Новые диагностические алгоритмы активности лепрозного процесса и мониторинг эффективности лечения больных лепрой в амбулаторных условиях

Размещено на http://www.allbest.ru/

Новые диагностические алгоритмы активности лепрозного процесса и мониторинг эффективности лечения больных лепрой в амбулаторных условиях

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

лепра диагностика химиотерапия

Актуальность темы

Сформулированная более 20 лет назад концепция искоренения лепры оказалась не реализованной. Согласно данным ВОЗ, в 70 странах мира насчитывается 1.8 млн. больных лепрой, ежегодно регистрируется 500-800 тыс. новых случаев заболевания. В настоящее время большинство больных проживает в странах Юго-Восточной Азии, Африки, Латинской Америки, Региона Западной части Тихого океана. Предложенное инспекторами ВОЗ сокращение сроков комбинированной терапии лепры до двух лет при многобацилярной форме и до шести месяцев малобактериальной формы привело к тому, что в последние десятилетия участились случаи рецидивов болезни. (Weekly Epidemiolojical Record, W.H. O., Geneva, 1997, №23).

На территории Российской Федерации продолжают регистрироваться спорадические случаи заболевания. Основным очагом лепры по-прежнему остаётся Астраханская область, хотя за последнее десятилетие больные лепрой были выявлены и в девятнадцати других регионах России. 70% больных находятся на амбулаторном лечении. Как правило, это бактериоскопически негативные больные с клинически регрессирующей лепрой (Ющенко А.А. с соавт., 2001).

Микобактерии лепры способны длительно персистировать в макрофагах человека (Вишневецкий Р.Ф., 1993; Treo М. et al., 1961; Chaudhuri S. et al., 1998), что беспечивается комплексом разнообразных механизмов (изменяются антигенная структура, вирулентность, инвазивность и др.).

В связи с этим больные, выписанные на амбулаторное лечение с персистирующими формами M. leprae, могут быть источником заражения, осложняя эпидемиологическую ситуацию.

В этих условиях существующие методы оценки эффективности амбулаторного лечения и клинического состояния больных лепрой (общий осмотр, периодическая оценка наличия микобактерий в коже и слизистой носа) не способны адекватно оценить степень стойкости регресса заболевания.

Известно, что на разных стадиях развития лепрозного процесса в сыворотке крови больных обнаруживаются антитела к отдельным антигенным детерминантам M.leprae, которые являются маркерами присутствия возбудителя в организме и служат индикатором активности или регресса лепрозной инфекции (Дегтярёв О.В., 1998; Meng M. et al., 1993; Parkash O. et al., 1995).

Более 30% больных с регрессом клинических проявлений, бактериоскопически негативных (БИН=0), имеют высокие титры антител к M. leprae, что позволяет выявить среди них группу лиц с риском активации лепрозного процесс (Дячина М.Н. с соавт., 1991). Однако, наличие или отсутствие антител к M. leprae не всегда может служить критерием излеченности, так как при отсутствии клинических признаков заболевания антитела к антигенам M.leprae могут появляться из депо гликолипидных антигенов M. leprae (ФГЛ - 1 и ЛАМ), т.е. антигенная персистенция может индуцировать антительную реакцию, несмотря на прекращение химиотерапии (Meeker H. C. et al., 1990; Miller et al., 1984). Обнаруженные антитела в сыворотке крови у больных с данной инфекцией могут являться следовыми или анамнестическими (Roche P.W. et al., 1993; Joshi B. et al., 2001).

Таким образом, серологическая диагностика, направленная на выявление активности специфического патологического процесса, не всегда раскрывает конкретную причину специфических серологических реакций при отсутствии клинических признаков заболевания. Поэтому поиск новых, дополнительных и доступных для широкой практики диагностических тестов по контролю эффективности лечения и оценки критериев излеченности является актуальной проблемой лепрологии.

Спектр антительного ответа больных лепрой на различные антигенные детерминанты характеризуется большой вариабельностью. В активной стадии заболевания доминируют иммуноглобулины класса IgG (Dhandaynthapani S. et al., 1992). Одни исследователи считают, что антительный ответ IgG класса обеспечивается тремя из четырёх изотипов - IgG₁, IgG₂, IgG₃ - независимо от уровня Т-клеточной активности (Hussain R. С. et al.,1994, 1995). Другие установили разницу распознавания антигенов М. leprae субклассами IgG₁, IgG₃ в полярных группах больных. Они связывают это с дифференцированной Т- клеточной активностью больных с полярными типами лепры (Sheela R., 1995; Jefferis R. et al., 1992). А. Kifayet и соавт. (1996) считают, что дифференцированное определение иммуноглобулинов субклассов IgG₁ и IgG₃ не только может быть перспективным тестом в серодиагностике лепры, но открывает возможности для оценки роли гуморальных механизмов иммунитета и развития патологического процесса.

В настоящее время внимание исследователей привлекает группа минорных белков: С-реактивный белок (СРБ), б₂ - макроглобулин (б₂ - МГ), связанный с беременностью б₂ - гликопротеин (СБАГ), лактоферрин (ЛФ). Установлено, что динамика концентрации индивидуальных белков сыворотки крови (БОФ) является одним из показателей активности или регресса инфекции и может быть использована в качестве критерия адекватности проводимого лечения.

Известны работы по определению некоторых индивидуальных белков сыворотки крови у больных лепрой. Так, повышение уровня СРБ обнаружено у больных лепроматозным типом лепры в активной стадии болезни (Ющенко А.А., 1964, Кулагин П.П., 1970; Memon R.А. et al., 1996). R.Hussain и соавт. (1995, 1999), R.Shella и соавт. (1995) выявили повышение уровня СРБ при лепрозной реакции и его заметное снижение при острых реактивных состояниях.

К числу малоизученных белков при лепре можно отнести сывороточный лактоферрин и ферритин, которые обладают защитными свойствами, ингибируя размножение ряда микроорганизмов путём связывания железа (Aninolfi M.C. et al.,1981; Borner C. et al.,1986).

Имеются данные об изменении концентрации лактоферрина в сыворотке крови больных лепроматозным типом лепры в сравнении со здоровыми донорами и корреляции его уровня с бактериальной нагрузкой (Parkash O. et al.,1993).

Важную роль в развитии гранулематозного воспаления играют ингибиторы протеаз, в частности б₂- МГ. Этот протеин обладает иммунорегуляторной ативностью (James K., 1980; 1990), образует защитный барьер против патогенных микробов, активируя макрофаги и нейтрофилы (Веремеенко К.Н. с соавт., 1987). У больных с признаками лекарственной устойчивости отмечается снижение б₂- МГ в сыворотке крови (Долгов В.В. с соавт., 1999).

Связанный с беременностью гликопротеин (СБАГ) является регулятором уровня иммуноглобулинов и индикатором воспаления при вялотекущих и латентных формах инфекций (Никулина Д.М. с соавт., 1991; 1998).

Приведённые выше работы констатировали лишь факт обнаружения белков острой фазы в сыворотке крови больных лепрой, не уточняя роль протеинов в механизме специфической и неспецифической активности при лепре.

Учитывая, что в настоящее время более 70% всех учтённых больных лепрой находятся на амбулаторном лечении и диспансерном наблюдении, а среди этой категории нередки случаи активации патологического процесса, обусловленные наличием персистирующих форм M.leprae, применение обычных рутинных методов лабораторного обследования не позволяет осуществлять эффективный контроль за специфической химиотерапией и устанавливать надёжный критерий излечённости. Поэтому актуальна разработка новых лабораторных программ и создание дифференциально-диагностических тестов и алгоритмов для верификации природы патологии у больных в стадии регресса при БИН=0, наиболее адекватно отражающих состояние регресса или активации специфического процесса.

Цель исследования.

Разработать систему комплексной клинико-лабораторной диагностики активности лепрозного процесса и бактериальной персистенции у больных лепрой в стадии регресса заболевания для мониторинга эффективности проводимой химиотерапии и своевременного предупреждения активации специфического лепрозного процесса.

Задачи исследования

1. Исследовать динамику уровня антител к комплексу нативных и видоспецифическому синтетическому антигенам M.leprae у больных лепрой в стадии регресса заболевания. Определить степень прогностической ценности данного лабораторного теста.

2. Изучить и оценить клинико-диагностическое значение субклассов IgG₁, IgG₂, IgG₃, IgG₄ как маркёров активации лепрозного процесса у амбулаторной группы больных.

3. Изучить содержание индивидуальных белков «острой фазы» (СРБ, СБАГ, б₂ - МГ) в крови больных лепрой и оценить их клиническую и прогностическую ценность, выявить связь между их динамикой и наличием персистирующих M.leprae в организме больных с регрессом заболевания.

4. Изучить содержание лактоферрина и ферритина в организме больных лепрой, находящихся в стадии регресса заболевания. Выявить зависимость между уровнем железосодержащих протеинов и возможной активацией лепрозного процесса

5. Обосновать применение многостороннего комплексного клинико-лабораторного мониторинга за группой амбулаторных больных с целью оценки адекватности проводимой химиотерапии и своевременного предупреждения активации специфического лепрозного процесса.

Научная новизна исследования.

Впервые проведено изучение спектра иммуноглобулинов класса IgG у больных лепрой в стадии регресса заболевания и оценено комплексное клинико-диагностическое значение их изотипов. Впервые показана роль субкласса IgG₃ как маркёра возможной активации лепрозного процесса.

Впервые изучено содержание лактоферрина и ферритина в крови больных лепрой, находящихся на амбулаторном лечении. Показана прямая связь между уровнем их содержания и наличием очагов персистенции. Определена их роль как маркёров активации лепрозного процесса.

Впервые изучено содержание БОФ: СРБ, СБАГ и б₂- МГ у пациентов в стадии регресса заболевания. Определена их клиническая и прогностическая ценность при наблюдении за состоянием специфического инфекционного процесса у данной категории больных.

Впервые на основе полученных данных разработана и обоснована система комплексной клинико-лабораторной диагностики активности лепрозного процесса и бактериальной персистенции у больных лепрой в стадии регресса заболевания.

Научно-практическая значимость работы.

Разработана система комплексной клинико-лабораторной диагностики активности лепрозного процесса и бактериальной персистенции у больных лепрой в стадии клинического регресса заболевания.

Предлагаемый подход в оценке состояния больных позволяет оценить адекватность и эффективность проводимых лечебно-профилактических мероприятий у больных с регрессом заболевания и находящихся в активной стадии, а также своевременно предупредить возможную активацию специфического лепрозного процесса.

Новые сведения, полученные в ходе проведённого исследования, выявили достоверные признаки персистирующих M.leprae в организме; а также установлена роль лактоферрина, ферритина, С-реактивного белка, СБАГ, б₂-МГ, субклассов иммуноглобулинов класса IgG при специфическом лепрозном процессе в различных клинических стадиях.

Предложен способ определения M.leprae у больных с регрессом заболевания (Патент № 2137137) и способ диагностики лепры (Патент № 124730).

Основные положения, выносимые на защиту.

1. При отсутствии клинических признаков заболевания у больных лепрой спектр антител к видоспецифическому и перекрёстно реагирующим антигенам M.leprae не может дать исчерпывающей информации о конкретной причине наличия специфических серологических реакций.

2. Уровень продукции иммуноглобулинов субкласса IgG₃ служит маркёром бактериальной персистенции у больных амбулаторной группы.

3. Концентрация лактоферрина и ферритина в крови больных лепрой коррелирует с особенностями течения специфического процесса.

4. Продукция б₂- МГ у больных лепрой является показателем, влияющим на степень активности специфического инфекционного процесса.

5. Существует корреляционная зависимость между уровнем СБАГ в крови больных лепрой и возможной активацией лепрозного процесса.

6. У серопозитивных больных лепрой в стадии клинического регресса повышение СРБ коррелирует с ухудшением соматического состояния, обусловленного обострением специфических осложнений.

Внедрение полученных результатов.

По материалам работы получены 2 патента. Разработанные методы комплексной клинико-лабораторной диагностики активности лепрозного процесса и бактериальной персистенции внедрены в работу клинического и биохимического отдел ФГУ «НИИ по изучению лепры Росздрава».

Материалы диссертации используется при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедрах кожных и венерических болезней и микробиологии ГОУ ВПО АГМА.

Апробация работы, публикации.

Основные положения диссертации были представлены на: симпозиуме «Иммунодиагностика и иммунореабилитация при лепре, туберкулёзе и других хронических заболеваниях» (Астрахань, 1998); конференции «Актуальные вопросы дерматологии и венерологии» (Астрахань, 1998); 2-ой Всеросийской научной конференции «Гомеостаз и инфекционный процесс» (Саратов, 1998); Международном Конгрессе по иммунореабилитации (Догомыс, 1998); 76-ой итоговой научно-практической конференции сотрудников АГМА (1999); Научно-практической конференции «Современные аспекты клиники, диагностики и лечения инфекций, передаваемых половым путём, наиболее распространённых дерматозов и микозов. Эпидемиологические подходы к анализу заболеваемости и диагностики ЛПУ.» (Москва, 1999); 15-ом Международном Конгрессе по лепре (Китай, 1998); 3-ем Конгрессе Балтийской ассоциации дерматовенерологов (Латвия, 2000); конференции «Актуальные проблемы биологии и медицины» (Астрахань, 2000); 5-ом симпозиуме «Новое в дерматовенерологии андрологии, гинекологии: наука и практика (2000); 8-ом Всеросийском съезде дерматовенерологов (Москва, 2001); 2-ой школе-семинаре и научной конференции молодых учёных с международным участием (Москва, 2001); 16-ом Международном Конгрессе по лепре (Бразилия, 2002); 1-ом Российском конгрессе дерматовенерологов (Санкт-Петербург, 2003), 9-ый Всероссийский съезд дерматовенерологов (Москва 2005), областных научно-медицинских обществах по дерматовенерологов (Астрахань, 1998-2005), микробиологов, эпидемиологов, паразитологов (Астрахань, 1999-2005).

Объём и структура диссертации.

Диссертация состоит из следующих разделов: введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, собственных результатов и их обсуждения, выводов, заключения, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Материалы изложены на 223 страницах машинописного текста, включая 47 таблиц и 22 рисунка. Список литературы состоит из 359 работ, из них 119 отечественных и 240 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В настоящей работе представлены данные динамического наблюдения за 240 больными лепроматозным типом лепры в стадии регресса заболевания, получающих (или получавших) амбулаторное лечение в НИИ по изучению лепры г. Астрахани, за 25 пациентами с лепроматозным типом лепры в активной стадии, лечащихся в условиях стационара, а также результаты исследования крови 850 здоровых доноров и 200 больных другой инфекционной патологией.

Больным амбулаторной группы проводили специфическую терапию: DDS или солюсульфон, либо комбинацию этих средств с другими противолепрозными препаратами (рифампицином, протионамидом, лампреном). Антилепрозные препараты назначались курсами по шесть месяцев с перерывом в один месяц.

Всем больным осуществлялся осмотр кожных покровов, бактериоскопия скарификатов кожи и соскобов со слизистой носа. С учетом морфологических форм микобактерий (гомогенные, зернистые и зерна) вычисляли средний бактериоскопический индекс (БИН), проводили гистологические исследования биоптатов кожи (Laboratory Techniques for Leprosy: WHO, 1987).

Исследование крови проводили 2 раза в год до начала специфической терапии и после неё, по показаниям - чаще.

При определении в сыворотках крови антител к М.leprae в качестве тест-антигенов использовали:

1. УЗД M.leprae - нативный препарат из М.leprae, пассируемых на экспериментальных животных и выделенный из инфицированных тканей (Колесов К.А., 1968; Дячина М.Н. с соавт., 1977), разрушенный ультразвуком. Конечная концентрация белка соответствовала 1,5 - 2,0 мг/мл.

2.УЗД M.avium - нативный препарат из M.avium выращенных на среде Сотона, разрушенный ультразвуком. Конечная концентрация белка соответствовала 1,0 - 2,0 мг/мл.

3.УЗД М.lufu - нативный препарат из M. lufu, выращенных на среде Левинштейна-Йенсена, разрушенный ультразвуком, первоночально выделенных из почвы в Заире. Конечная концентрация белка соответствовала 1,0 - 2,0 мг/мл.

4.DiS-BSA (дисахарид - бычий сывороточный альбумин)- полусинтетический аналог дисахаридной детерминанты ФГЛ-1, специфического антигена M.leprae, конъюгированный с БСА (Fujiwara Т., et. al., 1984; Chanteau S. С et. al., 1988), полученный из банка ВОЗ. Концентрация белка в препарате соответствовала 10 мг/мл.

При исследовании спектра иммуноглобулинов класса IgG использовали коммерческие очищенные моноклональные мышиные античеловеческие иммуноглобулины, конъюгированные с пероксидазой хрена, фирмы ICN: изотип Ig G₁ клон (НР 6069); изотип Ig G₂ клон (НР 6017); изотип Ig G₃ клон (НР 6047); изотип Ig G₄ клон (НР 6025). Рабочее разведение 1: 400.

Применяли: непрямой вариант иммуноферментного анализа для определения антител в сыворотке крови (Воллер А. с соавт., 1977), метод двойной диффузии в агар по О.Ouchterlony (1958) в модификации Н.И. Храмковой, Г. И. Абелева (1961), окраску мазков по Цилю-Нильсону, определение БИН по Ридли (1964).

Статистическую обработку полученных результатов проводили на персональном компьютере по программам "STATGRAPHICS" и "EXCEL-97". Достоверность полученных данных оценивали с помощью критерия Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1.Серологические исследования у больных лепрой в стадии клинического регресса и их клинико-прогностическая ценность. Под нашим наблюдением находились 240 больных. Из них 193-м пациентам на основании клинико-лабораторных исследований был поставлен диагноз - лепроматозный, 47 - погранично-лепроматозный тип лепры.

Все 240 больных проживают (или проживали при жизни) на территории Астраханской эндемичной зоны и получают (или получали при жизни) амбулаторное лечение в ФГУ «НИИ по изучению лепры Росздрава» в течение последних 5 - 20 лет. При выписке на амбулаторное лечение они находились в состоянии клинического регресса и были бактериоскопически негативны.

На время формирования группы 155 пациентов из 240 были серопозитивными, 85 - серонегативными. У серонегативных больных уровень антител в сыворотке крови к Dis-BSA, УЗД M.lufu, УЗД M.leprae и УЗД M.avium не превышал фоновых значений за весь период нашего наблюдения. У серопозитивных больных рецидивы наблюдались несколько чаще, чем у серонегативных пациентов, и составляли 19,4% и 15,3% соответственно. В обеих группах около 30% человек имели полиневриты, находящиеся вне обострения. Среди серопозитивных пациентов выявлена высокая степень лепрозных осложнений, которая была представлена специфическими полиневритами, осложнёнными трофическими язвами и остеомиелитом в стадии обострения или подострого течения (62%), специфическими поражениями органов зрения (1,9%) и внутренних органов (0,65%). У серонегативных больных лепрозные осложнения в стадии обострения составили лишь 2,5%.

Для определения фоновых показателей оптической плотности уровня антител и определения критерия серопозитивности нами было обследовано 800 здоровых доноров, не имевших контакта с больными лепрой (табл.1).

Таблица 1. Показатели величины оптического сигнала в ИФА у здоровых доноров.

Антигены	Интервалы колебаний (ед.ОП)	М ± m (ед.ОП), n=800
DiS-BSA	0 - 0,15	0,06 ± 0,001
УЗД M.leprae	0 - 0,20	0,1 ± 0,006
УЗД M. lufu	0 - 0,30	0,14 ± 0,008

В ВИЭФ критерием серопозитивности для УЗД M.leprae и УЗД M.avium служило наличие или отсутствие реакции в системе - +/- .

Полученные результаты показали, что суммарный уровень серопозитивности у каждого из 155 амбулаторных больных в стадии регресса серопозитивной группы составил 68 ± 11,2 %. В сравнении с клинически активными больными, взятыми нами в качестве положительного контроля (25 человек), эта группа амбулаторных больных была гетерогенной по спектру антительного ответа: на УЗД M.leprae высокий антительный ответ наблюдался у 36%, на УЗД M.lufu - у 40%, УЗД M.avium - у 35% больных, на специфический антиген DiS - BSA - у 48% пациентов. Интервалы колебаний и средние показателей ОП уровня антител на применённые антигены у больных серопозитивной группы представлены в табл.2.

Следует отметить, что серопозитивность в данной группе пациентов к одному или нескольким антигенам в 65% случаев регистрировалась в системе ИФА, у 35% - в ВИЭФ, а одновременно в этих двух реакциях - у 100% больных

После лечения осложнений лепрозного процесса (специфический полиневрит, нейротрофические язвы, остеомиелиты и др.) у 100 из 155 больных серопозитивной группы уровень антител в сыворотках крови снижался до фоновых значений, у 25 человек - наблюдалась положительная динамика (снижение) уровня антител к M.leprae.

У 20 человек уровень антительного ответа был стабильно положительным на протяжении всего периода наблюдения. У 10 больных - колебался (от повышения до незначительного снижения).

У 20 человек уровень антительного ответа был стабильно положительным на протяжении всего периода наблюдения. У 10 больных - колебался (от повышения до незначительного снижения).

Таблица 2. Показатели оптической плотности в ИФА у серопозитивных больных.

Антигены	ИФА	ВИЭФ
	Интервалы колебаний (ед.ОП)	М ± m (ед.ОП)	Интервалы колебаний
DiS-BSA	0 - 1,52	0,76 ± 0,023	-
УЗД M.leprae	0,01 - 0,89	0,45 ± 0,01	«+» - «++++»
УЗД M. lufu	0 - 0,78	0,36 ± 0,01	-
УЗД M.avium	-	-	«+» - «++++»

Приведенные данные показывают прогностическую ценность комплексного серологического обследования больных. Обнаруженный суммарно высокий уровень антител дает основание полагать, что, несмотря на то, что эти больные находятся в стадии клинического регресса и бактериоскопически негативны, у них не исключена возможность активации лепрозного процесса.

Этот вывод подтверждают также исследования секционного материала от 15 человек, бывших пациентов ФГУ «НИИ по изучению лепры Росздрава». Из них при жизни 11 человек находились на амбулаторном лечении более 10 лет (с регрессом заболевания) и получали монотерапию (DDS по 50 мг 2 раза в день), четверо больных - с лепроматозным типом лепры в активной стадии.

Шестеро человек из амбулаторной группы на протяжении всего срока наблюдения (более 3-х лет) были серопозитивными за счет высокого уровня антительного ответа к перекрестно реагирующим антигенам М. lерrае. Антитела к специфическому антигену М. lерrае - ФГЛ-1- в сыворотках крови не обнаружены (показатели оптической плотности приближались к фоновым значениям), 5 человек были серонегативными. У 4 больных с активной формой лепры на протяжении всего периода наблюдения отмечали стойкий высокий уровень антител к М. lерrае.

У больных с активной формой лепры, при жизни имевших высокий уровень антительного ответа (и/б № 3777, 3228, 3732, 3261), на коже имелись специфические проявления, высокий БИН, в скарификатах кожи выявлены микобактерии, а в биоптатах кожи - специфическая гранулема с большим количеством М. lерrае. В секционном материале из органов и тканей (печень, нервы, лимфатические узлы, яички) также обнаружены микобактерии (табл.3, 4).

У серонегативных, при жизни (в течение 3 лет) амбулаторных больных (и/б N 2462, 1596, 1926, 2669, 3701), клинические проявления на коже отсутствовали, БИН = 0. При гистологическом исследовании биоптата кожи у этих больных выявлены инфильтраты не характерной структуры без М.1ерrае. В секционном материале (в органах и тканях) М. lерrае отсутствовали (табл.3, 4).

У серопозитивных, при жизни амбулаторных больных (и/б № 3463, 3185, 3076, 3628, 1896, 3495), клинические проявления на коже также отсутствовали, БИН был равен 0. При гистологическом исследовании биоптата выявлены инфильтраты не характерной структуры без М.lерrае. На аутопсии M. lерrае были обнаружены в мазках - отпечатках и гистологических препаратах таких органов, как печень, селезенка, яички, а также нервной и лимфатической тканей. Факт наличия возбудителя при жизни больных коррелировал с уровнем антител к комплексу антигенов (табл.3, 4).

Таким образом, результаты проведенных исследований показывают, что антитела к М. lерrае, стабильно выявляемые в течение продолжительного периода (1 год и более) в сыворотке крови больных при жизни, могут являться маркёрами наличия микобактерий лепры, персистирующих во внутренних органах и тканях.

Таблица 3. Результаты серологического обследования больных - бывших пациентов НИИ по изучению лепры.

№ п/п	№ и/б, диагноз	ИФА	ВИЭФ
		Антигены	Антигены
		DiS-BSA	M.leprae	M.avium	M.leprae
1	3777 (LL)	0,54	0,43	+	+ +
2	3228 (LL)	0,47	0,77
3	3732 (LL)	0,73	0,24	+ +	+ + +
4	3261 (LL)	0,07	0,43
5	2462 (LL)	0,03	0,01
6	1596 (LL)	0,04	0,08
7	1926 (LL)	0,05	0,01
8	2669 (LL)	0,12	0,05
9	3701 (LL)	0,01	0,18
10	3463 (BL)	0,30	0,50
11	3185 (LL)	0,05	0,50	+	+
12	3076 (LL)	0,28	0,49		+
13	3628 (BL)	0,39	0,11	+ +	+ +
14	1896 (LL)	0,26	0,48		+
15	3485 (LL)	0,35	0,97

Однако вопрос о серорезистентности при лепре у больных, получающих амбулаторное лечение, также как и для пациентов с другой инфекционной патологией, по-прежнему остаётся актуальным в практической и теоретической инфектологии. По нашему мнению, положительные серологические реакции при лепре (серорезистентность) можно разделить на три вида: абсолютную, относительную и псевдорезистентность.

Абсолютная (истинная) резистентность встречается, как правило, у больных, которые начали специфическую терапию в более поздние сроки или прошли неадекватную монотерапию. В этих случаях не была достигнута микробиологическая стерилизация организма. В связи с этим микобактерии лепры длительно персистируют в органах и тканях, стимулируя антителообразование. Это подтверждается высоким уровнем антител как к видоспецифическим, так и к перекрёстно реагирующим антигенам с M.leprae.

Относительная серорезистентность, по всей вероятности, возникает у больных при неаккуратном амбулаторном лечении или длительном перерыве в лечении. В этом случае в организме больного микобактерии лепры находятся в мало - или авирулентном состоянии. В сыворотке крови уровень антител ко всем антигенам или к некоторым носит, как правило, интермитирующий характер.

При псевдорезистентности возбудитель в организме отсутствует, но при этом продолжают продуцироваться антитела, «улавливаемые» при постановке различных серологических реакций. Они расцениваются как следовые за счёт депо гликолипидных антигенов M.leprae (ФГЛ-1 и ЛАМ), в этом случае имеет место так называемая антигенная персистенция, индуцирующая антительную реакцию. По мере элиминации депонированных антигенов уровень антител должен снижаться.

Обобщая выше изложенное, можно заключить, что антитела, выявляемые в сыворотках крови больных лепрой в стадии регресса к видоспецифическому и к перекрёстно реагирующим антигенам, являются специфическими маркёрами присутствия возбудителя лепры в организме больного. Они могут служить индикаторами стабильности, регресса или активации лепрозного процесса, что позволяет оценить эффективность проводимой химиотерапии, а также дополнить бактериоскопические методы исследования в случае отрицательных результатов бактериоскопии у больных, получающих амбулаторное лечение. Однако следует отметить, что «репертуар» антительного ответа у этих больных разнообразен и не всегда может служить критерием изменчивости, так как при отсутствии клинических признаков заболевания антитела на антигены M.leprae могут появляться из депо гликолипидных антигенов M.leprae (ФГЛ-1 и ЛАМ). Следовательно, серологическая диагностика, направленная на выявление активности патологического процесса, не всегда раскрывает конкретную причину специфических серологических реакций при отсутствии клинических признаков заболевания. Кроме того, серологические исследования не эффективны и не дают адекватной картины состояния больного при незначительной бактериальной нагрузке, т.е. не являются «абсолютным» показателем при малобактериальных формах лепры.

В связи с этим необходим комплексный подход при лабораторном мониторинге за эффективностью лечения больных.

Таблица 4. Данные клинических и секционных исследований больных - бывших пациентов ФГУ «НИИ по изучению лепры Росздрава».

№ и/б, диагноз	Клинические проявления на коже	БИН	Гистологическое исследование биоптата кожи	Бактериоскопическое исследование секционного материала
1	2	3	4	5
3777 LL	Диффузная инфильтрация, лепромы	0,33+	Инфильтрат переходного типа BL-LL, большое количество гомогенных M.leprae	M.leprae в мазках-отпечатках и гистологических препаратах (печень, кожа, нервы, лимфоузлы)
3228 LL	Диффузная инфильтрация, единичные лепромы	0,33+	Инфильтрат переходного типа BL-LL, большое количество гомогенных M.leprae	M.leprae в мазках-отпечатках и гистологических препаратах (яички, нервы, лимфоузлы)
3732 LL	Диффузная инфильтрация, лепромы	4,0+	Формирующийся инфильтрат лепроматозного типа с большим количеством гомогенных и фрагментарных M.leprae	M.leprae в мазках-отпечатках и гистологических препаратах (яички, нервы, лимфоузлы)
3261 LL	Диффузная инфильтрация	2,0+	Инфильтрат лепрамотозной структуры, небольшое количество гомогенных M.leprae	M.leprae в мазках-отпечатках и гистологических препаратах (печень, кожа, нервы)
2462 LL	Отсутствуют	0	Инфильтрат не характерной структуры без M.leprae	M.leprae не обнаружены
1596 LL	Отсутствуют	0	-	-
2669 LL	Отсутствуют	0	-	-
3701 LL	Отсутствуют	0	-	-
1926 LL	Отсутствуют	0	Инфильтрат не характерной структуры без M.leprae	M.leprae в мазках-отпечатках и гистологических препаратах (печень, кожа, нервы, лимфоузлы, )
3463 BL	Отсутствуют	0	-	-
3185 LL	Отсутствуют	0	-	-
3076LL	Отсутствуют	0	-	-
3628BL	Отсутствуют	0	-	-
1896LL	Отсутствуют	0	-	-
3485 LL	Отсутствуют	0	-	-

2.Прогностическая ценность определения субклассов иммуноглобулинов у больных лепрой в стадии регресса заболевания.

Научная информация о роли отдельных изотипов иммуноглобулинов класса G в антительном ответе на M.leprae крайне скудная и неоднородная.

В связи с этим нами в ИФА были исследованы образцы сывороток от 240 больных с РВ в стадии регресса заболевания (155 человек на время формирования группы были серопозитивными по антительному ответу на специфические и перекрёстно реагирующие антигены к M.leprae, 85 - серонегативными), а также от 18 пациентов в активной стадии и 850 здоровых доноров.

В качестве антигенов применяли: синтетический DiS - BSA и нативные (протеиновые) УЗД M.leprae и УЗД M.lufu. Концентрацию иммуноглобулинов выражали в единицах оптической плотности (ОП).

Интервалы колебания концентрации иммуноглобулинов класса G и их средний уровень представлены в табл.5.

Таблица 5. Уровень продукции иммуноглобулинов субкласса G у здоровых лиц.

Субклассы	Показатели оптической плотности уровня АТ в ИФА на антигены:
	DiS- BSA (синтетический)	УЗД M.leprae, УЗД M.lufu (протеиновые)
	Интервалы колебаний	М ± m,n=850	Интервалы колебаний	М ± m,n=850
IgG1	0,05 - 0,20	О,13±0,0008	0,05 - 0,25	0,15±0,001
IgG2	0,01 - 0,15	0,09±0,0006	0,01 - 0,20	0,095±0,001
IgG3	0,01 -0,20	0,095±0,001	0,05 - 0,25	0,15±0,001
IgG4	0,00 - 0,15	0,075±0,008	0,00 - 0,18	0,09±0,001

Анализ полученных данных показал, что у семи пациентов с активной стадией в сравнении со здоровыми донорами выявлено значительное увеличение концентрации иммуноглобулинов субкласса IgG₁: на DiS-BSA - до 0,70 (p ‹ 0,01); на протеиновые антигены 0,80 (p ‹ 0,05) ед.ОП.

Уровень IgG₂ на оба антигена практически приближался к норме и был равен для DiS - BSA - 0,01- 0,18 (p › 0,05), для протеиновых антигенов - 0,10 - 0,25 (p › 0,05) ед. ОП.

IgG₃ у этой популяции больных был стабильно повышен ко всем использованным нами антигенам: для синтетического ОП составила 0,30 - 0,90 (p ‹ 0,01), для протеиновых - 0,22 - 0,50 (p ‹ 0,01).

Эти семеро пациентов отличались высоким бактериоскопическим индексом и не имели выраженных специфических осложнений.

У четверых больных с активной формой лепры наблюдался высокий уровень иммуноглобулинов субкласса IgG₂: на DiS-BSA величина оптического сигнала повышалась до 0,5 (p ‹ 0,01), на протеиновые антигены - до 0,48 ед. ОП (p ‹ 0,05); субкласса IgG₃ и на DiS-BSA и на протеиновые антигены - до 0,50 (p ‹ 0,05) ед. ОП и несколько повышенный - IgG₁ (p › 0,05). Уровень IgG₄ так , как и у предыдущих 7 больных не превышал показания доноров.

Больные острыми инфекционными заболеваниями	50	2566,4 208,2
Доноры	100	1002,7 20,4

Примечание:- статистически достоверная разница по сравнению со здоровыми донорами.

Эти пациенты также не имели выраженных специфических осложнений, их БИН был равен 0, а микобактерии лепры обнаруживались только в биоптатах кожи.

Трое больных с активной формой имели низкий антительный ответ к иммуноглобулинам субкласса IgG₁ и IgG₂ и на синтетический и на протеиновые антигены: 0,125 ± 0,02 ед. ОП, p › 0,05; 0,12 ± 0,01 ед. ОП, p › 0,05 и 0,1 ± 0,09 ед. ОП, p › 0,05; 0,105 ± 0,02 ед. ОП, p › 0,05 соответственно). Уровень оптического сигнала IgG₃ и IgG₄ на DiS-BSA и протеиновые антигены были стабильно высокими и составляли 0,82 ± 0,003, p ‹ 0,01; 0,87 ± 0,004, p ‹ 0,01; 0,78 ± 0,005 p ‹ 0,01; 0,6 ± 0,003, p ‹ 0,01 соответственно.

Эти пациенты поступили в клинику ФГУ «НИИ по изучению лепры Росздрава» либо с уже сформировавшимися, либо с формирующимися специфическими осложнениями лепрозного процесса (хронический специфический полиневрит, нейротрофические язвы, остеомиелит).

У четверых пациентов с активным течением процесса выявлен высокий уровень иммуноглобулинов субкласса IgG₄: на синтетический антиген 0,45± 0,005, p‹0,01, на протеиновые - 0,56 ± 0,007 ед. ОП, p‹0,01. Концентрация других изотипов была ниже или равна показателям доноров.

Эти больные характеризовались наличием осложнений по типу лепрозной узловатой эритемы (ЛУЭ).

У 155 серопозитивных больных, находящихся в стадии клинического и бактериоскопического регресса, уровни субклассов иммуноглобулинов на синтетический и протеиновые антигены в спектре антительного ответа колебались следующим образом.

25 пациентов имели стабильно высокий уровень иммуноглобулинов субкласса IgG₃ на DiS-BSA - 0,4 ± 0,002 (p‹0,01) и протеиновые антигены - 0,34 ± 0,002 (p‹0,05) ед. ОП. Уровень антител IgG₁ на DiS-BSA менялся незначительно и носил интермитирующий характер от 0 до 0,20 (0,10 ± 0,0015,); на протеиновые антигены - от 0,15 до 0,31 (0,23 ± 0,01, p › 0,05) ед. ОП. Продукция антител субкласса IgG₂ была более выражена: на DiS-BSA оптический сигнал колебался от 0,10 до 0,23 (0,165 ± 0,005, p › 0,05), на протеиновые антигены - от 0,20 до 0,40 (0,3 ± 0,001, p › 0,05) ед. ОП. Показатели IgG₄ не превышали значений у здоровых доноров (0,07 ± 0,0015 ед. ОП, p › 0,05 и 0,08 ± 0,002 ед. ОП, p › 0,05).

Клинически данная категория больных характеризовалась различной степенью тяжести осложнений специфического процесса (остеомиелиты, нейротрофические язвы, полиневриты).

У 30 человек выявлен стабильно высокий уровень антител всех субклассов IgG к протеиновым антигенам. Для IgG₁ оптическая плотность колебалась в пределах 0,27- 0,40 (0,34 ± 0,007, p‹0,05), IgG₂ - 0,20 - 0,40 (0,3 ± 0,02, p‹0,001), IgG₃ - 0,25-0,42 (0,3 ± 0,001, p‹0,001), IgG₄ - 0,16-0,31 (0,22 ± 0,006, p‹0,001) ед. ОП.

Продукция иммуноглобулинов к DiS-BSA была менее выражена и по величине оптического сигнала в ИФА для IgG₁ составляла 0,1-0,2 (0,15 ± 0,007, p › 0,05) ед., для IgG₂ - 0,16-0,25 (0,19 ± 0,045, p‹0,001), для IgG₃ - 0,17-0,31 (0,24 ± 0,002, p‹0,05), IgG₄ - 0,15-0,31 (0,23 ± 0,004, p‹0,05) ед. ОП. Статистически достоверное повышение зафиксировано здесь только для IgG₃ и IgG₄.

Клиническая картина у этих больных характеризовалась нестабильным течением заболевания. Больные периодически госпитализировались в клинику НИИ с обострениями специфического лепрозного процесса.

У 50 человек серопозитивной группы выявлено стабильное изменение уровня всех исследованных субклассов иммуноглобулинов, значительно, статистически достоверно, отличавшееся от нормы.

На DiS-BSA величина оптического сигнала в ИФА иммуноглобулинов субкласса IgG₁ составила 0,35 ± 0,005 (p‹0,001), IgG₂ - 0,29 ± 0,006 (p‹0,001), IgG₃ - 0,4 ± 0,007 (p‹0,01), IgG₄ - 0,21 ± 0,002 (p‹0,05) ед. ОП; на протеиновые антигены IgG₁ - 0,33 ± 0,007 (p‹0,001), IgG₂ - 0,46 ± 0,0013 (p‹0,05), IgG₃ - 0,54 ± 0,009 (p‹0,01), IgG₄ - 0,215 ± 0,003 (p‹0,05) ед. ОП. Следует отметить, что концентрация IgG₄ у этих больных превышая показатели доноров, оставалась ниже, чем у пациентов с ЛУЭ. Клиническая картина у описываемой группы больных также характеризовалась нестабильным течением: они периодически госпитализировались для лечения специфических осложнений разной степени тяжести. Больные серонегативной группы отличались низким уровнем иммуноглобулинов IgG₁, IgG₂ и IgG₃, который был сравним по величине с таковым в группе здоровых доноров. Продукция иммуноглобулинов субкласса IgG₄ была непостоянной, несколько превышала верхние границы нормы, что могло быть обусловлено неспецифическими реакциями за счёт интеркурентных заболеваний.

Таким образом, исследование спектра иммуноглобулинов класса IgG у больных в активной стадии заболевания показало, что уровень их различных изотипов отражает развитие и характер течения специфического лепрозного процесса и коррелирует с наличием осложнений и бактериальной нагрузкой, что согласуется с выводами Hussain R. и соавт. (1995), и может служить индикатором прогрессирования заболевания. Наши исследования показывают, что этот вывод в равной степени относится и к серопозитивным больным в состоянии клинического регресса.

Однако, в отличие от F. Skvaril (1986) и L.D. Hammerstrom и соавт. (1986), отдающих ведущую роль зависимости от бактериальной нагрузки субклассам IgG1 и IgG2, мы считаем, что наиболее показателен в этом отношении IgG3, концентрация которого остаётся высокой при отсутствии микобактерий в скарификатах и соскобах со слизистых оболочек носа (БИН=0), но наличии их в биоптатах кожи. В связи с этим уровень продукции иммуноглобулинов субкласса IgG3 может служить одним из маркёров бактериальной персистенции как у активных, так и у серорезистентных больных амбулаторной группы.

С нашей точки зрения, субклассы IgG1 и IgG2, мало зависимы от бактериальной нагрузки и не имеют конкретного специфического клинико- лабораторного значения. Субкласс IgG4, по нашим данным, присутствует в высоких концентрациях у больных со сформированными осложнениями лепрозного процесса, что, на наш взгляд, является прогностическим признаком развития аутоиммунных процессов при лепре.

Наши выводы косвенно подтверждают S. Dhandauthapani и соавт. (1992), выявившие корреляцию между IgG4 и IgE, появление которого характерно для наличия аллергических реакций. Ж.Г. Умеров (1987) также указывает на возможность наличия аутосенсибилизации при возникновении невритов у больных лепрой в силу тропности последней к нервной ткани.

Таким образом, определение субклассов иммуноглобулинов класса G имеет важное прогностическое значение в процессе клинического мониторинга как за «активными» больными, так и за пациентами, находящимися на амбулаторном лечении с целью прогнозирования и предупреждения активации специфического процесса.

У больных лепрой мужчин в активной стадии процесса концентрация ФР не отличалась от таковой у доноров и больных другими заболеваниями, у женщин - статистически достоверно превышала эти показания. Это, по нашему мнению, может быть связано с возрастным аспектом.

По данным ряда авторов, уровень ФР у пожилых женщин выше, чем у женщин в возрасте 16-45 лет (Seamonds B. et al., 1980Klockars M. et al.,1985). В группу больных лепрой по объективным причинам входили лица более старшего возраста, чем во все остальные. У серонегативных пациентов амбулаторной группы, находившихся в стадии регресса заболевания, концентрация ФР и у женщин, и у мужчин статистически достоверно превышала показатели здоровых доноров, что не совпадало с ожидаемыми результатами (табл.7). Предполагалось, что уровень ФР должен был быть равным таковому у доноров или незначительно выше. Возможно, это объясняется изменением метаболизма печени у большинства лиц, вошедших в эту группу (особенно у мужчин), на фоне проводимой специфической химиотерапии.

Таблица 7. Концентрация ферритина в сыворотках крови исследуемых групп пациентов мужчины (М) и женщин (Ж).

Группы больных	Количество пациентов (n)	Концентрация ферритина (нг/мл)
	М	Ж	М	Ж
Больные лепрой в стадии регресса заболевания (серопозитивные)	45	55	49,41,26	35,051,5
Больные лепрой в стадии регресса заболевания (серонегативные)	38	22	461,7613,75	270,3820,1
Больные лепрой в активной стадии	10	5	209,1329,64	264,047,4
Больные туберкулёзом кожи	16	14	323,442,4	211,451,4
Больные другими кожными заболеваниями	15	15	216,7 38,4	183,441,2
Больные сифилисом	10	10	255,7 41,7	191,339,4
Больные острыми инфекционными заболеваниями	15	15	198,8 72,6	112,038,3
Доноры	25	25	250,8 21,3	150,34,5

У больных, составлявших серопозитивную группу (как мужчин, так и женщин), выявлено значительное снижение уровня ферритина относительно здоровых доноров, «активных» больных и больных серонегативной группы (p<0,001). Таким образом проведенные исследования показали, что у больных, составлявших серопозитивную группу (как мужчин, так и женщин), выявлено значительное снижение уровня ферритина относительно здоровых доноров, «активных» больных и больных серонегативной группы (p<0,001). Таким образом, проведённые исследования показали, что существует явная связь между серопозитивностью больных по антительному ответу на специфические и перекрёстно реагирующие антигены и стадиями лепрозного процесса (стадией регресса или активной стадией) и статистически достоверным снижением лактоферрина и ферритина.

Из данных литературы известно (Grande J.M., 1996; Morrison N.E., 1995), что никакие другие микобактерии, кроме M.leprae, не обнаруживались внутри клеток паренхимы иммунологически интактных животных. Большинство патогенных бактерий слишком токсичны, чтобы они могли попасть внутрь любой клетки, кроме фагоцитов, которые приспособлены к захвату и, если возможно, их разрушению. Даже такие бактерии, которые не продуцируют токсины и могли бы свободно размножаться внутри фагоцитов, не найдены в клетках паренхимы иммунологически интактных лиц. Непатогенные бактерии не способны внедряться в организм, пока не будет нарушен его иммунный гомеостаз.

Как и многие другие возбудители, M.leprae могут проникать внутрь фагоцитов. Кроме того, в противоположность другим патогенным бактериям, они также инвазируют клетки паренхимы печени. В клетках паренхимы M.leprae могут избегать действия противолепрозных препаратов либо благодаря сниженным метаболическим процессам, а значит и сниженной чувствительности, либо неудовлетворительной фармакокинетике.

Здесь, как явно свидетельствуют исследования C.K. Job и соавт., (1989), микроорганизм менее чувствителен к обычным клеточным иммунным реакциям т.е. печень является практически идеальным органом для развития и размножения M.leprae.

Печень является органом накопления и обмена железа. Исследования N. E. Mоrrison (1995) доказывают, что для внутриклеточного размножения M. leprae необходимо железо, которое она отбирает у макроорганизма.

M. C. V. Pessolani и соавт. (1994), C. Ratledge (1987) показали, что M.leprae способны синтезировать хелатирующие железо агенты - бактериоферритины, где хранится и утилизируется железо, что может формировать основу совместных механизмов сохранения железа между микробной клеткой и организмом хозяина.

Снижение уровня лактоферрина в сыворотке крови происходит прерывисто. Спрос на железо у M.leprae особенно высок во время логарифмических фаз размножения, что также согласуется с выводами L.P. Macham и соавт. (1975) и F.M. Collins (1971).

R Barclay. и соавт. (1983) и M.C Stephenson. и соавт. (1980) описали у микобактерий экзохелины, способные также утилизировать железо из окружающей среды для использования его микроорганизмом.

Полученные в ходе работы данные, согласуясь прямо или опосредованно с приведёнными выше исследованиями, позволяют сделать вывод, что персистенция M. leprae связана с использованием железа организма хозяина. Эту потребность патогена отражает уровень железосодержащих белков - лактоферрина и ферритина в организме больных. Поэтому уровень этих белков в сыворотке крови пациента является маркёром возможной активации специфического процесса. Мониторинг за уровнем лактоферрина и ферритина позволяет контролировать степень излеченности заболевания и своевременно оптимизировать применяемую специфическую химиотерапию.

4.Белки острой фазы как специфические маркёры активности лепрозного процесса.

4.1 С- реактивный белок

Настоящее исследование включало определение в крови наличие СРБ у 240 больных лепроматозным типом лепры, находившихся в стадии клинического регресса заболевания, бактериоскопически негативных: 155 человек по величине антительного ответа на специфические и перекрёстно реагирующие антигены были объединены в серопозитивную группу, 85 - серонегативную.

В качестве контроля обследовали 18 человек, находившихся в активной стадии болезни. Для сравнения также использовали данные, полученные от больных с другими заболеваниями (острые инфекционные заболевания, патология кожи).

По величине выявленного СРБ группа «активных» больных оказалась крайне неоднородной. У 6% пациентов этой группы данный белок обнаружен не был, у 80% он присутствовал в следовых количествах - 3-5 мкг/мл. У 14% активных больных уровень СРБ превышал показания здоровых доноров более чем в 3 раза и был сопоставим с величиной данного БОФ у пациентов с острыми инфекционными заболеваниями (табл.8,9).

При индивидуальном анализе историй болезни этих больных выяснилось, что все они поступили в ФГУ «НИИ по изучению лепры Росздрава»с уже имевшимися осложнениями лепрозного процесса, находящихся на время исследования крови на СРБ в стадии обострения.

Таблица 8. Частота выявления СРБ у больных с различной патологией.

Кол-во обследованных (n)	Кол-во отрицательных проб n (%)	Количество положительных проб n (%)
		Высокий уровень СРБ	Низкий уровень СРБ
	Больные лепрой в активной стадии заболевания
18	1 (6%)	3 (14%)	14 (80%)
	Больные лепрой в стадии регресса заболевания (серопозитивные)
155	-	93 (60%)	62 (40%)
	Больные лепрой в стадии регресса заболевания (серонегативные)
85	13 (15%)	-	72 (85%)
	Больные с острыми инфекционными заболеваниями
59	-	39 (66%)	20 (34%)
	Больные с кожной патологией
49	-	10 (20%)	39 (80%)

Низкий процент выявляемости СРБ у «активных» больных мы связываем с тем, что по объективным обстоятельствам, исследования сывороток крови проводились на разных этапах от начала заболевания и на фоне проводимой специфической химиотерапии, что не могло не сказаться на полученных результатах.

Таблица 9.Концентрация С- реактивного белка у обследованных больных.

Группы больных	Концентрация СРБ (мг/л)
	М ± m	Доверительный интервал
Больные лепрой в активной стадии	17,9 ± 5,4	7,9 - 27,9
Больные лепрой в стадии регресса заболевания (серопозитивные)	12,2 ± 2,6	7,0 - 17,4
Больные лепрой в стадии регресса заболевания (серонегативные)	5,6 ± 0,4	4,8 - 6,4
Больные с острыми инфекционными заболеваниями	17,3 ± 0,8	15,7 - 18,9
Больные с патологией кожи	6,9 ± 1,2	4,5 - 9,1
Здоровые доноры	?	3,0 - 5,0

Больные серонегативной группы по величине выявленного СРБ, в отличие от больных в активной стадии, напротив, довольно однородны: у 15% пациентов наличие данного белка применяемым методом установить не удалось, у 85% он выявлен в количествах соответствовавших здоровым донорам.

Исследование сывороток крови серопозитивных больных амбулаторной группы дало следующие результаты. У 62 пациентов (40%) СРБ присутствовал в следовых количествах (3-5 мкг/мл), у 93 (60%) - в высоких концентрациях, статистически достоверно отличавшихся от здоровых доноров, и по величине приближавшихся к таковой у активных больных (табл.9, 10).

Индивидуальный анализ показал, что выявление СР...