Научное обоснование дифференцированных подходов к организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи больным хроническими дерматозами в условиях модернизации здравоохранения

Индекс PASI до лечения у больных дневного и круглосуточного стационаров с легкой и среднетяжелой степенью тяжести заболевания достоверно не различался и составил 12,7±4,2 и 13,1±1,2 баллов, соответственно (р=0,09). У больных с тяжелыми проявлениями псориаза, получивших лечение в круглосуточном стационаре, составил 38,9±18,7 баллов, и был достоверно выше, индекса PASI больных дневного стационара, 35,7±16,2 (р=0,04). Это можно объяснить тем, что доля больных псориазом с наиболее тяжелыми проявлениями заболевания, и, соответственно, наиболее высоким индексом PASI до лечения, в круглосуточном стационаре значительно превышала аналогичную долю больных в дневном стационаре.

Проведенный статистический анализ показал, что пациентам дневного стационара с легкими и среднетяжелыми проявлениями псориаза достоверно чаще в качестве монотерапии использовали общую и локальную ПУВА-терапию, узкополосную средневолновую ультрафиолетовую терапию и ацитретин (р=0,0003; р<0,0001; р<0,0001; р=0,002). Больным круглосуточного стационара с той же степенью тяжести кожного процесса процедуры фототерапии чаще сочетали с ацитретином и метотрексатом (р<0,0001, р<0,0001), соответственно, а также использовали метотрексат в качестве монотерапии (р<0,0001). Статистически достоверных различий в применении плазмафереза (р=0,168), общей ПУВА-терапии в сочетании с локальной ПУВА-терапией (р=0,067), локальных ПУВА-ванн с раствором аммифурина (р=1,126) у больных сравниваемых групп не отмечалось.

При тяжелых проявлениях псориаза в условиях дневного стационара достоверно чаще применялись: общая ПУВА-терапия в сочетании с локальной (р=0,0001), узкополосная средневолновая фототерапия в качестве монотерапии (р<0,0001) и в сочетании с препаратом ацитретин (р<0,0001). У аналогичного контингента больных круглосуточного стационара - общие ПУВА-ванны с раствором аммифурина в сочетании с дополнительным УФА облучением (р<0,0001), монотерапия ацитретином (р=0,0001), узкополосная средневолновая фототерапия в сочетании с метотрексатом (р=0,0003), монотерапия метотрексатом (р=0,002), циклоспорин, инфликсимаб, комбинация плазмафереза с другими видами терапии (р<0,0001, р<0,0001, р<0,0001). Не выявлено достоверных различий в частоте использования общей ПУВА-терапии и общих ПУВА-ванн в сочетании с ацитретином и метотрексатом (р=0,006, р=0,0774), соотвественно, у больных сравниваемых подгрупп.

У пациентов с легкой и среднетяжелой формами псориаза (индексом PASI?20 баллов) лечение в дневном, и в круглосуточном стационарах ГНЦДК продемонстрировало сопоставимую клиническую эффективность, при этом клиническое выздоровление было достигнуто у 388(90,4%) и 298(87,9%) р>0,05 соответственно; значительное улучшение у 41(9,6%) и 41(12,1%) р>0,05 пациента, соответственно (Рис.9).

Рисунок 9. Эффективность лечения больных псориазом в дневном и круглосуточном стационарах ГНЦДК (индекс PASI ?20 баллов).

После проведенного курса терапии у пациентов с тяжелыми проявлениями кожного процесса (PASI>20 баллов) клиническое выздоровление было достигнуто у 192(86,9%) и 216(68,5%) р<0,05, значительное улучшение - у 3(1,4%) и 30(9,6%) р<0,05, улучшение у 26(11,7%) и 65(20,9%) р<0,05 пациентов дневного в сравнении с круглосуточным стационаром, соответственно (Рис.10).

Рисунок 10. Эффективность лечения больных псориазом в дневном и круглосуточном стационарах ГНЦДК (индекс PASI >20 баллов).

Полученные результаты свидетельствуют о высокой клинической эффективности лечения больных в условиях дневного стационара как с легкими и среднетяжелыми, так и с тяжелыми проявлениями псориаза. Более низкая клиническая эффективность лечения больных с тяжелыми формами псориаза (с индексом PASI>20 баллов) в круглосуточном стационаре по сравнению с дневным стационаром, вероятно, обусловлена большей долей пациентов с наиболее тяжелыми проявлениями заболевания, получавшими лечение в круглосуточном стационаре.

Расчет стоимости лечения в стационарах ГНЦДК был произведен по каждому подразделению в расчете на 1 койко-день по всем видам затрат за период 2008-2010 гг. в соответствии с “Инструкцией по расчету стоимости медицинских услуг“. Проведенные расчеты стоимости лечения больных в круглосуточном и дневном стационарах позволили провести клинико-экономический анализ эффективности различных организационных форм работы ГНЦДК. Данные, приведенные в таблице 2, свидетельствуют о более низких расходах дневного стационара по сравнению с круглосуточным стационаром. Так, суммарные удельные затраты на 1 койко-день в круглосуточном стационаре составили 1442,50 руб., в то время, как в дневном стационаре - 989,83 руб., что на 452,67 руб. ниже. Более низкие удельные расходы дневного стационара объясняются меньшими затратами на оплату труда за счет меньшей численности в основном медицинского персонала. Так численность врачей, включая заведующих отделениями в дневном стационаре, меньше на 2 должности, численность среднего медперсонала - на 4 и численность младшего медперсонала - на 6.

Средняя длительность пребывания больного на койке в круглосуточном стационаре ГНЦДК составила 35,1±5,3 и 28,7±10,2 койко-дней в случае оказания ВМП и СМП, в дневном стационаре - 32,1±6,1 и 26, 3±12,1 соответственно. Стоимость лечения одного больного в дневном стационаре при оказании ВМП исчисляется следующим образом: 989,83*32 = 31674,56 руб., при оказании СМП 989,83*26 = 25735,58 руб. В то же время стоимость лечения больного при оказании ВМП в круглосуточном стационаре составила 1442,50*35 = 50487,50 руб., а при оказании СМП - 1442,50*28 = 40390,0 руб.

Таким образом, экономический эффект, рассчитанный на одного больного, при оказании ВМП в дневном стационаре достигает 18812,94 руб. (50487,50-31674,56), при оказании СМП - 14654,42 руб. (40390,0-25735,58).

Проведенный ретроспективный анализ расчета стоимости оказания СМП и ВМП больным дерматовенерологического профиля показал более высокую экономическую эффективность лечения больных в дневном стационаре.

Таблица 2.

Среднегодовые расходы круглосуточного стационара в тыс. руб. (по данным 2008-2010 гг.)

Среднегодовые расходы дневного стационара в тыс. руб. (по данным 2008-2010 гг.)

Среднегодовые расходы круглосуточного стационара по видам затрат в расчете на 1 к/д

Среднегодовые расходы дневного стационара по видам затрат в расчете на 1 к/д

ВЫВОДЫ

1. Проведенный анализ данных официальной государственной статистической отчетности показал, что реструктуризация отрасли привела к сокращению числа медицинских организаций в целом по Российской Федерации с 2005 по 2010 годы в 1,6 раза. Значительное сокращение числа больничных учреждений (-35,6%) и диспансеров, имеющих стационары (-27,5%) существенно не повлияло на обеспеченность населения больничными койками (98,5 на 10 тыс. нас. - 2005г.; 88,1 на 10 тыс. нас.- 2010г.). Сокращение числа АПУ в 1,5 раза (-31,6%) не уменьшило общую мощность АПУ в целом, которая сократилась только на 1,8 % (228,7 - 2010г.; 232,9 - 2005г.). Идет активное развертывание дневных стационаров при АПУ, число которых увеличилось с 5528 в 2005г. до 6097 в 2010г. (+10,3%), прирост коечной мощности дневных стационаров в целом составил 10,5% (198784 к.м. - 2005г.; 219690 к.м.-2010г.). Увеличение обеспеченности койко-местами дневных стационаров на 10,7% было в основном достигнуто за счет увеличения коечной мощности дневных стационаров при АПУ, которая выросла на 15,2% (дневных стационаров при больничных учреждениях на 5,1%). Темпы развития дневных стационаров в федеральных округах были различны.

2. В результате проведенного исследования было установлено, что наибольший процент (-21,4%) снижения коечного фонда из всех специализированных служб наблюдался в дерматовенерологической службе. Сокращение числа КВД в целом по Российской Федерации (2000 г. - 341; 2010 г. - 219), не отразилось на обеспеченности населения врачами дерматовенерологами (2000 г.- 0,7 на 10 тыс. нас.; 2010 г.- 0,7 на 10 тыс. нас.); сокращение коечного фонда круглосуточных стационаров дерматовенерологического профиля (2002 г.- 1,7 на 10 тыс. нас.; 2010 г. - 1,1 на 10 тыс. нас.) не повлияло на объемы оказания медицинской помощи населению в основном за счет наращивания коечного фонда дневных стационаров, организованных при АПУ число среднегодовых мест в которых увеличилось более чем в 2,5 раза с 755 в 2002 году до 1945 - в 2008 году. Интенсификация использования коечного фонда привела к уменьшению средней длительности пребывания больного на дерматовенерологической койке в круглосуточном стационаре (2002 г. - 18,0 к.д.; 2010 - 16,4 к.д.), на койко-месте и месте в дневных стационарах при больничных и АПУ (2002 г. - 16,9 д.; 2010 г. - 14,6 д.; 2002 г. - 13,4 д.; 2010 г. - 12,9 д.) соответственно, увеличению оборота работы койки круглосуточного стационара (2002 г. - 300; 2010 г. - 310 д.) и койко-места дневного стационара при больничном учреждении (2002 г. - 290 д.; 2010 г. - 296 д.).

3. Установлено, что учетные статистические формы, используемые в настоящее время в работе дневных стационаров, в основном ориентированы на оценку работы круглосуточного стационара и не учитывают специфику работы дневных стационаров. Низкая информативность действующей учетной статистической документации, не позволяет провести оценку объемов и качества оказанной медицинской помощи больным в дневных стационарах.

4. Разработаны проекты двух учетных статистических форм и актуализирована действующая отчетная статистическая форма для оценки деятельности дневных стационаров, информационный ресурс которых позволяет сократить четыре действующие в настоящее время учетные формы, и полноценно оценить деятельность дневных стационаров с учетом объемов и качества оказанной медицинской помощи. Установлено, что временные затраты на заполнение разработанных учетных статистических форм для оценки деятельности дневных стационаров составляют в среднем на 410 часов в год меньше по сравнению с действующими формами. Таким образом, коэффициент полезного действия (эффективность) при заполнении разработанных учетных форм составляет 16 %. Формат разработанных статистических документов позволяет при обработке и формировании баз данных использовать современные информационные технологии.

5. Проведенный анализ деятельности ГНЦДК показал, что доля больных, получивших специализированную и высокотехнологичную медицинскую помощь, в дневном и круглосуточном стационаре (ВМП всего 1824 (в дневном стационаре - 841 (46,1%), в круглосуточном - 983 (53,9%); СМП всего 719 (в дневном стационаре - 278 (38,7%), в круглосуточном - 441 (61,3%)), статистически значимо не различалась.

6. Выявленная высокая клиническая эффективность оказания комплекса лечебных мероприятий больным псориазом в дневном стационаре, сопоставимая с клинической эффективностью терапии в круглосуточном стационаре (клиническое выздоровление достигнуто у 580 (89%) и 514 (79%) больных, значительное улучшение у 44 (7%) и 71 (11%) больных, улучшение у 26 (4%) и 65 (10%) больных соответственно), позволяет сделать вывод о возможности оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, без потери ее качества в условиях дневного стационара и рассматривать их, как альтернативу круглосуточного стационара.

7. Экономический эффект финансовых затрат при оказании высокотехнологичной и специализированной медицинской помощи больному дерматовенерологического профиля составляет 18812,94 руб. и 14654,42 рублей соответственно, и отражает более высокую экономическую эффективность лечения больных в условиях дневного стационара по сравнению с круглосуточным стационаром.

Практические рекомендации

Информационный ресурс действующих в настоящее время статистических учетных форм (ф.№003-у, ф.№007/у-02, ф.№016/у-02, ф.№066/у-02, ф.№003-2/у-88, ф. №025- ф.№007дс/у-02) не позволяет объективно оценивать деятельность дневных стационаров. В этой связи организациям здравоохранения, имеющим в своем составе дневные стационары, целесообразно в своей работе использовать специально разработанные учетно-отчетные формы для статистического учета деятельности дневных стационаров медицинских организаций, в том числе дерматовенерологического профиля, которые позволят объективно и качественно оценивать результаты работы данных подразделений, с учетом объемов оказанной медицинской помощи больным.

Специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь больным обыкновенным псориазом легкой и средней степени тяжести, а также в ряде случаев с тяжелыми проявлениями кожного процесса (за исключением состояния эритродермии, пустулезного псориаза, псориатического артрита высокой степени активности) можно рекомендовать проводить в условиях дневного стационара.

В целях предупреждения необоснованных госпитализаций больных, направленных на лечение из различных субъектов Российской Федерации, в круглосуточные стационары Федеральных медицинских Центров, должен осуществляться дифференцированный подход при госпитализации профильных больных. Больным, которым не требуется круглосуточное наблюдение, высококвалифицированная специализированная, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, может быть оказана в условиях дневных стационаров. В круглосуточных стационарах федеральных медицинских организаций должно осуществляться лечение только наиболее тяжелых профильных больных, требующих круглосуточного медицинского наблюдения. Таким образом, требуется дополнительная проработка вопроса о проживании больных из субъектов Российской Федерации вне медицинских организаций на период лечения.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Кубанова А.А. Стационарзамещающие технологии в оказании специализированной медицинской помощи больным дерматозами / А.А. Кубанова, А.А. Мартынов, М.М. Бутарева //Вестник дерматологии и венерологии. - 2011. - № 2. - C. 8-12.

2.Бутарева М.М. Основные направления и изменения в ходе реструктуризации системы оказания медицинской помощи населению Российской Федерации / М.М. Бутарева // Вестник дерматологии и венерологии - 2012. - № 1. - C.13-21

3.Бутарева М.М. Основные направления совершенствования медицинской статистики в рамках модернизации системы здравоохранения / М.М. Бутарева, А.А.Мартынов, Л.Е Мелехина и др. // Вестник дерматологии и венерологии - 2012. - № 4. - C. 4-8

4. Спиридонова Е.В. Повышение приверженности пациентов стационаров и амбулаторно-поликлинических подразделений к лечебно-реабилитационным программам и факторам, оказывающие влияние на комплаентность/ Е.В.Спиридонова, А.А.Мартынов, М.М. Бутарева // Вестник дерматологии и венерологии - 2012. - № 1. - C.21-28

5.Кубанов А.А. Информатизация медицинских организаций дерматовенерологического профиля в соответствии с современными требованиями статистического учета / А.А.Кубанов , М.А. Каспирович, М.М Бутарева и др. // Вестник дерматологии и венерологии - 2012. - № 1. - C.6-13.

6.Бутарева М.М. Лечение больных псориазом в случае резистентности к Инфликсимабу / М.М. Бутарева, Л.Ф. Знаменская, А.А. Мартынов А.А. // Вестник дерматологии и венерологии - 2011. - №6. - C. 69-72.

7.Жилова М.Б. Современные аспекты фототерапии псориаза / М.Б. Жилова, М.М. Бутарева, В.А. Волнухин // Вестник дерматологии и венерологии -2010. - №3.- С. 27-32.

8.Бутарева.М.М. Красный плоский лишай, ассоциированный с вирусным гепатитом С - особенности терапии / М.М. Бутарева, М.Б. Жилова // Вестник дерматологии и венерологии -- 2010. -- №1 . -- С. 105-108.

9.Бутарева М.М. Ig-A линейный дерматоз у беременной / М.М. Бутарева, И.А. Каппушева // Вестник дерматологии и венерологии - 2009. - №5.- С. 75-78.

10.Мартынов А.А. Псориатический артрит: особенности клинического течения / А.А. Мартынов, Л.Ф. Знаменская, М.М. Бутарева и др. // Вестник дерматологии и венерологии - 2011. - №3. - С.94-98.

11. Бутарева М.М. Принципы комбинированной терапии акне / М.М. Бутарева, Л.Ф. Знаменская, А.А. Мартынов // Вестник дерматологии и венерологии - 2011. - № 6. - C. 13-18.

12. Бутарева М.М. Современные подходы к созданию порядка учета деятельности дневных стационаров / М.М.Бутарева, А.А. Мартынов // Клиническая геронтология. - 2011. - № 9-10, Том 17. - С. 70.

13. Мартынов А.А. Развитие стационарозамещающих технологий в России и за пределами территории Российской Федерации/ А.А Мартынов, М.М.Бутарева, А.В. Гречко // Актуальные вопросы организации и развития здравоохранения: Сборник научных трудов под редакцией Хальфина Р.А. М.: Издательство Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова, 2011. - С. 55-67.

14. Бутарева М.М. Преобразование ресурсной базы специализированных дерматовенерологических учреждений в период модернизации системы здравоохранения Российской Федерации/ М.М. Бутарева, А.А. Мартынов, Л.Е. Мелехина и др. // Вестник дерматологии и венерологии - 2012. - № 3. - C. 14-21.

15. Кубанова А.А. Перспективы оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи больным дерматозами в условиях стационарозамещающих технологий / А.А. Кубанова, А.А. Мартынов, М.М.Бутарева // IX съезд дерматовенерологов и косметологов, Екатеринбург 9 - 12 ноября 2010 г. - С.24-25.16.

16.Мартынов А.А. Фармакоэпидемиология атопического дерматита/ Мартынов А.А., Бутарева М.М.// Второй континентальный конгресс дерматологов Международного общества дерматологов. - Санкт-Петербург (Четвертого всероссийского конгресса дерматовенерологов), 2011 г. - С. 287-288.

17. Бутарева М.М. Современные подходы к созданию порядка учета в деятельности дневных стационаров/ Мартынов А.А., Бутарева М.М.// Клиническая геронтология -2011. - №9-10, Том 17 - С.70.

18. Мартынов А.А. Ангиолимфоидная гиперплазия с эозинофилией с генерализованным поражением кожных покровов / А.А. Мартынов, М.М. Бутарева, Е.В. Глухарева, Е.В. Пирогова // Вестник дерматологии и венерологии - 2012. - № 2. - C.40-44

19. Бутарева М.М. Оценка деятельности дневного стационара на основе актуализированной учетной документации /М.М. Бутарева, Л.Е. Мелехина// Сборник тезисов XII Всероссийского Съезда дерматовенерологов и косметологов. - Москва. -2012г. - С.8

20. Мелехина Л.Е. Оптимизация системы медицинского обеспечения населения за счет внедрения различных форм стационарозамещающих технологий/ Л.Е. Мелехина, М.М. Бутарева// Сборник тезисов XII Всероссийского Съезда дерматовенерологов и косметологов. - Москва.-2012г. - С. 36-37

21. Мелехина Л.Е. Эпидемиологические особенности псориаза в Российской Федерации в 2010-2011 гг. / Л.Е. Мелехина, М.М. Бутарева, Е.В. Богданова// Сборник тезисов XII Всероссийского Съезда дерматовенерологов и косметологов.- Москва.-2012г. - С.37-38

22. Шеклакова М.Н. Лейомиома кожи - клиническое наблюдение / М.Н Шеклакова, И.А. Каппушева, О.Р. Катунина, М.М. Бутарева // Вестник дерматологии и венерологии - 2013. - № 2. - C. 62-66.

23. Бутарева М.М. Питириаз красный волосяной отрубевидный, сочетанный с синдромом Лезера - Трела / М.М. Бутарева, Л.Ф. Знаменская, Ю.С. Безяева, И.А. Каппушева// Вестник дерматологии и венерологии - 2013. - № 3. - C. 64-71.

24. Бутарева М.М. Диагностика и лечение хронической мигрирующей эритемы Афцелиуса - Липшютца у больной локализованной склеродермией в условиях дневного стационара /М.М. Бутарева, Л.Ф. Знаменская, Н.Л. Мурадян и др.// Вестник дерматологии и венерологии - 2013. - № 4. - C. 79-85.

25. Бутарева М.М. Стационарозамещающие технологии в здравоохранении Российской Федерации / М.М. Бутарева // Вестник дерматологии и венерологии - 2013. - №.4 - C. 23-30.

26. Прошутинская Д.В. Новые возможности лечения атопического дерматита у детей и взрослых / Д.В. Прошутинская. М.М. Бутарева, Л.А. Иноятова// Вестник дерматологии и венерологии - 2013. - № 3. - C. 78-84.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АПУ - амбулаторно-поликлиническое учреждение

ВМП - высокотехнологичная медицинская помощь

ГКС - глюкокортикостероидные препараты

ДМС - добровольное медицинское страхование

ДС - дневной стационар

КВД - кожно-венерологический диспансер

ПУВА-терапия - фотохимиотерапия

СМП - специализированная медицинская помощь

СФТ - селективная фототерапия

УФВ 311 нм - узкополосная средневолновая фототерапия

PASI - (Psoriasis Area and Severity Index) - индекс распространенности и тяжести псориаза

ФО - федеральный округ

Размещено на Allbest.ru