Вибір оптимального методу дренування верхніх сечових шляхів у хворих на гострий обструктивний пієлонефрит

Висока протимікробна активність цефалоспоринів ІІІ покоління, що охоплює 91,5% всіх виділених збудників гострого обструктивного пієлонефриту дає змогу застосовувати препарати даної групи на сучасному етапі для емпіричної антибактеріальної терапії захворювання за умов попередньо визначеної антибіотико-резистентності урологічного стаціонару.

Доведено, що застосування цефалоспоринів ІІІ покоління для емпіричної антибактеріальної терапії хворих на гострий обструктивний пієлонефрит в комбінації з черезшкірною нефростомією демонструє найкращі показники мікробіологічної та клінічної ефективності (91,2% та 95,2% відповідно).

На основі проведених досліджень встановлено, що, не зважаючи на практично однаковий технічний успіх малоінвазивних методик дренування верхніх сечових шляхів, черезшкірна нефростомія забезпечує максимальне досягнення клінічного ефекту, мінімізацію погіршення якості життя та скорочення термінів госпіталізації на 45,9% в порівнянні з катетеризацією/стентуванням сечоводів. Приорітет вибору ЧНС в якості методу ліквідації обструкції у хворих на гострий обструктивний пієлонефрит обмежують лише вузьке коло протипоказів (коагулопатії, прийом антикоагулянтів, захворювання шкіри в зоні пункції), та технічні проблеми (погана візуалізація ЧМС, відсутність технічної можливості та засобів до виконання втручання).

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІї

При виборі методу лікування у хворих на гострий обструктивний пієлонефрит з метою відновлення порушеного пасажу сечі доцільно застосовувати стентування та черезшкірну нефростомію під ультразвуковим та рентгенологічним наведенням.

Перед проведенням черезшкірної нефростомії хворим на гострий обструктивний пієлонефрит рекомендовано проводити ультразвукове дослідження нирок з доплерографією судин для точного визначення найменш васкуляризованої ділянки, що зменшує ризик виникнення ускладнень та підвищує ефективність виконання малоінвазивної методики.

Черезшкірну нефростомію слід застосовувати у якості приорітетної методики у лікуванні хворих на гострий обструктивний пієлонефрит за відсутності протипоказів до її застосування.

Черезшкірна нефростомія може розглядатись у якості методики другої лінії вибору у лікуванні хворих на гострий обструктивний пієлонефрит у випадках неуспішності катетеризації/стентування сечоводів.

З врахуванням локальних даних про найбільш поширених збудників, їх вірулентність і чутливість до антибіотиків для емпіричної терапії у хворих на гострий обструктивний пієлонефрит після відновлення пасажу сечі рекомендується парентеральне застосування цефалоспоринів ІІІ покоління.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Бучок О.О. Вибір методу дренування верхніх сечових шляхів при обструктивних пієлонефритах / О.О.Бучок, Р.З.Шеремета // Науковий вісник Ужгородського університету, серія «Медицина» - 2013. - 1(46) - С. 70-74. Здобувачем проведено більшість оперативних втручань, статистичний аналіз власних результатів лікування хворих на гострий обструктивний пієлонефрит, сучасних літературних даних і підготовано статтю до друку.

2. Бучок О.О. Черезшкірна нефростомія в лікування раку сечового міхура / О.О.Бучок, Р.З.Шеремета // Науковий вісник Ужгородського університету, серія «Медицина» - 2013. - 3(48) - С. 112-115. Здобувачем проведено порівняльний аналіз власних результатів та сучасних літературних даних, сформульовано висновки та підготовано статтю до друку.

3. Бучок О.О. Вплив методу дренування верхніх сечових шляхів на якість життя хворих з гострим обструктивним пієлонефритом / О.О.Бучок, Р.З.Шеремета // Науковий вісник Ужгородського університету, серія «Медицина» - 2014. - 5(50) - С. 73-77. Здобувачем створено дизайн дослідження, проведено опитування досліджуваних хворих, статистичний аналіз отриманих результатів і сучасних літературних даних та підготовано статтю до друку.

4. Бучок О.О. Аспекти дренування верхніх сечовивідних шляхів у хворих з гострим обструктивним пієлонефритом. // Галицький лікарський вісник - 2015. - 1(75) - С. 56-61.

5. Бучок О.О. Вплив методу дренування верхніх сечових шляхів на відновлення ниркової функції у хворих з гострим обструктивним пієлонефритом // Клінічна хірургія - 2015. - 5 - С. 70-72.

6. Pasіechnikov S. Empirical Treatment in Patients with Acute Obstructive Pyelonephritis / S.Pasіechnikov, O.Buchok, R.Sheremeta, O.Banyra // Infectious Disorders-Drug Targets. - 2015 - 3(15) - P. 163-170. Здобувачем проведено аналіз власних результатів лікування хворих на гострий обструктивний пієлонефрит, сучасних літературних даних та підготовано статтю до друку англійською мовою.

7. Бучок О.О. Питання вибору методу дренування при обструктивних пієлонефритах. / О.О.Бучок, Р.З.Шеремета // Актуальні питання сучасної урології, онкоурології, сексопатології та андрології: матеріали міжрегіональної науково-практичної конференції. - Яремче, 16-17 жовтня 2014 року. - С. 95. Здобувачем проведено збір та аналіз результатів лікування хворих на гострий обструктивний пієлонефрит із застосуванням малоінвазивних методик, підготовано тези до друку.

АНОТАЦІЯ

Дисертація присвячена аспектам визначення оптимальної тактики лікування у хворих на гострий обструктивний пієлонефрит (ГОП). В роботі проведено аналіз комплексного лікування 475 хворих на ГОП. Усім хворим після встановлення діагнозу проводилось дренування верхніх сечових шляхів із застосуванням черезшкірної нефроcтомії (ЧНС), стентування сечоводів (СС) або катетеризації сечоводів (КС).

На основі порівняльного аналізу результатів лікування хворих з вищезазначених груп встановлено високу ефективність ЧНС у лікуванні хворих на ГОП. Визначено, що технічний успіх проведення ЧНС становить 98,9%. Встановлено, що у хворих на ГОП ЧНС є достовірно безпечнішим методом дренування верхніх сечових шляхів, ніж СС та КС і вимагає найменшої тривалості дренування (7,2±1,3 дні проти 13,8±1,7 днів та 12,3±1,4 днів відповідно). Загальна частота розвитку ускладнень ЧНС не перевищує 15,5% та є достовірно нижчою, ніж при СС - 28,6% (р<0,05) та КС - 64,8% (p<0,05). Встановлено, що проведення ЧНС у хворих на ГОП пов'язане з меншим погіршенням якості життя у порівнянні з СС та КС за показниками емоційного стану, інтенсивності больових відчуттів, а також життєвої активності. Застосування цефалоспоринів ІІІ покоління для емпіричної антибактеріальної терапії хворих на ГОП в комбінації з ЧНС демонструє найвищі показники мікробіологічної та клінічної ефективності (91,2% та 95,2% відповідно). На підставі радіонуклідного дослідження у хворих на ГОП, пролікованих із застосуванням різних малоінвазивних методик, доведено, що ЧНС забезпечує краще відновлення функції ураженої нирки.

Таким чином, застосування ЧНС є приорітетною методикою ліквідації обструкції у хворих на ГОП за виключенням випадків з протипоказами.

Ключові слова: гострий обструктивний пієлонефрит, черезшкірна нефростомія, катетеризація сечоводів, стентування сечоводів.

Диссертация посвящена аспектам выбора оптимальной тактики лечения у больных острым обструктивным пиелонефритом (ООП). В работе проведен анализ комплексного обследования и лечения 475 больных ООП. Всем больным после установления диагноза проводилось дренирование верхних мочевых путей с применением чрескожной нефроcтомии (n = 184 больных), стентирования мочеточников (n = 189 больных) или катетеризации мочеточников (n = 102 больных). Нами изучались влияние вида дренирования верхних мочевых путей на восстановление функции почек у больных ООП и на их качество жизни. Изучение эффективности эмпирической антибактериальной терапии с использованием фторхинолонов и цефалоспоринов ІІІ поколения проводилось у 247 больных ООП.

На основе сравнительного анализа результатов лечения больных ООП установлена высокая эффективность чрескожной нефроcтомии (ЧНС). Определено, что технический успех проведения ЧНС составляет 98,9%. Установлено, что у больных ООП чрескожная нефростомия является достоверно более безопасным методом дренирования верхних мочевых путей, чем стентирование и катетеризация мочеточников и требует наименьшей продолжительности дренирования (7,2±1,3 дня против 13,8±1,7 дней и 12,3±1,4 дней соответственно). Общая частота развития осложнений ЧНС не превышает 15,5%, что достоверно ниже, чем при стентировании ? 28,6% (р <0,05) и катетеризации мочеточников ? 64,8% (p <0,05).

Установлено, что проведение ЧНС у больных ООП связано с меньшим ухудшением качества жизни по сравнению со стентированием и катетеризацией мочеточников по показателям эмоционального состояния (в 2 раза по сравнению со стентированием и в 2,3 раза по сравнению с катетеризацией мочеточников), интенсивности болевых ощущений (в 2,5 раза и в 2,6 раза соответственно), а также жизненной активности (в 1,6 раза и в 1,9 раза соответствено).

Применение чрескожной нефростомии у больных ООП позволяет сократить сроки их госпитализации в среднем на 45,9% по сравнению с случаями, когда для дренирования верхних мочевых путей проводились стентирование/катетеризация мочеточников.

С целью установления наиболее эффективного препарата для эмпирической антибактериальной терапии больных ООП сравнивалась эффективность фторхинолонов (ципрофлоксацина, офлоксацина и левофлоксацина) и цефалоспоринов III-го поколения (цефтазидима, цефоперазона и цефотаксима) у 247 больных ООП. Кроме того, анализировалось влияние варианта дренирования верхних мочевых путей на эффективность антибактериальной терапии. Установлено, что клинические и микробиологические показатели выздоровления у пациентов, получавших цефалоспорины ІІІ поколения, были достоверно выше, чем у тех. больных, которые лечились фторхинолонами. Кроме того, ЧНС позволяет достичь лучшего немедленного клинического выздоровления, чем стентирование мочеточника уже в начале лечения, независимо от препарата для эмпирической терапии, который был избран (88,7% против 78,7% (р <0,05) в группе цефалоспоринов и 71,9% против 65,0% (р <0,05) в группе фторхинолонов). Похожая взаимосвязь была установлена и в конце наблюдения (95,2% против 85,2% (р <0,05) в группе цефалоспоринов и 82,8% против 73,3%, (р <0,05) в группе фторхинолонов).

Таким образом, применение цефалоспоринов III поколения для эмпирической антибактериальной терапии больных ООП в сочетании с чрескожной нефростомией демонстрирует высокие показатели микробиологической и клинической эффективности (91,2% и 95,2% соответственно).

На основании радионуклидного исследования у больных ООП, пролеченных с применением различных малоинвазивных методик доказано, что ЧНС обеспечивает лучшее восстановление функции пораженной почки. В ходе изучения влияния вида дренирования верхних мочевых путей на функцию почек у больных ООП было установлено, что через 1 месяц после дренирования в группе ЧНС отмечается менее существенное снижение функции воспаленных почек, чем в группах стентированния и катетеризации мочеточников (W = 59,3±0,9% против 64,5±0,7% против 67,8±2,5%, p<0,05; ТMAX = 8,3±0,6 минут против 12,4±0,6 минут против 14,3±1,7 минут, p<0,05; Т Ѕ = 22,1±1,3 минут против 28,7±0,8 минут против 29,6±0,9 минут, p<0,05 соответственно).

Похожая тенденция к восстановлению функции воспаленных почек была также отмечена и спустя один год после малоинвазивного лечения. Хотя первоначально во всех группах произошло снижение показателей радиоизотопной ренографии, впоследствии именно в группе ЧНС восстановление функции почек было наиболее вираженным (W = 48,4±0,8% против 55,4±0,6% против 57,3±1,7%, p<0,05; ТMAX = 5,1±0,4 минут против 7,2±0,3 минут против 8,3±1,5 минут, p<0,05; Т Ѕ = 13,4±1,5 минут против 17,3±0,8 минут против 18,7±3,2 минут, p<0,05 в группах ЧНС, стентирования и катетеризации соответственно).

Таким образом, ЧНС является приоритетной методикой дренирования верхних мочевых путей у больных острым обструктивным пиелонефритом за исключением наличия таких противопоказаний как прием антикоагулянтов, наличие коагулопатий или заболеваний кожи, при плохой визуализации чашечно-лоханочной системы почки, а также при отсутствии технической возможности и оборудования, необходимого для выполнения такого вмешательства.

Ключевые слова: острый обструктивный пиелонефрит, чрескожная нефростомия, катетеризация мочеточников, стентирование мочеточников.

The thesis is dedicated to the aspects determining the optimal treatment strategy in patients with acute obstructive pyelonephritis (AOP). This paper analyzes comprehensive treatment of 475 patients with AOP. After being diagnosed all patients were performed drainage of the upper urinary tracts using percutaneous nephrostomy (PCN), ureteral stenting (US) or ureteral catheterization (UC).

High efficacy of PCN in the treatment of patients with AOP has been determined due to comparative analysis of treatment results in the groups of patients mentioned above. It has been defined that technical success of PCN is 98.9%. It has been distinguished that PCN is significantly safer drainage method of upper urinary tracts than UC and US in patients with AOP and requires the least duration of drainage (7.2±1.3 days to 13.8±1.7 days and 12.3±1.4 days, respectively). The overall incidence of complications of PCN did not exceed 15.5% and was lower than in US - 28.6% (p <0.05), and UC - 64.8% (p <0.05). It was established that performing PCN in patients with AOP associated with higher life quality and better restoration of the affected kidney function compared to US and UC. The use of 3-rd generation cephalosporin antibiotic for empirical antibacterial treatment in patients with AOP shows the highest indices of microbiological and clinical efficacy in combination with PCN (91.2% and 95.2% respectively).

Thus, the use of PCN is the priority method of eliminating obstruction in patients with AOP excluding cases with contraindications.

Key words: acute obstructive pyelonephritis, percutaneous nephrostomy, ureteral catheterization, ureteral stenting.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

А ? амплітуда ренографічної кривої

ВСШ - верхні сечові шляхи

ГОП - гострий обструктивний пієлонефрит

ДГПЗ - доброякісна гіперплазія передміхурової залози

ДІ - довірчий інтервал

КС - катетеризація сечоводів

КУО - колоніє-утворюючі одиниці

РРГ - радіоізотопна ренографія

РФП - радіофармпрепарат

СС - стентування сечоводів

ЧМС - чашечково-мискова ситема

ЧНС - черезшкірна нефростомія

BP - bodily pain, інтенсивність болю та його вплив на здатність займатися повсякденною діяльністю.

GHP - general health perceptions, загальний стан здоров'я

GМН - general mental health, оцінка психічного здоров'я

LPA - limitations in physical activities, обмеження фізичного функціонування

LSA - limitations in social activities, обмеження соціального функціонування

LURAP - limitations in usual role activities because of physical health problems, обмеження звичного рольового функціонування.

LURAE - limitations in usual role activities because of emotional problems, вплив емоційного стану пацієнта на рольове функціонування.

M - середня арифметична величина

m - ступінь помилки середньої арифметичної величини

МН - mental health, психологічний компонент здоров'я

n - кількість хворих у групі

OR - відношення шансів

р - ступінь достовірності

РН - physical health, фізичний компонент здоров'я

SF-36 - універсальний опитувальник з якості життя хворих

t - критерій Ст'юдента

T1/2 - період напіввиведення радіофармперпарату

TMAX - період максимального накопичення радіофармперпарату

W - коефіцієнт Вінтера

? m - довірчий інтервал середніх арифметичних величин

vs - проти

VT - vitality, життєва активність

у - середнє квадратичне відхилення

Размещено на Allbest.ru