Порушення репродуктивної функції у жінок молодого віку

Робота виконана на кафедрі акушерства і гінекології післядипломної освіти, на базі СПБ №1, ЦПС Сумського обласного перинатального центру. Основний об'єм досліджень виконано особисто автором, у тому числі:

1. Проаналізована та систематизована сучасна наукова література з даної проблеми.

2. Під час курації жінок з порушенням репродуктивної функції вивчені особливості перебігу, діагностики і лікування цієї патології.

3. Проведена статистична обробка, інтерпретація, узагальнення і викладення результатів дослідження.

4. Сформульовані висновки.

Апробація результатів дослідження

Матеріали магістерської роботи обговорювались на засіданнях міжнародної науково-практичної конференції студентів, молодих вчених, лікарів та викладачів (Суми 2009, 2010, 2011 рр.).

Обсяг і структура роботи

Робота викладена на 82 сторінках друкованого тексту, складається зі вступу, огляду літератури, клінічної характеристики обстежених жінок та опису матеріалів і методів дослідження, розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків, переліку використаних джерел ( 103 джерела, викладені на 9 сторінках), з 8 таблиць і 10 малюнків.

РОЗДІЛ 1. ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ

За визначенням Всесвітньої організації охорони здоров'я, репродуктивне здоров'я - це стан повного фізичного, розумового і соціального благополуччя, а не просто відсутність хвороб репродуктивної системи або порушення її функцій[24]. Основними проблемами репродуктивного здоров'я, розв'язання яких сприятиме його поліпшенню, є зниження соматичної, психічної та гінекологічної захворюваності. Безпліддя - одна з актуальних та найскладніших медико-соціальних проблем сучасної гінекології. В Україні частота безплідного шлюбу серед подружніх пар репродуктивного віку становить 10,0 - 15,0 %. Тобто, з 12,3 млн. жінок репродуктивного віку близько 1 млн. - безплідні.

У сучасних умовах безпліддя вважають однією з важливих проблем медицини, так як від нього страждають 15-20 % подружніх пар. Незважаючи на те, що в 90 % випадках вдається встановити причину, тільки у половини таких подружніх пар лікування проходить успішно.

У більшості випадків (59,4 %) причиною безпліддя є стан здоров'я жінки[37, 40, 62].

Основними причинами безпліддя серед українських жінок є: штучне переривання вагітності (62 %), запальні захворювання статевих органів (30 %), включаючи ті, що передаються статевим шляхом (18 %), і ендокринні порушення. У кожному конкретному випадку причиною безпліддя можуть бути не один, а кілька джерел. Досить часто встановити справжню причину безпліддя буває нелегко, і це можливо тільки при комплексному дослідженні подружніх пар[12, 16, 32]

Фізіологія репродуктивної системи

Згідно з сучасними уявленнями, статеве диференціювання виникає з моменту запліднення ооцита сперматозоїдом, що містить X чи У-хромосому. Незалежно від статі зародка статеві клітини з'являються на досомітній стадії розвитку в тканинах жовчного міхура.

Протягом перших тижнів внутрішньоутробного розвитку розрізняють два види статевих клітин: фолікулярні (клітини Сертолі) та інтерстиційні (клітини Лейдига).

Під впливом фолікулярних клітин, що походять з канальців первинної нирки, у гонадах обох типів на третьому місяці внутрішньоутробного розвитку різко активізується мітотичний поділ статевих клітин. Останні в жіночих гонадах називаються оогоніями, а в чоловічих - сперматогоніями.

У подальшому, у разі розвитку жіночих статевих гонад, парамезонефральна (Мюллерова) протока перетворюється в фаллопієву трубу, матку, шийку матки та верхню частину піхви, тоді як мезонефральна (Вольфова) протока регресує[5, 10, 86].

Основними ланками репродуктивної системи жінки є яєчники, матка, маткові труби й піхва. Регуляція репродуктивної функції забезпечується завдяки гормональній функції гіпоталамо-гіпофізарної системи.

Гіпоталамус - відділ проміжного мозку, розташований нижче bulbus opticus. Це скупчення ядер нервових клітин з численними висхідними й низхідними волокнами нижче bulbus opticus головного мозку. Ядра гіпоталамуса виробляють специфічні нейросекрети, які переносяться разом з кров'ю у передню частину гіпофіза, де стимулюють чи гальмують виділення його гормонів.

Гормони гіпоталамуса, які стимулюють виділення тропних гормонів гіпофіза, називаються ліберинами, гальмуючі - статинами. У регуляції менструальної функції беруть безпосередню участь гонадотропін-релізинг-гормон, пролактоліберин і пролактостатин. За хімічною структурою основні гормони гіпоталамуса є пептидами.

Гіпофіз розташований у середній частині основи мозку, в заглибленні турецького сідла, і поєднується з речовиною мозку за допомогою ніжки. В залежності від морфологічних і функціональних показників розрізнюють два основних відділи гіпофіза: передню частину - аденогіпофіз і задню - нейрогіпофіз. У регуляції репродуктивної функції беруть участь три гормони гіпофіза, об'єднаних назвою гонадотропних, тобто тих, що впливають на статеві залози. Ці гормони неспецифічні у статевому відношенні.

Всі гонадотропні гормони впливають на функціонування яєчників (жіночих гонад) - парного органа, розташованого у малому тазу. Вони складаються з периферійної коркової речовини, в якій знаходяться зародкові клітини різного ступеня зрілості, і мозкового (судинного) шару[6, 13, 24].

Ріст яєчника відбувається, головним чином, за рахунок збільшення розміру строми. Основною морфо-функціональною одиницею яєчників є фолікул. Примордіальні фолікули утворюються на п'ятому місяці антенатального розвитку плода й існують кілька років після менопаузи. До моменту народження в обох яєчниках міститься 300-500 тисяч примордіальних фолікулів, потім їхня кількість прогресивно зменшується і до 40 років становить біля 40-50 тисяч (фізіологічна атрезія примордіальних фолікулів).

Під дією гонадотропних гормонів гіпоталамо-гіпофізарної системи відбувається ріст і розвиток фолікулів, утворення і функціонування жовтого тіла. Фолікулярний епітелій посилено розмножується, перетворюючись у зернисті клітини, і утворює зернистий шар фолікула (siraium granulosum). Ці клітини виділяють секрет, який накопичується в товщі зернистого шару. Розмір яйцеклітини поступово збільшується до 55-90 мкм у діаметрі. У процесі дозрівання стінки фолікула розтягуються, яйцеклітина збільшується до 100-180 мкм у діаметрі. Такий стан фолікула називається граафовим міхурцем, або великим зрілим фолікулом. Процес дозрівання фолікула триває 10-14 днів.

Овуляція - розрив великого зрілого фолікула з виходом яйцеклітини, оточеної трьома-чотирма шарами епітелію, в очеревину, а потім - в ампулу маткової труби. Якщо запліднення не відбулося, яйцеклітина через 12-24 години руйнується. Як правило, протягом менструального циклу дозріває один фолікул, останні підлягають атрезії, при цьому фолікулярна рідина розсмоктується, а порожнина фолікула заповнюється з'єднувальною тканиною. За репродуктивний період жінка овулює близько 400 яйцеклітин, останні піддаються атрезії.

Лютеїнізація - перетворення фолікула після овуляції в жовте тіло. При деяких патологічних станах лютеїнізація фолікула можлива без овуляції.

Жовте тіло - це клітини зернистого шару фолікула, що піддаються овуляції, які розмножились і зафарбувались в жовтий колір внаслідок накопичення в них ліпохромного пігменту. Якщо запліднення не відбулося, жовте тіло існує 10-14 днів, проходячи за цей час стадії проліферації, васкуляризації, розвитку та регресу. Пізніше, через 1-2 місяці, на місці жовтого тіла утворюється біле тіло, яке поступово повністю розсмоктується[5].

В яєчниках здійснюється біосинтез трьох груп стероїдних гормонів - естрогенів, гестагенів і андрогенів. Естрогени виділяються клітинами внутрішньої оболонки фолікула. У невеликій кількості вони утворюються також у жовтому тілі та корковій речовині надниркової залози. Основними естрогенами яєчників є естрадіол, естрон і естріол, причому синтезуються переважно перші два гормони.

Естрогени специфічно впливають на жіночі статеві органи: стимулюють розвиток вторинних статевих ознак, викликають гіпертрофію і гіперплазію ендометрію та міометрію, покращують кровообіг матки, сприяють розвитку вивідної системи молочних залоз та росту секреторного епітелію в молочних ходах. Дія екзогенних естрогенів на яєчники залежить від дози: великі дози гальмують продукцію гормонів, впливаючи на тканину яєчника безпосередньо або через гіпофіз-гіпоталамус, надмірні дози естрогенів викликають атрофію яєчників.

Гестагени є секретом лютеїнових клітин жовтого тіла, а також лютеїнізуючих клітин зернистого шару та оболонок фолікулів. Крім того, вони синтезуються корковою речовиною надниркових залоз. Основний гестаген яєчників - прогестерон. На статеві органи гестагени впливають переважно після естрогенної стимуляції: пригнічують проліферацію ендометрію, викликану естрогенами, сприяють переходу слизової оболонки матки у фазу секреції. У разі запліднення яйцеклітини гестагени пригнічують овуляцію та протидіють скороченням матки.

Андрогени утворюються в інтерстиціальних клітинах внутрішньої оболонки фолікулів (у невеликій кількості) і в сітчастій зоні коркової речовини надниркових залоз (основне джерело андрогенів у жінок). Вони стимулюють ріст клітора, викликають атрофію малих статевих губ і гіпертрофію великих. У жінок з функціонуючими яєчниками андрогени впливають на матку: за умови достатньої естрогенної насиченості невеликі дози їх викликають передгравідарні зміни ендометрію; великі - його атрофію. Андрогени пригнічують утворення молока у годуючих матерів[4, 11, 35, 76].

Статеве дозрівання жіночого організму відбувається у віці від 8 до 18 років.

Репродуктивний період охоплює вік від завершення статевого дозрівання та встановлення повноцінного (двофазного) менструального циклу до згасання менструальної функції. Нормальна тривалість репродуктивного періоду - від 15 до 49 років - характеризується ритмічним дозріванням яйцеклітин та активною гормональною функцією системи гіпоталамус-гіпофіз-яєчники[5, 69, 81].

В даний час застосовується кілька взаємно доповнюючих класифікацій безпліддя:

1. На підставі наявності вагітності у жінки в минулому:

Первинне безпліддя - діагноз ставиться в тому випадку, якщо у жінки ніколи не було вагітності.

Вторинне безпліддя - діагноз ставиться в тому випадку, якщо у жінки була хоча б одна вагітність, незалежно від того, чим вона завершилася (аборт, спонтанний викидень або пологи).

2. Класифікація на основі чинника, що викликає безпліддя:

1. Трубно-перитонеальне

2. Ендокринне безпліддя

Виділяють наступні клініко-патогенетичні форми ендокринного безпліддя у жінок:

· недостатність яєчників

· гипоталамо-гіпофізарна недостатність

· гіперпролактинемія

· синдром полікістозних яєчників

· центрального ґенезу

· наднирникового генезу

· яєчникового ґенезу

· гіпотиреоз

3. Матковий фактор - патологічні стану ендометрію, вади розвитку матки.

4. Шийковий фактор - анатомічні й функціональні зміни шийки матки, що перешкоджають руху сперматозоїдів або призводить до їх загибелі.

5. Імунологічний фактор - вироблення антиспермальних антитіл (АСАТ) у жінки до сперматозоїдів партнера.

6. Невстановлені форми безпліддя.

7. Ендометріоз - 20 - 30%[14, 23, 74].

3. Класифікація безпліддя, складена ВООЗ (Всесвітня організація охорони здоров'я) на основі причин, що перешкоджають виникненню вагітності:

Причини безпліддя у жінок:

1. Сексуальні порушення

2. Гіперпролактинемія

3. Органічні ураження гипоталамо-гипофизарной області

4. Аменорея з високим рівнем ФСГ

5. Аменорея з достатнім вмістом ендогенних естрогенів

6. Аменорея з низьким вмістом ендогенних естрогенів

7. Олігоменорея

8. Нерегулярний менструальний цикл і/або овуляція

9. Ановуляція з регулярними менструально-подібними кровотечами

10. Вроджені аномалії

11. Двостороння оклюзія маткових труб

12. Спайковий процес в малому тазі

13. Ендометріоз

14. Придбана патологія матки і цервікального каналу

15. Придбана патологія маткових труб

16. Придбана патологія яєчників

17. Генітальний туберкульоз

18. Ятрогенна фактор

19. Системні захворювання

20. Причина не встановлено (не зроблена лапароскопія)

21. Негативний посткоїтальний тест

22. Відсутність видимої причини безпліддя[44, 3, 58, 76].

Трубно-перитонеальне безпліддя

Трубно-перитонеальне безпліддя у жінок, безперечно займаючи провідне місце в структурі безплідного шлюбу, є і самою важкою патологією в плані відновлення репродуктивної функції. Частота трубно-перитонеальній форм безпліддя коливається від 35 до 60% , і виявляється в середньому у половини всіх пацієнток, які звертаються з приводу лікування безпліддя. При цьому вважається, що переважає трубний фактор (35-40%), а перитонеальна

форма безпліддя зустрічається в 9, 2-34% випадків[15, 25, 36].

Причини формування трубно-перитонеального безпліддя:

· перенесені раніше запальні захворювання органів малого тазу;

· внутриматкові маніпуляції, у тому числі штучні аборти;

· перенесені раніше оперативні втручання на органах малого

тазу і черевної порожнини;

Запальні захворювання органів малого тазу (ЗЗОМТ) займають

провідне місце серед чинників формування трубно-перитонеального

безпліддя.

Як свідчать результати багатоцентрових досліджень, тільки

25% подружніх пар з трубно-перитонеальним безпліддям не відзначають в

анамнезі захворювань, що передаються статевим шляхом (ЗПСШ) ні в одного

з партнерів. У разі наявності інфекції в анамнезі у одного або у

обох партнерів оклюзія маткових труб виявляється в 2 рази частіше (у

52, 4% пацієнток)[1, 34, 57].

В даний час найбільш частим мікробних фактором, що викликає формування спайкового процесу в малому тазі, є хламідійна інфекція. Збільшення поширеності хламідіозу, на думку дослідників, зумовлено, з одного боку, істинним збільшенням інфікованості населення, а з іншого - удосконаленням методів діагностики цього захворювання, що представляє певні труднощі, так як майже 2/3 пацієнтів хламідіоз має безсимптомний перебіг.

Слід зазначити також на роль генітального туберкульозу як одного з

факторів розвитку спайкового процесу в малому тазі. Розвиток

туберкульозного ендометриту і сальпінгіту можливо у 1-2% пацієнток з

безпліддям.

Внутрішньоматкові маніпуляції - штучні аборти, діагностичні вискоблювання ендометрію, використання внутрішньоматкових контрацептивів - досить часта причина трубно-перитонеального безпліддя.

Окремо варто відзначити можливість розвитку трубно-перитонеальній

форм безпліддя після проведення повторних лікувальних гідротубацій маткових труб з різними лікарськими розчинами. У випадках не діагностованого сальпінгіту механічне надходження розчину в маткові труби сприяє вилиття запального ексудату в черевну порожнину з розвитком пельвіоперитоніту що протікає безсимптомно на тлі введених антибактеріальних препаратів. Крім цього, ензимні компоненти лікарських розчинів (лідаза, хімотрипсин і т.д.) призводять до хімічного пошкодження епітелію маткових труб, злипанню складок ендосальпінкса і фімбриальних

відділів труб з формуванням гідросальпінксів. У зв'язку з цим в даний час проведення лікувальних гідротубації маткових труб клініці жіночого безпліддя не проводиться[18, 28, 80].

Хірургічні втручання на органах малого тазу і черевної порожнини, вироблені методом лапаротомії, складають наступну групи високого ризику з формування трубно-перитонеального безпліддя.

За даними ВООЗ одно- або двостороння оклюзія маткових труб може

сформуватися в 15% пацієнток після апендектомії, в 60-80% пацієнток після оперативних втручань на яєчниках, консервативної міомектомії, з приводу трубної вагітності, особливо виконаних по екстреними показниками[30, 63, 96].

Ендокринне безпліддя

Ендокринне безпліддя - об'єднує всі стани, пов'язані з порушенням процесу овуляції, що може виражатися синдромом хронічної ановуляції, недостатністю лютеінової фази і синдромом лютеінізації неовулюючого фолікула. У структурі жіночого безпліддя частота його ендокринної форми, за різними даними, коливається від 4 до 40%.

Провідним ознакою ендокринного безпліддя є хронічна ановуляція на тлі тих чи інших гормональних відхилень, які можуть бути причиною порушеного фолікулогенезу (гіпопролактинемія, гіперандрогенія, різнонаправлені зміни рівня гонадотропінів), так і його наслідком (порушення ритму циклічної продукції естрогену і прогестерону). При хронічній ановуляції безпліддя часто носить змішаний характер, оскільки порушення овуляторної функції супроводжується частим приєднанням трубного, внутрішньоматкового і цервікального факторів інфертильності. Це відбувається через негативного впливу спостережуваного при ановуляції дисбалансу жіночих статевих стероїдів на тонус маткових труб, стан ендометрію і властивості цервікального слизу[7, 20, 56, 83].

Ознакою ендокринного безпліддя є також НЛФ циклу, тобто гіпофункція жовтого тіла яєчника. Спостережуваний при НЛФ слабкий підйом рівня прогестерону після мала місце овуляції веде до недостатньої секреторною трансформації ендометрію, функціональних розладів маткових труб, порушення імплантації заплідненої яйцеклітини, що клінічно проявляється безпліддям або спонтанним викиднем на ранніх термінах вагітності[50, 71].

Ендокринне безпліддя в основному залежить від наступних патологічних станів:

· гіпоталамо-гіпофізарна недостатність (гіпогонадотропний гіпогонадизм при поразках гіпоталамуса, гіпофіза або при гіперпролактинемії);

· гіпоталамогіпофізарна дисфункція (нормогонадотропна аменорея, олігоменорея або НЛФ, супроводжувані чи ні СПКЯ);

· яєчникова недостатність, необумовлена первинним порушенням гіпоталамо-гіпофізарного регулювання (дисгенезії гонад, синдроми резистентних і виснажених яєчників, ятрогенні пошкодження яєчників, первинна яєчникова гіперандрогенемія, що супроводжується або ні СПКЯ);

· гіпотиреоз (супроводжується чи ні гіперпролактинемією).

Виділення цих станів, пов'язаних з ендокринною безпліддям, є:

1. визначення тактики терапії, спрямованої на усунення проявів конкретних ендокринопатій, що викликають овуляторні порушення;

2. вирішення питань, пов'язаних з вибором і схемою застосування індукторів овуляції, широко використовуваних при ендокринному безплідді для досягнення вагітності як природним шляхом, так і в програмах ЕКЗ[21, 55, 94, 101].

Маткові форми безпліддя

Маткова форма безпліддя виникає при анатомічних вроджених чи набутих дефектах матки. Вроджені дефекти - вади розвитку (відсутність або недорозвинення матки, її подвоєння, седловидна матка, наявність перегородки в порожнині матки і т.д.). Набуті вади - результат внутрішньоматкових втручань (вискоблювання порожнини матки, метросальпінгографія та ін.) і запальних процесів ендометрію, що призводять до рубцевих деформацій порожнини матки, внутриматочным сращениям (синехіям)[38, 47, 66, 95].

Маткові форми безпліддя можуть викликатися наступними захворюваннями і патологічними станами тіла матки і ендометрію:

гіперпластичні процеси ендометрію;

міома;

аденоміоз;

синехії;

пороки розвитку матки;

аномалії положення матки;

сторонні тіла матки;

патологія шийки матки (цервікальні фактори безпліддя).

Діагностика маткових форм безпліддя:

¦ суб'єктивні відчуття циклічних змін в організмі, при збереженій функції яєчників;

¦ обстеження за тестами функціональної діагностики та визначення рівнів Е2 і прогестерону вказує на збереження функції яєчників;

¦ гормональні проби з прогестероном, комбінованими естроген-гестагенними препаратами в циклічному режимі негативні;

¦ при гістеросальпінгографії та УЗД слизова оболонка матки витончена або є внутрішньоматкові синехії;

¦ гістероскопія дозволяє уточнити розташування і характер синехій.

Внутрішньоматкові синехії (зрощення) утворюються після травматичних вишкрібань щодо абортів, маткових кровотеч, порушень відділення посліду. Безсудинні тяжі деформують порожнину матки і клінічно проявляється як синдром Ашермана - аменорея або гіпоменорея в поєднанні з овуляторним безпліддям[12, 23, 98,100].

Імунологічні фактори безпліддя.

Імунологічні фактори безпліддя найменш вивчені, з ними пов'язано близько 2% всіх випадків безпліддя. В організмі жінки чи чоловіки можуть вироблятися антитіла до сперматозоїдів, які "склеюють" їх, знижують їх рухливість.

Діагностувати цей стан можна за допомогою так званого посткоїтального тесту: не пізніше ніж через 6 годин після статевого акту береться слиз з каналу шийки матки і піхви і вивчається під мікроскопом. Оптимальна дата проведення тесту - 12-14-й день менструального циклу (тобто час напередодні овуляції). У нормі в полі зору мікроскопа повинне бути не менш 10-20 рухомих сперматозоїдів, якщо їх менше 10, можна запідозрити імунологічний фактор безпліддя. Часто імунологічний фактор зустрічається у жінок з ендометріозом[3, 67, 94].

У такій ситуації виходом з положення може стати штучне запліднення спермою чоловіка, коли сперматозоїди вводяться безпосередньо в порожнину матки, минаючи бар'єр слизу в каналі шийки матки, де найбільш висока концентрація нейтралізуючих антитіл, сперматозоїди.

Необхідно підкреслити, що виникнення безпліддя також може бути викликана різними порушеннями, не пов'язаними безпосередньо з статевої сферою. Наприклад, для репродукції людини велике значення має фактор харчування, причому до порушення овуляції може призвести як надлишок, так і недолік ваги. У цьому випадку першим етапом лікування є нормалізація ваги, після чого овуляція часто відновлюється без застосування фармакологічних препаратів[6, 30, 99, 102].

Безпліддя можуть викликати туберкульоз, гіпертонічна хвороба, гормональні захворювання, не пов'язані з статевої системою. Іноді причиною безпліддя можуть бути доброякісні пухлини головного мозку, для виключення цього діагнозу необхідна консультація окуліста (одним із симптомів таких пухлин є звуження поля зору), рентгенографія черепа або комп'ютерна томографія головного мозку[3, 10, 70].

Таким чином, безпліддя може бути результатом різних порушень в жіночому організмі, як гінекологічних, так і негінекологічних. Крім детального обстеження у гінеколога, для уточнення причини безпліддя може виникнути необхідність обстежуватися у таких фахівців, як терапевт, ендокринолог, дієтолог, окуліст, рентгенолог, а часом і психотерапевт (справа в тому, що безпліддя - це стресова ситуація, яка обов'язково потребує психологічної корекції, оскільки стрес сам по собі є додатковим чинником розвитку безпліддя, призводячи до гормональних порушень, а також змінюючи нормальну рухову активність маткової труби).

Для зустрічі з яйцеклітиною сперматозоїди повинні пройти по репродуктивному тракту жінки, що включає канал шийки матки, порожнину матки і маткових труб. І на кожному етапі відбувається взаємодія сперматозоїдів з секретами жіночого репродуктивного тракту, і це взаємодія є важливим етапом природного відбору і запуску реакцій, необхідних для запліднення яйцеклітини. На жаль, практичних методів, що дозволяють оцінити вплив секрету слизової матки, трубної рідини на сперматозоїди, не існує. Але досить прості і доступні методи оцінки взаємодії сперматозоїдів зі слизом цервікального каналу.

Вивчення взаємодії сперми і цервікального слизу - важливий етап при обстеженні подружньої пари з приводу безпліддя.

Здатність сперми проникати через цервікальний слиз залежить як від рухливості і морфології сперматозоїдів, так і від характеристик цервікального слизу[49, 58, 100].

Канал шийки матки (цервікальний канал) є першим етапом, який повинні подолати сперматозоїди. Канал шийки матки вистелений різними типами епітеліальних клітин. Характер і зміст секреторних гранул епітеліальних клітин різних відділів цервікального каналу відрізняється, а їх секрет є одним з компонентів цервікального слизу. Освіта цервікального слизу в епітелії каналу шийки матки знаходиться під контролем гормонів яєчників, і її якісні і кількісні характеристики піддаються циклічних змін відповідно фазах менструального циклу. Естрогени (17B-естрадіол) - гормони першої фази циклу - стимулюють утворення рясної цервікального слизу, у той час як прогестерон секреторну активність залоз шийки матки пригнічує. У здорових жінок репродуктивного віку щоденна продукція цервікального слизу варіює від 500 мкл в середині циклу до менш ніж 100 мкл в інші періоди циклу[64, 73, 99].

Для цервікального слизу характерні певні реологічні характеристики:

* Консистенція, в'язкість - визначається молекулярним складом цервікального слизу і залежить від концентрації білків і іонів. У різні періоди менструального циклу консистенція цервікального слизу різна, досягаючи найбільшою щільності перед менструацією (за рахунок збільшення кількості клітинних елементів) і найменшою (водянистої) в середині циклу перед овуляцією. Після овуляції в'язкість цервікального слизу знову починає зростати.

* Розтяжність - характеризує еластичні якості цервікального слизу. У періовуляторний період розтяжність досягає 12-14 см, тоді як в інші періоди циклу становить лише 3-4 см.

* Кристалізація - властивість цервікального слизу, що спостерігається в період висихання на склі. У періовуляторний період цервікальна слиз утворює на склі візерунки, що нагадують листя папороті.

По своєму складу цервікальна слиз являє собою гідрогель, що включає компоненти високої та низької щільності: електроліти, органічні складові і розчинні білки. Компоненти високої щільності - макромолекули муцину, багато в чому визначають реологічні характеристики слизу. Цервікальна слиз це фібрилярна система, що включає підгрупи пептидів в центрі і ланцюга олігосахаридів по краях. Циклічні зміни в структурі цервікального слизу впливають на життєздатність і рухливість сперматозоїдів в каналі шийки матки. Сприятливі для сперматозоїдів зміни у цервікального слизу наступають приблизно з 9-го дня нормального 28-денного менструального циклу і поступово зростають, досягаючи піку в період овуляції, а збільшення в'язкості в лютеїнової фази циклу створює для сперматозоїдів важкий для подолання бар'єр. Крім зміни в'язкості цервікального слизу міграції сперматозоїдів перешкоджають лейкоцити і мертві клітини епітелію (що особливо виражена при запальний процес у цервікальному каналі). Індивідуальні особливості цервікального слизу і сперматозоїдів призводять до відмінностей у часі і здібності сперматозоїдів проходити через цервікальний канал в порожнину матки. Рухомі сперматозоїди можуть затримуватися в цервікального слизу крипт шийки матки, де вони тривало зберігають життєздатність і поступово повільно проникають в порожнину матки[23,90].

Для здійснення репродуктивної функції найбільш важливі деякі властивості шийки матки і цервікального слизу:

Створення сприятливих умов для проникнення сперматозоїдів в період овуляції і навпаки перешкоди в інші періоди менструального циклу.

Захист сперматозоїдів від "ворожого" середовища в піхви.

Створення необхідних умов для енергії сперматозоїдів

Здійснення природного відбору сперматозоїдів на підставі їх рухливості і морфології

Створення на короткий проміжок часу резервуару сперматозоїдів

Запуск реакції капацитації

Один з найбільш важливих показників, що впливають на здатність сперми до пенетрації, - консистенція цервікального слизу. Найменша резистентність до проникнення сперматозоїдів спостерігається в середині циклу, коли в'язкість слизу мінімальна, а підвищена в'язкість в лютеїнову фазу створює важкий для подолання бар'єр для сперматозоідів. Відмерлі клітини і лейкоцити створюють додаткове перешкода для міграції сперматозоїдів. Так, виражений ендоцервіціт часто супроводжується зниженням фертильності. Консистенція оцінюється, як: 0баллов при наявності щільною, високої в'язкості передменструальний слизу; 1 бал - слиз середньої щільності; 2 бали - незначною в'язкості; 3 бали - водяниста, мінімальної в'язкості преовуляторная слиз[34, 78, 95].

Кристалізація це властивість цервікального слизу, що виявляється при дослідженні під мікроскопом. При нанесенні на предметне скло в періовуляторний період цервікальна слиз висихає у вигляді структури, подібної листу папороті. Залежно від складу слизу фігури на склі можуть представлені тільки у вигляді стебла папороті, або мати вторинні, третинні і четвертинні відгалуження. Кристалізація оцінюється, як: 0баллов - немає кристалізації; 1 бал - атипова кристалізація; 2 бали - первинна та вторинна структура папороті; 3 бали - четвертична і більш структура.

Розтяжність цервікального слизу оцінюється в см за допомогою спеціальних інструментів: 0 балів - розтяжність менше 1 см; 1 бал - 1-4 см; 2 бали - 5-8 см; 3 бали - 9 см і більше[68, 91, 93].

Додатково при мікроскопії цервікального слизу оцінюється кількість клітин ( лейкоцитів, загиблих клітин епітелію) в 1 мл цервікального слизу.

ph цервікального слизу оцінюється за допомогою спеціальної тест-смужки відразу після збору або безпосередньо у цервікальному каналі. В нормі ph становить 6.4-8.0. При проведенні дослідження важливо виключити попадання слизу, що міститься в піхву, тому ph вмісту піхви нижче, ніж ендоцервікальної слизу. На рухливість сперматозоїдів зміни ph цервікального слизу роблять великий вплив. Кисле середовище робить сперматозоїди нерухомими, у той час як лужна збільшує їх рухливість. Тим не менш, надмірне залужування цервікального слизу (ph більше 8.5) може також чинити несприятливий вплив на рухливість сперматозоїдів. Оптимальне ph 7.0-8.0 спостерігається в періовуляторний період менструального циклу. Хоча, і ph 6.0-7.0 може бути сумісним з пенетрацією сперматозоїдами. Значне зниження ph цервікального слизу часто пов'язане з бактеріальними інфекціями[26, 79, 84].

Додатково для визначення якості цервікального слизу і періоду менструального циклу оцінюється симптом "зіниці". Під терміном симптом "зіниці" розуміють вид цервікального слизу в зовнішньому зіві каналу шийки матки. Симптом оцінюється при огляді лікаря. У періовуляторний період, коли цервікального слизу багато, і вона має прозорий і водянистий характер, симптом "зіниці" оцінюється як позитивний.

Таким чином, цервікальна слиз доступна для пенетрації сперматозоїдів протягом обмеженого періоду часу. Тривалість цього проміжку часу у кожної жінки індивідуальна, і може відрізнятися в різних циклах. Тому важливий момент - правильний вибір часу проведення тесту.

Оцінка взаємодії сперматозоїдів і цервікального слизу може проводитися як in vivo, так і in vitro. Посткоїтальний тест - це дослідження взаємодії сперматозоїдів і цервікального слизу in vivo, тобто оцінка кількості і рухливості сперматозоїдів в цервікального слизу через деякий час після статевого акту. Методи in vitro мають на увазі оцінку проникнення і рухливості сперматозоїдів в цервікальну слиз на склі[45, 79, 88].

РОЗДІЛ 2. ОБ'ЄКТ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

2.1 Загальна характеристика обстежених жінок

Робота виконана у Сумському державному університеті на кафедрі акушерства та гінекології післядипломної освіти (завідувач кафедри д.м.н., проф. Бойко В. І.).

В ході виконання роботи було обстежено 240 жінок з безпліддям, що перебували на лікуванні в ЦПС в Сумському перинатальному центрі та жіночій консультації СПБ №1 протягом 2008-2011 років. Структура безпліддя була представлена як первинне і вторинне безпліддя в Сумській області. Діагноз безпліддя встановлювався згідно класифікації за МКБ - 10 (№97.0 - №97.9).

168 (70,7 %) жінки мешкали у місті та 72 (29,3 %) були мешканцями сіл. Середній вік пацієнтів складав 24.5± 0,17 років.

Для повної характеристики безпліддя жінки за даними дослідження були поділені на 2 основні групи:

1 група - жінки з первинним безпліддям

2 група - жінки з вторинним безпліддям

Також за причиною безпліддя жінки були поділені на 4 підгрупи:

- перша підгрупа - трубно-перитонеальне безпліддя;

- друга підгрупа - ендокринне безпліддя;

- третя підгрупа - безпліддя у жінок з аденоміозом;

- четверта підгрупа - безпліддя неясного генезу;

2.2 Методи дослідження

Усім жінкам були проведені клініко-лабораторні та інструментальні дослідження для визначення причини безпліддя з залученням консультацій спеціалістів для виключення екстрагенітальної патології.

Консультації: терапевта, окуліста, ендокринолога генетика, медико-генетичне обстеження психоневролога, сексопатолога, нейрохірурга.

Спеціальні методи обстеження:

o RW, ВІЛ;

o група і Rh-фактор;

*загальний аналіз крові та сечі, цукор крові, цукрова крива;

o інфекційний скринінг (обстеження з провокацією на гонорею, хламідії, трихомонади, уреомикоплазму, гарднерели, гриби, віруси);

o обстеження на туберкульоз (флюорографія, проби, посів м/крові, посів з зіскрібка);

o посткоїтальний тест або тест контакту шиїчного слизу зі спермою на предметному склі;

o тести функціональної діагностики 3 циклу;

o кольпоцитологія;

o УЗД органів м/тазу;

o УЗ-контроль за фолікулогенезом 2-3 циклу;

o кольпоскопія;

o дослідження гормонів крові (ФСГ, ЛГ, ТТГ, ТЗ, Т4, пролактин, кортизол, естрогени, прогестерон, тестостерон);

o аналіз сечі на 17-КС;

o краніограма;

o електроенцефалографія;

o МСГ водорозчинним контрастом;

o метросальпінгографія;

o гістероскопія;

o лапароскопія з хромогідротубацією;

o дані висновків після проведених оперативних втручань, гістологічні відповіді;

o Аналітико-статистичні методи дослідження.

Вибір методів дослідження був визначений сформульованими завданнями, спрямованими на дослідження структури безпліддя жінок в Сумському регіоні. Всі жінки були обстежені за єдиною програмою, що включала: загальне клінічне обстеження, анкетування за суб'єктивним статусом, інструментальні методи дослідження.

Величезне значення мають дані анамнезу. З анамнезу ми дізнаємося про особливості розвитку пацієнтки, вік її батьків, захворюваннях, перенесених у дитинстві нею самої та її батьками. Важливими можуть стати дані про захворювання в родині туберкульозом, наявності новоутворень, психічних захворювань. Зловживання курінням і алкоголем самої пацієнтки або ж її батьками також може мати значення у постановці діагнозу. Фахівець повинен звернути увагу на скарги пацієнтки (біль, слабкість, стомлюваність, зміна менструального циклу, маси тіла, стан молочних залоз), визначити психологічну ситуацію в родині.

Особливе значення надається вивченню менструальної функції. При будь-якому порушення (по тривалості, кількістю кров'янистих виділень і ін.), обов'язково вказується, коли вперше виникли відхилення і, по можливості, з чим вони пов'язані.

При описі порушення менструальної функції ми дотримувалися класифікації, прийнятої ВООЗ.

Регулярний менструальний цикл - інтервал між менструаціями становить 21-35 днів.

Первинна аменорея - відсутність спонтанних менструацій за весь період життя жінки.

Вторинна аменорея - відсутність спонтанних менструацій 6 і більше місяців.

Олігоменорея - спонтанні менструації з інтервалом від 14 днів до 6 місяців.

Поліменорея - інтервал між менструаціями менше 21 дня.

Дисменорея - болісні менструації.

Враховували також особливості статевого життя (лібідо, оргазм, частота статевих зносин, біль під час статевого акту, контрацепція та тривалість її застосування) і дітородної функції[21, 57].

Відомості про наявність або відсутність інфекції є першочерговим в переліку обстеження при безплідному шлюбі. У кожної обстежуваною пацієнтки обов'язково встановлюється характер вагінального і шийкового вмісту. Обов'язково проведення дослідження на наявність гонореї, трихомонад, хламідій, уреомікоплазм, гарднерелл, вірусів, грибів, сифілісу, туберкульозу, токсоплазмозу, СНІДу та ін. При виявленні певного виду інфекції необхідно вирішити питання про доцільність і обсязі лікування. Особливо важливо провести лікування з наступним контролем перед деякими інвазивними методами обстеження (МСГ, ГС, ЛЗ).

Кольпоскопія - ендоскопічний метод, що дозволяє оцінити стан вульви, стінок піхви і вагінальної частини шийки матки.

Проводять просту кольпоскопію, яка швидше за все буває орієнтовною.

Розширена кольпоскопія припускає можливість виявлення патологічно зміненої епітелію і позначає ділянки для біопсії шийки матки. При цьому вигляді кольпоскопії необхідний 3%-вий розчин оцтової кислоти і 3%-вий розчин Люголя.

Кольпомікроскопія - це прижиттєве гістологічне дослідження вагінальної частини шийки матки. Даний метод володіє високою точністю виявлення патологічних змін, так як збіг результатів кольпомікроскопії з даними гістологічного дослідження складає 97%.

Проведення кольпоскопії показано всім жінкам, які досліджуються проблеми безпліддя. У випадках виявлення будь-яких змін хворим обов'язково проводиться адекватне лікування, так як виявлена патологія може бути єдиною причиною, що призвела до безпліддя.

Метросальпінгографія (МСГ) - проводиться для встановлення прохідності маткових труб, виявлення анатомічних змін матки, а також спайкового процесу.

Використовуються тільки водорозчинні контрастні речовини (верографін, урографін, уротраст та ін.). Для введення досить 10,0 мл, щоб отримати необхідне зображення матки, труб і навколишнього геніталії простору черевної порожнини. Проте, наприклад, при непрохідних трубах ця кількість може бути навіть зменшено (необхідно керуватися больовими відчуттями пацієнтки).

Для визначення прохідності маткових труб найбільш доцільно проводити МСГ в I фазу (7-9 дні) менструального циклу, хоча це дослідження можна провести і в II фазу.

Рентгенівський знімок здійснюється відразу після введення контрасту і через 7-10 хвилин після першого знімка (обов'язково 2 знімки). В цикл, коли проводиться МСГ пацієнткам рекомендується контрацепція. МСГ показана не раніше, ніж через 2 місяці від останнього загострення наявного хронічного сальпінгоофориту або будь-якого гострого запального процесу. Показники гемограми, аналізи сечі, мазків на ступінь чистоти піхви повинні бути в межах норми.

Динамічна ехогістеросальпінгоскопія проводиться для виявлення патології з боку порожнини матки, маткових труб і їх прохідності. Для виконання методики використовуються препарати: эховист-200 (Шерінг) - 12,5 мг, левовист, 0,9%-ний ізотонічний розчин солі - 80-100 мл, 10%-ный розчин глюкози - 15-20 мл. Набір інструментів - стандартний, як при МСГ. Контроль за УЗД.

Для визначення прохідності маткових труб найбільш доцільно проводити дослідження в I фазу (7-9 дні) менструального циклу, хоча його можна провести і в II фазу.

В цикл, коли проводиться динамічна ехогістеросальпінгоскопія пацієнткам рекомендується контрацепція. Процедура показана не раніше ніж через 2 місяці від останнього загострення наявного хронічного сальпінгоофориту або будь-якого гострого запального процесу. Показники гемограми, аналізи сечі, мазків на ступінь чистоти піхви повинні бути в межах норми[2, 27].

Гістероскопія (ГС). Основне достоїнство цього інвазивного методу обстеження - можливість виявлення внутрішньоматкової патології. Гістероскопи дають збільшення в 5 і більше разів. Застосовується газова і рідинна ГС.

Показання до проведення ГС.

1. Маткові кровотечі циклічного і ациклічного характеру при підозрі, наприклад, на субмукозную міому матки, поліпи, аденоміоз і рак ендометрію, чужорідне тіло в порожнині матки (ВМК).

2. Контроль за терапією гіперпластичних процесів ендометрію.

3. Підозра на внутрішньоматкові синехії, порок розвитку матки.

Протипоказання до проведення ГС.

1. Соматичні захворювання (тромбофлебіт гострий пієлонефрит, пневмонія, грип, ангіна та ін.).

2. Важкий стан жінки при захворюваннях серцево-судинної системи, печінки, нирок.

3. Гострі запальні захворювання статевих органів.

4. Виявлення у вагінальних мазках трихомонад, хламідій, грибів, великої кількості лейкоцитів (III та IV ступінь чистоти піхви).

Ускладнення при проведенні ГС.

1. Загострення хронічного запального процесу.

2. Перфорація матки.

Під час ГС можливо не тільки провести діагностику захворювання, але і виконати деякі лікувальні процедури.

1. Вискоблювання ендометрію.

2. Видалення поліпів.

3. Видалення невеликих субмукозних міоматозних вузлів, які мають ніжку.

4. Розсічення перегородки або наявних синехій.

5. Видалення внутрішньоматкових контрацептивів або їх частин.

6. Кріодеструкція і каналізація трубних кутів маткових труб при їх оклюзії[23, 58, 88].

Лапароскопія (ЛС). Лапароскопія почала впроваджуватися в гінекологічну практику з 70-х років. Першої хірургічної маніпуляцією, яку почали виробляти під час лапароскопії, була перев'язка (клемування) маткових труб з метою стерилізації. Однак найбільше застосування знаходить лапароскопія як метод діагностики та лікування при безплідді.

Огляд органів малого тазу і черевної порожнини виробляється на тлі пневмоперитонеума. В черевну порожнину вводиться СОз, N0, Оз або повітря. Збільшення, яке дає оптична система лапароскопа, залежить від відстані між досліджуваними органом і оптикою.

Показання до діагностичної лапароскопії.

I. В плановому порядку.

1. Уточнення прохідності маткових труб і виявлення рівня оклюзії (проводиться одночасно з хромопертубацією).

2. Уточнення діагнозу при підозрі на синдром полікістозних яєчників.

3. Уточнення характеру аномалій розвитку матки.

4. З'ясування причин тазового болю.

5. Уточнення причин безпліддя (при доведених овуляторних циклах і прохідності маткових труб).

II. Виконання консервативних малих оперативних втручань.

1. Коагуляція вогнищ ендометріозу.

2. Клиноподібна резекція яєчників.

3. Коагуляція і каутеризація полікістозних яєчників.

4. Поділ спайок при хронічних сальпінгітах без порушення прохідності маткових труб.

5. Клемування, перев'язка і розсічення маткових труб з контрацептивної метою.

III. Екстрені показання до проведення лапароскопії.

1. Диференціальна діагностика між гострим апендицитом і аднекситом.

2. Підозра на розрив або мікроперфорацію піосальпінкса.

3. Диференціальна діагностика між запалення придатків і прогресуючу або що закінчилась позаматковою вагітністю або апоплексією яєчника.

Протипоказання до планової лапароскопії.

1. Серцево-судинної або легенева патологія у стадії декомпенсації.

2. Інфекційні захворювання, включаючи ангіну і грип.

3. Важкий гепатит, декомпенсований цукровий діабет.

4. Порушення згортання крові (геморагічні діатези).

5. Повторні лапароскопії після попередніх операцій і вказівок на наявність післяопераційних ускладнень (перитоніт).

6. Наявність грижі (пупкової, діафрагмальної, післяопераційної).

7. Порушення жирового обміну III ступеня[30, 89].

Так як лапароскопія - це операція, то і підготовка до неї повинна бути ретельної. Під час лапароскопії може бути встановлений діагноз, а також виконані хірургічні маніпуляції, тому лапароскопію можна застосовувати як завершальний етап лікування. Значить, до цього хворі повинні бути повністю обстежені лабораторно, клінічно, щоб був отриманий максимальний діагностичний і лікувальний ефект[33, 56].

Ультразвукове дослідження (УЗД). УЗД відноситься до неінвазивних методів обстеження і може бути виконано практично у будь-який хворий незалежно від її стану. Протипоказань до цього методу діагностики немає. За допомогою УЗД можна встановити наявність органів, їх розміри, ті зміни, які можуть мати місце, спостерігати за фолікулогенезом, динамікою зростання пухлин (міоми, кісти).