Диспарейния: патогенез, диагностика, лечение

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Диспарейния: патогенез, диагностика, лечение

Специальность: 19.00.04 - медицинская психология

14.00.18 - психиатрия

ФЕДОРОВА Анна Игоревна

Санкт-Петербург

2007

Работа выполнена на кафедре сексологии Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петер-бургская Медицинская академия последипломного образования» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор Борис Егорович Алексеев

Доктор медицинских наук, профессор Валентин Анатольевич Абабков

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Виктор Анатольевич Ташлыков

Доктор медицинских наук, профессор Владимир Иванович Крылов

Заслуженный деятель науки, доктор медицинских наук, профессор Дмитрий Николаевич Исаев

Ведущее учреждение: ФГУ «Московский научно-исследовательский институт психиатрии» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ.

Защита состоится «____» ________ 2007 года в 13 часов на заседании диссертационного совета по защите докторских диссертаций (Д 208. 093.01) при Государственном Учреждении Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В.М. Бехтерева Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ

(192019, г. Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, д. 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан «____» __________ 2007 года.

Ученый секретарь

Диссертационного совета д.м.н., профессор Ю.Я. Тупицын

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

диспарейния женщина реабилитационный заболевание

Актуальность исследования. Выбор темы обусловлен широкой распространенностью и большой социальной значимостью диспарейнии (Ботнева И. Л., 1983; Аронов Б. И., Романовская З. В., 1990; Мастерс У., Джонсон В., Колодны Р., 1991; Кратохвил С., 1991; Свядощ А. М., 1991; Кришталь В. В., Григорян С. Р.,1998; Kaplan H. S., 1979, 1994; Lo Piccolo J., Lo Piccolo L., 1978 и др.). По данным американских исследователей A. E. Glatt, S. H .Zinner, W. M. McCormic (1990), изучавших сексуальную функцию женщин путем сплошного анкетирования, у 33,5% женщин репродуктивного возраста диспарейния присутствовала на момент опроса. В США диспарейнические жалобы отмечаются у 46% женщин в возрасте 18-45 лет, обращающихся к гинекологам и семейным врачам (Jamieson D. J., Steege J. F., 1996). В России пациентки с жалобами на боли, связанные с половым актом, составляют до 30% женщин, обращающихся за сексологической помощью (Айриянц И.Р., 1999).

Проблема диспарейнии тесно связана с вопросом качества жизни, являющимся неотъемлемым понятием современной медицины. Диспарейния может приводить к целому ряду психологических и партнерских нарушений. По данным исследователей, у 48% женщин, отмечающих боли при половом акте, снижается частота и ритм половых контактов и у 33,7% на этом фоне происходит нарушение взаимоотношений в семье (Glatt A. E., Zinner S. H., McCormic W. M., 1990). Диспарейния, сопровождающаяся ограничением или полным отказом от половой жизни, является дестабилизирующим фактором современной семьи и по этим причинам может приводить к отказу от деторождения. Таким образом, рассматриваемая проблема имеет и большое социальное значение.

Несмотря на частое упоминание диспарейнии как в отечественной, так и в зарубежной литературе, преобладают достаточно односторонние, зависящие от узко профессиональной ориентации автора, взгляды на патогенетические механизмы формирования заболевания, а, следовательно, и на подходы к лечению. В подавляющем числе исследований авторы ищут связь диспарейнии с различными органическими изменениями в половых органах, а при невозможности найти соматическую причину болей предпочитают трактовать их как «необъяснимые». И в том и другом случае внимание акцентируется на различных вариантах соматической терапии.

Отсутствуют работы, в которых бы проблема диспарейнии была рассмотрена во всем ее патогенетическом многообразии и неоднородности. Более глубокого изучения требуют особенности воспитания, психосексуального развития, конституциональные и личностные особенности пациенток, конкретные патогенетические механизмы, приводящие к формированию именно данной сексуальной дисфункции. Отсутствует патогенетическая классификация диспарейнии, в то время как ее создание явилось бы важнейшим шагом в понимании полиморфизма клинических проявлений этого страдания. Она также необходима для разработки дифференцированного подхода к диагностике и лечению различных патогенетических форм диспарейнии.

Цель исследования: многоуровневое, междисциплинарное изучение патогенетических механизмов развития диспарейнии у женщин в связи с задачами оптимизации диагностики заболевания и разработки эффективных дифференцированных лечебно-реабилитационных программ.

Задачи исследования:

1. Изучение факторов, влияющих на формирование диспарейнии:

а) условий, в которых проходили психосексуальное развитие и половая социализация женщин;

б) характера психосексуального развития;

в) конституциональных особенностей;

г) личностных характеристик;

д) структурных изменений в гениталиях;

е) партнерского фактора.

2. Изучение взаимоотношений соматического и психического в формировании диспарейнии.

3. Разработка клинико-патогенетической классификации диспарейнии.

4. Разработка клинико-патогенетических моделей формирования различных форм психогенных диспарейний.

5. Разработка дифференциально-диагностических критериев для различных клинико-патогенетических форм диспарейнии.

6. Изучение внутренней картины болезни женщин с различными формами диспарейнии и ее влияния на индивидуальные особенности сексуального поведения, на выбор лечебных мероприятий.

7. Разработка программ комплексных, дифференцированных лечебно-реабилитационных мероприятий при различных формах диспарейнии.

Научная новизна исследования. Принципиально новым в работе является биопсихосоциальный подход к изучению патогенетических механизмов формирования диспарейнии. Разработана система углубленного клинического, клинико-психологического и сексологического обследования женщин, страдающих диспарейнией, с акцентом на изучении психосексуального развития и партнерских межличностных отношениях. Полученные данные позволили открыть патогенетическую неоднородность диспарейнии и клинический полиморфизм ее форм.

Разработана клинико-патогенетическая классификация диспарейнии, определены дифференциально-диагностические критерии ее форм. Предложены клинико-патогенетические модели развития двух форм психогенной диспарейнии. На их основе разработаны программы дифференцированных, комплексных лечебно-реабилитационных мероприятий.

Впервые исследована внутренняя картина болезни женщин с различными формами диспарейнии. Определено значение ее параметров для оптимизации дифференцированного использования психологических факторов лечебного процесса.

Практическая значимость исследования. Работа имеет большое медико-социальное значение. Предложенная клинико-патогенетическая классификация диспарейнии позволяет структурировать представления об этом полиморфном сексуальном феномене, встречающемся в практике различных специалистов.

Выделение психосоматической психогенной диспарейнии позволяет преодолеть многие сложности в понимании соотношения психического и соматического в развитии диспарейнии, определить комплексный, бригадный подход к ведению таких больных специалистами различного профиля, приоритетность конкретных лечебных подходов.

Выявление факторов, влияющих на формирование психогенных форм диспарейнии, помогает в ранней их диагностике, позволяет проводить патогенетически направленные профилактические мероприятия.

Разработанный алгоритм дифференциальной диагностики и дифференциально-диагностические критерии различных форм диспарейнии могут быть использованы врачами смежных специальностей (гинекологами, дерматовенерологами, урологами) для своевременного выявления психогенных и смешанных диспарейний с последующим направлением больных для квалифицированной сексологической помощи.

Предложенные дифференцированные лечебно-реабилитационные программы обеспечивают высокую эффективность терапии, позволяют повысить качество жизни женщины. Результаты исследования можно использовать в работе сексолога, психотерапевта, гинеколога, дерматовенеролога, уролога, а также в педагогической работе по подготовке соответствующих специалистов. Внедрение их позволит осуществлять меры, направленные на профилактику соматических заболеваний женщины, развивающихся по психосоматическим механизмам, а также - укрепление семьи и повышение рождаемости.

Положения, выносимые на защиту:

1. Полиморфизм феномена диспарейнии обусловлен сложными взаимоотношениями соматического и психического в его формировании.

2. Психогенная диспарейния может развиваться по двум различным патогенетическим механизмам - конверсионному и психосоматическому, определяющим существование двух ее форм, достоверно различающихся по клиническим проявлениям и картине сексуального поведения.

3. Факторами риска развития психогенной диспарейнии являются неблагоприятные условия психосексуального развития и половой социализации, задержки и искажения психосексуального развития, конституциональная уязвимость сексуального функционирования, некоторые личностные характеристики женщин.

4. Индивидуальные особенности психосексуальной сферы женщин с диспарейнией преломляются в личностном смысле болезни.

5. Параметры внутренней картины болезни при психогенной диспарейнии влияют на индивидуальную картину сексуального поведения женщины, на характер ее мотивации к лечению, на отношение к проводимой терапии.

6. Личность партнера, особенности его психосексуального развития и сексуального поведения могут играть значимую роль в формировании и поддержании психогенной диспарейнии.

7. Эффективная терапия диспарейнии требует дифференцированного подхода к различным ее клинико-патогенетическим формам, учета индивидуальных параметров внутренней картины болезни и партнерского фактора.

Внедрение результатов диссертации. По материалам диссертации опубликовано 33 работы, среди них 7 глав в монографиях. Результаты диссертации внедрены в практику работы городского сексологического центра г. Санкт-Петербурга, городской психиатрической больницы №7 г. Санкт-Петербурга, сексологического кабинета Военно-медицинской академии, женской консультации №18 г. Санкт-Петербурга, ГКДЦ «Ювента», в педагогический процесс кафедры сексологии, кафедры акушерства и гинекологии №2 и кафедры подростковой медицины и валеологии Санкт-Петербургской академии последипломного образования. На основании результатов работы создана новая медицинская технология «Метод дифференциальной диагностики различных клинико-патогенетических форм диспарейнии».

Апробация работы. Основные результаты работы доложены на международной конференции «Социальные и клинические проблемы сексологии и сексопатологии» (Москва, 2002), на конференции, посвященной 30-летию Федерального научно-методического центра медицинской сексологии и сексопатологии «Социальные и клинические проблемы сексологии и сексопатологии» (Москва, 2003), на VII Клинических Павловских чтениях «Сексология» (Санкт-Петербург, 2004), на российской конференции «Современные тенденции организации психиатрической помощи: клинические и социальные аспекты» (Москва, 2004), на научной конференции с международным участием «Психиатрические аспекты общемедицинской практики» (СПб., 2005), на XIVсъезде психиатров России (Москва, 2005), на конференции «Психосоматические аспекты боли в общемедицинской практике» (Санкт-Петербург, 2006).

Структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, указателя литературы и приложения. Работа изложена на 469 с. машинописи (основной текст - 335 с. и приложения - 134 с.). Список литературы включает 223 отечественных и 184 зарубежных источника. Основные положения проиллюстрированы 93 таблицами, 19 диаграммами, 1 схемой.

Материал и методы исследования. Всего обследовано 240 женщин, обратившихся за амбулаторной помощью по поводу болей, связанных с половым актом, в различные медицинские учреждения г. Санкт-Петербурга (городскую психиатрическую больницу №7 - «Клиника неврозов», Городской сексологический центр г. Санкт-Петербурга, Институт акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта, женскую консультацию №18, поликлинику № 40 творческих работников, медицинский центр «Академическая медицина»). Диагноз диспарейнии ставился на основании жалоб пациентки и учета диагностических критериев «МКБ-10» (ВОЗ, Женева) для диспарейнии (N94.1) и диспарейнии неорганической природы (психогенной диспарейнии) (F52.6). В соответствии с ними психогенная диспарейния рассматривалась как сексуальная дисфункция, и к этой категории относили расстройства, в которых стержневым являлось именно нарушение сексуального функционирования, проявляющееся в болях при половом акте. Клинические случаи, в которых болевые или неприятные ощущения в гениталиях при половом акте наблюдались в структуре психоза, депрессивного или соматоформного расстройства, не рассматривались в рамках диспарейнии. Диагноз психического расстройства устанавливался на основании клинико-психопатологического исследования.

Исследуемые женщины были в возрасте от 17 до 50 лет, средний возраст составил 28,5 ± 0,4 лет. Среди них 63,8% имели высшее и незаконченное высшее образование, 30,4% - среднее и среднее специальное образование, остальные 5,8% -неполное среднее образование. Большинство женщин были замужними (67,9%) или имели постоянных сексуальных партнеров (27,6%).

Выраженность и характер болей, связанных с половым актом, колебались в различных пределах. У 68,8% женщин диспарейнические жалобы имели постоянный характер, а у 31,2% они появлялись периодически.

В качестве методологической основы исследования использовался системный подход, определивший выбор методов, позволяющих рассматривать проблему диспарейнии на разных уровнях: соматическом, в том числе эндокринном, психологическом и социальном.

В работе использовались клинический, клинико-психологический, экспериментально-психологический, лабораторный, математико-статистический методы исследования. Особое значение имел клинико-психологический метод, как наиболее адекватный при изучении психогенных сексуальных дисфункций. Беседы с исследуемыми проводились в форме интервью, полученные данные фиксировались в специальной карте. Для объективизации сведений о пациентке в большинстве случаев использовались данные, полученные в результате бесед с ее ближайшим окружением (в основном с партнером), а также различная медицинская информация.

Особое внимание уделялось обстоятельствам, при которых возникли болевые ощущения при половом акте, выявлению возможной связи диспарейнии с различными патогенными ситуациями. При изучении анамнеза акцент ставился на выявлении фактора «проторенных путей» - предшествующего насыщенного «болевого» жизненного опыта, связанного с половой сферой (альгоменорея, заболевания половой сферы, оперативные вмешательства на гениталиях, болезненная дефлорация, периодические абдоминальные боли неясного генеза, гинекологические болевые проблемы или болезненный сексуальный опыт у близких родственников и значимых лиц женского пола).

У всех женщин углубленно исследовалась сексуальная функция с подробным выяснением условий, в которых протекало психосексуальное развитие и половая социализация, а также динамики психосексуального развития. Сведения о психосексуальном развитии пациенток были получены с помощью структурированного интервью, на основании которого оценивались значимые параметры формирования и утверждения женской половой идентичности на различных возрастных этапах. В круг изучаемых параметров были включены: распределение ролей в родительской семье, характер родительского воспитания, в том числе полового, маркеры М-Ф измерения и полоролевого поведения в детстве, препубертате, пубертате и в настоящее время, удовлетворенность своей внешностью, отношение к признакам полового созревания и менструациям, общая удовлетворенность собой как представителем пола, источники и характер сведений о половых отношениях. В беседах выяснялись направленность полового влечения, характер эротических фантазий и сновидений, садо-мазохистические тенденции, отношение к сексуальным контактам, мотивы вступления в сексуальные отношения, количество сексуальных партнеров, отношение к мастурбации и мастурбаторный опыт.

Изучалась полученная от пациенток информация о составе и атмосфере родительской семьи, характере эмоциональных коммуникаций между родителями, особенностях воспитания. Характер полового родительского воспитания оценивался по тому, что знают исследуемые об отношении родителей к сексуальным аспектам жизни, какую информацию получили от матери о менструальной функции и сексуальной жизни женщин.

Клиническое заключение о характере полоролевого поведения формировалось на основании ретроспективных исследований о кроссполовом поведении, а также учета общего рисунка поведения и облика, характера общения исследуемой с окружением согласно диагностическим критериям, разработанным Б.Е. Алексеевым (2001, 2006).Среди исследуемых не было индивидуумов с грубыми деформациями психосексуального развития, затрагивающими ядро личности, нарушения полоролевого поведения имели характер кроссполовых акцентуаций.

Отношение к женственности рассматривалось в качестве базового параметра, отражающего характер психосексуального развития женщины. В качестве критериев его оценки использовали отношение к появляющимся в пубертате признакам полового созревания и, особенно, к менструациям.

Всем исследуемым проводился многоплановый анализ сексуальной функции, включающий платонический, эротический и сексуальный компоненты полового влечения, оргастическую функцию, интенсивность половой жизни. Показатели оценивались в динамике с акцентом на сравнении их в прошлом и в настоящее время на фоне развившейся диспарейнии. Выяснялись: характер периода предварительных ласк, наличие предпочитаемого сексуального сценария, его содержание и степень совпадения с реальной сексуальной практикой. С целью изучения отношения женщин к сексуальности и некоторым аспектам, связанным с ее реализацией, использовался специальный опросник, содержащий 32 вопроса из опросника H.J. Eysenk «Отношение к сексу» в переводе О.Ф. Потемкиной (1993), на которые следовало дать ответы «Да» или «Нет».

Высокая психологическая обусловленность женской сексуальности и высокая значимость индивидуальных особенностей личности женщины в реализации ее сексуальности, отмечаемые многими авторами (Свядощ А.М., 1974; Васильченко Г.С., 1983; Здравомыслов В.И., Анисимова З.И., Либих С.С., 1985; Потемкина О.Ф., 1993), диктовали необходимость исследования личностных характеристик пациенток. Их оценка осуществлялась клинико-психологически на основе бесед в процессе длительного наблюдения за исследуемыми. Анализировались их прошлое поведение, высказывания о своем характере, о жизненных позициях, взаимоотношениях, результаты наблюдения за невербальным поведением. Представленность и выраженность различных личностных характеристик фиксировались в баллах в специальной шкале, созданной на основе разработанной и используемой в реабилитационной карте Ленинградского научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева. В последующем на основе ее анализа формировалось общее представление об особенностях личности пациентки.

При наличии постоянного партнера обязательно исследовали мотивы партнерства, характер партнерских отношений, актуальную партнерскую ситуацию, реализацию ожиданий в сложившейся паре. Для оценки партнерских межличностных взаимоотношений использовали такой интегративный показатель, как субъективная оценка удовлетворенности ими без учета сексуальных отношений, которые оценивались отдельно. По возможности проводили беседы с постоянными партнерами. Сексуальная функция мужчин оценивалась на основе их самооценки и партнерской оценки. При необходимости партнера углубленно обследовали на наличие первичных нарушений сексуальной функции. Оценку личностных характеристик партнера проводили с использованием той же шкалы, что и у исследуемых женщин.

Изучение конституциональных параметров полового и психосексуального развития поводилось на основе концепции психосексуального дизонтогенеза, сформулированной во Всесоюзном научно-методическом центре по вопросам сексопатологии при Московском НИИ психиатрии МЗ РСФСР (Васильченко Г.С., 1977, 1983; Ботнева И.Л., 1990). В качестве методики использовалась шкала векторного определения половой конституции женщины. Проводилась оценка генотипического коэффициента половой конституции, а на основании анализа соотношения векторов шкалы выявлялись различные варианты психосексуального развития.

С целью изучения переживаний пациенток, связанных с их восприятием болезни и отношением к ней, а также для выявления характерных вариантов защитно-приспособительных механизмов личности, влияющих на клиническую картину, сексуальное поведение женщины, ее мотивацию к лечению, в специальной карте фиксировались оценки компонентов внутренней картины болезни (ВКБ). Они были получены на основании бесед с пациенткой и ее партнером, динамического наблюдения. Учитывались следующие аспекты: инициатива обращения к специалисту, мотив обращения, представление женщины о причинах возникновения болевой симптоматики при половом акте, собственная концепция заболевания, личностный смысл диспарейнии для больной, психологические защиты, проявляющиеся в связи с болезнью, отношение партнера больной к ее заболеванию и процессу лечения.

Клинический метод включал в себя определение половой конституции, гинекологическое обследование для выявления структурных изменений гениталий, способных вызывать боли при половом акте. Использовались: осмотр половых органов в зеркалах, бимануальное гинекологическое исследование.

Лабораторные методы были направлены на помощь в диагностике гинекологических и эндокринных нарушений. Всем женщинам проводились: бактериальное и вирусологическое исследование отделяемого из влагалища, уретры и цервикального канала, кольпоскопия, кольпоцитологическое исследование для оценки тканевого эффекта яичниковых гормонов. При необходимости уточнения характера нарушений гормонального обеспечения исследовалось содержание гормонов в плазме крови (ФСГ, ЛГ, эстрогены, прогестерон, гормоны щитовидной железы, тестостерон и пролактин).

При необходимости уточнения диагноза, распространенности и структуры патологического процесса в гениталиях проводились дополнительные инструментальные исследования (198 пациенткам было проведено ультразвуковое исследование, а 21 пациентке - лапароскопическое исследование). Также при необходимости исследуемые консультировались эндокринологом, генетиком, урологом.

Больным проводилась дифференцированная терапия в зависимости от патогенетических механизмов развития диспарейнии. В статистической карте отмечались лечебные методы, давшие положительный эффект. Среди пациенток выделили тех, кто реализовал намеченную лечебно-реабилитационную программу хотя бы в минимально необходимом объеме, и тех, кто по различным причинам не осуществил ее. Результативность терапии оценивалась среди женщин, реализовавших лечебную программу. За «выздоровление» мы принимали полное устранение болевых ощущений, связанных с половым актом и удовлетворенность качеством сексуального взаимодействия. «Улучшением» считали значительное ослабление диспарейнических болей, удлинение «светлых» промежутков или сохранение редких, эпизодических болевых ощущений при половом акте на фоне повышения субъективной оценки качества сексуальных отношений. Отсутствие указанной положительной динамики при реализованном лечении расценивалось как «отсутствие эффекта».

Из экспериментально-психологических методов использовались шкала тревоги и личностной тревожности Ч.Д. Спилбергера - Ю.Л. Ханина (Ханин Ю.Л., 1978) и шкала депрессии В. Зунга (Кудряшов А.Ф., 1992) для исследования форм аффективного реагирования, Торонтская алекситимическая шкала для определения уровня алекситимии (Ересько Д.Б. и соавт., 1994), а также предназначенная для психологической диагностики типа отношения к болезни методика ТОБОЛ, разработанная в Ленинградском психоневрологическом институте им. В.М. Бехтерева (Вассерман Л.И., 1991).

Математико-статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием общепринятых методов параметрической и непараметрической статистики. Методы дескриптивной статистики включали в себя оценку среднего арифметического, стандартной ошибки среднего значения. Для оценки межгрупповых различий применялись: при сравнении 2 групп - t-критерий Стьюдента и U-критерий Вилкоксона, а в случаях множественных сопоставлений групп - критерии Краскела-Уоллиса. Для сpавнения паpных (сопpяженных) выбоpок (определения показателей в динамике наблюдения) использовали паpный t_d-кpитеpий Стьюдента и паpный U_d-кpитеpий Вилкоксона. При сравнении частотных величин пользовались биномиальным тестом, при анализе сложных таблиц распределения - ²-критерием Пирсона и в pяде случаев - точным методом Фишеpа. Оценку характера статистического распределения анализируемых величин производили с использованием критерия Колмогорова-Смирнова. Использовались также методы линейного корреляционного анализа (r-критерий Пирсона, и r_s-кpитеpий Спиpмена) и множественного линейного регрессионного анализа, а также метод логистической регрессии. Статистическая обработка материала выполнялась на персональном компьютере с использованием стандартных пакетов программ прикладного статистического анализа (SPSS v. 9.0). Кpитический уpовень достовеpности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных влияний) принимали равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая интерпретация диспарейнии в аспекте ее связи с соматической патологией, с одной стороны, и психогенными влияниями, с другой, позволила нам разработать клинико-патогенетическую классификацию диспарейнии. Предпосылками для нее явились современные многоуровневые представления о патоморфологии половых органов и вегетативной нервной системы, учение о боли, учения о личности и психосоматических и соматопсихических влияниях в организме, теория психосексуального развития, а также результаты многочисленных наблюдений клинической картины диспарейнии.

I. Органическая диспарейния. Она обусловлена структурными изменениями мочеполовой сферы и иннервирующей ее системы, вызванными различными патологическими процессами (воспалительными, атрофическими, рубцово-спаечными, эндометриоидными, травматическими и т. д.). В определенном смысле она представляет собой доминирующий синдром в структуре заболеваний мочеполовой сферы.

II. Психогенная диспарейния. Она является собственно сексуальной дисфункцией, при которой ведущей причиной болей, связанных с половым актом, является психогенный фактор.

III. Смешанная диспарейния. Она является следствием сочетания первично развившейся органической диспарейнии с различными психогенными факторами, влияющими на восприятие боли, формирование болевого и сексуального поведения (тем самым поддерживающими и усиливающими диспарейнические жалобы), и наполняющими их в ряде случаев новым смыслом.

Была проведена интерпретация широкого многообразия наблюдаемых клинических проявлений психогенной диспарейнии в русле особенностей психосексуального развития и их преломления в двух различных механизмах соматического симптомообразования - конверсионном и психосоматическом. Она позволила выделить две клинико-патогенетические формы и дать им названия конверсионной и психосоматической диспарейнии.

При разработке патогенетической модели формирования конверсионной психогенной диспарейнии использовалась концепция конверсии, рассматривающая телесный симптом как символическое импульсивно- динамическое проявление имеющегося психического конфликта (Либих С.С., 1991, Freud S., 1895, Kernberg O. F., 2000; Ammon G., 1990). Такой подход трактует диспарейнию как психогенное нарушение телесной функции, традиционно рассматривающееся в рамках истерических расстройств. Она имеет смысл непринятия имеющегося полового партнера, самого факта сексуальных отношений или их конкретного существующего стереотипа, воплощенный в болях при половом акте. Психологический конфликт и его следствие (неадекватное восприятие полового акта) часто обусловлены иррациональными установками в отношение сексуальных аспектов жизни, сформированными в период психосексуального развития. Болевая симптоматика является результатом объективной или субъективной невозможности изменить сложившуюся ситуацию. Следует иметь в виду, что боли служат наиболее психологически и социально приемлемым поводом отказа женщины от нежелательной половой жизни. Это позволяет говорить об определенной «рентности» данной формы диспарейнии (Свядощ А.М., 1974).

В соответствии с конверсионной теорией способность к конверсионным реакциям предусматривает у личности развитость психических структур и объектных отношений, как с реальным, так и с телесным Я, четкое отграничение внутренних объектов от внешних, способность к символизации. Вследствие этого развивающийся телесный симптом связан с возникновением и обострением конфликта, как по временным критериям, так и по их психическому символическому выражению. Болевая симптоматика соответствует региональным психогенным болям и локализуется чаще в области входа во влагалище или в проекции матки. Поскольку задействованные конверсионные механизмы ограничены лишь чувственно- двигательной сферой и ведут, как правило, к обратимым функциональным расстройствам, морфологические изменения гениталий не выявляются или не соответствуют характеру и локализации болей. Именно эта трактовка наиболее часто рассматривается в сексологической литературе при обсуждении психогенной диспарейнии.

Предложенная концептуальная модель патогенетических механизмов развития психосоматической психогенной диспарейнии основана на биопсихосоциальном подходе, нашедшем свое отражение в ряде теорий, имеющих отношение к психосоматическому симптомообразованию. Среди них: теория отношений В.Н. Мясищева (1960), теория функциональных систем П.К. Анохина (1975), современная трансактная концепция стресса, представленная работами R.S. Lazarus (1970, 1978, 1981), теория устойчивых патологических состояний Н.П. Бехтеревой (1980), теория информационных систем Ю.М. Губачева и Е.С. Стабровского (1981), теория алекситимии P. Sifneos (1970). В соответствии с ними психосоматическая диспарейния является неспецифическим, не имеющим символического смысла ответом индивидуума на широкий диапазон стрессоров, реализуемым через сложную систему висцеровегетативных реакций. Сопутствующие стрессу «негативные» эмоции вызывают нейродинамические изменения в вегетативной нервной системе, в подкорковых структурах головного мозга. Они способны приводить к изменениям проведения чувствительной информации, нарушениям функции внутренних органов (нарушению микроциркуляции, венозному застою и даже дистрофическим процессам в гениталиях). Результатом могут являться болезненные ощущения во время полового акта. Динамика психосоматического процесса обеспечивает устойчивость патологического состояния и при отсутствии адекватной терапии может приводить к постепенной трансформации обратимых функциональных нарушений в гениталиях в стойкие, трудно обратимые структурные изменения, что постулируется теорией патологических устойчивых состояний и матрицы долговременной памяти.

Теория алекситимии выделяет характеристики личности, которой свойственны реакции на стресс в виде соматического симптома. При этом так называемый «выбор органа» происходит по принципу наибольшей соматической уязвимости гениталий и уязвимости их сексуального функционирования, а также важности половой сферы в представлении конкретной женщины для жизнедеятельности организма, комфортности его существования.

Таким образом, возможность развития структурных изменений отличает психосоматическую форму диспарейнии от конверсионной. Эта возможность на определенном этапе приближает клинические проявления психосоматической диспарейнии к проявлениям органической диспарейнии и в ряде случаев требует дополнительной дифференциальной диагностики, базирующейся на изучении динамики заболевания, жизненной истории пациентки. Актуальность выделения психосоматической психогенной диспарейнии обусловлена необходимостью постулирования психогенного характера расстройства при часто встречающейся нетипичной клинической картине, не соответствующей ни привычно воспринимаемой в качестве невротического, демонстративного расстройства психогенной диспарейнии, ни органической диспарейнии.

В соответствии с предложенной классификацией 240 изученных случаев диспарейнии были разделены на 4 группы. В I группу включили 72 женщины (30,0%) с конверсионной психогенной диспарейнией (КД), во II группу - 41 женщину (17,1%) с психосоматической психогенной диспарейнией (ПД), в III - 82 женщины (34,2%) с симптоматической диспарейнией органической природы (ОД), а в IV группу - 45 женщин (18,7%) со смешанной диспарейнией (СД). Все пациентки были обследованы по единой программе. Группы были сопоставимы по возрасту, образованию и партнерскому состоянию.

Основные направления проведенного исследования ориентировались на расширение представлений об особенностях клинической картины, конкретных патогенетических механизмах и предрасполагающих факторах развития каждой клинико-патогенетической формы диспарейнии, а также сравнительный анализ двух форм психогенной диспарейнии между собой и с органической формой. Целью сравнения было научное подтверждение дифференцированности клинической картины и некоторых аспектов, включенных в механизмы формирования психосоматической диспарейнии, правомочности и целесообразности ее выделения, разработка дифференциально-диагностических критериев. Сравнительный анализ органической и смешанной диспарейнии проводился для выяснения влияния психологических факторов на характер диспарейнических болей и сексуальную функцию у исследуемых с органической диспарейнией.

Сравнение конверсионной и психосоматической форм психогенной диспарейнии показало достоверные различия высокой значимости между ними по целому ряду показателей: характеру диспарейнических болей, представленности патологических изменений гениталий, содержанию психотравмирующих факторов, условиям половой социализации и психосексуального развития, состоянию различных параметров реализуемой сексуальности, личностным характеристикам обследованных, насыщенности «болевого анамнеза» жизни.

Клиническая картина конверсионной диспарейнии достоверно отличалась преобладанием спастических ощущений во входе во влагалище (в 3 раза чаще, при р< 0,05) и ярких, образных болей в половых органах (в 2,7 раза чаще, при р< 0,05), возникновением боли еще при попытке интроекции (в 4,5 раза чаще, при р = 0, 001) и невыраженной тенденцией к ее сохранению после прекращения полового акта, избирательностью возникновения болей. Жалобы у 100% исследуемых появлялись при отсутствии соответствующих патологических изменений гениталий.

При психосоматической диспарейнии преобладали более «соматизированные» жалобы - монотонные, неопределенные, разлитые боли в проекции матки и влагалище (в 2,7 раз чаще, р< 0,05), зуд и жжение (в 2,4 раза чаще, при р< 0,05), появляющиеся во время фрикций (в 3 раза чаще, при р = 0,001), сохраняющиеся длительное время после полового акта (в 5 раз чаще при р = 0,001). Патологические изменения гениталий встречались достоверно чаще (73,2%), но либо не соответствовали характеру диспарейнических болей, либо были функциональными, свойственными нарушениям микроциркуляции, венозному застою, либо в редких случаях структурные изменения формировались постепенно на фоне уже существующей диспарейнии.

Обе эти формы были связаны с психотравмирующими факторами, однако их содержание и характер связи имели определенные различия. Развитию конверсионной диспарейнии в 100% случаев предшествовали психотравмирующие события, ситуации и состояния, объединенные общим внутренним смыслом непринятия имеющихся партнерских и сексуальных отношений, либо женской роли с ее сексуальной атрибутикой. Они большей частью рельефно выступали из истории болезни и высказываний женщины, позволяя специалисту достаточно легко выявить их смысловую или символическую связь с диспарейническими болями. При психосоматической диспарейнии преобладали: изменение партнерских отношений (22%), общее нарушение ситуации, перемены жизненной обстановки, повышенные нагрузки (19,5%). В 31,7% случаев связь диспарейнии с какими-либо событиями или переживаниями выявлялась только в процессе психотерапевтической работы.

Анализ условий половой социализации и психосексуального развития продемонстрировал достоверные различия атмосферы родительской семьи, характера родительского воспитания при различных формах психогенной диспарейнии. Женщины с конверсионной диспарейнией в 2,1 раз чаще (р< 0,05) воспитывались в семьях с нарушенными полоролевыми отношениями, с непринятием матерью своей женской роли и ее ориентацией на мужские жизненные ценности. В семьях обеих групп родительские взаимоотношения чаще были неоднозначными и имели конфликтную модель решения межличностных проблем, однако в семьях женщин с психосоматической диспарейнией достоверно преобладали эмоционально отстраненные отношения (в 2,8 раза).

Гармоничное родительское воспитание встречалось достаточно редко в обеих группах. Чаще воспитание было строгим, подавляющим или проходило в условиях повышенной моральной ответственности. При этом женщины с конверсионной диспарейнией достоверно чаще указывали на все позволяющее, балующее воспитание, а женщины с психосоматической диспарейнией - на материнское эмоционально отвергающее, а также гиперопекающее, чрезмерно ограничивающее воспитание (см. табл. 1).

Таблица 1. Сравнительная оценка характера родительского воспитания в группах конверсионных и психосоматических диспарейний (%)

Характер воспитания	Группы
	I КД (n=72)	II ПД (n=41)
	Мать	Отец	Мать	Отец
Гармоничное, эмоционально теплое	19,4	8,3	12,2	22,0
Гиперопекающее, ограничивающее	5,6*	0	19,5*	0
Повышенная моральная ответственность	27,8	18,1	17,1	7,3
Эмоционально отвергающее	8,3*	9,7^	31,7*	29,3^
Потворствующее, балующее	19,4*	12,5^	*2,4	0^
Строгое, подавляющее	16,7	23,6	14,6	24,4
Отсутствие воспитывающего влияния	2,8	27,8	2,4	17,1

*- достоверные отличия материнского воспитания (p<0,05)

^- достоверные отличия отцовского воспитания (p<0,05)

В обеих группах часто отмечалась закрытая для сексуальных тем семейная атмосфера, однако в группе психосоматических диспарейний она встречалась в 1,5 раза чаще (р< 0,05) и также чаще исследуемые не получили никакого материнского полового воспитания (73,2% в сравнении с 37,5%, при р< 0,05). При конверсионной же диспарейний преобладало негативное материнское отношение к сексуальным аспектам жизни (27,8% в сравнении с 7,3%, при р< 0,05), а также половое воспитание по типу предостережений, отвержения половой жизни (50,1% в сравнении с 22,0%, p<0,05).

Таким образом, психосексуальное развитие женщин с психогенными диспарейниями проходило в условиях, затрудняющих прочное и гармоничное утверждение в женской роли, усвоение адекватной модели партнерских отношений. Определенные сочетания условий сформировали различия характера психосексуального развития и сексуального поведения. Исследуемые обеих групп, не отличаясь по конституциональным характеристикам, а также частоте и характеру асинхроний полового и психосексуального развития, достоверно различались преобладанием кроссполовых акцентуаций полоролевого поведения у женщин с конверсионной диспарейнией (51,4% в сравнении с 29,3% при психосоматической, при р = 0,023).

Изучение «болевого анамнеза» жизни, связанного с половой сферой, продемонстрировало его достоверно большую насыщенность в группе психосоматических диспарейний: в 3,7 раза чаще встречались гинекологические заболевания и длительное, психологически травматичное их лечение, в 2,8 раза чаще - различные «гинекологические страдания» у матери и близких родственников, в 5 раз чаще - периодические абдоминальные боли неясной этиологии (р< 0,05). Полученные данные позволяют рассматривать насыщенный гинекологический болевой анамнез в качестве «фактора проторенных путей», обуславливающего «выбор органа» при различных неспецифических стрессовых воздействиях.

Личностные характеристики исследуемых с конверсионной диспарейнией достоверно отличались демонстративностью, преувеличенностью выражения чувств, склонностью к доминированию, завышенной самооценкой и склонностью переносить ответственность на партнера (р = 0,001). Нередко истерические черты сочетались с психастеническими - тревожной мнительностью, зависимостью. У них также были выявлены достоверно более высокие показатели реактивной тревожности по шкале Спилбергера - Ханина (см. табл. 2). Исследуемым с психосоматической диспарейнией были больше свойственны зависимость, тревожность, склонность к задержке эмоций неуверенность в себе, заниженная самооценка и склонность испытывать чувство вины в различных сложившихся ситуациях (р = 0,001). У них выявлены достоверно более высокие показатели по средним баллам Торонтской алекситимической шкалы.

Таблица 2. Сравнение результатов экспериментально-психологических исследований в группах конверсионной и психосоматической диспарейнии (М±m, р)

Показатели	Группы	Значения р
	I КД (n=72)	II ПД (n=41)
Реактивная тревожность	36,1±0,6	31,5±1,2	0,008
Личностная тревожность	53,2±0,8	51,9±1,1	0,366
Депрессия	41,5±0,9	42,2±0,6	0,551
Алекситимия	61,8 ±0,7	71,0±1,0	0,001

Различия условий и характера психосексуального развития, личностного преморбида обусловили своеобразный рисунок реализуемой сексуальности и характер возникающих трудностей. Конверсионная диспарейния чаще развивалась на фоне нарушений платонического и сексуального компонентов либидо (см. табл. 3), а также партнерских оргазмических дисфункций (см. табл. 4).

Таблица 3. Сравнение частоты нарушений различных компонентов полового влечения у женщин до развития диспарейнии (%)

Компоненты полового влечения	Группы
	I КД (n=72)	II ПД (n=41)	III ОД (n=82)
Платонический	48,6*^	29,3*	9,8^
Эротический	19,4*	53,7*^	12,2^
Сексуальный	56,9*^	36,6*	7,3^

*- достоверные отличия при сравнении групп КД и ПД (p<0,05)

^ - достоверные отличия при сравнении группы ОД с группами КД и ПД (p<0,05)

У исследуемых превалировали проблемы ментального характера: завышенные претензии к партнерским и сексуальным отношениям, потребность в признании, несоответствие имеющихся установок и ожиданий реальным партнерским отношениям с их неоднозначными коллизиями. Предпочитаемый ими сексуальный сценарий чаще имел малореалистичное, преимущественно романическое и эротическое содержание, не соответствующее реальной практике. При этом они чаще имели запреты на обсуждение интимных проблем, считали неприемлемым говорить партнеру о своих сексуальных ощущениях и в основном осознаваемых эротических потребностях. При конверсионной диспарейнии партнерские отношения в 7 раз чаще были конфликтными и в 1,5 раза чаще - неудовлетворительными (см. диагр. 1).

Таблица 4. Сравнение характера оргастической функции у женщин до развития диспарейнии (%)

Оргастическая функция	Группы
	I ОД (n=72)	II ПД (n=41)	III ОД (n=82)
Удовлетворительная	19,4^*	39,0*	64,6^
Снижение оргастичности	18,1	24,4	22,2
Партнерская аноргазмия	31,9^*	14,6*	8,5^
Абсолютная аноргазмия	30,6^	22,0^	4,9^

*- достоверные отличия при сравнении групп КД и ПД (p<0,05)

^ - достоверные отличия при сравнении группы ОД с группами КД и ПД (p<0,05)

Психосоматическая диспарейния чаще развивалась на фоне нарушений эротического компонента либидо. У исследуемых преобладали проблемы с телесными контактами: зажатость, сложности эмоционального выражения, затруднения при предварительных ласках, неприятные ощущения при дотрагивании до половых органов. Они чаще испытывали трудности в осознании своих потребностей, не имели предпочитаемого сексуального сценария и почти не говорили о его несоответствии реальной практике, делая акцент на необходимости поддержания сексуальных отношений, ощущении вины перед партнером. Сравнение частоты и характера половой жизни на фоне болей, как в определенном смысле интегративного показателя отношения к ней, также продемонстрировало достоверные различия. Для женщин группы I КД избегание сексуальных контактов было более характерной реакцией на болевую симптоматику (56,3% в сравнении с 32,1% в группе II ПД, при р< 0,05). Кроме того, пациентки с периодическим течением конверсионной диспарейнии даже при отсутствии болей во время полового акта имели регулярные контакты почти в 4 раза реже, чем женщины с психосоматической диспарейнией (р< 0,05). Отсутствие адекватной сексуальной реализации, рассмотрение половой жизни скорее как инструмента социального взаимодействия и воздействия на партнера на фоне демонстративных личностных особенностей приводила к отказу от половых контактов, как демонстративного уклоняющегося поведения. Для женщин с психосоматической диспарейнией мотивы сохранения половой жизни были связаны с потребностью поддержания партнерских отношений, соответствия общепринятым образцам женского поведения.



* - достоверность различий между группами I КД и II ПД

# - достоверность различий между группой III ОД и другими группами

Диаграмма 1. Сравнение партнерских отношений.

Результаты исследования показали достоверные различия между конверсионной и психосоматической формой диспарейнии по целому ряду параметров и позволили сформулировать дифференциально-диагностические критерии.

Критерии психогенной конверсионной диспарейнии:

1. Cвязь возникновения диспарейнии с психотравмирующим фактором, имеющим отношение к партнерско-сексуальной ситуации или к специфическим проблемам, связанным с принятием женской роли.

2. Соответствие болевой симптоматики региональным психогенным болям.

3. Отсутствие патологических структурных изменения гениталий, соответствующих характеру диспарейнических болей.

4. Преобладание спастических ощущений во входе во влагалище, ярких, образных болей, полиморфизма и неустойчивости диспарейнической симптоматики, в ряде случаев «избирательности» ее возникновения, истероформной окраски поведения пациентки.

5. Развитие на фоне истерических черт личности.

6. Развитие на фоне неудовлетворенности качеством половой жизни.

7. Тенденция к полному избеганию половых контактов.

Критерии психогенной психосоматической диспарейнии:

1. Развитие на фоне стресса, чаще - затяжного, личностно значимого, неспецифического эмоционального конфликта.

2. Стойкость и монотонность, либо устойчивая периодичность диспарейнических болей, характер которых в некоторых аспектах сопоставим с симптоматикой гинекологических заболеваний.

3. Возможность структурных изменений гениталий, которые можно трактовать, как следствие дистрофических процессов, застойных явлений в малом тазу, и которые плохо поддаются общепринятой соматической терапии.

4. Характерная динамика развития диспарейнии. Изначальное несоответствие выраженности и характера болевых ощущений регистрируемым структурным изменениям половых органов. Постепенное уменьшение психогенного и увеличение соматического компонента расстройства, возможное формирование структурных изменений гениталий, увеличение стойкости болей.

5. Развитие на фоне сенситивных и психастенических черт личности, чрезмерной фиксации на функции внутренних органов, склонности к торможению внешнего проявления эмоций, алекситимии.

6. Насыщенный болевой анамнез жизни, связанный с половой сферой.

Сравнительный анализ органической и психосоматической диспарении показал значительное внешнее сходство характера диспарейнических жалоб, обусловливающее дифференциально-диагностические трудности. В то же время органическая диспарейния в 100% случаев была четко связана с развитием патологического процесса в половых органах, а разнообразие характера болей зависело от различий гинекологической патологии, соответствовало локализации, характеру и выраженности патологических изменений. При психосоматической диспарейнии в 68,3% случаев (в сравнении с 2,4% при органической, p<0,05) просматривалась связь развития болей со стрессовыми ситуациями и психотравмирующими переживаниями, патологические изменения гениталий не являлись обязательными. Среди определяемых патологических изменений преобладали функциональные, характерные для дистрофических процессов, застойных явлений в малом тазу, а редко встречавшиеся структурные изменения формировались постепенно уже на фоне существующей диспарейнии.

В группе II ПД диспарейния в 6 раз чаще (р = 0,001) развивалась на фоне эндокринных нарушений (дисфункции яичников) и достоверно большей конституциональной уязвимости сексуального функционирования (Кг = 4,0 ± 0,1 в сравнении с Кг = 4,8 ± 0,1 в группе III ОД, при p< 0,05). Таким образом, половая сфера при психосоматической диспарейнии может быть рассмотрена в качестве «locus minoris resistencia».

Условия половой социализации и психосексуального развития также имели весьма существенные, статистически достоверные отличия. У женщин с органической диспарейнией они были более благоприятными: гармоничные отношения в родительской семье (в 3 раза чаще, р< 0,05), эмоционально теплое, гармоничное воспитание (в 5 раз чаще, р< 0,05), позитивно включающее сексуальные аспекты жизни, а также положительная и достаточная материнская информация о женской сексуальности (в 4 раза чаще, р< 0,05). Доверительные взаимоотношения матери и дочери, позитивное сексуальное воспитание оказывали влияние на формирование у девочек принимающего отношения к собственной женской роли, в том числе и в телесном ее аспекте - к появляющимся признакам полового созревания, к менструации, к женской модели реализации сексуальности.

Различия условий определили характерные особенности психосексуального развития и полового поведения женщин: при органической диспарейнии оно чаще было гармоничным, при психосоматической - чаще отмечались задержки психосексуального развития на фоне нормального полового развития (51,2% в сравнении с 22,0%, р< 0,05), настороженное отношение к специфическим женским проявлениям.

Органическая диспарейния достоверно чаще развивалась на фоне благополучной сексуальной функции, а психосоматическая - на фоне других сексуальных расстройств (см. табл. 3, 4). У женщин с органической диспарейнией достоверно чаще имелся реалистичный предпочитаемый сексуальный сценарий (75,3% в сравнении с 43,7% при психосоматической, р< 0,05), соответствующий сексуальной практике. При психосоматической диспарейнии достоверно большее число женщин не имели четкого представления о своих сексуальных потребностях и предпочтениях (61,0% в сравнении с 11,0% органической). Среди женщин с психосоматической диспарейнией в 1,5 раза реже (р< 0,05) встречалось позитивное отношение к мастурбации, а большинство исследуемых, декларирующих теоретическую приемлемость мастурбации, отсутствие запретов, на деле редко практиковали ее, считая конкретно для себя ненужной, говорили об отсутствии потребности, общем дискомфорте при дотрагивании до гениталий. На фоне остальных характеристик это рассматривалось нами как отсутствие в должной степени принимающего отношения к собственному телу, к сексуальности в целом.

...