Влияние комбинированной гормональной контрацепции и заместительной гормональной терапии на состояние молочных желез в различные периоды жизни женщины

Размещено на http://www.allbest.ru/

ВЛИЯНИЕ КОМБИНИРОВАННОЙ ГОРМОНАЛЬНОЙ КОНТРАЦЕПЦИИ И ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ГОРМОНАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ НА СОСТОЯНИЕ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ В РАЗЛИЧНЫЕ ПЕРИОДЫ ЖИЗНИ ЖЕНЩИНЫ

14. 01. 01 - «Акушерство и гинекология»

А в т о р е ф е р а т

на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

МУСАЕВА Лейла Агарзаевна

Иваново - 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, доцент Троханова Ольга Валентиновна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Богатова Ирина Константиновна

(ФГБУ «Ив НИИ М и Д им. В.Н. Городкова»

Минздравсоцразвития России)

Доктор медицинских наук, профессор Хамошина Марина Борисовна

(Кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»)

Ведущая организация:

Государственное учреждение здравоохранения «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии Министерства здравоохранения Московской области»

Защита диссертации состоится «15» марта 2012 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.028.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении “Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства имени В.Н. Городкова” Министерства здравоохранения и социального развития Российской федерации по адресу: 153045, г. Иваново, ул. Победы, д. 20.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Ив НИИ М и Д им. В.Н. Городкова» Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан «_____»________ 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук Панова И. А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Введение

Современный подход к консервативному лечению гинекологических заболеваний часто предполагает назначение препаратов, содержащих половые гормоны. Результаты многочисленных исследований не дают однозначного ответа о вреде или пользе используемых препаратов, в частности о риске развития доброкачественных и злокачественных заболеваний молочной железы. Для решения этой проблемы нужен метод, позволяющий визуализировать и объективно оценивать состояние молочных желез в динамике, что невозможно сделать с помощью существующих стандартных методов их обследования. Молочные железы являются, неотъемлемой частью репродуктивной системы женщины, а её заболевания в основном доброкачественные, являются следствием общих процессов в организме и репродуктивных органах женщины. Важно отметить, что рассмотрение изолированно патологии гениталий и молочных желез является принципиальной ошибкой. При планировании лечения больных с гинекологической патологией необходимо учитывать не только состояние половых органов, но и проводить комплексное обследование молочных желез. В настоящее время в дополнение к существующим методам диагностики, появился метод получения изображения распределения импеданса в тканях - метод электроимпедансной томографии. Он реализуется при помощи электроимпедансного томографа, позволяющего получить качественное изображение на основании оценки проводимости тела с высокой чувствительностью и удовлетворительной разрешающей способностью, что позволяет его использовать в медицинской практике, в том числе для выявления изменений в молочных железах на фоне приема комбинированных оральных контрацептивов (КОК) и препаратов заместительной гормонотерапии ЗГТ). Интерес к препаратам ЗГТ возрастает в связи с увеличением продолжительности жизни в развитых странах и увеличением контингента женщин в перименопаузе, живущих в условиях эстрогенного дефицита. Высокая чувствительность молочных желез и половых органов, составляющих единую репродуктивную систему, к гормональным изменениям в перименопаузе и динамическая нестабильность их морфофункционального состояния предопределяет склонность к развитию различных патологических состояний и необходимость изучения структуры и функции этих органов в данном возрастном периоде. Молочные железы, как и половые органы, являются гормонозависимыми структурами. Безусловно, что прием КОК и препаратов ЗГТ оказывает существенное влияние на гормональный статус женщины в целом, и на состояние тканей молочных желез в частности. Однако еще большее влияние, как на состояние молочных желез, так и на половые органы, и на их кровоснабжение, оказывает дефицит эстрогенов, формирующийся в возрасте менопаузального перехода и часто дающий клинические признаки, описанные как климактерический синдром (КС). Кроме того, дискутабельным остается вопрос и о влиянии перименопаузального периода с признаками климактерия на состояние молочных желез. Малоизученным остается также вопрос диагностической значимости допплеросонографии кровотока в молочных железах и в половых органах в перименопаузе. Отсутствуют данные об их взаимосвязи с данными электроимпедансной и ультразвуковой маммографии при различных вариантах течения перименопаузы.

Цель исследования

Используя электроимпедансную маммографию и импульсную допплерометрию, оценить состояние тканей и кровоток в молочных железах в норме и при мастопатии у женщин, принимающих препараты половых гормонов, и выяснить влияние комбинированной гормональной контрацепции и заместительной гормональной терапии на состояние молочных желез в различные периоды жизни женщины.

Задачи

1. Оценить особенности электроимпедансных характеристик тканей молочных желез у здоровых женщин, принимающих комбинированные оральные контрацептивы и препараты заместительной гормонотерапии.

2. Выявить особенности состояния молочных желез, по данным электроимпедансной маммографии, у женщин с диагностированной мастопатией, принимающих препараты гормональной контрацепции.

3. Изучить состояние молочных желез, по данным электроимпедансной маммографии, у женщин с мастопатией, использующих местные формы гормональных препаратов и негормональные средства лечения.

4. Исследовать особенности показателей кровотока в молочных железах при приеме комбинированных оральных контрацептивов и препаратов заместительной гормонотерапии, и оценить их взаимосвязь с показателями электроимпедансной маммографии.

5. Показать характерные особенности электроимпедансных характеристик тканей и кровотока в молочных железах, а также их взаимосвязь с показателями кровотока в сосудах органов малого таза, при различных вариантах течения пременопаузы.

Научная новизна

1. Убедительно с применением современных методов обследования показана безопасность применения гормональной контрацепции и заместительной гормональной терапии у женщин в возрасте наиболее опасном в отношении заболеваний молочных желез: гормональной контрацепции после 40 лет и заместительной гормональной терапии в менопаузе.

2. При помощи биоимпедансных технологий и исследования кровотока в молочной железе доказано лечебное действие гормональной контрацепции в отношении симптомов мастопатии, особенно в период ее наибольшей выраженности: в возрасте до 40 лет.

3. Впервые с применением электроимпедансной маммографии проведена критическая оценка применения для лечения мастопатии местных форм гормональных препаратов с разработкой конкретных клинических рекомендаций.

4. Проведена оценка кровотока в молочных железах на фоне применения препаратов гормональной контрацепции и препаратов заместительной гормональной терапии и выявлены его характерные особенности в зависимости от возраста женщины и показателей ее гормонального статуса.

5. Впервые показана взаимозависимость показателей кровотока в молочных железах и в половых органах, и их тесная связь с процессами роста и инволюции тканей молочных желез, определяемых гормональным статусом женщины в разные периоды ее жизни.

Практическая значимость исследования

1. Доказана безопасность назначения препаратов комбинированной оральной контрацепции и препаратов заместительной гормонотерапии у здоровых женщин старше 40 лет и в менопаузе с неизмененными молочными железами, ввиду отсутствия реакции тканей молочных желез на введение этих препаратов в возрасте после 40 лет.

2. Доказано благоприятное, лечебное действие на ткани молочных желез приема препаратов комбинированной оральной контрацепции, назначаемых для лечения гинекологической патологии на фоне мастопатии, которая является не противопоказанием, а дополнительным показанием к их применению, и определена оптимальная длительность лечения.

3. Обосновано диагностическое значение показателей кровотока в молочных железах и половых органах в отношении состояния тканей молочных желез в норме и при патологии, и в отношении гормонального статуса женщины в различные периоды ее жизни.

Положения, выносимые на защиту.

1. Назначение препаратов комбинированной оральной контрацепции и препаратов заместительной гормонотерапии у здоровых женщин старше 40 лет и в менопаузе с неизмененными молочными железами не сопровождается их стимулирующим влиянием на ткань молочной железы даже после года приема, что доказывает возможность их применения.

2. Прием комбинированной оральной контрацепции у женщин с матопатией в любом возрасте оказывает благоприятное действие на ткани молочных желез, нормализуя, по данным электроимпедансной маммографии, их гистологическую структуру, что наиболее выражено в возрасте до 40 лет и менее заметно в более позднем возрасте.

3. Показатели кровотока в молочных железах и в половых органах взаимосвязаны, имеют тесную связь с процессами роста и инволюции тканей молочных желез и характеризуют гормональный статус женщины в разные периоды ее жизни.

Внедрение результатов работы в практику

Полученные в результате проведенной работы данные используются в работе медицинского центра «Гармония» г. Ярославля, где проводится обследование молочных желез методом электроимпедансной маммографии. Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий в институте последипломного образования в составе Ярославской государственной медицинской академии на организованном цикле тематического усовершенствования «Электроимпедансная диагностика заболеваний молочных желез».

Личное участие соискателя в разработке проблемы

Диссертация является результатом самостоятельной работы автора от постановки цели и задач до анализа полученных данных и выводов. Автором лично было организовано комплексное обследование пациенток. Объем исследования - 725 женщин. В ходе сбора материала для диссертационной работы соискателем была освоена и применена методика проведения электроимпедансного обследования молочных желез. Комплексное УЗИ обследование молочных желез и органов малого таза проводилось в отделении функциональной диагностики МУЗ КБ №1 г. Ярославля. Рентгенологическая маммография, цитологическое и морфологическое исследования молочных желез проводились на базе маммологического центра областной онкологической больницы г. Ярославля.

Апробация работы

Результаты исследования и основные положения диссертации доложены на научном заседании кафедры акушерства и гинекологии с курсом ИПДО, 2011 год; Ярославской региональной организации РОАГ, 2009 год, 2010 год; интернациональной конференции по биомедицинским приложениям в электроимпедансной томографии. Бат. Великобритания. 2011 год.

Публикации по материалам диссертации

По теме диссертационной работы опубликовано в научных изданиях 4 работы, из них 2 - в журнале, входящем в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 136 страницах и содержит введение, обзор литературы, главу " Материал и методы исследования", три главы собственных исследований, общее заключение, выводы, практические рекомендации. Библиографический список включает 109 отечественных и 98 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 23 таблицами и 7 рисунками. Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии с курсом ИПДО ГБОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Заведующий кафедрой д.м.н. профессор Михаил Борисович Охапкин).

железа молочный контрацептив оральный

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Клиническая характеристика наблюдений. Методы исследования

Проведено комплексное обследование молочных желез и органов малого таза у 725 женщин от 19 до 60 лет. Все исследования проводились в период 2008 - 2011 г.г. на базе отделения функциональной диагностики МУЗ Клинической больницы №1 и маммологического центра областной онкологической больницы г. Ярославля. В результате проведенного комплексного обследования были сформированы следующие клинические группы: 1 группа - 276 женщин без патологии молочных желез (норма), принимающих КОК или препараты ЗГТ; 2 группа - 339 женщин с мастопатией, принимающих КОК; 3 группа - 110 женщин с мастопатией, получающей местное лечение прогестероном и системное негормональное лечение. В основных клинических группах выделены возрастные подгруппы, которые формировались с учетом данных о наличии инволютивных процессов в тканях молочной железы (до 34 лет, 35 - 40 лет, 41 - 44 года, 45 - 50 лет, старше 51 года).

В качестве средств контрацепции (1 клиническая группа) или лечения мастопатии (2 клиническая группа) по стандартной схеме приема с 1 дня МЦ использовались следующие КОК: Марвелон, Жаннин, Логест, Регулон, Новинет. Препараты ЗГТ (1 клиническая группа) - Климонорм или Климодиен - использовались с 1 дня МЦ по стандартной схеме. Для местного лечения женщинам 3 клинической группы назначался «Гель Прожестожель» (1% прогестерон), который рекомендовали наносить на поверхность каждой молочной железы по 2,5 грамма препарата 1 раз в день 2 месяца с перерывом 1 месяц в течение года. Для системного негормонального лечения у женщин 3 группы препаратом выбора был «Мастодинон», который назначали по 30 капель 2 раза в день 2 месяца с перерывом 1 месяц в течение года.

Использовались следующие методы исследования: сбор анамнеза, осмотр и пальпация молочных желез, цитологическое исследование отделяемого из сосков [Камполова-Полевая Е.Б., Чистяков С.С., 2006]; метод расчета модифицированного менопаузального индекса, который включает в себя три субшкалы: нейровегетативных, обменно-эндокринных и психоэмоциональных нарушений [Вихляева Е.М., 1997; Попов А.А., 2005]; комплексное УЗИ молочных желез, включающее серошкальную эхографию, допплерографию с использованием ЦДК и оценкой скоростей кровотока по методике, описанной в руководствах по проведению ультразвукового исследования [Митьков В.В., Медведев М.В., 1996; Заболотская Н.В., Заболотский В.С. 1997, 2005]; рентгенологическая маммография по стандартной методике [Рожкова Н.И., 1993., Линденбратен Л.Д., Бурдина Л.М., Пинхосевич Е.Г., 1997]; УЗИ органов малого таза с допплеровским анализом артериального кровотока восходящих маточных и внутри яичниковых артерий [Митьков В.В., Медведев М.В., 1996].

Всем женщинам при сборе анамнеза особое внимание обращалось на сведения о жалобах со стороны молочных желёз (боль, выделения, наличие очаговых образований), об акушерском анамнезе (количество родов, абортов, продолжительность лактации), о гинекологическом анамнезе (состояние менструальной функции, заболевания матки и придатков, длительность менопаузы, наличие или отсутствие жалоб). Для выявления уровня значимости акушерского анамнеза при различной патологии молочных желез использовался непараметрический критерий ?² (xu-квадрат) с поправкой Иэйтса на непрерывность. Анализ полученных данных доказывает, что среди женщин с диагностированной мастопатией статистически достоверно выше встречаются нерожавшие (43,6% , 44,5% против 8%), (p<0,01); в анамнезе которых 3 и более аборта (60,2%, 48,2% против 3,6%), (p<0,01); не имеющие лактации или имеющие продолжительный период лактации (63,4%, 52,5% против 11,4%), (p<0,01) и, статистически достоверно ниже (p<0,01, p<0,05), встречается количество женщин с наличием 1-2 родов в анамнезе (54,3%, 50% против 88%) и с отсутствием абортов (4,7%, 2,7% против 29,4%). Таким образом, такие особенности акушерского анамнеза, как, отсутствие родов в анамнезе, наличие 3-х и более абортов, отсутствие лактации или длительный лактационный период существенно увеличивают риск развития патологии молочных желез. У женщин с диагностированной патологией молочных желез, частота встречаемости различных гинекологических заболеваний и оперативных вмешательств статистически достоверно выше (p<0,01, p<0,05), по сравнению с группой контроля. Данные о наличии гинекологической патологии у женщин различных клинических групп, показывают, что при длительной стимуляции эстрогенами, которая наблюдается при миоме, аденомиозе, гиперплазии эндометрия или при различном сочетании перечисленной патологии, увеличиваются пролиферативные процессы в молочных железах, что способствует большому проценту возникновения мастопатии.

Для визуализации тканей молочных желез использовался метод электроимпедансной маммографии при помощи 256-электродного электроимпедансного маммографа “МЭМ”, разработанного Институтом радиотехники и электроники РАН. Используемая частота - 50 кГц. [Корженевский А.В., Черепенин В.А., 1995, 1997, 2003, 2009]. Каждый орган человеческого тела имеет собственные электрические характеристики, которые, в свою очередь, определяются электропроводностью тканей, образующих и окружающих его, а также электрическими свойствами внутрисосудистой и внесосудистой жидкости. Электроимпедансный маммограф позволяет визуализировать распределение электропроводности биологических тканей в нескольких поперечных сечениях тела человека и обнаруживать области с аномальными значениями электропроводности. В процессе измерений прибор с помощью 256 контактных электродов инжектирует в тело пациента слабый переменный электрический ток 0,5 mA и проводит измерение распределения соответствующих электрических потенциалов на его поверхности. Полученные данные используются затем для реконструирования электроимпедансных изображений подповерхностных областей с помощью математических алгоритмов, реализованных на персональном компьютере, к которому подключается прибор.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась методами вариационной статистики с использованием проверки выборки на соответствие законам нормального распределения вероятностей признака в сравниваемых группах и равенства генеральных дисперсий. Для проверки распределения на нормальность рассчитывались критерии Шапиро-Уилка, Лилиефорса и Колмогорова-Смирнова. При наличии нормального распределения оценка достоверности различий проводилась по t-критерию Стьюдента. В качестве доверительной использовали вероятность p=0,05. Статистическая обработка проводилась на персональном компьютере Pentium - 4 с использованием систем анализа данных Microsoft Exel, «STATISTICA for Windows. Ver. 6.0». Проводилось вычисление среднего показателя (М) и стандартного отклонения (SD). В таблицах приведены средние значения и стандартные отклонения (M± SD). Для количественных признаков, не подчиняющихся нормальному распределению использовался коэффициент ранговой корреляции Спирмэна и критерий Уилкоксона [Поляков И.В., Соколова Н.С.,1975; Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э.. 1998; Подольная М.А., Кобринский Б.А., 2000; Гринхальх Т., 2004; Norell S.E. 1995].

Результаты исследования и их обсуждение

У 150 женщин 1 клинической группы, принимающих КОК и 126 женщин, принимающих препараты ЗГТ, визуальных, пальпаторных изменений молочных желез, а также патологии при проведении УЗИ и рентгенологической маммографии (у женщин старше 40 лет) не обнаружено. КОК назначались для предупреждения нежелательной беременности. Женщины, использующие данные препараты с лечебной целью в группу обследования не включались. Препараты ЗГТ назначались с целью профилактики климактерических нарушений или при начавшихся нарушениях МЦ у женщин перименопаузального периода. Выполнение этого условия позволило определить влияние КОК и препаратов ЗГТ на неизмененные молочные железы у женщин различных возрастных групп и выявить возможные изменение электропроводности. Все данные, полученные при проведении метода ЭИМ перед назначением препаратов, расценивались как показатели нормы и использовались для сравнения результатов при дальнейшем наблюдении. Результаты количественной оценки электроимпедансных изображений у женщин, принимающих КОК и препараты ЗГТ проводились через 1, 6 и 12 месяцев с момента начала приема препаратов со 2 уровня сканирования, поскольку закономерности изменения электропроводности на всех уровнях одинаковые [Троханова О.В., 2010]. Результаты представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Средняя электропроводность молочных желез после и перед менструацией через 1, 6 и 12 месяцев после начала приема КОК у женщин различных возрастных групп. 2 уровень сканирования. (МSD)

При использовании КОК, как и без их приема, для каждого возрастного периода характерны свои показатели ее электропроводности, которые имеют тенденцию к увеличению значений и отражают этапы инволютивных изменений в молочной железе.

При исследовании показателей через 12 месяцев после начала приема препаратов наблюдается статистически достоверное увеличение электропроводности с возрастом пациенток как до, так и после менструации (p<0,01). При исследовании через 1 месяц и через 6 месяцев также отмечен рост электропроводности с возрастом, кроме возрастных групп 35-39 лет и 40-44 года, где показатели статистически не различаются (p>0,05). Это указывает на изменившееся в сторону инволюции, но относительно стабильное состояние тканей молочных желез и гормонального статуса женщины в эти возрастные периоды. Однако при достаточно длительном приеме КОК в отдельные возрастные периоды выявляется различная реакция молочных желез на гормональные стимулы.

При динамическом наблюдении через 1 и 6 месяцев статистически достоверной разницы показателей электропроводности во всех возрастных группах нет (p>0,05). Но через 12 месяцев определяется статистически достоверное уменьшение показателей электропроводности у женщин до 40 лет и до, и после менструации (p<0,01). В то же время у женщин после 40 лет, наоборот, отмечается статистически достоверное увеличение показателей электропроводности по сравнению с первыми месяцами приема препаратов (p<0,01).

Отсутствие выраженных циклических изменений в молочных железах в разные периоды менструального цикла и стабильность гормонального статуса женщины в любом возрасте на фоне приема КОК подтверждаются отсутствием изменением показателей электропроводности до и после кровотечения отмены (p>0,05).

Таблица 2

Средняя электропроводность молочных желез при приеме препаратов ЗГТ в разные возрастные периоды. 2 уровень сканирования. (МSD)

При приеме климонорма у женщин с сохраненным менструальным циклом наблюдается статистически достоверное и закономерное уменьшение показателей электропроводности при динамическом наблюдении: через 6 и 12 месяцев (p<0,01, p<0,05). Ввиду достаточной эстрогенизации, на что указывают сохраняющиеся менструальные кровотечения, сохраняется и реакция на действие вводимых извне гормонов на молочные железы, что при длительном их применении ведет к росту клеточного компонента, увеличению активности пролиферативных процессов в тканях желез и, соответственно, к росту импеданса. При этом необходимо отметить, что кратковременное, в течение искусственного менструального цикла воздействие гормонов препарата ЗГТ на состояние тканей молочных желез минимально и не влияет на показатели электропроводности в их тканях.

При использовании климодиена показатели электропроводности остаются стабильными на протяжении всего времени приема и статистически достоверной разницы между ними при динамическом наблюдении нет ни в одной из представленных возрастных групп (p>0,05). Связано это с глубиной инволютивных процессов в молочной железе, «стабилизацией» гормонального фона у женщин постменопаузального периода при низком содержании эстрогенов и изменением рецепторного аппарата, благодаря чему молочные железы, являясь гормонозависимым органом, после прекращения менструальной функции практически не реагируют на вводимые гормоны даже при длительном их применении. Однако даже при отсутствии менструации процессы инволюции в тканях молочной железы у женщин в возрасте 45-50 лет еще не завершены, на что указывает достоверный (p<0,01) рост электропроводности у женщин возраста 51 года и старше.

Учитывая, что представленные выше данные получены у здоровых женщин, выявленные показатели электропроводности и их динамика не могут в полной мере охарактеризовать влияние КОК и препаратов ЗГТ на молочные железы. Поэтому для более глубокой оценки состояния молочных желез на фоне приема КОК и препаратов ЗГТ проведено сравнение полученных показателей электропроводности с показателями электропроводности, полученными при обследовании молочных желез с диагностированной мастопатией в соответствующих возрастных группах. Принимая во внимание, что максимальные изменения электропроводности возникали после 12 месяцев приема КОК и препаратов ЗГТ, для сравнения использовались именно эти показатели. Результаты представлены в таблицах 3 и 4.

Таблица 3

Показатели средней электропроводности молочных желез при приеме КОК, в норме и при мастопатии перед и после менструации у женщин различных возрастных групп через 1 год наблюдения. 2 уровень сканирования. (МSD)

Колебания гормонального фона при естественном менструальном цикле, как и изменения этого фона при искусственном цикле на фоне использования препаратов КОК, весьма кратковременны и не меняют состояния тканей молочных желез при смене фаз цикла по данным измерения их электропроводности (p>0,05). Но при мастопатии гормональные стимулы в течение цикла оказываются достаточными для активации пролиферативных процессов в ткани железы, что отражается в росте импеданса ее тканей и падении электропроводности к концу менструального цикла (p<0,01).

Как до, так и после менструации электропроводность молочных желез при использовании КОК статистически достоверно ниже (p<0,01) нормы в возрастных группах до 34 лет и 35 - 40 лет и статистически не отличается (p>0,05) от нормальных показателей в возрастных группах 41 - 44 года и 45 - 50 лет. То есть дополнительная пролиферация тканей молочных желез гормонами КОК, что ведет к снижению электропроводности, требует достаточной «базовой» эстрогенизации и состояния тканей желез, не затронутых процессами инволюции. Однако в возрасте после 40 лет на фоне прогрессирующей инволюции тканей молочных желез прием КОК уже не вызывает заметных пролиферативных процессов в этих тканях, отличных от нормы, и, видимо, не вызывает роста числа заболеваний молочных желез.

Оценка электропроводности молочных желез показывает, что при мастопатии во всех возрастных группах имеют место выраженные процессы пролиферации тканей, которые закономерно, вместе с инволюцией тканей существенно убывают с возрастом (p<0,01).

Показатели электропроводности при приеме контрацептивов при сравнении с электропроводностью молочных желез при мастопатии статистически достоверно выше во всех возрастных группах (p<0,01). Очевидно, что КОК вызывают значительно меньшие пролиферативные изменения в тканях молочных желез в сравнении с теми, которые имеют место при мастопатиях. В возрасте более 40 лет, который связан с особой настороженностью в отношении заболеваний молочных желез, стимулирующее влияние на них КОК отсутствует.

Таблица 4

Показатели средней электропроводности молочных желез при приеме препаратов ЗГТ, в норме и при мастопатии перед и после менструации 2 уровень сканирования. (МSD)

Примечание к таблице 4: женщин возрастной группы 51 год и старше с мастопатией, которым применялись гормональные препараты, не наблюдалось. Соответственно, не проводился сравнительный анализ.

При исследовании электропроводности тканей молочных желез на фоне приема климонорма у женщин в возрастной группе 45 - 50 лет наблюдается статистически достоверное уменьшение показателей электропроводности в разные периоды МЦ по сравнению с нормой (p<0,01). Очевидно, что даже значительно меньшие в сравнении с КОК дозы гормонов, пусть и в меньшей степени, могут активировать процессы пролиферации в тканях молочных желез. Однако, это возможно только при достаточной эстрогенизации, о чем свидетельствовали сохранившиеся менструации у женщин, получавших климонорм.

В то же время, по сравнению с показателями электропроводности при мастопатии, при приеме климонорма электропроводность статистически достоверно выше во все периоды МЦ (p<0,01). Это указывает на то, что пролиферативный потенциал препаратов ЗГТ весьма незначителен, что подтверждают и практически неизменные показатели электропроводности в различных фазах менструального цикла.

При использовании климодиена показатели электропроводности молочных желез статистически достоверно не отличаются от нормы во всех возрастных группах (p>0,05). Женщины, получавшие этот препарат, уже не имели менструаций, то есть их уровень эстрогенизации был незначителен, и небольшие дозы гормонов, содержащихся в препарате, уже не влияли на процесс естественной инволюции молочных желез. Естественно, и по сравнению с показателями электропроводности при мастопатии, при приеме климодиена электропроводность, как и в норме, оказалась статистически достоверно выше во все время приема препарата при исследовании в возрастной группе 45 - 50 лет (p<0,01).

Полученные результаты позволили установить, что молочные железы женщин различных возрастных групп реагируют на прием гормональных препаратов различным образом, что зависит от уровня эстрогенизации их тканей и от дозы вводимых извне гормонов.

Выявленные при динамическом наблюдении 339 женщин с мастопатией, принимающих КОК с целью лечения, особенности электропроводности свидетельствуют о благоприятном их воздействии на молочные железы, поскольку связаны с уменьшением в них пролиферативных процессов. Данные представлены в таблице 5.

Таблица 5

Средняя электропроводность молочных желез перед и после менструации в норме и через 1, 6 и 12 месяцев после начала приема КОК при наличии мастопатии. 2 уровень сканирования. (МSD)

У женщин с мастопатией до приема препаратов отмечаются характерные изменения электропроводности тканей молочных желез: ее заметное снижение в сравнении с нормой на фоне известного преобладания железистой ткани (p<0,01).

При приеме КОК во всех возрастных группах и на всем протяжении искусственного цикла электропроводность тканей молочных желез растет, что указывает на снижение активности пролиферативных процессов в этих тканях. Однако вполне достоверными эти изменения становятся только через год приема КОК (p<0,01), и при этом исчезает реакция тканей молочных желез на вводимые гормоны в течение искусственного менструального цикла. При этом важно заметить, что у женщин в возрасте до 40 лет, принимающих КОК на фоне мастопатии, через год приема импеданс тканей молочных желез и, следовательно, преобладание в них железистой ткани, существенно снижаются, а электропроводность растет и оказывается существенно выше, даже чем у здоровых женщин на фоне применения гормональной контрацепции. В то же время у женщин в возрасте после 40 лет КОК хотя и увеличивают существенно электропроводность тканей молочных желез, она все же достоверно меньше (p<0,01), а количество железистой ткани, конечно, больше, чем у здоровых женщин этого возраста, принимающих гормональные контрацептивы.

Очевидно, что у молодых женщин, на фоне высокой гормональной активности яичников КОК, снижая эту активность, оказывают выраженное антипролиферативное действие на ткани молочных желез, практически нормализуя их гистологическую структуру. У женщин после 40 лет, на фоне снижения гормональной активности яичников и менее выраженных процессах пролиферации железистой ткани, антипролиферативное действие КОК менее выражено. При этом не исключается некоторое аддитивное действие гормонов КОК и яичников, что не позволяет процессам инволюции молочных желез на фоне приема КОК полностью соответствовать таковым в норме.

Выявленные особенности электропроводности, а именно, увеличение показателей при динамическом наблюдении через 12 месяцев после начала приема КОК, говорят о благоприятном воздействии препаратов на молочные железы, поскольку свидетельствуют о торможении и уменьшении пролиферативных процессов, всегда сопровождающихся снижением показателей электропроводности.

На основании представленных данных необходимо констатировать, что у женщин с мастопатией гормональные контрацептивы оказывают в целом лечебное, «оздоровляющее» действие на ткани молочных желез, а наличие этого заболевания является не противопоказанием, а скорее, дополнительным показанием к их применению.

Применение у женщин с мастопатией негормональных: Мастодинон, и местных гормоносодержащих препаратов: Прожестожель, дало более чем скромные результаты.

При применении препарата Мастодинон у большинства пациенток, во всех возрастных группах через 6 месяцев приема наблюдалось значительное улучшение субъективных симптомов мастопатии: уменьшение или полное исчезновение чувства болезненности, нагрубания молочных желез. При более длительном приеме: до 12 месяцев, положительное влияние препарата на симптоматику заболевания увеличивалось и становилось достоверным (Диаграмма 1).

Диаграмма 1. Динамика жалоб на фоне применения препарата Мастодинон через 6 и 12 месяцев (%)

При трансдермальном нанесении геля Прожестожель через 6 месяцев также наблюдался клинический эффект, который характеризовался снижением болевого синдрома, дискомфорта, исчезновением нагрубания молочных желез. Однако через год лечения заметное усиление клинического эффекта препарата наблюдалось только у женщин в возрасте 40-45 лет, а в возрастной группе 56 и более лет нарастания положительного клинического эффекта отмечено не было. Ни в одной возрастной группе изменения симптоматики заболевания не достигали статистической достоверности (Диаграмма 2).

Диаграмма 2. Динамика жалоб на фоне применения препарата Прожестожель через 6 и 12 месяцев (%)

Кроме уменьшения частоты описанных жалоб отмечено положительное влияние терапии на психоэмоциональное состояние пациентов, что повышало качество жизни пациентов. Отражающие это состояние клинические симптомы купировались более выражено при длительном (до 12 месяцев) приеме препарата Мастодинон (Диаграмма 3).

Диаграмма 3. Динамика показателей психоэмоционального состояния на фоне приема препаратов Мастодинон и Прожестожель (%)

Несмотря на имеющиеся субъективные уменьшения жалоб, объективные данные электроимпедансной маммографии свидетельствовали о том, что у женщин, принимающих указанные препараты, и через 6, и через 12 месяцев их приема наблюдалось то же состояние молочных желез, что и до начала лечения. Данные представлены в таблицах 6 и 7.

Таблица 6

Средняя электропроводность молочных желез у женщин с мастопатией на фоне приема препарата Прожестожель через 6 и 12 месяцев. 2 уровень сканирования (M±S)

Таблица 7

Средняя электропроводность молочных желез у женщин с мастопатией на фоне приема препарата Мастодинон через 6 и 12 месяцев. 2 уровень сканирования (M±S)

Во всех возрастных группах прослеживается тенденция к незначительному, статистически недостоверному (p>0,05), увеличению электропроводности молочных желез при приеме препаратов в течение 12 месяцев. Очевидно, что действие обоих препаратов близко к действию плацебо. Однако при невозможности проведения более эффективного лечения в отношении симптомов мастопатии, применение данных препаратов целесообразно.

Электропроводность молочных желез обусловлена собственными электрическими характеристиками тканей, образующих её, а также электрическими свойствами внутрисосудистой и внесосудистой жидкости. Поэтому, практически важно знать изменяются ли показатели электропроводности, полученные в норме и при патологии молочной железы, в зависимости от показателей кровотока в ее сосудах. Особенности сосудистого русла молочных желез: малый калибр сосудов с низкими скоростями протекания крови делает необходимым использование цветокодированных методик УЗИ, что позволяет улучшить выявление сосудов молочных желез [Заболотская Н.В., Заболотский В.С., 2000]. Основная часть крови (около 90%) поступает в молочные железы из бассейна латеральной и внутренней грудных артерий, образующих многочисленные ветви, широко анастомозирующие между собой [Коган И.Ю., 2006]. Для исследования периферического кровоснабжения молочных желез оценивалось состояние медиальных и латеральных ветвей приводящих грудных артерий.

Как в норме, так и при патологии молочных желез, а так же при использовании гормональных препаратов в соответствующих возрастных группах нет статистически достоверной разницы между показателями кровотока в наружных грудных артериях и во внутренних грудных артериях в зависимости от стороны исследования (p>0,05 во всех случаях). Поэтому, для сравнения показателей кровотока (ПИ, ИР) между различными клиническими группами и для проведения корреляционного анализа использовались их средние значения (НГА ср. и ВГА ср.). Результаты представлены в таблице 8.

Таблица 8

Средние значения показателей кровотока (ПИ, ИР) в различных клинических группах у женщин различных возрастных групп. (МSD)

При сравнении ИР внутренних грудных артерий и наружных грудных артерий в соответствующих возрастных группах между нормой и патологией молочных желез, а также между нормой и при использовании КОК и препаратов ЗГТ, статистически достоверной разницы в показателях кровотока нет (p>0,05). Это связано с особенностями расчета этого показателя, который больше отражает изменения систолической скорости кровотока в сосуде. Отсутствие изменений ИР кровотока при патологии молочных желез и на фоне применения КОК указывает на нецелесообразность его использования для оценки кровотока в молочных железах в данных обстоятельствах. С другой стороны, значения ПИ кровотока в сосудах молочных желез имеют достоверные различия (p<0,01), как при сравнении нормы и патологии молочных желез, так и при приеме КОК. Это опять-таки связано с особенностью расчета этого показателя, который более точно отражает изменения диастолического кровотока в сосуде, чем и обусловлено его диагностическое значение в случаях активации пролиферативных процессов в молочных железах, сопровождающихся ростом сосудистого русла и, соответственно, диастолического кровотока с падением сосудистого сопротивления. В норме у женщин всех возрастных групп показатели ПИ в сосудах молочных желез остаются неизменными, что указывает на отсутствие существенных изменений в объеме сосудистого русла с возрастом, несмотря на имеющиеся иволютивные изменения в структуре молочных желез. В то же время, при мастопатии, по сравнению с нормой, во всех возрастных группах наблюдается статистически достоверное снижение ПИ, как в наружной, так и во внутренней грудных артериях (p<0,01). Это говорит о возрастающей васкуляризации молочных желез, связанной, видимо, с ростом объема железистой ткани. При использовании КОК сосудистое сопротивление и в наружной, и во внутренней грудных артериях также статистически достоверно ниже (p<0,01), чем у женщин без патологии молочных желез, но только в возрастных группах до 40 лет. В возрастных группах после 41 года сосудистое сопр (p>0,05). По-видимому, КОК способствуют увеличению объема сосудистого русла и васкуляризации молочных желез только у женщин с сохранившейся способностью железистой ткани отвечать на гормональные стимулы. Но по мере нарастания процессов инволюции и существенным уменьшением объема железистой ткани железы, которая является объектом действия, вводимых извне гормонов, исчезает и возможность роста сосудистого русла, объем которого по данным показателей ПИ приближаются к таковому в норме. У женщин, принимающих препараты ЗГТ сосудистое сопротивление и в наружной, и во внутренней грудных артериях, при приеме климонорма было статистически достоверно ниже, чем у женщин без патологии молочных желез (p<0,01). Однако при приеме климодиена оно статистически не отличается от нормы (p>0,05). По-видимому, препараты ЗГТ при сохраненной менструальной функции, что указывает на достаточную эстрогенизацию организма женщины и наличие в структуре молочных желез гормонозависимой железистой ткани, действуют так же, как и КОК, вызывая увеличение объема этой ткани и, соответственно, сосудистого русла, и тем самым уменьшая сосудистое сопротивление. У женщин в менопаузе с дефицитом эстрогенов и существенно редуцированной железистой тканью, после завершения инволютивных процессов в молочной железе, гормоны препаратов ЗГТ уже не оказывают заметного влияния на объем сосудистого русла и сосудистое сопротивление.

С целью выявления факторов, влияющих на изменение электропроводности, проведен корреляционный анализ между показателями электропроводности и кровотока в молочных железах, который выявил положительную корреляцию: при отсутствии патологии молочных желез у женщин до 40 лет, при мастопатии у женщин до 44 лет, при использовании КОК и климонорма у женщин всех возрастных групп. У женщин постменопаузального периода корреляционной зависимости между показателями кровотока и электропроводности нет, как в случаях нормы, так и при наличии патологии молоч...