Алкогольная зависимость и проявления аутоагрессивного поведения у пациентов с различными типами личности (клинико-терапевтическое исследование)

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

14.01.27 - наркология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

АЛКОГОЛЬНАЯ ЗАВИСИМОСТЬ И ПРОЯВЛЕНИЯ АУТОАГРЕССИВНОГО ПОВЕДЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С РАЗЛИЧНЫМИ ТИПАМИ ЛИЧНОСТИ (КЛИНИКО-ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

Новиков Сергей Андреевич

Москва - 2014

Работа выполнена на кафедре психиатрии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный руководитель: Шустов Дмитрий Иванович - доктор медицинских наук, профессор.

Официальные оппоненты:

Бузик Олег Жанович - доктор медицинских наук, заместитель директора Государственного казенного учреждения «Московский научно-практический центр наркологии Департамента здравоохранения города Москвы».

Ширяев Олег Юрьевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой психиатрии с наркологией Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов». Защита состоится « 23 » сентября 2014 г. в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 208.051.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Национальный научный центр наркологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, по адресу: 119002, Москва, Малый Могильцевский переулок, дом 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный научный центр наркологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Автореферат разослан « » ___________ 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Усманова Нилуфар Нематжановна

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Актуальность изучения алкогольной зависимости (АЗ) и совершенствование методов её лечения продиктована, продолжающей оставаться высокой, распространенностью, социальной значимостью и демографическими последствиями данного заболевания (Echeburua E. et al., 2005; Кошкина Е.А. и др., 2013).

Обширные литературные данные свидетельствуют о роли личности и её патологических изменений в этиопатогенезе алкогольной зависимости (Филоненко Е.В., 2006; Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В., 2010; Lejuez C.W. et al., 2010; Hopley A.A., Brunelle C., 2012; Malmberg M. et al., 2012). Личностные особенности, выраженность которых у конкретного человека проявляется либо в виде акцентуации характера, либо достигает уровня расстройства личности (РЛ) рассматриваются как факторы риска развития алкогольной зависимости, обуславливая особенности её формирования и течения. Распространённость РЛ у пациентов с АЗ, по данным разных авторов, колеблется от 22 до 78% (Zimmerman M., Rothschild L., Chelminski I., 2005; Grant B.F. et al., 2006; Echeburua E., Bravo de Medina R., Aizpiri J., 2007). В то же время, относительно распространённости того или иного расстройства личности в популяции пациентов, страдающих АЗ существуют весьма противоречивые сведения (Rubio G. et al., 2007; Stinson F.S. et al., 2008). Считается, что формирование АЗ на фоне расстройств личности оказывает неблагоприятное влияние на развитие зависимости и её прогноз (Тальникова Е.С., Сидорова П.В., 2006).

Не подвергается сомнению факт более высокого аутоагрессивного потенциала у лиц, страдающих АЗ, по сравнению с людьми без данного заболевания (Pompili M. et al., 2010). Существуют сведения, демонстрирующие, что от 10 до 73% пациентов, страдающих АЗ, совершали попытки самоубийства (Cherpitel C.J. et al., 2004).

Помимо классического аутоагрессивного поведения (суициды, парасуициды, самоповреждения, суицидальные мысли и тенденции) (Трайнина Е.Г., 1983; Амбрумова А.Г., 1997), у пациентов, страдающих АЗ, многократно повышается риск возникновения других проявлений аутоагрессии (саморазрушение в семейных отношениях, профессиональной сфере, соматическая аутоагрессия, рискованное и антисоциальное поведение) (Шустов Д.И., 2005, 2009; Steel P., 2007; Vohs K.D. et al., 2008; Бисалиев Р.В., 2010; Меринов А.В., 2012).

В то же время, нельзя не отметить важность личностного контекста в развитии аутоагрессивного поведения. Так, наличие у пациента РЛ, зачастую, рассматривается как фактор риска суицидального и парасуицидального поведения (Войцех В.Ф., 2007). Статистически значимо доказано, что сочетание личностного расстройства с алкогольной зависимостью многократно повышает риск суицидального поведения (Links P.S. et al., 2003).

Несмотря на множество проводимых исследований (Валентик Ю.В., 1995; Агибалова Т.В., 2001; Белокрылов И.В., 2006; Dethier M., Blairy S., 2012), личностно-ориентированные подходы к психотерапии алкогольной зависимости нуждаются в дальнейшей разработке. Мишенями для подобного рода психотерапевтической работы могли бы стать негативные родительские послания, оказывающие влияние на формирование личности в детстве, а также на проявления аутоагрессивного поведения и развитие алкогольной зависимости во взрослой жизни.

Степень разработанности темы. Имеются противоречивые сведения о распространенности различных типов личности в популяции пациентов, страдающих АЗ. Основное внимание уделяется изучению АЗ у пациентов с патологией личности, причем наиболее часто описываются зависимые от алкоголя пациенты с коморбидным эмоционально-неустойчивым и диссоциальным личностными расстройствами.

В дальнейшем изучении и описании нуждаются особенности как суицидальной, так и несуицидальной аутоагрессии при АЗ у пациентов с разными типами личности. Также существует необходимость изучения основных паттернов родительского повреждающего поведения, которое оказывает непосредственное влияние на развитие личности, определяет особенности аутоагрессивного поведения и лежит в основе формирования АЗ. Методы психотерапевтической помощи пациентам, страдающим алкогольной зависимостью, нуждаются в дальнейшем усовершенствовании.

Таким образом, разработка рекомендаций, направленных на усовершенствование психотерапевтической помощи при АЗ у пациентов с различными типами личности, а также изучение использования при проведении психотерапии информации о проявлениях аутоагрессии и основных негативных родительских посланиях, полученных пациентом в детстве, представляются нам весьма актуальными.

Цель исследования. На основании изучения ряда клинико-психопатологических параметров алкогольной зависимости (особенности клинической картины, внутрисемейного формирования личности и проявлений аутоагрессивного поведения) разработать рекомендации по психотерапии алкогольной зависимости с учетом фактора личности.

Задачи исследования:

1. Определить клиническую структуру контингента пациентов, обращающихся за амбулаторной анонимной наркологической помощью по поводу лечения АЗ, с точки зрения типологии их личности.

2. Установить особенности и провести сравнительный анализ клинической картины АЗ у пациентов с акцентуациями характера и расстройствами личности.

3. У пациентов, страдающих алкогольной зависимостью, определить характерные для каждого типа личности проявления аутоагрессивного поведения.

4. Определить основные паттерны родительского повреждающего поведения, оказавшие влияние на формирование каждого типа личности и являющиеся мишенями для психотерапии алкогольной зависимости.

5. Разработать рекомендации по проведению психотерапии алкогольной зависимости с учетом типологии личности, проявлений аутоагрессивного поведения, а также ведущих родительских посланий, оказавших влияние на формирование личности пациента в детстве.

Научная новизна работы. Впервые продемонстрировано, что наличие коморбидного расстройства личности у пациентов, страдающих АЗ, статистически значимо чаще приводит к возникновению различных проявлений как суицидальной, так и несуицидальной аутоагрессии. Выделены ведущие проявления аутоагрессивного поведения, на реализацию которых направляют энергию пациенты с различными типами личности, что имеет немаловажное значение в построении прогнозов аутоагрессивного поведения.

Впервые проведено изучение особых паттернов повреждающего родительского поведения, лежащего в основе формирования личности, начала злоупотребления алкоголем и развития АЗ. На основании корреляционного анализа выявлены взаимосвязи между типами личности и различными проявлениями негативного родительского повреждающего поведения. Изучена возможность использования негативных родительских посланий в качестве мишеней психотерапии АЗ.

Впервые разработаны рекомендации по проведению психотерапии АЗ с учетом типологии личности пациента, особенностей проявлений аутоагрессивного поведения, а также ведущих негативных родительских посланий, полученных пациентом в детстве.

Теоретическая и практическая значимость исследования. Получены результаты, демонстрирующие наличие взаимосвязи между типом личности и проявлениями аутоагрессивного поведения у пациентов с АЗ, что вносит существенный вклад в суицидологию и позволяет прогнозировать аутоагрессивное поведение у пациентов.

Важные результаты получены относительно влияния родительского повреждающего поведения на формирование личности и дальнейший выбор пациента в пользу аутоагрессии и начала злоупотребления алкогольными напитками. Эти данные позволяют расширить научные представления об особенностях формирования личности и её дальнейшем поведении в течение жизни, в зависимости от тех условий, в которых рос и развивался индивид, а также могут использоваться в качестве мишеней при проведении психотерапии.

Полученные результаты указывают на необходимость более детального изучения личностных особенностей и проявлений аутоагрессивного поведения у пациентов, страдающих АЗ, а также на использование этой информации при построении индивидуального плана психотерапевтической помощи.

Положения, выносимые на защиту:

1. Определено, что у больных АЗ, обращающихся за анонимной амбулаторной наркологической помощью, чаще обнаруживаются признаки эмоционально-неустойчивого, диссоциального и параноидного типов личности, несколько реже - нарциссического, тревожного, ананкастного, шизоидного и истерического типов.

2. Установлено, что АЗ у пациентов с коморбидными РЛ отличается от пациентов со скрытыми и явными акцентуациями характера более ранним формированием, высокопрогредиентным течением, частой ассоциацией с периодической формой злоупотребления алкоголем, более высокой толерантностью к алкоголю с частыми токсическими передозировками, пароксизмальными расстройствами в период абстиненции и алкогольными психозами.

3. Доказано, что наличие коморбидного РЛ у пациентов, страдающих алкогольной зависимостью, статистически значимо чаще приводит к возникновению различных проявлений как суицидальной, так и несуицидальной аутоагрессии. Классические суицидальные проявления аутоагрессии наиболее характерны для больных с эмоционально-неустойчивым типом личности, антисоциальное и рискованное поведение - для диссоциальных, аутоагрессия в профессиональной сфере - для нарциссических, а семейная аутоагрессия - для параноидных пациентов.

4. Выявлено, что спектр негативных родительских посланий, оказывающих влияние на формирование поведенческих особенностей личности, взаимосвязан с её типом, так для лиц со скрытыми акцентуациями характера, а также ананкастным её типом, наиболее характерно наличие негативного родительского послания «Не будь ребенком»; для параноидного типа личности - «Не доверяй»; шизоидного - «Не будь близок», «Не принадлежи»; для эмоционально-неустойчивого - «Не живи», «Не будь собой», «Не вырастай», «Не будь здоров», «Не думай»; для диссоциального - «Не живи», «Не чувствуй», «Не думай»; для нарциссического - «Не будь собой», «Не будь близок», «Не чувствуй», «Не доверяй»; для тревожного - «Не вырастай», «Не будь значим», «Не принадлежи».

5. Установлено, что при психотерапии алкогольной зависимости у пациентов с различными типами личности необходимо учитывать проявления аутоагрессивного поведения, а в качестве психотерапевтических мишеней стоит выбирать негативные родительские послания, полученные пациентом в детстве и оказавшие влияние на формирование его личности. Длительность терапевтических ремиссий при сочетании алкогольной зависимости и коморбидного расстройства личности меньше, чем у пациентов со скрытыми и явными акцентуациями характера. Наиболее стойкие терапевтические ремиссии достигаются у пациентов с истерическим и тревожным типом личности, наименее стойкие - у пациентов с диссоциальным, нарциссическим и параноидным личностными типами.

Структура и объем диссертации. Работа представлена в объеме 179 страниц машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, списка литературы (254 наименования, включая 58 отечественных и 196 иностранных источников). Диссертация включает в себя 16 поясняющих таблиц, 15 рисунков, 3 клинических примера. В приложении приводится стимульный материал, применяемый при проведении исследования.

Апробация результатов исследования и публикации. Апробация работы проведена на совместном заседании кафедр психиатрии; клинической психологии и психотерапии; психиатрии и психотерапии факультета дополнительного профессионального образования; неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики; глазных и ЛОР-болезней Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Минздрава России 15 мая 2013 г.

Основные результаты диссертационной работы доложены на XI международной научно-практической конференции «Медицина и психология: пути поиска оптимального взаимодействия» (Рязань, 2011), на клинической конференции в ГКУЗ «Рязанская областная клиническая психиатрическая больница имени Н.Н.Баженова», на ежегодной Научно-практической конференции молодых врачей (Рязань, 2011), на ежегодной Научно-практической конференции молодых ученых (Рязань, 2012), на ежегодной Научной конференции ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России (Рязань, 2012), на Первом национальном конгрессе по трансакционному анализу с международным участием «Биографии и сценарии» (Рязань, 2014).

По материалам диссертации опубликовано 17 работ, из них 6 в журналах, включенных в перечень российских рецензируемых журналов, утвержденный Высшей аттестационной комиссией.

2. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Для решения, поставленных задач нами в период с 2009 по 2012 гг. было проведено клиническое обследование 190 мужчин, обратившихся за амбулаторной анонимной наркологической помощью к врачу психиатру-наркологу по поводу лечения от алкогольной зависимости.

Основными критериями включения в исследование было: мужской пол и выявление у пациента синдрома зависимости от алкоголя (F10.2). В исследование не включались: пациенты с признаками органического поражения центральной нервной системы, пациенты с острыми психотическими расстройствами, пациенты с тяжелыми формами соматических заболеваний.

Возраст больных в исследуемой группе колебался от 21 до 64-х лет (средний возраст 37±9,4 г.). При этом пик обращений за анонимной наркологической помощью в исследуемой группе пациентов приходился на возраст 30-40 лет (39,5%).

Диагностика синдрома зависимости от алкоголя проводилась с использованием критериев, описанных в МКБ-10, а также с применением классификации алкогольной зависимости по стадиям, приведенной в Национальном руководстве по наркологии (2008). У 48 (25,3%), пациентов были обнаружены признаки начальной (I) стадии алкогольной зависимости, у 142 (74,7%) - средней (II) стадии.

Во время сбора анамнеза было выяснено, что у 142 пациентов (74,7%) имеется наследственная отягощенность по алкогольной зависимости в первой линии родства. При этом 98 человек (51,6%) указали на заболевание алкогольной зависимостью отца. Наиболее часто (86,3%) пациенты из исследуемой группы начинали злоупотреблять алкоголем в возрасте старше 20-ти лет, алкогольный абстинентный синдром чаще (62,6%) формировался после 25-ти лет. У 65,8% была обнаружена периодическая форма алкогольной зависимости, 20% пациентов употребляли алкоголь ежедневно (постоянная форма), а у 14,2% была диагностирована смешанная форма употребления алкоголя. При этом наиболее часто (60%) толерантность к алкоголю колебалась в диапазоне от 500 до 750 мл алкоголя (в пересчете на 40% алкоголь).

Для диагностики личностных расстройств использовались критерии МКБ-10, анамнестические сведения, предоставляемые пациентом и его родственниками, а также данные полученные из медицинской документации, свидетельствующие о ранее установленном диагнозе расстройства личности. В связи с отсутствием в МКБ-10 диагностических критериев нарциссического РЛ, для его диагностики нами использовались критерии DSM-IV. В качестве вспомогательного клинико-психопатологического метода нами был выбран опросник PDQ-IV в модификации В.П.Дворщенко (Дворщенко В.П., 2008). Данный диагностический инструмент помогает определить степень выраженности личностных черт, а также типологию личности пациента (Taylor J. et al., 2008; Банников Г.С., Кошкин К.А., 2013; Клепикова Н.М., 2013).

Опираясь на то, что условия развития и воспитания человека оказывают решающее воздействие на особенности его поведения во взрослой жизни, нами проводилось выявление ведущих негативных посланий, которые пациент, как правило, получал от родителей или других парентальных фигур и принимал раннее детское решение следовать им в течение жизни (Штайнер К., 1972; Гулдинг М.М., Гулдинг Б.Л., 1997). В то же время, необходимо отметить, что помимо негативных посланий, человек, безусловно, получает массу позитивных посланий от своих родителей. При этом, как правило, негативные послания передаются невербально, а позитивные - вербально. Комплекс, состоящий из негативных и позитивных посланий, а также решений, принятых ребенком в ответ на эти послания, определяет особенности поведения человека во взрослой жизни (Стюарт Я., Джойнс В., 1996; Joiness V., Stewart I., 2002), к этим поведенческим особенностям можно отнести злоупотребление алкоголем, а также различные проявления аутоагрессивного поведения. Для выявления негативных родительских посланий использовался опросник, предложенный P. Drego (1994) (Drego P., 1994).

Для диагностики проявлений аутоагрессивного поведения использовался опросник, направленный на выявление классических суицидальных и несуицидальных аутоагрессивных поведенческих проявлений в прошлом и настоящем (Шустов Д.И., Меринов А.В., 2000).

Помимо приведенного выше диагностического инструментария при возможности и при наличии согласия на это пациента, мы проводили сбор объективного анамнеза у ближайших родственников больного. Все пациенты были ознакомлены и подписали бланк информированного согласия на обследование.

В соответствии с поставленной целью и задачами все пациенты, были разделены на 3 группы для сравнения, исходя из степени выраженности личностных черт (Личко А.Е., 1983):

1. расстройство личности (РЛ);

2. явная акцентуация характера;

3. скрытая акцентуация характера (САХ) (Личко А.Е., 1983).

При САХ черты определенного типа характера выражены слабо или же могут не обнаруживаться совсем. Даже при продолжительном клиническом наблюдении, разносторонних контактах и детальном знакомстве с биографией трудно бывает составить четкое представление об определенном типе характера. Черты, присущие для определенного типа личности, при скрытых акцентуациях характера становятся видны в условиях интенсивного дистресса.

Явные акцентуации характера отличаются выраженными чертами определенного типа личности. Однако выраженность характерологических черт не мешает удовлетворительной социальной адаптации. Безусловно, граница между явным акцентуациями и РЛ весьма размыта, однако для последних характерны 3 критерия Ганнушкина-Кербикова (Ганнушкин П.Б., 1933; Кербиков О.В., 1971; Смулевич А.Б., 2009), которые, в свою очередь, не встречаются у лиц с акцентуациями характера: 1. стабильность расстройства личности во времени; 2. тотальность проявлений, то есть выраженные характерологические черты проявляются во всех сферах деятельности индивида; 3. социальная дезадаптация. Каждый из этих критериев по отдельности в той или иной степени выраженности может встречаться при акцентуациях характера, однако, как правило, обнаруживается непродолжительное время.

В настоящем исследовании в 1-ю группу вошло 63 человека (33,16%), страдающих РЛ, во 2-ю - 94 человека (49,47%) с явными акцентуациями характера, в 3-ю - 33 человека (17,37%) со скрытыми акцентуациями характера.

Все пациенты вовлекались в процесс краткосрочной психотерапии, состоящий из следующих этапов:

1. Психотерапевтическое интервью. На данном этапе проводились основные диагностические мероприятия с использованием вышеописанных диагностических инструментов.

2. Заключение терапевтических контрактов.

3. Предметно-опосредованная психотерапия.

4. Поддерживающая психотерапия.

Обработка статистического материала производилась с помощью статистического пакета SPSS 17.0, согласно стандартным методам математической статистики. Выборочные дескриптивные статистики в работе представлены в виде М±m (средняя ± стандартное квадратичное отклонение). Для сравнения непараметрических данных в выборках использовался критерий Стьюдента, применяемый к случайной величине количества элементов, обладающих соответствующим признаком. Достоверным считалось достижение уровня значимости p<0,05. С целью установления связи между переменными, а также для уменьшения их количества проводился факторный анализ. С целью изучения наличия взаимосвязи между несколькими случайными величинами проводился корреляционный анализ с использованием метода четырехпольных таблиц. Этот метод корреляционного анализа был выбран в связи с тем, что основные вопросы в стимульных материалах были дихотомическими (Герасимов А.Н., 2007).

3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

1. Личностная типология пациентов, страдающих алкогольной зависимостью

В соответствии с одной из поставленных задач, для изучения клинической структуры пациентов, обращающихся за анонимной амбулаторной наркологической помощью, нами был проведен качественный анализ изучаемого контингента в контексте их личностной типологии и степени выраженности личностных черт. Было обнаружено, что среди изучаемого контингента 33,2% пациентов имели признаки коморбидной патологии, то есть у них сочеталось 2 заболевания - алкогольная зависимость и расстройство личности.

Говоря о типологии личностных особенностей, необходимо отметить, что наиболее часто у пациентов в исследуемой нами выборке выявлялись признаки эмоционально-неустойчивого (22,1%), диссоциального (16,8%) и параноидного (10,6%) типов личности, несколько реже - нарциссического (7,9%), избегающего (7,3%), ананкастного (6,3%), шизоидного (5,8%) и истерического (4,5%) типов. Если брать во внимание и типологию личности и степень выраженности личностных черт, то наиболее часто в изучаемой выборке встречалось пограничное (эмоционально-неустойчивое) (12,6%) и диссоциальное (9,5%) расстройства личности, а также эмоционально-неустойчивая (8,4%), диссоциальная (8,4%) и параноидная (7,4%) акцентуации характера. Распространенность остальных акцентуаций и расстройств личности была ниже 7%.

2. Алкогольная зависимость у пациентов с различными типами личности

Говоря об особенностях формирования АЗ, необходимо отметить, что возраст начала систематического употребления, а также злоупотребления алкогольными напитками был статистически достоверно меньше у пациентов, страдающих РЛ. Так, 71,4% пациентов с расстройствами личности начинали систематически употреблять алкоголь с 14 до 20 лет, с 20 до 25 лет 73% из них начинали злоупотреблять алкоголем и у 34,9% в результате массивных алкоголизаций в этом же возрасте формировался алкогольный абстинентный синдром. Среди пациентов с явными акцентуациями характера 51,1% начинали систематически употреблять алкоголь в возрасте с 14 по 20 лет, злоупотребления в 90,4% случаев начинали развиваться в возрасте 20-25 лет, алкогольный абстинентный синдром в 69,1% случаев формировался после 25 лет. Интересно, что 100% пациентов с САХ указали на начало злоупотребления алкогольными напитками с 20-25 лет, при этом алкогольный абстинентный синдром всегда (72,7%) формировался после 25 лет. Эти факты свидетельствуют о более раннем развитии и быстром течении алкогольной зависимости у пациентов с сопутствующей личностной патологией.

Толерантность организма к алкоголю у пациентов с личностными расстройствами была достоверно выше, чем у пациентов из 2-х других групп. Так, 52,4% из них указывали, что употребляют более 1000 мл алкогольных напитков в сутки (в пересчете на 40% алкоголь). Пациенты с расстройствами личности чаще пили запоями (73,0%), в то время, как пациенты со скрытыми акцентуациями характера в 36,4% случаев указывали на систематическое употребление алкоголя (обычно в выходные дни и государственные праздники).

Статистически значимые отличия были выявлены и в частоте встречаемости осложнений, вызванных длительным массивным употреблением алкоголя: пациенты с патологией личности чаще (15,4%), чем пациенты из 2-й и 3-й групп рассказывали об эпизодах пароксизмальных нарушений в состоянии алкогольного абстинентного синдрома, 17,5% указывали на перенесенный в анамнезе алкогольный психоз. В отличие от пациентов без личностной патологии, пациенты из 1-й группы в 7,9% случаев переносили тяжелые отравления алкоголем с последующим оказанием им реанимационного пособия.

Исходя из ответов на вопросы о результатах предыдущих обращений за помощью по поводу лечения от АЗ, было установлено, что пациенты с РЛ достоверно чаще демонстрируют срыв ремиссии на фоне терапевтического запрета выпивки, что может рассматриваться, как аутоагрессивный акт (Энтин Г.М., 2001; Шустов Д.И., 2005). Практически половина (47,6%) пациентов начинают злоупотреблять алкоголем еще до окончания срока лечебной программы, у пациентов с акцентуациями характера это происходит в 2 раза реже (23,4%).

3. Аутоагрессивное поведение при алкогольной зависимости у пациентов с различными типами личности

Одной из задач работы явилось изучение особенностей аутоагрессивного поведения при алкогольной зависимости у пациентов с различными типами личности. Изучались как классические суицидальные проявления аутоагрессивного поведения (парасуициды, суицидальные мысли и тенденции, самоповреждения, токсические передозировки алкоголем) (Трайнина Е.Г., 1987; Амбрумова А.Г., 1997), так и несуицидальная аутоагрессия (семейная, соматическая, профессиональная аутоагрессия, а также саморазрушение в виде рискованного и антисоциального поведения)(Шустов Д.И., 2005; Бисалиев Р.В., Дудко Т.Н., Кальной В.Н., 2010; Меринов А.В., 2012). Анализ проводился при попарном сравнении всех групп. Основное количество статистически значимых различий при изучении частоты встречаемости проявлений аутоагрессивного поведения обнаружено при сравнении между собой 1-й и 3-й, а также 1-й и 2-й групп. Статистически значимых отличий при сравнении 2-й и 3-й групп выявлено значительно меньше.

Говоря о классических суицидальных проявлениях аутоагрессии, необходимо отметить, что мысли о самоубийстве обнаруживались у 28,6% пациентов с РЛ, наиболее часто они появлялись в состоянии алкогольного абстинентного синдрома. В свою очередь, суицидальные попытки и самоповреждения (чаще в виде самопорезов) совершались в состоянии алкогольного опьянения, встречались эти проявления аутоагрессии у 25,4% и 39,7% пациентов соответственно. Частота встречаемости приведенных выше классических суицидальных проявлений аутоагрессивного поведения статистически значимо (p<0,05) выше у пациентов, страдающих РЛ, чем у пациентов из 2-х других изучаемых групп.

Проявления аутоагрессивного поведения в семейной жизни также более характерны для пациентов с личностными расстройствами: у них чаще отсутствуют дети (36,5%), эти больные значимо чаще указывают на наличие у них чувства безысходности (58,7%) и одиночества (42,9%).

При изучении соматических проявлений аутоагрессивного поведения было установлено, что пациенты из первой группы в 49,2% случаев указывают на наличие у них комплекса сомато-психической неполноценности, что статистически достоверно (p<0,05) чаще, чем у пациентов с акцентуациями характера (17,0%) и САХ (18%). Также, пациенты с личностными расстройствами статистически значимо чаще, чем акцентуанты имели последствия тяжелых ожогов (14,3 и 5,3% соответственно).

Говоря об аутоагрессии в виде рискованного поведения, необходимо указать на то, что пациенты с личностными расстройствами значительно чаще демонстрируют осознанную склонность к риску (47,6%), значение этого показателя во 2-й группе - 22,3%, в 3-й - 6% (p<0,05). Для пациентов из 1-й группы были характерны достаточно частые черепно-мозговые травмы с потерей сознания (39,7%), у акцентуантов они встречались в 11,7% случаев, а у пациентов из 3-й группы их выявлено не было. Также пациенты из 1-й группы чаще переносили отравления алкоголем с последующим оказанием им реанимационного пособия (7,9%), у пациентов из 2-х других групп таких осложнений, вызванных массивной алкоголизацией или употреблением суррогатов алкоголя выявлено не было. Пациенты с патологией личности в 17,5% указывали на употребление суррогатов алкоголя, что статистически значимо (p<0,05) чаще, чем указывали акцентуанты (5,3%).

Антисоциальное поведение, как проявление аутоагрессии, также чаще встречается у пациентов с патологией личности. Так, эти пациенты достоверно чаще эпизодически употребляют наркотики (33,3%), в отличие от пациентов из 2-х других групп, где эпизодическая наркотизация встречается в 18,1 и 6,0% случаев соответственно. Пациенты из 1-й группы могут провоцировать физическое насилие (в том числе от сотрудников полиции) (31,8%), что встречается и у пациентов из других групп, но в 2 и более раза реже (16,0% и 12,0%). Пациенты с личностной патологией в 33,3% случаев вполне осознанно нарушают принятые в обществе моральные и нравственные нормы, что в 24,5% случаев встречается и у акцентуантов, а у пациентов с САХ не обнаруживается совсем. Пациенты, страдающие РЛ, значительно чаще указывали на подверженность обворовываниям в состоянии алкогольного опьянения (52,4%). Этот показатель встречается у них более чем в 3 раза чаще, чем у пациентов с явными акцентуациями (17,0%) и САХ (15,0%). Для пациентов из 1-й группы более характерна агрессия, которая может проявляться как в трезвом состоянии (14,3%), так и во время алкогольного опьянения (58,7%).

Также пациенты с личностными расстройствами чаще указывали на потерю работы в течение последнего года (39,7%) (наиболее частыми причинами увольнения являлись - употребление алкоголя на рабочем месте и пропуски работы), отсутствие постоянной работы на момент обследования (30,2%) и, в то же время, они были убеждены в «историческом бессмертии» продуктов их труда - 33,3%. Такие проявления указывают на статистически значимо более частое наличие у пациентов с патологией личности аутоагрессивного поведения в профессиональной сфере.

Как видно из таблицы 1, для эмоционально-неустойчивого типа личности наиболее характерны классические варианты аутоагрессии (парасуициды, самоповреждения, суицидальные мысли и тенденции).

Для диссоциальных пациентов характерна аутоагрессия в виде антисоциального поведения, также у них выявляется положительная приближающаяся к статистически значимой корреляционная связь с аутоагрессией в виде рискованного поведения. У нарциссических личностей обнаруживается положительная корреляция с аутоагрессией в профессиональной сфере. Для пациентов с параноидными личностными особенностями обнаружена положительная приближающаяся к статистически значимой корреляционная связь с семейным вариантом аутоагрессивного поведения (основной причиной разводов для них является патологическая ревность).

Результаты корреляционного анализа демонстрируют наличие связей между типами личности и формами аутоагрессивного поведения, что играет весьма значимую роль в полноценной диагностике АЗ, как фактора риска аутоагрессивного поведения, у пациентов с различной личностной типологией. клинический алкогольный расстройство поведение

Таблица 1. Корреляционная связь между типами личности и различными вариантами аутоагрессивного поведения

Примечание к таблице 1: * помечены статистически значимые значения коэффициента корреляции

4. Негативные родительские послания, выявляемые у пациентов, страдающих алкогольной зависимостью

Опираясь на то, что условия развития и воспитания человека оказывают решающее воздействие на особенности его поведения во взрослой жизни, нами была поставлена задача - выявить ведущие негативные послания, которые пациент, как правило, получал от родителей или других парентальных фигур и принимал раннее детское решение следовать им в течение жизни. Специфическое влияние родительского окружения (родительских приказов, невербальных форм поведения, отсутствия родительской заботы и проч.) важного для формирования последующих психопатологических феноменов описано в многочисленных психотерапевтических и психиатрических работах (Берн Э., 1988; Фрейд З., 1989; Боулби Д., 2003; Бейтсон Г., 2005). Для решения поставленной задачи все пациенты опрашивались с использованием опросника, предложенного P.Drego (1994), автора, принадлежащего к школе Трансакционного Анализа Эрика Берна. При возможности и согласии на это пациента проводился сбор объективного анамнеза у ближайших родственников больного.

У каждого пациента могло быть обнаружено несколько родительских посланий, определяющих его поведение. Так, послание «Не живи» было выявлено нами у 52,6% пациентов, страдающих алкогольной зависимостью. Несколько реже обнаруживались негативные родительские предписания «Не думай» (38,4%), «Не будь ребенком» (28,4%), «Не доверяй» (27,9%), «Не чувствуй» (22,6%), «Не вырастай» (20,5%). Еще реже обнаруживались послания «Не будь значим» (12,6%), «Не будь собой» (11,6%), «Не принадлежи» (11,6%), «Не будь близок» (10,5%), «Не будь здоров» (7,9%), «Не делай» (4,2%).

Сравнительный анализ 3-х групп показал, что негативное родительское послание «Не живи» обнаруживалось у 66,7% пациентов с расстройствами личности, что статистически значимо больше, чем у пациентов из 2-х других групп. Та же тенденция обнаружена при анализе частоты встречаемости родительского послания «Не думай», «Не будь значим», «Не будь собой», «Не будь здоров». Предписание «Не будь ребенком», напротив, чаще обнаруживается у пациентов с САХ, чем у больных из 2-х других групп. Эти находки могут свидетельствовать о том, что, чем больше негативных родительских посланий получает пациент в детстве, чем более глубокие повреждения личности он может демонстрировать во взрослой жизни.

Результаты анализа, направленного на выявление корреляций между типами личности и ведущими негативными родительскими посланиями представлены в таблице 2.

Таблица 2 Корреляционная связь между типами личности и родительскими сценарными посланиями у пациентов, страдающих алкогольной зависимостью

Были выявлены следующие взаимосвязи: для лиц с САХ характерно послание «Не будь ребенком»; для параноидного типа личности - «Не доверяй»; шизоидного - «Не будь близок», «Не принадлежи»; для эмоционально-неустойчивого - «Не живи», «Не будь собой», «Не вырастай», «Не будь здоров», «Не думай»; для диссоциального - «Не живи», «Не чувствуй», «Не думай»; для нарциссического - «Не будь собой», «Не будь близок», «Не чувствуй», «Не доверяй»; для тревожного - «Не вырастай», «Не будь значим», «Не принадлежи»; для ананкастного - «Не будь ребенком».

5. Результаты психотерапии алкогольной зависимости у пациентов с различными типами личности

Все пациенты, включенные в исследование, вовлекались в психотерапевтическое лечение, этапы которого были приведены нами выше.

Этап психотерапевтического интервью был пройден всеми пациентами из исследуемой выборки (190 человек). После прохождения первого этапа - 46 человек (24,2%) отказались от терапии. Нам не известен катамнез 38 (20%) пациентов, которые прошли 2 первых этапа терапии и после проведения предметно-опосредованного воздействия не соблюдали предложенный им график посещения врача. У нас имеются катамнестические сведения о 106 (55,8%) пациентах, 12 из которых были исключены из анализа, так как в процессе их терапии потребовалось назначение психофармакотерапевтичеких препаратов. Таким образом, результаты психотерапии оценивались у 94 пациентов.

Средняя длительность терапевтической ремиссии в изучаемой выборке пациентов составила 13,88±6,94 месяцев. У 14,2% пациентов срыв произошел в течение первых 6-ти месяцев лечения, у 17,9% с 6 по 12 месяц, наибольшее количество срывов (52,8%) происходило в течение 2-го года после начала лечения, и у 15,1% пациентов длительность ремиссии составила более 2-х лет.

При проведении сравнительного анализа средней длительности терапевтической ремиссии в группах пациентов с расстройствами личности, явными и скрытыми акцентуациями характера, было установлено, что средняя длительность терапевтической ремиссии статистически значимо меньше (p<0,05) у пациентов, страдающих расстройствами личности (11,78±6,29 месяцев), чем у акцентуантов (14,95±7,49 месяцев).

В группе пациентов с РЛ срыв ремиссии АЗ наступал статистически значимо (p<0,05) чаще в течение первых 6-ти месяцев после начала лечения (наиболее часто - в 18,8% случаев на 4-6-м месяце лечения). В течение первого года срыв терапевтической ремиссии наблюдался у 46,9% пациентов с расстройствами личности. Во всех трёх группах наибольшее количество срывов терапевтической ремиссии приходилось на срок 12-24 месяцев после начала терапии.

Средняя длительность ремиссии статистически значимо ниже (p<0,05) у пациентов с диссоциальным (10,0±4,49 месяцев) и нарциссическим (6,83±3,92 мес.) типами личности. У 55,5% диссоциальных пациентов возобновление алкоголизации наступало в течение 1-го года терапии (16,7% в течение первых 6-ти месяцев, 38,9% с 6-го по 12-й месяцы). У пациентов с нарциссическим типом личности срыв ремиссии наступал чаще (66,7%) в течение первого полугодия лечения. У параноидных пациентов в 45,5% случаев срыв ремиссии происходил в течение первого года лечения (чаще с 6 по 12 месяц), 54,6% пациентов возобновляли алкоголизацию в течение 2-го года после начала терапии, ремиссия более 2-х лет не была достигнута ни у одного из пациентов с параноидным типом личности.

Наилучшие результаты терапии были достигнуты у пациентов с тревожным (избегающим) типом личности, у них в 66,7% случаев возобновление злоупотребления алкоголем наблюдалось в течение 2-го года от начала лечения, а у 25% из них была достигнута ремиссия более 2-х лет. Похожая тенденция, когда наибольшее количество срывов терапевтической ремиссии происходит на втором году терапии, обнаруживается у ананкастных (44,4%), шизоидных (37,5%) и истерических (100%) пациентов.

Анализ типов личности пациентов, отказавшихся от продолжения терапии на одном из ее этапов, показал, что наиболее часто от лечения отказываются лица с эмоционально-неустойчивым, диссоциальным, нарциссическим и параноидным типами личности. Нам представляется, что наибольшая сложность при работе с такими пациентами связана с трудностями в формировании психотерапевтического альянса между пациентом и врачом в условиях дефицита базового доверия (Эриксон Э., 1996; Кернберг О., 2005), особенно это касается случаев, когда у них обнаруживаются признаки расстройств личности. Зачастую эти пациенты не имеют достаточной мотивации на длительное лечение, для формирования которой необходима продолжительная психотерапевтическая работа.

6. Подходы к психотерапии алкогольной зависимости и аутоагрессивного поведения у пациентов с разными типами личности

Формирование АЗ на фоне РЛ оказывает взаимоутяжеляющее воздействие на течение каждого из коморбидных заболеваний. В связи с этим, стандартные подходы к терапии, которые применяются у пациентов без сопутствующей личностной патологии, у таких больных не всегда демонстрируют желаемую результативность. Ситуация может осложняться еще и тем, что личностные расстройства сопровождаются аутоагрессивным поведением. Причем аутоагрессия здесь может принимать как классические суицидальные, так и несуицидальные формы. Вместе с тем, АЗ является фактором риска аутоагрессивного поведения, а зачастую рассматривается как одно из проявлений аутоагрессии (Менингер К., 2000). В то же время, аутоагрессивное поведение рассматривают, как фактор риска завершенного суицида (Bresin K., Carter D.L., Gordon K.H., 2012). Таким образом, мы получаем цепочку, состоящую из особенностей личности, аутоагрессии и алкогольной зависимости, при этом каждое из звеньев цепи может оказывать воздействие на 2 других.

Соответственно, недостаточное внимание к каждому звену по отдельности или их взаимовлиянию друг на друга, может приводить к ухудшению результатов лечения, которые могут проявляться в срыве терапевтической ремиссии алкогольной зависимости, декомпенсации личностного расстройства или актуализации аутоагрессивных тенденций. Своё влияние на результаты психотерапии оказывает не только наличие или отсутствие расстройства личности, но и её типология. Поэтому при лечении АЗ помимо особенностей аддикции необходимо учитывать особенности личности пациента и особенности аутоагрессивного статуса.

В нашей работе использовался 4-х этапный подход к лечению алкогольной зависимости. На первом этапе проводилось психотерапевтическое интервью (осуществлялся сбор информации с использованием указанных выше диагностических инструментов), которое заканчивалось построением терапевтического контракта (2-й этап), далее проводился сеанс предметно-опосредованной психотерапии (3-й этап), после которого мы осуществляли динамическое наблюдение за пациентами в течение всего срока терапевтической ремиссии алкогольной зависимости (4-й этап) - на данном этапе происходило обращение к негативным родительским посланиям и приближение пациента к отказу от поведения, «запрограммированного» родителями. Безусловно, основные отличия в психотерапевтических подходах касались этапов психотерапевтического интервью и этапа заключения терапевтических контрактов. Этап предметно-опосредованной психотерапии по своей процедуре практически не имел отличий у разных пациентов (Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению синдрома зависимости, 2014).

Наиболее часто в исследуемой нами выборке обнаруживались пациенты с эмоционально-неустойчивым типом личности, для которых была выявлена положительная корреляционная связь с классическим суицидальным вариантом аутоагрессивного поведения, которое актуализируется в состоянии алкогольного опьянения или же во время алкогольного абстинентного синдрома. В связи с этим, одним из подходов к коррекции аутоагрессивного поведения у этих пациентов является сохранение трезвости. Причем в настоящем исследовании эмоционально-неустойчивые пациенты продемонстрировали хороший ответ на предметно-опосредованную психотерапию. Необходимо отметить, что эмоционально-неустойчивая личность зачастую может рассматриваться как фактор риска суицидального поведения, поэтому заключение антисуицидального контракта здесь является просто необходимым условием для продолжения эффективной психотерапии (Mothersole G., 1996; Range L.M. et al., 2002). Причем в связи с большим количеством импульсивных поступков у эмоционально-неустойчивых пациентов, заключение контракта должно проводиться как можно раньше. Антисуицидальное контрактирование и терапия, направленная на отказ от употребления алкоголя - основные подходы к психотерапии негативного родительского послания «Не живи». В связи с тем, что пациенты с эмоционально-неустойчивым типом личности являются «носителями» негативных родительских посланий «Не думай» и «Не вырастай» в качестве метода, проясняющего антивитальность их поведения, а соответственно и повышающего их мотивацию на лечение, является психотерапевтическое интервью, проводимое в эмпатической манере. Использовались мягкие конфронтации, приводящие к осознаванию антивитальности поведения пациента. Нами определено, что у 10% эмоционально-неустойчивых алкогольных аддиктов срыв терапевтической ремиссии происходит в течение первых 6-ти месяцев лечения, поэтому необходимо указать на особую важность поддерживающей психотерапии в течение этого времени.

Для пациентов с диссоциальным типом личности была выявлена статистически значимая положительная корреляционная связь с аутоагрессией в виде антисоциального поведения, которое чаще всего актуализируется в состоянии алкогольного опьянения. Поэтому сам факт полного отказа от употребления алкоголя служит важным терапевтическим моментом в коррекции антисоциального поведения.

Для диссоциальных пациентов характерно манипулирование окружающими, причем зачастую даже попытки самоубийства у них носят манипулятивный характер. Попадая в кабинет врача-нарколога, они также продолжают манипулировать и обманывать врача, выискивая собственную выгоду в терапевтических отношениях. В таких условиях терапевту необходимо с использованием конфронтаций демонстрировать, что манипуляция антисоциала раскрыта и терапевт знает, как дальше поведет себя пациент. В процессе психотерапии необходимо развитие доверительных отношений, для чего требуется длительное время. С диссоциалами необходимо заключение контрактов на прекращение антисоциального поведения с демонстрацией, что пациент может достичь своих целей без использования противоправных поступков, учитывая нужды и чувства других людей. Нами установлено, что рискованное поведение, как вариант аутоагрессии, также характерно для них, в связи с этим необходим контракт на отказ от риска. Более чем в половине случаев (55,5%) срыв терапевтической ремиссии у этих пациентов наступает в течение первого года лечения, соответственно именно в это время встает необходимость проведения частых поддерживающих психотерапевтических встреч.

Для нарциссических пациентов преобладающим вариантом аутоагрессивного поведения явилась аутоагрессия в профессиональной сфере. Поэтому с нарциссическими пациентами необходимо заключение контрактов, состоящих в устройстве на работу и продолжении деятельности, даже если пациент почувствует свою недооцененность. Нами обнаружено, что такие пациенты часто покидают терапию на одном из её этапов, а те, кто остаются, нередко в течение первых полугода демонстрируют срыв терапевтической ремиссии АЗ. В связи с этим, прежде чем приступать к предметно-опосредованной психотерапии требовалась психотерапевтическая работа, направленная на формирование доверия.

Параноидный тип личности, который коррелирует с семейным вариантом аутоагрессии, был выявлен нами у 10,6% пациентов изучаемой выборки. Основной причиной расставания в семейных отношениях для них была патологическая ревнивость и недоверчивость. В нашей работе у 54,6% пациентов с параноидным типом личности был получен хороший результат лечения (ремиссия 12-24 мес.), в то же время, 17,4% покидали терапию сразу же после проведения первичного психотерапевтического интервью. Основные психотерапевтические интервенции необходимо направлять на родительское послание «Не доверяй». Необходимо создать атмосферу спокойствия и безопасности во время терапевтической работы и предоставить пациенту достаточно времени для формирования доверия. При работе с параноидными пациентами стоит избегать фраз с возможным двойным толкованием.

Доля пациентов с тревожным (избегающим) типом личности в изучаемой выборке составила 7,3%, при этом они демонстрировали хорошие результаты лечения. Эти пациенты обнаруживали связь с негативными родительскими посланиями «Не вырастай», «Не принадлежи» и «Не будь значим», что необходимо учитывать при проведении психотерапевтической работы. Психотерапевту необходимо всячески поощрять «взрослое» поведение таких пациентов. Необходимо интересоваться у пациента об имеющихся у него предпочтениях по лечению, указывая тем самым на значимость больного и необходимость самостоятельного принятия решения за свою жизнь.

Обсессивно-компульсивная (ананкастная) личность была обнаружена у 6,3%, причем все они имели акцентуации характера, а не расстройства личности. Результаты психотерапии алкогольной зависимости у таких пациентов во многом похожи на результаты тревожных пациентов. Зачастую, ананкастные пациенты после индуцированного лечением отказа от употребления алкоголя начинали изнуряюще работать, что может быть рассмотрено как эквивалент аутоагрессии в профессиональной сфере. В связи с этим во время психотерапии обсессивно-компульсивных пациентов необходимо демонстрировать им, что они имеют право на отдых и ошибку, что, безусловно, оказывает влияние на них, как на «носителей» родительского послания «Не будь ребенком». Если в процессе терапии врач видит, что у пациента появились признаки трудоголизма, необходимо заключение контрактов, заключающихся в том, что пациент может работать не более 6-8 часов в сутки, а остальное время посвящать другим аспектам социального функционирования.