Коморбидность ишемической болезни сердца и аффективных расстройств тревожно-депрессивного спектра: клинико-патогенетические аспекты, прогноз и возможности медикаментозной коррекции

У пациентов с ИБС и коморбидными аффективными нарушениями уровень BDNF составил 19,4±1,2 пг/мл (был в пределах от 3,7 до 28,9 пг/мл). У больных ИБС без расстройств настроения BDNF составил 22,9±1,6 пг/мл (был в пределах от 10,6 до 34,2 пг/мл). Выявлено, что средние значения этих показателей достоверно не различались в двух обследованных группах (р?0,05).

Когнитивная функция у больных ИБС с коморбидными тревожно-депрессивными расстройствами и без нарушений настроения. У больных ИБС с коморбидными аффективными нарушениями абсолютный показатель памяти составил 51,3±2,7 балла, корригированный показатель памяти - 96,9±1,4 балла, эквивалентный показатель памяти - 99,4±2,2 балла. В группе больных ИБС без нарушений настроения эти показатели составили 52,2±1,5 баллов, 99,5±1,5 баллов и 103,6±2,5 баллов соответственно. Установлено, что память обследованных больных с ИБС не нарушена. Достоверных различий по этим параметрам в основных обследуемых группах выявлено не было (р?0,05).

Оценка церебральной перфузии у больных ИБС с коморбидными коморбидными тревожно-депрессивными расстройствами и без нарушений настроения. Перфузия головного мозга была оценена у 20 мужчин с ИБС: 10 больных с коморбидными аффективными расстройствами тревожно-депрессивного спектра и 10 пациентов с ИБС без нарушений настроения, сопоставимых по возрасту и основным клиническим характеристикам, при помощи однофотонной эмиссионной компьютерной томографии головного мозга.

У всех обследованных больных ИБС были выявлены те или иные нарушения регионарного кровотока: умеренное или значительное неравномерное снижение локальной перфузии в различных областях головного мозга - в теменной, лобной, височной, реже - в глубоких структурах головного мозга и мозжечке. У больных ИБС с коморбидными аффективными нарушениями изменения кровотока наблюдались преимущественно в конвекситальных поверхностях головного мозга - теменной, лобной, височной областях, максимальное снижение регионарной перфузии, по сравнению с контрлатеральной зоной, в когорте этих пациентов составило 16%. У больных без нарушений настроения признаки гипоперфузии наблюдались как в конвекситальных поверхностях головного мозга, так и в глубоких структурах и мозжечке. Максимальное снижение регионарной перфузии, по сравнению с контрлатеральной зоной, среди этих пациентов составило 20%. Достоверных различий между группами по уровню снижения регионарной перфузии головного мозга выявлено не было (р?0,05).

Модель диагностики тревожно-депрессивного расстройства у пациента с ИБС. У всех пациентов с ИБС анализировались различные клинические, социально-экономические и биохимические параметры, с тем, чтобы построить многофакторную модель предикторов, играющих наиболее важную роль в развитии тревоги и/или депрессии у больных ИБС. Для этого использовался математический метод множественной логистической регрессии с пошаговым включением. В качестве предикторов в результате проведенного анализа выступили три категориальных и один непрерывный параметры. В результате получено уравнение: Z=?3,446ЧX₁? 2,451ЧX₂?2,452ЧX₃+0,071ЧX_4. При этом,X₁ = эпизоды тревоги и/или депрессии (X₁ = 1, если ответ «да», X₁ = 0, если «нет»), X₂ = стрессовые ситуации (X₂ = 1, если ответ «да», X₁ = 0, если«нет»), X₃ = употребление алкоголя (X₃ = 1, если ответ «да», X₁ = 0, если «нет»), X₄ = фрагмент Сиэттлского опросника “Восприятие болезни”.

Вероятность правильного диагноза тревожно-депрессивного расстройства, согласно проведенному статистическому анализу, составляет 83%, что характеризует данную модель (способ диагностики) как высокоспецифичную. Практически, согласно представленному изобретению, врач беседует с пациентом и получает ответы “да” или “нет” на следующие три вопроса:

1. Были ли на протяжении жизни у пациента эпизоды тревоги и/или депрессии, по поводу которых он обращался в медицинские учреждения?

2. Были ли у пациента тяжелые стрессовые ситуации в течение последнего года, включающие смерть близких, уход за тяжелобольным родственником, смену места жительства, рождение детей и/или внуков или какие-либо еще?

3. Употребляет ли пациент алкоголь в количестве, превышающем 20 г чистого спирта в сутки?

Затем врач просит пациента заполнить фрагмент “Восприятие болезни” Сиэттлского опросника качества жизни для стенокардии, полученный результат врач выражает в процентах и диагностирует тревожно-депрессивное расстройство, требующее психологической или фармакологической коррекции, при следующих сочетаниях ответов “да” - “нет” и процентов. Сущность изобретения поясняется в таблице 2, в которой представлена схема вариантов сочетаний ответов “да” - “нет” и значения процентов фрагмента “Восприятие болезни”, необходимых для диагностики тревожно-депрессивного расстройства.

Таблица 2

Варианты сочетания ответов, необходимых для диагностики тревожно-депрессивных расстройств у больных ИБС

Примечания: Т/Д - тревога/депрессия, СО-Сиэттлский опросник

Влияние гидроксизина гидрохлорида и пароксетина на клинические и биохимические показатели больных ИБС с коморбидными тревожно-депрессивными расстройствами с преобладанием тревожного компонента. В исследовании участвовало 40 больных ИБС, страдающих коморбидными тревожно-депрессивными расстройствами с преобладанием тревожного компонента. По возрасту и основным клиническим показателям исследуемые группы больных были сопоставимы. 8-ми недельное исследование завершили 29 человек (15 больных в группе гидроксизина гидрохлорида и 14 в группе пароксетина). 11 пациентов прекратили исследование ранее официального завершения (5 в группе гидроксизина гидрохлорида и 6 в группе пароксетина).

Через 2-8 дней терапии гидроксизина гидрохлорида наблюдались следующие побочные эффекты: один больной - ухудшение памяти; один больной - раздражительность, брадикардия; один больной - потливость, слабость, головная боль; один больной - слабость, ощущение перебоев в работе сердца. Все эти явления субъективно были тягостными для больных и привели к быстрой самостоятельной отмене препарата. Через 2 недели терапии гидроксизина гидрохлоридом у одного пациента ухудшилось зрение, что также послужило причиной для отмены препарата. Все нежелательные явления были расценены, как возможно связанные с приемом препарата. Все побочные эффекты быстро прошли после отмены лекарственного средства. Из побочных эффектов, которые не привели к отмене, зарегистрированы нарушения сна (трудности засыпания), которые регрессировали в ходе продолжения терапии - у 3-х больных. Досрочное прекращение терапии в группе пароксетина в течение первых 2-х дней было связано с усилением у двух больных тревожности, еще у двух - с появлением сильной усталости, слабости, у одного больного появилась гипотония и брадикардия. Все явления были расценены, как возможно связанные с исследуемым препаратом. Все побочные эффекты быстро прошли после его отмены. Контакт с одним пациентом был потерян в течение первых 2-х недель.

На фоне терапии гидроксизина гидрохлоридом через 4 недели достоверно уменьшились проявления тревоги с 22,7±1,3 баллов до 12,3±1,2 и депрессии с 17,4±0,9 до 10,6±1,3 баллов по шкалам Гамильтона (р=0,01), через 8 недель эта закономерность сохранилась, баллы снизились более чем на 50 %: до 10,3±2,2 по шкале тревоги и до 6,3±1,5 по шкале депрессии (р=0,01). На фоне терапии пароксетином отмечалась сходная динамика: через 4 недели достоверно уменьшились проявления тревоги с 21,5±2 балла до 15,7±2,1 (р=0,01) и депрессии с 18,9±1,3 до 13±2 балла (р=0,04) по шкалам Гамильтона, через 8 недель эта закономерность также сохранилась, баллы снизились более чем на 50 %: до 7±2 балла (р=0,01) по шкале тревоги и до 4,7±1,7 по шкале депрессии (р=0,04). Различий между группами лечения по баллам шкал тревоги и депрессии Гамильтона в динамике выявлено не было.

На фоне терапии гидроксизина гидрохлоридом, через 4 недели ФК стенокардии достоверно уменьшился с 1,6±0,3 до 1,1±0,2 (р=0,03), через 8 недель эта закономерность сохранилась: ФК снизился до 1,0±0,3 (р=0,03). В ходе лечения пароксетином ФК стенокардии достоверно не изменился: исходно 2,1±0,3, через 4 недели - 2,1?0,3, через 8 недель - вновь 2,1±0,3 (р?0,05). При сравнении ФК стенокардии двух групп в ходе лечения в динамике, данный показатель был достоверно ниже через 4 (p=0,01) и 8 недель на фоне терапии гидроксизина гидрохлоридом (р=0,04). Показатели качества жизни Сиэттлского опросника стенокардии существенно улучшились в ходе лечения обоими препаратами, но достоверно улучшились два показателя только на фоне терапии гидроксизина гидрохлоридом: “стабильность стенокардии” c 58,4±9,2% до 100±0,1% (р=0,04) - заболевание, по мнению больных, приобрело более стабильный характер к финалу терапии, а также показатель “тяжесть стенокардии” с 57,2±8,3% до 96±4% (р=0,04) - заболевание, по мнению пациентов, стало протекать менее тяжело.

В рамках проведенного исследования изученосодержание серотонина тромбоцитов и плазмы крови в динамике. Эти показатели снизились в ходе медикаментозного лечения, но только при терапии пароксетином уровень серотонина тромбоцитов снизился достоверно: 261,8±60,5 пг/мл исходно, 61,5±28,3 пг/мл - через 8 недель (р=0,04). Достоверных изменений АДФ-индуцированной активности тромбоцитов, содержания провоспалительных цитокинов, мозгового нейротрофического фактора, показателей липидного спектра, гомоцистеина, фолатов сыворотки кровивыявлено не было.

Влияние пароксетина и фолиевой кислоты на клинические и биохимические показатели больных ИБС с коморбидными смешанными тревожно-депрессивными расстройствами. В исследовании участвовало 40 больных ИБС, страдающих коморбидными смешанными тревожно-депрессивными расстройствами. По возрасту и основным клиническим показателям исследуемые группы больных были сопоставимы. 8-ми недельное исследование завершили 31 человек (16 больных в группе фолиевой кислоты и 15 в группе пароксетина). 9 пациентов прекратили исследование ранее официального завершения (4 в группе фолиевой кислоты и 5 в группе пароксетина).

На фоне лечения фолиевой кислотой 4 пациента прекратили исследование ранее официального завершения (через 4 недели): двое - из-за отсутствия эффекта, двое - попарамедицинским причинам. В ходе терапии фолиевой кислотой было зарегистрировано 1 нежелательное явление у одного больного - обострение радикулита, которое было расценено, как не связанное с проводимой терапией и не привело к отмене лечения. Досрочное прекращение терапии в группе пароксетина в течение первых дней было связано у двух больных с развитием плохого общего самочувствия, которое характеризовалось разбитостью и слабостью, у одного больного наросла тревожность. Все явления были расценены, как возможно связанные с исследуемым препаратом и потребовали отмены. Все побочные эффекты быстро прошли после отмены препарата. Контакт с двумя пациентами был потерян в течение первых 2-х недель. У одного больного ухудшилось зрение, но это не привело к отмене исследуемого препарата. По количеству нежелательных явлений наблюдались достоверные различия: на фоне терапии пароксетином их было достоверно больше (р=0,04).

На фоне терапии фолиевой кислотой достоверной динамики по шкале депрессии не произошло: 14,2±1,6 баллов исходно, через 4 недели - 12,4±1,3 баллов, через 8 недель - 9±1,5 баллов (р?0,05); по шкале тревоги баллы снизились только через 8 недель, но эти изменения не достигли 50% редукции: 18,5±1,5 баллов исходно, через 4 недели - 16,6±1,9 баллов, через 8 недель - 12,2±1,7 (р=0,04) баллов. В ходе лечения пароксетином, напротив, уже через 4 недели проявления тревоги и депрессии достоверно уменьшились: по шкале тревоги c 21,3±1,8 до 14,8±1,7 балла (р=0,04) и по шкале депрессии с 19±1,2 до 12±1,3 балла (р=0,03), через 8 недель эта закономерность сохранилась и параметры шкал снизились более чем на 50 %: по шкале тревоги - до 8,2±1,9 баллов (р=0,04), по шкале депрессии - до 5,1±1,6 баллов (р=0,03). Различий между группами лечения по баллам шкал тревоги и депрессии Гамильтона в динамике выявлено не было.

На фоне терапии фолиевой кислотой через 4 недели ФК стенокардии достоверно уменьшился с 1,9±0,2 до 1,3±0,2 (р=0,04), через 8 недель эта закономерность сохранилась: ФК снизился до 0,9±0,3 (р=0,04). На фоне терапии пароксетином ФК стенокардии также изменился, но достоверно - только через 8 недель: исходно 2,1±0,2, через 4 недели - 1,7±0,3 (р?0,05), через 8 недель - 1,1±0,3 (р=0,03). При сравнении функционального класса двух групп в ходе лечения в динамике, достоверных различий обнаружено не было. Также, в динамике были проанализированы показатели качества жизни в обследуемых группах. Достоверных различий по этим показателям обнаружено не было, кроме аспекта “стабильность стенокардии”, который существенно улучшился в ходе лечения фолиевой кислотой - с 64,3±9,4% до 100±0,1% (р=0,04).

В ходе терапии пароксетином серотонин тромбоцитов снизился достоверно: с 274,3±53,5 пг/мл до 66,2±31,3пг/мл (р=0,04). Достоверно увеличился к концу исследования уровень мозгового нейротрофического фактора, как на терапии фолиевой кислотой: 18,0±3,2 пг/мл и 25,6±2,6 пг/мл (р=0,04), так и на терапии пароксетином: 20,2±1,8 пг/мл и 27,3±1,8пг/мл (р=0,04). Закономерно повысилось содержание фолатов сыворотки крови на фоне терапии фолиевой кислотой: c 8,33±0,7 нмоль/л до 37,4±1,8 нмоль/л (р=0,01). Достоверных изменений АДФ-индуцированной активности тромбоцитов, содержания провоспалительных цитокинов, показателей липидного спектра, гомоцистеина сыворотки крови выявлено не было.

Анализ выживаемости больных ИБС с коморбидными тревожно-депрессивными расстройствами - результаты четырехлетнего наблюдения. После включения больных в исследование на первом визите, согласно заявленным критериям включения/исключения, пациенты приглашались на амбулаторный прием ежегодно. В данное подисследование не включались больные, перенесшие аортокоронарное шунтирование или стентирование коронарных сосудов в течение периода наблюдения. Больные были оповещены о необходимости предоставлять на визиты эпикризы о госпитализациях в медицинские учреждения. Прием проводился совместно с участием психиатра с целью проведения интервью для уточнения динамики аффективных нарушений. Оценивались новые события, касающиеся динамики заболевания и клиническое состояние пациентов. Первичными конечными точками были: общая смертность, включая смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (в том числе острую сердечную недостаточность, фатальный инфаркт миокарда), инфаркт миокарда, дестабилизация стенокардии. Вторичные конечные точки: госпитализации по поводу сердечно-сосудистой патологии, функциональный класс стенокардии, баллы Госпитальной шкалы тревоги и депрессии.

Из 163 пациентов ИБС в течение 4-х лет выбыло 20 человек (отказ от последующего наблюдения, невозможность установления контакта с пациентом из-за смены жилья, другие причины). В группе больных ИБС с коморбидными нарушениями настроения за время наблюдения умерло 6 больных. 4 человека умерли от фатального инфаркта миокарда, еще двое умерли внезапно. В группе сравнения - больных ИБС без аффективных нарушений умер 1 больной - от инфаркта миокарда. Достоверной разницы по уровню летальности выявлено не было (OR-1,68; p>0,05). Рассчитана выживаемость больных по Каплан-Мейеру. Установлено, что в группе больных ИБС с коморбидными аффективными нарушениями выживаемость составила 172,41±2,4 недели, а в группе больных ИБС без расстройств настроения - 186,4±2,7 недели. Это различие было достоверным (тест LogRank, Mantel-Cox, p=0,04), данные представлены на рисунке 1.

Рисунок 1 Анализ выживаемости по Каплан-Мейеру у больных ИБС

За время наблюдения в основной обследуемой группе было 22 госпитализации, связанные с сердечно-сосудистыми причинами (инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, нарушения ритма, сердечная недостаточность), 7 инфарктов миокарда (в том числе 6 нефатальных) и 11 дестабилизаций в течении стенокардии. В группе сравнения за тот же период времени было 6 госпитализаций, 2 инфаркта миокарда (в том числе 1 нефатальный), 4 дестабилизации в течении стенокардии.

Количество госпитализаций, связанных с сердечно-сосудистыми причинами, было достоверно больше в основной обследуемой группе. Так, в группе больных ИБС с аффективными расстройствами за время наблюдения было 77,2 % госпитализаций, а в группе сравнения - 23,8% госпитализаций (р=0,001). По количеству инфарктов миокарда и дестабилизаций в течении стенокардии в обследованных группах ИБС достоверных различий выявлено не было.

С помощью корреляционного анализа установлено, что у больных ИБС высокий уровень ИЛ-6 и гипоперфузия теменной области коррелируют с рецидивом депрессивных нарушений. Выявлена также положительная корреляционная связь степени и скорости агрегации тромбоцитов с рецидивом тревожных расстройств. Депрессивные нарушения положительно коррелирует с развитием нестабильной стенокардии в будущем, тревожные расстройства - с инфарктом миокарда. Выявлены корреляционные связи уровня серотонина тромбоцитов, диастолического артериального давления (ДАД) и скорости агрегации тромбоцитов с летальным исходом у больных ИБС. Данные представлены в таблице 3.

Таблица 3

Характер корреляционных связей между конечными точками и клинико-лабораторными параметрами исследования

С помощью множественной логистической регрессии были построены прогностические модели зависимости развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий от рассмотренных факторов у больных ИБС с коморбидными тревожно-депрессивными расстройствами. В соответствии с данными результатами, получена функция: Z=0,47х(шкала депрессии Гамильтона)-10,078х(ГБ), где Z - неблагоприятное сердечно-сосудистое событие в группе лиц ИБС с коморбидными депрессивными нарушениями. В случае отсутствия ГБ, вероятность события очень велика. При условии существования у больного ГБ, эта зависимость тем больше, чем выраженнее у пациента с ИБС депрессивная симптоматика. Также получена следующая функция:

Z=0,175х(шкала тревоги Гамильтона)-4,768х(ГБ). Аналогично предшествующей функции, в случае отсутствия ГБ, вероятность неблагоприятного сердечно-сосудистого события очень велика. При условии существования у больного ГБ, эта зависимость тем больше, чем выраженнее у больного ИБС тревожная симптоматика.

Основываясь на полученных данных, можно предположить следующий механизм формирования коморбидности ИБС и аффективных расстройств тревожно-депрессивного спектра (рисунок 2).

Рисунок 2 Схема патогенеза коморбидности ИБС и тревожно-депрессивных расстройств

Выводы

1. Существенный вклад в формирование коморбидности тревожно-депрессивных расстройств и ишемической болезни сердца вносят психосоциальные факторы: стрессовые ситуации в анамнезе увеличивают риск возникновения нарушений настроения у больных ИБС в 6,7 раза; аффективные нарушения в прошлом - в 3,5 раза; отсутствие работы у мужчин - в 1,4 раза; неудовлетворительное материальное положение у женщин - в 1,5 раза; отсутствие высшего образования повышает риск возникновения аффективных расстройств с преобладанием депрессивного компонента в 1,7 раза.

2. Гипергомоцистеинемия (более 19,9 мкмоль/л) увеличивает риск возникновения аффективных нарушений у пациентов с ишемической болезнью сердца в 8 раз. У больных ИБС с расстройствами настроения высокий уровень липопротеинов очень низкой плотности ассоциируется с депрессивными нарушениями, длительное течение гипертонической болезни - с тревожными расстройствами. Установлена меньшая распространенность аффективных нарушений тревожно-депрессивного спектра у больных ишемической болезнью сердца на фоне табакокурения и употребления алкоголя.

3. Тревожно-депрессивные расстройства у мужчин с ишемической болезнью сердца ассоциируются с большей длительностью и тяжестью заболевания, а также с более низким качеством жизни, что особенно характерно для больных с преобладанием депрессивного компонента в структуре аффективного расстройства. Тревожно-депрессивные расстройства у больных ишемической болезнью сочетаются со сниженной приверженностью пациентов к лечению: у больных, нерегулярно принимающих сердечно-сосудистые препараты, риск возникновения аффективных расстройств в 2,1 раза выше.

4. Установлено, что серотонин плазмы крови у больных ишемической болезнью сердца с коморбидными смешанными тревожно-депрессивными расстройствами был ниже, чем у больных без нарушений настроения. У больных ишемической болезнью сердца с коморбидными аффективными нарушениями с высоким содержанием серотонина тромбоцитов, общий холестерин выше, чем у лиц из той же когорты, но с низким содержанием серотонина. У больных ишемической болезнью сердца с коморбидными аффективными расстройствами выявлены особенности тромбоцитарного звена гемостаза - меньше время, ниже степень и скорость агрегации тромбоцитов, по сравнению с аналогичными показателями у больных без нарушений настроения.

5. Тревожно-депрессивные расстройства у больных ишемической болезнью сердца ассоциируются с повышением активности провоспалительных маркеров: интерлейкина-6 и фактора некроза опухоли-б. Высокий уровень интерлейкина-6 и гипоперфузия теменной области головного мозга коррелируют с рецидивом депрессивных нарушений. У больных ишемической болезнью сердца с аффективными расстройствами, у которых в дальнейшем развились сердечно-сосудистые события, выявлено более высокое содержание мозгового нейротрофического фактора. Установлено, что концентрации кортизола, адреналина и норадреналина суточной мочи достоверно не различались у пациентов с ишемической болезнью сердца в зависимости от наличия тревожно-депрессивных расстройств.

6. Предикторами развития тревожно-депрессивных расстройств у больных ишемической болезнью сердца является сочетание следующих факторов: эпизоды тревоги и/или депрессии в прошлом, стрессовые ситуации в течение предшествующего года, употребление алкоголя и неадекватное восприятие синдрома стенокардии, как болезни.

7. Применение небензодиазепинового транквилизатора гидроксизина гидрохлорида у больных ишемической болезнью сердца с коморбидными аффективными расстройствами с преобладанием тревожного компонента характеризуется высокой противотревожной и антидепрессивной активностью, достаточной безопасностью, сопровождается снижением функционального класса стенокардии и улучшением качества жизни.

8. Использование селективного ингибитора обратного захвата серотонина пароксетина у больных ишемической болезнью сердца с коморбидными аффективными расстройствами с преобладанием тревожного компонента и при смешанных тревожно-депрессивных расстройствах характеризуется высокой противотревожной и антидепрессивной активностью, достаточной безопасностью, снижением функционального класса стенокардии, сопровождается снижением уровня серотонина тромбоцитов и повышением содержания мозгового нейротрофического фактора.

9. Применение фолиевой кислоты у больных ишемической болезнью сердца с коморбидными смешанными тревожно-депрессивными расстройствами характеризуется снижением уровня тревоги, высокой безопасностью, сопровождается снижением функционального класса стенокардии, улучшением качества жизни и повышением содержания мозгового нейротрофического фактора.

10. Для больных ишемической болезнью сердца с коморбидными аффективными расстройствами характерны частые госпитализации в связи с сердечно-сосудистыми событиями и низкая выживаемость. Выявлены корреляционные связи содержания серотонина тромбоцитов, скорости их агрегации и диастолического АД с летальностью больных ишемической болезнью сердца; тревожных нарушений - с инфарктом миокарда; депрессивных нарушений - с нестабильной стенокардией. Установлено, что частота сердечно-сосудистых событий зависит от выраженности тревожно-депрессивных расстройств, при этом, если ишемическая болезнь сердца сочетается с гипертонической болезнью, эта зависимость реализуется только при тяжелых аффективных нарушениях.

Практические рекомендации

1. У всех больных с ишемической болезнью сердца целесообразно проведение скрининга для выявления тревожно-депрессивных расстройств, так как сочетание этих патологий ухудшает прогноз в отношении сердечно-сосудистых событий и снижает выживаемость.

2. Определение содержание гомоцистеина сыворотки крови целесообразно у больных ишемической болезнью сердца для выявления лиц с высоким риском развития аффективных расстройств тревожно-депрессивного спектра.

3. Методом выявления тревожно-депрессивных расстройств у больных ишемической болезнью сердца является алгоритм диагностики (патент на изобретение № 2411004 от 10.02.2011 г. “Способ диагностики тревожно-депрессивного расстройства, требующего фармакологической коррекции у пациента с ишемической болезнью сердца”), который может быть использован в практической работе врача-интерниста.

3. Рациональной тактикой лечения больных с преобладанием тревожного компонента в структуре аффективного расстройства является терапия небензодиазепиновым транквилизатором гидроксизина гидрохлоридом или селективным ингибитором обратного захвата серотонина пароксетином. В случае смешанного тревожно-депрессивного расстройства оптимально лечение селективным ингибитором обратного захвата серотонинапароксетином, а при плохой переносимости препарата возможно лечение фолиевой кислотой.

Cписок основных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Козлова С.Н. Аффективные расстройства тревожно-депрессивного спектра и уровень суточной катехоламинурии у больных ишемической болезнью сердца / Козлова С.Н., Крылова Ю.С., Голубев А.В., Шляхто Е.В., Ситникова М.Ю., Незнанов Н.Г., Эммануэль В.Л. // Материалы международного симпозиума “Центральная нервная система и патология органов кровообращения”, Санкт-Петербург. 2006. С. 23.

2. Козлова С.Н. Аффективные расстройства тревожно-депрессивного спектра и уровень серотонина у больных ишемической болезнью сердца / Козлова С.Н., Крылова Ю.С., Голубев А.В., Шляхто Е.В., Ситникова М.Ю., Незнанов Н.Г. // Материалы Приволжского кардиологического форума “Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения, как приоритетное направление национального проекта “Здоровье””, Пенза. 2007. С. 60.

3. Козлова С.Н. Роль нейротрансмиттеров в развитии ишемической болезни сердца у больных с тревожно-депрессивными расстройствами / Козлова С.Н., Крылова Ю.С., Голубев А.В., Катышева Н.С., Сопина Н.И. // Материалы научно-практической конференции Северо-Западного региона РФ “Эндокринная патология и сердечно-сосудистая система: проблемы, задачи, пути решения”, Санкт-Петербург. 2007. С. 58.

4. Козлова С.Н. Функциональная активность тромбоцитов и уровень серотонина у пациентов с ИБС и аффективными расстройствами тревожно-депрессивного спектра / Козлова С.Н., Крылова Ю.С., Голубев А.В., Катышева Н.С., Ефимова И.Ю., Кадинская М.И. // Вестник СПбГМА им. И.П. Мечникова. 2007. Приложение 2. С. 77.

5. Козлова С.Н. Липидный профиль и холестерин-снижающая терапия у пациентов с ИБС и аффективными расстройствами тревожно-депрессивного спектра / Козлова С.Н., Крылова Ю.С., Голубев А.В., Шляхто Е.В., Ситникова М.Ю., Незнанов Н.Г. // Кардиология СНГ. 2007. Том V, № 1. С. 77.

6. Козлова С.Н. Аффективные расстройства тревожно-депрессивного спектра, уровень серотонина и функциональная активность тромбоцитов у больных ишемической болезнью сердца / Козлова С.Н., Крылова Ю.С., Голубев А.В., Шляхто Е.В., Ситникова М.Ю., Незнанов Н.Г., Катышева Н.С., Ефимова И.Ю., Кадинская М.И.// Материалы Российского Национального конгресса кардиологов “Кардиология без границ”, Москва. 2007. С. 145.

7. KozlovaS. Serumconcentrationsoflipidsanddepressivedisorderswithcoronaryarterydisease /KozlovaS., KrilovaU., GolubevA., ShlyakhtoE., NeznanovN. // Материалы тезисов VI Европейского конгресса международной ассоциации геронтологии и гериатрии, Санкт-Петербург. 2007. С. 133.

8. Козлова С.Н. Особенности липидного профиля и уровня серотонина у пациентов с ишемической болезнью сердца и аффективными расстройствами тревожно-депрессивного спектра/ Козлова С.Н., Крылова Ю.С., Голубев А.В., Шляхто Е.В., Ситникова М.Ю., Незнанов Н.Г., Катышева Н.С. // Ученые записки. 2007.Том XIV, № 1. С. 25-26.

9. Козлова С.Н. Особенности коморбидности депрессии и ишемической болезни сердца / Козлова С.Н. // Психические расстройства в общей медицине. 2007. № 4. С. 51-55.

10. Козлова С.Н. Влияние атаракса на тревожно-депрессивные расстройства у больных ишемической болезнью сердца /Козлова С.Н., Голубев А.В., Крылова Ю.С. // Материалы 10-го Юбилейного научно-образовательного форума “Кардиология -2008”, Москва. 2008. С. 47.

11. Козлова С.Н. Уровень интерлейкина-1в, интерлейкина-6 и фактора некроза опухоли-б у больных ишемической болезнью сердца, страдающих тревожно-депрессивными расстройствами /Козлова С.Н., Голубев А.В., Крылова Ю.С., Сысоев К.А. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2008. № 7(4), Приложение №2. С. 6.

12. Козлова С.Н. Возможное влияние некоторых социальных факторов и образа жизни на развитие тревожно-депрессивных расстройств у больных ишемической болезнью сердца /Козлова С.Н., Голубев А.В., Крылова Ю.С. // Сибирский медицинский журнал.- 2008. Том 23, № 3, Выпуск 2. С. 159-160.

13. Козлова С.Н. Влияние гидроксизина на тревожно-депрессивные расстройства и уровень серотонина тромбоцитов у больных ишемической болезнью сердца /Козлова С.Н., Голубев А.В., Катышева Н.С., Крылова Ю.С., Шляхто Е.В., Незнанов Н.Г., Великанов А.А. // Вестник СПбГМА им. И.И. Мечникова. 2008. Приложение № 3/1 (28). С. 76-80.

14. Козлова С.Н. Функциональная активность тромбоцитов у больных ишемической болезнью сердца с аффективными расстройствами тревожно-депрессивного спектра /Козлова С.Н., Голубев А.В., Крылова Ю.С., Шляхто Е.В., Незнанов Н.Г., Ефимова И.Ю., Кадинская М.И. // Материалы Российского Национального конгресса кардиологов “Повышение качества и доступности кардиологической помощи”, Москва. 2008. С. 181.

15. Козлова С.Н. Влияние гидроксизина на тревожно-депрессивные расстройства и уровень серотонина тромбоцитов у больных ИБС /Козлова С.Н., Голубев А.В., Катышева Н.С., Крылова Ю.С., Шляхто Е.В., Незнанов Н.Г. // Тезисы докладов XV Ежегодной научно-практической конференции с международным участием “Актуальные вопросы кардиологии” с IV Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку, Тюмень. 2008. С. 66.

16. Козлова С.Н. Когнитивные нарушения у больных ИБС, страдающих тревожно-депрессивными расстройствами /Козлова С.Н., Голубев А.В., Крылова Ю.С., Шляхто Е.В., Незнанов Н.Г. // Труды I Национального конгресса “Кардионеврология”, Москва. 2008. С. 334.

17. Козлова С.Н. Гомоцистеин и липидный профиль у больных ИБС, страдающих аффективными расстройствами тревожно-депрессивного спектра /Козлова С.Н., Голубев А.В., Крылова Ю.С., Шляхто Е.В., Незнанов Н.Г. // Избранные труды и материалы научно-практической конференции с международным участием “Актуальные вопросы внебольничной психоневрологической помощи детскому и взрослому населению”, Санкт-Петербург. 2009. С. 136.

18. Козлова С.Н. Роль цитокинов в развитии тревожно-депрессивных расстройств у больных ИБС /Козлова С.Н., Голубев А.В., Крылова Ю.С., Сысоев К.А., Шляхто Е.В., Незнанов Н.Г. // Избранные труды и материалы научно-практической конференции с международным участием “Актуальные вопросы внебольничной психоневрологической помощи детскому и взрослому населению”, Санкт-Петербург. 2009. С. 138.

19. Козлова С.Н. Уровень цитокинов и тревожно-депрессивные расстройства у больных ИБС /Козлова С.Н., Голубев А.В., Крылова Ю.С., Сысоев К.А., Шляхто Е.В., Незнанов Н.Г. // Сборник тезисов 10-го юбилейного Конгресса Российского общества холтеровскогомониторирования инеинвазивной электрофизиологии, Санкт-Петербург. 2009. С. 94.

20. Козлова С.Н. Монокины у больных ишемической болезнью сердца с коморбидными аффективными расстройствами /Козлова С.Н., Голубев А.В., Крылова Ю.С., Сысоев К.А., Шляхто Е.В., Незнанов Н.Г. // Сборник тезисов Всероссийской научно-практической конференции с международным участием “Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов”, Санкт-Петербург. 2009. С. 34.

21. Козлова С.Н. Аденозиндифосфат-индуцированная агрегация тромбоцитов у больных ишемической болезнью сердца с коморбидными тревожно-депрессивными расстройствами / Козлова С.Н., Голубев А.В., Крылова Ю.С., Ефимова И.Ю., Шляхто Е.В., Незнанов Н.Г., Кадинская М.И. // Артериальная гипертензия. 2009. Том 15, № 2. С. 181-184.

22. Козлова С.Н. Уровень гомоцистеина у больных ИБС, страдающих тревожно-депрессивными расстройствами /Козлова С.Н., Голубев А.В., Крылова Ю.С., Шляхто Е.В., Незнанов Н.Г. // Тезисы докладов Международного конгресса по гериатрической кардиологии и неинвазивной визуализации сердца совместно с XVI Ежегодной практической НПК “Актуальные вопросы кардиологии”, Тюмень. 2009. С. 125.

23. Козлова С.Н. АДФ-индуцированная агрегация тромбоцитов у больных ИБС с аффективными расстройствами тревожно-депрессивного спектра /Козлова С.Н., Голубев А.В., Крылова Ю.С., Шляхто Е.В., Незнанов Н.Г., Ефимова И.Ю., Кадинская М.И. // Материалы II Международного конгресса “Артериальная гипертензия - от Короткова до наших дней”, Санкт-Петербург. 2009. С. 54.

24. Kozlova S.Adenisinediphosphate-induced platelet aggregation in patients with coronary artery disease and concomitant anxiety and depression. Kozlova S., Golubev A., Krilova U., Ephimova I., Shlyakhto E., Neznanov N., Kadinskaya M. 8^th International Congress on Coronary Artery Disease “From Prevention to Intervention”, Prague. 2009. www.kenes.com/cad.

25. Козлова С.Н. Функциональная активность тромбоцитов у больных ИБС с коморбидными расстройствами тревожно-депрессивного спектра /Козлова С.Н., Голубев А.В., Крылова Ю.С., Ефимова И.Ю., Шляхто Е.В., Незнанов Н.Г., Кадинская М.И. // Вестник СПбГМА им. И.И. Мечникова. № 2/1 (31). 2009. С. 65-68.

26. Козлова С.Н. Потенциальная роль провоспалительных цитокинов в развитии тревожно-депрессивных расстройств у больных ишемической болезнью сердца /Козлова С.Н., Голубев А.В., Крылова Ю.С., Сысоев К.А., Шляхто Е.В., Незнанов Н.Г. // Артериальная гипертензия. 2009. Том 15, № 4. С. 497-501.

27. Козлова С.Н. Алгоритм выявления тревожно-депрессивных расстройств у больных ИБС в общетерапевтической практике /Козлова С.Н., Голубев А.В., Крылова Ю.С., Шляхто Е.В., Незнанов Н.Г., Смирнов Б.И. // Материалы I Евразийского конгресса кардиологов, Астана. 2009. С. 44.

28. Козлова С.Н. Влияние фолиевой кислоты на тревожно-депрессивные расстройства у больных ИБС /Козлова С.Н., Голубев А.В., Крылова Ю.С., Шляхто Е.В., Незнанов Н.Г. // Материалы I Евразийского конгресса кардиологов, Астана. 2009. С. 45.

29. Козлова С.Н. Влияние цитокинов на коморбидность ишемической болезни сердца и аффективных расстройств тревожно-депрессивного спектра / Козлова С.Н., Голубев А.В., Крылова Ю.С., Сысоев К.А., Шляхто Е.В., Незнанов Н.Г., Тотолян А.А. // Медицинская иммунология. 2010. Том 12, № 3. С. 235-240.

30. Козлова С.Н. Особенности липидного профиля и уровня гомоцистеина у пациентов с ИБС и аффективными расстройствами тревожно-депрессивного спектра / Козлова С.Н. // Вестник РВМА. 2010. Приложение № 2 (30). С. 76-79.

31. Козлова С.Н. Факторы риска тревожно-депрессивных расстройств у больных ИБС / Козлова С.Н., Голубев А.В., Крылова Ю.С., Шляхто Е.В., Незнанов Н.Г., Смирнов Б.И. // Вестник РВМА. 2010. Приложение, № 2 (30). С. 237.

32. Козлова С.Н. Когнитивные нарушения и уровень мозгового нейротрофического фактора у больных ИБС с коморбидными аффективными расстройствами / Козлова С.Н., Голубев А.В., Катышева Н.С., Крылова Ю.С., Шляхто Е.В., Незнанов Н.Г. // Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием “От фундаментальных исследований - к инновационным медицинским технологиям”, Санкт-Петербург. 2010. С. 40.

33. Козлова С.Н. Разработка алгоритма диагностики тревожно-депрессивных расстройств у больных ИБС / Маркелов О.А., Смирнов Б.И., Козлова С.Н. // Труды I Международной Научно-Практической конференции “Высокие технологии, фундаментальные и прикладные исследования в физиологии и медицине”, Санкт-Петербург. 2010. Том 2. С. 83.

34. Козлова С.Н. Факторы риска тревожно-депрессивных расстройств и комплаентность у больных ИБС / Козлова С.Н., Шляхто Е.В., Голубев А.В., Крылова Ю.С., Незнанов Н.Г. // Сердце. 2010. Том 9, № 6 (56). С. 341-344.

35. Козлова С.Н. Алгоритм выявления тревожно-депрессивных расстройств у больных ишемической болезнью сердца в общетерапевтической практике / Козлова С.Н., Шляхто Е.В., Голубев А.В., Крылова Ю.С., Незнанов Н.Г., Смирнов Б.И. // Терапевтический архив. 2011. Том 83, № 1. С. 17-21.

36. Козлова С.Н. Качество жизни у больных абдоминальным ожирением при снижении веса тела с помощью диеты и физических тренировок / Березина А.В., Беляева О.Д., Беркович О.А., Баранова Е.И., Козлова С.Н., Дыкман Н.А. // Профилактическая и клиническая медицина. 2011. Том I (39), № 2. С. 23-30.

37. Козлова С.Н. Толщина комплекса интима-медиа общих сонных артерий и Q192R-полиморфизм гена параоксоназы-1 у больных абдоминальным ожирением / Беляева О.Д., Березина А.В., Чубенко Е.А., Каронова Т.Л., Волкова А.Р., Баженова Е.А., Козлова С.Н., Ларионова В.И. Ананьева Н.И., Вайшали М., Баранова Е.И., Беркович О.А. // Региональное кровообращение и микроциркуляция. 2011. № 1(37). С. 46-52.

38. Kozlova S.N. Risk factors of anxiety-depressive disorders of coronary artery disease and essential hypertension patients /Kozlova S.N., Shlyakhto E.V., Golubev A.V., Krilova U.S., Neznanov N.G. // Proceedings of the International Conference on Pre-Hypertension&Cardio Metabolic Syndrome, Вена. 2011. P. 63-67.

39. Козлова С.Н. Влияние терапии пароксетином и фолиевой кислотой на динамику тревожно-депрессивных расстройств и уровень фолатов у больных ИБС / Козлова С.Н., Голубев А.В., Крылова Ю.С., Шляхто Е.В., Незнанов Н.Г., Кадышева Н.С. // Ученые записки. 2012.Том XIX, №3. С. 46-49.

40. Козлова С.Н.Коморбидность депрессии, тревоги и ишемической болезни сердца. Часть I / Козлова С.Н. // Психические расстройства в общей медицине. 2012. № 3. С. 44-51.

41. Козлова С.Н. Коморбидностьдепрессии, тревоги и ишемической болезни сердца. Часть II / Козлова С.Н. // Психические расстройства в общей медицине. 2012.№ 4. С. 47-54.

42. Козлова С.Н. Качество жизни больных ишемической болезнью сердца с коморбидными аффективными расстройствами тревожно-депрессивного спектра / Козлова С.Н. // Артериальная гипертензия. 2012.Том 18, № 4. С. 310-315.

43. Козлова С.Н. Влияние терапии пароксетином и гидроксизина гидрохлоридом на тревожно-депрессивные расстройства и концентрацию серотонина тромбоцитов у больных ишемической болезнью сердца / Козлова С.Н., Голубев А.В., Крылова Ю.С., Шляхто Е.В., Незнанов Н.Г., Кадышева Н.С.// - Артериальная гипертензия. 2012. Том 18, № 6. С. 325-330.

44. Козлова С.Н. Прогноз больных ишемической болезнью сердца с коморбидными тревожно-депрессивными расстройствами - результаты проспективного 4-летнего наблюдения / Козлова С.Н., Голубев А.В., Крылова Ю.С., Шляхто Е.В., Незнанов Н.Г., Хромова Н.В. //Обозрение психиатрии и медицинской психологии имени В.М.Бехтерева. 2012. №4. С. 45-48.

45. Козлова С.Н. Особенности нейрогенного контроля сердца у больных тяжелой сердечной недостаточностью: взаимосвязь потенциала эфферентной реактивности и барорефлекторной регуляции ритма сердца /Мамонтов О. В., Козленок А. В., Козлова С. Н., Шляхто Е. В. // Сердечная Недостаточность. 2012. Том 13, № 4 (72). С. 213-220.

Список сокращений

АД - артериальное давление

АДФ - аденозин дифосфат

ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения

ВЭМ - велоэргометрия

ГБ - гипертоническая болезнь

ГМПАО - гексаметилпропиленаминооксим

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДИ - доверительный интервал

ИАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИЛ-1в - интерлейкин-1в

ИЛ-6 - интерлейкин-6

ИМТ - индекс массы тела

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

ЛПНП - липопротеиды низкой плотности

ЛПОНП - липопротеиды очень низкой плотности

МБк - мегабекерель

ОФЭКТ - однофотонная эмиссионная компьютерная томография

ОХС - общий холестерин

СИОЗС - селективный ингибитор обратного захвата серотонина

СМЭКГ - суточное мониторирование электрокардиограммы

ТГ - триглицериды

ФК - функциональный класс

ФНО-б - фактор некроза опухоли-б

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиограмма

BDNF - мозговой нейротрофический фактор

Размещено на Allbest.ru

NYHA - Нью-Йоркская Ассоциация Сердца