Судебная медицина

В судебном заседании эксперт должен внимательно прослушать ход процесса, делая необходимые заметки. Вопросы, которые могут у него возникнуть в ходе судебного заседания, он обязан разрешить, используя свое право задавать вопросы подсудимому, (свидетелям, потерпевшему), уточняя обстоятельства, которые необходимы ему для дачи заключения.

Допрос судебно-медицинского эксперта в судебном заседании проводится после допроса подсудимого, потерпевшего и свидетелей. Хотя на всем протяжении судебного заседания эксперту могут задавать вопросы суд, стороны, подсудимый, потерпевший. Эксперт обязан внимательно выслушать и записать поставленные ему вопросы. Если они не вызывают затруднений, эксперт на них отвечает. Обычно же эксперту рекомендуется перед началом его допроса в судебном заседании обратиться с ходатайством, чтобы ему были заданы вопросы в письменном виде, относящиеся к конкретным фактам, рассматриваемым судом. Эксперт обязан отказаться от ответа на вопросы, выходящие за пределы его компетенции. Он также должен отказаться отвечать на неконкретные вопросы, задаваемые в общей форме, и на такие, на которые эксперт вообще не может ответить.

Например, следует отказаться от ответов на следующие вопросы: «Какой был бы исход повреждения руки у Петрова, если бы он был быстро доставлен в больницу и ему была оказана квалифицированная медицинская помощь?» Эксперт не может знать, что «было бы» в данном случае. Вопрос мог быть задан и в такой форме: «Какой обычно исход имеет такое повреждение руки, какое было у Петрова, при быстрой доставке в больницу и оказании квалифицированной медицинской помощи?» На этот вопрос эксперт может дать ответ примерно в следующей формулировке: «Такое повреждение руки (закрытый перелом обеих костей предплечья без смещения) при быстром оказании квалифицированной медицинской помощи, при обычном его течении, заканчивается полным выздоровлением, без утраты общей трудоспособности, но при длительном расстройстве здоровья, в продолжение 3--6 недель».

Если эксперт единолично не может дать заключение по некоторым вопросам, он заявляет об этом суду, указав, какие специалисты должны быть дополнительно привлечены к производству экспертизы.

Заключение и ответы на вопросы эксперт представляет обязательно в письменной форме за своей подписью и передает суду.

Экспертиза на дому у подэкспертного. Судебно-медицинскую экспертизу приходится иногда проводить и на дому у подэкспертного. Это имеет место по различным поводам по отношению к потерпевшему, обвиняемому, привлекаемому к ответственности, свидетелям, вызываемым по делу, когда эти лица, ссылаясь на состояние своего здоровья, отказываются явиться к следователю или в судебное заседание, предъявляя листок нетрудоспособности и предписание врача о необходимости соблюдения постельного режима.

Экспертиза на дому у подэкспертного имеет свои особенности. Судебно-медицинский эксперт или врач, которому поручена такая экспертиза, как правило, не должен производить экспертизу единолично. Экспертизу на дому у такого лица необходимо производить в присутствии представителя органов расследования или суда. Последние или присутствуют при проведении экспертизы, если подэкспертный того же пола, или находятся в соседнем помещении. Такого порядка требуют необычная обстановка исследования на дому, отличающаяся от условий лечебного учреждения, а также возможность обвинения эксперта в дальнейшем в неправильных или незаконных действиях. Для экспертизы установления состояния здоровья часто необходимо участие врачей других специальностей (терапевта, невропатолога, окулиста).

Экспертиза по медицинским документам. Данная экспертиза будет рассмотрена более подробно в главе 62 «Экспертиза по материалам дела».

28.3 Особенности судебно-медицинской экспертизы живых лиц

Время проведения экспертизы. При судебно-медицинской экспертизе живых лиц очень важно зафиксировать как можно раньше возникшие изменения (при повреждениях, изнасиловании, искусственной болезни). Чтобы иметь возможность подробно ознакомиться с этими изменениями, лучше представить то, что имеется, и с исчерпывающей полнотой ответить на поставленные следователем вопросы в более сжатый срок. Поэтому исследование субъекта необходимо производить возможно раньше после происшествия. Однако судебно-медицинский эксперт не всегда имеет возможность осмотреть изменения вскоре после их возникновения, так как потерпевшему нередко необходимо прежде всего оказать медицинскую помощь, или исследование приходится производить спустя продолжительное время после получения повреждений. Состояние потерпевшего также может препятствовать осмотру его экспертом. Возможность осмотра пострадавшего, поступившего в лечебное учреждение, должна устанавливаться только лечащим врачом и с его разрешения, как бы ни настаивал на осмотре следователь. В таких случаях эксперт все-таки должен переговорить с лечащим врачом потерпевшего, получить от него необходимые сведения и в свою очередь объяснить ему, что нужно сохранить при врачебном вмешательстве (например, при хирургической обработке раны) и на что обратить внимание.

Иногда в таких случаях эксперт должен рекомендовать следователю провести допрос врачей, оказавших первую помощь потерпевшему, особое внимание обращая на те данные, которые необходимы для дальнейшего экспертного заключения.

Если эксперт имеет возможность осмотреть потерпевшего тут же или вскоре после получения повреждения, т.е. до того, как последний обратился за оказанием медицинской помощи, он во избежание инфицирования раны фиксирует в документе экспертизы только то, что можно обнаружить при осмотре, и после оказания первой помощи направляет потерпевшего в поликлинику или стационарное лечебное учреждение для лечения. Потерпевшему предлагается в таких случаях прийти для повторного обследования через определенный срок. Данные о проведенном лечении эксперт получает через следователя. Последний также оформляет запрос в лечебное учреждение о выдаче после окончания лечения справки о всех обнаруженных изменениях и повреждениях.

Повторное исследование потерпевшего необходимо проводить по ряду причин. В одних случаях при осмотре только что полученного повреждения эксперт не может быть уверен в его исходе. Поэтому он не может дать заключения и вынужден ждать исхода повреждения. В практике бывает так, что повреждение, кажущееся при первом осмотре легким, на самом деле в дальнейшем может причинить вред здоровью средней тяжести или даже тяжкий. Особенно серьезного внимания заслуживают повреждения головы (черепно-мозговые травмы). Когда потерпевший направляется к эксперту непосредственно после получения повреждения (травмы) головы, эксперт ни в коем случае не должен немедленно давать заключение о степени тяжести такого повреждения, даже если нет угрожающих симптомов. Заключение по данному повреждению следует давать только после определившегося исхода черепно-мозговой травмы.

Повторное исследование пострадавшего иногда приходится проводить неоднократно и в тех случаях, когда повреждение требует длительного амбулаторного или стационарного лечения. Исход, а следовательно, и степень тяжести вреда здоровью могут быть определены лишь после установленного исхода повреждения.

Пример 1.

Гражданин Б., 32 лет, 7 февраля 1998 г. получил удар ножом в правую подмышечную область. Рану обработали в больнице № 33, где Б. находился на стационарном лечении 10 дней.

Жалоб в настоящее время никаких не предъявляет. Объективные данные: на передней поверхности грудной клетки справа и в верхней трети правого плеча в поперечном направлении расположен рубец дугообразной формы длиной 5,5 см, розового цвета, со следами хирургических швов, слегка втянутый. В центральном отделе рубца имеется небольшое отверстие, из которого выделяется скудное желтоватого цвета отделяемое. Движение в правом плечевом суставе совершается в полном объеме. Дан запрос в больницу и поликлинику.

28 февраля 1998 г. представлена история болезни № 131 хирургического отделения больницы № 33, из которой видно, что Б. поступил 7 февраля 1998 г. с резаной раной в области передней поверхности правого плечевого сустава размером 5 х 2 см, кровотечение незначительное; пульс лучевой артерии определяется хорошо. Под местной анестезией рассечены края раны. Раневой канал проходит через дельтовидную мышцу, значительно расслаивая ее волокна, до латеральной части головки плеча. Указаний на повреждение сосудисто-нервного пучка и капсулы сустава нет. В рану введен пенициллин; наложены швы. Послеоперационный период осложнился нагноением. Регулярно производились перевязки; рана очистилась. 18 февраля 1998 г. Б. в удовлетворительном состоянии выписан для амбулаторного лечения.

Выводы судебно-медицинского эксперта: на основании судебно-медицинской экспертизы гражданина Б. и предъявленной выписки из истории болезни № 111 следует заключить, что резаная рана в области правого плечевого сустава с повреждением дельтовидной мышцы, проникающая до головки плечевой кости, могла быть причинена остро-режущим предметом 7 февраля 1998 г. Это повреждение повлекло за собой расстройство здоровья менее 21 дня и поэтому относится к разряду легкого вреда здоровью, повлекшего за собой кратковременное расстройство здоровья.

Пример 2.

Гражданка С., 60 лет, 2 февраля 1998 г. от толчка соседа по коммунальной квартире О. упала на пол и подняться не смогла. Машиной скорой помощи была доставлена в больницу № 15. Со 2 февраля 1998 г. по 3 мая 1998 г. находилась на излечении в больнице по поводу «вколоченного перелома шейки левого плеча н чрезвертельного перелома левого бедра». В настоящее время с трудом передвигается по комнате.

Представлена история болезни № 2023, в которой отмечено, что гражданка С. поступила в больницу 2 февраля 1998 г. с диагнозом: перелом шейки левого плеча и левого бедра. Клинический диагноз: вколоченный перелом шейки левого плеча и чрезвертельный перелом левого бедра. При осмотре обнаружено: контуры левого плечевого сустава сглажены. По латеральной поверхности плеча -- подкожное кровоизлияние. Объективные изменения движения в плечевом суставе отсутствуют; крепитации определить не удается вследствие болезненности. Длина по оси левого плеча 33 см, правого -- 35 см; левая нога ротирована кнаружи, фиксирована двумя шинами: длина левой ноги 91 см, правой -- 93 см. Болезненность при надавливании в области вертелов. Наложены скелетные вытяжения на руку и ногу.

6 февраля 1998 г., рентгенограмма: перелом кости левого плеча со смещением кверху и чрезвертельный перелом левого бедра с умеренным смещением. Движения в обоих суставах резко болезненны.

В дальнейшем в истории болезни отмечено, что при общем удовлетворительном состоянии больная жалуется на боли в левой руке и ноге, спит с перерывами. В других органах изменений не обнаружено. В легких -- сухие хрипы, кашля нет; на ногах отеки. Беспокоят головная боль, слабость.

26 марта 1998 г. (на 51-й день болезни) снято скелетное вытяжение, нога уложена в шину; нога хорошо поднимается. 27 марта 1998 г. рентгенограмма: состояние костных фрагментов хорошее. Линия перелома почти не дифференцируется; остеопороз.

В последующие дни руку и ногу больная поднимает хорошо. Общее состояние удовлетворительное. С 7 апреля 1998 г. встает на здоровую ногу и с большой нагрузкой на левую ногу, но в первое время при ходьбе чувствует боли в левой ноге. 19 апреля 1998 г., рентгенограмма: состояние костных отломков плеча без изменений; линия чрезвертельного перелома почти не дифференцируется. С 23 апреля 1998 г. ходит со стулом. Отек на левой ноге больше, чем на правой; нога с трудом поднимается. С 30 апреля 1998 г. ходит с помощью санитарки и медицинской сестры. 3 мая 1998 г. С. выписана в удовлетворительном состоянии. В поликлинику по месту жительства пока не обращалась. Ходит дома с палочкой.

5 мая 1998 г. при осмотре судебно-медицинским экспертом отмечет те же изменения, что и при выписке из больницы. Ходит самостоятельно с палочкой. Жалобы на боли в области плеча и бедра.

Выводы судебно-медицинского эксперта: на основании данных истории болезни № 2023 обнаруженные у С. повреждения -- вколоченный перелом шейки левого плеча и чрезвертельный перелом левого бедра -- получены ею 2 февраля 1998 г. от ударов о твердый, тупой предмет при падении. В настоящее время степень тяжести этих повреждений установить еще невозможно ввиду не определившегося их исхода. Необходимо повторное обследование через 2 недели для окончательного установления объема утраты общей трудоспособности.

Повторное обследование приходится проводить и при необходимости осмотра потерпевшего консультантом-специалистом и при проведении дополнительных исследований.

Лица, присутствующие при судебно-медицинской экспертизе. В инструкции о производстве судебно-медицинской экспертизы имеется общее указание на то, что все виды судебно-медицинской экспертизы, осуществляемые по требованию органов следствия или суда, производятся в присутствии их представителей. Последние иногда присутствуют при экспертизе живых лиц в особо серьезных и сложных случаях.

Гинекологическое исследование малолетних производится обязательно в присутствии одного из родителей, или сопровождающих обследуемых старших, или представителей отдела народного образования. Присутствие понятых при экспертизе живых лиц не требуется.

Экспертиза в лечебных учреждениях, судебно-медицинских или других специализированных амбулаториях практически всегда производится в присутствии среднего и младшего медицинского персонала. На практике в присутствии этих лиц всегда производится также акушерско-гинекологическая экспертиза. При этой экспертизе даже рекомендуется присутствие фельдшера, медицинской сестры, младшего медицинского персонала для оказания помощи, необходимой эксперту при ее проведении. Судебно-медицинскую экспертизу на дому, как было указано выше, необходимо производить в присутствии следователя или уполномоченных им лиц (лица).

Общий порядок судебно-медицинской экспертизы живых лиц

1. Ознакомление с документами, на основании которых должна быть произведена судебно-медицинская экспертиза. Она может производиться только по постановлению органов следствия или определению суда, без чего эксперт не может и не должен производить исследования потерпевшего. Такое исследование, если оно даже и будет произведено, не является экспертизой. Эксперт в таких случаях может быть вызван в суд лишь в качестве свидетеля, а его заключение может фигурировать только в виде свидетельского показания. Экспертом же в этом случае должен быть назначен другой врач -- судебный медик. Орган, принявший дело к производству, выносит постановление о назначении судебно-медицинской экспертизы, в котором излагает кратко обстоятельства дела и ставит перед экспертом вопросы, подлежащие разрешению.

Пример.

Постановление. Город Тула, 15 января 1997 г.

Следователь городской прокуратуры, юрист 2-го класса Артамонова Н.М., рассмотрев материалы дела № 93277 по обвинению Вилкова Ивана Петровича в преступлении, предусмотренном частью 1 ст. 111 УК РФ, и принимая во внимание, что по делу необходимо получить заключение специалистов для установления происхождения и степени тяжести причинения вреда здоровью гражданина Новикова П.Е., руководствуясь ст. 184 УПК РСФСР, постановил:

1. Назначить по настоящему делу судебно-медицинскую экспертизу гражданина Новикова П.Е., поручив ее производство судебно-медицинскому эксперту Кулакову П.Ф.

2. Поставить на разрешение эксперта следующие вопросы:

Какого происхождения повреждения, имеющиеся на голове и нижних конечностях у гражданина Новикова П.Е.?

Могут ли имеющиеся у гражданина Новикова П.Е. повреждения быть получены от ударов по голове и ногам или эти повреждения могли возникнуть при падении?

Какова степень тяжести телесных повреждений, имеющихся у гражданина Новикова П.Е.?

3. Представить в распоряжение эксперта:

историю болезни № 511 городской больницы № 3 гражданина Новикова П.Е.;

амбулаторную карту № 433 поликлиники № 1 гражданина Новикова П.Е.;

протоколы допроса свидетелей Аникина Р.Д. и Корбута Р.А., присутствовавших при нанесении Новикову П.Е. повреждения. Предупредить эксперта по ст. ст. 307 и 310 У К РФ. Следователь городской прокуратуры, юрист 2-го класса Артамонова Н.М.

Судебно-медицинский эксперт начинает проведение экспертизы с внимательного изучения документов, на основании которых она должна быть проведена, и вопросов, подлежащих разрешению. Следует также обращать внимание на содержание, оформление медицинских и других документов, подписи, печати, штампы, учитывая возможность их подделки.

2. Ознакомление с личностью обследуемого. После ознакомления с документами о направлении на экспертизу эксперту рекомендуется ознакомиться с личностью подэкспертного по паспорту или иным документам. В случае сомнения эксперт проводит проверку через органы следствия или суда.

3. Ознакомление с материалами уголовного дела, медицинскими документами. Эксперт должен прежде всего ознакомиться с материалами дела, необходимыми для дачи заключения. Объем материала, представляемого эксперту для ознакомления, определяет следователь. Эксперт, ознакомившись с представленными ему материалами, выясняет, достаточны ли эти материалы для дачи заключения и ответа на поставленные следователем вопросы или же необходимы еще какие-либо дополнительные материалы. В последнем случае эксперт сообщает следователю, какие материалы необходимы ему для заключения. Следователь излагает эксперту те пункты, по которым должно быть дано заключение. Обвиняемый также имеет право представить в письменной форме те вопросы, по которым должно быть дано заключение. Эксперт имеет право с разрешения следователя ознакомиться с теми обстоятельствами дела, уяснение которых необходимо ему для дачи заключения.

Если эксперт находит, что представленные ему следователем документы недостаточны для дачи заключения, он составляет мотивированное сообщение о невозможности дать заключение. В этих случаях пределы материалов предварительного следствия, которые должны быть представлены эксперту, разрешаются прокурором или судом, которым подсудно данное дело (ст. 171 УПК РСФСР).

Обязательным для эксперта является ознакомление со всеми медицинскими документами, относящимися к данному делу. Обычно следователь представляет эксперту медицинские документы в подлинниках. Никогда не следует пользоваться выписками из медицинских документов. Они очень часто не содержат необходимых данных, нередко составляются наспех и неквалифицированно. Это связано еще с тем, что лицо, составляющее выписку, например, из истории болезни (обычно это медицинская сестра), не знает, что требуется эксперту, и иногда не включает в выписку очень важные данные или сокращает их. Поэтому эксперт всегда должен требовать через следователя подлинник медицинского документа, который затем должен быть возвращен следователем в лечебное учреждение.

Следователь имеет право изъять в случае надобности любой документ и приобщить его к делу. Запрашивать медицинские документы и другие материалы, необходимые для экспертизы, должен не эксперт, а только следователь. Все материалы, необходимые для дачи заключения, эксперт получает исключительно от следователя и никаким другим путем. Следователь обязан представить эксперту все необходимые для экспертизы и заключения материалы, в том числе и уголовного дела, т.е. те, без которых не могут быть произведена экспертиза и дано заключение.

Полученные материалы эксперт детально изучает, обращая особое внимание на те данные, которые имеют значение для разрешения поставленных перед экспертизой вопросов. Особое внимание следует обращать на правильность и подлинность медицинских документов, рентгеновских снимков, штампы, печати, даты и их соответствие обстоятельствам дела, а в случае сомнения передать их следователю для уточнения.

После изучения всех материалов и представленных документов эксперт приступает к опросу подэкспертного. При необходимости допрос подэкспертного по вопросам, интересующим эксперта, должен проводиться следователем в присутствии эксперта. При проведении экспертизы без следователя эксперт, получая от обследуемого им лица сведения, которые не имелись в материалах дела, не заносит их в документ экспертизы, а сообщает о них следователю. Последний допрашивает такое лицо и включает материалы допроса в дело. Если эксперт сам внесет полученные им новые сведения, не имевшиеся в деле, в документ экспертизы, то он может быть переведен из эксперта в свидетели. И в суде сможет фигурировать уже не как эксперт, а как свидетель, дающий показания о фактах, не известных следствию и суду.

4. Опрос подэкспертного для собирания судебно-медицинского анамнеза эксперт вправе делать сам, начиная с выяснения тех обстоятельств, которые необходимы для разрешения поставленных вопросов. Например, о времени получения повреждения, об орудии, которым оно было нанесено, механизме нанесения, течении заболевания и другие данные. Опрос необходимо проводить подробно и последовательно, выясняя отдельные обстоятельства и детали о получении повреждений, их течении и др.

Важно учитывать, что подэкспертный сообщает данные, исходя прежде всего из своих интересов, и нередко без умысла, а иногда и сознательно, может излагать данные, относящиеся к происшествию не так, как это было на самом деле. Неправильные данные могут относиться к различным обстоятельствам: возникновению повреждений, времени их получения, течению и т.д.

Особенно важно иметь в виду возможность умышленного ложного освещения тех или иных данных с целью введения эксперта в заблуждение (например, предъявление старых кровоподтеков за недавно полученные и т.д.). Необходимо поэтому критически относиться к объяснениям подэкспертного, обращать внимание на противоречия в его объяснениях и сопоставлять их с объективными данными. Одной из главных задач, стоящих перед экспертизой, и является установление соответствия или несоответствия объективных данных объяснениям подэкспертного.

Все сомнительные данные должны быть особенно тщательно проверены повторными вопросами, «контрольным» сопоставлением. Однако эксперт ни в коем случае и никогда не должен высказывать своих сомнений, вступать в пререкания или спор с подэкспертным, уличать его во лжи или противоречиях. После получения всех необходимых данных эксперт опрашивает обследуемого о его жалобах. Внимательно и подробно расспрашивая, эксперт вносит их в документ экспертизы. Затем приступает к осмотру.

Осмотр подэкспертного имеет целью и задачей выявить объективные данные: имеющиеся повреждения и другие изменения. Осмотр необходимо производить постепенно, последовательно, в определенном порядке. Осмотр должен производиться обязательно при естественном освещении. Для более детальных осмотров с лупой можно применять и специальное освещение участков тела, где имеются изменения. Осмотр нужно начинать с выяснения того, какие повреждения имеются у обследуемого. Затем осматривают последовательно отдельные части тела, и в этом же порядке описывают обнаруженные изменения и повреждения.

В уголовных (гражданских) делах, когда обследуемый может быть заинтересован в предъявлении всех имеющихся у него изменений и повреждений, эксперт иногда может ограничиться осмотром того, что предъявляет подэкспертный. В более сложных и сомнительных случаях, особенно при осмотре подозреваемых и обвиняемых, а также потерпевших целесообразно предложить обследуемому раздеться совсем, затем производить осмотр. Это дает полное и правильное представление об имеющихся изменениях и повреждениях и их характере, лишает возможности подэкспертного скрыть какие-либо повреждения, а эксперт может быть уверен в том, что он все осмотрел. Подобный осмотр необходимо производить всегда. Эксперт должен иметь в виду, что иногда подэкспертный по различным причинам старается не предъявить, скрыть имеющиеся у него изменения или повреждения, ввести эксперта в заблуждение. Для этого-то и требуется полный осмотр подэкспертного. Последовательно осматривают отдельные части тела: голову, шею, грудь, спину, верхние конечности, нижние конечности и особенно тщательно скрытые части тела: подмышечные впадины, части тела под молочными железами ягодичные складки. Такой полный осмотр эксперту следует отметить в своем заключении.

Описание обнаруженных изменений. После осмотра всех изменений эксперт приступает к их описанию. Последовательно описываются повреждения, расположенные на отдельных частях тела, и другие изменения и особенности, в зависимости от характера объекта. Порядок может быть принят различный, однако рекомендуется описывать изменения и особенности, начиная с головы, затем переходить к осмотру шеи, верхних конечностей, груди, спины и живота, области половых органов, ягодиц, нижних конечностей.

Каждое повреждение и изменение (например, татуировка, рубец) описываются отдельно. Если повреждений (рубцов) много, их объединяют в отдельные группы и описывают. Можно описывать повреждения последовательно под номерами, но нужно обязательно указывать все.

Помимо описания обнаруженных изменений и повреждений, рекомендуется занести их на схемы. Хорошо это делать цветными карандашами, что особенно необходимо для показа кровоподтеков. Во всех сложных экспертизах следует фотографировать повреждения. Обязательно должны быть сфотографированы повреждения лица, так как в дальнейшем может возникнуть вопрос о его обезображивании.

При некоторых видах судебно-медицинской экспертизы приходится измерять отдельные органы, объемы тела. Такие измерения должны производиться по определенной методике, иначе полученные результаты не будут достоверными. Для проведения измерений необходимо пользоваться специальными измерительными приборами, которые предварительно должны быть проверены и заклеймены в соответствующих региональных отделах Комитета РФ по стандартизации, метрологии и сертификации. К таким приборам, необходимым в судебно-медицинской практике, относятся: медицинские весы, ростомер, сантиметровые ленты и специальные циркули. В практике экспертизы утраты трудоспособности используют и другие приборы: динамометр -- для определения силы мышц, спирометр -- для определения жизненной емкости легких. Всеми упомянутыми приборами должны быть оборудованы и судебно-медицинские кабинеты.

Осмотр одежды обследуемого. Для выяснения ряда вопросов, интересующих органы следствия и суд, большое значение имеет осмотр судебно-медицинским экспертом одежды, обуви, головного убора подэкспертного.

Повреждения наносятся не только открытым частям тела, но и прикрытым одеждой, поэтому на ней остаются следы от действия орудий, оружия и другие особенности. Судебно-медицинский эксперт, осматривая подэкспертного, обязательно должен обратить внимание на одежду. Большое значение имеет осмотр одежды в том случае, когда подозревают, что подэкспертный сам нанес себе те повреждения, которые он выдает за повреждения, причиненные другим лицом. Сопоставление (проецирование) повреждений на одежде и на теле иногда позволяет установить, что ее повреждения возникли неодновременно с повреждениями тела, не совпадают с ними. Одежда может потребовать специального (криминалистического, судебно-химического) исследования. В таких случаях одежда как вещественное доказательство направляется следователем для криминалистической или судебно-химической экспертизы.

Исследования одежды для разрешения ряда специальных вопросов должны производиться судебно-медицинским экспертом или экспертом-криминалистом, судебным химиком с применением всех необходимых методов исследования. Эксперт же в ряде случаев осматривает одежду потерпевшего, и поэтому он должен уметь увидеть и описать имеющиеся на ней повреждения, следы и другие особенности. Одежда, требующая специального исследования, может быть изъята и направлена на экспертизу только следователем. Эксперт, установив, что одежда требует специального исследования, сообщает об этом следователю.

Специальные исследования. В большинстве случаев для проведения судебно-медицинской экспертизы достаточно осмотра подэкспертного без каких-либо дополнительных исследований, требующих специальных знаний. Это бывает в тех случаях, когда имеются поверхностные повреждения и нет подозрений на какие-либо повреждения более глубоких тканей, костей, внутренних органов, т.е. когда речь идет о повреждениях легких, без причинения расстройства здоровью.

Но иногда эксперт не может ограничиться осмотром подэкспертного, а для ответа на поставленные вопросы требуются дополнительные и специальные исследования не только испытуемого, но и лабораторные исследования, например, его биологических выделений, вещественных доказательств и т.д.

Заключение эксперта может основываться на результатах таких специальных исследований. Результаты специальных исследований и заключение консультантов-специалистов заносятся в документ судебно-медицинской экспертизы, к нему прилагаются рентгеновские снимки и заключение по лабораторным исследованиям.

Документ судебно-медицинской экспертизы, его структура и составление. К составлению «Заключения эксперта» судебный медик должен относиться с особой тщательностью. Этот документ в дальнейшем в судебном процессе является доказательством по делу. Он должен быть исчерпывающим и безукоризненным как по содержанию, так и по форме, полностью отражать то, что было обнаружено у подэкспертного, и давать научно обоснованные ответы на поставленные эксперту вопросы.

Данный документ должен быть хорошо иллюстрирован фотографиями, схемами, рисунками. Содержание заключения эксперта предусмотрено ст. 191 УПК РСФСР. Сюда же включают и данные, полученные экспертом при ознакомлении с медицинскими документами, т.е. извлечения из них. В этих выдержках указывают наименование самого документа, подлинник или копию, дату, номер, учреждение, в котором заполнен документ, и все данные, необходимые для дачи судебно-медицинского заключения.

Заключение подписывается судебно-медицинским экспертом или экспертами, консультантом, если он участвовал в качестве эксперта в проведении экспертизы. Документ экспертизы заверяют печатью. К документу прилагают заверенные подписью эксперта и печатью схемы, рисунки, фотографии. При этом в самом документе должно быть указано, что к нему прилагается.

Контрольные вопросы

1. Каковы основные поводы проведения судебно-медицинской экспертизы живых лиц?

2. Каков порядок проведения судебно-медицинской экспертизы живых лиц?

3. Какие существуют особенности проведения судебно-медицинской экспертизы живых лиц?

4. Как составляется «Заключение эксперта»?

Глава 29. Экспертиза степени тяжести причинения вреда здоровью

29.1 Общие положения

Судебно-медицинскую экспертизу тяжести причинения вреда здоровью в настоящее время производят в соответствии с Уголовным кодексом РФ и Уголовно-процессуальным кодексом РСФСР. Экспертиза потерпевших для определения степени тяжести причинения вреда здоровью является наиболее частым видом судебно-медицинской экспертизы и проводится в соответствии с «Правилами судебно-медицинской экспертизы тяжести вреда здоровью» (1996 г.).

В этой главе детально излагается оценка тяжести причинения вреда здоровью согласно ныне действующему Уголовному кодексу РФ. Приведенные примеры будут способствовать лучшему пониманию и усвоению критериев тяжести причинения вреда здоровью.

Под вредом здоровью принимают либо телесные повреждения, т.е. нарушение анатомической целости органов и тканей, или их физиологических функций, либо заболевания или патологические состояния, возникшие в результате воздействия различных факторов внешней среды: механических, физических, химических, биологических, психических.

Судебно-медицинская экспертиза тяжести причинения вреда здоровью производится только на основании постановления лица, производящего дознание, следователя, прокурора или по определению суда. Руководством к определению тяжести причинения вреда здоровью служат ст. ст. 111, 112, 115, 116, 117 Уголовного кодекса РФ.

В то же время следует иметь в виду, что при наличии письменного поручения органов прокуратуры, МВД или суда может производиться судебно-медицинское освидетельствование.

При судебно-медицинской экспертизе тяжести вреда здоровью составляют «Заключение эксперта», а при судебно-медицинском освидетельствовании -- «Акт судебно-медицинского освидетельствования».

29.2 Методика судебно-медицинской экспертизы потерпевшего

Судебно-медицинскую экспертизу причинения вреда здоровью производит судебно-медицинский эксперт путем медицинского обследования потерпевших. Судебно-медицинская экспертиза потерпевших (как уже было сказано) проводится в специальных судебно-медицинских амбулаториях (в крупных городах), поликлиниках и больницах, помещениях органов следствия и суда, а также иногда на дому у подэкспертного, если он по состоянию здоровья не может явиться на экспертизу в другое место. При этом обязательно устанавливают личность подэкспертного по паспорту или иному заменяющему его документу (военному билету, удостоверению военнослужащего); предъявленный подэкспертным паспорт или заменяющий его документ указывают в «Заключении эксперта» («Акте»). Затем изучаются обстоятельства дела (предварительные сведения).

Предварительные сведения. Источником предварительных сведений об обстоятельствах происшествия может послужить постановление о назначении экспертизы, направление на экспертизу или другой документ органов дознания, следствия или суда. В нем содержатся данные о личности подэкспертного, краткие сведения о происшествии, а также цель экспертизы -- вопросы, которые следует разрешить судебно-медицинскому эксперту. Чаще обстоятельства дела узнаются со слов подэкспертного, который отвечает на вопросы, поставленные экспертом.

В первую очередь необходимо выяснить: а) когда (день, час) и где (дома, на улице, на работе и т.д.) были нанесены повреждения; б) кто нанес повреждения (фамилия, имя, отчество, пол, возраст и внешнее физическое развитие лица, нанесшего травму); в) каким орудием и способом были причинены повреждения (удары кулаками, ранения ножом, ожоги и пр.); г) какая часть тела подверглась повреждению (голова, грудь, руки и т.д.).

Кроме того, целесообразно выяснить, каково было самочувствие потерпевшего в первый период после нанесения повреждения, в частности, не терял ли он сознания, не было ли тошноты, рвоты, головокружения, кровотечения, обращался ли он за лечебной помощью и если обращался, то в какое лечебное учреждение и пр.

При расспросе подэкспертного не следует задавать прямых наводящих вопросов, поскольку при определении степени тяжести повреждений могут иметь место элементы намеренного преувеличения (аггравации) и даже притворства (симуляции). Кроме того, нередко повреждения, являясь кульминационным моментом какой-нибудь ссоры, семейной драмы и т.д., сопровождаются значительной психической травмой, которая ухудшает общее состояние организма и приводит к тому, что потерпевший может и без умысла преувеличивать симптомы повреждения.

Наряду с этим нельзя исключить случаи патологической симуляции (например, при истерии), когда симуляция является одним из симптомов основного заболевания.

Поэтому постановка наводящих вопросов врачом может привести к значительному преувеличению субъективных симптомов повреждения со стороны потерпевшего.

Из сказанного, конечно, не следует, что судебно-медицинский эксперт не должен учитывать анамнестические сведения. Он обязан подвергать их тщательному анализу, сопоставляя с данными объективного исследования и основывая свое мнение на результатах последнего.

Объективное исследование. Производя объективное исследование потерпевшего, следует помнить, что судебно-медицинская экспертиза есть врачебное, научно-практическое исследование, и оно должно проводиться по всем правилам современной медицинской науки. Вместе с тем судебно-медицинская экспертиза не представляет собой сугубо клинического исследования и поэтому не нужно стремиться к полному описанию общего состояния, а только к тщательному описанию состояния тех органов и систем, которые имеют или могут иметь значение для судебно-медицинской оценки повреждения.

Общее состояние организма потерпевшего исследуется в судебно-медицинской практике примерно в том же объеме и порядке, какие существуют при обычном амбулаторном приеме больных. Большее внимание следует уделять состоянию нервной системы и психики потерпевшего, так как в судебно-медицинской практике повреждения нередко усугубляются еще и психической травмой.

Повреждения целесообразно выделять особо, примерно так же, как это делается в амбулаторной хирургической практике.

Судебно-медицинская экспертиза повреждений подчинена, в первую очередь, разрешению тех вопросов, которые необходимо отразить в заключении. К ним относятся:

1) вид и характер повреждения (кровоподтек, рана, ожог и т.д.);

2) время нанесения повреждения, т.е. его давность;

3) тип орудия или средство, которым могло быть причинено данное повреждение;

4) квалификация степени тяжести вреда здоровью, принятая в Уголовном кодексе РФ.

Вид и характер повреждения устанавливают на основании судебно-медицинского исследования и представленных медицинских документов. При этом необходимо указать локализацию повреждения по отношению к определенным анатомическим точкам тела, форму, размеры, цвет, характеристику краев, признаки заживления, состояние тканей, окружающих повреждение (краснота, припухлость, болезненность и пр.), наличие инородных тел и другие особенности. Ощущение болезненности при повреждении следует определять на основании болевой реакции потерпевшего во время исследования (ощупывания, постукивания, объема активных и пассивных движений и пр.), стараясь отвлечь внимание подэкспертного.

Конечно, судебно-медицинское исследование не должно причинять дополнительного вреда здоровью потерпевшего. Если эксперт не имеет возможности соблюсти правила асептики и антисептики из-за отсутствия стерильного перевязочного материала или специальной перевязочной, он не должен снимать наложенную в лечебном учреждении стерильную повязку. В таких случаях он предлагает потерпевшему явиться после окончания лечения с амбулаторной картой, в которой должно быть отражено полное описание повреждения. Естественно, что подобные случаи не могут быть правилом, поскольку судебно-медицинское исследование, являясь исследованием медицинским, должно проводиться в условиях, отвечающих современному состоянию медицинской науки.

Форму повреждения принято сравнивать с геометрическими фигурами и общеизвестными предметами (например, круглая, овальная, квадратная, прямоугольная, треугольная, трапециевидная, ромбовидная, дугообразная, линейная, крестообразная, звездчатая, веретенообразная и т.д.). Если повреждение по форме не соответствует названным фигурам или предметам, то говорят о повреждении «неправильной формы».

При описании окраски повреждения применяют общепринятые названия цветов: синий, красный, багровый, зеленый, желтый и т.д. Если повреждение (например, кровоподтек) имеет неоднородную окраску, то отмечают цвет его центра, краев, окружающих неповрежденных тканей и пр.

Размеры повреждения должны измеряться в сантиметрах (три размера: длина, ширина, высота). В судебно-медицинской практике не рекомендуется сравнивать размеры повреждения с величиной каких-нибудь предметов (монета, горошина, орех и т.д.).

Если до экспертизы повреждение подвергалось хирургической обработке, необходимо запросить у лечащего врача подробное описание размеров и характера повреждения, имевшихся до этого. Такие сведения должны быть зафиксированы врачом в истории болезни или амбулаторной карте.

Время нанесения повреждения определяется по тем изменениям, которые наблюдаются в тканях в процессе его заживления. Точность определения давности повреждения в первую очередь зависит от времени обследования. Чем раньше произведено исследование, тем более точно может быть определена давность причинения повреждения.

Давность кровоподтеков определяется по изменению окраски, причем следует иметь в виду, что изменение окраски кровоподтеков при прочих равных условиях зависит от локализации повреждения, обширности и глубины кровоизлияния. Например, кровоподтеки на лице из-за лучшего кровоснабжения быстрее изменяют свою окраску, чем на ногах. При глубоких кровоподтеках окрашивание кожи нередко появляется через 2--3 дня, а иногда и вообще может отсутствовать. Первоначальный сине-багровый или синий цвет кровоподтека в среднем на 3-й -- 6-й день сменяется зеленоватым и в начале 2-й недели превращается в желтый, после чего постепенно исчезает.

Необходимо отметить, что изменение цвета кровоподтеков на слизистых губ, конъюнктивах и склерах глаз в большинстве случаев вообще не наблюдается, а происходит лишь постепенное побледнение окраски до полного исчезновения кровоподтека.

Кровоподтеки могут появляться не только соответственно месту нанесения удара, но и в другом месте, что связано с перемещением излившейся крови по фасциальным пространствам.

Например, при травме области брови и надбровья кровоподтеки обычно появляются на верхнем веке и под глазом.

Время нанесения ссадин определяется на основании подсыхания, появления и образования буроватой корочки (от нескольких часов до 2--4 суток), степени эпителизации под корочкой и отпадения корочки (7-й--9-й день). Давность ран устанавливается по степени их заживления, в частности, по выраженности воспалительного процесса, наличию грануляционной ткани и по характеру формирования рубцов. Давность переломов определяется с учетом развития костной мозоли.

При установлении давности повреждений следует учитывать возраст освидетельствуемого, его состояние здоровья, способы лечения повреждения и другие особенности.

Определение типа орудия производится на основании тех признаков повреждения, которые характерны именно для этих орудий. Так, резаные раны характеризуются ровными краями, острыми углами, отсутствием перемычек, значительным зиянием. Напротив, ушибленные раны имеют неровные осадненные края, тупые углы, относительно мало зияют, на дне их отмечаются перемычки.

Ушибленные раны кожи и мягких тканей, близко прилежащих к костям (на голове, передней поверхности голени и т.д.), могут иметь линейную форму, довольно ровные края и по внешнему виду быть похожими на раны резаные. Однако наличие перемычек на дне таких рассеченных ран свидетельствует о действии твердого тупого предмета, т.е. об ушибленной ране.

О свойствах повреждающего орудия можно в ряде случаев судить по форме ссадин и кровоподтеков. Например, ссадины, причиненные ногтями человека, как правило, имеют полулунную форму. Иногда форма кровоподтека указывает на то, каким орудием он был причинен (кровоподтек вследствие отпечатка пряжки ремня, кровоподтек линейной формы в результате нанесения его веревкой, палкой и т.д.).

Характер переломов костей зачастую дает возможность высказать предположение о виде примененного орудия или о механизме его возникновения. Так, косой перелом костей предплечья чаще возникает не от прямого насилия в месте перелома, а от падения на вытянутые руки и удара о твердую поверхность. Поперечные переломы, особенно нижних конечностей, свидетельствуют о действии предметов с большой силой соответственно месту перелома.

Что касается идентификации конкретного экземпляра орудия по характеру повреждений, то на этот вопрос судебно-медицинский эксперт обычно не может дать ответа, поскольку различные виды тупых и острых орудий могут причинять сходные повреждения.

Для установления характера насилия в ряде случаев большое значение имеет не только форма, особенности, но и локализация повреждений. Так, ссадины полулунной формы около рта и носа или на шее свидетельствуют о попытках удушения, ссадины на внутренней поверхности бедер и в окружности половых органов женщины наблюдаются при изнасиловании, при борьбе и самообороне ссадины могут располагаться на лице, кистях рук, грудной клетке и т.д.

Естественно, что судебно-медицинский эксперт не может владеть всеми методиками клинического исследования по различным специальностям. В частности, при повреждении глаз требуется консультация офтальмолога, при жалобах на снижение слуха -- отоларинголога и т.д. Поэтому эксперт при необходимости направляет подэкспертного на консультацию к врачу-специалисту в поликлинику по месту жительства или работы.

Для установления делового контакта и взаимопонимания между врачом-консультантом и судебно-медицинским экспертом последний должен указывать в направлении характер и цели экспертизы, ставить на разрешение определенный круг вопросов, входящих в его компетенцию. В первую очередь нужно выяснить, связано ли данное повреждение или заболевание с имевшей место травмой, каков срок излечения этого повреждения или заболевания при обычном исходе, в какой степени повлияет или уже повлияло данное повреждение на состояние здоровья подэкспертного или на ухудшение его основного заболевания и каковы объективные признаки ухудшения.

Постановка перед врачом-консультантом широкого круга вопросов окажет существенную помощь в производстве экспертизы. И напротив, отсутствие вопросов в направлении эксперта дает возможность врачу-консультанту отвечать в очень краткой форме, ограничится лишь диагнозом. Последнее обстоятельство не только затрудняет работу судебно-медицинского эксперта, но и затягивает сроки экспертизы, поскольку переписка между экспертом и консультантом (с соответствующим направлением потерпевшего) иногда может продолжаться довольного долго.

Если до экспертизы потерпевший находился на излечении в больнице или поликлинике, то эксперту следует через следователя обязательно запросить подлинник истории болезни или амбулаторной карты, заверенный печатью лечебного учреждения.

Особенно тщательный анализ медицинских документов необходим тогда, когда с помощью экспертизы требуется установить, имеется ли ухудшение хронического заболевания после травмы, о чем заявляет потерпевший. В подобных случаях целесообразно узнать, в каком лечебном учреждении лечится или наблюдается потерпевший в связи со своим хроническим заболеванием. Туда же следует направлять подэкспертного для выяснения вопроса, имеет ли место ухудшение состояния здоровья в связи с травмой и в чем это проявляется.

Содержание медицинских документов частично или полностью вносится экспертом в «Заключение эксперта» и используется при составлении выводов заключения.

Следует подчеркнуть, что врач-эксперт обязан подвергать медицинские документы тщательному анализу и учитывать в них, в первую очередь, те данные, которые не вызывают сомнения. Нужно иметь в виду, что подэкспертный мог длительное время находиться в больнице для наблюдения и обследования в связи с его обоснованными или необоснованными жалобами (например, подозрение на сотрясение мозга).

Что касается листка нетрудоспособности, то последний может выдаваться не только при повреждениях и заболеваниях, отражающихся на общей трудоспособности, но и с учетом профессии пострадавшего. Так, ушиб пальца у машинистки или кровоподтек на лице у продавца дают им право на получение больничного листка в течение 7--10 дней. В то же время, наблюдаются случаи отказа потерпевшего от получения листка нетрудоспособности или преждевременная выписка пострадавшего из больницы по его просьбе.

Поэтому при оценке степени тяжести причинения вреда здоровью судебно-медицинский эксперт обязан критически подходить к медицинским документам и листку нетрудоспособности. Основывая свое заключение на данных объективного исследования повреждения и вызванного им расстройства здоровья, длительности течения заболевания, он должен дать ответы на все вопросы, содержащиеся в постановлении следователя (определении суда), за исключением тех, для решения которых эксперт не располагает необходимыми данными.

При производстве судебно-медицинского освидетельствования врач (ст. 181 УПК РСФСР) должен помочь следователю выявить и описать имеющиеся повреждения, их характер с медицинской точки зрения (ссадины, кровоподтеки, раны и др.), локализацию и свойства. Другие вопросы решают только при проведении судебно-медицинской экспертизы.

Уголовный кодекс РФ различает: тяжкий вред здоровью, среднюю тяжесть вреда здоровью и легкий вред здоровью. Кроме того, УК РФ предусматривает особые способы причинения повреждений: побои, мучения, истязания, установление которых не входит в компетенцию судебно-медицинского эксперта. Решение этого вопроса относится к компетенции органов дознания, предварительного следствия, прокуратуры и суда.

Квалифицирующими признаками тяжести причинения вреда здоровью являются:

опасность вреда здоровью для жизни человека;

длительность расстройства здоровья;

стойкая утрата общей трудоспособности;

утрата какого-либо органа или утрата органом его функций;

утрата зрения, речи, слуха;

полная утрата профессиональной трудоспособности;

прерывание беременности;

неизгладимое обезображивание лица;

психическое расстройство;

заболевание наркоманией или токсикоманией.

Для установления тяжести вреда здоровью достаточно наличие одного из квалифицирующих признаков. При наличии нескольких квалифицирующих признаков тяжесть вреда здоровью устанавливается по тому, который соответствует большей тяжести вреда здоровью.

Установление неизгладимого обезображивания лица не входит в компетенцию судебно-медицинского эксперта, так как это понятие не является медицинским.

Опасным для жизни является вред здоровью, вызывающий состояние, угрожающее жизни, которое может закончиться смертью. Предотвращение смертельного исхода в результате оказания медицинской помощи не изменяет оценку вреда здоровью как опасного для жизни.

Длительность расстройства здоровья определяют по продолжительности временной утраты трудоспособности (временной нетрудоспособности). При экспертизе тяжести вреда здоровью учитывают как временную, так и стойкую утрату трудоспособности.

С судебно-медицинской точки зрения, стойкой следует считать утрату общей трудоспособности либо при определившемся исходе, либо при длительности расстройства здоровья свыше 120 дней.

При определении величины стойкой утраты общей трудоспособности (в процентах) эксперт руководствуется «Правилами судебно-медицинской экспертизы тяжести вреда здоровью» (1996 г.). Выдержки из них приведены в таблице.

...