Оптимізація діагностики та розробка лікувально-профілактичних заходів щодо мінімізації розвитку тромботичних ускладнень у хворих на хронічні мієлопроліферативні новоутворення

Размещено на http://www.allbest.ru/

Державна установа

«Інститут гематології та трансфузіології національної академії медичних наук України»

Ніколаєнко - КамишовА Тетяна ПетрівнА

УДК 616.155.14-006-036.1-002.18-:616-005.1/6-037-06-07-084

Оптимізація діагностики та розробка лікувально-профілактичних заходів щодо мінімізації розвитку тромботичних ускладнень у хворих на хронічні мієлопроліферативні новоутворення

14.01.31 - гематологія та трансфузіологія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ - 2016



Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Державній установі «Національний науковий центр радіаційної медицини НАМН України».

Науковий консультант:

член-кореспондент НАМН України, доктор медичних наук, професор Бебешко Володимир Григорович, Державна установа «Національний науковий центр радіаційної медицини НАМН України», керівник відділу гематології та трансплантології.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Видиборець Станіслав Володимирович, Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, завідувач кафедри гематології та трансфузіології;

доктор медичних наук, професор Глузман Данило Фішелевич, Інститут експериментальної патології, онкології та радіобіології імені Р.Є. Кавецького, завідувач відділу імуноцитохімії та онкогематології;

доктор біологічних наук, професор Ушакова Галина Олександрівна, Дніпропетровський національний університет імені Олеся Гончара, завідувач кафедри біохімії та біофізики.

Захист відбудеться «30» червня 2016 р. о 12 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.26.612.01 ДУ «Інститут гематології та трансфузіології НАМН України» (04060, м. Київ, вул. М. Берлинського, 12)

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці ДУ «Інститут гематології та трансфузіології НАМН України» (04060, м. Київ, вул. М. Берлинського, 12)

Автореферат розісланий «26» травня 2016 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Р.П. Павлюк



ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. В структурі інвалідизації та смертності населення України судинні ускладнення займають провідне місце. Відзначається неухильне зростання кількості хворих, причинами смерті яких є порушення в системі гемостазу, які пов'язані зі змінами в артеріях (З.С. Баркаган, 2008; П.А. Воробйов, 2004; А.П. Момот, 2006); серед них значна кількість пацієнтів з онкологічними та онкогематологічними захворюваннями (Carobbio, 2011; К.М. Абдулкадыров, 2014).

Найбільш гостро проблема судинних ускладнень стоїть у хворих на хронічні Ph-негативні мієлопроліферативні новоутворення (ХМПН) з фенотиповою мімікрією, це - справжня поліцитемія (СП), есенціальна тромбоцитемія (ЕТ), первинний мієлофіброз (ПМФ); за сучасними поглядами їх розглядають як стадії одного процесу (Harrison, 2010; К.М. Абдулкадыров, 2014). Коморбідність ХМПН з хворобами, що поглиблюють судинні розлади - метаболічний синдром, гіпертонічна хвороба, цукровий діабет, ішемічна хвороба серця (UKPDS, 2012), значно підвищує ризик розвитку тромботичних ускладнень, особливо у хворих віком понад 60 років (Я.П. Гончаров, 2006; Tefferi, 2012, 2013; Barbui, 2013). Значна кількість тромбозів у хворих на ХМПН відбувається до визначення природи захворювання; С.А. Гусєва (2009) вважає, що у 40% пацієнтів з ХМПН тромбогеморагічні ускладнення були безпосередньою причиною смерті.

Постійне субклінічне тромбоутворення призводить до мікросудинних порушень у всіх пацієнтів з проявами периферичної судинної ішемії. При цьому визначена провідна роль активованих тромбоцитів (Е.Н. Гласко, 2007; О.С. Гавриш, 2008; И.З. Кобза, 2009; В.П. Вознюк, 2010; А.В. Мазуров, 2011) з посиленням їх спонтанної та ристоміцин-індукованої агрегації (С.А. Гусєва, 2009), поглиблення проявів стромально-судинної дистрофії (Н.Н. Коцюбинский, 2008; Т.С. Турлюн, 2014), зміни у направленості сигнальних каскадів - ІЛ6 > JAK2 > APRF з подальшою активацією факторів STAT (А.В. Мисюрин, 2009).

Розлади мікроциркуляції супроводжуються структурно-функціональними змінами білків мембранної адгезії (глікозильованих протеїнів), як найбільш чутливих та специфічних біохімічних маркерів патологічного, зокрема, злоякісного процесу (Н.І. Стекленьова, 2008). Накопичення в крові та ендотелії судин фібронектинових комплексів посилює синтез цитокінів і звільнення протеїназ, а саме, металопротеїдів - ММП-2, ММП-9 (І.І. Ганусевич, 2012), та утворення білків гострої фази, джерелом яких є печінка, - С-реактивний протеїн, церулоплазмін, альфа-кислий глікопротеїн (АГП), - внаслідок чого стенозуються капіляри (С.О. Васильєв, 2000; О.В. Замишляєва, 2007; І.Б. Капланська, 2007; Б.И. Кузник, 2010).

Оскільки гліканова складова молекул зовнішніх мембран та адгезивні властивості активованих цитокінами тромбоцитів, лейкоцитів, клітин ендотелію змінюються (І.Н. Письменецька, 2010; А.И. Шевцова, 2011; Г.Н. Ушакова, 2013), то у клітинах пухлинного клону складова гліканів також має відрізнятися від складових мембран зрілих клітин. Дотепер, практично не вивчались зміни глікозильованості АГП та фібронектину (ФН) при лейкемічних процесах, зокрема при ХМПН, та їх зв?язок з генетичними дефектами стовбурових клітин та ймовірністю розвитку тромбогеморагічних ускладнень.

Натепер відомо, що при ХМПН генетичні аномалії стовбурових клітин з мутаціями генів JAK2V617F, MPLW515L при надлишковому синтезі цитокінів призводять до розвитку мієлофіброзу (В.А. Мисюрин, 2009; К.М. Абдулкадыров, 2014); впродовж перебігу захворювання з прогресією мієлопроліферативного синдрому відбуваються патологічні зміни мікрооточення із залученням у лейкемічний процес екстрацелюлярного матриксу (ЕЦМ) кісткового мозку, печінки, селезінки та базальної мембрани судин (Н.Н. Гайдамака, 2009).

Враховуючи ураженість гемопоетичних паростків, ЕЦМ кісткового мозку, печінки, селезінки та мікросудинні розлади при ХМПН, обраний напрямок досліджень є актуальним. Можливо, що отримані результати дозволять дослідити особливості патогенезу ХМПН з залученням гемостазіологічних механізмів при формуванні тромбогеморагічних ускладнень і визначити додаткові критерії ризику в їх розвитку.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є фрагментом науково-дослідної роботи, яка виконувалася відділом гематології та трансплантології ДУ «ННЦРМ НАМН України», за темою «Молекулярно-генетичні аспекти формування радіаційно-асоційованої онкогематологічної патології у постраждалих внаслідок аварії на Чорнобильській АЕС» (№ держреєстрації 011U000232, 2010-2012 рр.), а також НДР кафедри біохімії, медичної та фармацевтичної хімії ДЗ «Дніпропетровська медична академія МОЗ України» «Структурно-функціональні зміни глікокон'югатів в онтогенезі та при патологічних станах» (№ держреєстрації 0100U0005-91, 2005-2010 рр.) та «Посттрансляційні зміни (модифікації) білків за умов патологічних процесів» (№ держреєстрації 0114U001279, 2013-2015 рр.).

Мета роботи. Визначення особливостей перебігу процесів дезінтеграції в системі ланок гемостазу в патогенезі тромбоутворення з урахуванням показників рівня адгезивних білків і регуляторів зсідання крові, мутації V617F гена JAK2 та розробка додаткових алгоритмів діагностики тромботичних станів та запобіжних антитромботичних заходів у хворих на хронічні мієлопроліферативні новоутворення.

Завдання дослідження:

1. Оцінити клініко-гематологічні показники крові хворих на хронічні мієлопроліферативні новоутворення з проявами плетори і мієлопроліферативного синдрому при підвищеному ризику розвитку тромботичних ускладнень.

2. Встановити зв'язок ризику розвитку тромботичних ускладнень у хворих на хронічні мієлопроліферативні новоутворення залежно від рівня, функціональної активності, гліканової складової та фрагментованості фібронектину.

3. Дослідити особливості альфа-кислого глікопротеїну у хворих на хронічні мієлопроліферативні новоутворення з високим ризиком розвитку судинних ускладнень.

4. Визначити активність металопротеїназ-2 і -9 у плазмі крові хворих на хронічні мієлопроліферативні новоутворення та їх зв'язок з тромботичними ускладненнями.

5. Виявити залежність показників і факторів тромботичних ускладнень від мутаційного стану гена JAK2 у хворих на хронічні мієлопроліферативні новоутворення.

6. Вивчити кореляційний зв'язок між показниками тромбоцитарної та лейкоцитарної ланок з рівнями фібронектину, металопротеїназ-2 і 9, альфа-кислого глікопротеїну у хворих з тромботичними ускладненнями при хронічних мієлопроліферативних новоутвореннях.

7. Дослідити динаміку змін клініко-лабораторного статусу хворих на ХМПН при проведенні запобіжних заходів медикаментозної корекції тромботичних ускладнень.

8. Визначити найбільш інформативні діагностичні та прогностичні критерії у хворих на ХМПН щодо розвитку тромбозів, розробити математичну модель оцінки ризику розвитку тромботичних ускладнень із залученням найбільш вагомих показників.

9. Розробити і науково обґрунтувати рекомендації з діагностики, профілактики та лікування тромбогеморагічних ускладнень при ХМПН, які ґрунтуються на об'єктивних діагностичних і прогностичних критеріях.

Об'єкт дослідження: клініко-гематологічні особливості пацієнтів з хронічними мієлопроліферативними захворюваннями, ускладнених тромботичними подіями.

Предмет дослідження: показники ланок гемостазу у пацієнтів з тромботичними ускладненнями при хронічних мієлопроліферативних новоутвореннях з урахуванням дії регуляторів зсідання крові (фібронектину, альфа-кислого глікопротеїну та металопротеїназ).

Методи дослідження: загально-клінічні, морфологічні (гістоморфологічне вивчення трепанобіоптатів), цитологічні (мієлограма), біохімічні, гемостазіологічні, специфічні методи по визначенню рівня, структури і функціональної активності АГП, ФН, фФН, ММП та встановленню їх гліканової складової, молекулярно-генетичний метод - ПЛР для визначення мутації V617F гена JAK2, математично-статистичні методи аналізу результатів досліджень.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше розроблено концепцію формування тромботичних ускладнень у пацієнтів з ХМПН та їх залежність від проявів плеторичного і мієлопроліферативного синдромів з урахуванням клініко-гематологічних показників, рівнів і структурно-функціональних особливостей АГП, ФН, ММП-2 і -9, мутації гена JAK2, як найбільш ранніх маркерів формування тромботичних змін і прогресії мієлопроліферативного синдрому у пацієнтів з ХМПН, що дозволяє встановити додаткові критерії формування груп підвищеного ризику в розвитку тромботичних ускладнень і оцінювати ефективність медикаментозної корекції.

Встановлено, що у хворих на ХМПН низька функціональна активність ФН обумовлена підвищеною його деградацією з розщепленням на фФН в діапазоні від м.м.200-180 кДа до м.м.19-15 кДа при змінах складу вуглеводного компонента гліканів.

Вперше визначено, що ускладнений перебіг ХМПН характеризується наявністю поліантенних структур у складі гліканів ФН, підвищенням активності ММП-2, ММП-9, особливо про-ММП9, значним підвищенням рівня АГП з м.м. 68 кДа з переважним вмістом біантенних розгалужених гліканів, що підтверджує роль нейтрофілів різного ступеня зрілості, в тому числі і клітин патологічного клону, у розвитку судинних ускладнень.

Сформульована гіпотеза залежності розвитку судинних ускладнень від прогресії мієлопроліферативного синдрому у зв?язку з ідентичністю змін мікрооточення кісткового мозку та матриксу судин.

Розроблені математичні моделі, які дозволяють прогнозувати ймовірність розвитку тромботичного процесу у хворих на ХМПН за показниками тромбоцитарної ланки гемостазу (кількість тромбоцитів, їх спонтанна агрегація) і рівнем гемоглобіну, а при ішемічному ураженні магістральних судин нижніх кінцівок атеросклеротичного генезу - за рівнями холестерину, спонтанної агрегації тромбоцитів і часом коагуляційної активності.

Запропоновано низку комплексних лікувально-профілактичних заходів у хворих на ХМПН щодо стримування прогресії мієлопроліферативного синдрому і профілактики тромбогеморагічних ускладнень, що дозволило зменшити на 31 % ризик розвитку гострих судинних подій та мінімізувати прояви їх наслідків.

Практичне значення отриманих результатів. Робота спрямована на поліпшення діагностики і профілактики тромботичних ускладнень у пацієнтів на хронічні мієлопроліферативні новоутворення і атеросклеротичне ураження судин. У хворих на ХМПН встановлені інформативні критерії ймовірності розвитку тромботичних подій і сформовані групи підвищеного ризику щодо їх розвитку: показники рівня гемоглобіну, лейкоцитів, спонтанної і ристоміцин-індукованої агрегації тромбоцитів; підвищення активності ММП-2 і ММП-9 з посиленою деградацією фібронектину та вмістом фФН з м.м. 90-98 кДа ? 50 % від загальної кількості фФН; високий рівень АГП, обумовлений збільшенням рівня біантенних гліканів, поява компонентів АГП з м.м. 126 і 84 кДа.

Значущими критеріями ризику в розвитку судинних подій при ішемічному ураженні магістральних судин нижніх кінцівок атеросклеротичного генезу є: високий рівень холестерину, показники спонтанної та АДФ-індукованої агрегації тромбоцитів, рівень АГП, ФН, підвищення функціональної активності фібронектину, ММП-2 і ММП-9, ступінь деградації ФН під дією ММП-2 і ММП-9 з вмістом фФН з м.м. 90-98 кДа ? 50 % від загальної кількості фФН.

Результати роботи можуть бути використані в клінічній гематології, клініці внутрішніх хвороб, відділеннях судинної хірургії для визначення ступеня ризику розвитку тромботичних подій у хворих онкогематологічного та терапевтичного профілю з метою проведення адекватної медикаментозної терапії, спрямованої на профілактику і мінімізацію проявів судинних подій для прискорення періоду реабілітації.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є завершеним, самостійним дослідженням. Автором особисто проведено інформаційний пошук і аналіз сучасних джерел вітчизняної та зарубіжної літератури з досліджуваної проблеми, визначено напрямки досліджень і методики їх проведення, клініко-лабораторні дослідження з оцінкою результатів. Автор висловлює щиру подяку співробітникам лабораторії кафедри біологічної хімії ДЗ «ДМА МОЗ України» к.б.н. Н.І. Стєклєньовій, к.б.н. А.О. Кулініч, к.б.н. Ю.А. Гордієнко за консультативною допомогою д.б.н. проф. А.І. Шевцової за допомогу у виконанні спеціальних біохімічних методик та співробітникам відділу гематології та трансплантології ДУ «ННЦРМ НАМН України» під керівництвом д.м.н. С.В. Клименка у проведенні молекулярно-генетичних досліджень. Дисертантом проведена статистична обробка та узагальнення отриманих результатів, сформульовані основні положення, висновки та практичні рекомендації, підготовлено до друку всі публікації і виступи. Дисертантом власноруч написано всі розділи дисертації, забезпечено впровадження в практику результатів дисертаційної роботи у відділеннях гематології, судинної хірургії КЗ «МБКЛ №4»ДОР» та обласної лікарні ім. Мечнікова м. Дніпропетровська, відділенні гематології та трансплантології ННЦРМ. Побудова статистичної моделі оцінки ймовірності ризику розвитку тромботичних ускладнень у хворих на ХМПН проводилась під керівництвом зав. кафедрою статистики і теорії ймовірностей Дніпропетровського національного університету ім. О. Гончара, к.ф-м.н. доц. В.М. Турчина.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи доповідалися на ІХ міжнародній науково-практичній конференції «Математичне та програмне забезпечення інтелектуальних систем 2011» (Дніпропетровськ, 23-25 листопада 2011), 1-й та 3-й Міжнародних наукових конференціях ДНУ «Актуальні проблеми сучасної біохімії та біології» (Дніпропетровськ, 2012, 2015), міжнародному з?їзді кардіологів (Москва, 2013), науково-практичних конференціях з міжнародною участю «Сучасні підходи до діагностики і лікування мієлопроліферативних захворювань» (Київ, 2013), «Діагностика та лікування Ph-негативних і позитивних мієлопроліферативних захворювань» (Київ, 2014), «Сучасні уявлення про розвиток мієлопроліферативних новоутворень» (Київ, 2015).

Публікації. За матеріалами дисертаційної роботи опубліковано 26 статей, з яких в наукових фахових виданнях 21, 2 - у вітчизняних виданнях, включених до міжнародних наукометричних баз, 4 - за кордоном, 11 тез, 1 деклараційний патент України на корисну модель.

Обсяг та структура дисертації.

Дисертація викладена на 249 сторінках друкованого тексту (основний текст - 193), складається із вступу, огляду літератури, 5 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, переліку використаних джерел літератури, який нараховує 488 найменувань (з них кирилицею - 245, латиницею - 243); ілюстрована 37 таблицями та 30 рисунками.



ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

мієлопроліферативний новоутворення плетора

Обсяг та методи дослідження. Первинною документацією були дані історій хвороб і амбулаторних карток 120 хворих на ХМПН (чоловічої статі - 66 осіб, жіночої - 54 особи) у віці від 22 до 75 років (в середньому - 60,1 ± 1,1 років), серед яких у 33 (27,5 %) хворих встановлено діагноз справжньої поліцитемії (СП), у 78 (65,0 %) - первинного мієлофіброза (ПМФ), у 9 (7,5 %) - есенціальної тромбоцитемії (ЕТ).

У 38 хворих на ХМПН (31,7 %) відбулися судинні тромбогеморагічні ускладнення різного ступеню тяжкості у вигляді гострих порушень мозкового кровообігу, інфарктів міокарду, епізодів тромбозу артерій нижніх кінцівок. Значна кількість судинних подій свідчить про існування підвищеного рівня ризику розвитку тромботичних ускладнень у хворих з мієлопроліферативними новоутвореннями. Усі хворі лікувалися в умовах міського гематологічного центру, відділенні хірургії судин, а також у консультативно-діагностичному відділенні КЗ «Дніпропетровська МБКЛ №4 ДОР».

До групи порівняння увійшли 95 пацієнтiв з проявами ішемії нижніх кінцівок атеросклеротичного генезу, що лікувалися у відділенні судинної хірургії КЗ «Дніпропетровська МБКЛ №4 ДОР» (чоловічої статі - 70 осіб, жіночої - 25) у віці від 55 до 75 років (в середньому - 63,4 ± 0,88 років), судинні ускладнення у вигляді атеротромбозу мали 38 (40,0 %) з них.

Основні гематологічні дослідження виконані з використанням сучасних технологій на гематологічному аналізаторі НЕ-7000 Sysmex (Японія) з обов'язковим візуальним контролем лейкограми в мазках периферичної крові та кісткового мозку, забарвлених за Романовським-Гімзою, та вивченням показників у світловому мікроскопі фірми Olympus (збільшення nх1200).

Гемостазіологічні дослідження виконувались за класичними стандартними методиками згідно рекомендації З.С. Баркагана, 2008. Дослідження функціональної активності тромбоцитів (адгезія та агрегація, спонтанна та індукована АДФ та ристоміцином) проводились на агрогометрі АР2110 Солар (Білорусь).

Спеціалізовані біохімічні методи дослідження виконані як в основній групі хворих (120 осіб), так і в групі порівняння (95 пацієнтів з атеросклеротичним ураженням судин).

Для оцінки структурно-функціональних змін адгезивних протеїнів (ФН і АГП) використовували нижче наведені методики. В якості контролю використовувались зразки сироватки крові 30 умовно здорових донорів.

Стандартні біохімічні методи досліджувалися на біохімічному аналізаторі ВА-88 (Китай).

Концентрацію АГП у плазмі визначали методом ракетного імуноелектрофорезу (РІЕФ), лектинзв'язуючу здатність АГП - за допомогою перехресного афінного імуноелектрофорезу (ПАІЕФ) з використанням лектинів різної специфічності (Стєклєньова Н.І., Шевцова А.І., Бразалук О.З., Машейко І.В. Спосіб визначення ступеню сіальо-ваності б-1-кислого глікопротеїну / Пат. № 5317,UA МПК А61В 5/145; заявник та патентовласник ДУ «Дніпропетровська медична академія», опубл. 27.09.2010, Бюл. №.19 - С.1-8).

Виділення АГП з сироватки крові людини проводили двома способами: гідрофобним екстрагуванням фенолом та за допомогою імуноафінної хроматографії на агарозі з імобілізованими антитілами до цього глікопротеїну. Фракції, збагачені на АГП, тестували за допомогою методів імунодоту та імуноблотингу (Chan, 1991).

Концентрацію ФН визначали методом імунодот-аналізу (Nezlin, 1995) із використанням поліклональних кролячих антитіл до ФН та вторинних антитіл, що кон'юговані з пероксидазою хрону (Bio-Rad, США). Для кількісної оцінки результатів аналізу використовували програму GelProAnalyser 32.

Функціональну активність ФН визначали за ступенем зв'язування його з гепарином методом холодової гепаринопреципітації (С.А. Васильев, 1994).

Протеолітичне розщеплення ФН в умовах in vitro проводили шляхом інкубації комерційного препарату ФН (Sigma, USA) із трипсином (3.4.21.4) (Sigma, США), хімотрипсином (3.4.21.1) (Sigma, США), колагеназою (3.4.24.3) (Boehringer Mannheim, Німеччина), ММП-2 (3.4.24.24) (Sigma, США), ММП-9 (3.4.24.35) (Sigma, США), тромбіном (3.4.21.5) («Ренам», Росія).

Фрагментованість ФН визначали за допомогою електрофорезу у градієнті щільності 5-17,5 % поліакріламідного гелю у присутності натрію додецилсульфата за методом Леммлі (Laemmli, 1970) та вестерн-блот аналізу (Towbin, 1979).

Мікрогетерогенність АГП та ФН визначали методом лектин-ферментного аналізу із використанням деглікозильованих за допомогою N-Glycosidase F (US Biological, США) антитіл до цього білку (Кулініч А.О., Шевцова А.І., Письменецька І.Ю., Маслак Г.С Спосіб визначення ступеню фукози-льованості фібронектину / Пат. на корисну модель № 54113 Україна. МПК А61В 5/145; заяв-ник та патентовласник Дніпропетровська державна медична академія. - № u201005446 опубл. 25.10.2010, Бюл. № 20).

Кон'югацію лектинів з пероксидазою кореня хрону та лектин-блот аналіз проводили згідно рекомендаціям М.Д. Луцика (1987, 1989).

Визначення активності желатиназ (ММП-2 и ММП-9) у плазмі крові проводили методом зимографії з деякими модифікаціями. Для дослідження використовували цитратну плазму пацієнтів. Активність ММП визначали за методом желатин-зимографії з попереднім вертикальним електрофорезом зразків у 7,5 % ПААГ у присутності 0,1 % ДСН та 1 % желатини (Sigma, США).

Визначення мутації V617F гена JAK2 здійснювали методом алель-специфічної мультиплексної ПЛР з подальшим гель-електрофорезом продуктів.

Статистична обробка результатів дослідження проводилась методами біостатистики, реалізованими у пакеті програм статистичного аналізу STATISTICA v.6.1 (ліцензійний № AJAR909E415822FA). Основні характеристики представлені у вигляді: кількості спостережень (n), середньої арифметичної (M), стандартної помилки середньої величини (±m), стандартного відхилення (s), 95% довірчого інтервалу для середньої величини (95 % ДІ); для якісних ознак - у вигляді відносних показників (%).

Оцінку достовірності міжгрупових розбіжностей проводили за критеріями Фішера (F), Стьюдента для незалежних (t) і залежних (Т) вибірок з поправкою Бонферроні, Хі-квадрат Пірсона (2) з поправкою Йєтса. Проводився кореляційний аналіз з розрахунком коефіцієнтів лінійної кореляції Пірсона та рангової кореляції Спірмена (r).

Для побудови математичних моделей оцінки ймовірності розвитку тромботичних ускладнень у хворих з ХМПН та атеросклерозом використовувалась логістична функція:, де (у) - лінійна комбінація прогностично - значущих факторів тромбоутворення.

Відмінності вважали статистично значущими при рівні p<0,05.

Результати дослідження та їх обговорення.

Клініко-гематологічна характеристика хворих на ХМПН. За даними клінічної оцінки стану хворих на ХМПН прояви плеторичного синдрому виявлені у 59 (49,2 %) хворих, в тому числі у 42,3 % хворих з ПМФ та у 78,8 % - з СП. Спленомегалія виявлена в 51 (42,5 %) випадку, з них в 53,8 % - при ПМФ, в 15,2 % - при СП і в 4 з 9 випадків (44,4 %) при ЕТ. Прояви гепатомегалії відзначались у кожного третього хворого на ХМПН (38 осіб - 31,7 %), переважно при ПМФ (34 пацієнта - 43,6 %).

Аналіз гемограм при первинному обстеженні хворих показав, що при ХМПН рівень клітинних елементів (еритроцитів, лейкоцитів і тромбоцитів) по відношенню до групи хворих з атеросклеротичним ураженням судин нижніх кінцівок був достовірно підвищений: при ЕТ відзначено значне підвищення рівня тромбоцитів (в 3,9 разу; р<0,001), при ПМФ - лейкоцитів і гранулоцитів (в 2,3 і 1,4 разу, р<0,001, відповідно), при СП - рівень еритроцитів і гемоглобіну - в 1,6 і 1,3 разу, р<0,001 (табл.1).

Таблиця 1 - Показники гемограми у хворих досліджуваних груп при первинній діагностиці захворювання, М ± m (s)

Показник	ПМФ (n=78)	ЕТ (n=9)	СП (n=33)	ХМПН (n=120)	Група порівняння (n=95)
Еритроцити, 1012/л	6,17±0,21 (1,84) **	5,99±0,19 (0,54) **	6,74±0,26 (1,50) **	6,26±0,16 (1,73) **	4,28±0,10 (0,95)
Гемоглобін, г/л	150,39±4,0 (35,1) **	148,01±4,2 (11,88)	175,9±5,81 (32,9) **	156,5±3,53 (38,6) **	133,9±2,84 (27,6)
МСV µ/м3	85,64±8,28 (72,66)	77,43±6,34 (17,93)	67,34±5,76 (33,09) *	79,15±5,67 (61,85)	83,23±4,38 (42,47)
Гематокрит, %	47,21±3,52 (30,89)	48,71±4,62 (13,07)	53,17±3,83 (21,66)	49,28±2,72 (29,67)	43,27±3,32 (32,19)
Тромбоцити, 109/л	671,31±7,60 (66,69) **	989,69±8,66 (24,49) **	447,2±13,48 (76,25) **	639,1±11,6 (126,3) **	252,2±10,59 (102,7)
Показник	ПМФ (n=78)	ЕТ (n=9)	СП (n=33)	ХМПН (n=120)	Група порівняння (n=95)
MPV µ/м3	7,92±0,24 (2,11)	9,24±0,82 (2,32) *	8,22±0,40 (2,26)	8,14±0,20 (2,14)	7,82±0,17 (1,62)
Лейкоцити, 109/л	20,34±1,44 (12,64) **	8,22±1,41 (3,99)	11,57±1,02 (5,82) **	17,16±1,07 (11,70) **	9,03±0,19 (1,89)
Гранулоцити ?50%	83,12±5,34 (46,86) **	63,75±4,86 (13,75)	65,73±4,64 (26,25)	76,74±3,78 (41,24) *	57,94±5,34 (51,77)

Примітка. * - р<0,05; ** - р<0,001 відносно групи порівняння.

За результатами кореляційного аналізу, встановлено середньої сили прямий кореляційний зв'язок між збільшенням числа тромбоцитів і лейкоцитів у хворих з ХМПН (r=0,476; р<0,001), як негативний прогностичний фактор в прогресії мієлопроліферативного синдрому.

В трепанобіоптатах та аспіратах кісткового мозку на прикладі хворих на СП встановлено підвищення вмісту мегакаріоцитів та клітин мієлоїдного ряду різного ступеню дозрілості і розмірів з поодинокими атиповими формами. Вміст жирової тканини був зменшений, у периваскулярних зонах кісткового мозку визначалася проліферація фіброретикулярних елементів з заміщенням ними міжбалкових просторів (рис. 1, 2, 3).

Рис. 1 - Початкові морфологічні зміни в кістковому мозку при СП: А. Вогнищеві скупчення клітин еритроїдного ряду з тенденцією до злиття (1); Б. Дифузна та вогнищева гіперплазія мегакаріоцитів (2) з присутністю атипових форм (3)

Рис. 2 - Розгорнуті морфологічні зміни кісткового мозку при СП: А. Периваскулярна гіперплазія фіброретикулярної тканини (1); Б. Дистрофічні зміни ЕЦМ



Рис. 3 - Морфологічні зміни кісткового мозку у термінальній стадії СП. Субтотальне заміщення міжбалкового об?єму фіброретикулярними складовими (1) зі скупченнями кровотворних клітин (2)

Відомо, що пусковим механізмом в процесах тромбоутворення є підвищення тромбоцитарної активності (В.П. Вознюк, 2013; К.М. Абдулкадыров, 2013, 2014). У наших дослідженнях показники спонтанної агрегації тромбоцитів (39,96±0,95 %) і АДФ-індукованої агрегації (66,12±1,43 %) при СП; ристоміцин-індукованої агрегації тромбоцитів (77,46±2,32 % і 77,21±2,03 %), ретракції кров'яного згустку (61,22± 1,17 % і 58,41±1,33 %) у хворих з ПМФ і ЕТ достовірно перевищували відповідні показники хворих з атеросклеротичним процесом (табл. 2).

Таблиця 2 - Показники гемостазіограми у хворих на ХМПН при первинній діагностиці захворювання, М ± m (s)

Показник	ПМФ (n=78)	ЕТ (n=9)	СП (n=33)	ХМПН (n=120)	Група порівняння (n=95)
АЧТЧ, сек.	45,34±0,83 (7,28)*	46,15±1,05 (2,97)*	49,93±1,93 (10,94)**	46,66±0,78 (8,53)*	43,18±0,73 (7,08)
ПТІ, %	92,98±1,06 (9,30)**	92,31±1,03 (2,91)*	94,01±1,95 (11,04)	93,21±0,88 (9,64)**	97,86±1,07 (10,42)
АВР, сек.	52,58±0,93 (8,16)	52,43±0,96 (2,72)	54,94±1,43 (8,09)	53,23±0,73 (7,96)	51,63±0,78 (7,54)
Фібриноген, г/л	3,78±0,09 (0,79)***	4,22±0,82 (2,31)**	4,70±0,14 (0,79)***	4,07±0,09 (0,98)***	3,23±0,07 (0,64)
РФМК, г/л	4,92±0,16 (1,40)***	4,37±0,21 (0,59)***	4,82±0,26 (1,47)***	4,85±0,13 (1,39)***	6,64±0,14 (1,35)
Спонтанна агрега-ція тромбоцитів,%	33,09±0,59 (5,19)**	38,52±0,83 (2,35)	39,96±0,95 (5,37) *	35,49±0,55 (5,98) *	37,58±0,74 (7,18)
Адгезія тромбоцитів, %	36,50±1,41 (12,37)*	30,52±2,63 (7,43)	32,74±2,28 (12,92)	35,08±1,21 (13,18)	32,18±1,34 (13,04)
Ретракція згустку, %	61,22±1,17 (10,27)***	58,41±1,33 (3,76)*	58,10±2,48 (14,05)*	60,22±1,04 (11,30)***	52,63±1,15 (11,14)
АКТ, %	90,47±1,03 (9,04)	85,43±2,96 (8,37)	77,14±3,95 (22,36)**	86,66±1,43 (15,44)	87,42±1,27 (12,31)
Антитромбін, %	92,01±0,94 (8,25)***	78,32±1,34 (3,79)	77,26±1,42 (8,05)	86,94±0,97 (10,58)***	78,16±0,94 (9,08)
Х111-фактор, %	93,86±0,87 (7,63)	91,42±1,53 (4,33)	91,65±1,61 (9,11)	93,04±0,73 (7,98)	92,91±0,83 (8,02)
Максимальна активність згор-тання (МА), %	85,24±2,06 (18,08)	82,73±2,47 (6,98)	82,88±3,24 (18,35)	84,47±1,61 (17,58)	89,10±1,88 (18,22)
Т1 - мінімальний час досягнення Ѕ МА, сек	5,68±0,14 (1,23)	5,42±0,26 (0,74)	6,79±0,23 (1,28)***	5,99±0,13 (1,37)*	5,52±0,14 (1,39)
Т2 - мінімальний час МА, сек	10,72±0,18 (1,58)***	10,34±0,37 (1,05)	11,56±0,32 (1,81)***	10,95±0,16 (1,67)***	9,81±0,13 (1,28)
Ступінь АДФ агрегації, %	54,18±0,78 (6,84)***	57,12±1,51 (4,27)***	66,12±1,43 (8,11)***	57,68±0,83 (8,98)***	76,58±0,85 (8,24)
Ступінь АДФ агрегації, %	54,18±0,78 (6,84)***	57,12±1,51 (4,27)***	66,12±1,43 (8,11)***	57,68±0,83 (8,98)***	76,58±0,85 (8,24)
Ступінь агрегації з ристоміцином,%	77,46±2,32 (20,36)***	77,21±2,03 (5,74)*	78,41±4,78 (27,05)**	77,72±2,07 (22,54)***	65,89±2,24 (21,67)
Показник	ПМФ (n=78)	ЕТ (n=9)	СП (n=33)	ХМПН (n=120)	Група порівняння (n=95)
Час агрегації, сек	352,6±7,57 (66,4)***	421,3±14,03 (39,68)***	425,3±17,48 (98,9)***	377,6±7,84 (85,4)***	207,1±8,16 (79,1)
Загальний білок, г/л	63,44±4,24 (37,21)*	69,32±3,53 (9,98)	67,83±3,32 (18,78)	65,12±3,21 (35,0)*	73,43±2,52 (24,43)
СРБ	++	+	+	+	+
Рівень холе-стерину, г/л	3,68±0,15 (1,32)***	3,32±0,93 (2,63)**	3,98±0,14 (0,80)***	3,74±0,12 (1,28)***	5,16±0,17 (1,64)
ЛДГ од/л	675,7±68,4 (600,2)***	310,3±30,9 (87,4)	352,6±24,1 (136,3)*	559,4±47,2 (514,8)***	231,5±32,3 (313,2)

Примітки: 1. * - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001 відносно групи порівняння; 2. + - ступінь реакції.

Враховуючи значну кількість гемостазіологічних показників та складність інтерпретації отриманих результатів, з метою спрощення об'єкту дослідження без скасування його суттєвих особливостей, нами запропоновано математичні моделі оцінки ймовірності розвитку тромботичних ускладнень у хворих з ХМПН та ішемічним ураженням магістральних судин нижніх кінцівок атеросклеротичного генезу з включенням в алгоритм діагностики комплексу показників гемограми і гемостазіограми.

Згідно моделі логістичної функції, ризик тромбоутворення у хворих на ХМПН визначався підвищенням рівнів тромбоцитів, гемоглобіну та спонтанної агрегації тромбоцитів (рис. 4).

При значеннях функції ризику у?0 ймовірність тромбоутворення Р(у)?50 %, тобто ризик помірний або низький; при у?2,5 ймовірність розвитку тромботичних ускладнень перевищує 90 %, тобто ризик дуже високий. Слід зазначити, що пацієнти з ПМФ при збільшених розмірах печінки та селезінки, рівні лейкоцитів ? 20?109/л і тромбоцитів ? 600?109 /л, відповідно до IPSS, DIPSS +, представляють групу найбільш високого ризику за ймовірністю розвитку судинних ускладнень.

У хворих з атеросклеротичним процесом ризик тромбоутворення визначався за підвищенням рівня холестерину в плазмі крові, показниками часу і максимальної активності згортання крові в тесті АКТ, спонтанної і АДФ-індукованої агрегації тромбоцитів.

Хороші показники ефективності розроблених моделей (точність прогнозу - 88-89 %, валідність - 70 %) дають можливість прогнозувати ймовірність розвитку тромботичних ускладнень у хворих з ХМПН і системним атеросклерозом та своєчасно проводити профілактичні та лікувальні заходи з підбором адекватних схем дезагрегантної терапії.



Рис. 4 - Залежність теоретичної ймовірності розвитку тромботичних ускладнень у хворих на ХМПН (вісь ординат) від функції ризику, обчисленої за показниками крові (вісь абсцис): точки з позначками «0» і «1» відповідають хворим з відповідних груп з мінімальним і максимальним ризиком

Враховуючи взаємозв'язок патологічних змін при ХМПН зі стовбурною клітиною, порушенням структури і функції кістково-мозкового матриксу, печінки та селезінки, а також участь нейтрофілів, в тому числі дефектного клону, у синтезі ФН і АГП, доцільним було визначення особливостей цих адгезивних протеїнів, з уточненням джерел їх синтезу і ролі в формуванні судинних ускладнень у цій категорії зазначених хворих.

Структурно-функціональні особливості фібронектину у хворих на ХМПН. Встановлено вірогідне зниження вмісту і функціональної активності ФН при ХМПН (р<0,05), особливо при ускладненому перебігу захворювання, в той час як у хворих на атеросклероз ступінь зв'язування ФН з гепарином у 1,5 разу перевищував норму (табл. 3, 4).

Таблиця 3 - Рівень і функціональна активність ФН плазми крові у хворих на ХМПН, М±m

Показник	Контроль (n=30)	СП (n=33)	ПМФ (n=78)	ЕТ (n=9)	Атероскле-роз (n=95)
Рівень фібронек-тину, мкг/мл	324,6±14,6	240,5±13,0 ***	238,1±11,0 ***	239,4±13,3 **	373,2±12,3
Ступінь зв'язування з гепарином, %	93,42±7,04	55,41±7,18 ** r=+0,683	59,14±9,30 * r=+0,578	58,12±8,63 *	149,3±8,56 ***

Примітки: 1. * - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001 відносно контролю; 2. р<0,001 - у всіх випадках порівняння показників хворих на ХМПН з групою хворих з атеросклеротичним процесом.

Результати кореляційного аналізу вказують на наявність прямого помірного зв'язку між рівнем ФН в плазмі крові хворих і його функціональною активністю при ХМПН.

Таблиця 4 - Рівень та функціональна активність ФН у плазмі крові хворих при неускладненому перебігу ХМПН та тромботичних ускладненнях

Група дослідження/ перебіг	Концентрація ФН, мкг/мл	Ступінь зв?язування з гепарином, %
	М ± m	?, %	р1	М ± m	?, %	р1
СП	неускладнений (n=20)	256,4±13,5 **	21,0v	<0,05	63,44±6,78**	32,1v	>0,05
	ускладнений (n=13)	223,4±9,1 ***	31,2v		48,81±8,52 ***	47,8v
ЕТ	неускладнений (n=5)	254,2±16,3*	21,7v	>0,05	67,13±11,12*	28,1v	>0,05
	ускладнений (n=4)	219,6±14,6 *	32,3v		46,64±12,16*	50,1v
ПМФ	неускладнений (n=54)	249,4±14,3 ***	23,2v	>0,05	65,52±11,3*	29,9v	>0,05
	ускладнений (n=24)	216,5±13,2 ***	33,3v		42,52±12,53***	54,5v
Атеро-склероз	неускладнений (n=57)	377,0±15,9 *	16,1^	>0,05	153,5±9,9***	64,3^	>0,05
	ускладнений (n=38)	367,4±19,7	13,2^		146,3±10,2***	56,6^

Примітки:

1. * - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001 відносно контролю;

2. р1 - значимість розбіжностей між ускладненим та неускладненим перебігом захворювання;

3. ? - відсоток змін показника відносно контролю;

4. v - зниження, ^ - підвищення.

В процесі гідролітичного розщеплення ФН плазми крові донорів виявлялися фФН з м.м. від 230 до 90 кДа, в той час як у хворих з ХМПН і атеросклеротичним ураженням судин діапазон фФН був розширений, в тому числі фрагментами малої і середньої молекулярної маси (від 230 м.м. до 15 кДа) (рис. 5). При цьому у хворих основних груп при зниженні вмісту фрагментів ФН з м.м. 175-160 і 155-150 кДа на 50 % і більше, суттєво підвищувалася кількість фФН з м.м. 98-90 (від 60 % при СП до 87 % при ПМФ), що корелює з високим ризиком розвитку тромботичних ускладнень.

Рис. 5 - Порівняння частоти виявлення фФН в плазмі крові пацієнтів досліджуваних груп (в %).

За результатами дослідження лектин-зв'язуючої активності ФН встановлено, що розгалуженість гліканів ФН підвищується в обох досліджуваних групах хворих, але функціональна активність, яка залежить від глікозильованості, відрізняється (табл. 5).



Таблиця 5 - Направленість структурних та функціональних змін фібронектину при патологічних станах, M± m (%)

Група	Лектини
	LАВА	ААL	LСА	WGА	SNА	МАА
Норма	100	100	100	100	100	100
СП	182±14,11 *** ^	210±24,3 *** ^	159,6±21,5** ^	171,2±15,3*** ^	101,5±5,62 Н	109,2±2,96 Н
ЕТ	75,13± 8,42 * v	209,6±11,2*** ^	134,6±15,4* ^	106,3±3,41 Н	98,1±12,46Н	99,8±1,22 Н
ПМФ	65,85±5,92 ** v	230,1±14,8*** ^	117,1±11,8Н	167,8±12,6 *** ^	97,4±10,46 Н	102,1±8,03 Н
Атеро-тромбоз	98,8±8,65 Н	44,7±4,56 *** v	71,91±5,94* v	387,0±28,4*** ^^^	63,89±3,34 *** v	61,3±2,44 ** v

Примітки:

1. * - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001 відносно норми;

2. v - зниження, ^ - підвищення, ^^^ - значне підвищення, Н - норма.

При атеросклерозі підвищення активності ФН зумовлено зростанням рівня біантенних гліканів та поліантенних олігосахаридних структур (ацетилнейрамінова кислота). У хворих на ХМПН низький рівень ФН у плазмі крові зі зниженням ФА зумовлений відмінностями складової його гліканів (наявність термінальної фукози у складі О-гліканів та корової фукози у складі N-гліканів ФН) та надмірною деградацією з утворенням фФН у діапазоні м.м. від 200 -19 кДа.

Інкубація ФН з ММП-2 та ММП-9 показала достовірне зростання активності желатиназ у хворих на ХМПН порівняно з нормою, передусім при ускладненому перебігу захворювання (табл. 6), що також свідчить про залучення в процеси протеолізу активованих лейкоцитів різного ступеня зрілості, в тому числі і нейтрофілів патологічного клону. ММП-2 визначалась в активній формі, а ММП-9 була присутня і в формі зимогену (про-ММП-9).



Таблиця 6 - Активність желатиназ і спектр фрагментів фібронектину в плазмі крові пацієнтів досліджуваних груп, М ± m

Група дослідження/ перебіг	Активність, %	фФН, кДа
	Про-ММП-9	ММП-9	ММП-2
СП	неускладнений (n=20)	104,9±4,1	264,6±6,2 ***	113,4±3,4	220-20
	ускладнений (n=13)	123,0±6,1	354,3±7,8 ***	134,3±6,5 *
ЕТ	неускладнений (n=5)	125,4±9,3	262,0±15,6 ***	376,7±16,5	220-15
	ускладнений (n=4)	144,2±7,4 *	385,3±27,9 ***	533,2±15,4 ***
ПМФ	неускладнений (n=54)	126,3±5,2 *	436,0±12,9 ***	137,9±18,1 *	220-15
	ускладнений (n=24)	143,1±6,2 ***	674,3±32,2 ***	145,2±14,3 *
Атеро-склероз	неускладнений (n=57)	103,9±4,7	121,7±10,9	96,5±2,6	220-15
	ускладнений (n=38)	100,3±6,3	114,4±16,0	156,2±5,4 ***
Контроль	n=30	100	100	100	220-90

Примітка. * - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001 відносно контролю.

У плазмі крові всіх хворих, які перенесли тромботичні ускладнення, встановлено значне підвищення вмісту фФН з м.м. 98-90 кДа ? 50 % при високій сумарній активності ММП-2 і ММП-9 ? 200 %, котрі можна вважати маркерами судинних катастроф.

Наявність JAK2F617F- мутації служить одним з «великих критеріїв» при постановці діагнозу Ph-негативної ХМПН і має високий ризик розвитку тромботичних ускладнень (В.А. Місюрін 2009, Tefferi, 2009). Так, мутація V617F гена JAK2 виявлена у 16 з 24 хворих на ХМПН (66,7 %), з них в 11 випадках (68,8 %) в анамнезі відзначалися судинні ускладнення - у 3 з 4 хворих на ЕТ, у 5 з 7 хворих на ПМФ, у 3 з 5 хворих на СП. У 6 випадках епізоди судинних катастроф повторювались. У хворих на ХМПН при наявності JAK2 мутації встановлено достовірне збільшення кількості еритроцитів, лейкоцитів і тромбоцитів у периферичній крові, а також значне підвищення рівня ЛДГ та ММП-9 при зниженні функціональної активності ФН (табл. 7).

Таблиця 7 - Результати лабораторних тестів у хворих на ХМПН залежно від мутації гена JAK2 (M±m)

Показник	Є мутація JAK2	ХМПН без мутації JAK2
	ПМФ/ ЕТ	СП
Еритроцити, 1012/л	6,99±0,08	7,34±0,36	6,33±0,19 *,**
Лейкоцити, 109/л	17,6±0,6	11,86±1,06	9,28±0,75 *,**
Тромбоцити, 109/л	859,2±118,9	568,6±27,0	461,9±17,1 *,**
ЛДГ, од.	760,7±98,4	358,6±26,2	283,8±8,4 *,**
АГП, мкг/л	0,951±0,004	0,89±0,01	0,85±0,01*,**
ФН, мкг/л	257,1±3,9	224,6±0,9	251,3±1,9 **
Фа ФН, %	44,9±1,1	48,2±1,5	63,6±0,6 *,**
ММП-2, %	138,9±2,8	145,0±5,7	125,0±1,3 *,**
ММП-9, %	573,1±17,8	336,0±6,7	185,0±7,5 *,**
Про-ММП-9,%	141,3±3,8	125,0±2,9	108,8±2,5 *,**

Примітки:

1. * - р<0,05 порівняно з хворими на ПМФ/ЕТ з мутацією JAK2;

2. ** - р<0,05 порівняно з хворими на СП з мутацією JAK2.

Кількісний і якісний склад б-кислого глікопротеїну при ХМПН. Встановлено, що у хворих на ХМПН у складі АГП переважав білок з м.м. 42 кДа (плазмовий), що синтезується гепатоцитами; у пацієнтів з атеротромбозом та при судинних ускладненнях у хворих на СП виявлені пептиди з м.м. 42 та 68 кДа; у пацієнтів з ПМФ виявлявся АГП з м.м. 68, 84 та 126 кДа, бо існують додаткові джерела синтезу АГП, в тому числі й клітини лейкемічного клону.

Вміст АГП у хворих на ХМПН достовірно відрізнявся від референтних значень (0,77±0,026 г/л), але зміни були різноспрямованими: при СП (0,61±0,024 г/л) і ЕТ (0,67±0,021 г/л) рівень був нижчим за показники контролю (р<0,05); при ПМФ встановлено підвищення рівня (0,86±0,018 г/л), особливо при тромботичних ускладненнях - 0,97±0,031 г/л (р<0,001); при атеротромбозі вміст АГП був найвищим - 1,10±0,052 г/л (р<0,001).

Особливістю електрофореграми при взаємодії АГП з PHA-L сироватки крові хворих на ХМПН було нечітке розподілення гліканових фракцій, які не зв'язуються з PHA-L, що вказує на суттєві зміни в його глікозильованості (рис. 6).

Рис. 6 - Перехресний афінний імуноелектрофорез АГП сироватки крові в нормі (А) та при ХМПН (Б)

У хворих з ХМПН рівень біантенних гліканів суттєво підвищувався при тромботичних ускладненнях (р<0,05), котрі можна вважати маркером високого ризику судинних подій (табл. 8).

У хворих з СП зв'язування АГП з усіма лектинами було зниженим (р<0,05), бо гліканова складова глікопротеїну була замалою. При ПМФ та ЕТ показники взаємодії АГП з СоnА співпадали з показниками групи контролю, але були підвищені при тромботичних ускладненнях у зв?язку зі зростанням вмісту двохантенних гліканів, що підтверджується взаємодією з LCA та WGA. Посилене зв?язування АГП з WGA вказує на підвищений вміст поліантенних гліканів, котрі синтезуються при злоякісній трансформації, що вказує на наявність нейтрофілів лейкемічного клону.

Структура гліканів АГП нейтрофільного походження відмінна від тих, що синтезуються гепатоцитами. У хворих на ХМПН у складі АГП з м.м. 84 та 126 кДа глікани містять залишки N-ацетілнейрамінової кислоти, розміщені у положеннях 2>6 та 1>3, при атеротромбозі сіалова кислота була розташована у глікані в положенні 2>6. Джерелом синтезу АГП в обох випадках були активовані нейтрофіли, але при ХМПН активовані нейтрофіли були різного ступеню зрілості, а це може бути додатковим критерієм діагностики мієлопроліферативних новоутворень.

Таблиця 8 - Особливості гліканового складу АГП у хворих на ХМПН (взаємодія АГП з лектинами)

Лектини	Конт-роль (n=30)	СП (n=33)	ЕТ (n=9)	ПМФ (n=78)	Ускладнений ХМПН (n=38)	Атеро-тромбоз (n=38)
ConA%	100	v 80-90	90-110	100-110	^ 120-130	^ 130-150
LCA%	100	v 80-90	100-110	^ 120-130	^ 150-170	^ 150-170
AAL%	100	v 75-80	100-110	^ 120-130	^ 150-170	100
LABA%	100	v 75-80	^ 110-120	^ 120-130	^ 120-130	90-100
SNA%	100	v 80-90	^ 110-120	^100-120	^ 150-170	100-120
MAA%	100	v 70-80	^ 110-120	^ 100-120	^ 120-130	90-100
WGA%	100	v 80-90	100-110	^ 100-120	^100-120	90-100

Примітка. ^ - вище, v - нижче показників контролю (p<0,05).

Такі зміни структури гліканів АГП призводять до розвитку ангіопатії, посилюють прояви ендотеліальної дисфункції з порушенням адгезивно-агрегаційних властивостей клітин крові, провокує внутрішньосудинне зсідання крові, що збільшує ризик розвитку тромбогеморагічних ускладнень. Аналогічні зміни відбуваються і в структурі ЕЦМ кровотворних органів - кістковому мозку, печінці, селезінці з формуванням мієлофіброзу.

У хворих на атеротромбоз виявлявся підвищений рівень АГП у сироватці крові за рахунок фракції з м.м. 42 кДа печінкового походження та фракції лейкоцитарного походження з м.м. 68 кДа, що представлена двохантенними гліканами; переважний вміст фФН з м.м. 90-98 кДа, підвищення активності ММП.

В обох групах пацієнтів підвищення показника спонтанної агрегації тромбоцитів вказувало на значний ризик ймовірності розвитку тромбогеморагічних ускладнень, а приєднання коморбідної патології підвищує ризик виникнення судинних катастроф, що потребує призначення посиленої терапії дезагрегантами та постійного клініко-лабораторного моніторингу.

Лікування хворих на ХМПН проводили згідно розробленого алгоритму:

* Всім пацієнтам з метою профілактики тромбогеморагічних ускладнень призначались антиагреганти (ацетилсаліцилова кислота 40-325 мг/добу, чи кардіомагніл 75 мг/добу, клопідогрель 75 мг/добу);

* Ексфузії крові або еритроцитоферез проводились пацієнтам при проявах плетори до зниження показника гематокриту <50 % та нормалізації показників артеріального тиску;

* Вибір циторедуктивної терапії (гідроксисечовина 10-30 мг/кг/добу; інтерферон-альфа 1-1,5 млн. МО 3 рази на тиждень) визначався з урахуванням віку, присутності плеторичного та мієлопроліферативного...