Оптимізація діагностики та розробка лікувально-профілактичних заходів щодо мінімізації розвитку тромботичних ускладнень у хворих на хронічні мієлопроліферативні новоутворення

?200

?300

?300

Примітки:

1. ІФ - інтерферон; HU - гідроксисечовина;

2. У чисельнику - до лікування, у знаменнику - після лікування;

3. * - p<0,05 між показниками до і після лікування.

У хворих на ЕТ рівень тромбоцитів у крові зменшився з (989,69±8,66) 109/л до (737,76±16,24) 109/л, тобто на 25,5 % (p<0,001), а показник спонтанної агрегації тромбоцитів - з (38,52±0,83) % до (34,61±1,12) % або на 10,2 % (табл. 11).

Таблиця 11 - Результати лабораторних показників у хворих з ЕТ до і через 6 міс. після лікування, М ± m

Показник	До лікування ІФ / HU (n=9)	Після лікування ІФ / HU (n=9)
Еритроцити, 1012/л	5,99 ± 0,19	5,51 ± 0,13 *
Гемоглобін, г/л	148,01 ± 4,2	140,08 ± 1,52 *
Гематокрит	48,71 ± 4,62	44,68 ± 2,41
Тромбоцити, 109/л	989,69 ± 8,66	737,76 ± 16,24 **
Лейкоцити, 109/л	8,22 ± 1,41	6,97 ± 1,43
ЛДГ, ед/л.	310,3 ± 30,9	282,21 ± 14,58
СРБ	+	-
Спонтанна агрегація тромбоцитів, %	38,52 ± 0,83	34,61 ± 1,12 *
АГП, мкг/л	0,67 ± 0,021	0,69 ± 0,016
ФН рівень мкг/мл фФН с м.м. 90-98 кДа	239,4 ± 13,3 ?50%	262,35 ± 11,08 ?50%
Активність ММП сумарна, %	?200	?200

Примітки:

1. ІФ - інтерферон; HU - гідроксисечовина;

2. * - p<0,05, ** - p<0,001 між показниками до і після лікування.

Наслідком зниження функціональної активності тромбоцитів і кількості лейкоцитів стало зменшення активності ММП, рівня гострофазних білків СРБ, АГП і фФН з м.м. 90-98 кДа. У групах хворих з СП і ПМФ через 6 міс. з початку терапії відзначалося підвищення рівня ФН у плазмі крові в середньому на 15,7±1,3 % і 12,9±4,1 % (р<0,05), відповідно. Рівень АГП у хворих на СП збільшився на 7,7±0,5 % (що свідчить про покращення функціонального стану печінки), а в групі ПМФ, навпаки, зменшився на 5,5±0,2 % при зниженні кількості лейкоцитів.

Додатково при лікуванні коморбідних станів доцільним було призначення препаратів, що поліпшують метаболічні та мікроциркуляторні (тивортин, корвітін, армадін) процеси, реологічні властивості крові (реосорбілакт, реополіглюкін, латрен), стан печінки (есенціале), а також проведення сеансів мембранного плазмаферезу.

Хворі з обтяженим судинним анамнезом при наявності коморбідної патології потребують госпіталізації до стаціонару 2-3 рази на рік з призначенням реосорбілакту 400 мл внутрішньовенно крапельно № 5-7, тивортину 100 мл внутрішньовенно крапельно № 5- 7, латрену 200 мл внутрішньовенно крапельно № 5-7.

Таким чином, аналіз частоти позитивного ефекту при проведенні лікувально-профілактичних заходів у хворих з ПМФ, СП і ЕТ свідчить про поліпшення лабораторних показників у процесі проведеного комплексного лікування хворим з ХМПН. В першу чергу це стосувалося спонтанної агрегації тромбоцитів. На другому місці з урахуванням позитивного ефекту знаходились рівні гемоглобіну, гематокриту, еритроцитів і тромбоцитів. За рахунок нормалізації цих показників стабілізувалися параметри коагуляційного гемостазу і знижувалася активація тромбоцитів. Позитивна динаміка лікування у цих хворих наступала зі зменшенням як кількості лейкоцитів, так і з нормалізацією їх функціонально-структурних особливостей, а також зі зниженням активності ММП, змісту АГП і ступеня фрагментованості ФН.

Водночас, незважаючи на позитивну динаміку лабораторних показників у хворих на ХМПН, в 31 (25,8 %) випадків не було досягнуто їх нормалізації, що вказує на існуючу постійну підвищену готовність до тромбоутворення внаслідок комплексних структурно-функціональних змін клітинних елементів крові, навіть при зменшенні їх кількості.

Планові госпіталізації хворих на ХМПН у стаціонар і постійне динамічне спостереження сімейного лікаря, гематолога і відповідних суміжних фахівців з урахуванням коморбідності при необхідній корекції медикаментозних призначень дозволить проводити профілактику тромбогеморагічних ускладнень і мінімізувати їх прояви, що забезпечить кращу якість життя пацієнтів і визначить економічний ефект.



ВИСНОВКИ

В дисертаційній роботі за допомогою сучасних коагулологічних, гематологічних, біохімічних та генетичних методів дослідження теоретично узагальнена і вирішена наукова проблема щодо діагностики, профілактики і лікування тромбогеморагічних ускладнень у хворих на ХМПН та у пацієнтів з атеросклеротичним ураженням магістральних судин нижніх кінцівок, ускладнених атеротромбозом.

В обох групах хворих (основна - пацієнти з ХМПН, група порівняння - хворі з атеросклеротичним ураженням магістральних судин) ризик розвитку тромботичних ускладнень та їх наслідки мають значну питому вагу й тому у випадках коморбідності потребують особливої уваги гематологів із метою упередження розвитку фатальних подій.

1. Розроблена і впроваджена в практику математична модель ризику розвитку судинних ускладнень у хворих на ХМПН та системний атеросклероз з урахуванням відмінностей у механізмах розвитку тромботичних станів з виділенням найбільш вагомих показників, що надають можливість завчасно, вже на рівні первинної ланки надання медичної допомоги при сучасному оснащенні лабораторним обладнанням визначати пацієнтів з підвищеним ризиком розвитку тромбогеморагічних ускладнень: при ХМПН - це кількість тромбоцитів, рівень гемоглобіну, показники спонтанної агрегації тромбоцитів; при атеросклеротичному процесі - показники рівня холестерину, гіперкоагуляційні зміни в тесті АКТ (показники максимальної та часу максимальної згортуючої активності); підвищені показники спонтанної агрегації тромбоцитів.

2. У хворих на ХМПН при наявності генетичних дефектів стовбурових клітин (JAK2V617F-мутація), змінах структурно-функціональних властивостей мембранних глікопротеїнів адгезивних (фібронектин) та гострофазних білків (АГП), при підвищеній активності ММП-2 та ММП-9 відбуваються порушення мікроциркуляції з активізацією протромботичних механізмів і зростанням оклюзійних змін у стінках судин. Ступінь підвищеної активності ММП визначає рівень деградації фібронектину, активованість тромбоцитів (підвищення показників спонтанної та індукованої агрегації) і нейтрофілів при підвищенні рівнів СРБ, ЛДГ та АГП. Накопичення та поглиблення порушень підвищує ймовірність реалізації тромботичних ускладнень.

3. Виявлення дефектних гліканів у складі адгезивних та гострофазних білків плазми крові та продуктів їх деградації, як найбільш чутливих маркерів ризику виникнення тромботичних ускладнень, у порівнянні з показниками гемостазіограми, слід вважати додатковими критеріями при встановленні ймовірності ризику розвитку тромботичних ускладнень у пацієнтів на ХМПН.

4. У хворих на ХМПН при судинних ускладненнях встановлено підвищення вмісту двохантенних гліканів АГП з кінцевою N-ацетилнейраміновою кислотою (м.м. 68 кДа), наявність фФН з м.м. 98-90 кДа ?50 %, значне підвищення сумарної протеолітичної активності желатиназ ?200 %, у більшості з них виявлена мутація V617F гена JAK2. У JAK2 позитивних хворих з ХМПН встановлено зниження функціональної активності ФН при значному підвищенні рівня ЛДГ і ММП-9.

5. При ХМПН джерелом синтезу ФН та АГП з аномальною структурою гліканів (розгалужені гіперсіальовані), слід вважати нейтрофіли різного ступеня зрілості, в тому числі і гранулоцити патологічного клону. Про це свідчить підвищений вміст АГП у сироватці крові пацієнтів з ПМФ та ЕТ при підвищеному рівні лейкоцитів, наявність у фракції АГП молекул з м.м. 84 і 126 кДа, які представлені розгалуженими гіперсіальованими гліканами N-ацетилнейрамінової кислоти у положеннях 2>6 та 1>3. Судинні ускладнення при ХМПН та при атеросклерозі супроводжуються підвищенням вмісту молекул АГП з м.м. 68 кДа, що містять двохантенні глікани з кінцевою N-ацетилнейраміновою кислотою.

У хворих на ХМПН структурною особливістю гліканів фібронектину також була значна їх розгалуженість та підвищена фукозульованість кору молекул ФН. У хворих на СП при нормативних рівнях лейкоцитів вміст АГП та ФН був зниженим.

6. У хворих на ХМПН зниження функціональної активності ФН та підвищена його деградація зумовлені структурно-функціональними особливостями гліканів (підвищена фукозульованість кору при значній розгалуженості) та значним підвищенням активності ММП - вона була надмірно високою у хворих з тромботичними ускладненнями.

7. Для хворих на ХМПН розроблені алгоритми схем лікувально-профілактичних заходів з метою запобігання та мінімізації проявів тромбо-геморагічних ускладнень з можливістю уповільнення розвитку мієлопроліферативного синдрому завдяки призначенню адекватних доз гідроксисечовини, інтерферонів та дезагрегантів з різними механізмами дії - аспірин 100 мг/добу з курантілом 75 мг/добу при СП та аспірин 100 мг/добу з клопідогрелем 75 мг/добу при ПМФ та ЕТ. При прогресуючих проявах еритромелалгій та підвищенні показників артеріального тиску, особливо у пацієнтів з судинними катастрофами в анамнезі, необхідна госпіталізація до стаціонару 2-3 рази на рік з призначенням реосорбілакту 400 мл внутрішньовенно крапельно № 5-7, тивортину 100 мл внутрішньовенно крапельно № 5-7, латрену 200 мл внутрішньовенно крапельно № 5-7, які запобігають підвищенню тромбогенної активності тромбоцитів і нейтрофілів та поліпшують реологічні властивості крові.

8. Ефективність лікування ХМПН визначалась стабілізацією клінічної симптоматики (зменшення розмірів печінки і селезінки та ознак інтоксикаційного синдрому): нормалізацією рівня гемоглобіну, кількості еритроцитів, тромбоцитів та гематокриту до значень <50 %; зменшенням кількості лейкоцитів з нормалізацією показників лейкограми; зниженням показників спонтанної, АДФ- та ристоміцин-індукованої агрегації тромбоцитів; нормалізацією рівня СРБ та ЛДГ; зниженням активності ММП; зменшенням рівня фФН з м.м. 90-98 кДа ? 50 %; стабілізацією показників АГП і активності металопротеїназ.

9. Пацієнтів з ХМПН та коморбідними захворюваннями, що обтяжують перебіг основного захворювання слід вважати контингентом високого ризику з ймовірності розвитку тромбогеморагічних ускладнень. Комплексне лікування повинно здійснюватися згідно принципам лікування супутніх хвороб.



ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. У хворих на ХМПН до комплексу критеріїв ризику розвитку тромбогеморагічних ускладнень на рівні первинної ланки надання медичної допомоги населенню при стандартному оснащенні лабораторного блоку запропоновано визначення кількості тромбоцитів, лейкоцитів, вмісту гемоглобіну, ступеня спонтанної агрегації тромбоцитів.

2. При рівні тромбоцитів 600х109/л, лейкоцитів 20х109/л, гемоглобіну 150г/л, показниках спонтанної агрегації тромбоцитів 35 % ризик розвитку судинних ускладнень має значну вірогідність і в цих випадках хворий не повинний випадати з поля зору сімейного лікаря та гематолога або спеціаліста іншого профілю в залежності від того де може реалізуватися судинна катастрофа.

3. Додатковим обтяжуючим фактором у розвитку тромбогеморагічних ускладнень у хворих на ХМПН слід вважати наявність супутніх серцево-судинних захворювань, що потребує постійного щомісячного моніторингу лабораторного стану під наглядом гематолога, сімейного лікаря при відповідній корекції терапії.

4. Пацієнтам з підвищеним ризиком розвитку тромбогеморагічних ускладнень при ХМПН доцільне проведення планових курсів стаціонарного лікування з метою корекції загального стану на фоні циторедуктивної терапії.



СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Клинические и экспериментальные исследования лизосомных цистеиновых протеиназ крови / В.И.Черная, О.П. Лянная, Т.П. Николаенко, М.И. Хворостенко // Медична хімія. - 2004. - № 4. - С. 6-8. (Особистий внесок здобувача - клініко-гематологічний аналіз стану досліджених хворих, узагальнення одержаних даних, формулювання висновків, оформлення статті).

2. Николаенко-Камышова Т.П. Показатели гемостаза и гуморального иммунитета у больных с рецидивирующими венозными тромбозами / Т.П. Николаенко-Камышова, Н.А. Воронина // Гематологія та переливання крові : міжвідомчий збірник. - 2006. - Вип. 33. - С. 379-382. (Особистий внесок здобувача - збір, обробка, клініко-гематологічний аналіз та узагальнення одержаних даних, формулювання висновків, оформлення статті).

3. Мікрогенність глікокон'югатів та злоякісна трансформація клітин / А.І. Шевцова, О.З. Бразалук, І.Ю. Письменецька, Н.І. Стєклєньова, Т.П. Ніколаєнко // Онкология. - 2007. - № 1. - С. 4-10. (Особистий внесок здобувача - клініко-гематологічний аналіз стану досліджених хворих, узагальнення одержаних даних, формулювання висновків, оформлення статті).

4. Николаенко Т.П. К вопросу взаимосвязи иммунокомплексной патологии и системы гемостаза при системных васкулитах / Т.П. Николаенко // Гематологія та переливання крові : міжвідомчий збірник. - 2008. - № 34. - С. 291-296. (Особистий внесок здобувача - клініко-гематологічний аналіз стану досліджених хворих, узагальнення одержаних даних, формулювання висновків, оформлення статті).

5. Николаенко Т.П. К особенностям проявления геморрагического синдрома при тромбоцитопениях / Т.П. Николаенко // Гематологія та переливання крові : міжвідомчий збірник. - 2008. - № 34. - С. 296-300. (Особистий внесок здобувача - клініко-гематологічний аналіз стану досліджених хворих, узагальнення одержаних даних, формулювання висновків, оформлення статті).

6. Мікрогенність альфа-кислого глікопротеїну при онкологічних захворюваннях та запальних процесах / Н.І Стєклєньова, А.І. Шевцова, О.З. Бразалук, К.Ю. Літвін, Т.П. Ніколаєнко // Онкология. - 2007. - № 2. - С. 101-104. (Особистий внесок здобувача - клініко-гематологічний аналіз стану досліджених хворих, узагальнення одержаних даних, формулювання висновків, оформлення статті).

7. Активність желатиназ і деградація фібронектину при метаболічних порушеннях та проліферативних захворюваннях крові / Ю.А. Гордієнко, А.О. Кулініч, Т.П. Ніколаєнко-Камишова, А.І. Шевцова // Медична хімія. - 2009. - № 3. - С. 74-76. (Особистий внесок здобувача - проведений аналіз медичної літератури, оформлення статті).

8. Антикоагулянты непрямого действия в кардиологии: показания и противопоказания, дозирование, осложнения / Г.В. Дзяк, Л.И. Васильева, Т.П. Николаенко-Камышова, А.В. Сапожниченко // Ліки України - 2009. - № 7. - С. 115-120. (Особистий внесок здобувача - проведений аналіз медичної літератури, оформлення статті, підготовка матеріалів до друку).

9. Зміна гепарин- та лектин-зв?язуючої активності фібронектину при проліферативних захворюваннях крові / А.О. Кулініч, А.І. Шевцова, І.Ю. Письменецька, Г.С. Маслак, Т.П. Ніколаєнко-Камишова // Біологічні студії - 2010. - № 2. - С. 5-14. (Особистий внесок здобувача - клініко- гематологічний аналіз стану досліджених хворих, узагальнення одержаних даних, формулювання висновків, оформлення статті).

10. Перерозподіл популяцій лейкоцитів за експресією фібронектину та альфа-кислого глікопротеїну при еритремії / Г.С. Маслак, І.В. Машейко, А.О. Кулініч, О.З. Бразалук, А.І. Шевцова, Т.П. Ніколаєнко-Камишова // Одеський медичний журнал. - 2010. - № 6. - С. 4-6. (Особистий внесок здобувача - клініко-гематологічний аналіз стану досліджених хворих, узагальнення одержаних даних, формулювання висновків, оформлення статті).

11. Гордієнко Ю.А. Желатинази А і В при онкогематологічних захворюваннях / Ю.А. Гордієнко, А.І. Шевцова, Т.П. Ніколаєнко-Камишова / Онкология. - 2011. - № 3. - С.180-187. (Особистий внесок здобувача - проведений аналіз медичної літератури, оформлення статті).

12. Ніколаєнко-Камишова Т.П. Щодо факторів ризику тромботичних ускладнень у пацієнтів з хронічними мієлопроліферативними захворюваннями / Т.П. Ніколаєнко-Камишова // Медичні перспективи - 2013. - № 1. - С. 43-45. (Особистий внесок здобувача - клініко-гематологічний аналіз стану досліджених хворих, узагальнення одержаних даних, формулювання висновків, оформлення статті).

13. Николаенко-Камышова Т.П. О роли фибронектина как фактора риска в развитии сосудистых осложнений у больных с миелопролиферативными заболеваниями / Т.П. Николаенко-Камышова // Онкология. - 2014. - № 2. - С. 149-153. (Особистий внесок здобувача - клініко-гематологічний аналіз стану досліджених хворих, узагальнення одержаних даних, формулювання висновків, оформлення статті).

14. Николаенко-Камышова Т.П. Оценка риска развития тромботических осложнений у больных с миелопролиферативными неоплазиями статистическими методами / Т.П. Николаенко-Камышова // Украинский медицинский альманах. - 2014. - № 4. - С. 66-69. (Особистий внесок здобувача - клініко-гематологічний аналіз стану досліджених хворих, узагальнення одержаних даних, формулювання висновків, оформлення статті).

15. Nikolaenko-Kamyshova T.P. The role of acid-glycoprotein in formation of bleeding abnormalities in patients wit myeloproliferative neoplasms / T.P. Nikolaenko-Kamyshova // Experimental Oncology. - 2014. - № 2. - Р. 1-5. (Особистий внесок здобувача - клініко-гематологічний аналіз стану досліджених хворих, узагальнення одержаних даних, формулювання висновків, оформлення статті).

16. Николаенко-Камышова Т.П. К вопросу взаимосвязи структурных изменений фибронектина с мутацией гена JAK2 у больных с истинной полицитемией / Т.П. Николаенко-Камышова // Austrian Journal of technical and Natural Sciences, 2014. - № 7-8. - С. 47-51. (Особистий внесок здобувача - клініко-гематологічний аналіз стану досліджених хворих, узагальнення одержаних даних, формулювання висновків, оформлення статті).

17. Николаенко-Камышова Т.П. Альфа - кислый гликопротеин как дополнительный критерий в диагностике хронических миелопролиферативных неоплазий / Т.П. Николаенко-Камышова // 8 International Conference on European Science and Technology. - 2014. - Х. - 169-174. (Особистий внесок здобувача - клініко-гематологічний аналіз стану досліджених хворих, узагальнення одержаних даних, формулювання висновків, оформлення статті).

18. Николаенко-Камышова Т.П. О роли фибронектина в развитии сосудистых осложнений у больных с хроническими миелопролиферативными неоплазиями / Т.П. Николаенко-Камышова // Гематологія та переливання крові : міжвідомчий збірник. - 2014. - Вип. 37. - С. 191-196. (Особистий внесок здобувача - клініко-гематологічний аналіз стану досліджених хворих, узагальнення одержаних даних, формулювання висновків, оформлення статті).

19. Николаенко-Камышова Т.П. О взаимосвязи деградации фибронектина с активностью желатиназ (ММП2 и 9) при развитии сосудистых осложнений у больных с хроническими миелопролиферативными неоплазиями / Т.П. Николаенко-Камышова // The Third Europran Conference on Bjology and medical Sciences. - Вена. - октябрь 2014. - С. 93-98. (Особистий внесок здобувача - клініко-гематологічний аналіз стану досліджених хворих, узагальнення одержаних даних, формулювання висновків, оформлення статті).

20. Николаенко-Камышова Т.П. О взаимосвязи синтеза Альфа-кислого гликопротеина и ММП в формировании миелофиброза и прогрессии миелопролиферативного синдрома при хронических миелопролиферативных неоплазиях / Т. П. Николаенко-Камышова // European Applied Sciences: modern approaches in scientific researches. Stuttgart. Germany. - October 15, 2014. - P. 34-41.

21. Николаенко-Камышова Т.П. Об особенностях формирования миелофиброза при хронических миелопролиферативных неоплазиях / Т.П. Николаенко-Камышова // Oнкология. - 2014. - № 4. - С. 257-261. (Особистий внесок здобувача - клініко-гематологічний аналіз стану досліджених хворих, узагальнення одержаних даних, формулювання висновків, оформлення статті).

22. Николаенко-Камышова Т.П. К проблеме тромботических осложнений у больных с гепатолиенальным синдромом / Т.П. Николаенко-Камышова // Сімейна медицина. - 2014. - № 6. - С. 32-35. (Особистий внесок здобувача - клініко-гематологічний аналіз стану досліджених хворих, узагальнення одержаних даних, формулювання висновків, оформлення статті).

23. Николаенко-Камышова Т.П. Структурно - функциональные особенности фибронектина при хронических миелопролиферативных неоплазиях / Т.П. Николаенко-Камышова // Збірник наукових праць співробітників НМАПО імені П.Л. Шупика. - 2014. - Вип. 23, кн.2. - С. 527-529. (Особистий внесок здобувача - клініко-гематологічний аналіз стану досліджених хворих, узагальнення одержаних даних, формулювання висновків, оформлення статті).

24. Николаенко-Камышова Т.П. К проблеме тромбо-геморрагических осложнений при хронических миелопролиферативных неоплазиях. Трудный диагноз. Клинический разбор случая / Т.П. Николаенко-Камышова // Медичні перспективи. - 2015. - № 3. - С. 144-147. (Особистий внесок здобувача - клініко-гематологічний аналіз стану досліджених хворих, узагальнення одержаних даних, формулювання висновків, оформлення статті).

25. Бебешко В.Г. К оптимизации диагностики ранних проявлений тромботических осложнений у больных при атеросклеротическом поражении сосудов нижних конечностей / В.Г. Бебешко,Т.П. Николаенко-Камышова // Науковий журнал МОЗ України. - 2014. - № 1. - С. 78-84. (Особистий внесок здобувача - проведений аналіз медичної літератури, клініко-гематологічний аналіз стану досліджених хворих, узагальнення одержаних даних, оформлення статті).

26. Зміни протеазно-інгібіторного балансу при онкогематологічних захворюваннях / Ю.А. Гордієнко, О.Е. Шаульська, Л.М. Дяченко, Т.П. Ніколаєнко-Камишова, А.І. Шевцова // Вісник Дніпропетровського університету. Біологія, медицина. - 2015. - № 6. - С.63-67. (Особистий внесок здобувача - проведений аналіз медичної літератури, клініко-гематологічний аналіз стану досліджених хворих, узагальнення одержаних даних, оформлення статті).

27. Факторы риска развития осложнений у больных истинной полицитемией / Т.П. Николаенко, И.Н. Бондаренко, Е.Н. Муравская, А.А. Товстоган, В.Ф. Завизион, В.С. Кислицына, И.В. Беленький, С.Г. Кременчуцкий // Мікроциркуляція та її вікові зміни: матеріали 11 міжнародної конференції. - Київ, 2002. - С. 233-234.

28. Тромбофилии как проявление нарушений гемостаза в клинике внутренних болезней / Т.П. Николаенко, В.В. Родионова, Л.И. Карпенко, Т.Л. Мусиенко // Матеріали науково-практичної конференції «Терапевтичні читання: алгоритми сучасної діагностики та лікування внутрішніх хвороб», присвячена пам?яті академіка Л.Т. Малої. - Харків, 2005. - С. 157.

29. Диференціація критичного стану хворих за наявності еритремії статистичними методами / Т.П. Ніколаєнко-Камишова, В.М. Турчин, М.М. Пшедзял, Н.О. Вороніна // Тези VIII міжнародної наукової конференції «Математичне та програмне забезпечення інтелектуальних систем» (10 - 12 листопада 2010 р., м. Дніпропетровськ). - 2010. - С. 162-165.

30. Диференціація критичного судинного стану за наявності метаболічного синдрому статистичними методами / Т.П. Ніколаєнко-Камишова, В.М. Турчин, О.О. Небайкіна, Н.О. Вороніна // VIII міжнародна наукова конференція «Математичне та програмне забезпечення інтелектуальних систем» (10 - 12 листопада 2010 р., м. Дніпропетровськ). - 2010. - С. 160-161.

31. Оцінка ймовірності тромбоутворення у хворих на мієлофіброз / В.М. Турчин, Т.П. Ніколаєнко-Камишова, А.О. Спащенко // IX міжнародна наукова конференція «Математичне та програмне забезпечення інтелектуальних систем» (23 - 25 листопада 2011р., м. Дніпропетровськ). - 2011. - С. 266-267.

32. Особенности ведения пациентов с гепатолиенальным синдромом при идиопатическом миелофиброзе / Ю.М. Степанов, И.Н. Кононов, Николаенко-Камышова Т.П., К.О. Чебанов // Материалы восемнадцатой Российской гастроэнтерологической недели (8 - 10 ноября 2012 г., г. Москва). - 2012. - С. 100.

33. Изменение содержания и сиалированности плазменных белков при онкозаболеваниях крови / Н.И. Стекленева, А.А. Кулинич, Т.П. Николаенко, А.З. Бразалук, А.И. Шевцова // Матеріали конференції «Актуальні проблеми сучасної біохімії та клітинної біології» (30 - 31 жовтня 2013 р., м. Дніпропетровськ). - 2013. - С. 74.

34. Оценка риска развития тромботических осложнений у больных с миелопролиферативными заболеваниями статистическими методами / Т.П. Николаенко-Камышова, В.Н. Турчин, Н.А. Воронина, М.М. Пшедзял // Материалы международного московского конгресса кардиологов. - Москва, 2013. - С. 132.

35. Гордієнко Ю.А. Експресія і активність матриксних металопротеїназ у хворих з проліферативними захворюваннями крові / Ю.А. Гордієнко, А.І. Шевцова, Т.П. Ніколаєнко-Камишова // Материалы конференции «Актуальные проблемы современной биохимии и клеточной биологии» (24 - 25 сентября 2013 г., г. Днепропетровск). - 2013. - С. 62.

36. Риск развития аритмического синдрома у больных с эритроцитозами / В.В. Родионова, Е.Н. Коваленко, Е.С. Хмель, Т.П. Николаенко // Матеріали ХV національного конгресу кардіологів України (23 - 25 вересня 2014 р., м. Київ). - 2014. - С. 135-136.

37. Особенности тромбообразования у больных с хроническими миелопролиферативными новообразованиями / Т.П. Николаенко-Камышова / Матеріали третьої міжнародної наукової конференції «Актуальні проблеми сучасної біохімії та клітинної біології» (24 - 25 вересня 2015 р., м. Дніпропетровськ). - 2015. - С. 37.

38. Оцінка чутливості та специфічності тесту на наявність мутації JAK2V617F для діагностики Ph-негативних хронічних мієлопроліферативних захворювань у постраждалих внаслідок аварії на ЧАЕС»: Інформаційний лист / С.В. Клименко, Т.Ф. Любарець, І.В. Дмитренко, Т.П. Ніколаєнко-Камишова та ін. // К.: Укрмедпатент-інформ, 2012. - 4 с.

39. Алгоритм діагностики Ph-негативних хронічних мієлопроліферативних захворювань з визначенням мутації гена JAK2 в осіб, опромінених внаслідок аварії на ЧАЕС: методичні рекомендації / С.В. Клименко, Т.Ф. Любарець, І.Н. Дмитренко, В.Н. Шолойко, Т.П. Ніколаєнко-Камишова, О.Ю. Міщенюк. К., 2012. - 24 с.

40. Пат. на корисну модель 102173 Україна, МПК А61В5//0033/49. Спосіб прогнозування трансформації справжньої поліцитемії у мієлоз / А.І. Шевцова, Т.П. Ніколаєнко-Камишова, Ю.П. Гордієнко; заявник та патентовласник Державний заклад «Дніпропетровська медична академія Міністерства охорони здоров?я України». - № u201501807; заявл. 02.03.15; опубл. 26.10.15, Бюл. № 20. - 5 с.



АНОТАЦІЯ

Ніколаєнко-Камишова Т. П. Оптимізація діагностики та розробка лікувально-профілактичних заходів щодо мінімізації розвитку тромботичних ускладнень у хворих на хронічні мієлопроліферативні новоутворення. - На правах рукопису.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.31 - гематологія та трансфузіологія. ДУ «ННЦРМ НАМН України», Київ, 2016.

Дисертація присвячена актуальній науковій проблемі гематології - діагностиці, профілактиці і лікуванню тромбогеморагічних ускладнень у хворих на хронічні мієпроліферативні новоутворення та у пацієнтів з атеросклеротичним ураженням магістральних судин нижніх кінцівок, ускладнених атеротромбозом. Визначено особливості перебігу процесів дезінтеграції в системі ланок гемостазу в патогенезі тромбоутворення з урахуванням показників рівня адгезивних та гострофазових білків альфа-кислого глікопротеїну, фібронектину, регуляторів згортання крові металопротеїнази-2, металопротеїнази-9 та мутації V617F гена JAK2.

Розроблена математична модель оцінки ризику розвитку тромботичних ускладнень із залученням найбільш вагомих показників крові, а саме - кількості тромбоцитів, рівня гемоглобіну, показників спонтанної агрегації тромбоцитів. Ймовірність ризику розвитку тромбогеморагічних ускладнень у хворих на хронічні мієпроліферативні новоутворення значно зростає при підвищенні рівня альфа-кислого глікопротеїну за рахунок двохантенних гліканів з м.м. 68 кДа; достовірному посиленні сумарної протеолітичної активності металопротеїнази-2, про-металопротеїнази-9, металопротеїнази-9 ?200 % зі зниженням функціональної активності фібронектину та вмісту його в плазмі крові внаслідок підвищеної деградації (фрагменти фібронектину з м.м. 98-90 кДа ? 50 %), наявності мутації V617F гена JAK2. Визначені особливості зумовлені аномальним складом гліканів альфа-кислого глікопротеїну та фібронектину, джерелом синтезу яких є нейтрофіли різного степеню зрілости, що ініціюють тромбоутворення.

З метою корекції порушень в системі гемостазу у хворих з хронічними мієпроліферативними новоутвореннями запропоновано комплексне призначення гідроксисечовини, інтерферону, антиагрегаційної терапії препаратами АСК, клопідогрелем, курантилом та іншими засобами, що поліпшують реологічні та метаболічні характеристики крові.

Ключові слова: хронічні мієлопроліферативні новоутворення, судинні ускладнення, математична модель, активовані тромбоцити і нейтрофіли, адгезивні та гострофазові білки альфа-кислий глікопротеїн, фібронектин, металопротеїназа-2, металопротеїназа-9, мутація V617F гена JAK2, медикаментозна корекція.



АННОТАЦИЯ

Николаенко-Камышова Т. П. Оптимизация диагностики и разработка лечебно-профилактических мероприятий для минимизации развития тромботических осложнений у больных с хроническими миелопролиферативными новообразованиями. - На правах рукописи.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.31 - гематология и трансфузиология. ДУ «НЦРМ АМН Украины», Киев, 2016.

Диссертация посвящена актуальной научной проблеме гематологии - диагностике, профилактике и лечению тромбогеморрагических осложнений у больных с хроническими миелопролиферативными новообразованиями и у пациентов с атеросклеротическим поражением магистральных сосудов нижних конечностей, осложненных атеротромбозом.

Целью работы было определение особенностей состояния процессов дезинтеграции в системе звеньев гемостаза при формировании тромботических осложнений у больных с ХМПН, разработка новых алгоритмов диагностики тромботических состояний и профилактических антитромботических мер с учетом показателей уровня адгезивных и острофазовых белков альфа-кислого гликопротеина и фибронектина, а также регуляторов свертывания крови металлопротеиназы-2, металлопротеиназы-9 и мутации V617F гена JAK2.

Обследовано 120 больных с хроническими миелопролиферативными новообразованиями: 33 пациента с истинной полицитемией, 78 - с первичным миелофиброзом, 9 - с эссенциальной тромбоцитемией. У 38 человек заболевание осложнилось тромботическими событиями, у 8 - повторными сосудистыми катастрофами. Группу контроля составили 95 пациентов с атеросклеротическим поражением сосудов нижних конечностей. С позиций системного подхода решалась проблема комплексного повышения эффективности лечебно-профилактических мероприятий для больных с хроническими миелопролиферативными новообразованиями.

С учетом клинико-лабораторного состояния пациентов разработана математическая модель оценки риска развития тромботических осложнений с выделением наиболее важных показателей крови, а именно - количества тромбоцитов, уровня гемоглобина, показателей спонтанной агрегации тромбоцитов.

Изучены дополнительные механизмы развития тромбообразования - определено содержание, состав гликанов, функциональная активность, фрагментированность адгезивных белков - альфа-кислого гликопротеина, фибронектина и источники их синтеза (печень, активированные нейтрофилы, в том числе и гранулоциты лейкемического происхождения).

У 16 из 24 пациентов с хроническими миелопролиферативными новообразованиями выявлена мутация V617F в гене JAK2, при этом сосудистые осложнения в анамнезе были у 11 больных, из которых в 6 случаях эпизоды сосудистых катастроф повторялись.

При хронических миелопролиферативных новообразованиях, особенно при первичном миелофиброзе, в составе альфа-кислого гликопротеина определялись фрагменты с м.м. 84, 126 кДа, представленные полиантенными гликанами с высоким уровнем сиалированности (ацетилнейраминовая кислота дополнительно содержала гликаны в положении 2>6). Источником синтеза альфа-кислого гликопротеина были активированные нейтрофилы разной степени зрелости, что не исключает их лейкемическое происхождение. В группе больных с тромботическими осложнениями дополнительно выявлялся повышенный уровень двухантенных гликанов альфа-кислого гликопротеина, что подтверждает ведущую роль активированных лейкоцитов в формировании тромботического состояния.

У больных с хроническими миелопролиферативными новообразованиями содержание фибронектина в плазме крови и его функциональная активность (связывание с гепарином) были снижены из-за особенностей его структуры: повышения фукозилированности кора и разветвленности гликанов. При истинной полицитемии установлено повышенное содержание терминальной а(1>2) фукозы О-гликанов, именно у них и выявлялась мутация V617F в гене JAK2.

Степень деградации фибронектина при хронических миелопролиферативных новообразованиях значительно повышалась - спектр состоял из фрагментов с м.м. от 15 до 200 кДа. У всех пациентов определялись фрагменты фибронектина с большой молекулярной массой (200-180 кДа), они связывают гепарин, способствуют гиперкоагуляции и тромбообразованию. Наличие фрагментов фибронектина с м.м.165 кДа, 58 кДа, 190 кДа и 28 кДа значительно повышает риск развития сосудистых осложнений в группе больных с хроническими миелопролиферативными новообразованиями. Фрагменты фибронектина с малой м.м. 19-15 кДа выполняют роль цитокинов, способствуя внутрисосудистому свертыванию крови.

Лейкоциты различной степени зрелости, синтезирующие фибронектин и металлопротеиназы, инициируют тромбообразование путем активации тромбоцитов, что усиливает процессы внутрисосудистого свертывания крови. Об активации тромбоцитов и лейкоцитов свидетельствует повышение активности желатиназ, вследствие чего изменяется структура экстрацеллюлярного матрикса и усугубляются проявления миелопролиферативного синдрома.

У больных с осложненным течением хронических миелопролиферативных новообразований значительно повышался уровень альфа-кислого гликопротеина и активность металлопротеиназы-9, что свидетельствует об активации нейтрофилов.

С целью коррекции нарушений в системе гемостаза у больных с хроническими миелопролиферативными новообразованиями предложено комплексное назначение гидроксимочевины, интерферона, терапии антиагрегантами препаратами АСК, клопидогрелем, курантилом и другими средствами, улучшающими реологические и метаболические характеристики крови.

Ключевые слова: хронические миелопролиферативные новообразования, сосудистые осложнения, математическая модель, активированные тромбоциты и нейтрофилы, адгезивные и острофазовые белки альфа-кислый гликопротеин, фибронектин, металлопротеиназа-2, металлопротеиназа-9, мутации V617F гена JAK2, медикаментозная коррекция.



SUMMARY

Nikolayenko-Kamyshova T.P. Optimization of diagnostics and development of prevention and treatment for minimization of thrombotic complications development in patients with chronic myeloproliferative neoplasias. Manuscript copyright.

Dissertation for application of degree of Doctor of Medicine in speciality 14.01.31 (hematology and transfusiology) SE «NCRM AMS of Ukraine», Kyiv, 2016.

Dissertation is devoted to a topical problem of hematology - vascular complications in patients with chronic myeloproliferative neoplasias. From the perspective of systemic approach there was solved a topical scientific problem - increase of efficiency of prevention and treatment for patients with CMPN.

There was developed mathematic model of the risk of thrombotic complications development, regarding the most important blood findings, taking into account clinical-hematologic state, hemostasiogram, which makes it possible to prune down the object of the research not loosing referential values of its main finding, namely thrombocytes count, hemoglobin level, findings of spontaneous aggregation of thrombocytes.

There were studied additional development mechanisms of blood clots forming - established content, glycane component, functional activity, fragmentation of adhesive proteins-alpha-acid glycoprotein and fibronectin and sources of their synthesis (liver, activated neutrophils, as well as granulocytes of leukemic clone). It was proved that leucocytes, especially leukemic, to a great degree impact activation of thrombocytes and processes of intravascular blood clotting ability with enhancement of thrombus formation, significant destructive changes of extra-cellular matrix due to gelatinases (MMP9) production. Presence of JAK2V617F mutation was defined in 24 patients with CMPN - in 16 ones mutation was found; vascular complications in anamnesis were in 11 patients, in 6 of them episodes of vascular catastrophes repeatеd.

Presence of JAK2V617F mutation with AGP fragments with m.m. 84 and 126 кДа, changes of glycane component of AGP and fibronectin - FN significant content of - fFN with m.m. 90-98 кДа, raised activity of gelatinases (MMP2, MMP9) probably increases the risk of thrombotic complications development, requires intensified disaggregation therapy and constant clinical-laboratory observation.

With the aim to correct disorders in hemostasis system in CMPN patients a complex administration of hydroxyurea, interferon, triple anti-aggregation therapy with Аspirin preparations, clopidogrel, dipiridamol as components with different mechanism of action on aggregation properties of thrombocytes and adhesive properties of neutrophils with lowering of their activation, as well as medicines which better rheologic and metabolic status of patients have been proposed.

Key words: chronic myeloproliferative neoplasias, vascular complications, mathematic model, activated thrombocytes and neutrophils, adhesive proteins, correction with medication.



ПЕРЕЛІК СКОРОЧЕНЬ ТА УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ

AAL - лектин алеврії померанчової (Aleuria aurantia);

ConA - конканавалін А (Canavalia ensiformis);

IgG - імуноглобулін G;

LABA -лектин кори золотого дощу (Laburnum anagiroidus);

LcL - лектин сечовиці (Lens culinaris);

M.м. - молекулярна маса;

MAA - Maackia amurensis аглютинін;

Man - маноза;

NeuNAc - N-ацетилнейрамінова (сіалова) кислота;

PHA-L - фітогемаглютинін;

SLeX - сіаліл-Люїс-антиген Х;

SNA - лектин бузини чорної (Sumbucus nigra);

WGA - лектин зародків пшениці (Wheat germ);

АГП - б-кислий глікопротеїн;

БСА - бичачий сироватковий альбумін;

ЕТ - есенціальна тромбоцитемія;

ЕЦМ - екстрацелюлярний матрикс;

ЗФР - забуферений фізіологічний розчин;

кФН - фібронектин клітин;

ММП - матриксні металопротеїнази;

ОЦК - об?єм циркулюючої крові;

ПААГ - поліакриламідний гель;

ПАІЕФ - перехрестний афінний імуноелектрофорез;

ПМФ - первинний мієлофіброз

пФН - фібронектин плазми;

РІЕФ - ракетний імуноелектрофорез;

СП - справжня поліцитемія;

ФН - фібронектин;

фФН - фрагменти фібронектину;

ХМПН - хронічні мієлопроліферативні новоутворення.

Размещено на Allbest.ru

...