Взаимосвязь гендерных и клинико-психологических характеристик c качеством жизни больных невротическими расстройствами

Размещено на http://www.allbest.ru/

ВЗАИМОСВЯЗЬ ГЕНДЕРНЫХ И КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ХАРАКТЕРИСТИК C КАЧЕСТВОМ ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ НЕВРОТИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ

Специальности: 19.00.04 - медицинская психология

14.00.18 - психиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

ВОЛКОВА Ольга Николаевна

Санкт-Петербург-2009

Работа выполнена в ГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Круглов Лев Саввич

Научный консультант: кандидат психологических наук

Аристова Татьяна Алексеевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Александров Артур Александрович,

доктор медицинских наук, профессор

Микиртумов Борис Емельянович

Ведущая организация: Санкт-Петербургский государственный университет

Защита диссертации состоится 15 января 2009 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета (Д 208.093.01) по защите докторских диссертаций при Государственном учреждении «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (192019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, д. 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан 15 декабря 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук

Чехлатый Евгений Иванович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Актуальность исследования проблемы качества жизни (КЖ) у больных с пограничными (непсихотическими) нервно-психическими расстройствами связана с высоким удельным весом последних (57,3%) в структуре психических заболеваний и тенденцией к их дальнейшему росту и распространенности у населения (Карвасарский Б.Д., 1990). Во многом это обстоятельство обусловлено известными факторами социально-психологического напряжения в современных условиях, что требует совершенствования подходов к решению данной проблемы.

В последние годы, как в общей медицине, так и в психиатрии существенное место отводится изучению качества жизни больных (Вассерман Л.И., 2007, Новик А.А., 2004, Ионова Т.И. 2004, Трифанова Е.А., 2007 ). Это, прежде всего, обусловлено ростом интереса к больному со всеми его личностными и социальными особенностями и переходом от узкого изучения только клинических проявлений заболевания к более тонкому изучению жизни пациента, его нужд, успехов, неудач, суждений и оценок. В этой связи ВОЗ определяет качество жизни как «восприятие индивидами их положения в жизни в контексте культуры и систем ценностей, в которых они живут, в соответствии с их собственными целями, ожиданиями, стандартами и заботами». Данное определение также тесно связано с дефиницией здоровья, данной Всемирной организацией здравоохранения в 1948 году: «Здоровье -- это полное физическое, социальное и психологическое благополучие человека, а не просто отсутствие заболевания». Здоровье является наиболее важной составляющей в системе ценностей человека (Мясищев В.Н., 1960). В области медицины исследуется преимущественно КЖ, связанное со здоровьем, которое рассматривают как интегральную характеристику физического, психического и функционального функционирования человека, основанную на его субъективном восприятии (Новик А.А., Ионова Т.И. 2004).

Использование только клинических критериев эффективности врачебной работы представляется недостаточно корректным и в чисто практическом плане. К настоящему времени стало общепризнанным то положение, что при выборе любых мер лечебного воздействия, помимо узко клинических критериев, следует учитывать также изменение субъективного ощущения благополучия пациента, т.е. его качество жизни (Незнанов Н.Г., Петрова Н.Н, 2002). Очевидно, что при наличии представления о субъективном отношении пациента к основным сферам собственной жизни, врач-психиатр может лучше понимать структуру личности больного, его приоритеты, истоки непродуктивности решения внутриличностных конфликтов, а, значит, этиопатогенетические механизмы нервно-психической декомпенсации и направления ее коррекции у конкретного пациента (Микиртумов Б.Е., 2004; Круглов Л.С., 2001, и др.).

Таким образом, изучение качества жизни является чрезвычайно важным, как с теоретической, так и с практической точек зрения. Однако, до настоящего времени в литературе были недостаточно представлены материалы по вопросу качества жизни у больных с невротическими и соматоформными психическими расстройствами и взаимосвязи КЖ с патосаногенными механизмами: когнитивными (иррациональными установками) и поведенческими (защитным и совладающим поведением), влияющими на возникновение, течение и исход заболевания (Аристова Т.А., 1999; Александров А.А., 2004).

Известно, что личность человека как био-психо-социальное образование, является динамической системой, непрерывно взаимодействующей с внешней средой и изменяющей свое внутреннее состояние в процессе адаптации. Современная наука отводит большую роль механизмам преодоления (копинг-механизмам), являющимся совокупностью когнитивных, эмоциональных и поведенческих стратегий, направленных на достижение адаптации. Успешность решения жизненных проблем человеком и их субъективное восприятие зависит от способов преодоления этих проблем, а именно от копинг-механизмов. Фрустрации сами по себе ухудшающие качество жизни, могут дезорганизовывать поведение человека, в результате чего он выбирает неконструктивные стратегии совладания со стрессом, что в свою очередь еще больше ухудшает его качество жизни, замыкая «порочный круг» взаимодействий и усиливая невротический механизм.

В связи с этим, в последние десятилетия ХХ века изучению копинг-поведения были посвящены многочисленные работы как отечественных (Ташлыков В. А., 1992; Исурина Г. Л., 1995; Сирота Н.А., Ялтонский В. М., 1994; Кулаков С. А., 2007; Чехлатый Е.И., 2008), так и зарубежных авторов (Lazarus R. S, Launier R., 1981; Folkman S., Lazarus R. S, 1988; Baumann U., Reicherts M., Perrez M., 1993; Weber H., 1992). Эти исследования были направлены на понимание роли, характера действия и влияния копинг-механизмов и копинг-ресурсов на адаптацию человека в сложных стрессовых условиях, в качестве которых могут выступать также заболевания (Kanner A. D., Coyne J. S., Schaefer C., Lazarus R. S., 1981; Billings A.G., Moos R. H., 1981; Folkman S., 1984; Курпатов В.И., 1994; Сирота Н.А., 1994). Успешность решения жизненных проблем человеком и их субъективное восприятие зависит от способов преодоления этих проблем, а именно от копинг-механизмов. Фрустрации сами по себе ухудшающие качество жизни, могут дезорганизовывать поведение человека, в результате он начинает выбирать неконструктивные стратегии совладания со стрессом, а это в свою очередь еще больше ухудшает его качество жизни, замыкая «порочный круг» взаимодействий и усиливая невротический механизм. Естественно предположение о наличии «порочного круга» и в когнитивной сфере.

Гендерный аспект данного исследования представляется актуальным в контексте интереса к гендерным характеристикам личности вообще и качества жизни в частности. Существует большое количество гендерных стереотипов - культурно и социально обусловленных представлений о свойствах и нормах поведения мужчин и женщин, отличающихся от гендерной роли. Актуальный вопрос составляет выяснение того, в какой мере полоролевые стереотипы целесообразны, а в какой ошибочны (Воронина О.А. 2000, Ильин Е.П. 2001, Клименкова Т.А., 2002; Tajfel H., 1982; Berne E 1998) с целью улучшения адаптации и повышения КЖ .

Известно, что приверженность к иррациональным установкам и на основе их к действиям приводит к психоэмоциональнму дистрессу (Ellis A., 1984) Таким образом, для изучения в представленной диссертационной работе выбирается взаимосвязь переменных когнитивной, эмоциональной и поведенческой сфер, что обеспечивает соответствующую полноту исследования.

Целью исследования стало выявление взаимосвязи между показателями качества жизни и клинико-психологическими характеристиками больных с невротическими расстройствами как основы для совершенствования психотерапевтических подходов к их лечению.

Задачи исследования. Достижение этой цели потребовало решения следующих задач.

1. Изучить основные характеристики качества жизни (КЖ) пациентов с невротическими расстройствами в динамике их лечения.

2. Определить клинико-психологические и экспериментально-психологические корреляты с основными характеристиками КЖ на разных этапах лечения пациентов с невротическими расстройствами во взаимосвязи с гендерными факторами.

3. Выявить основные характеристики КЖ пациентов с невротическими расстройствами в зависимости от клинико-психопатологических проявлений болезни.

4. Установить взаимосвязь основных сфер в оценке КЖ с ведущими копинг-стратегиями, выбираемыми пациентами с невротическими расстройствами.

5. Изучить характер иррациональных установок, используемых больными с невротическими расстройствами.

6. Исследовать взаимосвязь основных сфер в оценке КЖ с ведущими иррациональными установками, используемыми больными с невротическими расстройствами.

Научная новизна работы. Впервые произведено комплексное систематическое исследование качества жизни (КЖ) больных с невротическими расстройствами.

При этом, представлены материалы по использованию нового инструмента для измерения КЖ-опросника ВОЗКЖ-100. Проанализирована структура КЖ больных невротическими расстройствами с подробной его оценкой по субсферам, что дает возможность обосновать выделение «мишеней» для проведения психотерапии, имеющей своей целью коррекцию иррациональных убеждений и выбор адекватных копинг-стратегий.

Показано влияние клинико-психологических показателей, отражающих характеристику невротических состояний на КЖ пациентов.

Установлены возможности улучшения КЖ больных невротическими расстройствами в процессе систематической терапии.

Получены данные, отражающие особенности показателей КЖ на разных этапах лечения пациентов и взаимосвязь этих особенностей с гендерными факторами. Показано влияние специфики копинг-стратегий и место иррациональных установок в формировании характеристик КЖ при невротических расстройствах, что в конечном итоге углубляет представления о клинико-психологических механизмах и проявлениях подобных расстройств в целом.

Практическая значимость работы заключается в выявлении комплекса потенциальных «психотерапевтических мишеней», связанных с характеристиками качества жизни, а также особенностями присущих конкретным пациентам копинг-стратегий и иррациональных установок, что имеет существенное значение для лечения невротических расстройств.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Качество жизни больных с невротическими расстройствами характеризуется более низкими показателями, чем у здоровых лиц, различается по ряду показателей между мужчинами и женщинами и подвергается положительной динамике в ходе терапевтического процесса.

2. В характеристике показателей качества жизни, предпочитаемых стратегий копинг-поведения, выраженности иррациональных убеждений и психопатологи-ческой симптоматики у мужчин и женщин, страдающих невротическими расстройствами, наряду с общими тенденциями, выявляется и ряд существенных отличий.

3. Показатели качества жизни находятся в тесной взаимосвязи с характеристиками клинико-психологического состояния, привычными для пациентов копинг-стратегиями и особенностями иррациональных установок.

4. В динамике терапевтического процесса выявляются изменения не только в показателях качества жизни, но и в характеристиках, отражающих специфику копинг-стратегий и иррациональных установок, а также влияние гендерного фактора.

Апробация работы и публикации: По материалам исследования опубликованы 3 научные работы, 1 из которых опубликована в издании, внесенном в перечень, в которых могут печататься основные научные результаты, содержащиеся в кандидатских диссертациях (Бюллетень ВАК Минобразования РФ № 4 -- 2005). Основные положения диссертации докладывались, обсуждены и одобрены на заседании Проблемной комиссии «Психотерапия и медицинская психология» с участием членов проблемной комиссии «Реабилитация больных психическими заболеваниями и организация психоневрологической помощи» Санкт-Петербургского научно-исследователь-ского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева (2008).

Внедрение результатов исследования. Полученные данные используются в практике работы отделений неврозов и психотерапии, внебольничной психотерапии, внебольничной психиатрии НИПНИ им В.М. Бехтерева. Психотерапевтического кабинета Медико-санитарной части № 122 г. Санкт-Петербурга. Результаты исследования включены в программу обучения психиатров и психотерапевтов Учебного центра НИПНИ им В.М. Бехтерева.

Структура и объем работы: Объем диссертации Ї ___ страниц текста компьютерного набора. Диссертация состоит из введения, ___ глав, заключения, выводов, списка использованной литературы. Указатель литературы включает ___ источник, из них ___ на русском и ___ на иностранных языках. Работа иллюстрирована __ таблицами и __ графиками.

расстройство невротический установка иррациональный

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. В исследование были включены больные, страдающие невротическими расстройствами, соответствовавшие критериям рубрик классификации МКБ-10: F40 Ї 23 человека, F41 Ї 32 человека и F45 Ї 25 человек. Всего было обследовано 80 пациентов (женщин Ї 48 и мужчин Ї 32) в возрасте от 18 до 65 лет. Длительность заболевания у больных составляла от 1 года до 5 лет, в среднем 3,2 года. Все пациенты находились на стационарном лечении в отделении неврозов и психотерапии НИПНИ им. В.М. Бехтерева с 2003 по 2005 гг. Исследование проходило в два этапа: пациенты, соответствующие критериям отбора, включались в эксперимент в течение семи дней от момента поступления в стационар и повторно за семь дней до выписки. Все пациенты получали психотерапевтическую помощь в рамках индивидуальной личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии.

Психофармакотерапия осуществлялась дифференцировано, в зависимости от структуры установленного психопатологического синдрома. Психофармакологическое лечение проводилось с помощью антидепрессантов сбалансированного действия (пароксетин, тианептин), анксиолитиков (диазепам, атаракс), нейролептиков с благоприятным профилем переносимости и безопасности (тиоридазин, хлорпротексен).

В процессе исследования были использованы следующие методы:

1. Клинико-психопатологический метод.

2. Опросник ВОЗКЖ-100, разработанный на базе отделения внебольничной психиатрии НИПНИ им. В.М. Бехтерева, являющийся измерительным инструментом для оценки качества жизни, определяющий восприятие индивидом различных аспектов своей жизни.

3. Опросник «Способы копинга» (The Ways of Coping Questionnaire -- WOCQ) для определения ситуационно-специфических копинг-стратегий (Lazarus R.S., Folkman S., 1980).

4. Опросник для исследования личностных убеждений (Kassinove H., Berger А., 1984).

5. Опросник выраженности психопатологической симптоматики SCL-90 (Simptoms Check List-90) (Derogatis L.R. et al., 1973, 1977).

Математико-статистическая обработка результатов исследования.

С целью сравнения качества жизни больных невротическими расстройствами и контингента здоровых, из числа последних была выделена группа сравнения (67 человек), не отличавшаяся от основной по главным социально-демографическим показателям.

Для математико-статистической обработки была составлена соответствующая карта, включавшая паспортные, социальные, клинические и клинико-психологические показатели. Дальнейший анализ включенных в нее данных осуществлялся с помощью пакета статистических программ STATISTICA`6, SPSS for windows?12 версия. По каждому показателю определялись среднеквадратические отклонения, вычислялись средние величины и ошибки средних, подсчитывались достоверности разности показателей, определялись средние значения изменений показателей от первого ко второму исследованию. Для определения статистической достоверности использовался непараметрический критерий Манна-Уитни (в силу того, что выборка ненормальна по распределению). Также использовался корреляционный метод многомерной статистики. Учитывались результаты со степенью достоверности не ниже 95% (p<0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При сравнении, Показатели восприятия качества жизни при поступлении по отдельным сферам у мужчин с невротическими расстройствами распределились следующим образом (в порядке ухудшения качества жизни): «Духовная сфера» (69,69±13,16), «Сфера социального функционирования» (66,69±9,92), «Сфера окружающей среды» (64,34±7,48), «Уровень независимости» (61,81±10,93), «Психологическая сфера» (60,31±11,88), «Сфера физического функционирования» (31,81±6,61).

Пациенты с невротическими расстройствами мужского пола до лечения были относительно удовлетворены качеством своей жизни практически во всех основных сферах своего функционирования, за исключением «Сферы физического функционирования». Они низко оценивали качество своей жизни из-за проблем, вызванных физическим дискомфортом, усталостью, недостатком энергии и сил, а также невозможностью в достаточной мере восстановиться и отдохнуть с помощью сна, т.е. из-за проблем, связанных со здоровьем. Более благополучной при этом оказалась «Духовная сфера», -- сфера личных верований и убеждений, придающих существованию индивида смысл, ценность и перспективу, т.е. восприятие духовного, экзистенциального аспекта жизни практически не страдало в связи с заболеванием. Также мужчины с невротическими расстройствами были удовлетворены качеством своей жизни до лечения в «Сфере социального функционирования»: высоко оценивали качество своих личных взаимоотношений, возможность оказывать поддержку другим людям и получать поддержку от них, а также возможность удовлетворения сексуальных потребностей.

У женщин с невротическими расстройствами показатели оценки качества жизни по отдельным сферам при поступлении распределились похожим образом (в порядке ухудшения качества жизни): «Сфера социального функционирования» (67,92±9,78), «Духовная сфера» (64,85±12,84), «Сфера окружающей среды» (63,02±8,62), «Уровень независимости» (62,35±13,34), «Психологическая сфера» (60,1±9,62), «Сфера физического функционирования» (33,31±6,85).

У пациенток с невротическими расстройствами удовлетворенность качеством жизни до лечения, как и у мужчин с той же нозологией, самой низкой оказалась в «Сфере физического функционирования», удовлетворенность же своим функционированием в других сферах была относительно высокой. При этом, в отличие от мужчин, женщины больше всего были удовлетворены «Сферой социального функционирования», а затем уже духовного.

Таким образом, при поступлении восприятие качества жизни больными неврозами, как женщинами, так и мужчинами практически совпало. Самым низким оно оказалось в «Сфере физического функционирования» на фоне относительного благополучия в других сферах, самым высоким в «Духовной сфере» у мужчин и в «Сфере социального функционирования» у женщин.

Показатели оценки качества жизни по субсферам у мужчин при поступлении распределились следующим образом (по мере ухудшения качества жизни): субсфера «Подвижность» (74,47±17,3), субсфера «Возможности для приобретения новой информации и навыков» (72,06±10), субсфера «Практическая социальная поддержка» (71,44±12,28), субсфера «Духовность/религия/личные убеждения» (69,69±13,16), субсфера «Окружающая среда дома» (69,44±13,85), субсфера «Образ тела и внешность» (68,94; ±16,17), субсфера «Личные отношения» (68,44±10,82), субсфера «Свобода, физическая безопасность и защищенность» (66,31±10,54), субсфера «Транспорт» (65,44±8,93), субсфера «Сон» (63,09±16,49), субсфера «Окружающая среда вокруг» (62,09±8,41), субсфера «Самооценка» (61,00±12,92), субсфера «Возможности для отдыха и развлечений и их использование» (60,97±12,56), субсфера «Положительные эмоции» (60,09±14,27), субсфера «Финансовые ресурсы» (59,72±12,84), субсфера «Работоспособность» (58,16±13,4), субсфера «Способность выполнять повседневные дела» (58,34±16,58), субсфера «Познавательные функции» (58,16±16,51), субсфера «Медицинская и социальная помощь (доступность и качество)» (56,5±14,61), субсфера «Зависимость от лекарств и лечения» (55,59±14,91), субсфера «Сексуальная активность»: (54,75±17,99), субсфера «Энергия и усталость» (53,13±13,17), субсфера «Боль и дискомфорт» (51,56±11,61), субсфера «Отрицательные эмоции» (50,13±12,84).

У пациентов с невротическими расстройствами до лечения самая низкая удовлетворенность качеством жизни оказалась в субсфере «Отрицательные эмоции».

Пациенты до лечения предъявляли жалобы на уныние, печаль, вину, отчаяние, нервозность, тревогу, они не чувствовали удовольствия от жизни; отрицательные переживания крайне негативно влияли на их повседневное функционирование, ухудшая его.

Практически таким же низким качество жизни было в субсферах «Боль и дискомфорт» и «Энергия и усталость». Мужчины с невротическими расстройствами обращали внимание на неприятные физические ощущения, которые им трудно было контролировать, которые беспокоили и мешали жить. В результате у них оказались сниженными энергия, энтузиазм и выносливость, им становилось трудно выполнять необходимые задачи повседневной жизни, а также любые виды деятельности, включая отдых. На этом фоне пациенты с невротическими расстройствами мужского пола оставались относительно удовлетворенными своим функционированием в субсферах «Подвижность», «Возможности для приобретения новой информации и навыков», «Практическая социальная поддержка». Респонденты мужского пола, до лечения, несмотря на то, что предъявляли жалобы на неприятные физические ощущения и спад активности, считали себя способными передвигаться с места на место, вокруг дома или к месту работы, к местам остановки транспорта и от них, сохраняли способность пойти туда, куда хотелось без посторонней помощи, независимо от того, какие средства они для этого использовали. У них сохранялись желание и возможность обучаться, приобретать новые знания и получать информацию о происходящем вокруг, начиная от мировых новостей и местных сплетен и кончая формальными образовательными программами и профессиональным обучением. Кроме того, пациенты ощущали поддержку и получали практическую помощь со стороны семьи и друзей.

У женщин показатели качества жизни при поступлении распределились похожим образом (по мере ухудшения качества жизни): субсфера «Подвижность» (73,54±16,17), субсфера «Практическая социальная поддержка» (73,46±22,02), субсфера «Возможности для приобретения новой информации и навыков» (71,52±11,22), субсфера «Личные отношения» (70,44±11,72), субсфера «Окружающая среда дома» (68,44±15,87), субсфера «Транспорт» (68,13; ±12,55), субсфера «Образ тела и внешность» (67,6±16,45), субсфера «Духовность/религия/личные убеждения» (64,85±12,84), субсфера «Свобода, физическая безопасность и защищенность» (63±14,5), субсфера «Самооценка» (61,77±11,69), субсфера «Сон» (61,73±13,42), субсфера «Познавательные функции» (61,23±12,1), субсфера «Окружающая среда вокруг» (60,81±10,35), субсфера «Способность выполнять повседневные дела» (60,29±16,17), субсфера «Возможности для отдыха и развлечений и их использование» (58,48±12,81), субсфера «Работоспособность» (58,13±20,42), субсфера «Положительные эмоции» (57,29±13,42), субсфера «Медицинская и социальная помощь (доступность и качество)» (56,83±15, 16), субсфера «Зависимость от лекарств и лечения» (56,25±18,95), субсфера «Финансовые ресурсы» (53,29±16,11), субсфера «Боль и дискомфорт» (52,23±17,52), субсфера «Энергия и усталость» (51,6±15,44), субсфера «Отрицательные эмоции» (51,13±14,23), субсфера «Сексуальная активность» (49,35±22,02).

До лечения, респонденты женского пола ниже всего оценивали свое функционирование в субсфере «Сексуальная активность». У них оказались сниженными побуждение к сексу и желание секса, а также способность выражать свои сексуальные желания и подходящим для себя образом удовлетворять их, получая при этом удовольствие. Приблизительно также низко, но чуть лучше они оценили качество своей жизни в субсфере «Отрицательные эмоции» и субсфере «Энергия и усталость». Самой же благополучной оказалась субсфера «Подвижность», и относительно благополучными субсферы «Практическая социальная поддержка» и «Возможности для приобретения новой информации и навыков».

При худшем, в целом у больных с невротическими расстройствами, по сравнению со здоровыми выявились некоторые особенности в соотношении показателей по соответствующим отдельным сферам КЖ. Установлены различия в оценке КЖ в некоторых сферах у больных и здоровых респондентов. Они заключаются в том, что здоровые респонденты (мужчины и женщины) по сравнению с больными неврозами более всего довольны КЖ в сфере «физического функционирования». Анализ с помощью критерия U-Манна-Уитни показал, что указанные различия являются значимыми (для мужчин этот показатель равен u=365; p?0,01, для женщин u=465; p?0,01). Удовлетворенность КЖ в сфере «физического функционирования» у здоровых лиц занимает первое место, а у больных только шестое.

В тоже время здоровые мужчины и женщины по сравнению с больными неврозами отмечают более низкие показатели удовлетворенности КЖ в сфере «психологического функционирования». Анализ с помощью критерия Манна-Уитни показал, что указанные различия являются значимыми (для мужчин этот показатель равен u=377; p?0,01, для женщин u=502; p?0,01). При этом, в системе ценностей здоровых лиц эта сфера занимает второе место, а у больных только пятое.

Здоровые респонденты оценивают значимо ниже, чем больные удовлетворенность сферой «окружающей среды». Анализ с помощью критерия Манна-Уитни показал, что указанные различия для мужчин составляют u=412; p?0,05, для женщин u=566; p?0,05.

Анализ полученных результатов с помощью методики для изучения копинг-поведения Р.С. Лазаруса. показал, что выраженность стратегий копинг-поведения у мужчин при поступлении распределилась следующим образом (по мере снижения значимости): «Планирование решения проблемы» (2,7±0,61), «Принятие ответственности» (2,55±0,73), «Поиск социальной поддержки» (2,39±0,55), «Самоконтроль» (2,36±0,58), «Положительная переоценка» (2,26±0,9), «Конфронтация» (2,00±0,63), «Бегство» (1,85;±0,57), «Дистанцирование» (1,81±0,60).

У женщин выраженность стратегий копинг-поведения при поступлении распределилась следующим образом: «Поиск социальной поддержки» (2,65±0,83), «Принятие ответственности» (2,52±0,84), «Планирование решения проблемы» (2,43±0,81), «Самоконтроль» (2,05±0,63), «Бегство» (2,04±0,85), «Конфронтация» (2,00±0,75), «Положительная переоценка» (1,96±0,8), «Дистанцирование» (1,75±0,65).

Таким образом, до лечения больные с невротическими расстройствами, как мужчины, так и женщины, чаще всего использовали такие копинг-стратегии или механизмы совладания со стрессом как: «Планирование решения проблемы», «Поиск социальной поддержки» и «Принятие ответственности». Однако мужчины на первое место ставили «Планирование решения проблемы»,-- целенаправленные проблемно-фокусированные усилия по изменению ситуации, включая аналитический подход к решению проблемы, а у женщин на первом месте оказался «Поиск социальной поддержки», -- усилия по поиску информации, а также действенной или эмоциональной поддержки окружающих. Кроме того, выяснилось, что мужчины чаще, чем женщины, использовали стратегию «Самоконтроль», прилагая усилия по регулированию своих чувств и действий, тогда как женщины, чаще, чем мужчины отдавали предпочтение стратегии «Бегство», мысленному стремлению и поведению, направленному на избегание проблемы. Такая же копинг-стратегия, как «Дистанцирование» -- когнитивные усилия, направленные на отдаление от ситуации и, тем самым, уменьшение ее значимости, оказалась менее всего используемой пациентами с невротическими расстройствами, как мужчинами, так и женщинами.

Анализ полученных результатов по опроснику для исследования личностных убеждений H. Kassinove , А. Berger показал, что выраженность личностных убеждений у мужчин с невротическими расстройствами до лечения распределилась следующим образом (по мере уменьшения рациональности мышления): «Низкая фрустрационная толерантность» (30,34±6,84), «Самооценка» (29,03±5,06), «Катастрофизация» (28,34±6,07), «Долженствование в отношении других» (28,34±4,99), «Долженствование в отношении себя» (25,47±5,22). У женщин, больных неврозами, выраженность иррациональных убеждений распределилась следующим образом (по мере уменьшения рациональности мышления): «Низкая фрустрационная толерантность» (30,29±5,07), «Долженствование в отношении других» (30,27±4,07), «Самооценка» (29,33±4,49), «Катастрофизации» (28,44±5,67), «Долженствование в отношении себя» (24,75±4,78).

Следует учитывать тот факт, что опросник Х. Кассинова и Э. Бергера служит для изучения степени рациональности мышления, поэтому, чем ниже полученные результаты по какой-либо из шкал опросника, тем больше иррациональность мышления, исследуемая с помощью этой шкалы.

Таким образом, выраженность иррациональных убеждений, создающих человеку проблемы и затрудняющих его социальное функционирование, у больных с невротическими расстройствами, как у мужчин, так и у женщин существенно не различалась при поступлении. Больные неврозами, как мужчины, так и женщины при поступлении обладали наиболее рациональным мышлением, т.е. реже всего выбирали иррациональные убеждения, относящиеся к шкале «низкая фрустрационная толерантность», отражающей неспособность человека выдерживать или принимать мир, если он отличается от того, каким ему надлежит или следует быть, например: «Существуют вещи, которые я не могу вынести».

Пациенты с неврозами обоих полов чаще всего выбирали иррациональные убеждения, относящиеся к шкале «долженствование в отношении себя» (наиболее иррациональное мышление по данной шкале); им оказалось более всего свойственно предъявлять самим себе жесткие требования в отношении того, каким образом необходимо поступать в тех или иных случаях, а если же данный образ действий невозможен в силу каких-то причин, то это невыносимо. Например, «Есть несколько причин, почему я не должен делать ошибок на работе». Однако у мужчин с невротическими расстройствами, в большей степени, чем у женщин, с той же нозологией были выражены иррациональные убеждения по шкале «Долженствование в отношении других». Мужчины оказались более склонны, чем женщины, выдвигать требования в отношении того, как следует действовать другим в различных ситуациях, как окружающим необходимо себя вести. Например, «Существуют определенно некоторые вещи, которые окружающие люди не должны делать». Таким образом, больным с невротическими расстройствами в большей степени свойственны иррациональные требования в отношении себя, а также ужасающие суждения о том, что все вокруг жутко и кошмарно, что люди, предметы не такие, какими они должны быть, в меньшей степени к другим (мужчинам более свойственно, чем женщинам) и в последнюю очередь к миру в целом.

Анализ результатов полученных по опроснику выраженности психопатологической симптоматики (SCL-90) показал, что основные клинические шкалы у мужчин с невротическими расстройствами при поступлении распределились следующим образом (по степени уменьшения выраженности психопатологической симптоматики): «Тревожность» (ANX) (1,13±0,89), «Обсессивность-компульсивность» (O-C) (1,09±0,66), «Межличностная сензитивность» (INT) (0,94±0,76), «Депрессивность» (DEP) (0,93±0,63), «Соматизация» (SOM) (0,9±0,74), «Враждебность» (HOS) (0,84±0,78), «Шкала дополнительных значений» (DOP) (0,81±0,6), «Фобии» (PHOB) (0,71±0,61), «Паранойяльность» (PAR) (0,63±0,72).

У женщин, больных неврозами, показатели основных клинических шкал распределились следующим образом (по степени уменьшения выраженности психопатологической симптоматики): «Тревожность» (ANX) (1,54±0,89), «Депрессивность» (DEP) (1,51±0,88), «Обсессивность-компульсивность» (O-C) (1,43±0,95), «Соматизация» (SOM) (1,29±0,85), «Межличностная сензитивность» (INT) (1,19±0,87), «Шкала дополнительных значений» (DOP) (1,16±0,76), «Фобии» (PHOB) (1,15±0,99), «Враждебность» (HOS) (0,97±1,16), «Паранойяльность» (PAR) (0,76±0,75).

У мужчин и женщин с невротическими расстройствами до лечения преобладали жалобы невротического регистра: симптомы, отражающие чувство гнетущего беспричинного внутреннего беспокойства, ощущения нервозности, внутреннего напряжения в сочетании с соматическими и моторными проявлениями («Тревожность»); навязчивые мысли и страхи, познавательные затруднения («Обсессивность-компульсивность»); чувство личной неадекватности и неполноценности в социальных контактах, самоосуждение, чувство неловкости и выраженного дискомфорта при межличностном взаимодействии, склонность к рефлексии и заниженная самооценка («Межличностная сенситивность»); жалобы на сниженное настроение, угасание интереса к деятельности, недостаточность мотивации и потерю жизненной энергии и другие депрессивные жалобы («Депрессивность»); разнообразные соматоформные жалобы и соматические эквиваленты тревоги (жалобы на сердечно-сосудистую, желудочно-кишечную, дыхательную и другие системы) («Соматизация»).

Таким образом, у пациентов с невротическими расстройствами при поступлении выраженность ведущей психопатологической симптоматики по данным симптоматического опросника оказалась «в диапазоне невротического регистра». Однако у мужчин на первое место вышла тревожно-фобическая симптоматика, а у женщин тревожно-депрессивная, кроме того, у мужчин относительно более выраженной по сравнению с женщинами оказалась социофобическая симптоматика и враждебность.

Исследование гендерных особенностей больных неврозами до лечения

Для выявления значимых различий между мужчинами и женщинами больными неврозами использовался критерий Манна-Уитни (u). Этот критерий использовался потому, что количество испытуемых в группах отличалось, распределение показателей в группах отличалось от нормального.

Анализ результатов опросника ВОЗКЖ-100 показал, что респонденты мужского пола при поступлении оценивали качество своей жизни значимо выше, чем респонденты женского пола, по таким параметрам КЖ как: духовная сфера (u=565; р?0,05), субсфера «Свобода, физическая безопасность и защищенность» (u=612,5; р?0,05), субсфера «Духовность/религия/личные убеждения» (u=565; р?0,05), субсфера «Финансовые ресурсы» (u=558,5; р?0,05). Респонденты женского пола не оценили при поступлении качество своей жизни значимо выше (р?0,05), чем мужчины, ни по одному параметру.

Мужчины значимо выше, чем женщины, оценивали качество своей жизни в сфере личных верований и убеждений, последние придают существованию индивида смысл, ценность и перспективу, положительно влияя на качество жизни, помогая справляться с жизненными трудностями, структурируя жизненный опыт, давая определенные ответы на духовные и личностные вопросы, а также, в более общем смысле, обеспечивая некое чувство благополучия. Кроме того, у мужчин с невротическими расстройствами, в большей степени, чем у женщин с той же нозологией, оказалось развито чувство свободы, безопасности и защищенности, а также ресурсы, обеспечивающие им субъективное ощущение безопасности, защищенности и свободы. Также респонденты мужского пола значимо выше, чем респонденты женского пола оценивали качество своей жизни в преломлении финансового благополучия. Мужчины с невротическими расстройствами, больше, чем женщины, с той же патологией оказались удовлетворены степенью материального благополучия собственной жизни, доходами, обеспечивающими это благополучие, возможностями позволить себе приобретать то, что может оказывать влияние на качество жизни, независимостью, которую доставляют финансовые ресурсы (или другие источники дохода. У них в большей степени, чем у женщин, присутствует ощущение, что им хватает того, что они имеют.

Таким образом, качество жизни у женщин с невротическими расстройствами ни в одной из сфер функционирования не оказалось выше, чем у мужчин. Мужчины же с невротическими расстройствами оценили качество своей жизни выше, чем женщины, в сфере финансов, независимости и жизненных приоритетов.

По предпочитаемым стратегиям копинг-поведения значимые различия были обнаружены только по копинг-стратегии «Самоконтроль». Данная поведенческая стратегия значимо чаще выбиралась при поступлении мужчинами, по сравнению с женщинами (u=572; р?0,05). Таким образом, мужчинам с невротическими расстройствами больше, чем женщинам больным неврозами, свойственно было прикладывать усилия по регулированию и контролю своих чувств и действий.

Анализ выраженности различных иррациональных убеждений у мужчин и женщин, больных неврозами при поступлении показал, что значимые различия существовали только по критерию «Долженствование в отношении других». Эти иррациональные убеждения преобладали у мужчин по сравнению с женщинами (u=618; р?0,05). Таким образом, мужчины с невротическими расстройствами, чаще, чем женщины с аналогичной патологией, склонны были предъявлять жесткие требования в отношении поведения окружающих людей.

В ходе анализа результатов опросника SCL-90 при поступлении, было обнаружено, что ряд показателей симптоматического опросника SCL-90 у женщин с невротическими расстройствами, оказался значимо выше (р?0,05), чем у мужчин больных неврозами: «Общий симптоматический индекс» (GSI), отражающий степень выраженности психопатологической симптоматики (u=559; р?0,05), «Индекс проявлений симптоматики» (PSI), отражающий многообразие симптомов (u=544,5; р?0,05), «Тревожность» (u=604,5; р?0,05), «Дополнительные пункты» (u=601,5; р?0,05), «Соматизация» (u=590,54 р?0,05), «Депрессивность» (u=507; р?0,01). Ни один из показателей симптоматического опросника SCL-90 в свою очередь у мужчин не превысил аналогичных показателей у женщин.

Таким образом, до лечения женщины с невротическими расстройствами, вошедшие в исследование, отличались от респондентов мужчин большей выраженностью тяжести невротической симптоматики, большим ее многообразием, большей выраженностью соматических жалоб, симптомов тревоги, депрессии, нарушений сна и аппетита.

Исследование гендерных особенностей больных неврозами после лечения

Анализ результатов опросника ВОЗКЖ-100 показал, что мужчины, больные неврозами, после лечения оценили качество своей жизни значимо выше, чем женщины, по следующим параметрам: «Духовная сфера» (u=530; р?0,01), субсфера «Возможности для приобретения новой информации и навыков» (u=607; р?0,05), субсфера «Духовность/религия/личные убеждения» (u=530; р?0,01), субсфера «Финансовые ресурсы» (u=584,5; р?0,05), субсфера «Образ тела и внешность» (u=598,5; р?0,05). Женщины, больные неврозами, после лечения не оценили качество своей жизни значимо выше (р?0,05), чем мужчины, ни по одному параметру.

Качество жизни после лечения мужчины с невротическими расстройствами оценили выше, чем женщины в сфере личных верований, духовных и религиозных убеждений, в сфере финансовых ресурсов, и сфере удовлетворенности своей внешностью и образом тела. А женщины с невротическими расстройствами даже после лечения не смогли оценить качество своего жизненного функционирования ни в одной сфере выше, чем мужчины.

По предпочитаемым стратегиям копинг-поведения значимые различия были обнаружены только в отношении стратегии «Поиск социальной поддержки». Данная стратегия после лечения значимо чаще выбиралась как ведущая респондентами женского пола, по сравнению с респондентами мужского пола (u=599,5; р?0,05).

Таким образом, после лечения женщины с невротическими расстройствами чаще, чем мужчины прилагали усилия в поиске информационной, действенной или эмоциональной поддержки окружающих.

Анализ выраженности иррациональных убеждений после лечения у мужчин и женщин, больных неврозами показал, что значимые различия определились только по критерию «Низкая фрустрационная толерантность». У мужчин с невротическими расстройствами после лечения рациональность мышления в отношении шкалы «Низкая фрустрационная толерантность» оказалась значимо выше, чем у женщин с аналогичной патологией (u=521; р?0,01). Таким образом, после лечения респонденты мужского пола меньше, чем респонденты женского пола использовали иррациональные убеждения, отражающие неспособность человека выдерживать или терпеть мир, если он отличается от того, каким ему надлежит или следует быть по утверждению индивида.

В ходе анализа результатов опросника SCL-90, полученных при выписке испытуемых из стационара, не было обнаружено статистически значимых различий (р?0,05) между выраженностью психопатологической симптоматики после лечения у респондентов мужского и женского пола. Выраженность невротической симптоматики после лечения у пациентов с невротическими расстройствами обоих полов оказалась одинаковой.

Взаимосвязь терапевтической динамики клинико-психологических показателей и возможностей улучшения качества жизни

В результате проведенного анализа установлено, что перспективы улучшения качества жизни исследованных больных предопределялись изменениями в их клиническом состоянии, которые наблюдались в процессе осуществляемой терапии. Так у 31,25% (25 пациентов) с невротическими расстройства у которых редуцировались в процессе лечения сразу все симптоматические индексы: выраженность психопатологической симптоматики (GSI), многообразие жалоб (PSI) и уровень выраженности дистресса (PDSI), статистически значимо (р<0,05) повысилось качество жизни. При редукции в процессе лечения индекса выраженности (GSI) и индекса многообразия (PSI) симптоматики статистически значимо (р<0,05) повысилось качество жизни у 30% (24 больных). И только у 17,5% (14 больных) неврозами редукция психопатологической симптоматики: выраженности дистресса ( PDSI) не привела к значимому улучшению качества жизни. Таким образом, вероятность улучшения качества жизни больных неврозами связана с уменьшением в процессе терапии тяжести симптомов заболевания.

Наряду с этим необходимо отметить, что возможности улучшения качества жизни больных с невротическими состояниями зависели и от длительности последних. Причем данная зависимость также имела статистически значимый характер /хи-квадрат=4,0; р<0,05/.

Для выявления значимых различий по результатам до и после лечения был использован критерий Манна-Уитни (u). Этот критерий был применен, поскольку количество испытуемых в группах отличалось, распределение показателей в группах отличалось от нормального.

У пациентов с невротическими расстройствами после лечения были выявлены существенные различия по результатам практически всех методик, использованных в исследовании, по сравнению с аналогичными результатами, полученными по тем же методикам при поступлении больных в стационар (до лечения).

Анализ результатов опросника ВОЗКЖ-100 (до и после лечения) показал, что мужчины больные неврозами после лечения стали оценивать качество своей жизни значимо выше по следующим параметрам: субсфера «Боль и дискомфорт» (u=213,5; р?0,01), субсфера «Энергия и усталость» (u=296,5; р?0,01), субсфера «Сон» (u=386,5; р?0,05), субсфера «Положительные эмоции» (u=339; р?0,01), субсфера «Познавательные функции» (u=280; р?0,01), субсфера «Самооценка» (u=350,5; р?0,05), субсфера «Образ тела и внешность» (u=365,5; р?0,05), субсфера «Отрицательные эмоции» (u=253,5; р?0,01), субсфера «Способность выполнять повседневные дела» (u=301,5; р?0,01), субсфера «Зависимость от лекарств и лечения» (u=290,5; р?0,01), субсфера «Работоспособность» (u=318; р?0,01), субсфера «Личные отношения» (u=339,5; р?0,01), субсфера «Медицинская и социальная помощь (доступность и качество)» (u=393,5 р?0,05), субсфера «Возможности для приобретения новой информации и навыков» (u=261,5; р?0,01), субсфера «Возможности для отдыха и развлечений и их использование» (u=342,5; р?0,05), субсфера «Транспорт» (u=252; р?0,01), а также «Сфера физического функционирования» (u=272; р?0,01), «Психологическая сфера» (u=299; р?0,01), «Уровень независимости» (u=284,5; р?0,01), «Сфера социального функционирования» (u=318,5; р?0,01), «Сфера окружающей среды» (u=400,5; р?0,05).

После лечения у респондентов мужского пола значимо (р?0,05) улучшилось качество жизни по всем параметрам «Сферы физического функционирования», всем показателям «Психологической сферы» и «Уровня независимости», в меньшей степени, но также значимо улучшилось качество жизни в «Сфере окружающей среды» и «Сфере личностных отношений».

Респонденты мужского пола после лечения стали чувствовать себя лучше физически (редуцировалась или исчезла симптоматика, появилась энергия, бодрость, улучшился сон, уменьшился физический дискомфорт). Возможно, как следствие, они стали лучше себя ощущать психологически, эмоционально (улучшились когнитивные функции, появились положительные эмоции, снизилась актуальность, интенсивность и накал отрицательных переживаний, сформировалось более позитивное отношение к себе и окружающим); повысилась работоспособность, способность выполнять повседневные дела, снизилась зависимость от лекарств, произошли улучшения в сфере межличностного и социального функционирования, и как результат у больных неврозами появилось субъективное ощущение улучшения общего качества жизни и состояния здоровья.

Также были выявлены статистически значимые различия (р?0,05) по результатам исследования с помощью опросника ВОЗКЖ-100 до и после лечения у женщин, больных неврозами.

Анализ результатов опросника ВОЗКЖ-100 (до и после лечения) показал, что женщины больные неврозами после лечения стали оценивать качество своей жизни значимо выше по следующим параметрам: субсфера «Боль и дискомфорт» (u=744; р?0,01), субсфера «Энергия и усталость» (u=832,5; р?0,01), субсфера «Сон» (u=799,5; р?0,01), субсфера «Положительные эмоции» (u=789; р?0,01), субсфера «Познавательные функции» (u=886; р?0,05), субсфера «Отрицательные эмоции» (u=753,5; р?0,01), субсфера «Способность выполнять повседневные дела» (u=727; р?0,01), субсфера «Работоспособность» (u=835; р?0,01), субсфера «Возможности для приобретения новой информации и навыков» (u=863,5; р?0,05), субсфера «Возможности для отдыха и развлечений и их использование» (u=825; р?0,01), а также «Сфера физического функционирования» (u=642; р?0,01), «Психологическая сфера» (u=935; р?0,05), «Уровень независимости» (u=878,5; р?0,05), «Общее качество жизни и состояние здоровья» (u=864,5; р?0,05).

У респондентов женского пола после лечения значимо (р?0,05) улучшилось «Общее качество жизни и состояние здоровья», повысились все показатели «Сферы физического функционирования», улучшились основные параметры «Психологической сферы», за исключением «Самооценки» и «Образа тела и внешности», повысился «Уровень независимости», хотя сохранилась «Зависимость от лекарств», повысились «Возможности для приобретения новой информации и навыков» и «Возможности для отдыха и развлечений», не изменилось качество жизни в «Сфере социальных отношений».

Женщины с невротическими расстройствами после лечения (также как и мужчины с той же патологией), стали лучше чувствовать себя физически и психологически. Однако, нужно отметить, что у данной группы, в отличие от мужчин не произошло значимого улучшения в процессе терапии отношения к своей внешности, образу тела, не повысилась самооценка, сохранялась зависимость от медикаментов, тем ни менее повысились активность, работоспособность и расширились возможности, и как результат, появилось субъективное ощущение улучшения общего качества жизни и состояния здоровья.

Таким образом, после лечения у пациентов с невротическими расстройствами обоих полов повысилось общее качество жизни и состояние здоровья, а также качество жизни в отдельных сферах функционирования, главным образом за счет улучшения физического самочувствия и эмоционального состояния, кроме того, улучшились познавательные функции, повысились активность, энергия и работоспособность, расширился круг возможностей. При этом у мужчин, в отличие от женщин повысилась самооценка, удовлетворенность собой и своей внешностью, уменьшилась зависимость от лекарственных препаратов, и улучшилось социальное функционирование, чего не произошло у женщин.

При анализе результатов исследования полученных при выписке у мужчин с невротическими расстройствами с помощью Опросника «Способы копинга» (The Ways of Coping Questionnaire -- WOCQ) для определения ситуационно-специфических копинг-стратегий (Lazarus R.S., Folkman S., 1980) не было выявлено статистически значимых различий (р?0,05) в предпочитаемых стратегиях копинг-поведения до и после лечения. Таким образом, респонденты мужского пола изначально (до лечения) использовали конструктивные механизмы совладания: «Планирование решения проблемы», «Принятие ответственности», «Поиск социальной поддержки», «Самоконтроль» и после лечения продолжали выбирать эти же копинг-стратегии.

У женщин с невротическими расстройствами в процессе лечения произошли статистически значимые (р?0,05) изменения в выборе стратегий копинг-поведения.

Так, респонденты женского пола после лечения стали чаще выбирать «Планирование решения проблемы» (u=917; р?0,05), и реже «Бегство» (u=935; р?0,05). Таким образом, у женщин больных неврозами после лечения выработалось более конструктивное поведение в отношении преодоления жизненных трудностей, они стали большее предпочтение отдавать целенаправленным проблемно-фокусированным усилиям по изменению ситуации, включая аналитический подход к решению проблемы и меньшее предпочтение мысленному стремлению и поведению, направленному на избегание проблемы.

Анализ иррациональных убеждений диагностированных по опроснику для исследования личностных убеждений (Kassinove H., Berger A.) у респондентов мужского пола выявил статистически значимую (р?0,05) редукцию после лечения следующих иррациональных убеждений: «Долженствование в отношении себя» (u=390; р?0,05), «Долженствование в отношении других» (u=368,5; р?0,05), «Низкая фрустрационная толерантность» (u=403; р?0,05), «Самооценка» (u=376,5; р?0,05). Таким образом, после лечения у мужчин с невротическими расстройствами повысилась рациональность мышления, они стали меньше использовать иррациональные убеждения, касающиеся жестких требований и оценочных суждений в отношении себя, других людей и мира в целом, при этом сохранились идеи катастрофизации (иррациональные суждения о том, что все вокруг плохо, что люди, предметы не такие, какими они должны быть).