Диспарейния: патогенез, диагностика, лечение

На фоне постоянных диспарейнических болей женщины с органической диспарейнией были больше склонны к сохранению регулярной половой жизни (34,0% в сравнении с 3,6%, р< 0,05), а при психосоматической - к поддержанию лишь редких половых контактов, либо к полному отказу от нее. Различались также мотивы сохранения половой жизни: в группе органической диспарейнии они в большей степени были связаны с реализацией сексуальных потребностей, а в группе психосоматической -- с желанием поддержания партнерских отношений, соответствия общепринятым образцам женского поведения.

Существенно различались личностные особенности женщин. Исследуемые с органической диспарейнией были достоверно более спокойны, более отзывчивы, альтруистичны, имели более устойчивое настроение, более адекватную самооценку и адекватное выражение чувств (р = 0,001).

Экспериментально-психологическое исследование показало при психосоматической диспарейнии достоверно более высокие показатели реактивной и личностной тревожности, депрессии и алекситимии (см. табл. 5).

Таблица 5. Сравнение результатов экспериментально-психологических исследований в группах органических и психосоматических диспарейний (М±m, р)

Результаты сравнительного анализа органической и психосоматической диспарейнии позволили сформулировать критерии, дающие соматическим врачам основание заподозрить включение психосоматических механизмов в формирование «необъяснимых» и трудно поддающихся общепринятой соматически ориентированной терапии случаев диспарейнии:

- несоответствие выраженности диспарейнической симптоматики структурным изменениям гениталий, более характерным для нарушений микроциркуляции, дистрофических процессов, застойных явлений в малом тазу;

- преобладание в клинической картине диспарейнии зуда, жжения, монотонных, неопределенных, диффузных болей;

- стойкость болей после полового акта;

- появление диспарейнических жалоб на фоне стертого, затяжного, но личностно значимого эмоционального конфликта;

- присоединение диспарейнии к другим нарушениям сексуальности;

- большее негативное влияние на сексуальную функцию, нежели этого можно было ожидать, исходя из наблюдаемых структурных изменений;

- наличие в анамнезе жизни пациентки факторов, способствующих соматизации стресса и его реализации в виде психосоматического варианта диспарейнии (особенности раннего детского развития, связанные с дефицитом эмоционального контакта, замалчиванием и дезактуализацией сексуальности; задержки психосексуального развития; конституциональная уязвимость половой сферы; насыщенный «болевой» анамнез жизни, связанный с половой сферой; такие личностные особенности как повышенная тревожность, алекситимические черты).

Сравнение органической и смешанной диспарейнии показало у женщин со смешанной диспарейнией большую интенсивность и стойкость болевого синдрома (в 2 раза, р< 0,05), более выраженную его эмоциональную окраску (в 9 раз, р< 0,05) при отсутствии достоверных различий в выраженности патологических структурных изменений гениталий, а также в структуре гинекологических диагнозов.

Исследование также выявило достоверные различия характера психосексуального развития, конституциональных параметров, личностных особенностей исследуемых. Женщины со смешанной диспарейнией в 2 раза чаще были из неполных семей и в 2 раза реже получили гармоничное родительское воспитание с позитивным сексуальным информированием. Информация о сексуальных аспектах жизни женщины чаще носило предостерегающий характер (35,6% в сравнении с 18,3%). Смешанные диспарейниях чаще развивались у исследуемых с асинхрониями психосексуального развития (42,2% в сравнении с 22,0%, р<0,05) и кросcполовыми акцентуациями полоролевого поведения (40,0% в сравнении с 20,7%, р< 0,05), с более низкими конституциональными параметрами (Кг = 4,2 ± 0,1 в сравнении с Кг = 4,8 ± 0,1, р< 0,05), различными нарушениями сексуальной функции. В группе смешанных диспарейний достоверно чаще были отмечены дисгармоничные партнерские отношения (см. диагр. 1).

Личностные характеристики женщин со смешанной диспарейнией достоверно отличались большей тревожностью, меньшей уверенностью в себе, меньшей устойчивостью настроения (р = 0,001) и большей склонностью к задержке эмоций (р = 0,03). Результаты экспериментально-психологических исследований показали достоверно более высокие показатели по шкалам тревожности, депрессии и алекситимии (р = 0,001).

На фоне смешанной диспарейнии было отмечено достоверное снижение либидо (в 3,2 раза) и увеличение частоты абсолютной аноргазмии (в 3,5 раза), в то время как на фоне органической диспарейнии негативная динамика была менее выраженной и касалась в основном снижения оргастичности. При смешанной диспарейнии также наблюдалось достоверно самое высокое в сравнении с другими формами диспарейнии снижение частоты половой жизни и ее избегание, отразившее наибольшее нарушение сексуальной функции на фоне сочетания сомато- и психогений.

Проведенный сравнительный анализ продемонстрировал, что благоприятные условия половой социализации, гармоничное родительское воспитание с позитивным отношением к сексуальным аспектам жизни, гармоничные психосексуальное развитие и личностные особенности, высокие конституциональные параметры, удовлетворительные партнерские отношения способствуют устойчивости сексуальной функции, сохранению ее качественных (выраженность либидо, оргастическая функция, удовлетворенность половой жизнью) и количественных (ритм и регулярность) характеристик даже на фоне соматогенных болей при половом акте. Все эти факторы являются резервом для адаптации сексуальности к изменившемуся состоянию половой системы.

В то же время органическая диспарейния, развившаяся на фоне преморбидных тревожных и психастенических личностных особенностей, повышенной уязвимости сексуальной функции (вследствие дисгармоничного родительского воспитания, закрытого для сексуальных аспектов жизни или несущего запретительную информацию, нарушений психосексуального развития, низких конституциональных параметров), ее дисгармоничной реализации, неудовлетворенности партнерскими отношениями или высокой их конфликтности, в значительной степени подвержена патогенному влиянию различных психотравмирующих факторов. Они усиливают клинические проявления диспарейнии, придают большую стойкость болевому синдрому, способствуют негативной динамике качественных и количественных характеристик сексуальности, вплоть до ее дезактуализации и полного отказа от половой жизни.

Результаты, полученные при сравнительном анализе различных клинико-патогенетических форм диспарейнии, позволили разработать алгоритм их дифференциальной диагностики.

Изучение партнерского фактора выявило при психогенных диспарейниях некоторые наиболее характерные особенности личности, психосексуального развития и полового поведения партнеров, поддерживающие или способствующие развитию диспарейнии, влияющие на мотивацию к лечению, выбор терапевтической тактики. К ним относятся: гиперролевое, подчеркнуто маскулинное сексуальное поведение мужчины, не ориентированное на сексуальные потребности партнерши; задержки психосексуального развития у мужчин с сенситивными и психастеническими чертами личности невротического уровня, недостаточным позитивным сексуальным опытом; сексуальные дисфункции у партнера. Наличие вышеперечисленных особенностей требует их учета при выборе лечебно-реабилитационной тактики.

Изучение внутренней картины болезни позволило выделить существенные достоверные различия ее параметров при психогенных и органических диспарейниях и менее значимые, но также достоверные различия между формами психогенных диспарейний.

Большая часть женщин с психогенными диспарейниями предпочитала неадекватную соматогенную концепцию заболевания вследствие стремления оправдать сексуально отвергающее поведение, нежелания принять на себя ответственность за дисгармоничные сексуальные отношения и результаты лечения. При психогенной концепции исследуемые с конверсионной диспарейнией чаще переносили ответственность на партнера (31,1% в сравнении с 3,6% в группе II ПД, р< 0,05), а с психосоматической - чаще ощущали собственную сексуальную неполноценность (28,5% в сравнении с 9,8% в группе I КД, р< 0,05).

Особенное значение имел личностный смысл развившейся диспарейнии для исследуемой в аспекте партнерских сексуальных и межличностных отношений. Исследуемые с психогенными диспарейниями достоверно чаще имели позитивный и противоречивый личностный смысл заболевания как в плане сексуальных, так и межличностных партнерских отношений (см. диагр. 2 и 3). Это обусловливало невысокую мотивацию женщин к лечению и требовало учета при выборе психотерапевтической тактики.

# - достоверность различий между группой III ОД и другими группами

Диаграмма 2. Личностный смысл диспарейнии в аспекте сексуальных отношений.

Многофакторный анализ показал четкую корреляцию позитивного личностного смысла психогенной диспарейнии в плане сексуальных отношений с асинхрониями психосексуального развития и кроссполовыми акцентуациями полоролевого поведения (у женщин с асинхрониями он встречался в 3 раза чаще, р< 0,05, а у женщин с акцентуациями в 2 раза чаще, р< 0,05), а позитивного смысла в плане межличностных отношений - в основном с кроссполовыми акцентуациями полоролевого поведения (у женщин с акцентуациями он встречался в 2,5 раза чаще, р< 0,05).

# - достоверность различий между группой III ОД и другими группами

Диаграмма 3. Личностный смысл диспарейнии в аспекте межличностных отношений с партнером.

У женщин с органической диспарейнией преобладали негативный и нейтральный личностные смыслы заболевания, определявшие высокую мотивацию к лечению, направленность внимания на коррекцию сексуального функционирования. Изучение инициативы обращения продемонстрировало высокую согласованность и гармоничность действий партнеров (в 59,8% случаев совместная инициатива в сравнении с 28,3% при психогенных диспарейниях, р< 0,05).

Группа смешанных диспарейний отличалась выраженной неоднородностью. Преобладающим был противоречивый личностный смысл заболевания как в аспекте сексуальных, так и межличностных отношений.

Анализ результатов, полученных при помощи методики психологической диагностики типа отношения к болезни (ТОБОЛ) продемонстрировал, что в группе III ОД достоверно преобладали чистые типы отношения к болезни, а в остальных группах - смешанные и диффузные (см. табл. 6). Для женщин с органической диспарейнией были характерны более адаптивные реакции на заболевание, стремление преодолеть его, сохранение ценности сексуального функционирования. Частый в этой группе эргопатический тип реагирования с попытками преодоления вызванных заболеванием проблем путем «ухода в работу», перевода интересов в сферу бытовых семейных проблем с учетом специфики диспарейнии рассматривался нами как дезадаптивный.

Таблица 6. Сравнение частоты выявленных типов отношения к болезни в группах (%)

^ - достоверность различий между группой III ОД и группами II ПД, IV СД и I КД, р< 0,05).

При психогенных диспарейниях отношение к болезни характеризовалось противоречивостью, преобладанием дезадаптивных реакции (неврастенических, сенситивных и тревожных). При этом в группе II ПД достоверно преобладающим как в «чистом» виде, так и в виде составляющего компонента являлся сенситивный тип реагирования. Он характеризовался чрезмерной озабоченностью реакцией партнера на заболевание, страхом неблагоприятного впечатления, которое может у него возникнуть, ощущением собственной женской неполноценности. В составе смешанных и диффузных типов достоверно преобладали тревожный и дисфорический компоненты, как в сравнении с группой III ОД, так и с группой I КД.

В группе I КД преобладали смешанные типы отношения к болезни, в составе которых доминировали неврастенический и сенситивный компоненты, в меньшей степени - тревожный, анозогнозический, ипохондрический, эргопатический, гармоничный. При включении анозогнозического компонента у пациенток наблюдалось вытеснение значимости половой жизни, идеи сохранения партнерских и семейных отношений без сексуального контекста. Это сочетание формировало наиболее неблагоприятные условия для терапии.

Смешанная диспарейния отличалась преобладанием дезадаптивных, диффузных типов реагирования, представляя образец дезадаптивного реагирования на развитие гинекологического заболевания с включением психогенных механизмов, серьезно травмирующих сексуальное функционирование и придающих заболеванию особый личностный смысл в сексуальном отношении.

Исследуемые с психогенными и смешанными диспарейниями достоверно чаще, чем женщины с органическими использовали такие психологические защиты как вытеснение, соматизация и регрессия (р< 0,05). При этом пациентки группы I КД достоверно чаще, чем в группе II ПД использовали механизмы реактивного образования, ухода в болезнь по манипулятивным мотивам, фантазирования. Для исследуемых с психосоматической диспарейнией более характерными были уход в болезнь по причине поиска сочувствия, регрессия, соматизация (p<0,05).

Выявленные различия патогенетических механизмов различных форм диспарейнии, а также параметров внутренней картины болезни явились инструментом для разработки моделей дифференцированных лечебно-реабилитационных программ, учитывающих типичные для каждой формы звенья патогенеза и конкретные психотерапевтические мишени. При их разработке диспарейния рассматривалась как нарушение, чаще имеющее в той или иной степени невротическую отягощенность. В связи с этим в структуру комплексной терапии в подавляющем большинстве случаев включались психотерапевтические воздействия. Они различались по характеру и объему в зависимости от выраженности и характера нарушений в этой сфере.

В терапии психогенных диспарейний ведущим методом являлась интегративная личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия (Карвасарский Б.Д., 1985,1990, 2000), имеющая различные цели и составляющие при конверсионной и психосоматической формах. Этот выбор был обусловлен патогенетическим характером личностно-ориентированной психотерапии, а также ее открытостью для интеграции с некоторыми приемами поведенческой и гуманистической психотерапии в связи с поставленными клиническими задачами. Особенно важную роль играли секстерапевтические мероприятия, как высокоэффективные при психогенных сексуальных расстройствах.

В терапии конверсионной диспарейнии патогенетически целесообразными являлись интегративная личностно-ориентированная терапия, направленная на разрешение ключевых конфликтов, лежащих в основе нарушения сексуальной функции, и сексуальная терапия. Психофармакотерапия (грандаксин, препараты зверобоя) использовалась в 12,5% случаев и была направлена на облегчение развития эффектов психотерапии за счет нормализующего влияния на эмоциональную сферу.

Конкретное содержание психотерапевтической работы зависело от содержания невротического конфликта, возраста, жизненных установок и жизненной ситуации пациентки. Поскольку большая часть встречающихся конфликтов являлась результатом нарушений психосексуального развития, психотерапевтическая работа одновременно направлялась на их коррекцию. Она проводилась в виде информационно-разъяснительных и психотерапевтических бесед, а также путем формирования позитивного опыта при смоделированном прохождении пропущенных или искаженных стадий психосексуального развития, в том числе во время секстерапевтических упражнений. Учитывался часто встречающийся позитивный и противоречивый личностный смысл диспарейнии, определяющий низкую мотивацию к коррекции болезненных сексуальных контактов в связи с их «условной выгодой».

Основными целями сексуальной терапии являлись приобретение позитивного опыта сексуальных контактов, выработка оптимального стереотипа сексуальных отношений, приносящих удовольствие, обучение партнеров выражению сексуальных чувств и желаний, нахождению приемлемого для обоих компромисса. При первичной диспарейнии у молодых женщин с задержками психосексуального развития сексуальная терапия имела максимально развернутый характер, включая мероприятия, направленные на ознакомление с функцией и строением гениталий, адаптацию к вагинальному проникновению. У женщин старшей возрастной группы с диспарейнией, развившейся на фоне неадекватной сексуальной техники, нарушений полового влечения, оргазмической дисфункции, чаще использовались стандартные методики чувственного фокусирования, генитального услаждения, «необязывающего» коитуса (Каплан Х.С., 1994; Кемпер И., 1994). Акцент при использовании традиционных методик делался на вербальном взаимодействии в паре. В случаях развития диспарейнии на фоне абсолютной аноргазмии и связанного с ней неосознанного отказа от половой жизни, не вызывающей приятных ощущений, использовалась вибротерапия. Она демонстрировала пациенткам их сексуальные возможности и создавала мотивацию к терапии.

При диспарейнии вследствие несовпадения предпочитаемых сексуальных ролей и сценариев были целесообразны сценарные варианты сексуальной терапии.

При психосоматической диспарейнии ведущей являлась интегративная личностно-ориентированная психотерапия, направленная на выявление связи между психическими факторами и диспарейническими болями, на укрепление уверенности в себе, восполнение женской идентичности, получение эмоциональной поддержки и выработку новых способов эмоциональных проявлений, а также включающая в качестве компонентов телесно-ориентированную и сексуальную терапию. При первостепенности психотерапевтических мероприятий важную роль для установления контактов с пациенткой играло соматическое обследование. Оно обеспечивало изначальную возможность ведения психотерапевтической беседы после уточнения соматического состояния. При выявлении патологических изменений в гениталиях проводилась симптоматическая соматическая терапия, ее содержание зависело от характера выявленных морфологических изменений и диспарейнической симптоматики. Таким образом, ведение пациенток с психосоматической диспарейнии в ряде случаев требовало совместного участия сексолога и гинеколога.

При проведении психотерапии акцент делали на проблемах раннего детства, определенных аспектах взаимоотношений с родителями, повлиявших на характер психосексуального развития, отношение к телесности, к сексуальным аспектам жизни и коммуникации с мужчинами. В поле внимания удерживали отношение к собственной женственности, к получению удовольствия вообще и в интимных контактах с партнером в частности и т. д. Целью ставилось обеспечение восполнения развития женской идентичности, постепенное приобретение более конструктивных и гибких форм обращения с собой и партнером, которые лишат диспарейническое поведение его функциональной ценности. Задача терапевта заключалась в поддержке пациентки в конструктивном преодолении трудностей, выработке новых форм эмоциональных проявлений.

Эффективными путями врачебной поддержки и восстановления контакта женщины со своим телом, трансформации болезненных телесных паттернов, знакомства с новыми способами эмоциональных проявлений являлbсь телесно-ориентированная терапия и сексуальная терапия.

Целесообразными являлись техники биосинтеза с их мягким, понимающим отношением к выработанной системе защит. В их числе техники, направленные на снятие напряжения сильно «зажатых» мышц, работа с прикосновениями, их позитивной интерпретацией, стимуляция паттернов гармоничного дыхания, ведущего к эмоциональному равновесию, терапевтическая работа с контактом глаз, взглядом, голосом, дающая паре опыт невербального выражения эмоций и отношений, укрепляющая взаимопонимание.

При проведении сексуальной терапии акцент делали на коррекции интрапсихического представительства гениталий через практическое ознакомление пациентки с их строением, чувствительностью, на секстерапевтических техниках «чувственного фокусирования» и «генитального услаждения», раскрывающих сексуальные возможности «чувствующего» тела, укрепляющие уверенность в себе. Эффективной являлась техника «необязывающего коитуса», дающая опыт санкционированного удовлетворения своих потребностей и желаний. Она также позволяла выбрать движения, приносящие приятные ощущения вместо боли при половом акте, выработать новый, дающий сексуальное удовольствие, безболевой стереотип половых отношений.

Психофармакотерапия носила вспомогательный характер, нормализуя эмоциональную сферу. Она использовалась более широко, чем при конверсионной диспарейнии (в данном исследовании - у 36,6% женщин). Выбор препаратов зависел от конкретного состояния пациентки и структуры коморбидности диспарейнии с имеющейся психической субпатологией. Наиболее адекватным было использование вегетостабилизатора грандаксина, низких доз антидепрессантов (коаксил), препаратов зверобоя (гелариум гиперикум).

При органической диспарейнии главным являлось лечение основного гинекологического заболевания. Ведение этих пациенток в значительной степени относится к компетенции акушеров-гинекологов. Психотерапевтические мероприятия осуществлялись в виде информационно-разъяснительных бесед. Они ориентировались на профилактику психогенных наслоений: коррекцию пессимистических оценок заболевания и перспектив, повышение самооценки пациентки, сохранение позитивного отношения к половой жизни. При невозможности полностью устранить основное заболевание проводились психотерапевтические беседы для изменения уровня предъявляемых пациенткой к себе и партнера к пациентке требований. Также использовались адаптирующие варианты секстерапии, которые формируют стереотип полового контакта, снижающего риск возникновения болей (сексуальные позиции, продолжительность полового акта и различных его фаз, альтернативные формы половой жизни и т.д.).

При терапии смешанной диспарейнии использовались индивидуальные соотношения терапии основного гинекологического заболевания, психотерапевтического и сексологического лечения в зависимости от конкретных задействованных в процессе патогенетических механизмов и их сочетания. Психотерапевтические мероприятия направлялись на конкретные психотерапевтические мишени. Психофармакотерапия использовалась у 64,4% пациенток. Среди них большую часть составили женщины, у которых диспарейнические боли появились или усилились на фоне длительного, неэффективно леченного гинекологического заболевания и присоединившихся астенических, депрессивных и ипохондрических реакций, а также была диагностирована смешанная тревожно-депрессивная реакция, обусловленная расстройством адаптации. Использовались низкие дозы транквилизаторов и антидепрессантов. Предпочитались антидепрессанты с гармонизирующим действием, анальгезирующим эффектом и минимальным подавляющим влиянием на половое влечение (сертралин, коаксил, триттико). Ведение этих пациенток в большей степени требовало кооперации сексолога и акушера-гинеколога.

В условиях амбулаторного сексологического приема при использовании дифференцированных лечебно-реабилитационных программ мы сталкивались не столько с неэффективностью проводимых мероприятий, сколько с их прерыванием пациентками (чаще на ранних стадиях). Эффективность лечения во многом определялась готовностью пациенток и их партнеров к реализации предложенного комплекса терапии. В части случаев психогенных диспарейний (от 14,6% при психосоматической диспарейнии до 26,4% при конверсионной) и в 20% случаев при смешанной диспарейнии терапия была прервана пациентками на различных этапах лечения. По данным анализа, выполненного с помощью логистической регрессии, прекращение лечения было ассоциировано с особенностями внутренней картины болезни, а именно с позитивным личностным смыслом диспарейнии. Принадлежность к группе психосоматических или конверсионных диспарейний не оказывала статистически достоверного влияния на реализацию лечебного процесса. При органической диспарейнии достоверно чаще, чем при других ее формах удалось реализовать терапию в намеченном объеме (93,9% пациенток, в сравнении с 73,6% - 85,4% в других группах, p<0,05).

Реализованные в достаточном объеме дифференцированные лечебно-реабилитационные программы, продемонстрировали высокую эффективность (см. табл. 7).

Таблица 7. Эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий при реализованной терапевтической программе (%)

* - достоверность различий между группами I КД и II ПД (р< 0,05)

^ - достоверность различий между группой III ОД и другими группами (р< 0,05)

Долговременное катамнестическое исследование (спустя 1-5 лет) показало стойкость достигнутого эффекта (см. табл. 8).

Таблица 8. Результаты катамнестического исследования (%)

ВЫВОДЫ

1. На основании комплексного междисциплинарного анализа феномена диспарейнии, опирающегося на многофакторное сравнительное исследование биологических, психологических и социальных параметров больных, разработана клинико-патогенетическая классификация диспарейнии, в которой выделены: органическая диспарейния, психогенная диспарейния, смешанная диспарейния.

В рамках психогенной диспарейнии выделены конверсионная и психосоматическая формы. Определены концептуальные патогенетические модели их развития.

2. Разработаны дифференциально-диагностические критерии для различных форм психогенной диспарейнии.

2.1. Основными диагностическими критериями конверсионной диспарейнии являются: смысловая связь с психотравмирующим фактором; отсутствие патологических структурных изменений гениталий; полиморфизм, неустойчивость, образность болевой симптоматики, ее избирательность.

2.2. Основными диагностическими критериями психосоматической диспарейнии являются: развитие на фоне стрессовой ситуации; стойкость и монотонность, либо устойчивая периодичность болей; возможность структурных изменений гениталий, трактуемых как следствие дистрофических и застойных процессов; характерная динамика развития диспарейнии с изначальным преобладанием астеновегетативных расстройств и постепенным увеличением соматического компонента расстройства.

3. Разработаны факторы риска развития психогенных диспарейний.

3.1. Развитию конверсионной диспарейнии способствуют: воспитание в семьях с нарушенными полоролевыми отношениями, конфликтность семейных отношений, строгое, подавляющее воспитание, а также воспитание по типу повышенной моральной ответственности или потворствующей гиперпротекции; половое воспитание по типу замалчивания или негативизма; задержки психосексуального развития и кроссполовые акцентуации полоролевого поведения; истерические личностные особенности женщины.

3.2. Развитию психосоматической диспарейнии в наибольшей степени способствуют: эмоционально отстраненные и неоднозначные отношения в родительской семье; материнское эмоционально отвергающее воспитание или, наоборот, гиперопекающее, чрезмерно ограничивающее; закрытость семейной атмосферы для сексуальных аспектов жизни; асинхронии психосексуального развития; конституциональная уязвимость сексуального функционирования; сенситивные и психастенические черты личности, алекситимия; насыщенный болевой анамнез жизни, связанный с половой сферой.

4. При органической диспарейнии гармоничное родительское воспитание с позитивным отношением к сексуальным аспектам жизни, гармоничные психосексуальное развитие и личностные особенности, высокие конституциональные параметры, удовлетворенность партнерскими отношениями способствуют сохранению сексуального функционирования, являются резервом для адаптации сексуального поведения к изменившемуся состоянию половой системы.

5. При психогенных диспарейниях значимую роль в формировании и поддержании болей, связанных с половым актом, может играть партнерский фактор, а именно, невротические личностные черты партнера (повышенная тревожность, зависимость, неуверенность в себе) в сочетании с задержками психосексуального развития, недостаточным позитивным сексуальным опытом.

6. Параметры внутренней картины болезни имеют характерные особенности при различных формах диспарейнии. При психогенных диспарейниях достоверно чаще встречается несоответствующая реальности соматическая концепция заболевания, позитивный и противоречивый личностный смысл диспарейнии в плане сексуальных и межличностных партнерских отношений, дезадаптивное отношение к заболеванию. Они определяют низкую, противоречивую мотивацию к терапии. При органической диспарейнии преобладающий негативный личностный смысл диспарейнии и адаптивное отношение к болезни обусловливают высокую мотивацию к восстановлению сексуального функционирования.

7. Индивидуальные особенности психосексуальной сферы пациенток со своими неповторимыми потребностно-мотивационными характеристиками влияют на формирование личностного смысла диспарейнии. Личностный смысл диспарейнии в плане сексуальных отношений с партнером непосредственно зависит от наличия или отсутствия асинхронного психосексуального развития и кроссполовых акцентуаций полоролевого поведения. Личностный смысл диспарейнии в плане межличностных партнерских отношений непосредственно связан с кроссполовыми акцентуациями полоролевого поведения.

8. Разработаны дифференцированные патогенетические ориентированные лечебно-реабилитационные программы при различных формах диспарейнии. При психогенных диспарейниях ведущим методом является интегративная личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия, имеющая различные цели и составляющие при конверсионной и психосоматической формах.

8.1. При конверсионной диспарейнии интегративная личностно-ориентированная психотерапия направлена на разрешение ключевых конфликтов, лежащих в основе нарушений сексуальной реализации, а также включает сексуальную терапию, способствующую приобретению позитивного опыта половых контактов.

8.2. При психосоматической диспарейнии личностно-ориентированная психотерапия направлена на восполнение женской идентичности, укрепление уверенности в себе, обеспечение эмоциональной поддержки, а также включает телесно-ориентированную терапию и сексуальную терапию, способствующие восстановлению контакта женщины со своим телом, выработке новых способов эмоциональных проявлений. Симптоматическая соматическая терапия и психофармакотерапия имеют вспомогательное значение.

8.3. При органической диспарейнии ведущей является терапия основного гинекологического заболевания, вспомогательную роль играют симптоматические психотерапевтические мероприятия, адаптирующие варианты сексуальной терапии.

8.4. При смешанной диспарейнии целесообразно использование индивидуальных соотношений терапии основного гинекологического заболевания, психофармакотерапии, психотерапевтического и сексологического лечения в зависимости от конкретных задействованных в процессе патогенетических механизмов и их сочетания.

9. Эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий при психогенных формах диспарейнии опосредуется характеристиками психосексуальной сферы женщин, влияющими на содержание личностного смысла заболевания и определяющими возможность реализации намеченной терапевтической программы. Выполненные в полном объеме лечебно-реабилитационные программы продемонстрировали высокую эффективность.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Эффективная терапия диспарейнии требует установления ее клинико-патогенетической формы в cоответствии с предложенной классификацией.

2. Разработанные оригинальные дифференциально-диагностические критерии и алгоритм дифференциальной диагностики различных форм диспарейнии рекомендуются для использования сексологами и врачами смежных специальностей для установления формы диспарейнии.

3. Изучение внутренней картины болезни при диспарейнии способствует оптимизации дифференцированного использования психологических факторов лечебного процесса, прогнозированию результатов терапии.

4. Выполнение предложенных оригинальных дифференцированных лечебно-реабилитационных программ обеспечивает высокую эффективность терапии.

5. Требуется разграничение сфер компетентности различных специалистов при лечении диспарейнии. Конверсионная диспарейния может быть отнесена к компетенции сексолога, органическая - к компетенции акушера-гинеколога, ведение пациенток со смешанной и психосоматической формами диспарейнии требует совместного подхода сексолога и акушера-гинеколога с определением приоритетности конкретных терапевтических мероприятий в каждом отдельном случае.

6. Выделенные факторы, предрасполагающие к развитию психогенных диспарейний (условия психосексуального развития и половой социализация женщин, особенности психосексуального развития) рекомендуется учитывать при создании научной базы для программ полового просвещения подростков.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Федорова А. И. К вопросу о диспарейнии у юных женщин // Материалы III Всероссийской науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы детской и подростковой гинекологии», Новосибирск, 22-24 сентября 1998г. - Санкт-Петербург, 1998. - С. 228 - 230.

2. Федорова А. И. Женская сексопатология // Монография «Краткая сексология» под ред. С.С.Либиха. - СПб., ООО фирма «Ольга». - 1998. - С.62 - 80.

3. Федорова А. И. Диспарейния: патогенез, клиническая картина, лечение / Учебное пособие. - С.-Петербург: Изд-во СПбМАПО. - 1999. - 43 с.

4. Федорова А. И. Комплексность и этапность в подходе к лечению диспарейнии // Материалы междунар. конф. «Сексуальное здоровье человека на рубеже веков. Проблемы, профилактика, диагностика и лечение». - Москва, 1-4 июня 1999г. - М., 1999. - С. 187 - 188.

5. Федорова А. И. Роль психологического и сексуального статуса партнера в формировании и поддержании женских сексуальных дисфункций // Научно- практ. конф. психиатров юга России (с международным и Всероссийским участием) «Психиатрия на рубеже тысячелетий», 21-23 дек., 1999г., Ростов-на -Дону. Мат-лы конф. - Ростов-на-Дону: Изд-во леч.-реабил. научн. центра «Феникс». - 1999. - С. 312 - 314. (Соавт. Екимов М. В.)

6. Федорова А. И. Психосексуальный профиль партнеров женщин, страдающих вагинизмом и психогенной диспарейнией //Сборник статей и тезисов, посвященный 150-летию И. П. Павлова и 80-летию Клиники неврозов им. акад. И.П.Павлова «Современные проблемы лечения в психотерапевтической и психиатрической практике» - СПб., ООО «Издательство «Атлант». - 1999. - С.59 - 63.

7. Федорова А. И. Влияние односторонней овариэктомии на сексуальную функцию и соматическое состояние оперированных женщин // Журнал акушерства и женских болезней. - 2000. - Выпуск 1, том ХLIХ. - С. 32 - 35 (Соавт. Светозарова И. В).

8. Федорова А. И. К вопросу об интегративном подходе в психотерапии сексуальных дисфункций // Конференция «Психическое здоровье. Санкт-Петербург», 20 - 21 апреля 2000 г. /Мат-лы конф. - СПб.: Изд-во СПбГТУ, 2000. - С. 127 - 129 (Соавт. Екимов М. В.).

9. Федорова А. И. Патогенетические формы диспарейнии // ХIII Съезд психиатров России, 10-13 октября 2000г. Материалы съезда. - Москва. - 2000. - С. 333 (Соавт. Екимов М. В.)

10. Федорова А.И. Женские сексуальные дисфункции при хронических воспалительных заболеваниях женских половых органов //Глава в монографии «Руководство по сексологии» под. ред. проф.С.С.Либиха. - СПб.: Питер. - 2001. - С. 352 - 365 (Соавт. Екимов М.В.).

11. Федорова А. И. Женские сексуальные расстройства, препятствующие проведению полового акта // Глава в монографии «Руководство по сексологии» под. ред. проф. С.С.Либиха. - СПб.: Питер. - 2001. - С. 302-333 (Соавт. Екимов М. В.).

12. Федорова А. И. Последовательность сексологического обследования// Глава в монографии «Руководство по сексологии» под. ред. проф. С. С.Либиха. - СПб.: Питер. - 2001. - С. 127 - 150 (Соавт. Екимов М. В.).

13. Федорова А. И. Психосексуальное развитие девочек // Глава в монографии «Руководство по сексологии» под. ред. проф. С. С.Либиха. - СПб.: Питер. - 2001. - С. 229 - 246 (Соавт. Магнутова И. Ю.).

14. Федорова А. И. Влияние личности партнера, его полоролевого и сексуального поведения, социальных установок на формирование и поддержание женских сексуальных дисфункции // Глава в монографии «Руководство по сексологии» под. ред. проф. С. С. Либиха. - СПб.: Питер. - 2001. - С. 333 - 341 (Соавт. Екимов М.В.).

15. Федорова А.И. Терапевтическая тактика при диспарейнии // Глава в монографии «Руководство по сексологии» под. ред. проф. С.С.Либиха. - СПб.: Питер. - 2001. - С. 412 - 423 (Соавт. Екимов М. В.).

16. Федорова А. И. Варианты сексуальных дисфункций при аффективных нарушениях// III Клинические Павловские чтения. Сборник работ. Выпуск 3 «Депрессия». - СПб.: Человек. - 2001. - С. 34 - 36 (Соавт. Екимов М. В.).

17. Федорова А. И. К вопросу о патогенетических механизмах диспарейнии // Международная конференция «Социальные и клинические проблемы сексологии и сексопатологии», Москва, 2002г. Мат-лы конференции. - М., 2002. - С. 67 - 68.

18. Федорова А. И. Дифференцированный подход к выбору методов секстерапии у женщин с диспарейнией // Конференция, посв. 30-летию Федерального науч.-метод. центра медицинской сексологии и сексопатологии «Социальные и клинические проблемы сексологии и сексопатологии» Москва 29-30 мая 2003г. / Материалы конференции. -М., 2003. - С. 158 - 160.

19. Федорова А.И. Диспарейния. Комплексный современный подход// В сборнике «Сексуальные расстройства. Современные методы решения проблемы» - СПб.: ЦМТИ «Прогресс». - 2003. - С. 11-15.

20. . Федорова А. И. К вопросу о патогенетических формах диспарейнии// В сборнике «VII Клинические павловские чтения. Сексология»- СПб.: Издательство «ТРИАДА». - 2004. - С. 34 - 37.

21. Федорова А. И. Патогенетические механизмы и формы диспарейнии // Российская конф. «Современные тенденции организации психиатрической помощи: клинические и социальные аспекты», Москва 5-7 окт. 2004. Мат-лы конф. - М., 2004. - С.377 - 379.

22. Федорова А. И. Психосоматические аспекты диспарейнии // Сексология и сексопатология. - 2005. - №1. - С. 10 -15.

23. Федорова А. И. Дифференцированный патогенетический подход к терапии диспарейнии // Российский семейный врач. - 2005. - т.9, №2. - С. 22 - 27.

24. Федорова А. И. Телесно-ориентированная психотерапия в сексологии // XIV съезд психиатров России 15-18 ноября 2005 года, Москва 2005. Мат-лы съезда. - М., 2005. - С.457.

25. Федорова А. И. Психосоматическая модель формирования диспарейнии / Научная конференция с межд. участием «Психиатрические аспекты общемедицинской практики», СПб., 26 - 27 мая 2005 г. Мат-лы конференции - СПб., 2005. - С. 231 - 232.

26. Федорова А. И.Органическая и психосоматическая диспарейния (сравнительный анализ) // Российский семейный врач. - 2006. - №3. - С. 21 - 25.

27. Федорова А. И. Репродуктивное здоровье и сексуальность подростков / // Пособие для сотрудников молодежных консультаций и центров охраны репродуктивного здоровья. - СПб.: РОО «Взгляд в будущее», 2006. - 88с (Соавт.: Куликов А. М., Медведев В. П., Кришталь Т. Ю.)

28. Федорова А. И. Психосоматические аспекты болей, связанных с половой жизнью // «Психосоматическая медицина»: Сборник работ. Выпуск четвертый. «Психосоматические аспекты боли в общемедицинской практике»/ Под общей редакцией В. И. Мазурова. - СПб.: Изд-во НИПНИ им. В.М.Бехтерева. - 2006. -С. 52 - 55.

29. Федорова А. И. Клинико-патогенетические варианты психогенной диспарейнии: теоретическое обоснование (Сообщение I) // Обозрение медицинской психологии и психиатрии им. В.М.Бехтерева. - 2006. - №4. - с. 17 - 20.

30. Федорова А.И. Междисциплинарный подход к терапии диспарейнии // Журнал акушерства и женских болезней. - 2006. - Том LV. - № 4. - С. 93-97.

31. Федорова А.И. Диспарейния: этиопатогенетический подход к диагностике // Журнал акушерства и женских болезней. - 2007. - Том LVI. - № 2. - С. 32 - 36. (соавт. Новиков Е.И.).

32. Федорова А.И. Дифференциальная диагностика психогенных диспарейний // Российский биомедицинский журнал Medline. ru. - Т. 9. - Ст. 9. - С. 76-86.

33. Федорова А.И. Клинические и клинико-психологические методы исследования при диспарейнии // Российский биомедицинский журнал Medline. ru. - Т. 9. - Ст. 10. - С. 87 - 96.

Размещено на Allbest.ru