Научное обоснование дифференцированных подходов к организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи больным хроническими дерматозами в условиях модернизации здравоохранения

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

14.01.10 - кожные и венерические болезни

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Научное обоснование дифференцированных подходов к организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи больным хроническими дерматозами в условиях модернизации здравоохранения

Бутарева Мария Михайловна

Москва, 2013 г.

Работа выполнена в отделе дерматологии и отделении клинической дерматологии Федерального государственного бюджетного учреждения “Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии“ Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный консультант

доктор медицинских наук Мартынов Андрей Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор кафедры дерматовенерологии лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Волкова Елена Николаевна

доктор медицинских наук, профессор, заведующий курсом кафедры организации здравоохранения, статистики и информатики ГБОУ ВПО “Первый МГМУ им. И.М. Сеченова“ Минздрава России Какорина Екатерина Петровна

доктор медицинских наук, профессор профессор кафедры основ законодательства в здравоохранении факультета управления здравоохранением ГБОУ ВПО “Первый МГМУ им. И.М. Сеченова“ Минздрава России Александрова Оксана Юрьевна

Ведущая организация: Российский Университет Дружбы Народов, г. Москва

Защита диссертации состоится “___“____________2013 г. в 12 часов на заседании Диссертационного совета (Д 208.115.01) при ФГБУ “ГНЦДК“ Минздрава России по адресу: 107076, Москва, ул. Короленко, д.3, стр.6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ “Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии“ Минздрава России

Автореферат разослан “_____“________________2013 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Карамова Арфеня Эдуардовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

Среди основных направлений развития здравоохранения в среднесрочной перспективе до 2020 года в качестве основных выделяют: “…формирование ресурсосберегающей и высокотехнологичной его модели, достижение надлежащего качества и доступности медицинской помощи, повышение эффективности работы учреждений здравоохранения, итоговая реализация которых должна обеспечить высокий уровень здоровья нации“.

В структуре национального здравоохранения более 70% населения, обращающегося за медицинской помощью, получают различные медицинские услуги в условиях амбулаторно-поликлинических учреждений, однако в 2010 году из бюджета Российской Федерации более 60% средств от общего объема финансирования здравоохранения было выделено на обеспечение наиболее ресурсоемкой - стационарной медицинской помощи [Огрызко Е.В., 2011]. Вместе с тем, превосходящее вдвое значение интегрального показателя объемов госпитализации в Российской Федерации по сравнению с аналогичным средним показателем в странах Европейского Союза, и необоснованность, с медицинской точки зрения, каждой третьей госпитализации, свидетельствуют о высокой экономической затратности отечественного здравоохранения [Денисов И.Н., 2010].

Во многих, преимущественно высокоразвитых странах мира, резкое сокращение расходов на стационарное обслуживание достигается за счет развития сети медицинских отделений краткосрочного пребывания [Комаров Ю.М. 2005, Мартынчик С.А. 2009]. Кроме того, в таких странах, как США, Канада, Италия, Великобритания, в каждом клиническом случае, реализация бюджетных ресурсов, регламентирована специально действующим с четко сформулированными критериями отбора контингента - “Протоколом оценки обоснованности использования стационарной помощи“ [Lang Т. 1999, Martin McKee 2002].

За годы реформирования национального здравоохранения существенных сдвигов в переориентации оказания медицинской помощи на более перспективный уровень - с госпитального на амбулаторный, так и не произошло, несмотря на то, что одним из основных направлений, по-прежнему остается развитие первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях с сохранением высокого качества оказываемых лечебно-диагностических услуг [Кучеренко В.З., 2005, Шабунова А.А., 2010].

В условиях модернизации отрасли решение важнейших задач должно основываться на достоверной, получаемой в режиме on-line, информации, соответствующей современным требованиям статистического учета. При этом используемые в настоящее время традиционные статистические индикаторы не отражают объективную картину деятельности различных подразделений медицинских организаций, что диктует необходимость актуализации действующих статистических учетных и отчетных документов, с расширением их информационного ресурса, позволяющих оценивать качество и экономическую эффективность оказываемой помощи, а также прогнозировать объемы медицинской помощи.

Последние годы, согласно данным официальной государственной статистики Российской Федерации, характеризуются наиболее высоким уровнем заболеваемости хроническими дерматозами у лиц трудоспособного возраста, а также увеличением частоты встречаемости тяжелых форм дерматозов, резистентных к различным видам терапии [Знаменская Л.Ф., 2011]. Объемы оказываемых лечебных мероприятий больным дерматозами определены нормативными правовыми актами и методическими документами федерального органа исполнительной власти в сфере здравоохранения. Между тем, критерии, определяющие в каких подразделениях медицинской организации больному может быть оказана специализированная, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, в настоящее время не выработаны.

Цель исследования: научное обоснование экономических, организационных и методологических подходов к оказанию специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи больным дерматовенерологического профиля с использованием стационарозамещающих технологий.

Задачи исследования

1. Провести анализ структурных изменений в системе оказания медицинской помощи населению Российской Федерации за период 2005-2010 годы.

2. Изучить подходы к организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи по профилю “дерматовенерология“ на фоне структурных изменений отрасли в целом.

3. Провести оценку соответствия используемой в работе дневных стационаров учетно-отчетной статистической документации, современным требованиям.

4. Разработать соответствующую современным требованиям учетно-отчетную статистическую документацию и оценить ее информативность и эффективность в анализе деятельности дневных стационаров всех типов, в том числе специализированных медицинских организаций по профилю “дерматовенерология“.

5. Проанализировать структуру медицинской помощи, оказанной больным хроническими дерматозами в ФГБУ “ГНЦДК“ Минздрава России за период 2007-2010 годы (по видам, формам и условиям ее предоставления).

6. Провести сравнительный анализ клинической эффективности лечения больных псориазом в различных условиях (дневной стационар при больничном учреждении; круглосуточный стационар) на примере профильного федерального медицинского учреждения.

7. Оценить экономическую эффективность финансовых затрат на оказание медицинской помощи больным хроническими дерматозами в различных условиях (дневной стационар при больничном учреждении; круглосуточный стационар) на примере профильного федерального медицинского учреждения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Анализ данных форм федерального статистического наблюдения ресурсного обеспечения здравоохранения Российской Федерации (за пятилетний период) показал наличие позитивных результатов реструктуризации системы оказания медицинской помощи. Происходящее объединение и укрупнение больничных и амбулаторно-поликлинических учреждений, с частичным сокращением больничных учреждений, было осуществлено без потери коечной мощности в целом и долевым переводом дорогостоящих круглосуточных коек стационаров в экономически более целесообразные койко-места дневных стационаров при амбулаторно-поликлинических учреждениях.

2. Создание сети дневных стационаров, в том числе при медицинских организациях, оказывающих специализированную медицинскую помощь, в том числе по профилю “дерматовенерология“, должно стать основным вектором структурных преобразований в здравоохранении Российской Федерации.

3. Эффективность, экономичность и результативность деятельности дневных стационаров по профилю “дерматовенерология“ демонстрируют широкие возможности оказания как специализированной, так и высокотехнологичной медицинской помощи.

4. Действующая учетно-отчетная статистическая документация, используемая для оценки деятельности дневных стационаров, не позволяет проводить полноценный анализ объемов оказания медицинской помощи и не соответствует современным требованиям статистического учета.

5. Разработанные и апробированные в ходе настоящего исследования пакеты статистических учетно-отчетных документов позволят объективно оценить объемы, качество и эффективность лечения в условиях дневных стационаров; повысить эффективность системы управления работой медицинских организаций с наименьшими временными и финансовыми затратами; проводить факторный анализ для своевременного принятия решений при перспективном планировании работы медицинских организаций.

Научная новизна

Впервые по результатам проведенного углубленного и расширенного анализа статистических данных о состоянии системы здравоохранения Российской Федерации за период с 2005 по 2010 годы научно обоснованы структурные преобразования в здравоохранении, заключающиеся в перераспределении объемов оказания медицинской помощи от дорогостоящих стационарных в практику широкого внедрения ресурсосберегающих технологий. Это позволит эффективно использовать коечный фонд медицинских организаций без потери качества и доступности оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи населению.

Установлено, что темпы и формы проведения реструктуризации медицинских организаций в различных федеральных округах были неравномерными. Сокращение количества дневных стационаров в целом по Российской Федерации и по отдельным федеральным округам не отразилось на обеспечении населения числом койко-мест и объемах оказания медицинской помощи в дневных стационарах, которые к 2010 году увеличились на 10,5%. Обеспеченность населения медицинской помощью в дневных стационарах сохранилась в основном за счет увеличения их мощности при амбулаторно-поликлинических учреждениях.

В результате анализа фактических затрат на оказание специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, больным хроническими дерматозами в условиях круглосуточного стационара и дневного стационара при больничном учреждении, научно обоснованы клинический и экономический эффекты внедрения стационарозамещающих технологий.

Впервые для оценки деятельности дневных стационаров разработаны новые статистические учетные и актуализирована отчетная формы, позволяющие провести объективный анализ качества и объемов используемых стандартизированных лечебных программ, соответствующих современным требованиям оказания медицинской помощи больным хроническими дерматозами. Формат разработанных учетных медицинских документов позволит с меньшими временными и финансовыми затратами обеспечить формирование и обработку расширенного информационного ресурса баз данных, включая аналитические показатели.

Практическая значимость.

В результате проведенного исследования подтверждена и научно обоснована целесообразность широкого внедрения в практическое здравоохранение высокоэффективных стационарозамещающих технологий для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи по профилю “дерматовенерология“.

Активное использование дневных стационаров при оказании специализированной медицинской помощи позволит сократить прямые затраты, обусловленные необоснованной госпитализацией в круглосуточные стационары больных, не нуждающихся в постоянном медицинском наблюдении.

Внедрение разработанных статистических учетных документов позволяет проводить полноценную объективную оценку деятельности дневных стационаров всех типов, с учетом объемов, качества и терапевтической эффективности применяемых стандартизированных методик. медицинский помощь стационар дерматовенерология

Внедрение результатов исследования.

Разработанные проекты учетной (“Медицинская карта больного дневного стационара“, “Журнал учета деятельности дневного стационара“) и отчетной (актуализированная отчетная форма 14-ДС) документации включены Министерством здравоохранения Российской Федерации в проект приказа об утверждении форм статистического учета.

Результаты работы используются в ФГБУ “ГНЦДК“ Минздрава России при оказании специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, а также при статистическом учете деятельности дневного стационара.

Полученные результаты диссертационного исследования включены в учебный процесс кафедры дерматовенерологии лечебного факультета ГБОУ ВПО “Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова“ и кафедры дерматовенерологии, микологии и косметологии ГБОУ ДПО “Российская медицинская академия последипломного образования“.

Апробация работы.

Основные положения диссертации обсуждены на Х Всероссийском съезде дерматовенерологов (Москва, 2008 г.); научно-практической конференции ФГУ “ГНЦД Росмедтехнологий“ (Москва, 2009 г.), III Всероссийском конгрессе дерматовенерологов (Казань, 2009 г.), научно-практической конференции кафедры организации здравоохранения, медицинской статистики и информатики факультета управления здравоохранением ГБОУ ВПО “Первый МГМУ им. И.М. Сеченова“ Минздрава России (Москва, 2010 г.), XII Всероссийском съезде дерматовенерологов и косметологов (Москва, 2012 г.) V Всероссийский конгресс дерматовенерологов и косметологов (Казань, 2013 г.).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 26 работ, из них 18 в изданиях и журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

Личный вклад автора в проведенное исследование.

На основании изучения современных отечественных и зарубежных источников литературы автором подготовлен обзор литературы; разработан дизайн исследования. В основу настоящего исследования легли результаты терапии 1119 больных хроническими дерматозами, проведенной лично автором. Проведен ретроспективный анализ учетной и отчетной медицинской документации клинических подразделений ФГБУ “ГНЦДК“ Минздрава России за 2007-2010 годы и действующих учетных и отчетных статистических форм. Разработаны две новые статистические учетные формы и актуализирована действующая статистическая отчетная форма 14-дс для оценки деятельности дневных стационаров.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 276 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы и глав, содержащих изложение материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя. Материалы диссертации иллюстрированы 57 таблицами, 37 рисунками. Указатель литературы включает 342 источника, из них 201 - зарубежный.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

В работе использован комплекс методов сбора и анализа материалов исследования: клинический, статистический, сравнительный анализ, метод хронометражных замеров, клинико-экономический.

Информационную базу исследования в разделе работы, посвященном изучению ресурсного обеспечения медицинских организаций, специализированных служб, в том числе по профилю “дерматовенерология“, динамики развития дневных стационаров всех типов, составили данные официальной государственной статистической отчетности органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации (2005- 2010 гг.):

1. Сборники “Ресурсы и деятельность учреждений здравоохранения“ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации за 2005-2010 гг.

2. Анализ частоты госпитализации, нозологической структуры больных хроническими дерматозами в дневной и круглосуточный стационары ФГБУ “Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии“ Минздрава России (далее - ГНЦДК), проводили по следующим материалам государственной статистической отчетной и учетной документации:

- годовая форма федерального государственного статистического наблюдения №14 “Сведения о деятельности стационара“;

- годовая форма федерального государственного статистического наблюдения №14-дс “Сведения о деятельности дневных стационаров лечебно-профилактического учреждения“;

- годовая форма федерального государственного статистического наблюдения № 30 “Сведения о лечебно-профилактическом учреждении“; также на основании основных учетных статистических форм Федерального государственного статистического наблюдения:

- учетная статистическая форма № 003-у “Медицинская карта стационарного больного“;

- учетная статистическая форма № 007/у-02 “Листок учета движения больных и коечного фонда стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении“;

- учетная статистическая форма № 007дс/у-02 “Листок ежедневного учета движения больных и коечного фонда дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому“;

- учетная статистическая форма № 016/у-02 “Сводная ведомость движения больных и коечного фонда по стационару, отделению или профилю коек стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении“;

- учетная статистическая форма № 066/у-02 “Статистическая карта выбывшего из стационара“.

Анализ результатов оказания высокотехнологичной медицинской помощи в федеральных государственных учреждениях по профилю “дерматовенерология“ осуществлялся на основании данных мониторинга реализации государственного задания по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи за счет средств федерального бюджета.

Проведен ретроспективный анализ клинико-анамнестических и медико-социальных характеристик больных по данным 2543 “Медицинских карт стационарного больного“, находившихся на лечении в стационарах ГНЦДК.

Сравнительный анализ клинической эффективности терапии был проведен у 1300 больных различными формами псориаза за период с 2007 по 2010 годы.

В основную группу отнесены 650 больных, получивших лечение в дневном стационаре, 53,2% (346) которых составили мужчины, против 46,8% (304) женщин. При анализе возрастного состава, отмечен преимущественно молодой (38,6±11,8 лет) возраст пациентов, который у 64,8% от общего числа колебался в диапазоне от 31 до 42 лет. Длительность заболевания составила в среднем 17,2±8,9 год (от 1 месяца до 45 лет. 1/3 больных (35,1%) от общего числа имела стационарную стадию заболевания, остальные 2/3 (64,9%) - прогрессирующую. У 316(48,6%) больных отмечалось раннее развитие псориаза (возраст от 12 до 35 лет). У подавляющего большинства 97,7% пациентов была диагностирована обычная форма заболевания, тогда как у 2,0% - имел место экссудативный псориаз и лишь у 0,3% - псориатическая эритродермия.

Для оценки тяжести псориатического процесса применяли формулу Fridriksson-Petersson (1978) - Psoriatic area and severity index (PASI). PASI=0,1(Eh+Ih+Dh)Ah+0,3(Et+It+Dt)At+0,2(Eu+Iu+Du)Au+0,4(El+Il+Dl)Al. H - голова и шея, t - туловище, u - верхние конечности, l - нижние конечности, E - эритема, D - десквамация (в балах от 0 до 4). A - площадь поверхности кожи, вовлеченная в патологический процесс: 0-поражение отсутствует, 1=10%; 2=1030%; 3=3050%; 4=5070%; 5=7090%; 6=90100%.

В зависимости от тяжести патологического кожного процесса больные стационаров были разделены на две подгруппы, в первой подгруппе индекс PASI?20 баллов, что соответствовало легкой или среднетяжелой формам заболевания, во второй подгруппе - PASI>21, что соответствовало тяжелому кожному процессу.

В первую подгруппу вошли 429 (66,0%) пациентов с площадью поражения кожного покрова от 10 до 40%. Индекс PASI у пациентов колебался от 8 до 20 баллов, составив в среднем 12,7±4,2 балла, что соответствовало легкой и среднетяжелой формам заболевания. Во вторую подгруппу были отнесены 221(34,0%) больной с распространенностью процесса на конечностях, туловище, волосистой части головы, площадь поражения кожных покровов у которых достигала от 40 до 80%. Средний показатель индекса PASI по подгруппе составил 36,0±16,2 (от 21 до 59,2) баллов, что соответствовало тяжелому проявлению псориаза.

Группу сравнения составили 650 пациентов, лечение которых было проведено в круглосуточном стационаре. Распределение больных по гендерному принципу в круглосуточном не отличалось от такового в дневном стационаре (мужчины 57,7% (375), женщины 42,3% (275)). Возраст пациентов колебался от 18 до 75 лет, составив в среднем 41,2±15,6 год. Длительность заболевания варьировала от 5 месяцев до 52 лет и составила в среднем 21,2±12,9 год. У 69 (10,6%) пациентов отмечалось раннее развитие псориаза в возрасте 17 до 40 лет. У большинства больных 352(54,1%) была диагностирована прогрессирующая стадия заболевания, у 298(45,9%) стационарная. По степени вовлечения в патологический процесс площади кожного покрова у 339(52,2%) из 650 пациентов была диагностирована легкая и среднетяжелая степень заболевания (средний индекс PASI 13,1±1,2 баллов) - 1-а подгруппа больных. Во 2-а подгруппу вошли 311 (47,9%) больных с площадью поражения кожных покровов от 40 до 80%. Индекс PASI во 2-ой подгруппе варьировал от 21 до 59,2 баллов, составив в среднем 38,9±18,7 баллов, что соответствовало тяжелому проявлению заболевания.

Эффективность лечения оценивали на основании динамики индекса PASI до и после лечения, которую выражали в процентах и вычисляли по следующей формуле:

[PASI ДО ЛЕЧЕНИЯ - PASI ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ ]x 100%

PASI ДО ЛЕЧЕНИЯ

Клинически значимой считалась величина ?PASI75%, что соответствовало значительному улучшению кожного процесса, величина ?PASI90%, соответствовало клиническому выздоровлению. Лечение считалось малоэффективным при значении ?PASI<75% (слабый клинический эффект - улучшение). Оценку клинических признаков проводили до и после курса лечения.

Для анализа результатов лечения группы больных были разделены на подгруппы по полу, возрасту, тяжести заболевания и проведен анализ в сопоставимых группах.

Оценка экономической эффективности работы дневного и круглосуточного стационаров ГНЦДК осуществлялась в соответствии с нормативно-правовыми актами и методическими документами: инструкция по расчету стоимости медицинских услуг (временная), утверждённая Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Российской академией медицинских наук 10.11.1999 №01-23/4-10/01-02/41; методические рекомендации Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 14.03.2005 “Методика расчета медико-социальной и экономической эффективности реализации программ, направленных на улучшение здоровья населения“; методические указания по совершенствованию оплаты услуг, планированию и использованию ресурсов в учреждениях здравоохранения федерального подчинения“, утвержденные приказом Минздрава России и Российской академии медицинских наук от 28.02.2000 №70/14 “О повышении эффективности использования финансовых средств в учреждениях здравоохранения федерального подчинения“; методические рекомендации по расчету тарифов на медицинские услуги (письмо Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 12.07.2004).

Экспертно-хронометражные исследования проводились в течение 2009 года на базе дневного стационара ГНЦДК. Материалами для исследования служили листы хронометражных замеров, заполненные врачом и медицинской сестрой, с указанием временных затрат на заполнение действующих учетных статистических форм.

Листы хронометражных замеров были разработаны в соответствии с Инструкцией по разработке расчетных норм времени при внедрении новой аппаратуры или новых видов исследований и лечения, утвержденной приказом Минздравмедпрома России от 31.05.1996 № 222.

Для оценки хронометражных наблюдений использовался анализ поэлементного хронометража затрат затраченного времени врача и медицинской сестры. Средние затраты времени на отдельную технологическую операцию (врача или медицинской сестры) определялись как средняя арифметическая величина по всем замерам. Фактический коэффициент повторяемости технологических операций в каждом исследовании рассчитывался по формуле:

К= П:N,

где К - фактический коэффициент повторяемости технологической операции, П - число захронометрированных исследований по определенному элементу деятельности, N - общее число захронометрированных исследований.

Для статистистической обработки данных применяли программы Statistica 6.0., а также статистические функции программы Microsoft Excel 2010. Описательная статистика количественных признаков клинических и анамнестических данных пациентов представлена средними величинами и ошибкой среднего (в формате M±m); качественных признаков (определение относительной частота встречаемости признака внутри одной и нескольких групп) - абсолютными и относительными частотами. Для выявления статистической значимости различий применялись параметрические методы с вычислением t - критерия Стьюдента. Различия считались достоверными если р не превышало критического уровня р<0,05. Для описания линейной связи количественных признаков вычисляли коэффициент корреляции Спирмена.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

На основании анализа данных официальной государственной статистической отчетности за период с 2005 по 2010 годы было установлено, что проведенная реструктуризация системы здравоохранения Российской Федерации характеризовалась сокращением в 1,6 раза числа больничных учреждений всех типов и мощности их коечного фонда на 10,3%, соответственно. Ликвидация муниципальных диспансеров всех профилей с 710 до 92-х и сокращение их коечного фонда на 92,4 % к 2010 г. происходила параллельно с увеличением числа и коечного фонда диспансеров субъектов Российской Федерации с 703 в 2005 г. до 1048 в 2010 году.

Характерной особенностью этого периода являлось перераспределение объемов оказания медицинской помощи путем перевода из стационарного сектора в амбулаторно-поликлиническое звено. Последнее подтверждается: увеличением на 5,6% показателя числа посещений на одного жителя АПУ, уменьшением на 0,4% числа госпитализаций в круглосуточные стационары, происходящие на фоне увеличения на 16,8% и 14,8% общего числа пролеченных больных и дней лечения в дневных стационарах, соответственно.

Кроме того, объективным отражением активного внедрения различных форм стационарозамещающих технологий явилось интенсивное развертывание дневных стационаров. Общий показатель коечного фонда дневных стационаров всех типов достиг 219690 койко-мест в 2010г. по сравнению с 198784 койко-местами в 2005г. и, таким образом, его прирост составил 10,5%. При этом общая мощность коечного фонда дневных стационаров возросла на 15,2%, в основном, за счет прироста коечной мощности дневных стационаров при АПУ, в то время как увеличение коечного фонда дневных стационаров при больничных учреждениях - только 5,1%.

Наибольшее увеличение мощности дневных стационаров в целом на 33,7% (с 16635 до 22243 койко-мест) было отмечено в Уральском ФО, на 22,8% (с 18093 до 22220 койко-мест) - в Северо-Западном ФО и 19,8% (с 29148 до 34916 койко-мест) в Сибирском ФО. В Центральном и Южном ФО мощность дневных стационаров увеличилась всего лишь на 12% (с 46079 до 51598 койко-мест) и 9,1% (с 22719 до 21212 койко-мест) соответственно.

В Уральском, Сибирском, Южном и Северо-Западном ФО мощность дневных стационаров увеличилась, как за счет мощности дневных стационаров при больничных учреждениях, так и за счет мощности дневных стационаров при АПУ. Так, в Уральском ФО данные показатели увеличились на 36,9% (с 11302 до 15483 койко-мест) и на 26,8% (с 5333 до 6760 койко-мест); в Сибирском ФО на 18,5% (с 17637 до 20892 койко-мест) на 21,8% (с 11511 до 14024 койко-мест), в Южном ФО на 11,6% (с 8479 до 9463 койко-мест) на 7,1% (с 10968 до 11749 койко-мест), в Северо-Западном ФО на 5,6% (с 6735 до 7113 койко-мест) и 33% (с 11358 до 15107 койко-мест) соответственно.

Обеспеченность населения койко-местами в дневных стационарах с 2005 по 2010 годы увеличилась на 10,7% и составила 15,5 на 10000 населения. В Центральном, Северо-Западном, Южном, Уральском и Сибирском ФО обеспеченность населения койко-местами дневных стационаров в 2010г. составила: 13,9; 15,5; 16,5; 17,8 и 18,1 на 10 тыс. населения, соответственно.

Показатель работы койко-места дневных стационаров всех типов в целом по РФ за последние пять лет увеличился на 6% (с 295 до 311 дней в году). Аналогичная тенденция наблюдалась и в Центральном (на 6%), в Северо-Западном (на 17%), в Южном (на 4,6%), в Северо-Кавказском (на 22,6%), в Приволжском (на 8%) и в Дальневосточном (на 6%) ФО. В Уральском и Сибирском ФО средняя занятость койко-места осталась на уровне 2005 года.

Показатель средней занятости койко-места в дневных стационарах, как при больничном учреждении, так и при АПУ в целом по РФ и почти во всех ФО возрос к 2010 году по отношению к 2005 году. Исключением явились только Уральский и Сибирский ФО, где наблюдалось снижение работы койко-места дневного стационара при АПУ на 6,7% и 1,5%, составив 291 и 318 в 2010г. по сравнению с 312 и 318 - в 2005 г. соответственно. Скорее всего, это связано с тем, что в этих ФО оказание медицинской помощи в основном осуществлялось в условиях дневного стационара при больничном учреждении, где показатель средней занятости койко-места не только не снизился, но и увеличился. В Сибирском ФО прирост составил 5,1%, в Уральском ФО 8,7%.

С 2005 по 2010 год наиболее высокий показатель работы койко-места дневного стационара, как при больничном учреждении, так и при АПУ наблюдался в Северо-Западном ФО, где он увеличился на 19% (с 273-2005г. до 325-2010г.) и на 13,7% (313-2005г., 356-2010г.), соответственно.

Прирост показателя средней занятости койко-места в дневном стационаре при больничном учреждении, выше среднероссийского, наблюдался: в Северо-Западном, Южном, Северо-Кавказском и Уральском ФО, ниже такового - в Дальневосточном, Сибирском, Приволжском и Центральном округах. Темпы прироста показателя работы койко-места в дневных стационарах при больничном стационаре в ФО в среднем составили: 0,7% в Дальневосточном (с 270 до 272 дней), 8,7% в Уральском (с 264 до 287 дней), 5,1% в Сибирском (277 -291), 3,2% в Центральном (277-286), 4,1% в Приволжском (287-299), 14,2% в Южном (253-289).

Аналогичная ситуация со средней занятостью койко-места складывается и в дневных стационарах при АПУ. Работа койко-места за последние пять лет во всех ФО практически не изменилась, за исключением Уральского и Сибирского, в которых объемы оказания медицинской помощи населению в основном осуществлялись в дневных стационарах при больничных учреждениях. В целом по РФ показатель работы койко-места вырос на 4,2%, в Дальневосточном - на 4,4%, в Центральном - на 4,8%, в Северо-Кавказском - на 7,4%, в Приволжском - 8,6%, в Северо-Западном - на 13,7%, в Южном - на 41,5%; в Уральским и Сибирском ФО наблюдается снижение показателя на 6,5% и 1,5%, соответственно.

Таким образом, реструктуризация коечного фонда (сокращение коек круглосуточных стационаров и увеличение числа коек дневных стационаров), в сторону активного внедрения стационарозамещающих технологий, позволило сохранить общую мощность коечного фонда учреждений здравоохранения и обеспеченность населения койками, при этом снизив среднюю длительность пребывания больного на круглосуточной койке с 15,4 до 12,6 дня (18,2%), увеличив ее работу с 313 до 325 (3,8%) дней в году. Ресурсы специализированной службы по профилю “Дерматовенерология“ за период с 2000 по 2010гг. претерпели следующие значимые структурные преобразования. Сокращение числа КВД в целом по РФ более, чем на 30% (2000г. - 341; 2010г. -219) привело к снижению обеспеченности населения диспансерами данного типа с 0,23 до 0,16 на 10 тыс. населения (рис.1).



Рисунок 1. Динамика ресурсов дерматовенерологической службы Российской Федерации - число КВД [2000-2010 гг.]

При этом показатель обеспеченности населения врачами дерматовенерологами не изменился и в 2010 г. соответствовал таковому в 2000 г., составив 0,7 на 10 тыс. населения.

Вместе с тем, сокращение круглосуточных дерматовенерологических коек более чем на 40% сопровождалось снижением показателя обеспеченности населения круглосуточными дерматовенерологическими койками, с 1,96 в 2000 г. до 1,1 в 2010 г. в расчете на 10 тыс. населения (рис.2).

Рисунок 2. Динамика ресурсов дерматовенерологической службы Российской Федерации - коечный фонд КВД, обеспеченность населения койками [2000-2010 гг.]

Несмотря на то, что коечный фонд дневных стационаров при больничных учреждениях для взрослых практически не изменился (2002 г. - 2800 к.м, в 2010 год 2833 к.м.), а для детей увеличился в 2,5 раза (2002 г. - 99 к.м., в 2010 год 253 к.м.), интенсивность использования койко-мест возросла как в дневных стационарах для взрослого, так и для детского населения. Число пролечившихся больных к 2010 году превышало аналогичные показатели на 20 % для дневных стационаров взрослого и детского населения.

Так, если в 2002 году, в дневных стационарах при больничных учреждениях лечение получили 47941 взрослых больных и 1430 - детей, то в 2010 - 57814 взрослых больных и 4796 - детей, соответственно (рис.3).

Рисунок 3. Число больных, пролеченных в дневных стационарах при больничных учреждениях дерматовенерологического профиля в Российской Федерации [2002-2010 гг.]

Вместе с тем, наблюдалось интенсивное наращивание коечного фонда дневных стационаров при АПУ для взрослых.

Общее число среднегодовых мест в 2002 году в них составило 755, то к концу 2008 года их число значительно увеличилось, составив 1945. Параллельно с этим увеличилось и число больных, получивших в них лечение с 17227 до 45998 в 2010 году (рис.4).



Рисунок 4. Динамика ресурсов дерматовенерологической службы РФ - коечный фонд дневных стационаров при АПУ для взрослых, число пролеченных в них больных [2002-2008 гг.]

Снижение числа мест в дневных стационарах при АПУ для детей к 2008 году почти на 20% (81 место в 2002 году, против 66 в 2008 году) не повлияло на число пролеченных в них больных, которое за этот период увеличилось почти в 2,5 раза, достигнув 1324 в 2008 году (рис.5).

Рисунок 5. Динамика ресурсов дерматовенерологической службы РФ - коечный фонд дневных стационаров при АПУ для детей, число пролеченных в них больных [2002-2008 гг.]

Таким образом, все вышеизложенное позволяет констатировать, что в дерматовенерологической службе к 2010 году наметилась благоприятная тенденция для расширения и более эффективного использования стационарозамещающих технологий.

Особенность деятельности дневных стационаров определяется одновременным совмещением функций стационарного и амбулаторного подразделений медицинской организации. Оценка эффективности работы дневных стационаров проводится на основании учетных форм, круглосуточного стационара (ф.№003-у, ф. №007/у-02, ф.№016/у-02, ф.№066/у-02) или амбулаторно-поликлинического отделения (ф.№003-2/у-88, ф.№025-у, ф. №007дс/у-02), в зависимости от структурной принадлежности данного подразделения в медицинской организации (дневной стационар при АПУ, дневной стационар при больничном учреждении). Анализ действующей учетной документации показал, что “заложенная“ в ней информация не отражает всей специфики деятельности дневных стационаров, а статистической учетной документации, непосредственно предназначенной для сбора и учета их деятельности - не существует. Действующие учетные формы отражают в основном “использование коечного фонда и движение больных по отделениям“, отсутствующее в дневных стационарах. Кроме этого большая часть учетных форм ориентирована на оценку работы “койки“, а не “койко-места“, обозначенного в дневном стационаре.

В используемых статистических формах также полностью отсутствуют индикаторы оценки объемов, качества предоставленной медицинской помощи и эффективности проведенной терапии.

Таким образом, проведенная аналитическая работа по изучению информационного ресурса действующих статистических форм показала, что они не пригодны для полноценной оценки деятельности дневных стационаров, так как ни одна из них не отражает специфики деятельности соответствующих подразделений медицинских организаций. Все вышеизложенное послужило предпосылками к разработке новых статистических документов.

С учетом результатов анализа нами были разработаны две новые учетные статистические формы - “Медицинская карта больного дневного стационара“ и “Журнал учета деятельности дневного стационара при больничном учреждении, при амбулаторно-поликлиническом учреждении, при стационаре, на дому“ для внедрения в практическую деятельность учреждений здравоохранения, позволяющие проводить полноценный анализ деятельности дневных стационаров всех типов.

Проект учетной статистической формы “Медицинская карта больного дневного стационара“ содержит широкий набор информационных индикаторов, соответствующих современным требованиям оказания медицинской помощи больным и обеспечивающих проведение полноценного анализа деятельности дневного стационара. “Медицинская карта больного дневного стационара“ включает в себя несколько разделов: I. “Паспортная часть“, II. “История заболевания“, III. “Общий анамнез“, IV. “Сведения об оказанной медицинской помощи и исходах лечения“ и содержит 7 Приложений (Лист врачебных назначений; Ежедневный дневник; Температурный лист; Этапный эпикриз; Эпикриз, представляемый на врачебную комиссию для продления листка нетрудоспособности; Выписка из истории болезни больного дневного стационара (Выписной эпикриз); Хирургические вмешательства).

Номер карты больного дневного стационара находится в верхней части бланка Приложения, что сохраняет порядок хранения документации. Формат Приложений подготовлен в виде таблиц для удобства автоматизированной обработки данных. Электронная версия медицинской карты больного дневного стационара и Приложения к ней выводятся на бумажный носитель, анализируются и хранятся в медицинской организации в установленном порядке. “Медицинская карта больного дневного стационара“ является единственным документом для обобщения и анализа данных, обработку которых можно проводить с использованием информационных технологий. Внедрение предлагаемой проектной учетной формы позволит в два раза сократить количество заполняемых в настоящее время учетных документов отказаться от использования действующей учетной формы №066/у-02 в дневных стационарах.

Проект учетной статистической формы “Журнал учета деятельности дневного стационара при больничном учреждении, при амбулаторно-поликлиническом учреждении, на дому“ включает следующие данные в пунктах с 1 по 7:

1. Дата начала “___“________20___г.

2. Дата окончания “___“________20___г.

3. Тип дневного стационара _____ (1 - при больничном учреждении; 2 - при амб.-пол. учреждении; 3 - на дому)

4. Профиль дневного стационара ______________________

5. Число мест ___ (ед.)

6. Число смен ___ (ед.)

7. Сведения о поступивших и выбывших больных и оказанной медицинской помощи

Дата

Число больных находящихся на лечении на начало дня

Число больных находящихся на лечении на конец дня

Число поступивших больных

Число выписанных больных

Из общего числа выписанных больных:

Всего:

Из них поступили в данном отчетном году:

Не требуют дальнейшего лечения

Лечение прервано по инициативе больного

Требуют дальнейшего лечения

Умерло

Число дней лечения по финансовым потокам

Впервые

Повторно

Сельских жителей

0-17 лет

60 лет и старше (м)/ 55 лет и старше (ж)

В круглосуточном стационаре

В амбулаторно-поликлиническом отделении

В медицинской организации узкого профиля

Санаторно-курортного

В медицинской организации

На дому

Бюджет

ВМП

ОМС

Платные услуги

В том числе ДМС

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

оборотная сторона ф.

Оказанная медицинская помощь (ед.)

Клинико-лабораторные исследования

Инструментальные исследования

Процедуры (манипуляции)

Операции

Консультации смежных специалистов

Всего:

“Журнал учета деятельности дневного стационара при больничном учреждении, при амбулаторно-поликлиническом учреждении, на дому“ имеет максимальный набор информационных индикаторов, позволяющий оценить не только движение больных и динамику коечного фонда дневного стационара, но и учитывать сведения о контингенте больных дневных стационаров, видах и объемах оказанной им медицинской помощи, исходах лечения и видах финансирования.

Использование двух проектов учетных форм, включающих полный необходимый набор информационных индикаторов, позволит в будущем заменить четыре действующие в настоящее время учетные формы: ф. 066/у-02; ф. №003/у (ф.003-02/у-88); ф. №007/у-02 (ф. 007дс/у-02); ф. №016/у-02.

Введение последних также предоставит возможность получать полную информацию о ресурсах дневного стационара, объемах оказанной медицинской помощи и контингенте, пролеченных больных, эффективности проведенной терапии и исходах лечения.

Предлагаемый проект отчетной формы 14-дс разработан таким образом, что его информационное содержание позволяет проводить полноценный анализ не только работы койко-места, но и деятельности дневного стационара в целом, а также объемов оказываемой медицинской помощи. Формат данного документа позволяет использовать современные информационные технологии для обработки его данных и ведения в электронном виде. Форма состоит из следующих разделов: 1. Раздел “Общие сведения“. Содержит информацию о количестве развернутых дневных стационаров по типам учреждений и количестве в них койко-мест. 2. Раздел “Использование коечного фонда“. Для удобства работы был изменен формат таблиц: для каждого типа дневного стационара сформирован отдельный подраздел. 3.В разделе “Состав больных в дневном стационаре“ был расширен информационный ресурс. Добавлены сведения о больных, проживающих в городской или сельской местности, информация о том, где больной лечился и наблюдался до поступления в дневной стационар. Раздел сформирован таким образом, что для каждого типа дневного стационара и возрастной группы (дети 0-17 лет и взрослые 18 лет и старше) информация заносится в отдельные таблицы. 4. В отчетную форму введен новый раздел “Оказание медицинской помощи и исходы лечения“, содержащий информацию об объемах и видах оказанной медицинской помощи, длительности и исходах лечения больных дневных стационаров, распределенных в соответствии с МКБ-10, рекомендации по дальнейшему ведению и наблюдению больного. Также в этом разделе учитывается информация о видах оплаты с учетом источников финансирования, количества дней лечения по выписанным больным из дневного стационара.

Предлагаемый проект отчетной статистической формы заполняется на основании и в соответствии с разработанными проектами первичных статистических учетных документов (“Журнал учета деятельности дневного стационара при больничном учреждении, при амбулаторно-поликлиническом учреждении, при стационаре, на дому“, “Карта больного дневного стационара“). Формат бланков проектов всех форм соответствует установленным требованиям статистической документации.

Эффективность разработанной учетной документации была подтверждена путем ее опытной эксплуатации в течение 2009 года в дневном стационаре при больничном учреждении ГНЦДК. Ведение проектного первичного учета осуществлялось параллельно с заполнением действующих утвержденных форм статистического наблюдения. Экспертное хронометрирование продемонстрировало экономическую эффективность, как по временным, так и по финансовым затратам (таблица 1):

- в среднем на 410 часов в год снизилась занятость среднего медицинского персонала на оформление проектов учетной статистической документации в сравнении с действующей в настоящее время;

- использование дополнительно введенных показателей позволили полноценно оценить результаты деятельности дневного стационара ГНЦДК (объемы и качество оказанных услуг) и провести факторный анализ для принятия решений.

Таблица 1.

Результаты экспертно-хронометражных исследований форм статистического учета

Действующие статистические формы	Проекты статистических форм
Наименование стат. формы	Количество карт	Время, затраченное на 1 форму (мин.)M±m	Время, затраченное на все формы (ч.)	Наименование стат. формы	Количество карт	Время, затраченное на 1 форму (мин.) M±m	Время, затраченное на все формы (ч.)
ф.№003-у	276	16'58''±1'5''	2234ч. 13'8''	Медицинская карта больного дневного стационара	276	15'7''±2'18''	1988ч. 7'9''
ф. № 007/у-02	498	8'7''±1'6''	135ч. 9'9''
ф.№16/у-02	1	22'1'' ±3'11''	5ч 2' 2''	Журнал учета деятельности дневного стационара	249	13 '1''±3'10''	53ч.1'35''
ф.№066/у-02	276	17'5''±2'17''	78ч.58'
? - 4 формы	1064 (ед.)	16'3'' ±2'1	2451 ч.	? - 2 формы	525 (ед.)	14,4 ±3'4''	2041 ч.
Количество индикаторов (всего.) - 150 (120 заполнялось)	Количество индикаторов (всего.) - 248

Таким образом, внедрение в практическое здравоохранение проектов статистических форм позволит проводить детальный анализ деятельности дневных стационаров различных профилей, приведет к сокращению числа действующих не актуальных в настоящее время учетных статистических документов и позволит проводить полноценный анализ объемов и качества оказываемой медицинской помощи больным в дневных стационарах.

В следующей главе представлены результаты анализа оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи по профилю “дерматовенерология“ в условиях ГНЦДК.

Предоставление данных видов медицинской помощи в ГНЦДК осуществляется на базе двух клинических подразделений - круглосуточного и дневного стационара, коечный фонд которых в настоящее время представлен 50 дерматовенерологическими койками: 40 койками круглосуточного стационара, 10 койко-местами дневного стационара, работающими в две смены. Начавшаяся в 2007 году реорганизация коечного фонда ГНЦДК, за четырехлетний период характеризовалась увеличением с 3 до 10 к 2010 году число койко-мест в дневном стационаре за счет уменьшения с 50-ти до 40 коечной мощности круглосуточного стационара (Рис. 6).

Рисунок 6 . Коечный фонд ФГБУ “ГНЦДК“ Минздрава России за 2007-2010 гг.

Как показал анализ деятельности нашего учреждения, из 2543(100%) госпитализированных в стационары, 71,1%(1824) пациентов получили ВМП в счет плановых объемов ВМП; а 28,9%(719) - СМП в счет бюджетных средств и на платной основе.

Начиная с 2007 года, ВМП оказывалась преимущественно в условиях круглосуточного стационара, о чем свидетельствуют полученные результаты (2007 г. р<0,0001; 2008 г. р=0,0001). Анализ показал, что в 2009 и в 2010 годах не обнаруживалось статистически значимых различий в числе пациентов, получивших лечение с применением высокотехнологичных видов медицинской помощи в обоих типах стационаров (2009 г. р=0,415; 2010 г. р=0,1173).

У больных, направленных в ГНЦДК из регионов для оказания СМП (в том числе ВМП) в структуре нозологических форм дерматологической патологии в стационарах обоих типов, превалировали обыкновенный псориаз, включая псориатический артрит (784 - в дневном и 958 - в круглосуточном стационаре; р=0,134), атопический дерматит (181 - в дневном и 143 - в круглосуточном стационаре; р=0,252), распространенная хроническая экзема (36 - в дневном и 39 - в круглосуточном стационаре; р=0,321) (Рис. 7).

Рисунок. 7 Нозологическая структура больных ФГБУ “ГНЦДК“ Минздрава России за 2007-2010 гг.

Терапия пациентов с такими тяжелыми дерматозами, как злокачественная Т-клеточная лимфома кожи (ЗТЛК) (всего 81 пациент) и вульгарная пузырчатка (85 больных), оказывалась преимущественно в условиях круглосуточного стационара (60/74,1%, против 21/25,9% (р<0,0001) и 71/83,5% против 14/16,5% (р<0,0001)) в круглосуточном и дневном стационаре, соответственно.



Рисунок 8. Нозологическая структура больных ФГБУ “ГНЦДК“ Минздрава России за 2007-2010 гг.

Возрастной состав пациентов в круглосуточном стационаре был значительно старше, по сравнению с таковым дневного стационара: так на долю больных молодого и среднего возраста в дневном стационаре приходилось 74,1%, а в круглосуточном стационаре - 56,2% , в то время, как в круглосуточном по сравнению с дневным стационаром пациентов в возрасте от 50 до 70 лет и старше оказалось в 1,6 раз больше.

Таким образом, ретроспективный анализ деятельности ГНЦДК продемонстрировал, что в условиях не только круглосуточного, но и дневного стационара, больным дерматовенерологического профиля возможно оказание, наряду со специализированной, и высокотехнологичной медицинской помощи. При этом больным с тяжелыми проявлениями дерматозов, а также заболеваниями, объем медикаментозной терапии которых включал высокие дозы глюкокотртикостероидных, иммуносупрессивных и цитостатических препаратов, а также пациенты старческого и пожилого возраста с соматической отягощенностью, требующие круглосуточного медицинского мониторинга, лечение проводилось преимущественно в условиях круглосуточного стационара.

Сравнительная оценка эффективности терапии больных псориазом проводилась между двумя группами пациентов, получавших лечение в дневном и круглосуточном стационарах ГНЦДК, с учетом степени тяжести кожного процесса. Средний возраст больных дневного стационара как в подгруппе с легкой и среднетяжелой 37,7±14,2 и 42,9±14,9 (р<0,001), так и с тяжелой степенью заболевания 38,4±8,73 и 43,5±15,23 (р<0,001) оказался достоверно ниже аналогичного показателя круглосуточного стационара.

Кроме того, выявлено статистически значимое различие между длительностью заболевания у больных дневного и круглосуточного стационаров с легкими и среднетяжелыми проявлениями заболевания (индексом PASI?20 баллов) 16,1±10,1 лет и 17,9±12,1 лет, соответственно (р=0,025). Статистически значимых различий в длительности заболевания 18,1±15,6 и 19,7±18,1 между больными с тяжелыми проявлениями псориатического процесса (индексом PASI>20 и более баллов) дневного и круглосуточного стационаров, соответственно установлено не было (р=0,28).

...