Вибір оптимального методу дренування верхніх сечових шляхів у хворих на гострий обструктивний пієлонефрит

Размещено на http://www.allbest.ru/

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА “ІНСТИТУТ УРОЛОГІЇ НАМН УКРАЇНИ”

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Вибір оптимального методу дренування верхніх сечових шляхів у хворих на гострий обструктивний пієлонефрит

14.01.06 - урологія

Бучок Олександр

Київ - 2016

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Львівському національному медичному університеті імені Данила Галицького МОЗ України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор

Пасєчніков Сергій Петрович,

Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри урології.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

Саричев Леонід Петрович,

Вищий державний навчальний заклад «Українська медична стоматологічна академія» МОЗ України, завідувач кафедри урології з судовою медициною;

доктор медичних наук, професор

Федорук Олександр Степанович,

Буковинський державний медичний університет МОЗ України, професор кафедри хірургії та урології.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Гострий пієлонефрит протягом останніх десятиліть є одним із найбільш поширених у нашій країні запальних урологічних захворювань з сталою тенденцією до зростання рівня захворюваності [Пасєчніков С.П., 2010, Сайдакова Н.О., 2013]. Приймаючи то уваги той факт, що гострий пієлонефрит широко розповсюджений саме серед осіб працездатного віку, та у випадку хронізації процесу часто викликає тимчасову, а при приєднанні хронічної ниркової недостатності - навіть стійку втрату працездатності, стає зрозумілим велике соціальне значення проблеми вибору адекватного лікувального підходу при цьому захворюванні.

З огляду на мультифакторність етіологічних чинників та комплексний патогенез захворювання, визначення вірної тактики лікування пієлонефриту, а особливо його ускладнених форм, із залученням різних методик не втратило своєї актуальності і вимагає подальшого розгляду [Возіанов С.О., 2012, Пасєчніков С.П. 2013].

Широкий спектр збудників захворювання та відсутність інформації про чутливість мікроорганізмів до антибактеріальних засобів на момент встановлення діагнозу спонукають до пошуку універсальних препаратів, ефективних при емпіричній терапії захворювання вже в перші години стаціонарного лікування [Prabhu A, 2013]. На даний момент рекомендовано дві основні групи препаратів для емпіричної антибактеріальної терапії: фторхінолони та цефалоспорини ІІІ покоління. Визначення найбільш дієвих антибактеріальних препаратів з-поміж представників вказаних груп для емпіричної терапії пієлонефриту стало одним із завдань нашого дослідження.

З іншого боку, навіть при застосуванні сучасних антибактеріальних препаратів, у випадках обструкції верхніх сечових шляхів необхідною та обов'язковою передумовою одужання хворого на гострий обструктивний пієлонефрит (ГОП) є адекватне відновлення порушеного пасажу сечі. Своєчасне проведення дренування нирки у випадках гострого обструктивного пієлонефриту дозволяє запобігти розвитку загрозливих життю ускладнень, таких як уросепсис та інфекційно-токсичний шок [Tanagho E., 2011, Шуляк О.В., 2012].

Саме тому, пошук оптимального препарату для емпіричної антибактеріальної терапії ГОП, разом з одночасним вибором ефективної та безпечної методики дренування верхніх сечових шляхів є завданням, що вимагає нагального вирішення.

З врахуванням тенденцій сьогодення до персоналізації лікувальних підходів та за умови однакової клінічної ефективності різних методик лікування, саме показник якості життя є одним з основних критеріїв оцінки ефективності проведеної терапії, тому забезпечення належної якості життя хворих на гострий обструктивний пієлонефрит також може вважатись актуальною проблемою сучасної урології.

Про беззаперечний негативний вплив гострого пієлонефриту на ниркову функцію було повідомлено ще у 1957 році A.J. Michie та співавторами [Michie A.J., 1957]. Протягом тривалого часу проводились численні дослідження, що вивчали вплив різних форм гострого пієлонефриту на функцію нирок. Було встановлено, що присутня кореляція між наявністю запальних процесів у верхніх сечових шляхах, порушенням екскреторної функції нирок та частотою розвитку ниркової недостатності [Kooman J.P., 2000].

В останні десятиліття, з появою новітніх антибактеріальних засобів та малоінвазивних лікувальних методик, спектр заходів з лікування пієлонефриту суттєво розширився. Імовірно, що кожна лікувальна опція може по-різному впливати на ниркову функцію, тому актуальним є визначення цього впливу задля наступного вибору найбільш ощадливої методики, при застосуванні якої функція нирок страждає найменшим чином.

З огляду на органні зміни при гострому пієлонефриті, важливим є пошук саме того методу малоінвазивного лікування, який максимально сприяє відновленню ниркової функції [Fervenza F.C., 2004, Sqalli T.H., 2010].

Досвід демонструє, що втілення в медичну практику різних методів малоінвазивного лікування хворих на гострий обструктивний пієлонефрит демонструє їх різну ефективність та безпечність. На наш погляд, в Україні формування єдиного уніфікованого підходу до застосування окремих малоінвазивних методик при даній патології на сьогодні не завершене. Не зважаючи на наявність публікацій у закордонній літературі, присвячених цій проблемі, ще й досі не визначена єдина думка щодо найбільш ефективного, безпечного та комфортного малоінвазивного способу усунення обструкції верхніх сечових шляхів при пієлонефриті [Grabe M., 2015].

Відсутній узгоджений погляд на раціональне використання наявного арсеналу малоінвазивних методів дренування сечових шляхів, в достатній мірі не висвітлені переваги і недоліки кожного з них, висловлюються різні, нерідко суперечливі, думки відносно вибору методу лікування.

У наукових публікаціях та повсякденній практиці все ширше застосовується термін "якість життя" хворих. Важливою є не лише ефективність різних методик лікування, але і їх безпосередній вплив на загальний стан пацієнта. Загалом, “якість життя” за Costanza R. - це сукупна складова фізичного, психічного та соціального функціонування людини, що грунтується на її суб'єктивному сприйнятті [Costanza R., 2007]. Очевидно, що за умови однакової клінічної ефективності різних методик лікування, саме показник якості життя може бути визначальним під час вибору лікувальної тактики.

Можливість застосування принципово різних методів дренування верхніх сечових шляхів без повного врахування їх переваг та недоліків часто ускладнює вибір необхідної ефективної методики, а деколи грунтується лише на наявності у клініці належного устаткування та на особистому досвіді фахівця [Joshi H.B., 2001].

Згідно наших досліджень літератури, в Україні дотепер не було проведено порівняльних проспективних досліджень, які оцінили б якість життя хворих на гострий обструктивний пієлонефрит після дренування верхніх сечових шляхів нефростомічним дренажем та сечовідним катетером або стентом, а у світовій літературі також недостатньо публікацій з цього актуального питання [Joshi H.B., 2003, Leibovici D., 2005]. Саме тому вивчення зазначеного питання із застосуванням універсальних опитувальників і було обрано одним із напрямків нашого дослідження

Отже, вибір ефективної, безпечної та комфортної малоінвазивної методики лікування хворих на гострий обструктивний пієлонефрит, яка забезпечує кращу якість життя та максимально сприяє відновленню ниркової функції являється актуальною проблемою сучасної урології.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дослідження виконане як фрагмент науково-дослідної роботи Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького, затвердженої МОЗ України (номер державної реєстрації: 0108U001132). Тему дисертації заплановано і затверджено Вченою радою Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького (протокол № 48-11 від 18 березня 2011р.). Дисертаційна робота пройшла біоетичну експертизу (протокол №4 від 22 квітня 2011 року).

Мета дослідження: покращити якість надання спеціалізованої допомоги хворим на гострий обструктивний пієлонефрит шляхом обґрунтування вибору найбільш оптимальної методики дренування верхніх сечових шляхів.

Завдання дослідження:

Визначити ефективність та безпечність малоінвазивних методів дренування верхніх сечових шляхів у хворих на гострий обструктивний пієлонефрит.

Встановити рівень технічного успіху кожної з малоінвазивних методик, а також частоту та структуру їх ускладнень.

Визначити ступінь відновлення функції нирок залежно від виду застосованої малоінвазивної методики.

Вивчити вплив методики дренування на якість життя хворих з гострим обструктивним пієлонефритом.

Визначити препарати вибору для емпіричної антибактеріальної терапії хворих на ГОП.

Обгрунтувати покази та протипокази до клінічного застосування черезшкірної нефростомії у хворих на ГОП.

Об'єкт дослідження: хворі на гострий обструктивний пієлонефрит, які підлягали малоінвазивним методам лікування.

Предмет дослідження: результати застосування малоінвазивних методик дренування верхніх сечовивідних шляхів, частота та структура їх ускладнень, клінічні та мікробіологічні результати лікування хворих, функція нирок, уражених гострим обструктивним пієлонефритом, якість життя досліджуваних хворих.

Методи дослідження: загально-клінічні, лабораторні, бактеріологічні, ультрасонографічні, рентгенологічні, радіологічні, статистичний, бібліо-семантичний, аналітико-синтетичний та порівняльний аналізи.

Наукова новизна отриманих результатів дослідження.

Подальшого розвитку набуло визначення особливостей, характеру та причин незадовільних результатів лікування хворих на гострий обструктивний пієлонефрит в залежності від обраного методу дренування верхніх сечових шляхів.

Виявлено особливості відновлення функціонального стану нирок у хворих на гострий обструктивний пієлонефрит шляхом проведення порівняльного аналізу результатів малоінвазивного дренування верхніх сечових шляхів з визначенням найкращими показників черезшкірної нефростомії.

Вперше встановлено вплив малоінвазивних методів дренування верхніх сечовивідних шляхів на якість життя хворих на гострий обструктивний пієлонефрит, внаслідок чого черезшкірна нефростомія визнана методом дренування з найменшим негативним ефектом.

Доведено, що застосування у хворих на гострий обструктивний пієлонефрит черезшкірної нефростомії забезпечує найвищі показники мікробіологічної і клінічної ефективності лікування та суттєве скорочення термінів госпіталізації в порівнянні з катетеризацією та стентуванням сечоводів.

Обгрунтовано покази до застосування ЧНС в якості методу вибору дренування верхніх сечових шляхів у хворих на гострий обструктивний пієлонефрит та вузьке коло протипоказів і технічних проблем, що обмежують проведення цього малоінвазивного втручання.

Практичне значення отриманих результатів.

Обґрунтовано доцільність широкого застосування у хворих на ГОП черезшкірної нефростомії.

За допомогою аналізу результатів лікування хворих на гострий обструктивний пієлонефрит доведено кращу здатність до відновлення ниркової функції у пацієнтів, яким в якості відновлення пасажу сечі застосовувалась черезшкірна нефростомія.

Згідно статистичного аналізу проведеного опитування підтверджено вищу якість життя у хворих на ГОП у групі черезшкірної нефростомії.

Для досягнення найкращого відновлення ниркової функції та забезпечення найвищих показників якості життя у хворих на гострий обструктивний пієлонефрит слід приорітетно застосовувати черезшкірну нефростомію в поєднанні з емпіричною антибактеріальною терапією препаратами групи цефалоспоринів ІІІ покоління, враховуючи локальні дані про найбільш поширених збудників ГОП, їх вірулентність та чутливість до антибіотиків.

Особистий внесок здобувача.

Ідея дисертаційної роботи запропонована науковим керівником. Автором персонально проаналізована література з досліджуваної проблеми, проведений глибокий інформаційний пошук. Разом з науковим керівником сформульовані мета і завдання дисертації, розроблені методи дослідження, обговорені і сформульовані висновки, практичні рекомендації. Автор самостійно проводив клінічне обстеження і брав участь у лікуванні хворих на гострий обструктивний пієлонефрит із застосуванням черезшкірної нефростомії, стентування та катетеризації сечоводів. Приймав участь у проведенні вказаних малоінвазивних методів лікування хворих на гострий обструктивний пієлонефрит, здійснив ретроспективний та проспективний аналіз історій хвороб хворих та провів їх анкетування. Радіологічні та біохімічні дослідження проведено спільно з фахівцями відповідного профілю Закарпатської обласної клінічної лікарні ім. А. Новака та Львівської обласної клінічної лікарні. Первинна обробка отриманих результатів, написання огляду літератури, розділів особистих досліджень та підсумок автором виконано самостійно.

Апробація результатів дисертаційної роботи.

Матеріали та основні положення дисертаційної роботи представлені в доповідях на обласних семінарах урологів Закарпатської та Львівської областей (Львів, Ужгород, 2005, 2009, 2010, 2011, 2013 ); засіданнях обласних наукових товариств урологів (Львів, Ужгород, 2008, 2009, 2010, 2013, 2014 ); семінарських заняттях і конференціях лікарів-урологів Закарпатської області (2009, 2012); міжрегіональній науково-практичній конференції "Актуальні питання сучасної урології, онкоурології, сексопатології та андрології" (Яремче, 2014), Всеукраїнській науково-практичній конференції «Малоінвазивні технології в урології», (Яремче, 2008, 2010, 2013); науково-практичній конференції «Трускавець, сучасні технології в урології» (Трускавець, 2013, 2014), З'їзді Асоціації урологів України (Трускавець, 2013). Дисертаційна робота обговорена 14 лютого 2015 р. на засіданні кафедри урології Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького (Львів, 2015).

Результати досліджень втілені в практику урологічних відділень Закарпатської обласної клінічної лікарні ім. А.Новака та Львівської обласної клінічної лікарні, а також Комунальної міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги м. Львова. Матеріали дисертації введені до програми підготовки лікарів на курсах спеціалізації і тематичного удосконалення, та на передатестаційних циклах з урології у Львівському національному медичному університеті ім. Данила Галицького, а також використовуються під час проведення практичних та теоретичних занять з урології для студентів, інтернів, та лікарів-курсантів Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького.

Публікації результатів дослідження.

За матеріалами дисертації опубліковано 7 наукових праць (2 -одноосібно), у тому числі 6 статей у фахових наукових журналах, з них - 3 статті у журналах, включених до міжнародних наукометричних баз, 1 тези.

Обсяг та структура дисертації. Дисертаційна робота викладена українською мовою на 152 сторінках машинописного тексту. Складається із вступу, огляду літератури, 4 розділів з описом власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів, висновків, практичних рекомендацій і списку використаної літератури. Робота ілюстрована 28 таблицями та 28 рисунками. Бібліографічний показник включає 130 джерел, серед яких 34 - авторів України і СНД та 96 - закордонних авторів.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження.

Для вирішення поставлених в роботі завдань нами було досліджено 475 хворих на ГОП, які знаходились на стаціонарному лікуванні в урологічних відділеннях Закарпатської обласної клінічної лікарні ім. A. Новака, м. Ужгород, та Львівської обласної клінічної лікарні, м. Львів, за період з 1 січня 2005 року по 1 вересня 2014 року. Усім хворим був проведений комплекс загально-клінічних та спеціальних лабораторних, рентгенологічних та інструментальних досліджень.

Посів сечі, отриманої з блокованої нирки, на флору і визначення чутливості її до антибіотиків були виконані усім 475 (100%) хворим. Хворі, яким з різних причин не проводилось бактеріологічне обстеження сечі у наше дослідження не включались. У 402 (84,6%) хворих у сечі було виявлено патогенну мікрофлору. У решти 73 (15,4%) хворих в посіві сечі росту флори не було виявлено.

Функцію нирок вивчали за допомогою радіоізотопної ренографії (РРГ), що виконувалась через 1 місяць та через 12 місяців після малоінвазивного лікування хворих на ГОП. Радіонуклідне дослідження проводили на українсько-угорському апараті “Тамара” (Угорщина, Україна) після одноразового внутрішньовенного введення радіофармпрепарату (РФП) у дозі 0,25 кБк на 1 кг ваги хворого. Під час аналізу ренограми вивчались наступні показники: TMAX - час максимального накопичення РФП ниркою; T1/2 - період напіввиведення РФП з нирки; показник Вінтера (W, %), який характеризує швидкість очищення крові від РФП по відношенню амплітуди ренограми на 16 хв. до амплітуди ренограми на 4 хв.

TMAX визначався, як проміжок часу від початку введення радіофармпрепарату до часу досягнення його найбільшої концентрації в досліджуваній нирці.

Т1/2 визначався як проміжок часу, протягом якого відбувалось зменшення висоти ренограми від максимального значення на 50%. Коефіцієнт Вінтера визначався за формулою:

W = А16 : А4 х 100%; де: W ? коефіцієнт Вінтера; А16: ? амплітуда ренографічної кривої на 16-й хвилині дослідження; А4: ? амплідута ренографічної кривої на 4-й хвилині дослідження.

Для оцінки якості життя досліджуваних хворих застосовувалась адаптована українська версія опитувальника SF-36, який був розроблений в 1992 р Ware J. Е. Jr. та Sherbourne C.D. для оцінки загального здоров'я у пацієнтів, старших за 14 років [Ware J. Е. Jr., 1992, Фещенко Ю.І., 2002]. Опитування проводились на 9-10-ту добу з моменту проведення малоінвазивної маніпуляції. Критерії якості життя оцінювались за 100-бальною шкалою за кожною з наступних категорій: LPA, LSA, LURAP, LURAE, ВР, VT, GМН, GHP, РН total, МН total. Результати представлялись у вигляді балів від 0 (найгірший показник) до 100 (найкращий показник). Більший сумарний бал вказував на вищий показник якості життя.

Після встановлення діагнозу проводилось дренування верхніх сечових шляхів із застосуванням черезшкірної нефроcтомії (n = 184 хворих), стентування сечоводів (n = 189 хворих) або катетеризації сечоводів (n = 102 хворих). Ефективність та безпечність усіх методів лікування вивчалась як ретроспективно, так і проспективно, а ниркова функція та якість життя - проспективно. Вплив виду дренування верхніх сечових шляхів на відновлення ниркової функції у хворих на ГОП визначався у трьох групах хворих, яким проводилась черезшкірна нефростомія (n = 73 хворих), стентування сечоводів (n = 69 хворих) та катетеризація сечоводів (n = 56 хворих). Якість життя також порівнювалась у трьох групах хворих на ГОП, яким проводилась черезшкірна нефростомія (n = 123 хворих), стентування сечоводів (n = 119 хворих) та катетеризація сечоводів (n = 69 хворих). Вивчення ефективності емпіричної антибактеріальної терапії проводилось у 247 хворих на ГОП, з-поміж яких у 126 хворих проводилась черезшкірна нефростомія, а у 121 хворого ? стентування сечоводів.

Черезшкірна нефростомія виконувалась під місцевим знеболенням. Запорукою досягнення технічного успіху у виконанні ЧНС було проведення ретельного ультразвукового дослідження нирки та паранефральної ділянки з доплерографією. Важливою умовою успішного перебігу лікувальної процедури та мінімального ризику виникнення кровотечі під час проведення ЧНС був вибір такої траєкторії нефростомічного каналу, при якій не ушкоджуються кровоносні судини. За для цього в передопераційному періоді застосовувалась доплерографія судин нирки з визначенням ділянок, найбільш сприятливих для проведення пункції. В більшості випадків з метою контролю проведення голки застосовувався ультразвук, за умов поганої візуалізації ЧНС виконувалась під рентгенологічним наведенням. Пункцію порожнистої системи виконували лише через паренхіму задньо-зовнішнього відділу нижнього чи середнього сегментів нирки в напрямку осі чашечки, завдяки чому зменшувався ризик пошкодження внутрішньониркових судин.

ЧНС виконувалась за методикою Сельдінгера способом "вільної руки", суть якого полягає в можливості вільного маніпулювання пункційною голкою під УЗ-контролем. Пункція нирки проводилась стерильною голкою з мандреном, що входить до стандартних нефростомічних наборів довжиною 15-20 см. Мандрен видалявся і по ходу голки вводився металічний твердий провідник діаметром 0,9-1,1-1,2 мм і довжиною 70-120 см з м'яким атравматичним кінцем, який закручується в порожнині ЧМС. З метою розширення нефростомічного каналу найчастіше використовувались пластикові дилятатори з вище згаданих стандартних наборів для виконання ЧНС. Пункційний канал розширювався поступовим проведенням дилятаторів по провіднику. Після розширення нефростомічного каналу в лоханку нирки встановлювався дренаж 9-12 F. Місце знаходження нефростомічного дренажу контролювалось як ультразвуковим так і рентгенологічним методами.

Окрім ЧНС, двома іншими, принципово різними методами відновлення пасажу сечі з обтурованої нирки є ретроградні катетеризація та стентування сечоводу.

Маніпуляції проводились в більшості випадків (особливо у чоловіків) під загальним знечуленням. Виконанню катетеризації чи стентування сечоводів передувала ретельна цистоскопія.

Під час вивчення структури та частоти розвитку ускладнень вищеперерахованих методик дренування ВСШ нами використовувався класифікаційний підхід, який широко застосовується у сучасних дослідженнях з подібною метою [Ramchandani P., 2003]. Ефективність кожної з малоінвазивних методик у лікуванні хворих на ГОП встановлювлась за наступними параметрами: технічний успіх маніпуляції, вид та частота ятрогенних ускладнень;тривалість дренування сечових шляхів; рівні клінічого та мікробіологічного одужання; вплив на відновлення функції обтурованих нирок; якість життя хворих.

Технічний успіх проведення маніпуляції визначався нами, як відсоток випадків, у яких вдавалось досягнути основної мети проведення малоінвазивної маніпуляції, а саме - забезпечити дренування обтурованої нирки. Принциповим у запропонованому підході до оцінки ефективності малоінвазивних методик є те, що частота ятрогенних ускладнень визначалась лише у випадках технічного успіху проведення маніпуляції, оскільки у випадках технічної невдачі застосовуються вже інші методи лікування.

Зроблено акцент на тривалість дренування верхніх сечових шляхів та терміни госпіталізації у хворих на ГОП, пролікованих із застосуванням кожної малоінвазивної методики.

Кінцевою метою нашого дослідження були показники клінічного та мікробіологічного одужання, як запропоновано Jeon JH у 2012 р. Клінічне одужання визначалося як припинення або значне зменшення інтенсивності всіх ознак та симптомів захворювання у пацієнта. Клінічна невдача була визначена як розвиток та збереження ознак і симптомів захворювання, або їх повторення після початкового лікування або попереднього покращення. Мікробіологічне одужання визначалося як ріст патогенних мікроорганізмів менш 103 КУО/мл в пробі сечі, а також відсутність росту культур у сечі, якщо бактеріурія не була виявлена на момент госпіталізації. В свою чергу, відсутність мікробіологічного одужання визначалась, як збереження первинно виявленого патогену в концентрації ?103 КУО/мл в пробі сечі або ж суперінфекції новим патогенним мікроорганізмом [Jeon J.H., 2012].

Результати досліджень оброблені статистично з використанням методів варіаційної статистики. Для статистичної обробки отриманих даних використовували комп'ютерну програму STATISTICA версії 5.11. Показник ступеня достовірності p обчислювався по відношенню до даних, що були отримані до та після лікування в кожній групі досліджуваних хворих. Достовірність отриманих результатів оцінювалась за допомогою обчислення критерію Ст'юдента (t). Статистично значимими вважались відмінності при р <0,05. Визначались: середня арифметична - М, середнє квадратичне відхилення - у (сигма), стандартна помилка середньої арифметичної - m, а також довірчі межі середніх арифметичних величин (? m).

Під час встановлення ефективності обраних методик лікування та достовірності результатів нами також визначались довірчі інтервали (ДІ, confidence interval, CI), що є інтервалами, у межах яких з заданою довірчою імовірністю можна чекати значення оцінюваної (шуканої) випадкової величини. Також нами визначалось відношення шансів (odds ratio, OR), яке характеризує міру відносного ризику [Zar J.H., 2009].

Результати дослідження, їх аналіз та обговорення. З метою оцінки ефективності лікування хворих на ГОП нами було проведено порівняльний аналіз результатів зстосування з метою відновлення пасажу сечі ретроградної катетеризації сечоводів (КС), стентування сечоводів (СС) та черезшкірної нефростомії (ЧНС).

Серед 102 обстежених хворих, у яких проводилась КС чоловіків було 29 (28,4%), а жінок - 73 (71,6%). Найбільшу групу, а саме 36 (35,3%) пацієнтів становили хворі у віці від 35 до 50 років, тобто особи працездатного віку, найменшою була група віком від 18 до 25 років - 12 (11,8%) хворих. Середній вік досліджуваних коливався в межах 43,4±6,7 роки.

Посів на флору сечі, отриманої з сечовідного катетера, і визначення чутливості її до антибіотиків були виконані усім 102 (100%) хворим на ГОП, яким проводилась катетеризація сечоводів. У 87 (85,3%) хворих у сечі було виявлено патогенну мікрофлору. У 25 (24,5%) хворих одержаний ріст E. coli, у 16 (15,7%) - Pseudomonas aeruginosa, у 8 (7,8%) - Staphylococcus aureus, у 7 (6,9%) ? Staphylococcus epidermidis, у 2 (2,0%) ? Staphylococcus saprophyticus, у 5 (4,9%) - Proteus mirabilis, у 3 (2,9%) - Proteus vulgaris, у 6 (5,9%) - Enterococcus faecalis, у 5 (4,9%) - Enterobacter spp, у 4 (3,9%) - Klebsiella, у 2 (2,0%) - Serratia spp., у 1 (1,0%) ? Acinetobacter spp., у 1 (1,0%) ? Providencia spp., у 1 (1,0%) ? Morganella spp., у 1 (1,0%) ? Citrobacter spp. У решти 15 (14,7%) хворих в посіві сечі росту флори не було виявлено.

Найбільша кількість патогенних мікроорганізмів, а саме 71 (81,6%) штам висіяної флори був чутливим до препаратів цефалоспоринового ряду, 52 (59,7%) штами - до фторхінолонів, 33 (37,9%) штами - до гентаміцину, 16 (18,4%) штамів - до стрептоміцину, у 9 (10,3%) штамів - до левоміцетину. Лише 5 (5,8%) штамів висіяної флори виявились нечутливими до жодного з препаратів

Успішно досягти адекватного дренування верхніх сечових шляхів за допомогою КС вдалось у 91 (89,2%) хворих на ГОП. Тривалість знаходження сечовідного катетеру становила 12,3±1,4 добу (ДІ - 95%, р < 0,05), а термін госпіталізації хворих ? 13,4±1,8 доби (ДІ - 95%, р < 0,05).

Ускладнення, що виникли внаслідок проведення КС було зафіксовано у 59 (64,8%) хворих, з-поміж усіх досліджуваних пацієнтів даної групи, яким вдалось провести катетеризацію сечоводів. Серед них важкі ускладнення спостерігались у 13 (14,3%) хворих, а легкі - у 46 (50,5%) хворих.

До важких ускладнень катетеризації сечоводів належали перфорація верхніх сечових шляхів у 5 (5,5%) хворих, сепсис у 2 (2,2%) хворих, позаочеревинна гематома у 1 (1,1%) хворого, макрогематурія у 3 (3,3%) хворих та уринома у 2 (2,2%) хворих.

До легких ускладнень катетеризації сечоводів належали дизурія у 32 (35,2%) хворих, обструкція сечовідного дренажу у 6 (6,6%) хворих та спонтанне відходження дренажу у 8 (8,8%) хворих.

Було відзначено наявність відмінності між частотою розвитку ускладнень серед жінок та чоловіків. Частка чоловіків серед хворих з зафіксованими ускладненнями суттєво переважала частку жінок. Ускладнення спостерігались у 46 (63,0%) з-поміж 73 чоловіків та у 13 (44,8%) з-поміж 29 жінок (p<0,05).

Згідно результатів тестування хворих, проведеного із застосуванням універсального опитувальника SF-36, було встановлено, що у групі хворих, яким було проведено катетеризацію сечоводів, спостерігалось суттєве зниження якості життя за показниками LSA та LURAE, BP та GMH і, як наслідок, загальне зменшення життєвої активності (VT).

Не вдалось провести катетеризацію сечоводів у 11 (10,1%) хворих з досліджуваної групи, з-поміж яких 2 (2,0%) жінки та 9 (8,8%) чоловіків. Причинами невдалих катетеризацій були: стриктури уретри у 3 (4,0%) випадках; інтратригональний ріст ДГПЗ у 2 (5,0%) випадках; аномалії розвитку нирок та сечоводів у 2 (2,0%) випадках; неможливість здолати катетером перешкоду (конкремент) в сечоводі у 4 (4,0%) випадках.

Хворим, у яких не було змоги відновити порушений пасаж сечі за допомогою катетеризації сечоводів, було успішно з цією метою проведено ЧНС. Таким чином, проведення ЧНС у хворих на ГОП можна розглядати, як ефективну лікувальну опцію другої лінії вибору у випадках неможливості з різних причин ретроградної КС.

Серед 189 обстежених хворих на ГОП, яким з метою усунення обструкції верхніх сечових шляхів проводилось стентування сечоводів чоловіків було 61 (32,3%), а жінок - 128 (67,7%) (p<0,05). Найбільшу групу, а саме 57 (30,2%) хворих становили пацієнти у віці від 35 до 50 років, тобто особи працездатного віку, найменшою була група віком від 18 до 25 років - 23 (12,2%) хворих. Середній вік досліджуваних коливався в межах 44,3±7,48 роки.

Посів сечі, отриманої після відновлення її пасажу, на флору і визначення чутливості мікроорганізмів до антибіотиків були виконані усім 189 (100%) хворим. У 161 (85,2%) хворого у сечі було виявлено патогенну мікрофлору. У 46 (24,3%) хворих одержаний ріст E. coli, у 28 (14,8%) - Pseudomonas aeruginosa, у 13 (6,9%) - Staphylococcus aureus, у 11 (5,8%) ? Staphylococcus epidermidis, у 4 (2,1%) ? Staphylococcus saprophyticus, у 9 (4,8%) - Proteus mirabilis, у 7 (3,7%) - Proteus vulgaris, у 12 (6,3%) - Enterococcus faecalis, у 8 (4,2%) - Enterobacter spp, у 9 (4,8%) - Klebsiella, у 6 (3,1%) - Serratia spp., у 4 (2,1%) ? Acinetobacter spp., у 1 (0,5%) ? Providencia spp., у 2 (1,1%) ? Morganella spp., у 1 (0,5%) ? Citrobacter spp. У решти 28 (14,8%) хворих в посіві сечі росту флори не було виявлено.

Найбільша кількість патогенних мікроорганізмів, а саме 137 (85,1%) штамів висіяної флори був чутливим до препаратів цефалоспоринового ряду, 89 (55,3%) штами - до фторхінолонів, 56 (34,7%) штами - до гентаміцину, 27 (16,8%) штамів - до стрептоміцину, у 14 (8,7%) штамів - до левоміцетину. Лише 9 (5,6%) штамів висіяної флори виявились нечутливими до жодного з препаратів

Успішність адекватного дренування верхніх сечовивідних шляхів за допомогою стентування сечоводів складала 92,6% (175випадків). Тривалість знаходження сечовідного катетеру-стента становила 13,8±1,7 доби (ДІ - 95%, р < 0,05), а середній термін госпіталізації хворих ? 14,7±1,6 доби (ДІ - 95%, р < 0,05).

Ускладнення, що виникли внаслідок проведення стентування сечоводів було зафіксовано у 50 (28,6%) хворих, з-поміж усіх досліджуваних пацієнтів даної групи. Серед них важкі ускладнення спостерігались у 23 (13,1%), а легкі - у 27 (15,4%) випадків.

До важких ускладнень стентування сечоводів належали перфорація верхніх сечових шляхів, що мала місце у 10 (5,7%) хворих, сепсис у 3 (1,7%) хворих, позаочеревинна гематома у 2 (1,1%) хворих, макрогематурія у 5 (2,9%) хворих та уринома у 3 (1,7%) хворих).

До легких ускладнень, що виникли внаслідок стентування сечоводів належали дизурія у 16 (9,1%) хворих, обструкція сечовідного дренажу у 7 (4,0%) хворих та спонтанне відходження дренажу у 4 (2,3%) хворих.

Згідно результатів тестування хворих, проведеного із застосуванням універсального опитувальника SF-36, було встановлено, що у групі хворих, яким було проведено стентування сечоводів, спостерігалось суттєве зниження якості життя за показниками LSA та LURAE, BP та GMH і, як наслідок, загальне зменшення життєвої активності (VT) у порівнянні з нормою (100 умовних одиниць). Порівнюючи показники якості життя у хворих з груп СС та КС нами було встановлено, що за інтенсивністю больових відчуттів суттєвої відмінності не було, а показники емоційного стану, настрою та життєвої активності були дещо кращими у групі стентування сечоводів. Натомість, порівнюючи з групою КС, соціальне функціонування (LSA) хворих обох статей з стентуванням сечоводів було неспіврозмірно вищим, аніж у хворих, яким проведено катетеризацію останніх.

Не вдалось провести стентування сечоводів у 14 (7,4%) хворих з досліджуваної групи, з-поміж яких 4 (2,1%) жінки та 10 (5,3%) чоловіків. Причинами невдалих катетеризацій були: стриктури уретри у 4 (2,1%) випадках; інтратригональний ріст ДГПЗ у 3 (1,6% випадках; аномалії розвитку нирок та сечоводів у 3 (1,6%) випадках; неможливість здолати катетером перешкоду (конкремент) в сечоводі у 4 (2,1%) випадках. Хворим зазначеного вище контингенту було успішно проведено ЧНС.

Таким чином, застосування черезшкірної нефростомії у хворих на ГОП можна розглядати, як ефективну лікувальну опцію другої лінії вибору у випадках неможливості з різних причин проведення СС.

Серед 184 обстежених хворих на ГОП, яким з метою дренування верхніх сечових шляхів проводилась ЧНС, чоловіків було 79 (42,9%), жінок - 105 (57,1%) (p<0,05). Найбільшу групу, а саме 48 (26,1%) пацієнтів становили чоловіки і жінки у віці від 35 до 50 років, тобто працездатного віку, найменшою була група віком від 18 до 25 років - 19 (10,3%) хворих. Середній вік досліджуваних коливався в межах 37,8±5,8 років.

Усім 184 хворим було проведено бактеріологічне дослідження сечі, отриманої з обтурованої нирки. У 154 (83,7%) хворих у сечі було виявлено патогенну мікрофлору. У 52 (28,3%) хворих одержаний ріст E. coli, у 28 (15,2%) - Pseudomonas aeruginosa, у 9 (4,9%) - Staphylococcus aureus, у 7 (3,8%) ? Staphylococcus epidermidis, у 3 (1,6%) ? Staphylococcus saprophyticus, у 8 (4,3%) - Proteus mirabilis, у 9 (4,9%) - Proteus vulgaris , у 13 (7,1%) - Enterococcus faecalis, у 10 (5,4%) - Enterobacter spp, у 5 (2,7%) - Klebsiella, у 5 (2,7%) - Serratia spp., у 1 (0,5%) ? Acinetobacter spp., у 2 (1,1%) ? Providencia spp., у 1 (0,5%) ? Morganella spp., у 1 (0,5%) ? Citrobacter spp. У решти 30 (16,3%) хворих в посіві сечі росту флори не було виявлено.

Найбільша кількість патогенних мікроорганізмів, а саме 120 (77,9%) штамів висіяної флори був чутливим до препаратів цефалоспоринового ряду, 93 (60,4%) штами - до фторхінолонів, 49 (31,8%) штами - до гентаміцину, 28 (18,2%) штамів - до стрептоміцину, у 11 (7,1%) штамів - до левоміцетину. Лише 9 (5,8%) штамів висіяної флори виявились нечутливими до жодного з препаратів. пієлонефрит антибактеріальна терапія нирка

Успішно досягти адекватного дренування верхніх сечових шляхів за допомогою проведення ЧНС вдалось у 182 (98,9%) хворих на ГОП. Тривалість знаходження нефростомічного дренажу становила 7,2±1,3 доби (ДІ - 95%, р < 0,05), а термін госпіталізації хворих ? 7,6±1,9 доби (ДІ - 95%, р < 0,05).

Ускладнення, що виникли внаслідок проведення ЧНС було зафіксовано у 28 (15,5%) хворих, з-поміж усіх досліджуваних пацієнтів даної групи, яким виконано вказану малоінвазивну маніпуляцію. Серед них важкі ускладнення спостерігались у 17 (9,3%), а легкі - у 11 (6,0%) випадках.

До важких ускладнень ЧНС належали перфорація верхніх сечових шляхів у 4 (2,2%) хворих, сепсис у 2 (1,1%) хворих, позаочеревинна гематома у 3 (1,7%) хворих, макрогематурія у 4 (2,2%) хворих, пневмоторакс у 1 (0,6%) хворого, перфорація кишківника у 1 (0,6%) хворого, уринома у 2 (1,1%) хворих.

До легких ускладнень ЧНС належали обструкція нефростомічного дренажу у 4 (2,2%) хворих, дизурія у 3 (1,7%) хворих та спонтанне відходження дренажу у 4 (2,2%) хворих. Відмінностей між частотою розвитку ускладнень серед жінок та чоловіків зафіксовано не було. Ускладнення відзначено у 13 (7,1%) жінок та та у 15 (8,6%) чоловіків (p>0,05). Серед важких ускладнень черезшкірної нефростомії переважали перфорація сечоводів та макрогематурія, які були відзначені у 4 (2,2%) випадках кожна, а серед легких ускладнень переважали обструкція та спонтанне відходження нефростомічного дренажу, що також відзначались у 4 (2,2%) хворих з цієї групи.

На відміну від групи КС, дизуричні явища у групі черезшкірної нефростомії спостерігались лише у 1,7% хворих, тоді як у групі КС цей показник склав 35,2% (p<0,05). Незначна частка дизуричних явищ серед даної групи хворих пояснюється тим, що під час встановлення нефростомічного дренажу не було необхідності трансуретральних та ендовезикальних маніпуляцій, тож не відбувалось подразнення слизової уретри і сечоводу, а також уротелію сечового міхура.

Згідно результатів тестування хворих, проведеного із застосуванням універсального опитувальника SF-36, було встановлено, що у групі хворих, яким було проведено ЧНС, спостерігалась вища якість життя за показниками LSA, LURAE, BP, GMH і, як наслідок, підвищення життєвої активності (VT) у порівнянні з групою КС.

Не вдалось провести ЧНС у 2 (1,1%) хворих з досліджуваної групи, з-поміж яких 1 (0,5%) жінка та 1 (0,5%) чоловік. Причиною невдачі в обох випадках була технічна неможливість проникнути в порожнинну систему нирки. Враховуючи протипокази до внутрішнього дренування з метою усунення обструкції верхніх сечових шляхів у цих хворих було проведено відкриті хірургічні втручання з накладанням нефростоми на мобілізовану нирку. Отже, проведення відкритої нефростомії можна розглядати, як ефективну лікувальну опцію другої лінії вибору у випадках неможливості з різних причин проведення ЧНС.

Таким чином, переконливо продемонстровано переваги стентування сечоводів та черезшкірної нефростомії над катетеризацією сечоводів у хворих на ГОП. Тому логічним є порівняння ефективності ЧНС та СС у профільних хворих. З цією метою нами вивчався досвід лікування 373 хворих на ГОП, яким проводилось дренування верхніх сечових шляхів із застосуванням черезшкірної нефроcтомії (n=184 хворих) або стентуваня сечоводів (n=189 хворих). Дренування верхніх сечових щляхів проводилось із застосуванням дренажів різного діаметру: нефростомічні дренажі характеризувались діаметром 9-12 Fr, а сечовідні катетери-стенти - діаметром 5-6 Fr (р<0,05).

Успішно досягти адекватного дренування верхніх сечових шляхів за допомогою черезшкірної нефростомії вдалось у 182 (98,9%) хворих, а за допомогою стентування сечоводів - у 175 (92,6%) хворих. У двох (1,1%) хворих з групи нефростомії, яким не вдалось провести малоінвазивну маніпуляцію, було проведено відкрите оперативне втручання із накладанням нефростоми на мобілізовану нирку, а у 14 (7,4%) хворих з групи стентування сечоводів, яким не вдалось дренувати сечові шляхи, було успішно проведено черезшкірну нефростомію.

Тривалість знаходження нефростомічного дренажу становила 7,2±1,3 доби, а сечовідного стенту - 13,8±1,7 доби (ДІ - 95%, р <0,05).

У табл. 1. представлено порівняння частоти ускладнень внаслідок ЧНС та стентування сечоводів у досліджуваних хворих на гострий обструктивний пієлонефрит в тих випадках, коли вдалось успішно провести дренування верхніх сечових шляхів.

Таблиця 1.

Ускладнення внаслідок ЧНС і СС у досліджуваних хворих та їх частота.

УСКЛАДНЕННЯ	ЧНС, 182 хворих	СС, 175 хворих	p
	n	%	n	%
ВАЖКІ	Перфорація верхніх сечових шляхів	4	2,2	7	4,0	>0,05
	Позаочеревинна гематома	3	1,7	2	1,1	>0,05
	Макрогематурія	4	2,2	5	2,9	>0,05
	Уринома	2	1,1	6	3,4	>0,05
	Сепсис	2	1,1	3	1,7	>0,05
	Пневмоторакс	1	0,6	-	0	?
	Перфорація кишківника	1	0,6	-	0	?
	ВСЬОГО	17	9,3	23	13,1	>0,05
ЛЕГКІ	Дизурія	3	1,7	16	9,1	<0,05
	Обструкція дренажу	4	2,2	7	4,0	>0,05
	Спонтанне відходження дренажу	4	2,2	4	2,3	>0,05
	ВСЬОГО	11	6,0	27	15,4	<0,05
ЗАГАЛОМ	28	15,5	50	28,6	<0,05

Як видно із табл. 1., загальна кількість ускладнень внаслідок проведення ЧНС становила 28 (15,5%) випадків, тоді як у групі стентування сечоводів цей показник становив 50 (28,6%) випадків (р<0,05).

Серед ускладнень стентування сечоводів, легкого ступеня переважала дизурія, що відзначалась у 16 (9,1%) хворих, позаяк у групі черезшкірної нефростомії найчастіше спостерігались обструкція дренажу та його спонтанне відходження, які було відзначено з однаковою частотою, а саме у 2,2% з-поміж усіх випадків.

З метою встановлення найбільш ефективного препарату для емпіричної антибактеріальної терапії хворих на ГОП нами порівнювалась ефективність фторхінолонів (ципрофлоксацину, офлоксацину та левофлоксацину) та цефалоспоринів ІІІ-го покоління (цефтазидиму, цефоперазону та цефотаксиму) в якості препаратів для емпіричної антибактеріальної терапії у 247 хворих на ГОП. Крім того, ми спробували проаналізувати вплив варіанту дренування верхніх сечових щляхів на ефективність антибактеріальної терапії.

Для дренування верхніх сечових шляхів в 126 випадках ми виконували черезшкірну нефроcтомію, а в 121 випадку - стентування сечоводу. Кожна група була рандомізована на 2 рівних підгрупи (прийому фторхінолонів та цефалоспоринів ІІІ покоління), залежно від групи препарату для емпіричної антибактеріальної терапії, що був обраний.

Клінічне та мікробіологічне обстеження в обох групах було проведено на 5-7 добу, а також на 20-21 добу після початку малоінвазивного лікування. Різниця в термінах контрольних обстежень була обумовлена наявністю вихідних днів на момент дослідження.

У табл. 2 представлені клінічні та мікробіологічні показники ефективності лікування хворих на гострий обструктивний пієлонефрит в групі черезшкірної нефростомії із застосуванням фторхінолонів та цефалоспоринів ІІІ покоління.

Таблиця 2.

Частота клінічного та мікробіологічного одужання хворих з групи ЧНС.

ЕМПІРИЧНА ТЕРАПІЯ	Цефалоспорини	Фторхінолони	OR	p
ПОКАЗНИК	n/N (%)	n/N (%)
5-7 доба	Клінічне одужання	55/62 (88,7)	46/64 (71,9)	8,027	<0,05
	Мікробіологічне одужання	49/57 (86,0)	39/58 (67,2)	9,380	<0,05
20-21 доба	Клінічне одужання	59/62 (95,2)	53/64 (82,8)	7,862	<0,05
	Мікробіологічне одужання	52/57 (91,2)	46/58 (79,3)	7,831	<0,05

Примітки: N - загальна кількість хворих у групі; n - кількість хворих, що відповідають критеріям одужання; OR - відношення шансів.

Як відображено в табл. 2, клінічні та мікробіологічні показники одужання у пацієнтів, що отримували цефалоспорини, були вищими, ніж у тих, які лікувалися фторхінолонами як через 5-7 діб, так і через 20-21 добу від початку лікування.

У табл. 3 представлені клінічні та мікробіологічні показники ефективності лікування хворих на гострий обструктивний пієлонефрит в групі стентування сечоводів із застосуванням фторхінолонів та цефалоспоринів ІІІ покоління.

Таблиця 3.

Частота клінічного та мікробіологічного одужання хворих з групи СС.

ЕМПІРИЧНА ТЕРАПІЯ	Цефалоспорини	Фторхінолони	OR	p
ПОКАЗНИК	n/N (%)	n/N (%)
5-7 доба	Клінічне одужання	48/61 (78,7)	39/60 (65,0)	11,248	<0,05
	Мікробіологічне одужання	38/49 (77,6)	27/47 (57,4)	11,953	<0,05
20-21 доба	Клінічне одужання	52/61 (85,2)	44/60 (73,3)	8,591	<0,05
	Мікробіологічне одужання	41/49 (83,7)	33/47 (70,2)	7,534	<0,05

Примітки: N - загальна кількість хворих у групі; n - кількість хворих, що відповідають критеріям одужання; OR - відношення шансів.

Як відображено в табл. 3, клінічні та мікробіологічні показники одужання у пацієнтів з групи стентування сечоводів, що отримували цефалоспорини, були вищими, ніж у тих, які лікувалися фторхінолонами.

Очевидно, що черезшкірна нефростомія дозволяє досягти кращого негайного клінічного одужання, аніж стентування сечоводу вже на початку лікування, незалежно від препарату для емпіричної терапії, що був обраний (88,7% vs 78,7%, (р<0,05) в групі цефалоспоринів та 71,9% vs 65,0% в групі фторхінолонів відповідно (р<0,05)). Cхожий взаємозв'язок був зареєстрований і наприкінці спостереження (95,2% vs 85,2%, (р <0,05) в групі цефалоспоринів і 82,8% vs 73,3%, в групі фторхінолонів відповідно (р <0,05)).

Вказаний факт демонструє, що метод дренування сечових щляхів безпосередньо впливає на частоту клінічного/мікробіолоігчного одужання хворих, незалежно від обраного антибактеріального препарату.

Під час вивчення виду та частоти побічних ефектів нами було встановлено, що найбільш часті побічні ефекти внаслідок прийому фторхінолонів спостерігались з боку центральної нервової системи, в той час як у групі цефалоспоринів переважали шлунково-кишкові симптоми. Однак, як правило несприятливі ефекти в групі фторхінолонів, відзначались частіше, ніж в групі цефалоспоринів (12,1% проти 4,9%, р <0,05).

В результаті вивчення впливу виду дренування верхніх сечових шляхів на ниркову функцію у хворих на ГОП нами було встановлено, що через 1 місяць після дренування у групі ЧНС відбувається менш суттєве зниження функції запаленої нирки, аніж у групах стентування та катетеризації сечоводів (W = 59,3±0,9% проти 64,5±0,7% проти 67,8±2,5%, p<0,05; ТMAX = 8,3±0,6 хвилин проти 12,4±0,6 хвилин проти 14,3±1,7 хвилин, p<0,05; Т Ѕ = 22,1±1,3 хвилин проти 28,7±0,8 хвилин проти 29,6±0,9 хвилин, p<0,05 відповідно).

Подібна тенденція до відновлення функції запалених нирок була відзначена і через один рік після малоінвазивного лікування. Хоча в усіх групах відбулось покращення показників РРГ, яке свідчить про загальну тенденцію до нормалізації функції запалених нирок, саме у групі ЧНС відновлення ниркової функції було більш вираженим (W = 48,4±0,8% проти 55,4±0,6% проти 57,3±1,7%, p<0,05; ТMAX = 5,1±0,4 хвилин проти 7,2±0,3 хвилин проти 8,3±1,5 хвилин, p<0,05; Т Ѕ = 13,4±1,5 хвилин проти 17,3±0,8 хвилин проти 18,7±3,2 хвилин, p<0,05 у групах ЧНС, стентування та катетеризації відповідно).

В проспективне дослідження, метою якого було вивчення впливу різних методів дренування верхніх сечових шляхів на якість життя хворих на ГОП, було включено 211 хворих. Досліджуваних хворих було рандомізовано на три групи: Група 1 (n=83 хворих), у якій яким задля відновлення прохідності сечових шляхів проводили ЧНС, Група 2 (n=79 хворих), у якій з цією ж метою було виконано СС та Група 3 (n=49 хворих), у якій з цією ж метою було виконано КС. Для оцінки якості життя хворих на 9-10-ту добу після малоінвазивної маніпуляції проводилось опитування із застосовуванням опитувальника SF-36. Було встановлено, що у групі хворих з нефростомами відзначається статистично значиме більше обмеження соціального функціонування, аніж у групі з стентуванням (показник LSA серед чоловіків з групи ЧНС склав 34,4±5,2 та 37,5±2,8 серед жінок у порівнянні з цими ж параметрами у групі СС - 64,3±5,7 та 66,3±6,2 відповідно, p<0,05). Очевидно, це обумовлено наявністю зовнішнього дренажу та пов'язаним з ним психологічним і фізичним дискомфортом. Водночас, у групі хворих з СС відзначалось погіршення показників LURAE, BP, VT та GMH в порівнянні з групою ЧНС у представників обох статей. У групі катетеризації сечоводів достовірне погіршення якості життя хворих спостерігалось за всіма вищеперерахованими показниками (LSA, LURAE, BP, VT та GMH).

Терміни стаціонарного лікування хворих на ГОП, яким проводилась ЧНС, суттєво відрізнялись від строків знаходження в стаціонарі хворих з СС та КС (7,6±1,9 діб проти 14,7±1,6 діб, p<0,05, та 7,6±1,9 діб проти 13,4±1,8 діб, p<0,05, відповідно). Застосування ЧНС у хворих на ГОП дозволяє скоротити терміни їх госпіталізації в середньому на 45,9% в порівнянні з випадками, коли для дренування верхніх сечових шляхів проводились стентування/катетеризація сечоводів.

Таким чином, отримані нами результати свідчать про високу ефективність ЧНС в лікуванні хворих на ГОП. Цій малоінвазивній процедурі властивий найвищий рівень технічного успіху, найнижча частота розвитку ускладнень та найкращі показники клінічного і мікробіологічного одужання хворих на ГОП незалежно від обраного препарату для емпіричної антибактеріальної терапії. Гострий обструктивний пієлонефрит спричиняє зниження функції ураженої нирки. Проведення саме черезшкірної нефростомії забезпечує краще відновлення цієї функції в порівнянні з стентуванням та катетеризацією сечоводів, що підтверджується результатами радіонуклідного обстеження як через 1 місяць, так і через 1 рік після проведення малоінвазивного лікування. Якість життя у хворих на ГОП, яким з метою дренування верхніх сечових шляхів проводилась ЧНС страждає найменше, у порівнянні з хворими, яким проводились стентування чи катетеризація сечоводів. Також ЧНС можна успішно застосовувати у якості методу другої лінії вибору хворим на ГОП, у яких не вдалось з різних причин виконати катетеризацію чи стентування сечоводів.

Отримані результати дозволяють широко застосовувати черезшкірну нефростомію у якості оптимального методу дренування верхніх сечових шляхів у хворих на ГОП.

Перспективними, на наш погляд, можуть стати довготермінові проспективні дослідження, метою яких може бути встановлення імовірності розвитку хронічної ниркової недостатності у хворих на гострий обструктивний пієлонефрит в залежності від виду дренування сечових шляхів.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення та нове вирішення актуальної наукової задачі - підвищення ефективності лікування хворих на гострий обструктивний пієлонефрит шляхом обґрунтування показів та протипоказів до клінічного застосування ефективних малоінвазивних методик дренування верхніх сечових шляхів, що забезпечує високі показники клінічного та мікробіологічного одужання хворих, сприяє мінімізації погіршення якості життя, покращує відновлення функції уражених нирок і має суттєве значення для урології.

Встановлено, що за технічним успіхом застосування черезшкірна нефростомія та стентування являються практично однаково ефективними методами дренування верхніх сечових шляхів у хворих на гострий обструктивний пієлонефрит (технічний успіх становить 98,9±0,7% та 92,6±1,2% відповідно, дещо перевищуючи цей показник при катетеризації сечоводів у 82,6±1,8% (p<0,05).

Визначено, що у хворих на гострий обструктивний пієлонефрит черезшкірна нефростомія є достовірно безпечнішим методом дренування верхніх сечових шляхів, ніж стентування та катетеризація сечоводів та вимагає найменшої тривалості дренування (в середньому 7,2±1,3 дні проти 13,8±1,7 днів та 12,3±1,4 днів відповідно). Загальна частота розвитку ускладнень ЧНС - 15,5%, достовірно нижча, ніж при стентуванні - 28,6% (р<0,05) та катетеризації сечоводів - 64,8% (p<0,05).

За даними радіологічного дослідження доведено, що черезшкірна нефростомія забезпечує краще відновлення функції ураженої нирки у хворих на гострий обструктивний пієлонефрит. Період напіввиведення РФП у групах ЧНС, стентування та катетеризації сечоводів у віддаленому періоді становив 13,4±1,54 хвилин проти 17,3±0,87 хвилин та 18,7±3,24 хвилин відповідно (p<0,05).

Встановлено, що проведення ЧНС у хворих на гострий обструктивний пієлонефрит пов'язане з меншим погіршенням якості життя у порівнянні зі стентуванням та катетеризацією сечоводів за показниками емоційного стану (у 2 рази та у 2,3 раза відповідно), інтенсивності больових відчуттів (у 2,5 раза та у 2,6 раза відповідно), а також життєвої активності (в 1,6 раза та в 1,9 раза відповідно).

...