Оценка эффективности включения атипичных антипсихотиков в комплексную терапию опиоидной зависимости

Интеллект оценивался при помощи теста Д.Векслера, нормативный коридор в котором составляет 100 ± 15 баллов. Данные свидетельствуют, что пациенты обследованной группы имеют интеллект в пределах нормы, если даже в отдельных случаях результат достигает невысоких значений (80 - 89 баллов), он остается в пределах нижней границы нормы.

Данные второй части патопсихологического обследования позволяют сделать вывод о наличии у большинства обследованных больных синдрома аффективной дезорганизации деятельности, за которым мы склонны видеть личностно-аномальный или психопатический, отражающий расстройства личности и акцентуации характера у обследованных больных.

Подводя итог анализу полученных в настоящем исследовании результатов патопсихологического тестирования, можно утверждать, что практически у всех пациентов мы находим проявления двух основных патопсихологических синдромов - экзогенно-органического, с явлениями церебрастении и снижения ряда параметров когнитивных функций, и синдрома аффективной дезорганизации деятельности, за которым мы склонны видеть личностно-аномальный (психопатический), в соответствии с предложенной патопсихологами классификацией (Блейхер В. М., Крук И. В., Боков С. Н., 2002). Данные, полученные в настоящем исследовании, свидетельствуют о возможности позитивной динамики нарушений когнитивных функций у больных опиоидной наркоманией - в виде уменьшения степени выраженности проявлений как церебрастении, так и аффективной дезорганизации психической деятельности при адекватной психофармакотерапии. Поскольку оба указанных синдрома могут претерпевать значительную динамику, ее отслеживание путем оценки состояния в процессе лечения представляется оправданной задачей. Все вышеперечисленное говорит о необходимости с самых ранних этапов лечения дифференцированно, с учетом выраженного ПВН и выявленных нарушений когнитивных функций, применять психофармакотерапию и оказывать психотерапевтическое воздействие на больных.

Динамика когнитивных функций в процессе лечения антипсихотиками

При исследовании состояния когнитивных функций у больных в динамике были получены следующие результаты. Показатели памяти достоверно быстрее восстанавливаются у больных основной группы. В основной группе ко 2 месяцу лечения все показатели достоверно не отличаются от нормы, то есть можно говорить о нивелировании мнестических затруднений. К этому же периоду различия между основной и контрольной группами становятся все более отчетливыми, и восстановление эффективности запоминания в контрольной группе запаздывает. Продуктивность запоминания имеет наилучшую динамику в подгруппе получавшей рисперидон. В контрольной группе показатели памяти через 2 недели и через 2 месяца лечения практически не отличаются от показателей при поступлении. Таким образом, прием галоперидола не оказал существенного положительного влияние на показатели памяти.

Показатели внимания так же значительно быстрее восстанавливаются в основной группе больных, получавших атипичные антипсихотики. В основной группе пациентов, получавших атипичные антипсихотиики, такие показатели внимания как: сосредоточение, концентрация, колебаниях активного внимания полностью нормализуются ко второму месяцу лечения. У пациентов подгруппы получавшей сертиндол, ко второму месяцу лечения темп психической деятельности становится устойчивым. В этой же подгруппе прослеживается наилучшая динамика объема запоминания. Полученные данные свидетельствуют о сохраняющихся нарушениях параметров внимания и замедлении темпа психических процессов у пациентов контрольной группы.

У пациентов, получавших атипичные антипсихотики, достоверно больше чем у пациентов контрольной группы, получавших галоперидол, повышалась критичность мышления, способность к обобщению и абстрагированию, улучшались планирование и прогнозирование деятельности. Так же у пациентов основной группы быстрее стабилизировалось психическое состояние, повышалась умеренная и адекватная по силе стимулу эмоциональная откликаемость. Наилучшие показатели мышления отмечались в подгруппе получавшей кветиапин (рисунок 4).

Рисунок 4

Динамика показателей мышления

Динамика нарушений нозогнозии у больных с опиоидной наркоманией при лечении антипсихотиками

Сразу после купирования ОАС у большинства обследуемых больных нарушения нозогнозии соответствуют средней степени выраженности. Наблюдается положительная динамика нозогнозии у больных обеих групп. Но у пациентов получавших атипичные антипсихотики прослеживается более положительная динамика нозогнозии, относительно пациентов получавших галоперидол. Отмечаются достоверные различия основной группы от контрольной через две недели и через два месяца лечения.

Результаты внутригруппового сравнения динамики нозогнозии пациентов основной группы представлены на рисунке 5.

Рисунок 5

Динамика нарушений нозогнозии у пациентов основной и контрольной групп

При внутригрупповом сравнении динамики нарушений нозогнозии наибольшие положительные показатели, ко второму месяцу лечения, прослеживаются в подгруппе принимавшей в качестве атипичного антипсихотика сертиндол.

В первые дни нахождения в клинике выявлялись нарушения нозогнозии средней степени (суммарный балл 26,7, при нормативном показателе 26-30 баллов). В большинстве случаев (85 человек 70%) они выражались в частичном отрицании заболевания, когда больные скрывали систематическое употребление наркотиков, приуменьшали масштабы, дозы, длительность употребления наркотиков, относили к заболеванию только лишь проявления синдрома отмены. Зачастую (24 человека 20%) наблюдалось так называемое «генерализованное» отчуждение болезни. Эти пациенты полностью отвергали наличие у них зависимости, утверждали, что попали в стационар под давлением родственников, правоохранительных органов и относили свою болезнь к прошлому. Многие пациенты отрицали наличие у них болезни зависимости, а признавали лишь болезни, которые они приобрели парентеральным путем, в процессе длительного употребления наркотиков. Типичны были «мгновенные выздоровления», когда только минуют основные явления абстинентного синдрома, больные заявляли о своем полном выздоровлении и избавлении от зависимости.

Повысить критичность к заболеванию и своему состоянию удавалось в большей степени и в максимально короткие сроки у больных основной группы.

Сравнительная оценка длительности и качества ремиссий у пациентов основной и контрольной группы

При анализе длительности ремиссий в основной группе превалируют пациенты с длительностью ремиссии от 6 до 11 и 12 месяцев (26,6% и 33,3% соответственно). В контрольной группе у половины пациентов (50%) ремиссия составила не более 1-2 месяцев, а годовой ремиссии удалось добиться лишь у 6 человек (6,25%). При внутригрупповом сравнении пациентов основной группы было установлено, что годовой ремиссии удалось добиться у равного количества пациентов принимавших кветиапин и сертиндол (по 13 человек (43,3%)). В подгруппе получавшей рисперидон преобладали ремиссии от 3 до 5 месяцев (12 человек (40%)). При анализе качества ремиссии обращает на себя внимание большое количество рецидивов заболевания среди больных контрольной группы (58 человек (62,5%)). В основной группе по сравнению с контрольной преобладали пациенты с единичными срывами (22 человека (24,4%)), которые возвращались в лечебную программу и в будущем у них удалось добиться стойкой ремиссии. Большинство срывов (10 человек 33,3%) и рецидивов заболевания (4 человека 13,3%) среди больных основной группы наблюдалось у больных получавших рисперидон. О стабилизации семейных отношений в катамнестический период сообщило 45 пациентов (50%) основной группы (в подгруппах сертиндола и кветиапина 18 и 17 человек, 60% и 56,6% соответственно) и 17 пациентов (18,7%) контрольной группы. В контрольной группе наблюдалось большее количество разводов (36 пациентов 40%). В основной группе было больше пациентов устроившихся на работу или учебу 50 человек (55,5%), больше всего этих пациентов было в подгруппе получавших кветиапин (22 человека 73,3%), в контрольной группе таких пациентов было 23 человека (25%). Сообщили об увольнении или об отчислении с места учебы 9 человек (10%) основной группы (все пациенты подгруппы получавшей рисперидон) и 40 человек (43,7%) контрольной.

Для полной картины социальной адаптации пациентов после выписки использовалась шкала оценки уровня социальной адаптации А.В. Рустанович (1998). В основной группе пациентов с хорошим уровнем социального функционирования было подавляющее большинство (48 человек 53,3%), большую часть составили больные получавшие в качестве антипсихотика кветиапин (19 человек 63,3%), в контрольной группе с хорошим уровнем социального функционирования было всего 17 человек (18,7%).

ВЫВОДЫ

Применение атипичных антипсихотиков - рисперидона, кветиапина, сертиндола - достоверно быстрее и с достоверно меньшим количеством побочных эффектов улучшает большинство психопатологических нарушений при опиоидной зависимости, по сравнению с типичным антипсихотиком - галоперидолом.

Атипичные антипсихотики и галоперидол снижают уровень ПВН в постабстинентный период. У пациентов контрольной группы, получавшей галоперидол, достоверно чаще обострение ПВН реализовывалось в рецидив заболевания на этапе становления ремиссии. Наибольшую эффективность галоперидол показал при его применении коротким курсом для купирования генерализованного патологического влечения к наркотику на фоне лечения атипичными антипсихотиками.

Рисперидон наиболее эффективен у пациентов с опиодной зависимостью с выраженным аффективным и поведенческим компонентом в структуре патологического влечения к наркотику. Кветиапин показал свою эффективность у пациентов с выраженным аффективным компонентом в структуре патологического влечения к наркотику и диссомническими расстройствами. Сертиндол эффективен у больных с преобладанием в структуре патологического влечения идеаторного и аффективного компонентов, с отсутствием расстройств сна.

Выявленные у больных опиоидной зависимостью проявления когнитивного дефицита отличаются гетерогенностью. Ведущими в числе выявленных нарушений являются сужение объема и неустойчивость концентрации внимания, снижение способности сохранять усваиваемую информацию (снижение долговременной памяти), проявления истощаемости, снижение способности к планированию и прогнозированию интеллектуальной деятельности, и в целом ее эффективности. Указанные нарушения образуют симптомы экзогенно-органического патопсихологического синдрома, степень выраженности которого варьирует. У части больных выявляются также признаки личностно-аномального (психопатического) патопсихологического синдрома, с превалированием проявлений аффективной лабильности до степени дезорганизации деятельности, снижением критических способностей, включая анозогнозию.

В процессе лечения больных опиоидной зависимостью антипсихотиками удается достичь улучшения состояния когнитивных функций, как за счет уменьшения степени выраженности церебрастении, так и вследствие уменьшения степени дезорганизации психической деятельности под влиянием эмоциональных нарушений и патологического влечения к наркотику. Наиболее отчетливое положительное действие на когнитивную сферу установлено для атипичных антипсихотиков. Рисперидон оказывает положительное влияние на все когнитивные функции, но в наибольшей степени улучшает показатели памяти, особенно продуктивность запоминания. Кветиапин в наибольшей степени улучшает показатели мышления (критичность мышления, способность к обобщению и абстрагированию, улучшение планирования и прогнозирования деятельности). Сертиндол в большей степени улучшает показатели памяти и внимания, а именно, объем запоминания, уменьшает колебания внимания.

У всех больных опиоидной наркоманией диагностированы нарушения нозогнозии в виде отрицания симптомов болезни, осознания вреда от нее и искажений оценки результатов лечения; степень выраженности анозогнозии чаще средняя. В ходе терапии атипичными антипсихотиками удается добиться повышения способности к критической оценке своего состояния и уменьшение выраженности анозогнозии у большинства больных. Достоверно наиболее положительные показатели нарушений нозогнозии наблюдаются у пациентов получавших сертиндол. При использовании в терапии галоперидола эффект уменьшения нарушений нозогнозии менее отчетлив.

В постабстинентный период и на этапе становления ремиссии предпочтительно применение атипичных антипсихотиков с учетом дифференцированных показаний. Типичный антипсихотик галоперидол предпочтительно использовать короткими курсами до 5-7 дней для купирования генерализованного ПВН с преобладанием поведенческого и аффективного компонентов. Все исследованные атипичные антипсихотики, в виду их положительного влияния на психопатологические расстройства, когнитивные функции и минимальное количество побочных реакций, рекомендовано использовать для длительной терапии с целью купирования патологического влечения к наркотику и в качестве поддерживающей терапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Агибалова Т.В., Поплевченков К.Н. Нарушения когнитивных функций у больных опиоидной наркоманией // Журнал неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова. Аддиктивные расстройства, выпуск 2. - 2012. - №5(112). -- С. 24-28.

Агибалова Т.В., Поплевченков К.Н. Нарушения когнитивных функций у больных опийной наркоманией в раннем постабстинентном периоде // Журнал Вопросы наркологии, 2012, №4, С. 62-73.

Агибалова Т.В., Поплевченков К.Н., Рычкова О.В., Романова К.А., Бурова В.А. Динамика когнитивных функций в процессе лечения антипсихотиками больных с зависимостью от опиоидов // Наркология. - 2012. - №11. - С. 77-84.

Поплевченков К.Н. Динамика когнитивных функций у больных опийной наркоманией при лечении атипичными антипсихотиками // Конференция «Приоритетные вопросы наркологической помощи в условиях модернизации здравоохранения в системе последипломного образования специалистов психиатров-наркологов» Москва, 19-20 апреля 2012 г. Материалы конференции. - С. 56 -57.

Агибалова Т.В., Поплевченков К.Н., Романова К.А. Состояние когнитивных функций у наркологических больных при лечении атипичными нейролептиками // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной патологии: межрегиональный тематический сборник научных трудов, посвященный 200-летию со дня рождения российского гения медицины и хирургии Николая Ивановича Пирогова. - Рязань: РязГМУ, 2010. - С.13-15.

Размещено на Allbest.ru