Новые диагностические алгоритмы активности лепрозного процесса и мониторинг эффективности лечения больных лепрой в амбулаторных условиях

Связанный с беременностью альфа₂- гликопротеин

Ввиду отсутствия сведений о содержании СБАГ у больных лепрой и его связи с различными формами и стадиями специфического процесса было проведено исследование сывороток крови от 240 больных лепрой в стадии регресса заболевания (155 серопозитивных и 85 серонегативных по уровню антительного ответа на специфические и перекрёстно реагирующие антигены) и 18 человек, находящиеся в активной стадии процесса. Для сравнения были взяты данные от 108 больных с другой патологией (острые инфекционные заболевания, различная патология кожи). В качестве нормы для здоровых лиц были использованы данные, полученные Д.М. Никулиной и соавт. (1981, 1986).

Частота обнаружения СБАГ в группе больных лепрой с активным процессом составила 44%, у серопозитивных пациентов в стадии регресса - 32%, у серонегативных - 11,8%. У больных в активной стадии средние показатели СБАГ более чем в три раза превышали таковые у доноров и статистически достоверно отличались от показателей в других группах (табл.10).

Таблица 10 Частота выявляемости и концентрация СБАГ у больных с разной патологией.

Примечание: * - статистически достоверные отличия между больными лепрой различных групп.

При индивидуальном мониторинге выявлено, что для пациентов с высоким содержанием СБАГ характерно наличие осложнений в виде лепрозно узловатой эритемы (ЛУЭ).

В результате анализа историй болезни пациентов рассматриваемой группы и сопоставления клинической симптоматики, состояния антительного ответа на специфические и перекрёстно реагирующие антигены и длительности периода, во время которого в крови наблюдались высокие концентрации СБАГ, был сделан вывод, что если концентрация антител больного со временем снижается, а СБАГ держится на достаточно высоком уровне, то это свидетельствует о хронизации специфического процесса. При этом длительно выявляемые высокие концентрации СБАГ (в течение 2-3 лет) на фоне высокого суммарного титра антител, могут сигнализировать о наличии у больного персистирующих форм M.leprae.

У 11,8% больных, серонегативных по антительному ответу (табл.10), концентрация СБАГ оказалась несколько выше, чем у здоровых доноров. Это обусловлено наличием у них вяло протекающих полиневритов, обусловленных иммуносупрессией. Причиной последней может служить персистенция микобактерий в организме этих пациентов.

Основанием для такого вывода служат исследования ряда учёных (Белопасов В.В.,1973; Кутепова Л.Г. с соавт., 1976; Умеров Ж. Г., 1987; Job C.K. et al., 1989), доказавших в своих работах тропность M.leprae к нервной ткани.

У 32% серопозитивных больных, по полученным в настоящей работе данным, СБАГ присутствовал в высокой концентрации, статистически достоверно отличающавшейся от здоровых доноров и пациентов, входящих в серонегативную группу (табл.10).

Индивидуальные наблюдения показали, что для таких больных характерно периодическое обострение течения специфических осложнений, наличие выраженной клинической симптоматики и ухудшение общего состояния.

Полученные результаты позволяют сделать заключение, что длительно присутствующий в крови высокий уровень СБАГ указывает на неизлеченность специфического процесса и констатирует наличие у больных глубокой иммуносупрессии, которая может обусловить периодическую активизацию специфических осложнений, связанную с персистенцией микобактерий. Последняя, в конечном итоге, не исключает возможности активации специфического процесса.

Таким образом, СБАГ, являясь индикатором иммуносупрессивного состояния организма, сигнализирует о наличии дополнительной антигенной нагрузки, обусловленной персистирующими формами микобактерий лепры.

Полученные данные и сделанные выводы косвенно согласуются с результатами Г.А. Трубникова (1997), показавшего, что длительное сохранение высокого уровня СБАГ при различных заболеваниях лёгких свидетельствует о неполной излеченности заболевания. Это позволяет рекомендовать СБАГ в качестве чуткого лабораторного показателя эффективности проводимой терапии. Таким образом, повышенный уровень СБАГ, периодически появляющийся в крови, и его высокая концентрация, длительно присутствующая у больных лепрой, свидетельствует о наличии у них иммуносупрессии, хронизации процесса и его возможной активации, т.е. является одним из маркёров персистенции M.leprae.

4.3 Альфа₂- макроглобулин

Под наблюдением находилось 258 больных многобактериальной формой лепры. Из них 240 в стадии регресса заболевания (155 серопозитивных по уровню антительного ответа и 85 серонегативных) и 18 человек в активной стадии болезни. Для сравнения были исследованы образцы крови от 118 больных с острыми инфекционными заболеваниями и с кожной патологией. За норму для жителей Астраханского региона были приняты результаты, полученные Трубниковым Г.А. (1997) при исследовании здоровых доноров: 320-640 мг/л. В результате проведённых исследований выявлено значительное увеличение продукции б₂-МГ у больных с активным лепрозным процессом. Данный белок у этих больных в 2,5-5 раз превышал таковой у здоровых лиц и больных лепрой в стадии регресса заболевания, серонегативных по антительному ответу, а также в 1,5 раза - у больных с другой патологией (табл. 11).

Таблица 11. Концентрация б ₂ - МГ у больных с различной патологией.

Примечание: * - статистически достоверные отклонения в сравнение с активными больными

Среди пациентов в активной стадии, как было отмечено в предыдущих главах, выявлено четверо больных, которые отличались от подавляющего большинства представителей этой группы по изучаемым показателям.

У серопозитивных больных амбулаторной группы концентрация б₂ - МГ была также значительно выше, чем у серонегативных больных и здоровых доноров и была сопоставима с уровнем этого белка у лиц с другой патологией (табл.11).

Среди серопозитивных лиц амбулаторной группы выявлена небольшая популяция пациентов с низкой продукцией б₂ - МГ. Для таких больных было типичным наличие длительных, тяжело протекающих, осложнений специфического процесса.

У большинства пациентов серонегативной группы уровень исследуемого белка не отличался от нормы (табл.11). Для этих больных были характерны нетяжёлые осложнения специфического процесса, протекавшие доброкачественно и недлительный период времени.

Обобщая наши наблюдения, можно констатировать, что высокая продукция б₂ - МГ у различных групп больных отражает степень реактивности организма и свидетельствует о более благоприятном течении специфического процесса: специфические осложнения у таких больных либо отсутствуют, либо протекают в более лёгкой форме.

Низкая концентрация данного белка в крови больных сигнализирует о несостоятельности защитных сил больного: наблюдаются частые обострения специфических осложнений, длительное и тяжёлое их течение.

Таким образом, снижение продукции б ₂ - МГ у больных лепрой связано с дополнительной бактериальной нагрузкой, обусловленной наличием персистирующих форм M.leprae.

Полученные выводы согласуются с мнением ряда исследователей (Сергеева Л.В., 1997), изучавших содержание б₂ - МГ и клиническую симптоматику у больных туберкулёзом и установивших, что у пациентов с выраженным снижением данного белка в сыворотке крови течение заболевания более неблагоприятно: в меньшей степени достигается положительная рентгенологическая динамика, реже и медленнее прекращается бактериовыделение.

Д.А. Адамбеков (1996) показывает перспективность определения уровня б₂-МГ в качестве одного из диагностических критериев активности туберкулёзного процесса.

Н.Р. Маркирян и соавт. (1985), О.Х. Джумакулиева (1992), также отмечают выраженную корреляцию между показателями б₂-МГ в сыворотке крови и степенью выраженности клинических проявлений туберкулёза лёгких: в 91% случаев снижение б₂-МГ позволяет выявить наличие скрытой активности специфического процесса.

Можно заключить, что продукция б₂-МГ в крови больных лепрой является одним из критериев течения специфического процесса и отражает реактивные возможности организма. Мониторинг за уровнем б₂-МГ в сочетании с другими показателями позволит выявлять наличие персистирующих микобактерий и, следовательно, проводить своевременную и адекватную химиотерапию.

Таким образом, иммунохимическое определение белков острой фазы у больных лепрой имеет важное диагностическое и прогностическое значение: способствует выявлению скрытой персистенции, оптимизации лечебных мероприятий, предупреждению активации специфического процесса.

ВЫВОДЫ

У больных лепрой при отсутствии клинических признаков болезни уровень антител в сыворотке крови к использованным тест-антигенам в большинстве случаев не позволяет однозначно подтвердить или отвергнуть наличие активности специфического процесса у данной категории больных.

Уровень продукции иммуноглобулинов субкласса IgG₃ является маркёром бактериальной персистенции у больных лепрой и служит достоверным критерием излеченности специфического процесса. Высокие концентрации IgG₄ являются прогностическим признаком развития аутоиммунных заболеваний при лепре. Определение субклассов IgG_{1 и} IgG₂ диагностической роли не имеет.

Персистенция M.leprae связана с использованием железосодержащих белков хозяина - лактоферрина и ферритина. Снижение содержания этих протеинов в крови больных лепрой является маркёром наличия очагов персистенции в организме больного.

Уровень продукции a₂ - макроглобулина у различных групп больных отражает состояние реактивности организма. Высокие концентрации данного протеина в крови больных являются благоприятным прогностическим признаком.

О хронизации специфического процесса и его возможной активации свидетельствует длительно присутствующий в сыворотке крови больных лепрой высокий уровень СБАГ. СБАГ является индикатором иммуносупрессивного состояния больного, обусловленного наличием очагов персистирующих форм M.leprae в организме.

При различных клинических формах лепры и степени активности специфического процесса имеет место: а) у больных с проявлением клинических признаков высокая концентрации СРБ коррелирует со степенью активности заболевания; б) у серопозитивных больных в стадии клинического регресса - с обострением специфических осложнений. Появление СРБ предшествует нарастанию суммарного уровня антител.

Впервые предложена и обоснована система комплексной клинико-лабораторной диагностики, включающая исследование спектра антител к синтетическому DiS-BSA и нативным (УЗД M.lufu, УЗД M.leprae и УЗД M.avium) антигенам, субклассов иммуноглобулинов класса IgG, уровня лактоферрина, ферритина, С-реактивного белка, связанного с беременностью б₂ -гликопротеина и б₂- макроглобулина в крови больных лепрой в стадии регресса заболевания, позволяющая прогнозировать активацию специфического процесса и обеспечивающая возможность для своевременных, адекватных и эффективных лечебных мероприятий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В группу лиц, подлежащих обязательному лабораторному контролю, должны быть включены пациенты, находящиеся как на стационарном, так и на амбулаторном лечении.

2. Появление в сыворотке крови больных амбулаторной группы, ранее серопозитивных в течение 1 и более лет, антител к антигенам M.leprae является прямым показанием для включения их в группу риска по активации лепрозного процесса и для дополнительного лабораторного обследования.

3. Появление в сыворотке крови больных антител к иммуноглобулинам субкласса IgG3 на нативные и/или видоспецифические антигены у амбулаторных больных, сигнализирует о наличии персистирующих M.leprae в организме этих больных.

4. Пациенты, имеющие низкий уровень железосодержащих белков лактоферрина и ферритина, должны рассматриваться как группа риска по развитию активации лепрозного процесса. Для таких больных показан пересмотр схем лечения и проведение иммунокоррегирующей терапии.

5. Появление СБАГ в высокой концентрации в сыворотке крови у больных в стадии регресса на фоне низкого уровня 2 - макроглобулина должно расцениваться как неблагоприятный прогностический признак, свидетельствующий об иммуносупресии.

6. Параллельный мониторинг за уровнем СРБ, СБАГ, 2 - макроглобулина и спектром антител (на указанные ранее антигены) в крови больных лепрой позволяет контролировать степень активности лепрозного процесса, прогнозировать обострение специфических осложнений.

7. При разработке индивидуальной тактики лечения пациентов необходимо учитывать, что для больных с бактериальной персистенцией характерны следующие показатели:

а) высокий уровень в сыворотке крови антител к нативным и/или синтетическому антигенам. Доминирующим является субкласс иммуноглобулинов IgG₃.

б) низкий уровень железосодержащих белков на фоне высокой концентрация СБАГ и низкого уровня ₂ - макроглобулина.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дегтярёв О.В Иммуноэпидемиологический контроль в условиях спорадической заболеваемости лепрой /Дегтярёв О.В., Дячина М.Н., Рассказов Н.И. //Актуальные вопросы дерматологии и венерологии: Сб. науч. тр./ АГМА. - Астрахань, 1998. - Т. 10 (34). - С. 42 - 44.

2. Дегтярёв О.В. Иммуноэпидемиологический контроль в условиях спорадической заболеваемости лепрой / Дячина М.Н., Дегтярёв О.В., Ющенко А.А. // Int/ J/ Immunorehabilitation. - 1998. - №8. - P.63-63.

3. Дегтярёв О.В.Серодиагностика лепры с использованием антигена из M.lufu / Юшин М.Ю., Дячина М.Н., Дегтярёв О.В. и др. // Иммунодиагностика и иммунореабилитация при лепре, туберкулёзе и других хронических заболеваниях: Материалы симп. - Астрахань, 1998. - С.35-39.

4. Дегтярёв О.В. Тест-система для серодиагностики лепры на основе антигенов из M.lufu / Юшин М.Ю., Дячина М.Н., Дегтярёв О.В. и др. // Гомеостаз и инфекционный процесс: Тез. 2-й Всерос. науч. конф. - Саратов, 1998. - С.78-78.

5. Degtyarev O. V. Prospects of using M.lufu in leprosy studies / Yushin M.Y., Dyachina M.N., Degtyarev O.V., et al. // 15^th Int. Leprosy Congress: Abstracts. - Beijing, 1998. - М.133.

6. Дегтярёв О.В.Определение скрытого персистирования возбудителя лепры у больных в стадии регресса / Дегтярёв О.В. // Труды Астрах. мед. акад. - Астрахань, 1999. - Т.16 (40). - С. 277-279.

7. Дегтярёв О.В. Иммуноэпидемиологический контроль в условиях спорадической заболеваемости лепрой / Дегтярёв О.В., Дячина М.Н., Рассказов Н.И. и др. // Труды Астрах. гос. мед. акад. - Астрахань, 1999. - Т. 15 (39). - С. 249 - 255.

8. Пат. № 2137137 Способ определения M. leprae у больных с регресом заболевания: / Дячина М.Н., Дегтярёв О.В., Васильев А.Э. // Открытия. Изобретения. - 1999. - №25.

9. Дегтярёв О.В. Иммунодиагностические тест-системы при лепре / Дячина М.Н., Дегтярёв О.В., Юшин М.Ю. // Современные аспекты клиники, диагностики и лечения инфекций, передаваемых половым путём, наиболее распространённых дерматозов и микозов. Эпидемиологические подходы к анализу заболеваемости и деятельности ЛПУ: Тез. докл. науч.-практ. конф. - М., 1999. - С. 118 - 120.

10. Патент №124730 Способ диагностики лепры / Юшин М.Ю., Дячина М.Н., Дегтярёв О.В.: // Изобретения. - 1999. - №1.

11. Дегтярёв О.В. Прогностическая ценность определения С-реактивного белка (СРП) у больных лепрой / Дегтярёв О.В., Дячина М.Н., Рассказов Н.И. и др. // Актуальные проблемы биологии и медицины: мат. межд. конф. - Астрахань, - 2000. - С.210-211.

12.Degtyarev O.V. Prognostic value of C-reactive protein (CRP) determination in leprosy patients with disease regression / Degtyarev O. V. Dyachina M.N., Rasskazov N.I. et al. // 3 ^th Congress Baltic Association of Dermatovenerology. 7-9 September 2000. - Riga, Layvia, 2000. - P.24. - A 8.

13..Дегтярёв О.В. Прогностическое значение определения белков острой фазы воспаления у больных лепрой, находящихся на амбулаторном лечении /Дегтярёв О.В., Ющенко А.А., Рассказов Н.И. // Вест. последиплом. мед. образования, М., 2000. - №1. - С.60-60.

14.Дегтярёв О.В. Прогностическая ценность определения С-реактивного белка (СРП) у больных лепрой с регрессом заболевания /Дегтярёв О.В., Дячина М.Н., Рассказов Н.И. и др. // VIII Всероссийский съезд дерматовенерологов, М., 2001. - Ч.1. - С.199.

15. Дегтярёв О.В., Острофазовые белки у больных лепрой в стадии регресса / Дегтярёв О.В., Лепёхина Л.А. // Мат. 2-й школы-семинара и научной конференции молодых учёных с международным участием, Астрахань - М., 2001. - С.117-118.

16. Дегтярёв О.В. Новые диагностические алгоритмы активности патологического процесса у больных лепрой, находящихся на амбулаторном лечении / Дегтярёв О.В., Рассказов Н.И. // VIII Всероссийский съезд дерматовенерологов: Тез. докл. - М., 2001. - С.

17. Дегтярёв О.В. Иммуноэпидемиологический контроль при лепре /.Дячина М.Н., Дегтярёв О.В., Ибрагимов М.И. и др. // VIII Всероссийский съезд дерматовенерологов: Тез. докл. - М., 2001. - С.233.

18. Degtyarev O. V. Immunoepidemiological monitoring of leprosy / Yuscenko A.A., Dyachina M.N., Degtyarev O.V., et al // 16 th. Int. Leprosy Congress: Booc of abstracts - Salvador Bahia, Brasil, 2002. - P.241.

19. Degtyarev O. V. Some laboratory indices in leprosy neuropathies / Dyachina M.N., Androsjuck Y.G., Degtyarev O.V. et al. // 16 th. Int. Leprosy Congress: Booc of abstracts - Salvador Bahia, Brasil, 2002. - P.177.

20.Дегтярёв О.В. Острофазовые железосодержащие белки сыворотки крови как показатели микобактериальной персистенции у больных лепрой в стадии регресса заболевания / Дегтярёв О.В., Рассказов Н.И., Дячина М.Н. // 1-й Российский конгресс дерматовенерологов: Тез. докл. - М., 2003. - Т.1-С.251.

21.Дегтярёв О.В. Острофазовые железосодержащие белки сыворотки крови как показатели микобактериальной персистенции у больных лепрой в стадии регресса заболевания / Дегтярёв О.В., Рассказов Н.И., Дячина М.Н. // Мат. межд. науч.-практ. конф., посвящен. 70-ю Каракалпакского лепрозория (Нукус, 29-30 октября 2004г.), Нукус-Пилим, 2004. - С.83.

22.Дегтярёв О.В. Бактериальная персистенция при лепре и лабораторные методы её идентификации / Дегтярёв О.В., Рассказов Н.И. // Рос. журн. кож. и вен. болезней - 2004. - №5. - С.32-35.

23.Дегтярёв О.В. Особенности серодиагностики у больных лепрой в стадии клинического регресса / Дегтярёв О.В. // Вестник дерматологии и венерологии.- 2005. -№5.-С. 23-29.

24.Дегтярёв О.В. Лактоферрин сыворотки крови как маркёр микобактериальной персистенции у больных лепрой в стадии клинического регресса заболевания / Дегтярёв О.В., Рассказов Н.И. // Вестник дерматологии и венерологии.-2005. -№6. -С.44-48.

25. Дегтярёв О.В. Выявление персистирования микобактерий в стадии регресса лепры / Дегтярёв О.В., Рассказов Н.И. // Рос. журн. кож. и вен. болезней. -2005. -№6.- С.23-25.

26. Дегтярёв О.В. Белки острой фазы при микобактериозах / Дегтярёв О.В., Рассказов Н.И. //Клиническая дерматология и венерология. -2005. -№4.- С. 36-38.

27. Дегтярев О.В. Ферритин как показатель персистенции M. leprae у больных лепрой в стадии регресса заболевания./ Дегтярёв О.В., Рассказов Н.И., Кобяков И.Г. и др. // IX Всероссийский съезд дерматовенерологов: Тез. докл.-M., 2005. - Т-1-С.78.

28. Дегтярёв О.В. Белки острой фазы воспаления у больных лепрой амбулаторной группы / Дегтярёв О.В., Рассказов Н.И., Терентьев А.А.//IX Всероссийский съезд дерматовенерологов: Тез. докл. -М., 2005.-Т-1-С. 78-79.

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

БИН - бактериоскопический индекс

ВИЭФ - встречный иммуноэлектрофорез

ИФА - иммуноферментный анализ

ЛФ - лактоферрин

б₂ - МГ - альфа₂ - макроглобулин

МАт - моноклональные антитела

ОП - оптическая плотность

СРБ - С-реактивный белок

СБАГ - связанный с беременностью б₂ -гликопротеин

ФГЛ-1 - фенольный гликолипид -1

ФР - ферритин

ВТ - погранично-туберкулоидный тип лепры

BL - погранично-лепроматозный тип лепры

DiS-DSA - дисахарид конъюгированный с бычьим

сывороточным альбумином

I - недифференцированный тип лепры

LL - лепроматозный тип лепры

MB - многобактериальная форма лепры

PB - малобактериальная форма лепры

TT - туберкулоидный тип лепры

СН - серонегативные больные лепрой

СП - серопозитивные больные лепрой

Размещено на Allbest.ru