Оценка эффективности включения атипичных антипсихотиков в комплексную терапию опиоидной зависимости

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

14.01.27 - Наркология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Оценка эффективности включения атипичных антипсихотиков в комплексную терапию опиоидной зависимости

Поплевченков Константин Николаевич

Москва - 2012



Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Национальный научный центр наркологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации (отделение психофармакологии).

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук Агибалова Татьяна Васильевна

Официальные оппоненты:

Рохлина Майя Леоновна - доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник отделения клинических исследований наркоманий Федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный научный центр наркологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Баринов Александр Максимович - кандидат медицинских наук, доцент кафедры наркологии факультета послевузовского профессионального образования «Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита состоится 18 декабря 2012 г. на заседании диссертационного совета Д 208.051.01 при ФГБУ «Национальный научный центр наркологии» Минздрава России, по адресу: 119002, Москва, Малый Могильцевский переулок, дом 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Национальный научный центр наркологии» Минздрава России.

Автореферат разослан « » 2012г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат биологических наук Львова Ольга Федоровна

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

В последнее десятилетие в России отмечается высокий уровень потребления наркотиков опийной группы. Это один из факторов распространенности соматических заболеваний, снижения продолжительности жизни, преждевременной смертности населения (Кошкина Е.А., 2011).

При длительном злоупотреблении психоактивными веществами, в частности, наркотиками опийной группы, изменениям подвергаются все психические функции, страдает вся личность в целом (Иванец Н.Н., Винникова М.А., 2001). В процессе формирования зависимости, её становления, изменяются и когнитивные функции, весь познавательный процесс. У больных развивается морально-этическое снижение, сужается круг интересов (Рохлина М.Л., Козлов А.А., 2000, 2004; Арзуманов Ю.Л., с соавт., 2004). Больным трудно общаться с родственниками, заводить новые знакомства со здоровыми людьми, трудно найти работу (Зенцова Н.И, Сирота Н.А., 2008). Все вышеперечисленное способствует отчуждению больных наркоманией от социума, круг их интересов сужается, зачастую сводится лишь к поиску наркотика (Елшанский С.П., 2002). Но, как известно, все психические процессы и когнитивные функции в частности, имеют свою динамику. У многих больных с зависимостью от опиоидов вышеназванные расстройства обратимы и могут вообще исчезать при длительном воздержании от наркотиков и правильно подобранной психофармакотерапии (Винникова М.А., 2004).

В современной психофармакологии, используемой в наркологической практике, используется большое количество препаратов различных групп для лечения наркоманий на различных этапах. Психопатологические нарушения при опиоидной наркомании заставляют врачей широко использовать антипсихотические препараты с самых ранних этапов лечения (Анохина И.П., 2008; Винникова М.А., 2009). Но, как известно, большинство традиционных нейролептиков, используемых для купирования патологического влечения к наркотику, плохо переносится больными (Cassens G., Inglis A.K., Appelbaum P.S.,1990; Mortimer A.M., 1996; Sharma T., Mockler D., 1998). В последнее время в клиническую практику внедряется всё больше современных антипсихотических препаратов, с минимумом побочных реакций. Они способствуют в большинстве случаев достаточно эффективно и в короткие сроки купировать патологическое влечение (Иванец Н.Н., Винникова М.А., 2001; Гофман А.Ф., с соавт. 2006; Козлов А.А., Рохлина М.Л., Чистякова Л.А., 2008; Чирко В.В., 2009; Альтшулер В.Б., 1994, 2001, 2012; Михайлов М.А., 2012). В то же время существует противоречивость научных данных об эффективности применения антипсихотиков при синдроме зависимости, некоторые исследователи считают, что применение антипсихотиков не эффективно для больных опийной наркоманией (Менделевич В.Д., 2012; Сиволап Ю.П., 2011, 2012; Franken I.H., Hendriks V.M., Stam C.J., Van den Brink W. 2004; Maher A.R., Maglione M., Bagley S. Et al., 2011). Все антипсихотические препараты, и атипичные нейролептики в частности, влияют в большей или меньшей степени на нейромедиаторные процессы в головном мозге, что отражается на психическом статусе больных. Представляется актуальным изучение влияния препаратов этой группы на психопатологические расстройства у больных опиоидной наркоманией. Это позволит в будущем более эффективно использовать атипичные нейролептики в схемах поддерживающей терапии для предотвращения обострений патологического влечения и формирования стабильной ремиссии, что будет способствовать лучшей адаптации больных к жизни.

Всё вышеизложенное определило цель настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

изучить эффективность включения атипичных антипсихотиков в комплексном лечении психопатологических расстройств у больных опиоидной зависимостью.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Изучить сравнительное действие атипичных антипсихотиков и галоперидола на поведенческие, аффективные, идеаторные расстройства при опиоидной зависимости. зависимость наркотик терапия антипсихотик

Изучить динамику патологического влечения к наркотику в постабстинентный период при назначении атипичных антипсихотиков и галоперидола в сравнительном аспекте.

Сравнить эффективность действия атипичных антипсихотиков и галоперидола на когнитивные нарушения.

Разработать и усовершенствовать имеющиеся программы терапии больных опиоидной наркоманией с учетом дифференцированного действия антипсихотиков на психопатологические расстройства.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Проведен сравнительный анализ схем лечения пациентов с опиоидной зависимостью с использованием атипичных антипсихотиков и классического нейролептика галоперидола, в результате которого выбраны наиболее эффективные схемы назначения антипсихотиков. Выявлено, что атипичные антипсихотики наиболее эффективны в постабстинентный период и в период становления ремиссии. Классический антипсихотик также имеет свои мишени для назначения больным с опиоидной наркоманией: генерализованное обострение патологического влечения к наркотикам в постабстинентный период. В ходе исследования расширены имеющиеся представления о динамике состояния когнитивной сферы у больных с синдромом зависимости от опиоидов на различных этапах лечения. Изучено дифференцированное влияние атипичных нейролептиков на состояние некоторых когнитивных функций у больных с синдромом зависимости от опиоидов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Данное исследование помогает практическим врачам психиатрам-наркологам подбирать оптимальные схемы лечения с использованием атипичных антипсихотиков, учитывать нарушения когнитивной сферы у больных опиоидной зависимостью при составлении программ терапии. Проведенное исследование систематизирует знания о когнитивных нарушениях у больных с зависимостью от опиоидов. Назначение атипичных антипсихотиков более благоприятно влияет на когнитивную сферу по сравнению с типичным антипсихотиком галоперидолом, что способствует формированию стойкой ремиссии.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Работа изложена на 185 машинописных страницах, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, библиографического указателя, включающего 183 наименований (117 работ отечественных, 66 - зарубежных авторов), содержит 27 таблиц, 15 рисунков, 1 схему, иллюстрирована пятью клиническими примерами.

Глава 1 посвящена анализу научной литературы по проблеме; глава 2 содержит общую характеристику наблюдавшихся пациентов и методов исследования; глава 3 посвящена результатам собственных исследований. Третья глава состоит из нескольких частей. В первой части главы представлены особенности терапевтического действия атипичных антипсихотиков. Во второй части главы представлен анализ пациентов, получавших дополнительную психофармакотерапию. Третья часть главы посвящена динамике патологического влечения к опиоидам в процессе терапии в сравнительном аспекте. В четвертой части отражен анализ побочного действия психофармакотерапии. В пятой части приведены данные по состоянию когнитивных функций в основной и контрольной группе до лечения антипсихотиками. В шестой части отражена динамика когнитивных функций в процессе лечения антипсихотиками (рисперидон, кветиапин, сертиндол, галоперидол). В заключительной, седьмой части главы, показана динамика нарушений нозогнозии у больных с опиоидной зависимостью при лечении антипсихотиками. В четвертой главе приведены результаты сравнительной оценки длительности и качества ремиссий у пациентов основной и контрольной группы. В заключении обсуждаются полученные результаты.

РЕАЛИЗАЦИЯ И ПУБЛИКАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основные положения и результаты работы докладывались автором на проблемных комиссиях ННЦ наркологии МЗ РФ. По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 3 в научных изданиях, рекомендованных ВАК.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

На проведение данного исследования, было получено одобрение локального этического комитета, в соответствии с приказом директора ФГБУ «ННЦ наркологии» №6-р от 18.01.2010г и в соответствии с положением «Хельсинской декларации всемирной медицинской ассоциации».

В исследование включались пациенты, подписавшие информированное согласие и отвечающие следующим критериям: зависимость от опиоидов по диагностическим критериям МКБ-10, мужской пол, возраст от 20 до 30 лет.

Общее количество обследованных больных составило 281 человек. В исследование было включено 182 больных с установленным диагнозом «зависимость от опиоидов» (F 11.2), соответствующих критериям включения в исследование.

Все больные проходили курс стационарного лечения в клинике ННЦ наркологии МЗ РФ. По выписке из стационара все больные, включенные в исследование, наблюдались амбулаторно, в дальнейшем осуществлялось динамическое катамнестическое наблюдение.

Все пациенты - мужчины, в возрасте от 20 до 30 лет (средний возраст 28,2±2,2). Всем пациентам были проведены параклинические исследования (ЭКГ, биохимический, клинический, серологический анализы крови, клинический анализ мочи) при поступлении и в динамике. При необходимости больные осмотрены и консультированы другими специалистами (отоларингологом, окулистом, хирургом, терапевтом), дополнительно проведено ультразвуковое исследование органов брюшной полости, почек.

Из исследования исключались пациенты с наличием других зависимостей, кроме никотиновой, наличием эндогенных заболеваний, органического заболевания ЦНС до формирования зависимости, ЧМТ с сотрясением головного мозга, больные с IV и V стадиями ВИЧ-инфекции. Также исключались пациенты с обострением хронических заболеваний, таких как: токсический и вирусный гепатиты, обострение хронического панкреатита.

В таблице 1 представлена характеристика исследуемых больных. При оценке наследственной отягощенности обращает на себя внимание высокая наследственная отягощенность - больше половины пациентов (107 больных (58,7%)). Наибольший удельный вес занимала отягощенность алкоголизмом по линии отца - 66 человек (36 %), алкоголизм по материнской линии наблюдался в 10 семьях (5,7%). Наркомании в роду больных (в разных степенях родства) отмечены в 7-ми случаях (4%). У большого количества пациентов было выявлено расстройство личности или акцентуация характера (149 человек - 82%). По уровню полученного образования больные распределились следующим образом: высшее образование имели 40 человек (22%), незаконченное высшее 27 человек (14,8%), среднее специальное - 75 человек (41%), общее среднее - 34 человека (18,5%), незаконченное среднее имели 7 человек (3,7%). Отмечается низкая профессиональная занятость, большинство больных не работали, не учились, были на иждивении родственников, перебивались случайными заработками. На момент исследования семейное положение больных было следующим: 93 человека (51%) были холосты, 55 человек (30%) были разведены, в браке состояло 34 человека (19%). Длительность заболевания в среднем 7-8 лет, большая часть пациентов употребляли так называемый «уличный» героин в дозе от 0,5 до 3,5 гр. в сутки, около 16% пациентов периодически принимали так называемый «уличный» метадон от 0,1 до 0,5 гр. в сутки.

Таблица 1

Характеристика исследуемых больных

Показатели	Количество больных с данным показателем, n	%
Наследственная отягощенность наркологической патологией: -всего -алкоголизм отца -алкоголизм матери -наркомания/алкоголизм сибсов	117 66 10 21	65 37 6 23,2
Расстройства личности и акцентуации	149	82
Образование: -высшее -незаконченное высшее -среднее специальное -общее среднее -незаконченное среднее	40 27 75 33 7	22 15 41 18 4
Длительность заболевания	7,4±0,8 лет
Занятость на какой-либо работе	34	19
Кратность обращения: -первично -вторично	47 134	26 74
Употребляемый наркотик: -героин -метадон	152 29	84 16

В исследовании использовались клинико-психопатологический, патопсихологический, катамнестический, статистический методы.

На основании протокола исследования была разработана индивидуальная карта исследования больного опиоидной наркоманией. Карта включала в себя ряд блоков. Первый блок отражал паспортные сведения о больном, его жалобы при поступлении, данные о полученном образовании, профессии, занятости, семейном положении, соматических, психических заболеваниях исследуемого пациента. Во втором блоке индивидуальной карты отражались данные о наследственной отягощенности, преморбидных личностных особенностях, о чертах психического инфантилизма. Третий блок карты отражал мотивы приобщения к наркотикам и основные данные о сроках становления и появления патогномоничных симптомов зависимости. В четвертом блоке карты отражались данные о течении синдрома отмены в стационаре, психофармакотерапии ОАС, динамике патологического влечения и в период ремиссии. Пятый блок карты посвящен особенностям становления и протекания ремиссии. Шестой блок карты содержал данные патопсихологического исследования когнитивных функций.

Инструменты исследования

Патологическое влечение к наркотику (ПВН) оценивалось с помощью балльной системы оценки, где 0 баллов - отсутствие ПВН; 1 балл - минимальная степень выраженности ПВН; 2 балла - ПВН средней степени интенсивности; 3 балла - выраженное ПВН.

Для оценки клинических признаков нарушений нозогнозии у наркологических больных использовалась шкала М.В. Деминой (2004). Использовались следующие блоки шкалы: блок отрицания симптомов болезни; блок переживания вреда болезни; оценка больным результатов лечения. Суммарный балл 26-30 по данной шкале позволял диагностировать нарушение нозогнозии средней степени выраженности. Сумма баллов выше 35 свидетельствовала о нарушении нозогнозии тяжелой степени, ниже 25 - легкой.

Для оценки уровня социальной адаптации больных после выписки, использовалась одноименная шкала А.В. Рустановича (1998). Уровень социальной адаптации оценивался в зависимости от значения интегрального показателя. Интегральный показатель менее 2-х баллов соответствовал низкому уровню социальной адаптации, 2 - 2,5 балла - удовлетворительному уровню, 2,5 - 3 балла хорошему уровню социального функционирования, 3 балла и более - высокому уровню социального функционирования.

Для патопсихологического обследования использовался традиционный для отечественной клинической психологии патопсихологический подход и отдельные тестовые процедуры. Были использованы следующие методики (Блейхер В. М., Крук И. В., Боков С. Н., 2002):

«10 слов». Процедура требует неоднократного (мы давали пять предъявлений) воспроизведения обследуемым слов, которые он воспринял на слух и смог запомнить, из 10 предъявленных слов стандартного набора. На основании полученных данных строится «кривая запоминания», которая впоследствии анализируется. Также слова просят повторить спустя 30 минут, что позволяет оценить продуктивность отсроченного воспроизведения и определить степень сохранности долговременной памяти. В норме лица юношеского и среднего возраста (обследуемые относились к данным возрастным категориям) воспроизводят 10 слов уже после 3--4 повторений, а через 30 минут могут воспроизвести не менее 7 слов.

Метод «Пиктограмм» позволяет провести оценку опосредованной, логической памяти. Пациентам для запоминания предлагается стандартизированный набор слов и фраз, для запоминания которых они должны использовать самостоятельно выполненные рисунки (без надписей). Позже (через 60 минут) эти рисунки должны стать опорой для воспроизведения слов первоначального набора. Мы анализировали общую продуктивность воспроизведения (в норме не менее 80%) и проводили содержательный анализ ассоциативных образов.

Для исследования темпа сенсомоторных реакций и особенностей внимания использовались таблицы Шульте. На специальных таблицах беспорядочно расположены числа от 1 до 25, которые обследуемый должен находить в порядке возрастания, указывать и называть вслух. Замеряется время общего поиска чисел на таблице (в норме не более 50 сек.), что является показателем темпа психических процессов, высчитывается также разница между максимальным и минимальным временем, затраченным обследуемым на поиск чисел по отдельным таблицам, что является показателем устойчивости-неустойчивости темпа психических процессов.

Для исследования особенностей мышления использовался тест на понимание переносного смысла пословиц. Обследуемым назывались несколько часто употребляемых пословиц. Буквальное истолкование пословиц расценивалось как недостаточный уровень обобщения и абстрагирования.

Методика «Исключение четвертого», где обследуемый должен исключить лишний предмет из 4-х изображенных и одновременно объединить оставшиеся в группу, используя выбранное им самим основание для объединения, позволяет судить об уровне доступных обследуемому процессов обобщения и отвлечения, способности выделить существенные признаки предметов и явлений.

Также для оценки уровня доступных обобщений и сохранности способности к абстрагированию использовалась методика «Классификация». Больные должны были самостоятельно и на основе ими же определенных оснований провести классификацию карточек (стандартный набор, 72 карточки). Для суммарной оценки нарушений мышления мы использовали следующую шкалу: 0 баллов - выраженное снижение уровня обобщения и абстрагирования, с фактической невозможностью классификации на основе понятийных признаков; 1 балл - легкое снижение уровня обобщения и абстрагирования; 2 балла - незначительное снижение уровня обобщения и абстрагирования; 3 балла - достаточный уровень обобщения и абстрагирования (в основу оценки ложились результаты выполнения трех последних методик).

Для оценки уровня интеллекта использовался тест Векслера (Панасюк А.Ю., 1973). Границы уровней интеллекта: 130 баллов и выше - весьма высокий уровень, 120 - 129 баллов - высокий, 110 - 119 баллов - хорошая норма, 90 - 109 баллов - средний уровень, 80 - 89 баллов - сниженная норма, 70 - 79 баллов - пограничный уровень, 69 баллов и ниже - умственный дефект.

Для исследования особенностей характера использовался опросник СМИЛ (Собчик Л.Н., 2003).

Результаты, полученные при использовании тестовых и патопсихологических методик, оценивались относительно нормативных показателей, после визитов больных. Способами валидизации полученных в результате патопсихологического обследования данных стало использование множественных методик одной направленности (когда данные каждой из них подтверждают данные других), метод наблюдения за ходом выполнения заданий и качественный анализ полученных данных (что традиционно для патопсихологии). Полученные данные проанализированы с использованием методов описательной, сравнительной статистики с использованием пакета статпрограмм SPSS (критерий U-Mann-Whitney для независимых выборок, критерий T-Стьюдента для зависимых выборок).

Схема исследования

Все пациенты наблюдались в течение года, отслеживалось их самочувствие и состояние, динамика психического состояния, их социальный статус, взаимоотношения с родственниками и окружающими. Пациенты с периодичностью 1 раз в месяц приходили на консультации к лечащему врачу и психологу. При необходимости пациенты обращались за помощью раньше назначенного срока, проводилась телефонная поддержка каждого клинического случая. На приемах производилось обследование и коррекция поддерживающей психофармакотерапии. В таблице 2 представлена схема исследования, в которой отражены кратности клинико-психопатологического, патопсихологического обследований и коррекции назначенного лечения.



Таблица 2

Схема исследования

Вид обследования	Дни обследования	Катамнестическое наблюдение
	7-й день лечения	14-й день лечения	21-й день лечения	60-й день лечения	368-й день лечения
Бальная оценка ПВН	+	+	+	+	+
Шкала нарушений нозогнозии	+	+	_	+	+
Шкала уровня социальной адаптации	_	_	_	+	+
СМИЛ	+	-	-	-	-
Патопсихологическое обследование	+	+	+	+	+
Коррекция психофармакотерапии, учет побочных реакций	+	+	+	+	+

Оценка эффективности терапии

С целью максимальной объективизации в нашем исследовании использовались следующие критерии для сравнительной оценки эффективности действия антипсихотиков:

Сравнительная динамика клинической картины у пациентов из основных и контрольных групп с применением клинико-психопатологического метода (оценка динамики психического статуса пациентов).

Сравнительная динамика клинической картины у пациентов из основных и контрольных групп с использованием следующих инструментов: при помощи бальной оценки патологического влечения к наркотику; оценка динамики нарушений нозогнозии по шкале М.В. Деминой; оценка уровня социальной адаптации А.В. Рустановича.

Сравнительная оценка динамики когнитивных функций в основных и контрольных группах с помощью патопсихологического обследования (набор методик подробно описан выше).

Сравнительная оценка длительности ремиссий в основных и контрольных группах.

Качественный анализ патологического влечения к наркотику и ремиссий по объективным и субъективным признакам в основных и контрольных группах.

Анализ дополнительной психофармакотерапии, возможности проведения монотерапии, оценка побочных действий антипсихотиков.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Терапия опийного абстинентного синдрома (ОАС) была стандартизирована, всем больными назначались одни и те же лекарственные препараты, варьировали лишь дозировки. С целью купирования алгических проявлений ОАС назначался Sol.Tramadoli 400-800 мг в сутки, в/м, в 4 инъекции в течение первых 3-4 дней, затем переходила на пероральный прием Caps. Tramadoli постепенно снижая с 400 мг до 200мг с последующей отменой на 5-7 день ОАС. Для купирования вегетативных проявлений ОАС назначался Tab.Clophelini 0,3-0,45 мг в сутки, внутрь, в 4 приема плавно уменьшая дозировку в течение 4-5 дней. С целью уменьшения аффективных колебаний в течение суток и для предотвращения эпиприпадков у части пациентов назначались Tab.Carbamazepini 400-600 мг в сутки, внутрь, в 4 приема 7-10 дней. С целью нормализации сна, уменьшения раздражительности, тревоги назначался Sol. Diazepami 20-40 мг в сутки, в/м, 2 раза в день.

В постабстинентный период назначение больным в каждой группе антипсихотических препаратов было основано на патогенетических звеньях развития наркотической зависимости. В основе развития наркотической зависимости лежит влияние наркотика на нейрохимические процессы (катехоламиновую систему) в лимбических отделах мозга. Употребление наркотика приводит к биохимическим нарушениям в головном мозге, повышается уровень катехоламинов и в первую очередь дофамина в «системе подкрепления» (Анохина И.П., 1984, 1988, 1995, 2001). В ходе клинических исследований было показано, что отражением нейрохимических нарушений в головном мозге при опиоидной наркомании является стержневой синдром зависимости - патологическое влечение к наркотику (Альтшулер В.Б., 1989, 1994; Чирко В.В., 1988, 2000, 2009; Рохлина М.Л., Козлов А.А., 1998, 2000; Иванец Н.Н., Винникова М.А.. 2001; Михайлов М.А., 2010, 2012). Таким образом, в исследовании мы придерживались гипотезы, что назначение антипсихотических препаратов, в основе действия которых лежит блокада дофаминовых рецепторов головного мозга и как следствие стабилизация нейрохимических процессов, способствует купированию ПВН и стабилизации психического состояния большинства больных опиоидной наркоманией в постабстинентный период.

Таким образом, все пациенты после купирования ОАС, улучшения общего состояния, проходили комплексное патопсихологическое обследование, оценивалось клинико-психопатологическим методом состояние пациентов в динамике, для объективизации данных использовались шкалы и опросники. После этого пациенты рандомизировались в соответствии с таблицей, составленной с использованием компьютерного метода генерации случайных чисел. В соответствии с этим пациенту назначался тот или иной изучаемый антипсихотик (схема 1).



Схема 1

Отбор и распределение больных по группам

Пациенты основной группы были разделены на три группы (группа 1, группа 2, группа 3) по назначению ведущего антипсихотического препарата. Пациенты первой группы получали рисперидон, пациенты второй группы получали кветиапин, пациенты третьей группы получали сертиндол. Каждой основной группе соответствовала контрольная, где в качестве препарата сравнения назначался типичный антипсихотик галоперидол в эквивалентной дозе (Винникова М.А., 2010; Zimbroff Dan L., 1997). Группе пациентов, получавших рисперидон в дозе 2 - 6 мг в сутки, соответствовала контрольная группа пациентов, получавших галоперидол в эквивалентной дозе 4,5 - 10 мг в сутки. Группе пациентов получавших кветиапин в дозе 400 - 800 мг в сутки, соответствовала контрольная группа пациентов, получавших галоперидол в эквивалентной дозе 4,5 - 10 мг в сутки. Группе пациентов, получавших сертиндол в дозе 6 - 20 мг в сутки, соответствовала контрольная группа пациентов, получавших галоперидол в эквивалентной дозе 4,5 - 10 мг в сутки.

В постабстинентный период психофармакотерапия была комплексной. Допустимыми препаратами в исследовании являлись: галоперидол, амитриптилин, карбамазепин, диазепам, феназепам, метионин, липоевая кислота. При возможности, соответствующей нормализации психического состояния, пациент получал монотерапию антипсихотиком. На этапе становления ремиссии (до трех месяцев) пациент получал антипсихотик как единственный психотропный препарат. В дальнейшем, при формировании ремиссии пациент получал психофармакотерапию только в случае обострения ПВН.

Пациентам, включенным в исследование, на всем его протяжении не назначались ноотропные препараты.

Особенности терапевтического действия атипичного антипсихотика рисперидона на психопатологические нарушения у больных опиоидной зависимостью

При клинико-психопатологическом анализе пациентов первой группы, получавших рисперидон, было выявлено, что наибольшую эффективность препарат показал при влиянии на дисфорическую симптоматику и истероподобные реакции, когда в структуре ПВН преобладали поведенческий и аффективный компоненты. Аффективный компонент выражался дисфорической симптоматикой, тревогой, страхом, внутренней напряженностью, раздражительностью. Больные отличались конфликтностью, истероподобными реакциями. Указанные проявления в 60% случаев удавалось купировать монотерапией рисперидоном. У 18 пациентов (60%), получавших рисперидон, уже через 2-3 дня после начала приема препарата отмечалось уменьшение дисфорической симптоматики, раздражительности, напряженности, пациенты меньше конфликтовали с родственниками и медперсоналом, значительно сглаживались истероподобные реакции. В большинстве случаев пациенты с первых дней активно участвовали в лечебном процессе, охотно шли на контакт с лечащим врачом и психологом. Выраженных побочных реакций у большинства больных, принимавших рисперидон, отмечено не было, у 26,6% пациентов наблюдались побочные реакции. Один пациент, на фоне выраженных побочных реакций (экстрапирамидные нарушения) и актуализации ПВН выписался из клиники с отказом от лечения и возобновил употребление героина.

Необходимо указать, что в части случаев (12 больных - 40%) при актуализации ПВН, когда в психическом статусе пациентов начинали преобладать выраженная раздражительность, злобность, конфликтность, пациенты отказывались от продолжения лечения, применения одного рисперидона, даже в максимальных терапевтических дозах, было не эффективно. В таких случаях для коррекции психического статуса пациентов, наряду с психотерапевтическим воздействием использовалась дополнительная терапия - назначение типичного антипсихотика галоперидола. На этом фоне не прекращался прием рисперидона. Как правило, после единичных инъекций галоперидола с транквилизатором пациенты успокаивались, наступал сон, который продолжался несколько часов, после чего, влечение к ПАВ дезактуализировалось и пациенты продолжали лечение. Но 6-ти пациентам было необходимо длительно, до 7-10 дней назначать галоперидол. Один пациент на фоне актуализации ПВН, несмотря на проводимую терапию, категорически отказался от дальнейшего лечения и был выписан из отделения, после выписки возобновил употребление наркотиков. Еще один больной на фоне актуализации ПВН был выписан из клиники с нарушением режима, в первые дни после выписки возобновил употребление героина.

Особенности терапевтического действия атипичного антипсихотика кветиапина на психопатологические нарушения у больных опиоидной зависимостью

В ходе исследования было отмечено наибольшее положительное влияние кветиапина на аффективные нарушения в структуре ПВН и на диссомнические расстройства у больных второй группы. Когда в структуре ПВН преобладали аффективные нарушения, пациенты жаловались на сниженное настроение, скуку, апатию, отсутствие желания что-либо делать. Часто в структуре аффективных нарушений присутствовала раздражительность, пациенты с трудом шли на контакт с лечащим врачом, психологом. Также у пациентов отмечались расстройства сна, сохраняющиеся в течение нескольких дней: трудность засыпания с вечера, поверхностный ночной сон с частыми пробуждениями. Указанные проявления в 40% случаев удавалось купировать монотерапией кветиапином.

В ходе исследования был отмечен ряд особенностей влияния кветиапина на психопатологические расстройства больных опиоидной наркоманией. У пациентов второй группы с первых дней приема кветиапина отмечалось улучшение засыпания в вечернее время, сон становился более глубоким с минимальным числом ночных пробуждений. Прием кветиапина оказывал положительное влияние на депрессивную симптоматику: пациенты охотнее шли на контакт с лечащим врачом и психологом, начинали общаться с другими больными. У пациентов данной группы значительно понижалась раздражительность, тревожность, уменьшались мысли на наркотическую тему, прекращались сновидения со сценами употребления ПАВ. У двух пациентов, получавших кветиапин в дозе 800 мг в сутки, отмечались побочные реакции в виде общей слабости, неусидчивости. В двух случаях отмечалась выраженная адренолитическая активность препарата. После уменьшения дозы кветиапина побочные реакции прекращались. При актуализации ПВН, когда в структуре ПВН начинал преобладать поведенческий компонент, приема одного крветиапина было недостаточным. Для купирования ПВН, сохранения пациентов в лечебной программе приходилось назначать типичные антипсихотики. У 17 пациентов (56,6%) дополнительно назначался типичный антипсихотик галоперидол с транквилизатором. Части больным (10 человек - 33,3%) единичных инъекций типичного антипсихотика было недостаточно и курс приема типичного антипсихотика составил 7-10 дней. В двух случаях при актуализации ПВН пациентов не удалось удержать в рамках лечебной программы, пациенты выбыли из исследования, возобновили употребление наркотиков.

Особенности терапевтического действия атипичного антипсихотика сертиндола на психопатологические нарушения у больных опиоидной зависимостью

В ходе исследования было установлено положительное влияние сертиндола на идеаторный и аффективный компоненты ПВН у больных третьей группы. Пациенты формально признавали себя больными наркоманией, считали, что могут легко справиться с зависимостью, а в стационаре лежат, чтобы «восстановить нервную систему». Больные данной группы активно не стремились к контакту с лечащим врачом и психологом. При активном расспросе больные часто неохотно, односложно отвечали на задаваемые им вопросы, при малейших замечаниях часто раздражались, высказывали недовольство проводимым лечением. Их беспокоили достаточно интенсивные, часто постоянно присутствующие мысли о наркотиках, были характерны яркие сновидения на наркотическую тему. Интенсивные мысли о ПАВ сопровождались не резко сниженным фоном настроения с раздражительностью. Указанные проявления в 50% случаев удавалось купировать монотерапией сертиндолом. Больные данной группы зачастую негативно относились к дополнительной седации. В этом отношении пациенты положительно относились к приему сертиндола, они отмечали отсутствие заторможенности, сонливости в течение дня.

Спустя несколько дней после начала приема пациентами данной группы сертиндола, у них повышался фон настроения, настроение становилось более ровным в течение дня, пациенты становились более открытыми. У больных уменьшалось раздражительность, пациенты начинали активно общаться с врачом и психологом, принимать участие в индивидуальных и групповых занятиях психотерапией. Чуть позже снижалась интенсивность идеаторного компонента ПВН: уменьшалась интенсивность и частота мыслей на наркотическую тематику, прекращались сны со сценами употребления ПАВ. Так же как и в других группах, при актуализации ПВН, в 50% случаев (15 человек) приходилось прибегать к назначению дополнительной психофармакотерапии. В большинстве случаев, разового назначения типичных антипсихотиков с транквилизатором было достаточным, для дезактуализации ПВН, стабилизации психического статуса пациентов и продолжения лечения. Но у 6 больных (20%) курс приема типичных антипсихотиков составил 7-10-дневный срок. В данной группе побочных реакций от приема, даже максимальных терапевтических доз сертиндола, замечено не было.

Таким образом, проведенный клинический анализ позволил выявить особенности терапевтического действия выбранных антипсихотиков у больных опиоидной наркоманией. По влиянию на преобладающую психопатологическую симптоматику в структуре ПВН препараты распределились следующим образом: рисперидон наиболее эффективен в отношении поведенческих нарушений и дисфорической симптоматики; кветиапин наиболее эффективен в отношении аффективных нарушений и диссомнических расстройств; сертиндол наиболее эффективен в отношении идеаторных расстройств в структуре ПВН. По количеству побочных эффектов препараты распределились следующим образом: наибольшее количество побочных реакций было отмечено при приеме рисперидона - 26,6%; при приеме кветиапина побочные реакции были отмечены в 13,3%; при приеме сертиндола побочных реакций отмечено не было. При приеме рисперидона монотерапия была эффективна в 60% случаях, при приеме кветиапина монотерапия была эффективна в 40% случаях, при приеме сертиндола монотерапия была эффективна в 50% случаях (таблица 3).

Таблица 3

Особенности терапевтического действия атипичных антипсихотиков у больных опийной наркоманией

Характеристика	Рисперидон	Кветиапин	Сертиндол
Наилучшее влияние на психопатологическую симптоматику	Поведенческие нарушения и дисфорическая симптоматика	Аффективные нарушения и диссомнические расстройства	Идеаторные проявления ПВН
Побочные эффекты	26,6%	13,3%	-
Эффективность монотерапии	60%	40%	50%

Общее описание показаний к назначению дополнительной психофармакотерапии

При изменении психического статуса пациента, при актуализации патологического влечения к наркотику, когда в клинической картине начинали преобладать психомоторное возбуждение, выраженная тревога, в ряде случаев доходящая до степени ажитации, стойкая бессонница в течение не менее 3-х дней, пациенты жаловались на желание употребить наркотик, при этом просили помощи для облегчения состояния, соглашались на лечение, влияние одного атипичного антипсихотика было недостаточно. В таких случаях назначался типичный антипсихотик галоперидол до 10 мг в сутки, внутримышечно или внутривенно, капельно; внутримышечно в виде единичных инъекций в течение всего курса стационарного лечения. Так же вместе с типичным антипсихотиком использовались транквилизаторы: феназепам до 8 мг в сутки, внутримышечно, реланиум до 40 мг в сутки, внутримышечно. В ряде случаев при выраженных поведенческих нарушениях использовался корректор поведения перициазин до 30 мг в сутки, внутрь.

При выраженных перепадах настроения в течение дня, эмоциональной лабильности, раздражительности, учащении актуализации ПВН в течение суток, назначался карбамазепин в дозе 400-800 мг в сутки. При выраженной депрессивной симптоматике с дисфорическим оттенком, с тревогой или анергией, астенией, апатией когда влияния одного атипичного антипсихотика было недостаточным в качестве антидепрессанта назначался амитриптилин в дозе 75-150 мг в сутки внутрь, внутримышечно или внутривенно.

В качестве схем дополнительной психофармакотерапии использовались следующие сочетания:

Типичный антипсихотик + транквилизатор (галоперидол + реланиум; или + феназепам; перициазин) - в виде единичных инъекций на протяжении всего курса стационарного лечения, в некоторых случаях коротким 7-10 дневным курсом.

Нормотимик (карбамазепин) - на протяжении не менее 3-х недель.

Антидепрессант (амитриптилин) - на протяжении не менее 3-х недель.

Частота назначения дополнительной психофармакотерапии

Чаще всего дополнительная психофармакотерапия назначалась в группе пациентов получавших кветиапин (17 человек - 60%). Этим больным назначались короткие курсы типичных антипсихотиков с транквилизаторами. Из них у 10 человек (33,3%) курс приема типичного антипсихотика составил 7-10 дней. Так же 10 пациентам (33.3%) назначался антидепрессант на протяжении не менее 3-х недель.

В группе, получавшей сертиндол, 15 пациентам (50%) требовалось назначать дополнительную психофармакотерапию. Использовалось сочетание типичного антипсихотика и транквилизатора в виде единичных назначений, у 6 больных (20%) курс составил 7-10-дневный срок. У 7 пациентов (23,3%) назначался антидепрессант в течение не менее 3-х недель.

Реже всего дополнительная психофармакотерапия назначалась в группе пациентов получавших рисперидон (12 человек 40%). С целью стабилизации психического состояния больных использовались типичный антипсихотик в сочетании с транквилизатором в виде единичных назначений, а у 6 больных (20%) курс приема типичного антипсихотика составил 7-10 дней. Так же пациентам данной группы назначался нормотимик на протяжении не менее 3-х недель.

Таким образом, при недостаточном влиянии атипичного антипсихотика на поведенческие и идеаторные нарушения в структуре ПВН рекомендовано использовать дополнительную психофармакотерапию в виде коротких курсов типичного антипсихотика с транквилизатором и нормотимик курсом не менее 3-х недель. При недостаточном влиянии атипичного антипсихотика на аффективные и диссомнические расстройства рекомендовано использовать короткие курсы типичных антипсихотиков с транквилизатором и антидепрессант курсом не менее 3-х недель.

Сравнительная динамика патологического влечения к опиатам в процессе терапии

В соответствии с задачами исследования проводилась сравнительная оценка динамики ПВН по группам в процессе терапии. В связи с тем, что патологическое влечение измерялось при помощи балльной системы оценки, предполагалось возможным провести сравнение пациентов трех групп, получавших атипичные антипсихотики, с пациентами трех групп, получавших галоперидол.

У всех обследованных больных острые проявления ПВН снижались приблизительно к 14-му дню стационарного лечения. Однако между больными, получавшими атипичные антипсихотики и пациентами, получавшими галоперидол, существовали межгрупповые различия в отношении динамики уровня ПВН (рисунок 1).



Рисунок 1

Исследование ПВН в динамике

На 7-й день стационарного лечения и в основных, и в контрольных группах уровень ПВН был достаточно высок. В группе пациентов, получавших атипичные антипсихотики, прослеживается отчетливая динамика в сторону снижения интенсивности ПВН уже к 14-му дню терапии, его стойкое купирование наблюдается к 60-му дню терапии. При этом стабильное состояние сохраняется в течение длительного времени (в данном исследовании - 368 дней). Эти результаты являются статистически значимыми по сравнению с группой пациентов, получавших галоперидол.

При внутригрупповом сравнении динамики ПВН у пациентов, получавших атипичные антипсихотики, было установлено, что у пациентов всех групп снижается интенсивность ПВН, но в наибольшей степени интенсивность ПВН уменьшается у пациентов второй группы (получавших кветиапин) (рисунок 2). Статистически значимых результатов обнаружено не было.



Рисунок 2

Динамика ПВН у пациентов основной группы

Анализ побочного действия психофармакотерапии

При анализе побочных реакций в результате приема антипсихотиков учитывались только те больные, которые получали монотерапию. Это 45 пациентов из группы, получавших атипичные антипсихотики (18 больных, получавших рисперидон, 13 больных, получавших кветиапин и 15 больных получавших сертиндол), и 35 человек из группы, получавших галоперидол. Наиболее часто встречавшимися побочными эффектами психофармакотерапии были: экстрапирамидные симптомы, холинолитическая активность, адренолитическая активность (таблица 4).

Таблица 4

Побочные эффекты психофармакотерапии

Виды	Галоперидол	Рисперидон	Кветиапин	Сертиндол
Экстрапирамидные симптомы	16 человек (46,8%)	3 человека (16,6%)	1 человек (6,2%)	-
Холинолитическая активность	5 человек (15,6%)	-	-	-
Адренолитическая активность	2 человека (6,2%)	2 человека (10%)	1 человек (6,2%)	-

Примечание: процентные данные были подсчитаны от числа больных, прошедших лечение на монотерапии антипсихотиком.



Экстрапирамидные побочные реакции наблюдались у 16 человек (46,8%) группы, получавшей галоперидол, у 3 человек (16,6%) получавших рисперидон и у 1 человека (6,2%) получавшего кветиапин. В группе пациентов, получавших сертиндол, экстрапирамидных нарушений отмечено не было. Наиболее частыми экстрапирамидными симптомами были: акатизия, паркинсонизм, дискинезии, вегетативные нарушения. Больные жаловались на сведение мышц языка, шеи, затруднение глотания, тремор пальцев рук, потливость.

У 5 человек (15,6%) контрольной группы, получавшей галоперидол, наблюдалась холинолитическая активность (сухость во рту, атония кишечника, нарушение аккомодации). У больных отмечалась сухость во рту или слюнотечение, пациенты жаловались на запоры, затруднение мочеиспускания. У пациентов, получавших атипичные антипсихотики, холинолитических нарушений не было.

У 2 больных (6,2%) контрольной группы, 2 больных (10%) получавших рисперидон и у 1 человека (6,2%) получавшего кветиапин, наблюдалась адренолитическая активность (артериальная гипотензия, тахикардия, аритмии). Пациенты предъявляли жалобы на учащенное сердцебиение, перебои в работе сердца. В группе получавшей сертиндол побочных эффектов от приема психофармакотерапии замечено не было.

У больных контрольной группы при достаточно эффективном купировании ПВН очень часто возникали побочные реакции после начала приема галоперидола. Побочные реакции отмечены в 23 случаях (65,7%) из 35 монотерапии галоперидолом. Больные жаловались на общую слабость, «туман» в голове, скованность движений, сведение мышц шеи, жевательной мускулатуры, слюнотечение, неусидчивость. Вышеперечисленные жалобы мешали пациентам активно участвовать в лечебном процессе, пациенты менее охотно шли на контакт с врачом и психологом, часто отказывались от бесед, от патопсихологической диагностики и психотерапевтических занятий, мотивируя свое решение плохим общим самочувствием. Пациенты негативно относились к лечению, отказывались от приема лекарств, врачу и психологу стоило значительных усилий, чтобы убедить пациента в необходимости продолжения лечения. Часто побочные реакции от приема галоперидола играли роль дополнительного фактора в нестабильном психическом статусе пациента. В 14 (15,6%) случаях побочные реакции явились «пусковым фактором» актуализации патологического влечения к наркотику, пациенты категорически отказались от лечения, мотивируя свое решение не эффективностью проводимого лечения, и возобновили употребление наркотика. После выписки из клиники у пациентов контрольной группы значительно дольше, чем у пациентов основной группы сохранялась астеническая, депрессивная симптоматика, пациенты жаловались на общую слабость, раздражительность, пониженное настроение, отсутствовало желание что-либо делать. В отличие от пациентов основной группы, пациенты, получавшие галоперидол, первые несколько недель не выходили на улицу, или уезжали загород, на дачные участки, им трудно было налаживать контакт с родственниками и окружающими людьми, и как следствие большинству больных было трудно устроиться на работу. Многие пациенты не выходили из дома, так как боялись встретить «старых знакомых», с которыми употребляли наркотики и которые могли предложить употребить ПАВ. У большинства пациентов в течение первых трех месяцев сохранялось ПВН, пациенты жаловались на периодически возникающие мысли на наркотическую тему, сопровождающиеся пониженным настроением, нервозностью, периодически снились сны на наркотическую тематику. Часто при актуализации ПВН, из-за негативного отношения к лечению, слабого психотерапевтического контакта с врачом и психологом, пациенты в большинстве случаев начинали употреблять наркотики. В единичных случаях пациенты обращались за медицинской помощью, часто после длительных уговоров родственников, врача и психолога удавалось убедить их в необходимости приема поддерживающей психофармакотерапии.

Состояние когнитивных функций в основной и контрольной группе до лечения антипсихотиками

При исследовании когнитивной сферы больных во время первого патопсихологического обследования были получены следующие статистически значимые результаты. При исследовании памяти методом запоминания 10 слов было выявлено отклонение от значений, обычных в норме, практически у всех пациентов. Анализ полученных данных показал снижение долговременной памяти у исследуемых больных. При исследовании внимания при помощи таблиц Шульте было установлено, что у больных имеют место недостаточность объема и концентрации внимания, отвлекаемость внимания, истощаемость психических процессов. При оценке темпа психической деятельности можно утверждать для обследованной группы наличие выраженных колебаний внимания и значительной общей нестабильности темпа психических процессов. По полученным данным патопсихологического обследования можно сделать вывод о наличии у подавляющего большинства обследованных больных экзогенно-органического патопсихологического синдрома с явлениями церебрастении.

Тест СМИЛ нами использовался для верификации индивидуально-психологических черт пациентов исследованной группы. На рисунке 3 приведены средние значения шкал всей выборки пациентов, наиболее значительно отклоняющимися от средних стали показатели четырех: шкал 3 («Демонстративность»), 4 («Социопатия»), 8 («Индивидуалистичность, шизоидность») и 9 («Гипертимия»). Такое сочетание пиков шкал свидетельствует о заметной дисгармонии личностей большинства пациентов исследованной группы. Данная дисгармония касается в первую очередь отказа от просоциальной, нормативной позиции, выбора в качестве основной позиции индивидуалистичную, эгоцентричную, с опорой на собственные оценки и критерии при восприятии социальной реальности, с легкостью противопоставления себя общепринятым нормам и взглядам. Повышение по шкалам 3 и 4 теста СМИЛ указывает, прежде всего, на склонность пациентов к непосредственному, поведенческому отреагированию нестабильных, ситуативно возникающих эмоций, о слабом арсенале средств совладания с собственной эмоциональностью. Мы можем говорить о преобладании истеро-возбудимого типа реагирования у пациентов исследованной нами группы. Часть тестовых данных и поведенческие проявления, на наш взгляд, являлись не столько чертами собственно личности пациентов, сколько формой проявления патологического влечения к наркотикам, которое могло в отдельных случаях достигать степени генерализованного ПВН и требовало срочного психофармакотерапевтического воздействия.

Рисунок 3

Суммарный общегрупповой профиль теста СМИЛ пациентов зависимостью от опиоидов

Следующим пунктом анализа стали данные, полученные в отношении характеристик мыслительной сферы. При выполнении методики «Пиктограмма» был выявлен невысокий результат отсроченного воспроизведения у большинства исследуемых больных. Невысокий результат отсроченного воспроизведения показал, что пациенты используют как атрибутивные, обобщенные, так и конкретно-иллюстративные образы, тематика которых отражает ассоциативные связи из собственного, индивидуального опыта пациентов, в большинстве случаев, так или иначе причастные к патологическому влечению к наркотику. Так, в качестве изображаемых предметов использовались атрибуты наркотической тематики (изображения шприца, картины процесса поиска, приготовления и употребления наркотиков), также распространенными были сцены конфликтов, насилия, девиантного поведения. Пациенты ярко и красочно, с заметным оживлением давали объяснения своим изображениям, при этом во время выполнения заданий у них появлялась или усиливалась раздражительность, отмечались вербальная агрессивность, дисфорический оттенок настроения. В последнем случае пациенты предлагали отложить проведение исследования, жаловались на непереносимую усталость, просили сделать им дополнительные, «успокоительные» назначения. Указанные наблюдения и анализ содержания рисунков отражают интенсивное и сохраняющееся влечение к наркотику, выраженность идеаторного и аффективного компонентов патологического влечения весьма значительны.

По результатам выполнения ряда методик (тесты на понимание переносного смысла пословиц, исключение предметов; классификация; метод пиктограмм) мышление оценивалось по уровню обобщения и абстрагирования при помощи бальной системы оценок. Подавляющее большинство больных показывают наличие у них признаков снижения уровня обобщения и абстрагирования в нерезко выраженной степени. Данные показывают, что хотя у пациентов нет значительного снижения уровня доступных мыслительных операций, им присуща склонность к конкретным, поверхностным и даже примитивным суждениям, и небрежно выполняемым, малопродуктивным решениям. Критичного отношения к ошибкам в большинстве случаев нет, и в целом сделанные наблюдения свидетельствуют об общем снижении уровня интеллектуальной деятельности, особенно - о недостатках в планировании и прогнозировании своей деятельности.

...