Алкогольные психозы в Курской области (клиника, патоморфоз, терапия)

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

14.01.27 - наркология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

АЛКОГОЛЬНЫЕ ПСИХОЗЫ В КУРСКОЙ ОБЛАСТИ (КЛИНИКА, ПАТОМОРФОЗ, ТЕРАПИЯ)

Куржупов Кирилл Александрович

Москва - 2010

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет Росздрава»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Погосов Альберт Вазгенович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Новиков Евгений Михайлович кандидат медицинских наук Лобачева Анна Станиславовна

Ведущая организация:

ФГУ «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Росздрава»

Защита состоится «25» мая 2010 г. на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.051.01 при ФГУ ННЦ наркологии Росздрава по адресу: 119002, г. Москва, Малый Могильцевский пер., д. 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ ННЦ наркологии Росздрава (119002, г. Москва, Малый Могильцевский пер., д. 3).

Автореферат разослан « 21 » апреля 2010 г.

Ученый секретарь совета, кандидат биологических наук Львова Ольга Фёдоровна

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема алкоголизма продолжает относиться в России и за ее пределами к числу наиболее приоритетных (Н.Н. Иванец, 2007; В.Я. Семке, Н.А. Бохан, 2008; В.Б. Альтшулер, С.Л. Кравченко, 2008; А.Г. Гофман, М.А. Кудинова, 2009; Н.Н. Иванец, М.А. Винникова, 2009; L.S. Friedman et al., 1998; M. Gelder et al., 1999; B. Hodges, J.E. Mazur, 2004; J.L. Roffman, T.A. Sterm, 2006).

Уровень распространенности алкогольных психозов является не только показателем употребления алкоголя населением, но и его психического здоровья. Известно, что изучение любого рода психических и поведенческих расстройств, включая алкогольные психозы, крайне актуально в контексте сохранения жизнеспособности популяции (В.Б. Миневич с соавт., 1990). Несмотря на большое число работ, выполненных в 70-80-е годы прошлого столетия, посвященных эпидемиологическим, патогенетическим, клиническим, терапевтическим аспектам алкогольных психозов (Х.А. Гасанов, 1973; А.Г. Гофман, 1974; Н.Н. Иванец, 1975; С.П. Позднякова, 1978; К.Г. Даниелян, 1980; А.К. Качаев с соавт., 1983; М.Г. Гулямов, А.В. Погосов, Б.М. Асадов, 1987), многие вопросы этой проблемы требуют дальнейшего изучения.

К изучению клинических аспектов алкогольных психозов сохраняется прежний интерес (Э.В. Слуцкин, 2005; Ан.А. Кирпиченко, 2006; В.В. Городничев с соавт., 2006; В.Б. Альтшулер, А.А. Лукин, 2006; M. Moore, M.G. Grey, 2005; T. Wright et al., 2006; W.G. Gossman, 2007). Особенностью публикаций начала 21-го века является смещение акцентов на изучение клинических проявлений алкогольных психозов с учетом коморбидных состояний, с позиций патоморфоза.

Разработка проблемы патоморфоза алкогольных психозов, начавшаяся в прошлом столетии и нашедшая отражение в многочисленных публикациях (В.В. Сырейщиков, 1981; Б.А. Трифонов, 1986), не потеряла своего значения и по сей день. До сих пор не в полном объеме распознаны факторы патоморфоза алкогольных психозов. Между тем еще Я.П. Рапопорт (1962) отмечал, что наиболее значимым в комплексе вопросов, связанных с патоморфозом, является установление способствующих ему факторов. Среди них в литературных источниках упоминаются экологические причины, изменение социально-бытовых условий, в частности пищевого рациона (М.Г. Гулямов, 1984; Л.К. Хохлов, 1986; W. Doerr, 1956). Чаще всего среди факторов патоморфоза алкогольных психозов отечественные исследователи рассматривают употребление суррогатного алкоголя (самогона), что вызывает глубокое помрачение сознания, скудность галлюцинаторной симптоматики, большую длительность психоза и частоту возникновения психоорганического синдрома (В.С. Шмыков, И.В. Реверчук, 2004; В.В. Гордеев, Л.М. Волгина, 2005; Ю.В. Валентик, О.В. Левочкина, 2008).

В качестве причин патоморфоза пока еще не обсуждались природные аномалии, неблагополучная экологическая обстановка. В.Б. Миневич с соавт. (1990) писали, что всевозможные физические и химические агенты оказывают влияние на органы и системы, что в совокупности с алкоголем может вызывать психотические состояния с совершенно неожиданными проявлениями. Вполне логичным по их утверждению является объяснение патоморфоза алкогольных психозов комплексом воздействий алкоголя, физических и химических факторов.

Не менее актуальны вопросы терапии алкогольных психозов (Ю.П. Сиволап, В.А. Савченков, 2000; Г.Т. Сонник, М.А. Денеко, 2004; Т.В. Клименко, Э.В. Слуцкин, 2005; Е.О. Старинская с соавт., 2006; С.И. Уткин, 2008; Ю.П. Сиволап, 2008; С. Pelic, H. Myrick, 2003; M. Larson, 2006).

Как видно, в последние годы сохраняется исследовательский интерес к проблеме алкогольных психозов. Пока еще остается неясным, почему в различных регионах России со сходным уровнем употребления алкоголя населением зафиксированы неодинаковые показатели распространенности алкогольных психозов и закономерности их динамики. Возможно, это связано с природными и экологическими особенностями регионов, что требует изучения.

Проведенные исследования по изучению влияния аномального геомагнитного поля региона Курской магнитной аномалии (в г. Железногорске и Железногорском районе) на состояние здоровья людей выявили значительные отличия по сравнению с регионом с фоновыми значениями геомагнитного поля (г. Курск) (П.В. Калуцкий, В.В. Бельский, 2005). Сочетанное воздействие факторов окружающей среды различной природы (физических, химических) на организм человека существенно отличается от их изолированного влияния (Е.В. Семикина, Н.Н. Заброда, 2009). Одним из наиболее проблемных районов Курской области по уровню загрязнения окружающей среды является г. Железногорск и Железногорский район (В.И. Евдокимов, 2003). Концентрация здесь промышленных и сельскохозяйственных предприятий вместе с высокой интенсивностью транспортных потоков оказывают значительное влияние на экологическую обстановку, что позволяет специалистам говорить о Железногорском проблемном ареале (В.П. Иванов с соавт., 2009).

Изучение психических расстройств в рамках экологической психиатрии становится все более актуальным (В.Н. Краснов, 1995; А.К. Напреенко, К.Н. Логановский, 1997; Б.Н. Пивень, 2001).

Изложенное свидетельствует о целесообразности проведения исследования, посвященного: изучению клинико-динамических особенностей алкогольных психозов; обоснованию роли факторов, способствующих патоморфозу заболевания (суррогатный алкоголь, неблагополучная экологическая обстановка); оптимизации терапевтических мероприятий для больных алкогольными психозами.

Цель исследования - изучить клинико-динамические характеристики алкогольных психозов у мужчин, проживающих в Курской области, с учетом которых обозначить проявления и факторы патоморфоза заболевания; оптимизировать терапевтические мероприятия для больных алкогольными психозами.

Задачи исследования

1. Исследовать клинику алкогольной зависимости и алкогольных психозов в случаях употребления стандартизированного и суррогатного алкоголя.

2. Изучить клинико-динамические особенности алкогольных психозов в регионе с неблагополучной экологической обстановкой (г. Железногорск, Железногорский район Курской области).

3. Обосновать рассмотрение в качестве факторов патоморфоза алкогольных психозов употребление суррогатного алкоголя и неблагополучную экологическую обстановку.

4. Предложить критерии прогноза тяжести клинических проявлений алкогольных психозов; оптимизировать терапевтические мероприятия для больных алкогольными психозами.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Тяжесть проявлений алкогольных психозов при употреблении суррогатов алкоголя отличается большей выраженностью, по сравнению с таковой при употреблении стандартизованного алкоголя.

2. Для жителей региона с неблагополучной экологической обстановкой характерна более тяжелая клиническая картина алкогольных психозов, по сравнению со случаями проживания в относительно удовлетворительной экологической обстановке.

3. Патоморфоз алкогольных психозов проявляется утяжелением клиники заболевания, видоизменением содержательной стороны болезненных переживаний, появлением новых, не рассматриваемых ранее в классических описаниях феноменов психоза.

4. Употребление суррогатов алкоголя, неблагополучная экологическая обстановка (аномальное геомагнитное поле, техногенные загрязнения окружающей среды), социальные коллизии выступают в качестве неспецифических факторов экзогенного патоморфоза алкогольных психозов.

Научная новизна. Впервые на модели Курской области (регион Курской магнитной аномалии) изучена клиника алкогольных психозов у мужчин с позиций патоморфоза. Обоснована роль внешних факторов (употребление суррогатов алкоголя, неблагополучная экологическая обстановка, социальные факторы) в изменении клинической картины (патоморфозе) алкогольных психозов. Показано, что у больных алкогольными психозами (алкогольный делирий, структурно-сложный алкогольный психоз) в результате употребления суррогатного алкоголя, воздействия экологических факторов происходит утяжеление клиники заболевания, видоизменение содержательной стороны болезненных переживаний, появление не характерных психопатологических феноменов органического регистра. Установлено изменение фабулы болезненных переживаний при алкогольных психозах под влиянием социальных факторов, проявляющееся отражением в тематике психопатологических феноменов значимых событий, происходящих в стране и за ее пределами. Предложена программа терапевтических мероприятий для больных алкогольными психозами, дифференцированная с учетом их клинического варианта, отягчающего влияния употребления суррогатов алкоголя и факторов экологического благополучия, этапа лечения.

Практическая значимость. Полученные результаты восполнят существующий дефицит информации о наметившейся в последние годы тенденции к видоизменению клинической картины алкогольных психозов под влиянием суррогатного алкоголя, неблагополучной экологической обстановки, социальных факторов. Знание клинических проявлений алкогольных психозов, обусловленных сочетанным воздействием факторов патоморфоза, позволяет осуществлять прогностическую оценку заболевания. Разработанная программа лечебной помощи больным алкогольными психозами повысит ее эффективность. Основные результаты исследования могут использоваться при планировании новых научных разработок по проблеме алкогольных психозов, а также включаться в образовательные стандарты для студентов медицинских вузов и врачей психиатров-наркологов на последипломном этапе подготовки.

Внедрение. Результаты исследования внедрены в практическую работу Курской областной наркологической больницы, Железногорского городского наркологического диспансера и используются в учебном процессе кафедры психиатрии и клинической психологии Курского государственного медицинского университета.

Апробация работы. Основные положения диссертационного исследования доложены на 73-й итоговой межвузовской конференции студентов и молодых ученых: Молодежная наука и современность - от фундаментальной идеи до инновационных проектов (Курск, 2008), 74-й международной итоговой научной конференции студентов и молодых ученых: Молодежная наука и современность, посвященная году молодежи в России (Курск, 2009), 74-й научной конференции КГМУ, сессии Центрально-Черноземного научного центра РАМН и отделения РАЕН: Университетская наука - теория, практика, инновации (Курск, 2009), 2-й школе молодых наркологов Центрального федерального округа Российской Федерации (Иваново, 2008), 3-й школе молодых наркологов Центрального федерального округа Российской Федерации (Ярославль, 2009), на совместном заседании кафедр психиатрии и клинической психологии и неврологии Курского государственного медицинского университета (Курск, 2009), заседании проблемной комиссии по клинической наркологии ННЦ наркологии Минздравсоцразвития РФ (Москва, 2009).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе в журнале, входящем в список изданий, рекомендуемых ВАК РФ для публикации диссертационных материалов.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 233 страницах машинописного текста, включает 80 таблиц, 9 рисунков, 2 клинических наблюдения. Состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, списка литературы, включающего 208 источников (176 отечественных и 32 зарубежных), приложения.

Общая характеристика клинического материала и методов исследования. В 2007-2009 гг. обследовано 119 мужчин - больных алкогольными психозами (подобраны методом случайной выборки), находящихся на лечении в Курской областной наркологической больнице и Железногорском городском наркологическом диспансере.

Критерием включения в исследование являлся диагноз острого алкогольного психоза: алкогольного делирия, структурно-сложного алкогольного психоза, алкогольного галлюциноза. Критериями исключения из исследования были коморбидная психическая (шизофрения, аффективные и невротические расстройства, эпилептическая болезнь) и наркологическая (наркомании и токсикомании) патология, наличие указаний в анамнезе на черепно-мозговые травмы, нарушения мозгового кровообращения, диагноз хронического алкогольного психоза, синдром Вернике-Корсакова.

Наследственная отягощенность наркологическими заболеваниями выявлена у 56,3 % больных (по линии отца - 49,58%, по линии матери - 6, 72%). Психические заболевания (шизофрения, аффективные расстройства) у родителей отмечались в 4,2%, личностные расстройства - в 5,88% случаев. У 86,55% больных в преморбиде выявлены проявления акцентуации характера. Преобладали неустойчивая (21,85%), истерическая (17,65%) и возбудимая (15,97%) разновидности.

71,43 % больных жили в городе, 28,57 % - в селе. По возрасту обследованные распределились следующим образом: от 21 до 30 лет - 31,93 %, от 31 до 40 лет - 31,93 %, от 41 до 50 лет - 26,05 %, старше 50 лет - 10,09 %. Только 37, 82 % больных работали на момент обследования, 62,18 % были безработными. Семейное положение больных: женатые - 38,66 %; разведенные - 21,01 %; холостые - 35, 29 %; вдовые - 5,04 %.

В качестве основных методов использовали: эпидемиологический, клинико-психопатологический, клинико-динамический, клинико-катамнестический, экспериментально-психологический.

Результаты обследования заносились в специально разработанную формализованную карту, отражающую субъективный и объективный анамнез, соматическое, неврологическое и психическое состояние больных. В ней были также представлены данные о наследственной отягощенности наркологическими и психическими заболеваниями; социально-демографические характеристики больных; клинико-динамические параметры алкогольной зависимости; клинические проявления алкогольных психозов; предложенные нами клинические оценочные критерии тяжести алкогольных психозов; проводимые терапевтические мероприятия и др.

При диагностике алкогольной зависимости опирались на данные (Т.Б. Дмитриева с соавт., 2002), касающиеся сравнительной оценки понятий о клинических проявлениях наркологических заболеваний, принятых в МКБ-10 и в традиционных отечественных классификациях (Н.Н. Иванец, А.Л. Игонин, 1983; Н.В. Чередниченко, В.Б. Альтшулер, 1992; Н.Н. Иванец, 2007; В.Б. Альтшулер, С.Л. Кравченко, 2008).

Алкогольные психозы диагностировались с использованием указаний «Глоссария для унифицированной клинической оценки алкоголизма и алкогольных психозов» (А.К. Качаев с соавт., 1976), МКБ-10, Национального руководства по наркологии (Н.В. Стрелец, С.И. Уткин, 2008). Среди обследованных преобладали больные с алкогольным делирием (57,14%). Затем следовал структурно-сложный алкогольный психоз (36,14%). Острый алкогольный галлюциноз встречался в 6,72% случаев.

Для решения поставленных задач исследования нами сформировано 3 группы больных алкогольными психозами. 1-ю группу составили 20 больных, употребляющих стандартизованный алкоголь, 2-ю - 46 больных, употребляющих суррогаты алкоголя. Стандартизованный алкоголь был представлен водкой, приобретаемой в специализированных отделах и магазинах. Суррогатная алкогольная продукция включала самогон, а также спиртовые настойки боярышника и перца стручкового, медицинский антисептический раствор, реализуемые аптечной сетью. Групповых отличий по параметру возраст больных не отмечено. Семейный и трудовой статус во 2-й группе был ниже. Результаты клинико-психопатологического и динамического исследования в 1-й и 2-й группах сравнивали между собой. В 3-ю группу вошли 53 больных, проживающих в регионе Курской области с неблагополучной экологической обстановкой (г. Железногорск и Железногорский район). Экологическая обстановка в этом регионе определялась воздействием на окружающую среду трех основных факторов: 1) последствия аварии на Чернобыльской АЭС; 2) производственная деятельность Михайловского ГОКа, аномальное геомагнитное поле КМА; 3) выбросы загрязняющих веществ автотранспортом. При изучении у больных 3-й группы клинико-психопатологических и динамических особенностей алкогольных психозов использовали группу сравнения, которую составили жители г. Курска и районов Курской области (регионы с относительно удовлетворительной экологической обстановкой), вошедшие в 1-ю и 2-ю группы (66 больных). Из 53 больных, проживающих в неблагополучной экологической обстановке (3-я группа), 33,96% употребляли стандартизованный алкоголь, 66,04% - суррогаты алкоголя. Распределение больных по разновидности употребляемого алкоголя в группе сравнения было соответственно 30,3% и 69,7%. Статистически значимых различий распределения больных в 3-й группе и группе сравнения по возрасту, трудовому и семейному статусу не наблюдалось.

Клинико-психопатологический и динамический анализ в сформированных группах проводился раздельно у больных алкогольным делирием, структурно-сложным алкогольным психозом и острым алкогольным галлюцинозом.

Эффективность предложенных нами терапевтических подходов для больных алкогольными психозами изучали с использованием данных обеих субшкал SGI (SGI-S, SGI-I), оценивающих тяжесть заболевания и терапевтическую динамику, а также шкалы для оценки выраженности психопатологической симптоматики (астенический и органический синдромы).

Средняя продолжительность пребывания обследованных больных в стационаре составила 26,00±0,37 дней.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с применением критериев Фишера ц*, Манна-Уитни U и Вилкоксона Т (Е.В. Сидоренко, 2002). Результаты исследования обрабатывались с помощью пакета прикладных программ STATISTIKA (О.Ю. Реброва, 2002).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для подтверждения актуальности и целесообразности исследования проблемы алкогольных психозов в Курской области проанализирован ряд показателей официальной статистики (общая заболеваемость алкогольными психозами и алкогольной зависимостью, численное соотношение алкогольных психозов и алкогольной зависимости), характеризующих алкогольную ситуацию в регионе за период с 1991 по 2008 гг. Вышеперечисленные показатели сравнивались с показателями в Российской Федерации и Воронежской области (последняя, как и Курская область, относится к Центрально-Черноземному району). Полученные данные указывают на наметившуюся тенденцию к ухудшению алкогольной ситуации в Курской области. Свидетельством этого являются рост общей заболеваемости алкогольными психозами в 6,82 раза (РФ - в 4,27 раза; Воронежская область - в 3,06 раза), изменение показателя соотношения алкогольных психозов и алкогольной зависимости с 1:90 в 1991 году до 1:14 в 2008 году (РФ - 1:93; 1:18; Воронежская область - 1:69; 1:21 соответственно).

Сравнительная оценка клинико-динамических проявлений алкогольных психозов в зависимости от разновидности употребляемого алкоголя

В группах, сформированных с учетом разновидности потребляемого алкоголя, преобладали больные алкогольным делирием: 1-я группа - 55,0%; 2-я - 52,17%. Структурно-сложный алкогольный психоз встречался соответственно в 45,0% и 36,96% случаев. Больные острым алкогольным галлюцинозом в 1-й группе не встречались, во 2-й группе их доля составила 10,87%.

Сравнительная оценка клинических проявлений заболевания выявила клинико-динамические характеристики алкогольной зависимости и алкогольных психозов, свидетельствующие о большей тяжести заболевания при употреблении суррогатов алкоголя (2-я группа), по сравнению со случаями употребления стандартизованного алкоголя (1-я группа). Одинаковая закономерность установлена как у больных алкогольным делирием, так и больных структурно-сложным алкогольным психозом.

Клинико-психопатологический и динамический анализ алкогольного делирия показал, что возраст первого употребления алкоголя и систематического употребления алкоголя был ниже во 2-й группе больных (соответственно 1-я группа - 22,09 ± 1,76 года и 2-я - 19,79 ± 0,57 года; р < 0,05; 31,9 ± 3,04 года и 27,79 ± 1,46 года; р > 0,05). Установлено различие показателей возраста формирования алкогольного абстинентного синдрома (1-я группа - 34,45 ± 0,94 года, 2-я - 31,29 ± 0,51 года) и возраста манифеста алкогольных психозов (1-я группа - 36,36 ± 0,85 года, 2-я - 34,16 ± 0,57 года), указывающее на более тяжелые проявления заболевания у больных алкогольным делирием, употребляющих суррогаты алкоголя. Выраженность динамических параметров алкогольной зависимости во 2-й группе подтверждалась и результатами анализа ее основных клинических характеристик. Максимальная суточная толерантность (в пересчете на абсолютный алкоголь) здесь отличалась от таковой у больных 1-й группы (1-я группа - 363,33 ± 11,48 мл; 2-я - 408,33 ± 16,05 мл). Для больных алкогольным делирием, употребляющих стандартизованный алкоголь (1-я группа), свойственно постоянное пьянство с высокой толерантностью (45,46 %). Псевдозапойное пьянство, относящееся к числу более тяжелых форм, встречалось во 2-й группе с наибольшим удельным весом (58,34 %), который был достоверно выше (р < 0,05) по сравнению с таковым в 1-й группе (27,27 %). У больных алкогольным делирием, употребляющих суррогаты алкоголя (2-я группа), преобладал психопатологический вариант алкогольного абстинентного синдрома (58,34 %; р < 0,05).

При анализе показателей, отражающих тяжесть течения алкогольного делирия, установлено, что наибольшая доля больных 1-й и 2-й групп впервые госпитализирована в наркологический стационар по поводу алкогольного психоза. Удельный вес таких больных был выше в 1-й группе (81,82 %), по сравнению со 2-й (62,5 %). В 25,0% случаев во 2-й группе больные перенесли два психоза, в 12,5% (р < 0,05) - три и более психоза.

Диагностированные у обследованных больных варианты алкогольного делирия отражали тяжесть течения заболевания в обозначенных нами группах. Классический вариант алкогольного делирия преобладал в 1-й группе (54,55 %). Во 2-й группе больных в равных долях встречались классический и систематизированный варианты алкогольного делирия (37,5%). Алкогольный делирий с судорожным синдромом здесь диагностирован в 16,67% случаев, мусситирующий алкогольный делирий - в 8,33% случаев.

Результаты изучения характера возбуждения в обследованных группах показали, что для больных 1-й группы в психозе было свойственно выраженное психомоторное возбуждение. Его доля здесь достоверно (р < 0,05 ) превышала аналогичную во 2-й группе (1-я группа - 63,64 %; 2-я - 33,33 %). Для психоза у больных 2-й группы было характерно состояние беспокойства. Удельный вес таких больных здесь фиксировался выше, чем в 1-й группе (1-я группа - 36,36 %; 2-я - 54,17 %). Возбуждение в пределах постели отмечено в 12,5% случаев (р < 0,05) во 2-й группе, в 1-й группе оно не встречалось.

Наиболее точно тяжесть алкогольного делирия отражал характер выхода из психоза. Критическая разновидность выхода из психоза значительно преобладала в 1-й группе больных (81,82 %). Она по удельному весу достоверно (р < 0,01) превышала аналогичную разновидность во 2-й группе (41,67 %). Для больных, употребляющих суррогаты алкоголя, более свойственным оказался литический выход из психоза (58,33 %; р < 0,01).

Установлены достоверные (р < 0,05) отличия средней продолжительности алкогольного делирия в выделенных нами группах (рис.1).

Рис. 1. Сравнительная оценка средней продолжительности алкогольного делирия (в часах) в зависимости от разновидности употребляемого алкоголя

При изучении уровня воспоминаний болезненных переживаний и реальной обстановки установлено, что у больных алкогольным делирием, употребляющих стандартизованный алкоголь (1-я группа), преобладала доля лиц, у которых сохранялись воспоминания болезненных переживаний (72,73 %). Удельный вес таких больных во 2-й группе был достоверно ниже (33,33%; р < 0,05). Здесь доминировали больные с частично сохранившимися воспоминаниями болезненных переживаний (37,50 %). Свидетельством более тяжелого течения психоза во 2-й группе являлись 29,17% случаев (р < 0,001), при которых отсутствовали воспоминания болезненных переживаний. Запамятование реальной обстановки преобладало как у больных 1-й, так и 2-й группы, однако их доля была меньше в 1-й группе (соответственно 63,64 % и 75,0%).

Анализ переходных синдромов, наблюдающихся после выхода из острого психотического состояния, в изучаемых группах показал, что для больных, употребляющих стандартизованный алкоголь, более характерно состояние эмоционально-гиперестетической слабости. В случаях употребления суррогатов алкоголя доминировали психоорганический синдром и резидуальный бред (табл.1).

Таблица 1 Сравнительная оценка долевого распределения переходных синдромов у больных алкогольным делирием в зависимости от разновидности употребляемого алкоголя

Примечание. *** - p<0,001 - значимые статистические различия

Сравнительная оценка клинико-динамических характеристик алкогольной зависимости у больных структурно-сложным алкогольным психозом, свидетельствует как о сходстве, так и разнице ряда параметров в анализируемых группах. Отличий возраста первого употребления алкоголя (1-я группа - 21,66 ± 1,23 года; 2-я - 22,35 ± 0,81 года) и возраста начала систематического употребления алкоголя (1-я группа - 29,11 ± 2,58 года; 2-я - 29,47 ± 1,95 года) не выявлено. У больных, употребляющих суррогаты алкоголя, возраст формирования алкогольного абстинентного синдрома составил 32,11 ± 1,09 года. Он был ниже аналогичного показателя в случаях употребления стандартизованного алкоголя (34,44 ± 1,03 года). Во 2-й группе быстрее формировался алкогольный абстинентный синдром. Здесь с момента систематического употребления алкоголя до появления алкогольного абстинентного синдрома прошло в среднем 2,64 года. В 1-й группе этот период был равен 5,33 года. Приведенные цифры свидетельствуют о высоком темпе прогредиентности алкогольной зависимости во 2-й группе, в 1-й группе он был средним. Выявленное во 2-й группе (по параметру возраст формирования алкогольного абстинентного синдрома) более выраженное течение алкогольной зависимости подтверждалось и показателем возраста манифеста алкогольных психозов. У больных 1-й группы он был выше, по сравнению с больными 2-й группы (соответственно 37,77 ± 1,59 года; 35,76 ± 1,36 года). Изучение в сравнительном аспекте ведущих параметров алкогольной зависимости показало, что для больных структурно-сложным алкогольным психозом в случаях употребления суррогатов алкоголя (2-я группа) свойственны более выраженные клинические проявления. Отмечены отличия толерантности к алкоголю: в 1-й группе среднее ее значение составило 347,22 ± 14,02 мл; во 2-й группе - 433,75 ± 18,35 мл (в пересчете на абсолютный алкоголь). Для больных 2-й группы более характерны тяжелые формы пьянства - перемежающееся (29,41 %) и псевдозапойное (70,59 %; р < 0,05). Доля последнего варианта здесь была в 2,11 раза больше, чем у больных в 1-й группе. У них же в 55,56 % случаев встречалась менее тяжелая форма - постоянное пьянство с высокой толерантностью, не отмеченное во 2-й группе (р < 0,05). В обследованных группах установлены различия долевого распределения клинических вариантов алкогольного абстинентного синдрома. Во 2-й группе наибольшая доля принадлежала тяжелым вариантам алкогольного абстинентного синдрома - церебральному (41,18; р < 0,001) и психопатологическому (41,18%). Доля висцерального варианта здесь была наименьшей (17,64 %). В 1-й группе, по сравнению со 2-й, в 2,51 раза преобладал висцеральный вариант алкогольного абстинентного синдрома, удельный вес психопатологического варианта зафиксирован в 1,23 раза меньше, доля нейровегетативного варианта составила 22,22% (р< 0,01), отсутствовал церебральный вариант.

Результаты сравнительного анализа ряда параметров, характеризующих тяжесть течения структурно-сложного алкогольного психоза, показали, что 88,89% больных 1-й группы госпитализированы по поводу алкогольного психоза впервые. Доля таких больных была выше таковой во 2-й группе (64,7 %). В последней больше трети больных перенесли два (17,65%), три и более (17,65%; р < 0,05) психоза.

При сравнительном анализе долевого распределения характера возбуждения в зависимости от разновидности употребляемого алкоголя установлено, что у больных 1-й группы преобладало выраженное возбуждение (1-я группа: 55,56 %; 2-я: 29,41 %). Доля больных с двигательным и речевым беспокойством была большей во 2-й группе (1-я группа: 44,44 %; 2-я: 70,59 %).

Для больных 1-й группы характерен критический выход из психоза. Его удельный вес здесь составил 66,67 % (р < 0,01). Во 2-й группе аналогичный показатель был меньше (17,65%). Иная картина зафиксирована при изучении долевого распределения литического выхода в выделенных группах. Он встречался у 82,35 % больных 2-й группы и у 33,33 % больных 1-й группы. Разница приведенных долей была достоверной (р < 0,01).

Средняя продолжительность структурно-сложного алкогольного психоза в случаях употребления суррогатов алкоголя (рис.2) была в 1,45 раза больше, чем у больных, предпочитающих стандартизованный алкоголь (р < 0,05).

Рис.2. Сравнительная оценка средней продолжительности структурно-сложного алкогольного психоза в зависимости от разновидности употребляемого алкоголя

В 1-й группе свидетельством более легкого течения психоза являлось преобладание больных, у которых воспоминания болезненных переживаний были сохранены (66,67 %; р < 0,05). Во 2-й группе доля таких лиц составила 23,53 %. В этой группе доминировали случаи частичного сохранения воспоминаний болезненных переживаний (47,06 %), их удельный вес превышал таковой в 1-й группе (33,33 %). Тяжелое течение структурно-сложного алкогольного психоза у больных, употребляющих суррогаты алкоголя (2-я группа), подтверждали случаи отсутствия у них воспоминаний болезненных переживаний (29,41 %; р < 0,01).

На более тяжелое течение психоза у больных 2-й группы указывало преобладание случаев (82,35 %) отсутствия воспоминаний реальной обстановки. В 1-й группе доля таких больных составила 55,56 %. Частичное сохранение воспоминаний реальной обстановки встречалось здесь с большим удельным весом, чем во 2-й группе (1-я группа - 44,44 %; 2-я - 17,65 %).

Долевое распределение синдромов, наблюдающихся после выхода из психоза, подтверждало более легкое его течение в 1-й группе больных. Для больных 1-й группы характерным был астенический переходный синдром. Во 2-й группе преобладали психоорганический синдром и резидуальный бред (табл. 2). патоморфоз алкогольный психоз клинический

Таблица 2 Сравнительная оценка долевого распределения переходных синдромов у больных структурно-сложным алкогольным психозом в зависимости от разновидности употребляемого алкоголя

Примечание. *** - p<0,001 - значимые статистические различия

Клинико-динамические особенности алкогольных психозов в регионе с неблагополучной экологической обстановкой

В регионе с неблагополучной экологической обстановкой (3-я группа) наибольший удельный вес приходился на алкогольный делирий (62,26%), затем следовал структурно-сложный алкогольный психоз (32,08%). Алкогольный галлюциноз зафиксирован лишь в 5,66 % случаях. Среди больных 3-й группы, в отличии от группы сравнения, зафиксирована большая доля алкогольного делирия, меньшая - структурно-сложного алкогольного психоза.

Изучение влияния экологических факторов на клиническую картину алкогольного делирия показало, что 45,45% больных 3-й группы перенесли два и более психоза. Доля таких больных в группе сравнения составила 31,43%. В то же время зафиксирован в 1,25 раза выше удельный вес больных, впервые госпитализированных по поводу алкогольного психоза, в случаях проживания в районах с относительно удовлетворительной экологической обстановкой (группа сравнения).

Действие неблагополучной экологической обстановки способствует формированию большего количества тяжелых вариантов алкогольного делирия. Удельный вес больных с тяжелыми формами заболевания (делирий с судорожным синдромом, мусситирующий делирий) выше в 3-й группе (соответственно 27,27%; 12,12%), в то время как более легкие формы алкогольного делирия (классический, систематизированный) в упомянутой группе встречались с меньшим удельным весом (соответственно 36,37%; 24,24%), чем в группе сравнения (соответственно 42,86% и 34,29%).

По параметру «характер возбуждения» установлено более тяжелое течение алкогольного делирия в регионе с неблагополучной экологией. У них была большая, чем в группе сравнения, доля больных с двигательным беспокойством (63,64%) и возбуждением в пределах постели (12,12%), меньшая - выраженного возбуждения (3-я группа - 24,24%; группа сравнения - 42,86%; р < 0,05).

Сравнительная оценка долевого распределения разновидностей выхода из психоза у больных алкогольным делирием в зависимости от экологической обстановки в регионе проживания показала, что для 3-й группы более характерен литический выход из психоза (60,61%), для группы сравнения - критический (52,29%).

Средняя продолжительность алкогольного делирия у больных 3-й группы в 1,26 раза больше, чем в группе сравнения (рис.3 ), разница показателей статистически достоверна (р < 0,01).

Рис.3. Сравнительная оценка средней продолжительности алкогольного делирия в зависимости от экологической обстановки в районе проживания

Долевое распределение воспоминаний болезненных переживаний у больных алкогольным делирием указывало на более тяжелое течение заболевания у проживающих в регионе с неблагополучной экологической обстановкой. У них фиксировался меньший удельный вес больных, у которых сохранялись воспоминания болезненных переживаний (27,27%; группа сравнения - 45,71%). Воспоминания реальных событий у больных алкогольным делирием в 3-й группе в 81,82% случаев отсутствовали. Этот показатель преобладал над аналогичным в группе сравнения (71,43%).

Анализ клинических проявлений после выхода из острого психотического состояния (переходных синдромов) показал, что у больных, проживающих в регионе с неблагополучной экологической обстановкой с наибольшим удельным весом встречался переходный психоорганический синдром. Его доля превышала в 1,69 раза таковую в группе сравнения. В то же время у больных 3-й группы синдром эмоционально-гиперестетической слабости (легкая разновидность переходного синдрома) фиксировался в 1,65 раза меньше, чем в группе сравнения (табл.3).

Таблица 3 Сравнительная оценка долевого распределения переходных синдромов у больных алкогольным делирием в зависимости от экологической обстановки в районе проживания

Примечание. *- p<0,05 - значимые статистические различия; # - p > 0,05 - < 0,1 - различия на уровне статистической тенденции

Как видно, неблагополучная экологическая обстановка, характерная для г. Железногорска и Железногорского района (электромагнитное поле КМА, техногенное загрязнение окружающей среды) способствовала утяжелению клинических проявлений алкогольного делирия.

Анализ клинических характеристик структурно-сложного алкогольного психоза, развившегося в экологически неблагополучном регионе, с применением предложенного нами набора оценочных критериев выраженности заболевания, показал, что у таких больных прослеживается тенденция, свидетельствующая о большей тяжести психоза (различия на уровне статистической тенденции по параметрам количество перенесенных алкогольных психозов, характер возбуждения, продолжительность психоза).

Результаты клинико-психопатологического исследования, выявившие проявления органической патологии головного мозга (переходный органический психосиндром) у больных из региона экологического неблагополучия, перенесших алкогольные психозы, подтверждались данными экспериментально-психологического исследования по изучению интеллектуально-мнестической сферы «Шкалой Векслера для измерения интеллекта взрослых (WAIS)». В контрольной группе (больных алкогольной зависимостью) преобладали лица со средним уровнем интеллекта (72,41%), в то время как в основной группе (больных, перенесших алкогольные психозы) наибольший удельный вес приходился на лиц с интеллектуальным снижением (59,26%), в том числе со сниженной нормой (33,33%), пограничным уровнем (18,52%), умственным дефектом (7,41%). Средние значения показателей вербального, невербального и общего интеллекта были достоверно (р < 0,01) ниже у больных, перенесших алкогольные психозы.

Патоморфоз алкогольных психозов

Изучение частотного распределения симптомов алкогольного делирия и структурно-сложного алкогольного психоза подтвердило описанные в специальной литературе тенденции видоизменения клинических проявлений алкогольных психозов. У больных алкогольным делирием наиболее часто среди зрительных образов встречались антропоморфные галлюцинации. Их содержательная сторона характеризовалась видениями знакомых (близких, друзей-собутыльников) и незнакомых людей, которые представлялись больным как преступные элементы, боевики, террористы, сотрудники правоохранительных органов и спецслужб. Зрительные зоологические образы, являющиеся ведущими при классических описаниях алкогольного делирия, наблюдались в менее, чем половине случаев. В изолированном виде они встречались редко, чаще сочетались с антропоморфными видениями. Видоизменение клинической картины алкогольного делирия за счет увеличения случаев антропоморфных галлюцинаций и уменьшения зоологических галлюцинаций являлось проявлением патоморфоза. Таким же образом расценивались и феномены онейроидного помрачения сознания, характеризующиеся зрительными образами фантастического содержания. Достаточно часто (пятая часть больных) наблюдались ротоглоточные галлюцинации инородного тела, включение которых в клинику алкогольного делирия рассматривалось как выражение патоморфоза.

Почти у трети больных в равных количествах зафиксированы бред ущерба и бред воздействия. В этих случаях они заявляли о посягательствах преследователей на денежные средства, имущество, средства передвижения, недвижимость, либо о психическом («гипнотизировали», «наводили порчу», «колдовали») и физическом («облучали радиоволнами», «направляли лазерные лучи», «действовали компьютерами») воздействии (отражение в болезненных переживаниях наиболее обсуждаемых в обществе тем). В качестве патоморфоза эмоциональных проявлений алкогольного делирия рассматривалось отсутствие у некоторых больных страха, а также включение в клиническую картину симптомов благодушия и дисфории.

Для больных структурно-сложным алкогольным психозом была характерна высокая частота антропоморфных галлюцинаций, низкая частота галлюцинаций зоологического содержания (ее значение зафиксировано в 1,69 раза ниже, чем у больных алкогольным делирием). Содержательная характеристика антропоморфных и зоологических зрительных образов соответствовала таковой у больных алкогольным делирием. Среди слуховых обманов восприятия у больных структурно-сложным алкогольным психозом с наибольшей частотой встречались обвиняющие и угрожающие галлюцинации. Они носили характер диалога, чаще между близкими людьми, друзьями-собутыльниками, реже - незнакомыми людьми. Частота императивных галлюцинаций, относящихся к числу классических проявлений алкогольных психозов, была низкой. В тоже время встречались слуховые галлюцинации ущербного и гомосексуального содержания (являлись свидетельством патоморфоза). Больные слышали разговоры, в первом случае, о «банкротстве», «разорении», «завладении их имуществом», «поджоге дома», «угоне автомобиля», во втором - о «планах его изнасилования», «принадлежности к лицам с нетрадиционной сексуальной ориентацией». Включение в клинику структурно-сложного алкогольного психоза бредовых идей ущерба, воздействия, гомосексуального воздействия, не встречающихся при классических описаниях алкогольных психозов, рассматривалось в качестве проявлений патоморфоза. Аналогичным образом оценивались и случаи, представленные синдромом психического автоматизма (симптом «открытости», чувство «овладения», псевдогаллюцинации).

Сравнительная оценка частотного распределения симптомов алкогольного делирия в группах, обозначенных по разновидности употребляемого алкоголя, свидетельствовала о своеобразии психотического состояния у больных, предпочитающих суррогаты алкоголя. Клиническая картина заболевания у них характеризовалась меньшим количеством психопатологических феноменов. Во 2-й группе реже встречались ведущие симптомы алкогольного делирия: антропоморфные галлюцинации (1-я группа - 100,0 %; 2-я - 87,50 %; р < 0,05); тактильные галлюцинации (1-я группа - 63,64 %; 2-я - 41,67 %); зоологические галлюцинации (1-я группа - 54,55 %; 2-я - 41,67 %); страх (1-я группа - 90,91 %; 2-я - 79,17 %). Более характерными по частоте здесь оказались тревога (54,17 %), ротоглоточные галлюцинации инородного тела (25,0 %), дисфория (25,0 %), благодушие (16,67 %).

При изучении в сравнительном аспекте частотного распределения психопатологических феноменов структурно-сложного алкогольного психоза установлено, что в случаях употребления больными суррогатов алкоголя клиника заболевания отличалась меньшим числом симптомов. В этой группе реже встречались антропоморфные (1-я группа - 100,0 %; 2-я - 94,12 %) и зоологические (1-я группа - 55,56 %; 2-я - 11,76 %; р < 0,01) зрительные галлюцинации, страх (1-я группа - 100,0 %; 2-я - 94,12 %).

Для выяснения роли экологических факторов в видоизменении содержательной стороны болезненных переживаний, появлении новых, не рассматриваемых ранее симптомов алкогольного психоза, проведен феноменологический анализ алкогольного делирия и структурно-сложного алкогольного психоза. С наибольшей частотой среди симптомов алкогольного делирия в 3-й группе больных встречались антропоморфные галлюцинации (84,84 %). Их частота была меньше, чем в группе сравнения (91,43 %). Второе место по частоте в 3-й группе занимал страх (75,75 %). У больных в группе сравнения он регистрировался чаще (82,86%). В то же время в 3-й группе с большей частотой (третье место по частоте) наблюдалась тревога (3-я группа - 60,6%; группа сравнения - 51,43%). Проявлением видоизменения содержательной стороны болезненных переживаний алкогольного делирия у больных 3-й группы расценивалось включение в клиническую картину заболевания фантастических галлюцинаций (15,15%), бреда ущерба (30,3%) и воздействия (27,27%). Изучение у больных алкогольным делирием частотного распределения ротоглоточных галлюцинаций инородного тела, симптомов благодушия и дисфории, отражающих органическую патологию головного мозга, показало, что они встречались чаще в 3-й группе (ротоглоточные галлюцинации - 33,33 %; благодушие - 21,21 %; дисфория - 30,3 %). Сравнительный феноменологический анализ структурно-сложного алкогольного психоза подтвердил ряд положений относительно роли экологических факторов в патоморфозе алкогольных психозов, описанные у больных алкогольным делирием. Частота преобладающего большинства анализируемых феноменов структурно-сложного алкогольного психоза в 3-й группе была ниже таковой в группе сравнения. Это отражало продемонстрированную ранее закономерность относительно бедности проявлений психоза в результате действия неблагоприятных внешних причин (суррогатный алкоголь). Что касается симптомов органического регистра (ротоглоточные галлюцинации, благодушие, дисфория), то их частота выше в 3-й группе (соответственно 23,52%; 17,64%; р < 0,05; 23,52%).

Дифференцированная терапия алкогольных психозов с учетом патоморфоза, обусловленного действием суррогатов алкоголя и факторов экологического неблагополучия

Применяемая нами терапия основывалась на стандартах оказания медицинской помощи при наркологических заболеваниях, утвержденных приказом Министерства здравоохранения РФ от 28.04.1998 года № 140. В тоже время предложена дифференциация мероприятий с учетом этапа лечения, клинической разновидности алкогольного психоза, тяжести его проявлений, связанной с влиянием употребления суррогатов алкоголя и факторов экологического неблагополучия.

Лечение больных алкогольными психозами осуществлялось в три этапа. На первом этапе (психотическом) проводили мероприятия, направленные на уменьшение интоксикации, купирование психопатологических расстройств, поддержание жизненно важных функций организма. Лечение на втором этапе (постпсихотическом) предусматривало восстановление и нормализацию обменных процессов в организме, нарушение которых развивалось вследствие хронической алкогольной интоксикации, воздействие на переходные синдромы (органический психосиндром, резидуальный бред, астенический симптомокомплекс). На третьем этапе (реабилитационном) воздействовали на мотивационно-эмоциональные сдвиги, лежащие в основе стремления к повторному приему алкоголя. Речь шла о противоалкогольной терапии на фоне продолжающихся мероприятий второго этапа. Она была направлена на стабилизацию настроения, редукцию патологического влечения к алкоголю, формирование установок на трезвый образ жизни, профилактику рецидивов. Лечение больных алкогольными психозами проводили с учетом наличия у них сопутствующей соматической и неврологической патологии с привлечением врачей терапевтов и неврологов.

Для лечения больных алкогольными психозами использовали разнообразные терапевтические подходы: детоксикационная и дегидратационная терапия, коррекция метаболических нарушений, витаминотерапия, симптоматическая терапия, купирование психопатологических расстройств, нейрометаболическая терапия.

Обоснование роли суррогатного алкоголя, неблагоприятных экологических факторов (аномальное геомагнитное поле, техногенные загрязнения) в формировании более выраженной органической патологии головного мозга у обследованных больных (об этом свидетельствовали эпилептические припадки, переходный психоорганический синдром и др.) дало основание для включения в комплекс терапевтических мероприятий на втором и третьем этапах лечения препарата фенотропил. Фенотропил по 100 мг 1 раз в сутки в течение 30 дней назначали 10 больным с органическим психосиндромом, развившимся впервые после литического выхода из алкогольного психоза (органический регистр переходного синдрома Вика). Клинико-психопатологическим методом установлено, что в результате приема фенотропила редуцировались проявления органического психосиндрома. Выявлены заметная положительная динамика мнестических процессов, улучшение свойств внимания, уменьшение проявлений эмоциональной несдержанности, психической и физической истощаемости. Препарат оказывал также влияние и на симптомы астенического синдрома: вялость, утомляемость, раздражительность, нарушения сна (табл. 4).

Таблица 4 Сравнительная оценка выраженности психопатологических проявлений астенического и органического синдрома в основной и контрольных группах через 30 дней после начала лечения фенотропилом

Примечание 1. Степень выраженности симптомов в баллах от 0 до 3: 0 - симптом отсутствует; 1 - слабо выражен; 2 - умеренно выражен; 3 - сильно выражен

Примечание 2. *- p<0,05; **- p<0,01 - значимые статистические различия; # - p > 0,05 - < 0,1 - различия на уровне статистической тенденции

Оценку эффективности лечения фенотропилом проводили также с использованием данных субшкал CGI (CGI-S, CGI-I), оценивающих выраженность заболевания и терапевтическую динамику (рис. 4, 5).