Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

14.01.27 - наркология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

МОЛЕКУЛЯРНО- ГЕНЕТИЧЕСКИЙ ПРОФИЛЬ ДОФАМИНОВОЙ НЕЙРОМЕДИАТОРНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ АЛКОГОЛИЗМЕ И ГЕРОИНОВОЙ НАРКОМАНИИ

КИБИТОВ

Александр Олегович

Москва-2013

Работа выполнена в ФГБУ “Национальный научный центр наркологии” Миндзрава России

Научный консультант:

Анохина Ирина Петровна - доктор медицинских наук, академик РАМН, профессор

Официальные оппоненты:

Гофман Александр Генрихович - доктор медицинских наук, профессор, руководитель

Отделения психических расстройств, осложненных патологическими формами зависимостей ФГБУ “Московский НИИ психиатрии” Минздрава России

Голимбет Вера Евгеньевна - доктор биологических наук, профессор, заведующий лабораторией клинической генетики ФГБУ “Научный центр психического здоровья” РАМН

Дудко Тарас Николаевич - доктор медицинских наук, руководитель отдела реабилитации ФГБУ “Национальный научный центр наркологии” Минздрава России

Ведущее учреждение: ФГБУ “Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского” Миндзрава России.

Защита состоится: “28” мая 2013г. в 10 часов утра на заседании диссертационного совета Д 208.051.01 при ФГБУ “Национальный научный центр наркологии” Минздрава России, по адресу: 119002, Москва, Малый Могильцевский переулок, дом.3

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ “Национальный научный центр наркологии Миндзрава России”

Автореферат разослан “______” _______________ 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат биологических наук ___________________О.Ф. Львова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

психоактивный генопрофиль заболевание полиморфный

Актуальность исследования

Наркологические заболевания представляют собой серьезную медицинскую и социальную проблему, наносят значительный ущерб здоровью населения и приводят к огромным совокупным (прямым и косвенным) потерям для экономики страны. Согласно эпидемиологическим данным, 3-5% населения России страдают наркологическими заболеваниями (Кошкина Е.А и соавт.2008), а с учетом латентных случаев, не регистрируемых официальной статистикой, этот показатель оценивается в размере 8-12% (Гофман А.Г., 2003) и является максимальным для заболеваний психической сферы (Spanagel R., 2010).

Проблема зависимости от психоактивных веществ (ПАВ) как стержневого синдрома любого наркологического заболевания, изучается достаточно давно, однако механизмы, посредством которых ПАВ вызывают зависимость, а также генетические факторы, делающие некоторых подверженными зависимости, остаются непонятыми. Доступные способы и виды лечения не дают достаточных результатов и остаются малоэффективными. Основной задачей для успешной диагностики, профилактики и лечения болезней зависимости от ПАВ представляется поиск нейрохимических и генетических механизмов этиопатогенеза зависимости от ПАВ.

Согласно данным классической медицинской генетики, вклад наследственных факторов в развитие зависимости составляет, по разным оценкам, 40-70%. С учетом того, что черты личности и характера индивидуума в значительной мере контролируются генетически, а социальное функционирование во многом зависит от черт личности и индивидуального типа реакций на стресс, также имеющих генетическую компоненту (Голимбет В.Е. 2004), роль генетических факторов еще более возрастает и приобретает критическое значение для конкретного человека.

Основным результатом генетических исследований болезней зависимости от ПАВ стало ясное понимание важнейшей роли наследственности в подверженности этим заболеваниям, что позволило сформулировать представление о существовании феномена биологической предрасположенности к развитию зависимости от ПАВ, которая носит врожденный характер и закреплена генетически. Современная медицинская генетика относит зависимость от ПАВ к обширному классу болезней с наследственным предрасположением, для которых характерны прогредиентность течения, ремиттирующий характер и нарастание тяжести симптоматики с возрастом больного. Предполагается полигенный тип наследования предрасположенности.

Индивидуумы с выраженной предрасположенностью имеют высокий генетический риск развития наркологических заболеваний- высокую вероятность развития заболевания, обусловленную только генетическими причинами. Выявление таких лиц, в том числе методами молекулярно-генетической диагностики, оценка индивидуального уровня генетического риска и проведение мероприятий ранней профилактики и превентивной терапии может значительно снизить заболеваемость наркоманиями и алкоголизмом.

Среди населения существует группа высокого генетического риска развития болезней зависимости от ПАВ, которая составляет 11-15% популяции. Такие индивидуумы быстро заболевают и относятся к категории тяжелых больных, требуют особого внимания специалистов, проведения ранней профилактики и интенсивной терапии, нуждаются в ранней и эффективной диагностике (до начала заболевания или в момент обращения).

Имеется насущная необходимость создания и верификации молекулярно-генетического инструмента для диагностики уровня генетического риска заболевания и прогноза наиболее вероятных вариантов развития и течения болезней зависимости.

В настоящей работе предложена, разработана и развивается концепция молекулярно-генетического полигенного профиля (генопрофиля) зависимости от ПАВ, построение и валидизация которого является насущной задачей молекулярно- генетических исследований в наркологии.

Молекулярно-генетический профиль (генопрофиль) - система взаимосвязанных генетических детерминант (полиморфных локусов), совокупность вариантов которых наиболее полно характеризует полигенное заболевание. Составляют генопрофиль его элементы: варианты аллелей, генотипов, гаплотипов по генам, вовлеченным в этиопатогенез заболевания. Построение генопрофиля базируется на знаниях о принципах работы ДА системы и ее роли в патогенезе зависимости от ПАВ (Анохина И.П. 1988-2008). В нашем исследовании мы включили в генопрофиль шесть основных генов, контролирующих центральную дофаминовую нейромедиацию на нескольких уровнях или звеньях, критических как для работы ДА системы в целом, так и для развития собственно заболевания.

Рассмотрение наркологических заболеваний в общем контексте болезней предрасположения приводит к ясному представлению о реальности наследственной формы, хотя бы по аналогии с такими заболеваниями этого же класса как бронхиальная астма, сахарный диабет или гипертоническая болезнь. В широком спектре клинических форм этих заболеваний уже выявлены и в настоящее время уточняются, в том числе и с помощью молекулярно-генетических методов, наследственные формы, обладающие набором своеобразных клинических параметров или фенотипом. Обязательным условием выделения таких форм является обнаружение высокой степени семейной отягощенности по данному заболеванию.

Существование особой, наследственной, формы болезней зависимости от ПАВ, интуитивно признается большинством исследователей, по крайней мере, в рамках алкоголизма, и косвенно отражено в известных системах типологии алкоголизма Cloninger C.R (1988) и Babor T.F. (1994). В тоже время, в систематике наркологических заболеваний таких форм не выделяется и клиническая картина “наследственной” зависимости размыта и слабо дифференцирована. Сохраняется значительный разрыв между констатацией факта семейной отягощенности (“отягощенная наследственность”) пациента и выявлением специфических клинических вариантов течения заболевания, условно относящихся к “наследственной” или “биологической” форме зависимости от ПАВ.

Идентификация и выявление больных с “наследственной” зависимостью от ПАВ, обладающих специфическим клиническим фенотипом заболевания, крайне затруднено. Обоснованным можно считать обсуждение динамики развития зависимости в терминах “траектории” развития заболевания с вовлечением генетических факторов, которые влияют на активность ДА системы мозга и формируют как “ожидание подкрепления”, так и сниженную способность самостоятельного отказа от потребления ПАВ (Osby U et al.,2010). Понятие клинического фенотипа предполагает использование в качестве фенотипических элементов или признаков лишь те, связь которых с наследственностью доказана и характер их проявления определяется в первую очередь наследственными причинами.

Выявление специфических вариантов генопрофиля у лиц с высокой степенью отягощенности и характерных для определенных клинических вариантов развития заболевания (элементов фенотипа) может способствовать подтверждению и выявлению “наследственных” форм болезней зависимости от ПАВ.

Предпосылки исследования

1. Показан значительный вклад генетических факторов в этиопатогенез болезней зависимости от ПАВ: до 70%

2. Генетическим субстратом болезней предрасположения, в том числе и болезней зависимости от ПАВ, считается феномен генетического полиморфизма (разные варианты структуры генов в популяции).

3. Патофизиологическим субстратом болезней предрасположения является дофаминэргическая нейромедиаторная система головного мозга (Анохина И.П. 1988 - 2008)

4. Болезни зависимости от ПАВ являются заболеваниями полигенной природы.

5. Современные технологии прямого анализа ДНК позволяют проводить генотипирование любого идивидуума.

Все это создает возможность создания диагностического инструмента: полигенного молекулярно-генетического профиля (генопрофиля) дофаминовой системы на основе вариантов полиморфизма генов, контролирующих работу системы.

Базовая гипотеза.

Мы предположили, что в случае реального существования связи генетических маркеров (вариантов полиморфных локусов генов в составе генопрофиля ДА системы ) с генетической предрасположенностью к болезням зависимости будут наблюдаться изменения частоты встречаемости генетических маркеров при сравнении адекватных групп больных с контрольной группой здоровых лиц и между собой.

Если такие варианты полиморфизма являются патогенетическими маркерами предрасположенности, то сдвиги частот, возможно, окажутся близкими для больных алкоголизмом и героиновой наркоманией, что подтвердит единство этиопатогенеза болезней зависимости.

Мы предположили, что процесс развития зависимости от ПАВ в наибольшей степени контролируется генетически. Клинические проявления зависимости от ПАВ, вероятно, выступают в качестве сложного фенотипа, определяемого многовариантным взаимодействием генов, в том числе элементов генопрофиля.. Анализ связи клинических параметров процесса развития (траектории) зависимости со степенью семейной отягощенности позволит выявить те параметры, диапазоны значений которых достоверно зависят от уровня генетической нагрузки и могут считаться элементами клинического фенотипа зависимости. Если будут построены генопрофили этих элементов и выявлены достоверные различия между ними, то будет возможно выявление клинически ориентированного молекулярно-генетического профиля болезней зависимости от ПАВ.

Алкоголизм и опийная (героиновая) наркомания являются наиболее распространенными наркологическими заболеваниями в России. Предполагая принципиальное единство механизма этиопатогенеза болезней зависимости, мы рассматривали больных алкоголизмом и героиновой наркоманией в сравнительном аспекте.

До сих пор не было проведено исследований по генопрофилированию болезней зависимости, а результаты исследований связи полиморфизма некоторых генов ДА системы с болезнями зависимости от ПАВ остаются противоречивыми. Существенными причинами расхождения данных считаются недостаточный объем выборок, стратификация (расслоение) выборок по этническому и половому признаку, а также клиническая дифференциация выборок, когда при наборе групп больных часто смешивают злоупотребление и зависимость, в одной группе оказываются как относительно легкие амбулаторные, так и тяжелые стационарные больные.

Для проверки базовой гипотезы и успешного построения генопрофиля болезней зависимости от ПАВ, необходимо преодолеть как указанные субъективные ограничения, так и ряд объективных ограничений, выбирая в качестве группирующих переменных квантифицированные клинические параметры развития заболевания на стадии становления зависимости от ПАВ. Верификация этих параметров в отношении взаимосвязи с семейной отягощенностью и ее степенью позволяет оценить вклад вариантов полиморфизма в формирование клинических признаков “наследственной” формы заболевания.

Цели исследования:

1. Выявить молекулярно-генетический профиль (генопрофиль) по генам, контролирующим дофаминовую нейромедиацию, характерный для алкоголизма и героиновой наркомании, разной степени семейной отягощенности по наркологическим заболеваниям, различных траекторий развития алкоголизма и героиновой наркомании с учетом влияния семейной отягощенности

2. Предложить и обосновать практическое применение молекулярно-генетических профилей (генопрофилирования) для индивидуальной оценки величины генетического риска, а также прогноза вариантов развития и течения наркологических заболеваний.

Задачи исследования:

1. Построить молекулярно-генетический профиль зависимости от ПАВ по полиморфным локусам генов, контролирующих центральную дофаминовую нейромедиацию: рецепторное звено (дофаминовые рецепторы, типы D2 и D4), звено синаптического транспорта (переносчик дофамина, DAT), биосинтетическое звено: тирозингидроксилаза (TH), звено биотрансформации (дофамин-бета-гидроксилаза (DBH), катехол-орто-метилтрансфераза(COMT).

2. Провести генотипирование образцов ДНК по элементам молекулярно-генетического профиля у больных алкоголизмом, героиновой наркоманией и контрольной группы здоровых индивидуумов.

3. По результатам генотипирования выявить: генопрофиль алкоголизма, генопрофиль героиновой наркомании, единый базовый генопрофиль зависимости от ПАВ. Оценить вклад каждого из элементов генопрофиля в формирование риска развития зависимости.

4. По результатам генотипирования провести сравнительный анализ групп больных алкоголизмом и героиновой наркоманией с разной степенью наследственной отягощенности, построить генопрофиль “семейной” формы заболевания.

5. На основе статистического анализа клинических данных, разработать объективные возрастные, динамические и качественные параметры, описывающие период становления зависимости от ПАВ (на примере алкоголизма и героиновой наркомании) и изучить их распределение в массивах больных.

6. Провести анализ взаимосвязи параметров и диапазонов их значений с семейной отягощенностью по наркологическим заболеваниям и степенью ее выраженности. Выявить и обосновать использование ряда параметров как элементов “клинического фенотипа” зависимости от ПАВ.

7. По результатам генотипирования выявить генопрофили элементов клинического фенотипа зависимости от ПАВ и верифицировать роль генетических факторов в формировании “семейных” форм заболевания.

8. Оценить вклад отдельных элементов генопрофиля в эффективность комплексной оценки риска развития, семейной отягощенности по наркологическим заболеваниям и вариантов клинического фенотипа каждого элемента генопрофиля

9. Разработать систему оценки индивидуального генетического риска развития зависимости от ПАВ и прогноза наиболее вероятного типа течения заболевания на основе генопрофилирования.

Научная новизна исследования

Впервые на больших репрезентативных, этнически и клинически гомогенных выборках проведено сравнительное исследование полиморфизма 6-ти ключевых генов ДА системы у больных алкоголизмом, опийной (героиновой) наркоманией и здоровых индивидуумов.

Впервые предложен, построен и валидизирован молекулярно-генетический профиль (генопрофиль) болезней зависимости от ПАВ по генам ДА системы.

Впервые показано единство этиопатогенеза болезней зависимости от ПАВ на примере алкоголизма и героиновой наркомании на молекулярно-генетическом уровне.

Впервые доказано, что с точки зрения степени семейной отягощенности по наркологическим заболеваниям, больные алкоголизмом и героиновой наркоманией представляют собой единую группу.

Впервые удалось показать наличие “генетического следа” семейной отягощенности по наркологическим заболевания на молекулярно-генетическом уровне.

Впервые предложена и валидизирована система взаимосвязанных возрастных, динамических и качественных клинических параметров, позволяющая количественно описать траекторию развития зависимости от ПАВ и выделить достоверно различимые варианты этих траекторий в качестве клинических фенотипов болезней зависимости.

Впервые предложена гипотеза функционального вклада генов ДА системы в этиопатогенез болезней зависимости в качестве генов “генетического следа” наследственной отягощенности и генов “реактивности”.

Впервые удалось построить, выявить и валидизировать путем генопрофилирования молекулярно-генетические маркеры для оценки: общего и специфического генетического риска развития наркологических заболеваний, нагрузки наследственной отягощенностью наркологической патологией, прогноза развития и течения зависимости от разных видов ПАВ.

Научно-практическое значение результатов работы

Полученные результаты позволяют использовать систему молекулярно-генетических маркеров на основе генопрофилирования в качестве диагностической системы для оценки генетического риска развития наркологических заболеваний. Важным применением генопрофилирования является предварительный прогноз наиболее вероятной клинической динамики и тяжести течения зависимости. Согласно нашим результатам, генопрофили больных с разной динамикой и тяжестью течения заболевания значительно отличаются. Проведение медико-генетического консультирования в наркологии позволит решить задачи первичной профилактики, ранней диагностики, превентивной и персонифицированной терапии наркологических заболеваний.

Практическое применение и внедрение результатов исследования

На основе результатов исследования разработана система оценки генетического риска развития болезней зависимости от ПАВ путем индивидуального генопрофилирования и выявления носительства генетических маркеров в рамках медико-генетического консультирования в наркологической практике. С 2010 года в учреждениях наркологической службы областного уровня (Липецкий областной наркологический диспансер) проводится генопрофилирование среди подростков из групп высокого наркологического риска с целью назначения комплекса индивидуальных профилактических мероприятий в зависимости от уровня генетического риска. С 2011 года проводится сплошное генопрофилирование пациентов Клиники ФГБУ “ННЦ наркологии” с целью оценки генетического риска у больных алкоголизмом и опийной наркоманией и выявления наиболее эффективных терапевтических схем комплексной терапии у лиц с разным уровнем генетического риска. В 2011 году подобная программа проводилась в ГУЗ “Московский НПЦ наркологии”.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Вклад генетических факторов, оцениваемый как степень семейной отягощенности по наркологическим заболеваниям, одинаков для больных с зависимостью от разных видов ПАВ (алкоголь и опиаты (героин)).

2. Согласно теоретическим представлениям о механизмах генетического контроля дофаминовой нейромедиации в ЦНС и их роли в наследовании и реализации генетической предрасположенности к болезням зависимости от ПАВ построен молекулярно-генетический профиль (генопрофиль) дофаминовой нейромедиаторной системы.

3. Выявлен и подтвержден молекулярно-генетический профиль (генопрофиль) зависимости от ПАВ по полиморфным локусам генов ДА системы

4. Ряд элементов профиля (гены дофаминового рецептора 2 типа и тирозингидроксилазы) универсален для болезней зависимости от разных ПАВ, что, в силу значительной патогенетической роли продуктов этих генов, подтверждает единство этиопатогенеза болезней зависимости от ПАВ. Эти элементы могут быть использованы как маркеры общего генетического риска развития болезней зависимости.

5. Ряд элементов генопрофиля специфичен для алкоголизма и опийной (героиновой) наркомании и могут быть использованы в качестве маркеров специфического генетического риска развития этих заболеваний.

6. Выявлены генетические маркеры семейной отягощенности по наркологическим заболеваниям в виде набора вариантов генопрофиля, близкие для больных алкоголизмом и героиновой наркоманией.

7. Выявлены элементы “клинического фенотипа” алкоголизма и опийной (героиновой) наркомании в виде ряда клинических параметров траектории развития зависимости от ПАВ, достоверно связанных с наличием и степенью семейной отягощенности.

8. Выявлены специфические варианты генопрофиля, связанные с элементами “клинического фенотипа”, которые могут использоваться в качестве генетических маркеров прогноза наиболее вероятных вариантов развития и течения болезней зависимости от ПАВ

9. Выдвинута гипотеза о существовании двух групп (типов) маркеров-элементов генопрофиля: маркеры "генетического следа" (гены DRD2 и DRD4) и маркеры "реактивности" (гены TH, DAT, DBH и COMT). Можно предполагать, что маркеры “генетического следа” непосредственно связаны с феноменом генетического предрасположения к болезням зависимости и наследуются лицами с высоким уровнем риска от предков с высоким риском. При реализации же генетического риска в виде болезней зависимости от ПАВ на первый план выступают маркеры “реактивности”, связанные с тем, каким образом и с какой скоростью будет развиваться заболевание.

10. Доказана возможность и эффективность использования генопрофилирования в качестве валидного диагностического инструмента для оценки уровня генетического риска развития и наиболее венроятных клинических вариантов течения болезней зависимости от ПАВ.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 65 научных работ, из них статей в журналах, рекомендуемых ВАК для публикации материалов докторских диссертаций-24, тезисы докладов-34, главы в коллективных монографиях-3, методические рекомендации Минздравсоцразвития-2, пособия для врачей-1.

Апробация результатов диссертации.

Основные положения диссертации доложены на следующих научных конференциях: Международная научно-практическая конференция “Современные проблемы наркологии” (Москва,2002г.), 12 Конгресс ISBRA (Москва, 2004), European College of Neuropsychopharmacology (Москва,2005; Санкт-Петербург,2011), XIV съезде психиатров России (Москва,.2005), XV съезде психиатров России (Москва,.2010), Международная конференция "Современные достижения наркологии" (Москва,2005г), 4-ая Международная конференция “Биологические основы индивидуальной чувствительности к психотропным средствам” (Москва, 2006), научно-практическая конференция "Актуальные вопросы биологической, клинической и профилактической наркологии" (Москва.2007г.), 3 сьезде фармакологов России (Санкт-Петербург,2007), Российская конференция “Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии” (Москва,2007), Вторая всероссийская конференция с международным участием "Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии"(Томск.2008г), Международной конференции "Современные проблемы наркологии (Москва,2008), Общероссийской конференции "Взаимодействие специалистов в оказании помощи при психических расстройствах" (Москва,2009), 1-ом Российском конгрессе по наркологии (Москва,2009г)., Всероссийской научно-практической конференции “Совершенствование организации и оказания наркологической помощи населению. (Москва.2011г), Научно-практической конференции с международным участием “Комплексные подходы к стандартизации диагностики и терапии психических расстройств”. Санкт-Петербург.,2011г.; Научно-практической конференции с международным участием “Мир аддикций: химические и нехимические зависимости, ассоциированные психические расстройства. Санкт-Петербург. 29-30 ноября 2012г.

Структура и объем диссертации:

Диссертация изложена на 368 страницах машинописного текста, состоит из следующих разделов: “Введение”, “Цели и задачи исследования”, “Обзор литературы”, “Базовая гипотеза исследования”, “Материалы и методы исследования”, “Результаты исследования и обсуждение”, изложенные в 8 главах, “Выводы” и “Библиография”. Список литературы содержит 833 библиографических источника, в том числе 98 отечественных и 735 иностранных. Диссертация иллюстрирована 114-ю таблицами и 6-ю рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В работе использованы клинико-катамнестический с использованием методики клинического анкетирования, клинико-генеалогический, клинический, молекулярно-генетический и генетико-математический методы исследования.

Группы пациентов. В исследовании принимали участие стационарные пациенты клиники ФГБУ ННЦ наркологии, мужского пола, этнические русские, не родственные между собой. Диагностическую когорту больных алкоголизмом составили 548 пациентов с диагнозом "зависимость от алкоголя" 2-3 стадии (F-10.2 по МКБ-10), средний возраст - 37,5+6,2 лет, диагностическая когорта больных наркоманией состояла из 253 пациентов с диагнозом “Зависимость от опиатов (героин) (F-11.2), средний возраст- 27,3+4,4 года. Пациенты с верифицированной психопатологией (шизофрения, эндогенные депрессивные расстройства, суицидальные попытки) были исключены из исследования. Контроль этнической гомогенности больных проводили в процессе опроса и по результатам анализа фамилий, имен и отчеств участников.

Контрольную группу составили 259 мужчин (средний возраст 38,5+7,2 лет) этнические русские, не родственные между собой, не имеющие диагностических признаков наркологической патологии. Контрольная группа состояла из двух когорт: когорта 1- доноры крови (90 чел.) и когорта 2- военнослужащие, проходившие ежегодную диспансеризацию в амбулаторно-поликлиническом отделении госпиталя одного из силовых ведомств РФ (169 чел.). Когорта 2 была сформирована на условиях анонимности, маркировка образцов проводилась с помощью номеров. Контроль этнической гомогенности участников контрольной группы проводили: в когорте 1- по результатам анализа фамилий, имен и отчеств участников, в когорте 2- путем фильтрованного отбора исключительно лиц, принадлежащих к этническим русским. Был проведен сравнительный анализ частот аллелей и генотипов всех изученных генов, показавший отсутствие различий между когортами контрольной группы, на основании которого подгруппы были объединены в общую контрольную группу.

Все пациенты были проинформированы о характере проводимого научного исследования. Исследование проводилось с разрешения и под контролем локального этического комитета ННЦ наркологии. Набор участников диагностических когорт и контрольной группы производился в период 2000-2010гг.

Источники данных. На каждого пациента, принимавшего участие в исследовании, лечащий врач пациента заполнял специально разработанную анкету (Кибитов А.О. 2004), включающую данные о семейной отягощенности по наркологическим и психическим заболеваниям, данные анамнеза, данные о начале, развитии и течении заболевания, о количестве амбулаторных обращений и госпитализаций, длительности терапевтических ремиссий и уровне первичной эйфории при начале приема ПАВ. Результаты обработки анкет послужили первичными данными для формирования групп сравнения и построения клинических фенотипов.

Дизайн исследования. На первом этапе проводилось генотипирование образцов ДНК всех участников исследования по полиморфным локусам шести генов ДА системы: DRD2, DRD4, TH, DAT, DBH и COMT. Данные генотипирования далее использовались для проведения следующих этапов анализа. На втором этапе был проведен сравнительный анализ частот встречаемости аллелей, генотипов и гаплотипов для всех локусов полиморфизма изучаемых генов между каждой диагностической когортой и контрольной группой, а также между диагностическими когортами. На третьем этапе был проведен анализ степени семейной отягощенности по наркологическим заболеваниям каждого участника диагностических когорт, после чего диагностические когорты были разделены на группы в зависимости от степени семейной отягощенности и проведен сравнительный анализ частот встречаемости локусов полиморфизма в этих группах по сравнению с контролем и между собой. Дополнительно, был проведен перекрестный анализ диагностических когорт: сравнивались частоты встречаемости локусов полиморфизма в группах из разных диагностических когорт, но с одинаковой степенью семейной отягощенности.

На четвертом этапе в каждой из диагностических когорт были выявлены клинические параметры развития зависимости от ПАВ и диапазоны значений этих параметров, связанные с семейной отягощенностью больных и ее степенью. Выявленные диапазоны значений клинических параметров (элементы клинического фенотипа) использовались для группировки пациентов в соответствующие группы. Затем был проведен сравнительный анализ частот встречаемости локусов полиморфизма в этих группах по сравнению с контролем и между собой.

На пятом, финальном этапе, проводился анализ сохранения/исчезновения или появления новых различий частот локусов полиморфизма в группах сравнения предыдущих этапов для выявления специфических сдвигов частот, связанных со степенью семейной отягощенности и ее клиническими проявлениями в виде элементов клинического фенотипа.

Оценка степени отягощенности и схема анализа групп с разной степенью отягощенности. Оценка семейной отягощенности по наркологическим заболеваниям участников контрольной группы не была возможной. Согласно данным Johnson et al., (2001), проанализировавших выборку объемом более 32 000 человек, для здоровых в отношении наркологических заболеваний субъектов уровень семейной отягощенности по алкоголизму составил 7%, что дает основание считать группу контроля условно свободной от отягощенности и проводить корректные сравнения с этой группой.

Первично, каждая диагностическая когорта пациентов была разделена на подгруппы: FH0 (без семейной отягощенности) и FH (наличие семейной отягощенности). В целях выявления эффектов "накопления" наркологической патологии в семье больного для каждого отягощенного больного (FH группа) был произведен расчет "степени отягощенности", которую определяли как количество выявленных кровных родственников с наркологической патологией в семье пациента без учета степени родства. Больных с одним кровным родственником с наркологической патологией оказалось в нашей выборке достаточно много, что и обусловило выделение отдельной группы таких больных (FH1, "средняя" степень отягощенности). Остальные больные, для которых степень отягощенности превышала значение 2 (два и более больных родственника) составили группу FH2 ("высокая" степень отягощенности).

Клинические параметры и траектория развития зависимости. В целях выявления и сопоставления клинических фенотипов зависимости от ПАВ нами была разработана система формализованных клинических параметров, характеризующих динамику развития зависимости. В результате стало возможным получение клинических “динамических фенотипов” зависимости как специфических вариантов взаимосвязи параметров и выявление валидных элементов этих фенотипов - параметров и диапазонов их значений, зависимых от степени семейной отягощенности.

Период развития зависимости рассматривался как простой динамический процесс, характеризующийся поступательным движением с критическими точками, по достижении которых течение заболевания изменяет свою “скорость” и происходят качественные изменения характера заболевания. В качестве финальной точки (формирование зависимости завершено), мы использовали момент появления сформированного абстинентного синдрома (АС). Ряд клинических аспектов остались за рамками нашего рассмотрения в силу их скорее "метаболического" либо "токсикологического" происхождения, вряд ли имеющего отношение к генетике этиопатогенеза зависимости: первичная и измененная в процессе развития зависимости толерантность, тип потребления алкоголя, характер и периодичность запоев и тяжесть синдрома отмены.

Были сформулированы и выполнены основные требования к клиническим параметрам: максимальная объективность (не зависят от индивидуальной врачебной оценки); возможность численного выражения или простого подразделения на категории; максимальная простота при расчете и оценке значений параметров. Совокупность клинических параметров и диапазонов их значений должна давать возможность описания максимально полного клинического континуума процесса развития зависимости от ПАВ.

Согласно характеру отражаемых процессов, клинические параметры были сгруппированы в три группы:

Возрастные параметры - возраст больного при достижении критических точек развития зависимости: знакомство с ПАВ, начало систематического злоупотребления ПАВ, появление сформированного синдрома отмены (АС).

Динамические параметры - длительность критических периодов в развитии зависимости: период от знакомства с ПАВ до начала систематического злоупотребления, период от начала систематического злоупотребления до появления сформированного АС, период от знакомства с ПАВ до появления сформированного АС.

Качественные параметры

Длительность ремиссии - средняя длительность терапевтической ремиссии. Расчет производился в отдельной выборке больных, для которых текущая госпитализация на момент исследования не была первой и/или которые получали специализированную наркологическую помощь амбулаторно. Спонтанные ремиссии не принимались в расчет в силу ненадежности данных либо их возникновения по независящим от больного причинам (лишение свободы, тяжелые операционные вмешательства и проч.)

Резистентность (нормированная терапевтическая резистентность) - условная оценка (в баллах) устойчивости больного к стандартной комплексной терапии, получаемой в наркологическом стационаре либо амбулаторно. Может считаться косвенной характеристикой тяжести течения и эффективности терапии. Рассчитывалась как сумма количества госпитализаций (включая текущую) пациента и половины от количества амбулаторных обращений (для снижения удельного веса амбулаторной терапии), нормированная к возрасту больного на момент исследования. Процедура нормирования позволяет провести оценку резистентности независимо от динамики развития зависимости.

Эйфория (уровень первичной эйфории при приеме ПАВ)- условная оценка эйфорического эффекта ПАВ при первых приемах (оценка давалась самим больным при опросе врачом). Косвенная характеристика уровня первичного влечения к ПАВ. С учетом того, что оценка основывается только на словах самого больного и принимая во внимание значительный срок, прошедший с момента первого знакомства с ПАВ, возможны как неточности или наслоение позднейших эмоциональных оценок, так и наоборот, удается разделить больных по уровню эмоционального следа в памяти. По нашим данным, больные с разными оценками первичной эйфории значительно различаются клинически, что поднимает качество такой оценки.

Оценка факта семейной отягощенности и ее степени. Ранговый параметр, принимающий следующие значения: для оценки факта отягощенности- есть (FH) и нет (FH0), для оценки степени отягощенности- три значения- нет (FH0), средняя степень (FH1), высокая степень- FH2.

Итоговый балл отягощенности (количественный параметр) - интегративная оценка степени семейной отягощенности. Рассчитывается как простая сумма случаев наркологических заболеваний в семье пациента (кровные родственники). Степень родства не принимается во внимание для максимально полной характеристики степени отягощенности.

Ряд параметров различался между диагностическими когортами больных в силу клинических особенностей развития и течения клиники героиновой наркомании.

Диапазоны значений клинических параметров. Для каждого параметра (за исключением параметров эйфория и отягощенность, которые исходно являются категориальными) мы рассматривали три численных диапазона значений: минимальное, среднее и максимальное, основываясь на положениях генетики количественных признаков об измененной норме реакции и методологии отбора “крайних” или полярных случаев проявления признака. Для установления этих диапазонов мы проанализировали распределение каждого из параметров в общем массиве пациентов и с помощью метода квартилей выявили диапазон клинических значений каждого параметра, соответствующий: минимальной выраженности признака (нижний квартиль-25%), максимальной выраженности (верхний квартиль-75%) и промежуточной выраженности (остальные значения). Меньшие значения квантилей мы не применяли из-за допущения возможных неточностей при сборе информации. При формировании диапазонов, значения самих квартилей включались в средний (промежуточный) диапазон для дополнительной страховки от неточностей в сборе первичных данных. Характеристика клинических параметров развития зависимости от алкоголя приведена в Таб.1, диапазоны их значений отражены в Таб.2

Таблица 1. Характеристика распределения значений клинических параметров по методу квартилей в общем массиве больных алкоголизмом (N=548)

Таблица 2. Диапазоны значений клинических параметров развития зависимости от алкоголя

*Нормированная терапевтическая резистентность: (K1+0,5*К2)/(возраст больного), К1-количество госпитализаций, К2-количество амбулаторных обращений.

В когорте больных героиновой наркоманией мы использовали клинические параметры, подобные таковым для больных алкоголизмом. Был добавлен дополнительный возрастной параметр- возраст знакомства с алкоголем, и дополнительный динамический параметр- период поиска наркотика (период между знакомством с алкоголем и знакомством с наркотиком), позволяющий оценить условную “скорость” перехода от алкоголя, как социально одобренного ПАВ, к употреблению запрещенных наркотических средств. Характеристика клинических параметров развития зависимости от опиатов (героин) приведена в Таб.3, диапазоны их значений отражены в Таб.4.

Таблица 3. Характеристика распределения значений клинических параметров по методу квартилей в общем массиве больных героиновой наркоманией (N=225)

Таблица 4. Диапазоны значений клинических параметров развития зависимости от героина

*Нормированная терапевтическая резистентность: (K1+0,5*К2)/возраст больного (К1-количество ...