Порушення репродуктивної функції у жінок молодого віку

Можливі невеликі коливання розмірів матки в залежності від фази циклу. За допомогою УЗД можна визначити товщину ендометрію, встановити гіперплазію ендометрію, товщину і структуру стінок матки.

Особливе значення має УЗД при наявності патології яєчників: виявлення збільшення полікістозних яєчників, їх змін, пухлин.

При проведенні лікування, спрямованого на досягнення овуляції, ні один з методів діагностики не є настільки ефективним і показовим як УЗД. Проведені дослідження показали, що цього методу належить велике майбутнє в ранній діагностиці злоякісних новоутворень і ендокринних форм безпліддя[31, 66].

Дослідження гормонального статусу. Для цієї мети проводиться спільне обстеження хворої, яке дозволяє дати типобіологічну оцінку (зростання, маса, розвиток жирової тканини і особливості його розподілу, індекс маси тіла за Вгеу, 1978, ІМТ = вага, кг/(довжина тіла, м)2 статура, стан шкіри і волосяного покриву, стан молочних залоз, наявність виділень із сосків. ІМТ у нормі дорівнює 20-26 у жінок репродуктивного віку. Якщо ІМТ > 30, то можна припускати середній ступінь, а при ІМТ > 40 - про високий ступінь ризику розвитку метаболічних порушень[45, 75].

Огляд хворий може визначити її тип. Для чоловічого типу характерні: високий зріст, широкі плечі, вузький таз або середній зріст, короткі ноги, довгий тулуб, широкі плечі, вузький таз.

Для євнухоідного типу статури відмінними рисами будуть збільшення довжини тіла, довжини ніг, наявність рівних міжакромеальних і міжвертельних розмірів. При гіперандрогенії формується в залежності від ступеня чоловіча або вірільний тип статури. При недостатності функції яєчників характерний євнухоідний тип. Дефіцит і надлишок інсуліну можуть значно змінювати функцію яєчників. Особливо важливо виявляти такі стани, як гіперінсулінемія (ГІ) і інсулінорезистентність (ІР). Зміни шкіри - нігроідний акантоз, що проявляється у вигляді шорсткуватих гіперпигментованих ділянок в місцях тертя і складок, на думку багатьох дослідників, є маркером ІР. Ожиріння за чоловічим типом (центральне ожиріння) - накопичення жиру в передньої стінки живота і мезентерії внутрішніх органів. Співвідношення об'єм талії/обсяг стегон > 0,85 говорить про чоловічому тип ожиріння. Ці жінки зобов'язані пройти тестування на ГІ. З цією метою вивчається "цукрова крива" - визначення рівня цукру в крові натще, потім після навантаження 100 г глюкози через 1 і 2 години.

Ретельний гінекологічний огляд з вивченням стану слизової зовнішніх статевих органів, піхви, шийки матки також дозволяє судити про гормональному статус у пацієнтки.

Вивчення тестів функціональної діагностики (ТФД) використовується для визначення функціонального стану репродуктивної системи (табл. 2). ТФД теж говорять про гормональному статус пацієнтки.

Таб. 2.1 Показники тестів функціональної діагностики протягом овуляторного менструального циклу у жінок репродуктивного віку

Показник	Дні менструального циклу
ТФД	-10...-8	-6...-4	-2...-0	+2...+4	+6...+8	+10...+12
кпі,%	20-40	50-70	80-88	60-40	30-25	25-20
Довжина натягу цервікального слизу, см	2-3	4-6	8-10	4-3	1-0	0
Симптом "зіниці"	+	+	+ + +	+	-	-
БТ,°С	36.6±0.2	36.7±0.2	36.4±0.1	37.1±0.1	37.2±0.1	37.2±0.2

Базальна температура (БТ) тіла. Вимірюється щодня в момент пробудження до підйому з ліжка. Термометр вводиться в пряму кишку на глибину 3-5 см вимірювання триває протягом 4-8 хвилин. Реєструється температура з точністю до десятих на меноциклограмі.

Інтерпретація.

I тип - нормальний двофазний цикл; підйом температури в другу фазу на 0,4 °С і більше; є "овуляторнє" і "передменструальнє" падіння температури;

II тип - недостатність функції жовтого тіла; слабко виражений підйом температури в другу фазу (0,2-0,30 °С); цикл, як правило, двофазний;

III тип - вкорочення і недостатність другої фази; температура підвищується незадовго перед менструацією, друга фаза коротше 10 днів; немає "передменструального" падіння температури;

IV тип - ановуляторний цикл; менструальний цикл однофазний, монотонна температурна крива;

V тип - виражена естрогенна недостатність; відзначаються великі розмах температури немає помітного підйому в другу фазу, графік не вкладається в попередні 4 типу; може бути наслідком неправильного вимірювання або залежати від випадкових причин[22, 89].

Досить точним методом оцінки функції яєчників є гістологічне дослідження зіскрібка ендометрію (табл. 2.2).

Таб. 2.2 Зміни в епітелії і стромі ендометрію протягом овуляторного менструального циклу

Фаза циклу	Дні циклу	Залози ендометрію	Строма ендометрію
Рання проліферація	-7...-5	Прямі з маленьким круглим поперековим перетином, ядра розташовані базально, мітози окремі	Веретеноподібні клітини з відносно великою ядром, мітози рідкісні
Середня проліферація	-10...-8	Подовжені з невеликою звивістю, ядра псевдостратифіцировані, у деяких з них містяться дрібні ядерця, множинні мітози	Строма пухка, набрякла, множинні мітози
Пізня проліферація	-11...-0	Значно скручені, просвіт широкий, ядра розташовані на різних рівнях, збільшені, овальної форми	Набряк зменшується, ядра клітин більші, число мітоз зменшується
Рання секреція	+2...+4	Просвіт широкий, ядра розташовані базально, субнуклеарні вакуолі проникають в ядра, зникають мітози	Відносно компактна, мітози рідкісні
Середня секреція	+5...+9	Пилоподібно-зубчастої форми, максимальна секреція в просвіті залоз, мітозів немає	Максимальний набряк, поява псевдодецидуальні скупчень клітин навколо дрібних артерій
Пізня секреція	+10...+13	Регресія залоз, посилення складчастої стінок, ядра деяких клітин пікнотичні	Максимальна переддецидуальна реакція, інфільтрація лейкоцитами

При вискоблюванні ендометрію з діагностичною метою слід враховувати особливості менструального циклу і клінічну картину захворювання[45, 90].

Проте всі вищевикладені методи обстеження дозволяють лише побічно судити про стан гормонального статусу пацієнток. І лише вивчення кількісного вмісту гормонів в крові у жінок відповідно фаз менструального циклу може точно характеризувати той чи інший гормональний статус на момент проведення дослідження[44, 82].

Функціональні проби. При наявних гормональних порушеннях іноді важко їх диференціювати, так як по клінічних проявах різні захворювання протікають однаково. Оцінка функціональних проб проводитися в поєднанні з ТФД, вмістом гормонів в крові, їх метаболітів у сечі.

1) базальна температура є монофазною, але менструальноподібна реакція настала - цикл ановуляторний;

2) базальна температура з укороченою II фазою, менструальноподібна реакція настала - недостатність лютеїнової фази або ановуляторний цикл;

3) базальна температура двофазна, менструальна реакція настала - овуляторний цикл.

Рентгенографія черепа. Фокусна відстань при рентгенографії черепа, як правило, 60 см. На загальній краніограмі вимірюють сагітальний (найбільший переднезадній) розмір, який в середньому буває близько 12 мм (9-15 мм), вертикальний розмір у середньому 9 мм (7-12 мм). Важливо співвідношення висоти і довжини турецького сідла, так званий індекс турецького сідла, який в статевозрілому віці в нормі менше одиниці.

Про наявність пухлини гіпофіза можна припустити, якщо є: локальний остеопороз стінок сідла; тотальний остеопороз стінок сідла без змін структури кісток склепіння черепа; локальне витончення кісткових стінок сідла (атрофія); нерівність ділянки внутрішнього контуру кісткової стінки сідла; часткове або тотальне витончення передніх і задніх клиноподібних відростків.

У разі, коли розміри турецького сідла в межах норми або його розміри перевищують норму і є подвійний контур, то ці зміни можуть вказувати на наявність пухлини гіпофіза з нерівномірним зростанням. При нормальних розмірах турецького сідла чіткий подвійний контур говорить про неправильну укладку пацієнтки під час дослідження.При підозрі на наявність пухлини гіпофіза показана хворим комп'ютерна томографія, яка дозволяє точно виміряти патологічний вогнище[32, 96].

Оцінка цервікального слизу (ЦС) і здібності сперміїв пенетрирувати її є важливою частиною вивчення безпліддя. Це можна зробити в тестах in vivo та in vitro. Під час статевого акту (коїтусу) приблизно 200-500 млн. сперміїв потрапляє в задній склепіння піхви. Сперма здатна негайно коагулювати і потім, приблизно через 15-20 хвилин, пізніше під впливом протеолітичних ферментів. Міграція сперміїв в ЦС залежить від багатьох факторів, у тому числі від ступеня їх рухливості, фібриллярної структури ЦС, морфологічної структури цервікальних крипт і щілин, наявності антиспермальних антитіл (АСАТ). У імунологічної агресії ЦС основну роль відіграють локально продуковані АСАТ в ЦС, або в спермальної плазмі. Їх наявність проявляється ідентично незалежно від локалізації у вигляді аглютинації, іммобілізації або блокування поступального руху - "феномен хитання". Причина "феномена хитання" полягає в тому, що антигени поверхневої мембрани сперміїв і міцелярнє волокно ЦС мають загальну глікопротеінову основу і здатні перехресно абсорбувати АСАТ. Будучи поливалентны, АСАТ фіксуються на волокнах ЦС і одночасно реагують з антигенними детермінантами поверхневої мембрани сперміїв. Таким чином, спермии виявляються фіксованими до міцелярних волокон ЦС і втрачають поступальну рухливість[5581].

У дослідженні ефективності лікувальних комплексів та оцінки пріоритетності призначення медикаментозної, фізіотерапевтичної та комплексної терапії взяли участь 120 жінок віком від 18 до 30 років, що перебували на лікуванні з приводу безпліддя в гінекологічному відділенні СПБ №1 і Сумського перинатального центру протягом 2008-2011 рр. Для аналізу клінічної ефективності лікувальних комплексів хворі були поділені на 2 групи за первинним і вторинним безпліддям, в кожній з яких був наявний весь застосований спектр медикаментозного та фізіотерапевтичного лікування.

Статистична обробка результатів:

Опис кількісних ознак проводився з використанням параметричних і непараметричних методів. Порівняння незалежних груп за кількісними ознаками з нормальним розподілом значень проводилося з використанням класичного або модифікованого критерію Ст'юдента. При порівнянні незалежних груп з ненормальним розподілом значень одного чи двох кількісних ознак використовувався непараметричний метод за допомогою U-критерію Манна-Уїтні. Порівняння груп за якісними ознаками проводилося з використанням двостороннього точного критерію Фішера. Прийнятний рівень значимості для статистики Вальда отриманих в ході регресійного аналізу вільного члена і коефіцієнтів рівняння логіт-регресіі становив від 5 до 15%, що допустимо при виконанні статистичного аналізу з малими обсягами спостережень і великою кількістю ознак. Отримані цифрові показники обробляли методами варіаційної статистики за допомогою програми SPSS (Statistical Package for Social Science).

Критерієм достовірності різниці вважалася достовірність (р), рівна або більша 95 % (ризик помилки 5 % і менше, в долях одиниці -0,05 і менше).

РОЗДІЛ 3. СТРУКТУРА БЕЗПЛІДДЯ В МІСТІ СУМИ І СУМСЬКОМУ РАЙОНІ

З метою комплексної оцінки структури безпліддя нами було обстежено і проведено ретроспективний аналіз амбулаторних карт 240 жінок і проаналізовано дані лабораторних і інструментальних методів обстеження, що перебували на лікуванні в жіночій консультації та гінекологічному відділенні СПБ №1 та ЦПС Сумського перинатального центру протягом 2008-2011 років.

Загальна структура безпліддя в місті Суми і Сумському районі:

Всього 240 жінок:

· Трубно-перитонеальне 114 жінок - 47,5%±3,2%;

· Ендокринне 100 - 41.6% ±3,1%;

· Аденоміоз 18 - 7,5%±1,7;

· Безпліддя неясного ґенезу 8 - 3,4%±1.1%.

Таблиця 3.1. Загальна характеристика структури безпліддя в місті Суми і Сумській області

Загальна структура причин жіночого безпліддя (n-240)	% співвідношення
Трубно - перитонеальне	47,5 ±3,2%
Ендокринне	41,7±3,1%
Аденоміоз	7,5± 1,7%
Безпліддя неясного ґенезу	3,33±1,1%

Примітка. р>0,001; р>0,05 при внутрішньогруповому порівнянні

При вивченні структури безпліддя в місті Суми і Сумській області було виявлено, що серед причин порушення репродуктивної функції превалює трубно-перитонеальний фактор(47,5%±3,2%). По даним анамнезу кожна друга жінка з трубно-перитонеальним безпліддям перенесла запальнє захворювання органів малого тазу, кожна п'ята мала хірургічний аборт.

Отримані дані свідчать про те, що найбільш важливим у проблемі безплідного шлюбу є розробка методів профілактики та лікування ІПСШ і їх наслідків; заходи, спрямовані на зниження частоти абортів та їх ускладнень; вдосконалення мікрохірургічних технологій і ендокринних методів терапії різних гінекологічних захворювань.

Всі жінки були розділені на дві групи:

1-ша група жінки з первинним безпліддям 150 жінок з них

· Трубно-перитонеальне 60 (40%)

· Ендокринне безпліддя 78 (52%)

· Аденоміоз 8 (5,3%)

· Безпліддя неясного ґенезу 4 (2,7%)

2-га група жінки з вторинним безпліддям 90 жінок з них

· Трубно-перитонеальне 54 (60%)

· Ендокринне безпліддя 22 (24,6%)

· Аденоміоз 10 (11%)

· Безпліддя неясного ґенезу 4 (4,4%)

Це зроблено для дослідження структури первинного і вторинного безпліддя.

Таблиця 3.2. Структура первинного і вторинного безпліддя в місті Суми і Сумському районі за причиною

Подтипи	Первинне безпліддя (n-150)	Вторинне безпліддя (n-90)
Трубно-перитонеальне	40,0 ±4,0%	60,0± 5,1%
Ендокринне безпліддя	52,0± 4, 1%	24,4± 4,5%
Аденоміоз	5,33 ±1,84%	11,1± 3,3%
Безпліддя неясного ґенезу	2,7 ±1,3%	4,4 ±2,1%

.* р<0,001; © р<0,01 при внутрішньогруповому порівнянні; @2 р<0,01; #2 р<0,05 при порівнянні з 2 групою; *3 р<0,001; @3 р<0,01; #3

Ми визначили, що для первинного безпліддя характерна перевага ендокринного фактора (52,0±4,1%), але трубно-перитонеальний фактор також має вагомий відсоток у 40,0 ±4,0%.

Однак серед причин вторинного безпліддя безумовно превалює трубно-перитонеальний фактор.

Згідно наказу МОЗ України № 582 від 15.12.2003 відсоткові показники причин жіночого безпліддя є такі:

· ендокринні фактори - 40%;

· трубно-перітлнеальний фактор - 30%;

· імунологічні фактори - 20%;

· шийковий фактор - 5%;

· безпліддя неясного ґенезу 10%[41].

При порівнянні показників МОЗ загалом по Україні і показників отриманих нами видно, що в загальній структурі причин безпліддя в місті Суми і Сумській області перше місце посідає трубно-перитонеальний фактор, а не ендокринна патологія. Однак показники МОЗ характерні для отриманої нами структури первинного безпліддя. Для вторинного безпліддя все ж таки характерна значна перевага трубно-перитонеального фактору. Безпліддя неясного ґенезу серед отриманих нами показників має відносно показників МОЗ невеликий відсоток - 3,33±1,1%.

За місцем проживання всі жінки були розподілені на тих, хто проживає у місті Суми і тих, хто проживає у селах Сумського району. Зі 240 жінок 168 були мешканцями міста і 72 проживали у селі.

По причині безпліддя жінки розподілені

у місті:

· Трубно-перитонеальне 76 (45,5%)

· Ендокринне безпліддя 72 (42,5%)

· Аденоміоз 14 (8,5%)

· Безпліддя неясного ґенезу 6 (3,5%)

у селі:

· Трубно-перитонеальне 38 (53%)

· Ендокринне безпліддя 28 (39%)

· Аденоміоз 4 (5,5%)

· Безпліддя неясного ґенезу 2 (2,5%)

Таблиця 3.3. Структура безпліддя за причиною у місті Суми і Сумському районі

Причини безпліддя	Місто (n-168)	Село (n-72)
Трубно-перитонеальне	45,24±3,8%	52,7±5,9%
Ендокринне безпліддя	42,86±3,8%	38,8±5,7%
Аденоміоз	8,33±2,14%	5,6±2,7%
Безпліддя неясного ґенезу	3,57±1,4%	2,8±1,7%

р<0,001; © р<0,01 при внутрішньогруповому порівнянні; @2 р<0,01; #2 р<0,05 при порівнянні з 2 групою; *3 р<0,001; @3 р<0,01; #3

З таблиці видно, що суттевих відмінностей у структурі безпліддя по місту і селу немає. Беззаперечну перевагу має трубно-перитонеальне безпліддя.

Групи первинного і вторинного безпліддя досліджені за ендокринною патологією. Ендокринне безпліддя мали 100жінок.

Загальна структура ендокринного безпліддя:

· аменорея на фоне гіпоталамо-гіпофізарної недостатності 42 (42%)

· гіперпролактинемія на фоне гіпотиреозу - 34 (34%)

· синдром полікістозних яєчників - 22 (22 %)

· психогенная аменорея - 2 (2%)

З них 78 жінок з групи первинного і 22 жінок з групи вторинного безпліддя.

Перша група мала таку структуру ендокринного безпліддя:

· аменорея на фоне гіпоталамо-гіпофізарної недостатності - 36 (46%)

· гіперпролактинемія на фоне гіпотиреоза - 22 (28,5%)

· синдром полікістозних яєчників - 18 (23 %)

· психогенная аменорея - 2 (2,5%)

Друга група:

· гіперпролактинемія на фоне гіпотиреоза - 12 (54,5%)

· аменорея на фоне гіпоталамо-гіпофізарної недостатності - 6 (27,3%)

· синдром полікістозних яєчників - 4 (18,2%)

· психогенна аменорея - 0 (0.0%)

Таблиця 3.4. Структура ендокринного безпліддя

Причини	Первинне (n-78)	Вторинне (22)
Аменорея на фоні гіпоталамо-гіпофізарної недостатності	46,15 ± 5,6%	27,327± 9.7%
Гіперпролактинемія на фоні гіпотиреозу	28,21 ± 5,1%	54,6 ± 7,8%
Синдром полікістозних яєчників	23,1 ±4,8%	18,18 ± 8,4%
Психогенна аменорея	2,5 ± 1,8%	0%

В групі жінок з первинним безпліддям серед факторів ендокринного безпліддя переважає аменорея на фоні гіпоталамо-гіпофізарної недостатності (46,15 ± 5,6%). Гіпотиреоз на другому місці з відсотком 28,21 ± 5,1%. Однак в групі жінок з вторинним безпліддям як причина безпліддя на першому місці гіпотиреоз з відсотком 54,6 ± 7,8%, аменорея на фоні гіпоталамо-гіпофізарної недостатності має лише 27,327± 9,7%. Поширеність гіпотиреоза на Україні складає цілих 2% від всіх нозологій.

У літературі описано механізми змін у репродуктивної системи у жінок з гіпотиреозом, існують класичні підходи до лікування цих порушень, узгоджена тактика ведення таких хворих з ендокринологом. Однак дотепер немає чітко сформульованих алгоритмів діагностики ендокринної функції у жінок з порушенням репродуктивної системи на тлі гіпотиреозу, особливо при субклінічних формах. Таким чином, існує необхідність поглибленого вивчення стану гіпоталамо-гіпофізарно-гонадної системи у жінок з дисфункцією щитовидної залози.

РОЗДІЛ 4. ЕФЕКТИВНІСТЬ ЛІКУВАННЯ ТРУБНО-ПЕРИТОНЕАЛЬНОГО І БЕЗПЛІДДЯ НО ФОНІ ГІПОТИРЕОЗА

З метою вивчення методів відновлення репродуктивної функції було взяте трубно-перитонеальне безпліддя і безпліддя яке виникає на фоні гіпотиреоза. Так як, трубно-перитонеальне безпліддя має найбільший відсоток серед причин порушення репродуктивної функції, а проблема гіпотиреоза є дуже актуальною для Сумського регіону.

Жінки з трубно-перитонеальним безпліддям були поділені на дві групи

1-ша група отримувала лише консервативне лікування - 22 жінок

2-га група отрималала хірургічне лікування, зокрема лікувально-діагностичну лапароскопію - 92 жінки.

До консервативного лікування входили: антибактеріальні, антисептичні, антигістамінні, дезінтоксікаційні, протигрибкові, в деяких випадках противірусні препарати, вітаміни, інгібітори простагландинів, імунокоректори.

Оперативну лапароскопію здійснювали із застосуванням ножиць, ендокоагуляції, моно- і біполярної електрокоагуляціі. Критерієм відновлення прохідності маткових труб були дані хромосальпінгоскопії. Відновлення прохідності хоча б однієї маткової труби вдалося досягти у всіх пацієнток.

Середній вік пацієнтів складав 24.5± 0,17 років. Первинним безпліддям страждали 60 пацієнток (53%), вторинним - 54 (47%).

Всі пацієнтки були соматично здорові і мали нормальний двофазний менструальний цикл. Сперма їхніх чоловіків була розцінена як фертильна.

Було проаналізовано результати проведених операцій і досліджено ступінь вираженості злукового процесу в області придатків матки за класифікацією Hulk із соавт. (1978). При цьому I стадія (при прохідності хоча б однієї маткової труби) була встановлена у 24 (26%), II стадія - у 34 (37%), III - у 18 пацієнток (19,5%), IV - 16 (17,5%).

Найбільш поширеними є класифікації J.Hulka і співавт. і Американського суспільства фертильності (AFS). У цих класифікаціях розрізняються чотири ступені спайкового процесу і враховується непрохідність маткових труб.

Ступінь 1: спайки мінімальні, труби прохідні, видно велика частина яєчника.

Ступінь 2: більше 50% поверхні яєчника вільно, ампулярная оклюзія із збереженням складок.

Ступінь 3: вільно менше 50% поверхні яєчника, ампулярная оклюзія з руйнуванням складок.

Ступінь 4: поверхні яєчника не видно, двосторонній гідросальпінкс[83].

Тривалість спостереження після лікування склала 2 роки.

Таблиця 4.1. Результати хірургічного лікування трубно-перитонеального безпліддя лапароскопічним доступом при різних стадіях злукового процесу в області придатків матки.

Стадія злукового процесу за класифікацією Hulka із соавт.	Число спостережень ( операцій)	Число вагітностей після операції (%)
		маткова	ектопічна	всього
I	34	94,12±4,1	0	94,12±4,1
II	24	83,33±5,3	0	83,33±5,3
III	18	55,56±8.05	11,11±5,5	66,67±3.4
IV	16	37,5± 8.5	0	0
Всього	92	73,91±4,6	4,4±2,1	76,1±4,4

Як видно з наведеної таблиці, при I стадії поразки придатків матки спайковим процесом вдалося досягти досить високої частоти настання маткової вагітності, що перевищує 92% і відповідає кращим результатами лапароскопічних операцій, наведених у літературі. При II стадії вона знизилася і складала 83%, при III виявилася 55,5%, а при IV - низькою 37,5%.

Таким чином, результати проведеного дослідження однозначно свідчать про безумовну залежності ефективності хірургічного лікування трубно-перинатального безпліддя від ступеня ураження придатків матки.

За перший рік після встановлення діагнозу безпліддя лапароскопічне лікування пройшли 64 жінок, з них 58 жінкам після лікування вдалося завагітніти.

За 2-й, 3-й рік лапароскопія у 28 жінок, з них лише 12 завагітніло.

З другої групи жінок що отримували лише консервативне лікування за два роки спостереження вдалося завагітніти лише 2 жінкам (9%).

Тиреоїдна гіпофункція, навіть на субклінічному рівні, викликає відхилення від нормального функціонування репродуктивної системи: порушення менструального циклу, безпліддя, розвиток дисгормональних захворювань статевих органів. При цьому безпліддя частіше виникає на фоні овуляторної дисфункції за рахунок розвитку вторинної гіперпролактинемії. У жінок з субклінічним гіпотиреозом визначено невідомі раніше особливості патогенетичних механізмів розвитку змін в репродуктивній системі, які пов'язані з впливом біологічно активної фракції пролактину. При гіперпролактинемії знижується чутливість гіпоталамусу до естрогенів, внаслідок чого порушується секреція ліберинів, гальмується виділення гонадотропних гормонів гіпофізом, знижується чутливість яєчників до гонадотропінів, і таким чином, пригнічується стероїдогенез в яєчниках. Виникнення гіперпролактинемії при гіпотиреозі пояснюється тим, що знижений рівень тиреоідних гормонів викликає надлишкове вироблення тироліберину (за принципом зворотнього зв'язку), що призводить до підвищення секреції не тільки ТТГ, але і пролактину.

З 240 жінок, 100 мають ендокринне безпліддя. Після проведеного в повному обсязі інструментально-лабораторного обстеження 34 жінкам посталений діагноз гіперпролактинемія на фоне гіпотиреоза. Діагноз поставлений за допомогою клінічних ознак гіпотиреоза і результатів дослідження функції щитоподібної залози. Дослідження сироваткових рівней ТТГ, ТЗ, Т4, вільних фракцій ТЗ, Т4, тиреоглобуліна, антитіл до ТПО і ТГ. При цьому буде спостерігатися нормальний рівень Т4 і помірно підвищений рівень ТТГ (4,01-10,00 мОд/л).

Всім жінкам було запропоновано пройти лікування з приводу даної патології.

Лікування пройшли 24 жінок

Відмовились від лікування 10 жінок

Схема лікування, що проводилось:

· Дієта будується по шляху збільшення вмісту білків і обмеження жирів і вуглеводів (головним чином легкозасвоюваних - мед, варення, цукор, борошняні вироби)

· Препарат вибору при лікуванні гіпотиреозу - левотироксин натрію. Середня доза левотироксину натрію (L-тироксин) - 1,6 мкг/кг маси тіла на добу. У різних хворих добова потреба коливалася від 25 до 150 мкг/добу. Підбір дози проводили поступово, починаючи з мінімальної дози. Початкова доза не перевищувала 25-50 мкг/добу. Збільшення дози проводили не раніше, ніж через 4-6 тижнів, коли організм адаптується до початкової дози препарату. Щоб оцінити адекватність замісної терапії проводили періодичний контроль за рівнем ТТГ в крові. Потреба організму в гормони щитовидної залози в літню пору року нерідко зменшується, що теж необхідно враховувати. Важливо навчати хворих гіпотиреозом самоконтролю: стежити за самопочуттям, пульсом, артеріальним тиском, масою тіла, переносимістю тироксину, вести щоденник спостережень. Це допоможе уникнути ускладнень гіпотиреозу і побічної дії застосовуваних гормонів. Замісна терапія проводилася не менше 3 місяців.

· Додаткове лікування полягало в призначенні полівітамінів що містять йод, у нашому випадку це Теравіт-антистрес по 1 таблетці 1 раз на добу. По досягненню еутиреоїдного стану призначався Мастодинон з метою відновлення менструального циклу по 30 крапель 2 рази на добу

Через 1 рік після призначеного лікування:

1 група пролікованих жінок:

· Відновлення оваріально-менструального циклу - 20 жінок

· Покращення пам'яті, підвищення активності - 22 жінок

· Підвищення лібідо - 18 жінок

Друга група жінки які не пройшли лікування:

Всі симптоми прогресували. Покращення не відбулося.

Таблиця 4.2. Ефективність проведеного лікування гіпотиреоза

Показник	1-ша група (n-24)	2-га група (n-10)
Відновлення оваріально-менструального циклу	20 (83%)	0
Покращення пам'яті, підвищення активності	22 (92%)	1(10%)
Підвищення лібідо	18 (75%)	0
Завагітніло	18 (75%)	0

З першої групи після повного курсу лікування завагітніло 18 жінок

З другої групи жінкам не вдалося завагітніти.

Таким чином, враховуючи вищевикладене, можна зробити висновок, що у більшості хворих гіпотиреозом спостерігається порушення репродуктивної системи. Це проявляється олігоменореєю, недостатністю лютеїнової фази менструального циклу внаслідок розвитку гіперпролактинемії, розвитком безпліддя. Ці факти вказують на те, що у жінок, які звернулися з приводу безпліддя необхідно дослідити функцію щитовидної залози. При виявленні недостатності тиреоїдних гормонів обов'язковим є проведення замісної терапії. Адекватно проведена корекція функції щитовидної залози забезпечує наступ еутиреоїдного стану. Це приводить до нормалізації рівня пролактину і, як наслідок, відновлення овуляторних циклів.

РОЗДІЛ 5. АНАЛІЗ ТА ОБГОВОРЕННЯ ОТРИМАНИХ РЕЗУЛЬТАТІВ

Репродуктивна функція є основою продовження життя на планеті, найважливішою й біологічно значущою стороною здоров'я людини.

Репродуктивна система жінки являє собою сукупність взаємозв'язаних структурних елементів: гіпоталамуса, гіпофіза, яєчників, органів-мішеній й інших ендокринних залоз, які забезпечують реалізацію генеративної функції. Патологічні зміни в будь якій ланці даної системи призводять до порушення її функції і як результат виникненню безпліддя[72].

Задача збереження та покращення репродуктивного здоров'я жінок молодого віку є і залишається однією з приорітетних в акушерстві та гінекології.

Безпліддя - одна з актуальних та найскладніших медико-соціальних проблем сучасної гінекології. В Україні частота безплідного шлюбу серед подружніх пар репродуктивного віку становить 10,0 - 15,0 %. Тобто, з 12,3 млн. жінок репродуктивного віку близько 1 млн. - безплідні[8, 17, 21, 32, 37, 68, 72].

Аналізуючи літературні дані про розповсюдженість та структуру неплідності, можна дійти висновку про широку варіабельність результатів навіть в межах однієї країни. Це є не тільки показником популяційних відмінностей, але й вказує на неадекватність та недосконалість методів дослідження. Подальше покращення організації надання медичної допомоги при неплідності вимагає визначення не тільки розповсюдженості неплідності, але й взаємозв'язку її з чинниками, що визначають умови життя, праці, побуту населення в різних географічних регіонах[8, 17, 72].

Робота виконана у Сумському державному університеті на кафедрі акушерства та гінекології післядипломної освіти (завідувач кафедри д.м.н., Бойко В. І.).

З метою вивчення структури безпліддя в місті Суми і Сумському районі обстежено і проаналізовано 240 історії хвороб жінок з порушеннями репродуктивної системи, що перебували на лікуванні в ЖК СПБ №1 та ЦПС Сумського обласного перинатального центру протягом 2008-2011 років.

Встановлено, що в структурі безпліддя нашого регіону превалює трубно-перитонеальне безпліддя (47,5%), на другому місці ендокринне безпліддя (41,6%), далі йде аденоміоз (7,5%) і безпліддя неясного ґенезу (3,4%). Ці показники за даними літератури наближаються до показників ВООЗ.[81, 98]

Первинне безпліддя спостерігалось у 150 жінок (62,55), вторинне у 90 жінок (37,5%). В свою чергу первинне і вторинне безпліддя досліджено за причиною.

Загальна структура безпліддя в місті Суми і Сумському районі (n-240)

· Трубно-перитонеальне 114 жінок - 47,5%

· Ендокринне 100 - 41.6%

· Аденоміоз 18 - 7,5%

· Безпліддя неясного ґенезу 8 - 3,4%

Малюнок 1. - Загальна структура безпліддя за причиною

1-ша группа - жінки з первинним безпліддям 150 жінок з них

· Трубно-перитонеальне 60 (40%)

· Ендокринне безпліддя 78 (52%)

· Аденоміоз 8 (5,3%)

· Безпліддя неясного ґенезу 4 (2,7%)

2-га группа - жінки з вторинним безпліддям 90 жінок з них

· Трубно-перитонеальне 54 (60%)

· Ендокринне безпліддя 22 (24,6%)

· Аденоміоз 10 (11%)

· Безпліддя неясного ґенезу 4 (4,4%)

Малюнок 2. Структура первинного і вторинного безпліддя за причиною

Згідно наказу МОЗ України № 582 від 15.12.2003 відсоткові показники причин жіночого безпліддя є такі:

· ендокринні фактори - 40%;

· трубно-перитонеальний фактор - 30%;



Малюнок 3. Порівння причин безпліддя в Україні з даними отриманими нами по Сумському регіону.

З малюнку видно, що по Україні превалюють ендокринні фактори безпліддя. За даними нашого дослідження в місті Суми і Сумському районі на першому місці знаходяться трубно-перитонеальні фактори безпліддя. Основні причини що призводять до трубно-перитонеального безпліддя це за даними літератури захворювання що передаються статевим шляхом і хірургічні аборти[ 54, 86, 97]. Таким чином необхідно проводити ефективну профілактику ЗПСШ, рекомендувати жінкам ефективні методи контрацепції для попередження небажаної вагітності, проводити серед підлітків санітарно-просвітницьку роботу з метою збереження репродуктивного здоров'я жінок.

Малюнок 4. Розподіл безпліддя в місті і селі

Зі 240 жінок 168 були мешканцями міста і 72 проживали у селі.

Структура безпліддя

у місті:

· Трубно-перитонеальне 76 (45,5%)

· Ендокринне безпліддя 72 (42,5%)

· Аденоміоз 14 (8,5%)

· Безпліддя неясного ґенезу 6 (3,5%)

у селі:

· Трубно-перитонеальне 38 (53%)

· Ендокринне безпліддя 28 (39%)

· Аденоміоз 4 (5,5%)

· Безпліддя неясного ґенезу 2 (2,5%)

Малюнок 5. Розподіл безпліддя за причиною у місті і селі

Групи первинного і вторинного безпліддя досліджені за ендокринною патологією. З них 78 жінок з групи первинного і 22 жінок з групи вторинного безпліддя.

Перша група мала таку структуру ендокринного безпліддя:

· аменорея на фоне гіпоталамо-гіпофізарної недостатності - 36 (46%)

· гіперпролактинемія на фоне гіпотиреоза - 22 (28,5%)

· синдром полікістозних яєчників - 18 (23 %)

· психогенная аменорея - 2 (2,5%)

Друга група:

· гіперпролактинемія на фоне гіпотиреоза - 12 (54,5%)

· аменорея на фоне гіпоталамо-гіпофізарної недостатності - 6 (27,3%)

· синдром полікістозних яєчників - 4 (18,2%)

· психогенна аменорея - 0 (0.0%)

Малюнок 6. Структура ендокринного безпліддя у жінок з первинним і вторинним безпліддям

З метою вивчення методів відновлення репродуктивної функції було взяте трубно-перитонеальне безпліддя і безпліддя яке виникає на фоні гіпотиреозу.

Жінки з трубно-перитонеальним безпліддям були поділені на дві групи

1-ша отримувала лише консервативне лікування - 22 жінок

2-га отримала хірургічне лікування, зокрема лікувально-діагностичну лапароскопію - 92 жінки.

До консервативного лікування входили: антибактеріальні, антисептичні, антигістамінні, дезінтоксікаційні, протигрибкові, в деяких випадках противірусні препарати, вітаміни, інгібітори простагландинів, імунокоректори.

Оперативну лапароскопію здійснювали із застосуванням ножиць, ендокоагуляції, моно- і біполярної електрокоагуляціі. Критерієм відновлення прохідності маткових труб були дані хромосальпінгоскопії. Відновлення прохідності хоча б однієї маткової труби вдалося досягти у всіх пацієнток.

Середній вік пацієнтів складав 24.5± 0,17 років. Первинним безпліддям страждали 60 пацієнток (53%), вторинним - 54 (47%).

Всі пацієнтки були соматично здорові і мали нормальний двофазний менструальний цикл. Сперма їхніх чоловіків була розцінена як фертильна.

Було проаналізовано результати проведених операцій і досліджено ступінь вираженості спайкового процесу в області придатків матки за класифікацією Hulk із соавт. (1978). При цьому I стадія (при прохідності хоча б однієї маткової труби) була встановлена у 24 (26%), II стадія - у 34 (37%), III - у 18 пацієнток (19,5%), IV - 16 (17,5%).

Тривалість спостереження після операції склала 2 роки.

Малюнок 7. Ступінь вираженості злукового процесу в області придатків матки за класифікацією Hulka із соавт.



Малюнок 8. Результати хірургічного лікування трубно-перитонеального безпліддя лапароскопічним доступом при різних стадіях злукового процесу в області придатків матки

Як видно з наведеної таблиці, при I стадії злукового процесу придатків матки, вдалося досягти досить високої частоти настання маткової вагітності, що перевищує 92% і відповідає кращим результатами лапароскопічних операцій, наведених у літературі. При II стадії вона знизилася і складала 83%, при III виявилася 55,5%, а при IV - низькою 37,5%.

Таким чином, результати проведеного дослідження однозначно свідчать про безумовну залежності ефективності хірургічного лікування трубно-перинатального безпліддя від ступеня ураження придатків матки.

За перший рік після встановлення діагнозу безпліддя лапароскопічне лікування пройшли 64 жінок, з них у 58 жінкам після лікування вдалося завагітніти.

За 2-й, 3-й рік лапароскопія у 28 жінок, з них лише 12 завагітніло.

З другої групи жінок що отримували лише консервативне лікування за два роки спостереження вдалося завагітніти лише 2 жінкам (9%).



Малюнок 9. Порівняння результатів консервативного і лапароскопічного методів лікування трубно-перитонеального безпліддя

Лікування трубно-перитонеального безпліддя повинно бути своєчасним. Необхідно рекомендувати жінкам розпочинати лікування одразу після встановлення остаточного діагнозу.

Проаналізувавши результати консервативного і лапароскопічного методів лікування визначено безумовну перевагу лікувально-діагностичної лапароскопії. Основний показник ефективності лікування це відновлення репродуктивної функції і, як результат настання вагітності.

З 240 жінок, 100 мають ендокринне безпліддя. Після проведеного в повному обсязі інструментально-лабораторного обстеження 34 жінкам поставлений діагноз гіперпролактинемія на фоне гіпотиреоза. Діагноз поставлений за допомогою клінічних ознак гіпотиреоза і результатів дослідження функції щитоподібної залози. Дослідження сироваткових рівней ТТГ, ТЗ, Т4, вільних фракцій ТЗ, Т4, тиреоглобуліна, антитіл до ТПО і ТГ. При цьому буде спостерігатися нормальний рівень Т4 і помірно підвищений рівень ТТГ (4,01-10,00 мОд/л).

Всім жінкам було запропоновано пройти лікування з приводу даної патології.

Лікування пройшли 24 жінок

Відмовились від лікування 10 жінок

Лікування:

Таб. Левотироксин натрію середня доза 1,6 мкг/кг ваги тіла за добу.

Додатково було призначено полівітаміни що містять йод - Теравіт-антистрес по 1 таб. 1 раз на добу.

Мастодинон з метою відновлення менструального циклу по 30 крапель 2 рази на добу.

Через 1 рік після призначеного лікування:

1 група пролікованих жінок:

· Відновлення оваріально-менструального циклу - 20 жінок

· Покращення пам'яті, підвищення активності - 22 жінок

· Підвищення лібідо - 18 жінок

Друга група жінки які не пройшли лікування:

Всі симптоми прогресували. Покращення не відбулося.

З першої групи після повного курсу лікування завагітніло 18 жінок

З другої групи жінкам не вдалося завагітніти.

Малюнок 10. Результати проведеного лікування гіпотиреоза

Тиреоїдна гіпофункція, навіть на субклінічному рівні, викликає відхилення від нормального функціонування репродуктивної системи: порушення менструального циклу, безпліддя, розвиток дисгормональних захворювань статевих органів. При цьому безпліддя частіше виникає на фоні овуляторної дисфункції за рахунок розвитку вторинної гіперпролактинемії. У жінок з субклінічним гіпотиреозом визначено невідомі раніше особливості патогенетичних механізмів розвитку змін в репродуктивній системі, які пов'язані з впливом біологічно активної фракції пролактину. При гіперпролактинемії знижується чутливість гіпоталамусу до естрогенів, внаслідок чого порушується секреція ліберинів, гальмується виділення гонадотропних гормонів гіпофізом, знижується чутливість яєчників до гонадотропінів, і таким чином, пригнічується стероїдогенез в яєчниках. Виникнення гіперпролактинемії при гіпотиреозі пояснюється тим, що знижений рівень тиреоідних гормонів викликає надлишкове вироблення тироліберину (за принципом зворотнього зв'язку), що призводить до підвищення секреції не тільки ТТГ, але і пролактину.

ВИСНОВКИ

1. При діагностиці порушень репродуктивної функції у жінок необхідно враховувати структуру цих порушень в конкретному регіоні.

2. В структурі безпліддя міста Суми і Сумського району превалює трубно-перитонеальні порушення репродуктивної функції. Серед причин ендокринного безпліддя значний відсоток має гіпотиреоз.

3. Лікування трубно-перитонеального безпліддя повинно бути своєчасним. Необхідно рекомендувати жінкам розпочинати лікування одразу після встановлення остаточного діагнозу. Віддати перевагу лікувально-діагностичної лапароскопії. Основний показник ефективності лікування це відновлення репродуктивної функції і, як результат вагітність.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1 При розробці системи лікувально-профілактичних заходів жінкам з порушенням репродуктивної функції, слід звернути увагу на провідні етіологічні чинники непліддя в місті Суми і Сумському районі до яких відносяться трубно-перитонеальне та гіпотиреоз.

2 Обстеження жінок з непліддям потребує чіткого дотримання всіх рекомендованих положень згідно наказу МОЗ України №582 від 15.12.2003 р.

3 Жінкам з трубно-перитонеальним безпліддям необхідно рекомендувати лікувально-діагностичну лапаротомію в перший рік після встановлення діагнозу.

4 При виявленні гіпотиреозу у жінок з порушенням репродуктивної функції обов'язковою є корекція функції щитоподібної залози.

5 Якщо результати лікування на обласному рівні не мають позитивних результатів, своєчасно направляти жінок у республіканські центри ЕКЗ.

СПИСОК ПУБЛІКАЦІЙ ТА ВИСТУПІВ

безпліддя жіночий гіпотиреоз

За темою магістерської роботи «Порушення репродуктивної функції у жінок молодого віку»

1. «Особливостi функцiонування репродуктивної системи у жiнок з гіпотиреозом» // Матеріали міжнародної науково-практичної конференції студентів, молодих вчених, лікарів та викладачів “ Сучасні проблеми клінічної та теоретичної медицини ”, присвяченої Дню науки в Україні - Суми-2009 - 45 с.;

2. «Эндометриоз как причина бесплодия» // Матеріали міжнародної науково-практичної конференції студентів, молодих вчених, лікарів та викладачів “ Сучасні проблеми клінічної та теоретичної медицини ”, присвяченої Дню науки в Україні - Суми-2010 - 104-105 с.;

3. «Діагностика порушень репродуктивної функції у жінок молодого віку» // Матеріали міжнародної науково-практичної конференції студентів, молодих вчених, лікарів та викладачів “ Сучасні проблеми клінічної та теоретичної медицини ”, присвяченої Дню науки в Україні. Готується до друку;

4. «Влияние дефицита тиреоидных гормонов на репродуктивную систему женщин фертильного возраста» // Здоровье женщины №8 (44) /2009 - 170-172 с.

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

1. Авдеева В.С., Миронычева Н.А. Сдвиги баланса показателей имунинитета у женщин страдающих бесплодием. Здоровье семьи и репродктивная функция.М., 1993. С. 52-54.

2. Адамян Л.В. Бесплодие у больных с эндометриозом и тактика восстановительного лечения. М., 2001. С. 105-111.

3. Алиева Э.А., Данченко О.В., Гаспаров Л.С. Бесплодие обусловленное синдромом поликистозных яичников. Бесплодный брак. М., 2004. С. 168-174.

4. Аксенева Л.В. - Эффективная профилактика и лечения женских заболеваний. Практическая медицина Москва 2008 - 45-56 с..

5. Алешкин В.А., Ложкина А.Н. - Иммунология репродукции. М: Медицина, 2004. С. 11-59.

6. Аншина М.Б., Здановский В.М. Если вам нужен ребенок. - М., 2008.

7. Арустомян К.К. Репродуктивная функция у женщин, страдающих гипоталамическим синдромом. дис. кан. мед. наук. М., 2005. С. 9-13.

8. Ассаф Н.М. Профілактика неплідності у жінок з ендометріозом. Автореферат дис. кан. мед. наук. київ 2003. С. 23-34, 56-61.

9. Баскаков В.П. - Клиника и лечение эндометриоза. Киев: Здоровье 2005. С. 78-82.

10. Бенюк В.А., Диндар Є.А. Алгоритми в акушерстві та гінекології. Справочник лікаря Київ 2009. С. 67-82, 123-134.

11. Блакстеин Дж., Куингли М.М. Ановуляция: новый подход к оценке и лечению. Сандоз ревю 2007, №1.

12. Блюментал П.Д. - Краткое руководство по репродуктивному здоровью и контрацепции МИА 2009. 32-35, 55-67.

13. Бохман Я.П, Жмакина К.Н. Гинекологическая зндокринология -- М.: Медицина, 2001. С. 78-95.

14. Воронин К.В. Пособие по практическому освоению акушерства и гинекологии. Изд. Дом «ГЕОТАР-МЕД» 2008. С. 21-27.

15. Гаспаров А.С., Волков Н.И., Корнеева М.Е. Трубно-перитонеальное бесплодие у женщин. Пробл репрод 2009; 5: 2: 43-44.

16. Гирич Н. Я. Этиологически ориентированное комплексное лечение в акушерско-гинекологической практике. Красноярск 2003. С. 45-67.

17. Голева О.П. Безнощенко Г.Б. Медико-социальные особенности женщин с первичным бесплодием. Проблемы медико-демографического развития и воспроизводства населения в России и регионах Сибири: сб. мат. Всерос. конф-Иркутск, 2007 - С.149-152.

18. Грязнова И.Н. Внематочная беременность. -- М.: Медицина, 1998.

19. Грищенко В.І., Козуб М.І. Лікування утворень яєчників лапароскопічним доступом. Акуш. и гин. 2005 №5 С. 7-9.

20. Дедов И.И. Болезни органов эндокринной системы. - М.: Медицина, 2007. С. 34-46, 67-78.

21. Дедов И.И., Мельниченко Г.Ф. Клиника и диагностика эндокринных нарушений - Триада, 2009. С. 21-29.

22. Дубчак А.Є д.м.н. /Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, Київ - Журнал мистецтво лікування. 2008. С. 13-15.

23. Жиляев Н.И. Неспецифические воспалительные заболевания женских половых органов. Тернополь - 2007. С. 13-20, 34-39.

24. Загребина В.А., Торчинов А.М. Гинекология. -- М.: Медицина, 1991. С. 67-84.

25. Занько С.Н., Косинец А.Н., Супрун Л.Я. Хронические воспалительные заболевания придатков матки. -- Витебск, 1998. С. 56-57.

26. Запорожан В.Н., Цегельський М.Р. Акушерство і гінекологія. -- Київ: Здоров'я, 1996. С. 43-46, 78-83.

27. Ищенко А.И., Кудрина Е.А. - Эндометриоз - диагностика и лечение. ГЭСТАР 2002. С. 56-89.

28. Кира Е.Ф. Инфекции и репродуктивное здоровье. - Минск, 2008. С.38-51.

29. Козлова С.И., Демикова Н.С. - Наследственные синдромы. PDF книги « Биология » 2009. С. 20-31, 43-50.

30. Коколина В.Ф.-Урогенитальный хламидиоз. Медпрактика-М-2007.

31. Кулаков В.И. Инфекции, передаваемые половым путем, -- проблема настоящего и будущего// Акушерство и гинекология. - 2009. - № 6. С. 11-16.

32. Кулакова В.И., Б.В.Леонова Экстракорпоральное оплодотворение и его новые направления в лечении женского бесплодия (теоретические и практические подходы): Руководство для врачей / - М., 2001, 782 с.

33. Кулаков В.И. Овсянникова Т.В. Значение лапароскопии в клинике бесплодия: структура и частота патологии, эффективность лечения. Проблемы репродуктологии 2006; 2: 35-38.

34. Кулаков В.И., Серов В.Н. Гинекология МИА 2005. С. 45-48.

35. Майоров М.В. Щитовидная железа и женское репродуктивное здоровье // Новости медицины и фармации. - 2009. №375 - С. 50-52.

36. Макаров О.В. - Инфекции в акушерстве и гинекологии. МедПресс 2007. С23-29.

37. Малевич К.И., Русакевич П.С. Лечение и реабилитация гинекологических больных. Минск: Высшая школа 2004; 368.

38. Малевич К.И., Русакевич П.С. - Лечение и реабилитация при гинекологических заболеваниях. Минск: Высшая школа 2007; 251.

39. Мишиева Н. Г., Назаренко Т.А., Дуринян Э.Р. Дифференциальная диагностика различных форм бесплодия в амбулаторнывх условиях: пособие для врачей акушеров-гинекологов - М.: «День серебра», 2000.

40. Мишиева Н. Г., Назаренко Т.А., Кузьмичев В.Г., Микаелян Н.Ю., Фертильность у женщин репродуктивного возраста. Мать и дитя: материалы VI Рос. науч. форума (12-16 октября 2004 г.). - М., 2004. С.35-43.

41. Наказ МОЗ України №582 від 15.12.2003 р. «Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги».

42. Наказ МОЗ України №676 від 31.12.2004р. «Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги».

43. Никитин А.И., Китаев Э.М., Савицкий Г.А., Иванова Р.Д., Калашникова Е.П. и Устинкина Т.И. Экстракорпоральное оплодотворение у человека с последующей имплантацией эмбриона и рождением ребенка.- Л., 1997, Т.93, вып.10, с.39-43.

44. Нисвандер К, Эванс А. (ред.) Справочник Калифорнийского университета. J Surg Res. С. 78-81.

45. Плахотная Г.А., Кисина В.И., Борисенко К.К. и др. Диагностика, лечение и профилактика урогенитального кандидоза. Информационный лист// ЗППП. - 2006. С. 3-5.

46. Прилепская В.Н., Рудакова Е.Б. - Поликлиническая гинекология. Книжный дом 2008. С. 19-21.

47. Пшеничникова Т.Я. Бесплодие в браке. М: Медицина 2001; 318.

48. Репин М.А. Системная энзимотерапия в акушерстве и гинекологии. Ст-Петербург: Турусел 2007. С. 32.

49. Селезнева Н.Д. Хирургическое лечение трубного бесплодия и стерилизация. В кн.: "Оперативная гинекология" под ред. В.И. Кулакова. М: Медицина 2008. С. 336-342.

50. Серов В.Н., Кожин А.А. Клинико-физиологические основы гинекологической эндокринологии. 2010 - Мини-Тайп. С. 78-85.

51. Серов В.Н., Прилепская В.Н. - Гинекологическая эндокринология. ГЕОТАР-МЕД 2005. С. 67-74, 87-92.

52. Серов В.Н., Шахтмейстер И.Я., Чеботарев В.В. и др. Значение генитальной инфекции в формировании распространенных гинекологических заболеваний и их современное лечение. "Хехст Мэрион Руссель". М 2007. С. 20.

53. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. М:Медицинское Информационное Агентство 2008. С. 522.

54. Сухих Г.Т., Ванько Л.В., Кулаков В.И. Иммунитет и генитальный герпес. Н. Новгород: НГМА 2007. С. 224.

55. Татарчук Т.Ф., Давыдова Ю.В., Косянчук Н.Ю. Тиреоидный гемостаз и репродуктивное здоровье женщины // Новости медицины и фармации. - 2007. №13. С. 14-15.

56. Татарчук Т.Ф., Сольский Я.П. Эндокринная гинекология (клинические очерки). - Киев, 2009. С.4-6, 15-17.

57. Тихомиров А.Л., Сарсания С.И. - Воспалительные заболевания женских половых органов. Медицинское информационное агенство 2008. С. 15-21.

58. Точиловская Л.В. Диагностика трубного бесплодия и реабилитация репродуктивной функции женщины после хирургической коррекции маточных труб. Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. Минск 2002; 18.

59. Травянко Т.Д., Сольский Я.П. Справочник по акушерско-гинекологической эндокринологии. -- К.: Здоров'я, 1995. С.16-23, 29-34.

60. Тумилович Л. Г., Геворкян М. А. Справочник гинеколога-эндокринолога. Практическая медицина Москва 2009. С.25-34.

61. Хачкурузов С.Г. - УЗИ в гинекологии. ГЕОТАР-МЕДИЯ 2007. С. 25-36.

62. Юнда И.Ф., Иванюта Л.И., Имшенецкая Л.П. Бесплодие в супружестве. Киев: Здоров' я 2000. С. 463.

63. Якубович Д.В., Миланов Н.О. Система обследования и этапы восстановительного лечения после микрохирургических реконструктивных операций при трубно-перитонеальном бесплодии. Акуш и гин 2001; 4: С. 44-47.

64. Audebert A. J. Occult and minimal forms of endometriosis //Rev. Fr. Gynecol. Obstet. 2009. V 85. N2. P. 79-84.

65. Ar' Rajab A., Davidson I., Sentementes J. et al. Enchancement of peritoneal macrophages reduces postoperative peritoneal adhesion formation. J Surg Res 1995; 58: 307-312.

66. Bahamondes L., Bueno J.C.R., Hardy E. et al. Edentification of main risk factors for tubal infertility. Fertil Steril 2004; 61: 478-482.

67. Bishnoi A., Sashmechi I. The diseast luring pregranci // Amer Famili Physicial - 2006. P. 37-49.

68. Caballero J., Tulandi T. Effect of Ringer's lactate and fibrin glue on postsurgical adhesions. J Reprod Med 2002; 37: 141-143.

69. Carmichael J. M. Understanding infertility treatment plast// Am. Pharm. 2005. V. 5. N 11. P. 41-52.

70. Chronic anovulacion due to prolacnin hypersecrtcion /R. Pflento et. Al. // Acta Eur. Ftrtil. 2006. V 25. N 3. P. 161-172.

71. Chronic antiprogestin therapy produces a stable atrophic endometrium. / D. R. Grow et al. // Fertil. Steril. 2008. V. 69. N 5. P. 36-43.

72. Clinical and hormonal response to short-tern intermittent versus continuous versus continuons oral bromocriptin sn hyperprolactinemic women / A. Farra et all. // int J. Fertil. 2007. V. 40. N 2. P. 96-101.

Danario M.A., Rock J.A. Method to prevent postoperative adhesion formation in gynecologic surgery. J Gynecol Tech 1995; 1: 77-79.

73. 36. Dizerega G.S. Contemporary adhesion prevention. Fertil Steril 1994; 61: 219-235.

74. Delvinge A. T. The ovarial hyperstimulation syndrome in in-vitro fertilization // Hum. Reprod. 2006. V. 8, N 9. P. 53-60.

75. Dumphy C., Stepherd S., Cooce I.D. Impact of learning curve on term delivery rates following laparoscopic salpingostomy to infertility associated with distal tubal occlusive disease. Hum Reprod 1997; 12: 6: 1181-1183.

76. Evaluacion of the postcoitaltest assessement of'cervical factor' infectiliti / S. G. Oel et all. // Int. J. Fertil. 2006. V. 64. N 2 P. 217-220.

77. Etarzevski A. Fertili of women after microsurgical resection of intraperitoneal adgesions of uterine adnexa / Ginecol. Pol. 2005. V. 66. N 8. P 469-472.

78. Healy D.L., Trounson A.O., Andersen A.N. Female infertility: couse and treatment. Lancet 1994; 343: 539-544.

79. Holmdahl L., Risberd B. Adhesions: prevention and complications in general surgery. Eur J Surg 1997: 163: 169-174.

80. Gomel V. From microsurgtry to laparoscopic surgery: a progrtss // Fertil. Steril.2007. V. 63. N 3. P. 464-468.

...