25.1 Общие положения

Токсикологией (от гр. toxikon -- яд) называется наука о ядах и отравлениях. Токсикология разделяется на общую и частную. Первая изучает общие закономерности токсического действия различных веществ на организм, вторая -- особенности действия отдельных ядов и изыскивает средства лечения вызываемых ими отравлений. В настоящее время токсикология разделилась на несколько самостоятельных наук: судебную, промышленную, пищевую и военную. Исторически наиболее важной отраслью токсикологии является судебная.

Расстройство здоровья или смерть, вызванные действием ядовитых или сильнодействующих веществ, поступивших в организм извне, называется отравлением.

Определение же понятия яда вызывает известные затруднения. Прежде всего следует подчеркнуть, что абсолютных ядов нет, т.е. нет веществ, которые в любых условиях вызывают отравления. Токсическое вещество может стать ядом лишь при известных условиях. Иными словами, условия действия являются предпосылкой отравления, следовательно, они должны входить в понятие яда.

Ядом называется вещество, которое, действуя химически или физико-химически, будучи введено в организм извне даже в малых количествах, при определенных условиях вызывает расстройство здоровья и смерть.

Это определение яда применимо к судебной токсикологии, поскольку общебиологическое понятие его значительно шире. Как известно, ядовитые вещества могут образовываться в организме человека при некоторых заболеваниях и состояниях (например, при инфекциях, нарушениях обмена, неполноценном питании). Организм постоянно вырабатывает гормоны, которые в большом количестве действуют как яды, т.е. эти вещества ядовиты не качественно, а количественно. И наконец, известно много ядовитых веществ, которые в малых дозах применяются как лекарства (некоторые алкалоиды, препараты ртути, мышьяк и т.д.). Действие яда зависит от ряда условий.

1. Условия, зависящие от самого яда:

Количество: смертельная доза, т.е. минимальное количество ядовитого вещества, вызывающее смерть человека (атропин -- 0,1 г, мышьяк -- 0,2 г, морфин -- 0,2 г и т.д.).

Качество: растворимость, вещества, которые не растворяются в жидких тканях организма, не вызывают отравления (например, нерастворимая соль HgCl (каломель) безвредна, а растворимая соль HgCl₂ (сулема) является сильнейшим ядом.

Состояние и вид приема: физическое состояние яда также имеет большое значение при отравлениях (например, быстрее всего действует газообразное вещество, поскольку оно интенсивно всасывается в кровь, причем в больших количествах; при приеме через рот яд действует быстрее в растворе, а не в твердом виде).

Концентрация: играет существенную роль в процессе отравления (например, соляная кислота в разведенном виде применяется как лекарство, но то же количество концентрированной кислоты действует как яд).

Сопутствующие вещества, с которыми принят яд, также существенно влияют на процесс отравления или его нейтрализацию (например, молоко и другая жиросодержащая пища способствуют отравлению фосфорсодержащими ядами; нейтрализующее действие наблюдается при приеме сулемы с богатой белками пищей).

Длительность хранения яда и степень его сохранности оказывают заметное влияние на отравление.

2. Условия действия яда, зависящие от организма:

Возраст. Грудные и маленькие дети очень чувствительны к опию, алкоголю и относительно менее чувствительны к стрихнину.

Состояние здоровья. У людей истощенных или страдающих хроническими заболеваниями резче и быстрее сказывается действие ядовитых веществ. При болезнях почек ядовитое вещество, даже данное в лечебной дозе, может аккумулироваться в организме вследствие расстройства выделения и вызвать тяжелые отравления.

Вес. Попадающий в организм яд распространяется по органам и тканям и поэтому смертельная доза его прямо пропорциональна весу пострадавшего. Большое значение имеет и степень наполнения желудка.

Пол. Сам по себе он не оказывает существенного влияния на течение отравления. Повышенная чувствительность женщин наблюдается в определенные периоды (состояние менструации, беременности и т.д.)

Привыкание. Играет существенную роль в процессе отравления. Хорошо известно привыкание к алкоголю, морфию, кокаину и некоторым другим веществам. Наркоманы могут принимать большие дозы наркотиков, смертельные для здоровых людей. Но внешнее отсутствие токсического эффекта при привыкании не указывает еще на отсутствие отравления. В действительности привыкание дается ценой очень глубокого и сильного отравления организма. В противоположность привыканию у ряда лиц наблюдается повышенная чувствительность к некоторым веществам (например, к антибиотикам, хинину, йоду, новокаину и ряду других), принимаемым в лечебных дозах.

3. Условия, зависящие от путей введения яда:

Большинство отравлений обусловлено всасыванием ядовитого вещества и поступлением его в кровь. Поэтому наиболее быстрое и эффективное действие яда проявляется при введении его непосредственно в кровяное русло. Например, употребление женщиной алкоголя или различных лекарственных веществ в период беременности оказывает вредное влияние на ребенка. Особенно чувствителен плод в период внутриутробного развития к салицилатам и алкоголю, что может привести впоследствии к врожденным порокам. В период беременности алкоголь легко проникает через плаценту в кровь плода, достигая в ней той же концентрации, что и в крови матери, и это связано с анатомическими особенностями кровоснабжения плода.

Пример.

Гражданка Г., 33 лет, будучи беременной, не находилась на учете в женской консультации, за медицинской помощью не обращалась, вела асоциальный образ жизни, постоянно злоупотребляла алкоголем. В акушерском анамнезе у гражданки Г. было четыре беременности, две на них закончились родами, две были прерваны в медицинских условиях по ее желанию.

В один из дней гражданка Г. была обнаружена в бане лежащей на полу в состоянии алкогольного опьянения. Рядом находился новорожденный младенец женского пола, который подавал признаки жизни. Пуповина не перевязана, послед у роженицы отошел. В половых путях роженицы отмечены кровянистые выделения. Прибывший на место родов врач скорой медицинской помощи констатировал смерть новорожденного. Роженица находилась в сильной степени алкогольного опьянения и была госпитализирована в стационар, а труп новорожденного направлен на вскрытие.

При судебно-медицинском исследовании трупа младенца отмечены все признаки зрелости, доношенностн и новорожденности. Пороков развития пуповины, ее перекрутов, обвития не выявлено (длина пуповины 49 см). В представленной на исследование плаценте патологических изменений не отмечено.

В ходе исследования трупа обнаружены синюшность кожных покровов лица и выраженные субконъюнктивальные кровоизлияния. Исследования проводили по всем правилам, регламентирующим вскрытие плода и новорожденного. Легкие расправлены, заполняют плевральные полости. После наложения лигатур проведены плавательные пробы, которые оказались положительными. Отмечены обильные субплевральные и субэпикардиальные кровоизлияния, кровоизлияния под капсулой вилочковой железы, выраженное полнокровие внутренних органов, отек и очаговая эмфизема легких, умеренный отек головного мозга. Пороков развития внутренних органов и систем не обнаружено. Отмечен запах алкоголя от органов и полостей трупа. Родовая опухоль выявлена в затылочной области. Переломов костей черепа и разрыва мозжечкка не обнаружено.

При судебно-гистологическом исследовании трупа отмечены выраженные циркуляторные нарушения в органах, отек и эмфизема легких, зрелость органов.

При судебно-химическом исследовании крови трупа новорожденного младенца обнаружен этанол в концентрации 2,9%.

Было сделано заключение, что младенец являлся новорожденным, доношенным, зрелым, живорожденным, жизнеспособным, по своим антропометрическим данным соответствовал 10 лунным месяцам внутриутробного развития.

Причиной смерти явилось острое отравление этанолом, который из крови матери через гематоплацентарный барьер поступил в кровь младенца.

Некоторые яды действуют только при определенных путях введения. Например, хлороформ действует при вдыхании, а при приеме внутрь всасывается в желудке, вызывает рвоту и быстро выводится наружу. Кураре действует лишь при введении под кожу, вызывая молниеносный паралич мышц, при введении же через желудок не оказывает ядовитого действия. Углекислый барий, напротив, ядовит только при введении в желудок и не действует при введении под кожу.

В судебно-медицинской практике встречаются случаи умышленного изменения принятых путей введения лекарственных веществ.

4. Условия яда, зависящие от внешней среды:

Высокая температура при повышенной влажности воздуха способствуют отравлению окисью углерода, что может наблюдаться, например, в индивидуальных банях, ваннах, котельных, шахтах и т.д.

Этим отравлениям могут способствовать условия внешней среды (тихая, безветренная погода, нахождение в ложбине с подветренной стороны и т.д.). Низкая температура способствует отравлению алкоголем, поскольку при этом происходят переохлаждение организма и снижение его реактивности, хотя при определенных стадиях опьянения нахождение на холоде может способствовать скорейшему протрезвлению.

25.2 Взаимодействие яда и организма

В результате действия яда на организм нарушается нормальная функция клеток, органов и тканей, что всегда сопровождается расстройством здоровья.

Течение отравлений бывает острым, подострым и хроническим. Их могут вызывать одни и те же яды. Острым называют быстро проходящее отравление (в течение минут, часов). Относительно быстро проходящее отравление, например в течение нескольких дней, называют подострым. Хронические отравления -- это такие, которые возникают в результате длительного действия небольших доз одного и того же вещества.

Отравление некоторыми ядами может возникнуть непосредственно вслед за приемом яда, который обладает рефлекторным эффектом. Он проявляется вследствие раздражения ядом чувствительных нервных окончаний в месте приложения яда, вызывая токсический шок. Такая картина наблюдается при отравлениях едкими ядами. Большинство ядов обладает резорбтивными свойствами, которые проявляются главным образом после всасывания яда в кровь. Резорбтивные яды, как правило, обладают избирательным действием. При этом яд, циркулируя по всему организму, действует преимущественно на некоторые органы и ткани: на гемоглобин крови (кровяные яды), головной и спинной мозг (цереброспинальные яды), сердце (интракардиальные) и т.д. Различают первичное и последовательное действия ядов, причем под первым понимают изменения, возникающие от непосредственного воздействия ядов на какой-то орган или ткань, а под вторым -- расстройство функции других органов и тканей в связи с первичным повреждением. Например, гемолиз крови является первичным действием гемолитических ядов, а нарушение функции почек и расстройство отделения мочи развиваются в результате их последовательного действия.

Отравления обычно сопровождаются отдельными последствиями, которые рядом авторов названы метатоксическим действием ядов. Оно связано с нахождением ядов в организме и его непосредственным влиянием на ткани. Метатоксическое действие сулемы выражается в длительно протекающих поражениях почек и почечной недостаточности, развивающихся через несколько дней после отравления, когда яд из организма уже выведен.

Приведенные данные лишь в общем виде показывают взаимодействие ядов и организма человека. Большинство ядов проявляют высокую биологическую активность. Это связано с избирательностью их действия, способностью влиять на отдельные звенья тонких биохимических процессов, происходящих в организме. Например, действие мышьяка основано на нарушении окислительных процессов в тканях (вследствие блокады сульфгидрильных групп ферментных систем); синильная кислота подавляет деятельность дыхательного фермента тканей, вступая во взаимодействие с цитохромоксидазой; фосфорорганические вещества воздействуют на фермент холинэстеразу и через нее на передачу возбуждения по нервным путям и т.д. Поэтому точки приложения ядовитого действия различны. Так, одни из синоптических ядов влияют непосредственно на аксон, блокируя передачу нервного импульса (тетраодотоксин), другие подавляют выделение ацетилхолина на окончаниях аксона (ботулотоксин), третьи нарушают контакт ацетилхолина в мышце (кураре), четвертые тормозят расщепление ацетилхолина (зарин). Только среди ядов, действующих на ферменты, различают 13 групп соединений, каждая из которых в свою очередь состоит из нескольких веществ.

Яды, попадая в организм, обычно в той или иной степени нейтрализуются, окисляются, восстанавливаются, соединяются с другими веществами и т.д. При введении нескольких ядов действие каждого из них может усиливаться (синергисты) или уменьшаться (антагонисты). Например, снотворные и алкоголь, принятые в одном растворе, взаимно усиливают действие друг друга, кислота и щелочь -- взаимно ослабляют. На свойствах определённых веществ ослаблять или полностью разрушать в организме токсические свойства ядов основано применение антидотов и различных способов этиотропного лечения отравлений.

Освобождение организмов от ядов может происходить вскоре после их введения (рвота, промывание желудка и др.) или через органы выделения: почки (растворимые в воде и нелетучие яды), легкие (газообразные и летучие вещества), печень (мышьяк, наркотики, спирты), слизистую оболочку желудка (морфин, стрихнин), стенку кишечника (ртуть, мышьяк), слюнные железы (соли тяжелых металлов, пилокарпин, бертолетова соль), с потом (фенол, галоиды), с грудным молоком (морфин, алкоголь, мышьяк) и т.д.

Выделяясь из организма, яд может действовать на ткани в местах выделения, поражая органы выделения. Так, при отравлении препаратами ртути наблюдается поражение почек (нефроз), толстых кишок (язвенный колит), десен (ртутный стоматит).

25.3 Судебно-медицинское исследование отравлений

Установить и доказать имевшее место отравление часто представляет для судебно-медицинского эксперта большие трудности. Во-первых, клиническая картина отравления обычно остаётся неизвестной, особенно к моменту вскрытия. Во-вторых, многие яды не оставляют в организме умершего каких-либо специфических изменений. Судебно-медицинская токсикология знает больше ядов, не дающих характерной морфологической картины, чем ядов, оставляющих в организме отравленного специфические изменения. Сходство секционных признаков ряда отравлений, имеющих одинаковую морфологическую картину, также затрудняет судебно-медицинскую диагностику.

Острые отравления часто приводят к опасным для жизни расстройствам здоровья, при которых врач обязан по вызову явиться к больному для оказания медицинской помощи. О каждом случае установленного или подозреваемого отравления врач обязан сообщить правоохранительным органам.

При судебно-медицинской экспертизе отравлений необходимо решать многие вопросы, в частности, было ли в данном случае отравление, каким ядом оно вызвано, каким путем (через желудок, подкожно и т.д.) яд введен в организм, в какой дозе принят и т.д. Для решения этих вопросов судебно-медицинский эксперт должен использовать все возможные методы исследования, все доступные ему источники доказательств имевшегося отравления.

Существуют три источника судебно-медицинских доказательств отравления. Первый объединяет все данные, которые относятся к периоду до наступления смерти и до исследования трупа. Вторым источником является исследование трупа. Третьим служат лабораторные методы исследования.

Из первой группы доказательств большое значение имеют обстоятельства происшествия, которые иногда могут указать на возможность отравления. Например, при разгрузке бутылей с реактивами грузчики спрятали одну из них со «спиртом», который после работы стали распивать. Все выпившие этот «спирт» вскоре потеряли сознание и в течение короткого времени умерли. Описанные обстоятельства происшествия дают основание предположить отравление каким-то суррогатом алкоголя. Это подтвердилось результатами вскрытия, при котором был обнаружен дихлорэтан.

Большое значение для диагностики отравления имеет выяснение клинической картины отравления, которая в ряде случаев бывает так характерна, что дает возможность поставить ориентировочный диагноз до вскрытия (интоксикация алкоголем).

Очень часто смерти от отравления предшествует рвота, наличие которой часто принимается за симптом отравления не только в быту, но и в медицинской практике. Следует иметь в виду, что рвота также наблюдается в случаях, когда возникает повышенное внутричерепное давление (например, при опухолях мозга, при травматических и гипертонических кровоизлияниях в мозг и т.д.).

Пример.

30 января 1998 г. в больницу № 34 был доставлен с улицы в бессознательном состоянии гражданин Е., 25 лет, с резким запахом алкоголя изо рта. На одежде пострадавшего отмечались следы рвотных масс. Врач В. заподозрил тяжелое отравление алкоголем, произвел промывание желудка и приказал привязать больного Е. к кровати, поскольку у него было выражено резкое двигательное беспокойство. Через несколько часов Е. был обнаружен мертвым. На вскрытии установлены перелом свода черепа и эпидуральная гематома. Оказалось, что пострадавший, будучи в нетрезвом состоянии, получил значительные повреждения головы, которые не были своевременно распознаны.

С другой стороны, встречаются случаи отравлений, которые своевременно не диагностируются в лечебных учреждениях в связи с тем, что рассматриваются врачами как последствия травмы.

Пример.

Мальчик Б., 4 лет, поступил 31 января 1998 г. в городскую детскую больницу № 7 в крайне тяжелом состоянии: без сознания, с клиническими судорогами мышц всего тела, с хрипящим поверхностным дыханием. Со слов доставившего его отца, полчаса назад мальчик поскользнулся на полу, упал, потерял сознание, и сразу начались судороги, изо рта стала выделяться пена с кровью. Было заподозрено внутричерепное кровотечение. При спинномозговой пункции получена густо окрашенная кровью спинномозговая жидкость под большим давлением. Через 2,5 часа после поступления в больницу сделана трепанация черепа. Крови в полости черепа не найдено. В конце операции ребенок умер.

При судебно-медицинском вскрытии трупа Б. обнаружены набухание вещества головного мозга и резкая гиперемия мягких мозговых оболочек. При судебно-химическом исследовании в желудке и во внутренних органах трупа ребенка найден нозепам. Оказалось, что смерть ребенка последовала от отравления нозепамом, который Б. съел перед падением.

Приведенные примеры показывают, что диагностика отравлений по одним лишь клиническим признакам весьма затруднительна, тем более, что они наблюдаются обычно непрофессионалами.

Для установления отравления большое значение имеет осмотр места происшествия и, в частности, нахождение записок (при самоубийствах), остатков отравляющего вещества в аптечных упаковках, в различных банках, склянках и т.д. Последние нужно брать на исследование не только тогда, когда в них сохранились следы яда, но и при их отсутствии, поскольку в лаборатории может быть произведен смыв яда с последующим его обнаружением.

Если на месте происшествия обнаруживаются следы рвотных или каловых масс, промывные воды желудка, то их после оказания первой помощи собирают, упаковывают и отправляют на лабораторное исследование. В судебно-медицинской практике встречаются случаи, когда при исследовании этих объектов обнаруживаются отравляющие вещества, тогда как во внутренних органах из трупа умершего яды не выявляются. Такое несоответствие может наблюдаться в тех случаях, когда смерть наступила не сразу и яд разложился или был выведен из организма. Следовательно, вопрос об отравлении будет решаться по результатам лабораторного исследования рвотных масс и промывных вод.

Все вещества, подозрительные на яды, должны быть изъяты следователем, опечатаны и направлены на судебно-химическую экспертизу. Если на место происшествия первым прибывает врач скорой помощи, то он должен принять меры к сохранению этих вещественных доказательств.

Иногда подозрение на отравление возникает после приема пищи и питья, подозрительных на содержание в них ядов (например, густой осадок в кофе, мелкие песчинки в супе и т.д.). Эти подозрения могут усугубляться ненормальной обстановкой, которая сложилась в семье, в коммунальной квартире и т.д. В таких случаях лица, подозревающее отравление, обращаются в органы милиции, прокуратуру, химические лаборатории с просьбой произвести анализы на предмет определения ядов в принесенной пище, напитках и т.п. При этом они могут рассказать о каких-то неопределенных симптомах предполагавшегося отравления после приёма данной пищи или питья. Следственная и судебно-медицинская практика показывает, что в большинстве таких случаев эти люди попадают в поле деятельности психиатров. Однако при экспертизе отравлений все показания окружающих, даже при кажущейся их абсурдности, должны учитываться, что и предусмотрено «Правилами судебно-медицинской экспертизы трупа» (1996 г.).

Вторую группу доказательств имевшегося отравления составляют данные судебно-медицинской экспертизы трупа. При наружном осмотре мертвого тела можно обнаружить ряд признаков, характерных для отравления. К ним в первую очередь относится цвет трупных пятен. Так, ярко-красная окраска трупных пятен наблюдается при отравлении окисью углерода, буроватые пятна отмечаются при отравлениях метгемоглобинобразующими ядами (бертолетова соль, нитриты). При некоторых отравлениях (бледная поганка, фосфор) трупное окоченение может отсутствовать, в то время как при действии других ядов (стрихнин) окоченение резко выражено. Отравление едкими ядами часто сопровождается потеками в окружности рта, при отравлениях атропином обычно наблюдается значительное расширение зрачков. Для диагностики отравления определенное значение имеет общая окраска кожных покровов; например, желтушный цвет кожи и склер отмечаются при отравлениях гемолитическими ядами.

При вскрытии трупа с подозрением на отравление не употребляются вода и антисептики, чтобы не смыть яды или не внести последние в труп. При исследовании обращается внимание на запах, исходящий от органов и полостей трупа. Характерный запах отмечается при отравлении алкоголем, уксусной эссенцией, нашатырным спиртом и цианистыми соединениями.

Следователи должны знать, что внутреннее исследование трупа производится с некоторыми особенностями по сравнению с обычным вскрытием трупа. Согласно «Правилам судебно-медицинской экспертизы трупа» в таких случаях вначале вскрывают сердце, откуда набирают кровь для последующего исследования. Далее выделяют перевязанный у входа и выхода желудок и кишечник.

Желудок извлекают отдельно от комплекса и вскрывают с особой тщательностью. При этом внимательно осматривают желудочное содержимое, отмечают запах, консистенцию, характер пищевых масс и т.д. Определение отдельных частиц пищи позволяет решить вопрос, когда в последний раз принималась пища и с какими продуктами могло быть введено ядовитое вещество. При осмотре слизистой оболочки желудка тщательно просматривают углубления между складками, где могут находиться остатки яда. Они должны изыматься в отдельную посуду для последующего судебно-химического исследования. При исследовании слизистой оболочки желудка детально описывают обнаруженные изменения.

Тонкий и толстый кишечник извлекают раздельно после предварительного наложения лигатур. Вскрытие кишок производят над отдельными чистыми сосудами, куда собирается их содержимое. Затем просматривают на всем протяжении слизистую оболочку кишечника, отмечают её состояние и все имеющиеся изменения. Далее извлекают из трупа остальные органы, техника вскрытия которых не отличается от обычной.

При подозрении на отравление нужно обязательно направлять на судебно-химическое исследование внутренние органы и части трупа, количество которых в каждом случае определяется характером предполагаемого отравления. Порядок взятия трупного материала и комплекс объектов, направляемых на судебно-химическое исследование, установлены этими же «Правилами».

Согласно им с целью обнаружения и количественного определения ядовитых веществ на судебно-химическое исследование изымают и направляют различные внутренние органы, кровь и мочу с учетом природы предполагаемого яда и путей введения его в организм, распределения, путей и скорости выведения, длительности течения интоксикации и лечебных мероприятий. Направляют также рвотные массы, первые порции промывных вод, остатки лекарственных и химических веществ, пищи, напитков и другие объекты. Внутренние органы и биологические жидкости направляют в количествах, достаточных для проведения судебно-химического исследования, с учетом того, что одна треть материала должна остаться в архиве для повторных экспертиз.

При подозрении на отравление неизвестным ядом должны быть взяты в отдельные чистые и сухие банки следующие внутренние органы: желудок с содержимым, один метр тонкой кишки с содержимым из наиболее измененных отделов, 1/3 печени, одна почка, вся моча, а также не менее 200 мл крови.

Уже упоминалось, что различные яды распределяются в отдельных органах и тканях неравномерно. Поэтому в зависимости от предполагаемого отравления «Правилами» предусмотрено взятие дополнительного трупного материала. Так, при подозрении на введение яда через влагалище или матку необходимо дополнительно взять в отдельные банки матку и влагалище. При подозрении на подкожное или внутримышечное введение -- участок кожи и мышцы из области предполагаемого места введения. При подозрении на ингаляционное отравление -- 1/4 легкого из наиболее полнокровных участков, 1/3 головного мозга. При обнаружении в содержимом желудка крупинок, кристаллов, таблеток какого-либо вещества они также должны быть направлены на судебно-химическое исследование.

Юристам необходимо помнить, что в письменном направлении на судебно-химическое исследование врач-эксперт должен сообщить судебному химику известные ему предварительные сведения, результаты вскрытия трупа, патолого-анатомический диагноз, а также указать, какое отравление предполагается. Последнее обстоятельство имеет большое практическое значение, так как в противном случае судебно-химическая лаборатория будет значительно перегружена, поскольку общий химический анализ требует довольно длительного времени.