, КЖ и ФК ХСН между группами периндоприла и плацебо. Тенденция к снижению частоты госпитализаций сохранялась у пациентов в течение 5 лет лечения ингибиторами АПФ (J.Cleland et al., 2006).

В единственном крупном рандомизированном исследовании CIBIS III у больных с ХСН II или III ФК и ФВ ЛЖ 35% и менее выполнялось прямое сравнение ингибитора АПФ и БАБ. Только первые 6 месяцев проводилась монотерапия эналаприлом или бисопрололом, после чего пациенты получали оба эти препарата. Не удалось получить статистически значимых различий в частоте смертельных исходов или госпитализаций по любой причине, общей смертности, внезапной смерти и побочных эффектов терапии (R.Willenheimer et al., 2005). Поэтому лечение систолической ХСН с равным успехом можно начинать с ингибитора АПФ или БАБ, учитывая АД, ЧСС, наличие ишемии миокарда, аритмии и симптомов сопутствующих заболеваний.

Поскольку регуляторно-адаптивные возможности организма опосредуются взаимодействием именно двух отделов вегетативной нервной системы (симпатического и парасимпатического), ингибиторы АПФ повышают РАС вследствие оптимальной коррекции развивающегося при ХСН вегетативного дисбаланса. Поэтому при терапии больных с ХСН I или II ФК и сохранной ФВ ЛЖ на фоне ГБ без ИБС ингибиторы АПФ предпочтительны.

Группа III включала 100 человек с ХСН III ФК по классификации NYHA на основании клинических симптомов и дистанции 6-минутнной ходьбы (151-300 м) с нарушенной систолической функцией ЛЖ (ФВ ЛЖ < 55%) на фоне ГБ III стадии, 1-2 степени и/или ИБС. В составе группы оказалось 50 мужчин и 50 женщин (средний возраст 57,3±21,7 года). После назначения комплексной терапии квинаприлом (аккупро фирмы «Pfizer», США) в дозе 10 мг/сутки, торасемидом (диувер фирмы «Pliva», Хорватия) в дозе 5 мг/сутки, спиронолактоном (верошпирон фирмы «Gedeon Richter», Венгрия) в дозе 25 мг/сутки систолическое АД сохранялось на уровне ?140 мм рт. ст. и/или диастолическое АД ?90 мм рт. ст. Больных рандомизировали для лечения метопролола сукцинатом (беталок ЗОК фирмы «АstraZeneсa», Швеция) в средней дозе 59,1-12,7 мг/сутки или ивабрадином (кораксан фирмы «Servier», Франция) в средней дозе 12,1-4,6 мг/сутки. Начальная доза метопролола сукцината составляла 12,5 мг/сутки (в один прием), ивабрадина - 10 мг/сутки (в два приема). Дозы титровались с интервалом 2-4 недели под контролем АД, ЧСС, ЭКГ и индивидуальной субъективной переносимости до 75-100 мг/сутки и 15 мг/сутки соответственно.

При адекватном контроле АГ согласно результатам пробы СДС на фоне терапии с применением метопролола сукцината увеличивался индекс РАС (на 19,5%), уменьшались исходная ЧСС (на 12,9%), минимальная (на 10,7%) и максимальная границы диапазона синхронизации (на 11,5%), диапазон синхронизации (на 26,8%), длительность развития СДС на минимальной (на 36,3%) и максимальной (на 30,3%) границах. Изменения демонстрируют умеренную позитивную динамику РАС. В результате терапии с применением ивабрадина увеличивались диапазон синхронизации (на 37%), индекс РАС (на 77,2%), уменьшались исходная ЧСС (на 12,5%), минимальная (на 9,9%) и максимальная границы диапазона синхронизации (на 7,3%), длительность развития СДС на минимальной (на 24,2%) и максимальной (на 14,1%) границах. Изменения демонстрируют значительное повышение РАС (таблица 8).

Таблица 8

Показатели СДС пациентов с ХСН III ФК исходно и через 6 месяцев терапии с применением метопролола сукцината или ивабрадина (M-SD)

Показатель	Метопролола сукцинат (n=56)	Ивабрадин (n=44)
	Исходно	Через 6 месяцев	Исходно	Через 6 месяцев
Исходная ЧСС, в минуту	82,8-15,0	72,2-14,2*	85,0-13,9	74,4-15,3*
Минимальная граница диапазона, КРЦ в минуту	81,7-13,4	73,0-12,0*	84,7-14,6	76,3-13,9*
Максимальная граница диапазона, КРЦ в минуту	84,7-15,7	75,0-12,7*	88,2-17,3	81,7-14,6*
Диапазон синхронизации, КРЦ циклы в минуту	4,1-0,8	3,2-0,7*	4,6-1,3	6,3-1,3**
Длительность развития СДС на минимальной границе, КЦ	35,3-10,5	22,5-7,5*	32,6-7,3	24,7-5,9**
Длительность развития СДС на максимальной границе, КЦ	38,9-11,2	27,1-6,7*	38,3-9,3	32,9-5,3**
Индекс РАС	14,3-6,7	17,1-5,5*	14,9-7,0	26,4-6,6**

На основании данных эхокардиографии на фоне терапии с применением метопролола сукцината увеличивались ФВ ЛЖ (на 10,4%), VЕ (на 8,3%), Е/А (на 14,9%), уменьшались КДР ЛЖ (на 6,8%), VА (на 6,8%), DTЕ (на 12,1%), IVRT ЛЖ (на 14,3%), не изменялись толщина ЗС ЛЖ и МЖП, передне-задний размер ЛП. Указанные сдвиги отражают умеренную положительную динамику структурных и функциональных показателей сердца.

В результате терапии с применением ивабрадина увеличивались ФВ ЛЖ (на 14,1%), VЕ (на 6,1%), Е/А (на 15,2%), уменьшались КДР ЛЖ (на 7,6%), передне-задний размер ЛП (на 4,8%), VА (на 6,7%), DTЕ (на 13,6%), IVRT ЛЖ (20,9%), не изменялись толщина ЗС ЛЖ и МЖП. Указанные сдвиги отражают большее, в сравнении с метопролола сукцинатом, положительное влияние ивабрадина на структуру и функцию сердца (таблица 9).

Таблица 9

Показатели эхокардиографии пациентов с ХСН III ФК исходно и через 6 месяцев терапии с применением метопролола сукцината или ивабрадина (M-SD)

Показатель	Метопролола сукцинат (n=56)	Ивабрадин (n=44)
	Исходно	Через 6 месяцев	Исходно	Через 6 месяцев
КДР, мм	58,1-3,0	54,1-2,9*	57,8-3,3	53,4-2,6*
ЗС ЛЖ, мм	9,9-0,8	9,6-1,5	10,1-1,3	10,0-0,6
МЖП, мм	11,2-1,5	11,1-2,5	10,9-1,3	10,9-0,7
ФВ ЛЖ, %	48,1-3,7	53,1-4,5*	47,6-2,7	54,3-3,3*
ЛП, мм	42,9-2,9	42,7-3,7	43,1-3,3	41,0-4,6*
VЕ, см/с	55,6-8,2	60,2-9,7*	53,8-6,6	57,1-6,0*
VА, см/с	75,2-9,7	70,1-9,0*	73,1-8,6	68,2-7,3*
E/A	0,74-0,15	0,85-0,14*	0,73-0,13	0,84-0,13**
DTЕ, мс	286,3-62,1	251,8-57,6*	278,7-49,8	240,7-47,1*
IVRT ЛЖ, мс	147,9-41,2	126,8-38,2**	153,6-39,8	121,5-37,2**

При изучении показателей тредмилометрии на фоне терапии с применением метопролола сукцината увеличивались максимальная нагрузка (на 14,3%), VO2mах при нагрузке (на 18,8%). При этом увеличивалась дистанция теста с 6-минутной ходьбой (на 32,8%); уменьшались двойное произведение (на 9,2%), содержание NT-proBNP в плазме крови (на 30,8%), показатель MLHFQ (на 27,1%). Следовательно, повышение толерантности к физической нагрузке и снижение нейро-гуморальной активности сопровождались улучшением КЖ. Через 6 месяцев наблюдения у 11 пациентов уменьшался ФК ХСН с III до II.

В результате терапии с применением ивабрадина увеличивались максимальная нагрузка (на 15,3%), VO2mах при нагрузке (на 21,9%). Вместе с тем увеличивалась дистанция теста с 6-минутной ходьбой (на 56%); уменьшались двойное произведение (на 11,4%), содержание NT-proBNР в плазме крови (на 37,3%), показатель MLHFQ (на 41,9%). Следовательно, повышение толерантности к нагрузкам и снижение нейро-гуморальной активности также сопровождались улучшением КЖ. Через 6 месяцев наблюдения у 10 обследованных пациентов уменьшался ФК ХСН с III до II (таблица 10).

Таблица 10

Показатели тредмилометрии, NT-proBNP, теста с 6-минутной ходьбой, MLHFQ пациентов с ХСН III ФК исходно и через 6 месяцев терапии с применением метопролола сукцината или ивабрадина (M-SD)

Показатель	...

Подобные документы

• Алгоритм диагностики больного с хронической сердечной недостаточностью

  Определение наличия у пациента субъективных и объективных клинических признаков хронической сердечной недостаточности. Выявление систолической и диастолической дисфункции. Вероятность развития осложнений, в том числе, связанных с медикаментозной терапией.
  
  презентация [880,3 K], добавлен 09.12.2015
  

• Средства для лечения сердечной недостаточности

  Патогенез и формы сердечной недостаточности. Факторы сердечной деятельности. Причины развития хронической сердечной недостаточности и принципы её лечения. Классификация и действие лекарственных препаратов, применяемых при сердечной недостаточности.
  
  презентация [513,3 K], добавлен 17.05.2014
  

• Сестринский уход при хронической сердечной недостаточности

  Причины хронической сердечной недостаточности - синдрома, возникающего при наличии у человека систолической и (или) диастолической дисфункции. Сестринские вмешательства при хронической сердечной недостаточности, особенности ухода за пациентами.
  
  курсовая работа [541,5 K], добавлен 30.03.2019
  

• Лечебная физкультура при хронической сердечной недостаточности

  Этиопатогенез хронической сердечной недостаточности. Стадии проявления заболевания, жалобы пациента. Противопоказания к занятию лечебной физкультурой при сердечной недостаточности. Алгоритм проведения физических нагрузок. Связь с доказательной медициной.
  
  презентация [48,5 K], добавлен 23.03.2011
  

• Сестринский уход при хронической сердечной недостаточности

  Основные причины хронической сердечной недостаточности (ХСН). Факторы, способствующие прогрессированию ХСН. Минимизация артериальной гипотензии. Принципы терапии диуретиками. Цели и основные этапы сестринского процесса. Особенности ухода при тахикардии.
  
  курсовая работа [976,4 K], добавлен 23.06.2015
  

• Хроническая сердечная недостаточность

  Снижение насосной функции сердца при хронической сердечной недостаточности. Заболевания, вызывающие развитие сердечной недостаточности. Клиническая картина заболевания. Признаки хронической левожелудочковой и правожелудочковой сердечной недостаточности.
  
  презентация [983,8 K], добавлен 05.03.2011
  

• Выбор препаратов в зависимости от стадии хронической сердечной недостаточности

  Сущность и стадии хронической сердечной недостаточности, выбор тактики лечения и лекарственных средств. Препараты "тройной терапии": сердечные гликозиды, ингибиторы АПФ и диуретики. Показания к применению антикоагулянтов и антиаритмических средств.
  
  презентация [65,5 K], добавлен 05.11.2013
  

• Технология деятельности фармацевта в обращении лекарственных препаратов, применяемых при сердечной недостаточности

  Особенности фармакотерапии и характеристика препаратов, применяемых при сердечной недостаточности. Работа фармацевта с лекарственными препаратами, применяемыми при хронической сердечной недостаточности в аптеке "Классика". Побочные действия препаратов.
  
  дипломная работа [1,1 M], добавлен 01.08.2015
  

• Особенности хронической сердечной недостаточности у пожилых и старых людей

  Этиология и патогенез, особенности клиники и диагностики хронической сердечной недостаточности. Возрастные изменения органов и систем. Методы нефармакологического и хирургического лечения заболевания. Планирование сестринского ухода за пациентами.
  
  контрольная работа [60,6 K], добавлен 16.09.2014
  

• Комплексная терапия сердечной недостаточности

  Основные принципы интенсивной терапии. Препараты, используемые для поддержания кровообращения. Адренорецепторы и их активация. Принципы применения кардиотропных и вазоактивных препаратов. Вазодилятаторы в комплексной терапии сердечной недостаточности.
  
  реферат [25,8 K], добавлен 02.10.2009
  

• Физическая реабилитация больных с сердечной недостаточностью

  Клинико-патологическая характеристика хронической недостаточности кровообращения, описание ее стадий, объективных и субъективных симптомов. Применение ЛФК в реабилитационной программе при сердечно-сосудистых заболеваниях: показания и противопоказания.
  
  контрольная работа [35,9 K], добавлен 21.06.2010
  

• Принципы терапии сердечной недостаточности у детей

  Понятие и основные причины сердечной недостаточности, особенности ее проявления и протекания у детей, ее разновидности и патогенез: право- и левожелудочковая. Цели и направления лечения, используемые препараты, прогноз на выздоровление и жизнь ребенка.
  
  презентация [945,2 K], добавлен 19.04.2014
  

• Физиологические основы для применения ЛФК для лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы

  Классификация тяжести состояния больных с инфарктом миокарда. Комплексная программа их реабилитации. ЛФК при ишемической болезни сердца, артериальной гипертонии и при хронической сердечной недостаточности. Комплексы лечебной гимнастики для больных.
  
  реферат [41,1 K], добавлен 02.03.2009
  

• Особенности лечения острой сердечной недостаточности

  Понятие и клинические признаки первые симптомы и этапы развития острой сердечной недостаточности, степень опасности данного заболевания для жизни больного. Особенности лечения заболевания на фоне гипертонического криза, тромбоэмболии, инфаркта миокарда.
  
  реферат [18,6 K], добавлен 29.04.2011
  

• Сестринский процес при острой сердечной недостаточности

  Основные причины острой сердечной недостаточности: заболевания сердца, гипертрофия миокарда, брадиаритмия, нарушение целостности клапанов или камер сердца, несердечные причины. Признаки и диагностика правожелудочковой и левожелудочковой недостаточности.
  
  презентация [911,8 K], добавлен 01.05.2015
  

• Принципы эхокардиографии

  Сущность и значение эхокардиографии как широко распространенной современной ультразвуковой методики, применяемой для диагностики многообразной сердечной патологии. Принципы работы ультразвукового датчика. Показаниями для чреспищеводной эхокардиографии.
  
  презентация [687,5 K], добавлен 16.05.2016
  

• Диуретики при сердечной недостаточности

  Особенности и приемы при лечении острой сердечной недостаточности, критерии и обоснование схемы процедур. Дозировка и способы введения диуретиков при лечении данной группы заболеваний. Причины развития устойчивости к этим лекарственным средствам.
  
  реферат [10,7 K], добавлен 17.05.2011
  

• Застойная сердечная недостаточность

  Клинические проявления застойной сердечной недостаточности. Признаки заболевания и факторы, провоцирующие его. Задержка жидкости и периферические отеки. Почечно-яремный рефлюкс как ранний признак правосторонней застойной сердечной недостаточности.
  
  курсовая работа [22,6 K], добавлен 14.04.2009
  

• Острая сердечная недостаточность

  Причины возникновения острой сердечной недостаточности, основные симптомы. Причины сердечной астмы, отека легких, острой правожелудочковой недостаточности, их возможные последствия. Электрокардиография, рентгенография грудной клетки и эхокардиография.
  
  презентация [15,8 M], добавлен 05.03.2011
  

• Хроническая сердечная недостаточность

  Общая характеристика анатомии и физиологии сердечно-сосудистой системы. Сущность физиологии работы сердца. Анализ хронической сердечной недостаточности: симптомы, первые признаки, клиническое лечение. Основные законы режима физической активности.
  
  презентация [1,0 M], добавлен 19.07.2012
  

• главная
• рубрики
• по алфавиту
• вернуться в начало страницы
• вернуться к началу текста
• вернуться к подобным работам