52.1 Общие положения

Материалы уголовного (гражданского) дела являются одним из объектов судебно-медицинской экспертизы. Порядок производства этих экспертиз регламентирован Правилами производства судебно-медицинских экспертиз по материалам уголовных и гражданских дел в Российской Федерации (1996 г.).

Юристам необходимо помнить, что экспертизы по материалам дел проводятся группой экспертов (комиссионно). Они могут быть первичными, повторными, дополнительными и комплексными. Первичная экспертиза проводится, например, в случаях, когда требуется дать «Заключение» о степени тяжести причинения вреда здоровью, а обследовать потерпевшего не представляется возможным вследствие его отъезда или отсутствия. Производство комиссионных и комплексных судебно-медицинских экспертиз по материалам дела может быть поручено экспертам бюро судебно-медицинской экспертизы (республики, области, края), научным сотрудникам и судебно-медицинским экспертам Республиканского центра судебно-медицинской экспертизы Министерства здравоохранения РФ. Персональный состав экспертов определяет лицо, назначившее экспертизу, или руководитель учреждения, специалистам которого поручено ее производство. Если в процессе проведения судебно-медицинской экспертизы по материалам дела возникает необходимость в проведении лабораторных исследований, выполнявшие их судебно-медицинские эксперты также включаются в состав экспертной комиссии.

Вместе с постановлением о производстве экспертизы в адрес бюро судебно-медицинской экспертизы направляются уголовное или гражданское дело и при необходимости подлежащие изучению вещественные доказательства или другие объекты.

Начальник бюро судебно-медицинской экспертизы изучает поступившие постановление и материалы дела и решает вопрос об их достаточности для производства экспертизы, необходимом объеме и характере судебно-медицинских исследований, составе экспертной комиссии и сроке производства экспертизы.

Определив с учетом требований УПК (ГПК) РСФСР состав комиссии экспертов, начальник бюро судебно-медицинской экспертизы по поручению следователя разъясняет экспертам их права и обязанности, предусмотренные соответствующими статьями УПК (ГПК) РСФСР, и предупреждает об ответственности за дачу заведомо ложного заключения (ст. 307 УК РФ) и за разглашение данных предварительного расследования (ст. 310 УК РФ).

Решение вопроса о порядке производства судебно-медицинской экспертизы по материалам дела входит в компетенцию судебно-медицинских экспертов. Срок проведения экспертизы, как правило, не должен превышать одного месяца. При наличии большого объема анализируемого материала либо большого количества объектов, требующих особо сложных, объемных или динамичных исследований одних и тех же объектов экспертами разных специальностей, срок производства экспертизы устанавливается по согласованию с органом, назначившим экспертизу. Срок экспертизы может быть продлен, если в процессе ее производства появится необходимость предоставления дополнительных материалов либо иного способа ее проведения (например, стационарного обследования подэкспертного, повторного исследования эксгумированного трупа, исследования новых объектов и т.п.).

52.2 Порядок проведения экспертизы

Юристы должны знать порядок проведения таких экспертиз. Он состоит в следующем. В комиссию экспертов включаются не менее трех высококвалифицированных судебных медиков (врачей). На одного из членов комиссии возлагаются обязанности ведущего эксперта, а на другого -- организационное обеспечение производства экспертизы. Каждый член комиссии обязан лично ознакомиться с представленными на экспертизу материалами дела в пределах задач экспертизы. Для проведения экспертиз в бюро судебно-медицинских экспертиз субъектов Российской Федерации имеются постоянные экспертные комиссии, выполняющие экспертизы по сложным делам, в том числе и по материалам уголовного (гражданского) дела. В качестве членов комиссии привлекаются как судебно-медицинские эксперты, так и опытные, высококвалифицированные врачи тех медицинских специальностей, в области которых необходимы специальные знания по данному делу. Эти медицинские работники должны обладать большим стажем практической и научной работы.

В процессе подготовки и проведения экспертизы ведущий эксперт разрабатывает план производства экспертизы, назначает сроки выполнения отдельных исследований, координирует работу экспертов, проводит их совещание с целью обсуждения и редакции выводов.

Эксперт -- судебный медик, ответственный за организацию экспертизы, получает и хранит материалы дела и вещественные доказательства, оформляет акт вскрытия посылки с вещественными доказательствами, запрашивает при необходимости и по согласованию с ведущим экспертом в установленном порядке через орган, назначивший судебно-медицинскую экспертизу, недостающие материалы и объекты исследования, извещает орган, назначивший экспертизу, о необходимости проведения дополнительных следственных действий (эксгумацию трупа, госпитализацию в стационар для дополнительного обследования, повторный допрос потерпевшего, обвиняемого с участием членов экспертной группы и т.п.) или о продлении срока производства экспертизы, либо получения согласия на использование методов исследования, которые могут привести к необратимым изменениям свойств или уничтожению вещественных доказательств. Кроме того, он ведет переписку с органом, назначившим экспертизу, составляет к назначенному сроку вводную и исследовательскую части «Заключения», готовит необходимые материалы к совещанию экспертов, оформляет «Заключение эксперта» и сопроводительное письмо к нему с перечнем возвращаемых материалов и объектов.

Если в процессе проведения экспертизы выяснится неполнота представленных материалов, комиссия вправе заявить ходатайство о предоставлении ей недостающих материалов с указанием, что именно требуется и для производства каких исследований, а также ходатайство о проведении стационарного или амбулаторного обследования подэкспертного, экспертизы эксгумированного трупа и т. п. В связи с заявленным ходатайством судебно-медицинские эксперты данной группы могут быть привлечены к участию в следственных действиях по получению дополнительных материалов. Результаты проведенных с их участием процессуальных действий комиссия экспертов может использовать в своем «Заключении». При этом не должна применяться практика самостоятельного сбора экспертами по своей инициативе дополнительных материалов (затребование документов из медицинских учреждений, опросы потерпевшего, обвиняемого, получение материалов для сравнения и т.п.), поскольку она противоречит действующему законодательству.

При производстве исследований судебно-медицинские эксперты обязаны принимать меры к сохранению представленных на экспертизу объектов, не допускать их порчи и повреждения. В тех случаях, когда эксперт-врач считает нужным применить методы исследования, которые могут привести к необратимым изменениям свойств или уничтожению вещественного доказательства, он обязан согласовать с органом, назначившим экспертизу, допустимость этих действий, а также мотивировать их необходимость для «Заключения» и приложить к последнему детальное описание вещественного доказательства, фотографии или копии.

52.3 Оформление результатов экспертизы

«Заключение эксперта по материалам уголовного (гражданского) дела» состоит из вводной части, исследовательской, а также выводов. «Заключение» дается только в письменной форме.

Во вводной части, излагают обстоятельства дела, а также вопросы, подлежащие разрешению, без изменения их нумерации, формулировки и последовательности. При неясности содержания вопроса эксперты-врачи вправе обратиться к органу, назначившему экспертизу, либо оговорить в выводах, как они понимают тот или иной вопрос.

В исследовательской части излагают и анализируют материалы дела и результаты выполненных исследований. Ее содержание ограничивается кругом разрешаемых вопросов. Данные, используемые при производстве экспертизы, отражают в исследовательской части в виде необходимых по объему и содержанию выдержек из соответствующих документов с указанием реквизитов последних (наименование, номер, дата, исполнитель и т.п.) и обязательной ссылкой на номера листов дела. Допускается изложение части фактического материала со слов докладчика, но без каких-либо личных суждений и оценок.

Из материалов уголовного (гражданского) дела обязательно отражаются следующие сведения:

данные осмотра трупа на месте его обнаружения и осмотра места происшествия;

заключения всех предыдущих судебно-медицинских экспертиз;

протоколы патолого-анатомических исследований;

данные из медицинских карт амбулаторного или стационарного больного;

протоколы клинических конференций;

результаты ведомственных расследований;

производственные характеристики на привлекаемых к ответственности лиц из числа медицинского персонала;

сведения из протоколов допросов, справок и т.д., необходимые для всестороннего и объективного экспертного анализа;

другие следственные данные, в том числе результаты следственных экспериментов, освидетельствований, имеющие значение для обоснования выводов.

Структура изложения исследовательской части зависит от вида судебно-медицинской экспертизы и способа ее производства. Целесообразно для решения каждого вопроса или группы тесно связанных между собой вопросов выделять в исследовательской части определенный раздел. Если в процессе проведения экспертизы производили дополнительные лабораторные или другие судебно-медицинские исследования, их либо излагают в исследовательской части, либо оформляют отдельными актами и прилагают к «Заключению эксперта». При необходимости комплексного исследования вопроса результаты, полученные экспертами разных специальностей, оценивают и фиксируют раздельно.

Выводы представляют собой результат всестороннего, полного и объективного исследования представленных материалов на основе специальных познаний экспертов-врачей. Их формулируют на основе объективных данных, установленных в процессе экспертизы, обоснованного экспертного анализа материалов дела и положений медицинской науки, а также убеждения экспертов. Логическое построение выводов, как правило, отражает последовательность вопросов постановления. В целях большей ясности в их изложении допускается группирование выводов или изменение их порядка с обязательным указанием, на какие вопросы отвечает данный вывод.

На каждый из поставленных вопросов должен быть дан ответ по существу, либо мотивированно указана невозможность его решения. При невозможности ответить ни на один из поставленных вопросов, а также в случаях, когда вопросы выходят за пределы специальных познаний экспертов, составляют «Акт о невозможности дать «Заключение», в котором указываются объективные причины этого.

Выводы об обстоятельствах, по которым экспертам -- судебным медикам не были заданы вопросы, но которые были установлены ими в процессе исследования, излагают в конце «Заключения».

Эксперты не должны отвечать на вопросы, выходящие за пределы их специальных медицинских познаний. Например, судебно-медицинская экспертная комиссия не вправе давать заключение о вине, наличии состава преступления, убийстве, самоубийстве или несчастном случае. Исходя из медицинских данных эксперты-врачи могут лишь исключить «нанесение повреждения собственной рукой» или указать «на возможность саморанения», а также установить «соответствие или несоответствие повреждений имеющимся показаниям об обстоятельствах их возникновения».

Юристы должны знать, что если возможности судебно-медицинской науки или особенности исследуемых объектов не позволяют дать категорическое заключение, эксперты вправе ответить на поставленные вопросы в вероятной форме. Но каждый вывод судебных медиков должен быть мотивирован фактическими данными, в том числе ссылками на нормативные материалы с указанием реквизитов таких документов. Справочные и сопоставительные таблицы, фотоиллюстрации, рисунки, схемы, акты, составленные и подписанные экспертами, заключения лабораторных исследований рассматриваются как составная часть «Заключения» и должны быть приложены к нему.

Если все члены экспертной комиссии пришли к единым выводам, они подписывают общее «Заключение». Эксперты, не согласные с общим мнением, вправе изложить особое мнение в пределах своей компетенции. В этом случае эксперт подписывает лишь ту часть выводов, с которой он согласен. Свое особое мнение эксперт излагает и подписывает после изложения единых выводов комиссии. Подписи всех экспертов удостоверяются печатью экспертного учреждения.

«Заключение» и приложения к нему оформляют в двух экземплярах: первый направляют органу, назначившему экспертизу, второй сохраняют в архиве экспертного учреждения.

«Акт о невозможности дать «Заключение» также составляют в двух экземплярах. Его подписывают эксперты и заверяют печатью учреждения, затем один экземпляр направляют органу, назначившему экспертизу, а второй хранят в бюро судебно-медицинской экспертизы.

«Заключение эксперта по материалам дела» или «Акт о невозможности дать «Заключение» регистрируют в экспертном учреждении в соответствии с установленной Министерством здравоохранения РФ формой и не позднее трехдневного срока направляют вместе с упакованными материалами уголовного (гражданского) дела и объектами исследования в адрес органа, назначившего экспертизу.

52.4 Экспертиза по медицинским документам

В некоторых случаях органы расследования или суда предлагают провести судебно-медицинскую экспертизу и дать заключение на основании имеющихся в материалах дела медицинских документов (истории болезни, амбулаторной карты и др.). Это бывает в тех случаях, когда лицо, в отношении которого необходимо дать заключение по интересующим органы расследования или суда вопросам, отсутствует в месте проведения экспертизы вследствие, например, отъезда или переезда на другое место жительства либо по иным поводам. Поэтому эксперту в таких случаях приходится давать заключение на основании изучения материалов дела. Судебно-следственным работникам необходимо помнить, что к экспертизе по документам, без осмотра потерпевшего можно прибегать лишь в исключительных случаях.

Если есть возможность переговорить с врачами, оказывавшими помощь или наблюдавшими потерпевшего, то это нужно обязательно сделать с помощью следователя. Эксперт-врач должен тщательно изучить медицинские документы и другие материалы, имеющие отношение к разрешаемым вопросам, и дать заключение только при наличии исчерпывающих данных. Например, если документы убеждают в том, что действительно имело место проникающее ранение в области одной из главных полостей тела (черепа, груди, живота), или на основании записей в истории болезни можно составить ясное представление о том, что произошло тяжелое сотрясение мозга, или имеются рентгеновские снимки, показывающие характер повреждения кости.

В сомнительных случаях, когда записи в документах краткие и не могут дать убедительного представления о характере имевшихся повреждений, болезненных процессов, от заключения экспертам следует воздержаться, написав, что представленные им для экспертизы материалы недостаточны для дачи судебно-медицинского заключения.

Примеры заключении по историям болезни

Пример

В истории болезни № 333 23-й городской больницы от 14 августа 1997 г. на гражданку У. имеется следующая запись: «Гражданка У., 22 лет, войдя в подъезд дома, получила удар рукой по лицу, а когда упала на лестницу, то нападавший ударил ее ногой в область затылка. У. потеряла сознание. Машиной скорой помощи она была доставлена в 23-ю городскую больницу 14 августа 1997 г. с диагнозом: «Сотрясение головного мозга?».

Анамнез: больная страдает с 14 лет эпилептическими припадками и неоднократно находилась на лечении в психиатрических больницах.

Состояние при поступлении: пульс 76 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения, артериальное давление 110/70 мм. рт. ст.; при рентгенологическом обследовании черепа, в частности затылочной кости, патологических изменений не обнаружено; жалобы на головную боль, общую слабость и недомогание.

15 августа 1997 г. у больной был эпилептический припадок.

Осмотр невропатолога 16 августа 1997 г.: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Заключение: состояние после эпилептического припадка.

Осмотр офтальмолога 17 августа 1997 г.: глазные среды прозрачные; глазное дно в пределах нормы.

Консультация психиатра: больная повышенно реагирует на все, помнит, как на нее напал пьяный сосед. Страдает эпилепсией с 14 лет, лежала несколько раз в психиатрических больницах. Заключение: реактивное состояние после травмы (у типичного эпилептика).

21 августа 1997 г. выписана в удовлетворительном состоянии. Вопросы в постановлении следователя о назначении судебно-медицинской экспертизы:

1. Причинен ли гражданке У. вред здоровью от удара в затылок или он возник от ее падения на лестницу?

2. Если вред здоровью причинен ударами по голове, то следует установить его степень тяжести.

Заключение эксперта: В истории болезни нет указаний, что у гражданки У. при поступлении в больницу имелись объективные признаки каких-либо повреждений в области головы. Установлено, что гражданка У. длительное время страдает эпилепсией. Эпилептический припадок наблюдался в больнице 15 августа 1997 г. Этим припадком и могут объясняться жалобы У. на головные боли и слабость. Так как объективных признаков повреждений у У. установлено не было, то, следовательно, не может быть определена и степень тяжести причинения вреда здоровью.

Контрольные вопросы

Каким документом регламентируется проведение экспертизы по материалам следственных и судебных дел?

Каков порядок проведения экспертизы по материалам следственных и судебных дел?

53.1 Общие положения

Врачебная деятельность, в которой очень тесно переплетаются морально-этические и правовые нормы, имеет существенные отличия от других профессий в отношении и прав, и обязанностей медицинского работника. Эти особенности нашли отражение в «Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» от 22 июля 1993 г.

В статье 1 «Основ законодательства» подчеркивается, что «Охрана здоровья граждан -- это совокупность мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его долголетней активной жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае утраты здоровья». Государство гарантирует охрану здоровья каждого человека в соответствии с Конституцией РФ.

В статье 2 указано, что основными принципами охраны здоровья граждан являются:

соблюдение прав человека и гражданина в области охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий;

приоритет профилактических мер в области охраны здоровья граждан;

доступность медико-социальной помощи;

социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья;

ответственность органов государственной власти и управления, предприятий, учреждений и организаций независимо от формы собственности, должностных лиц за обеспечение прав граждан в области охраны здоровья.

Следовательно, охрана здоровья граждан является одной из важнейших задач государства. Вот почему к медицинской и фармацевтической деятельности допускаются лица, получившие высшее или среднее медицинское и фармацевтическое образование в Российской Федерации (ст. 54 «Основ законодательства»), причем их права и обязанности по отдельным специальностям и видам деятельности определяются специальными инструкциями, которые утверждаются Министерством здравоохранения РФ.

Право граждан на охрану здоровья сформулировано и в ст. 17 «Основ законодательства», где записано, что «это право обеспечивается охраной окружающей природной среды, созданием благоприятных условий труда, быта, отдыха, воспитания и обучения граждан, производством и реализацией доброкачественных продуктов питания, а также предоставлением населению доступной медико-социальной помощи».

В статье 11 раздела 3 говорится, что санитарно-эпидемиологическое благополучие населения осуществляется проведением гигиенических и противоэпидемических мероприятий, соблюдением санитарных правил, норм, гигиенических нормативов и системой государственного санитарно-эпидемиологического надзора. Последний проводится медицинскими работниками центров санитарно-эпидемиологического надзора, предписания которых являются обязательными для всех должностных лиц предприятий, учреждений и организаций независимо от формы собственности и отдельных граждан.

Раздел 6 «Основ законодательства» посвящен правам граждан при оказании медико-социальной помощи. Каждый гражданин России имеет право на выбор врача, в том числе семейного и лечащего, с учетом его согласия, а также лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования.

В статье 32 определен порядок согласия больного на медицинское вмешательство. Необходимым условием медицинского вмешательства является добровольное согласие гражданина. Согласие на производство хирургических операций и применение сложных методов диагностики лицам, не достигшим 15-летнего возраста, и гражданам, признанным в установленном законом порядке недееспособными, дается их родителями или законными представителями.

Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской документации и подписывается гражданином или его законным представителем, а также медицинским работником. При отказе родителей или иных законных представителей лица, не достигшего 15-летнего возраста, либо законных представителей лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, от медицинской помощи, необходимой для спасения жизни указанных лиц, больничное учреждение имеет право обратиться в суд для защиты интересов этих лиц (ст. 33 «Основ законодательства»).

В статье 34 «Основ законодательства» говорится об оказании медицинской помощи без согласия граждан. Оказание медицинской помощи без согласия граждан или их законных представителей допускается в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, или лиц, совершивших общественно опасные деяния, на основаниях или в порядке, установленных законодательством РФ.

Решение о проведении медицинского освидетельствования и наблюдения граждан без их согласия или согласия их законных представителей принимается врачом (консилиумом), а решение о госпитализации граждан без их согласия или согласия их законных представителей -- судом.

Медицинское обследование и госпитализация лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, проводятся без их согласия в порядке, устанавливаемом Законом РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (от 2 июля 1992 г.).

В отношении лиц, совершивших общественно опасные деяния (а в ряде случаев даже преступление), могут быть применены принудительные меры медицинского характера на основаниях и в порядке, установленных Уголовным кодексом РФ (ст. 97).

Пребывание граждан в больничном учреждении продолжается до исчезновения оснований, по которым проведена госпитализация без их согласия, или по решению суда.

В разделе 8 «Основ законодательства» предусмотрены гарантии осуществления медико-социальной помощи гражданам. Так, в ст. 38 определено, что «первичная медико-социальная помощь является основным, доступным и бесплатным видом медицинского обслуживания по месту жительства».

Скорая медицинская помощь оказывается гражданам при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства (при несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях и заболеваниях), осуществляется лечебно-профилактическими учреждениями независимо от территориальной, ведомственной подчиненности и формы собственности, медицинскими работниками, а также лицами, обязанными ее оказывать в виде первой помощи по закону или по специальному правилу (ст. 39 «Основ законодательства»).

Остановимся также на правах и обязанностях врачей по применению новых методов профилактики, диагностики, лечения и использования новых лекарственных средств. В статье 43 «Основ законодательства» указывается, что «в практике здравоохранения используются методы профилактики, диагностики, лечения, медицинские технологии, лекарственные средства, иммунобиологические препараты и дезинфекционные средства, разрешенные к применению в установленном законом порядке. Не разрешенные к применению, но находящиеся на рассмотрении в установленном порядке методы диагностики, лечения и лекарственные средства могут использоваться в интересах излечения пациента только после получения его добровольного письменного согласия, как и для лечения лиц, не достигших возраста 15 лет, только при непосредственной угрозе их жизни и с письменного согласия их законных представителей».

Следует особо остановиться на правах и обязанностях врачей при пересадке донорских органов и тканей. Трансплантация органов как метод лечения принципиально отличается от других оперативных вмешательств. В статье 47 «Основ законодательства» указано, что «допускается изъятие органов и (или) тканей человека для трансплантации в соответствии с законодательством Российской Федерации». Условия и порядок изъятия и трансплантации органов и (или) тканей человека определены в Законе РФ от 22 декабря 1992 г. № 4180-1 «О трансплантации органов и (или) тканей человека». За принуждение к изъятию органов и (или) тканей человека для трансплантации предусматривается уголовная ответственность (ст. 120 У К РФ).

При решении вопроса об изъятии органов необходимо учитывать ряд специфических судебно-медицинских противопоказаний (подозрение на убийство, сильное сотрясение тела с возможными микротравмами органов, утопление с попаданием в органы планктона, длительное охлаждение с обледенением, некоторые отравления и т.п.).

Одной из ответственных обязанностей врачей является определение степени временной и постоянной утраты трудоспособности. Временная нетрудоспособность устанавливается врачом или врачебной комиссией с оформлением листков нетрудоспособности (ст. 49 «Основ законодательства»).

Длительная или постоянная нетрудоспособность определяется врачебно-трудовыми экспертными комиссиями, которые наряду со степенью (группой) инвалидности устанавливают ее причины, дают рекомендации по трудовому устройству граждан. Рекомендации экспертизы по трудовому устройству граждан являются обязательными для администрации предприятий, учреждений, организаций независимо от формы собственности (ст. 50 «Основ законодательства»).

Статья 52 «Основ законодательства» предусматривает проведение судебно-медицинской и судебно-психиатрической экспертиз.

В статье 61 подчеркивается обязанность медицинских работников сохранять врачебную тайну в случаях, когда от этого не страдают интересы государства и общества. В части 3 этой статьи указывается, что предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя допускается по запросу органов дознания и следствия, прокурора и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством. Кроме того, врач должен извещать органы здравоохранения или следствия и суда обо всех случаях острозаразных заболеваний, самоубийств, убийств, нанесения тяжкого вреда здоровью, подозрениях на криминальный аборт.

Статья 68 определяет, что за нарушение прав граждан в области охраны здоровья медицинские и фармацевтические работники могут быть привлечены к гражданской, дисциплинарной, административной или уголовной ответственности.

Естественно, что в «Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» лишь в общем виде сформулированы основные права и обязанности медицинских работников, которые существенно дополняются ведомственными инструкциями, указаниями, приказами и другими документами применительно к каждой врачебной специальности.

Многие обязанности медицинских работников не нашли отражения ни в «Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», ни в инструкциях и приказах. Они вытекают из исторически сложившейся специфики врачебной деятельности, нашедшей свое отражение в особых нормах врачебной этики и правилах медицинской деонтологии.

53.2 Оценка неблагоприятных исходов в медицинской практике

Известно, что далеко не все заболевания заканчиваются благополучно. Неблагоприятный исход может быть обусловлен неизлечимостью болезни, атипичностью течения ее у данного больного, несвоевременностью обращения больного к врачу, особой чувствительностью больного к некоторым медикаментам, аномалиями развития отдельных его органов и систем и т.п.

В таких случаях оценка неблагоприятного хода лечения даже квалифицированными специалистами нередко вызывает затруднения. Это не случайно и связано в первую очередь со спецификой врачебной деятельности, резко отличающейся от других профессий. Во-первых, для других профессий (например, шофера, строителя, летчика и т. д.) каждый смертельный исход, связанный с их деятельностью, всегда противоестествен и обычно противоправен. Смертельный же исход в процессе лечения (неизлечимая болезнь) нередко зависит от действий медицинского работника и при наличии определенных объективных условий не является противоестественным и противоправным. Во-вторых, деятельность работников других профессий обычно регламентирована определенными правилами и инструкциями (например, правилами дорожного движения, правилами по технике безопасности при производстве строительных работ и т.д.). В случаях смертельного исхода при наезде автомобиля или на строительстве выявляют, какие пункты правил были нарушены и кто за это должен нести ответственность.

При оценке последствий действий медицинского работника дело обстоит значительно сложнее. Хотя медицинская деятельность также регламентирована многочисленными официальными правилами и инструкциями (фармакопеей -- сводом правил по применению медикаментов, инструкцией по госпитализации больных инфарктом миокарда и т.д.). эти официальные документы не могут предусмотреть всего разнообразия действий медицинских работников, тем более применительно к особенностям индивидуального течения заболевания у каждого больного. В связи с этим диагностика и лечение большинства заболеваний не предусмотрены ни официальными правилами, ни инструкциями.

Отсюда основным и нередко единственным критерием оценки действий медицинского работника являются только определенные положения медицинской науки и лечебной практики.

Следует иметь в виду, что в практической медицине наряду с новейшими методами диагностики и лечения продолжают применяться и относительно старые, хорошо апробированные, но недостаточно совершенные. Однако при большом опыте врача они оказываются весьма эффективными. Кроме того, в медицине узаконены различные методы диагностики и лечения одних и тех же заболеваний. Правомерность таких различий не только вытекает из результатов научных исследований, но и подкрепляется повседневной медицинской практикой. В-третьих, практическая деятельность представителей других профессий обычно ограничена задачами, нашедшими достаточное разрешение в определенной отрасли науки. Так, серийный выпуск каких-либо машин начинает производиться лишь при наличии соответствующих материалов, после разработки проекта, отработки технологии и испытания опытных образцов. Стандартизация производства облегчает технологию изготовления оборудования, его эксплуатацию и ремонт.

Иначе обстоит дело в медицине. Здесь область научного исследования и практика оказания медицинской помощи нередко тесно переплетаются между собой. И такое положение не случайно. Оно обусловлено спецификой оказания лечебной помощи, интересами больного, поскольку индивидуальное течение заболевания требует от врача исключительной наблюдательности, индивидуального подхода в выборе средств и методов лечения, правильной оценки эффективности избранных средств, т.е. по существу проведения элементов научного исследования при лечении каждого больного. В медицине не может быть стандартного подхода к больным, стандартного выбора методов диагностики и средств лечения даже при одних и тех же заболеваниях, поскольку врач лечит не болезнь, а больного.

Конечно же, все сказанное выше ни в коей степени не может свидетельствовать о постоянной непогрешимости врача при неблагоприятных исходах заболевания. Последние в ряде случаев связаны с упущениями медицинских работников, обусловленных недостаточной квалификацией, волнением, растерянностью, а иногда и низкими моральными качествами.

Все действия медицинских работников, связанные с неблагоприятными последствиями, большинство судебно-медицинских экспертов и юристов делят на три группы: врачебные ошибки, несчастные случаи и наказуемые упущения или профессиональные преступления.

Вкратце остановимся на основных вопросах медицинской, судебно-медицинской и юридической оценки этих действий исходя не только из последствий, но также из причин и условий их возникновения. (Подробно характеристика этих действий дана в следующих главах.)

Основным критерием отнесения оцениваемого медицинского действия к одной из перечисленных групп служит признак его правильности или неправильности, а также причина. Под несчастным случаем в медицинской практике принято понимать неблагоприятный исход врачебного вмешательства, связанный со случайными обстоятельствами, которые врач не может предвидеть и предотвратить. При этом врач действовал правильно и своевременно, в полном соответствии с правилами и методами медицины.

В отличие от несчастных случаев врачебные ошибки и наказуемые упущения (профессиональные преступления) связаны с неправильными действиями медицинского персонала, идущими вразрез с общепринятыми в медицине правилами. Разница между врачебной ошибкой и профессиональным преступлением заключается, по существу, в причинах и условиях их возникновения. Врачебные ошибки чаще связаны с какими-то объективными причинами или смягчающими вину врача обстоятельствами. Это либо несовершенство метода исследования или лечения, либо недостаточный опыт и умение врача, либо отсутствие соответствующих объективных условий для оказания помощи (мало времени для обследования, нет необходимой аппаратуры и др.). Иными словами, отличительной чертой врачебной ошибки является добросовестность действий врача, стремление его оказать помощь больному, хотя эти действия и были ошибочными.

В основе профессиональных преступлений медицинских работников лежит недобросовестность, проявляющаяся в небрежности, халатности и даже врачебном невежестве. Большинство профессиональных преступлений медицинских работников все-таки связано с их низким моральным уровнем. Следовательно, основным критерием наказуемого упущения врача является недобросовестность его действий и стремлений, нежелание в полной мере выполнить свой гражданский и врачебный долг.

Таким образом, при оценке неблагоприятных исходов в медицинской практике в первую очередь необходимо установить правильность или неправильность оказания медицинской помощи. Если медицинская помощь была оказана правильно, то с юридической точки зрения отпадает необходимость в проверке причин неблагоприятного исхода. При наличии неправильных действий врача возникает необходимость в установлении их причин.

Выявление причины неправильного врачебного действия дает возможность установить его сущность и обычно может служить достаточным критерием для оценки его последствий.

Правильность или неправильность врачебных действий, в том числе и причины неправильного оказания помощи, обычно устанавливаются судебно-медицинскими экспертными комиссиями. При этом экспертиза по таким делам обычно не устанавливает фактические знания врача, что производится на экзаменах либо в других формах проверки знаний, а определяет его квалификацию в соответствии со стажем работы, специализацией, должностным положением и т. д. Следовательно, при оценке причин неблагоприятного исхода экспертиза должна исходить из объективных возможностей врача определенной квалификации, т.е. речь идет не столько об оценке знаний медицинского работника, сколько об оценке применения и использования этих знаний.

Выше мы в основном уже касались медицинской и судебно-медицинской оценки неблагоприятных исходов лечения. Основными критериями юридической оценки в подобных случаях являются установление противоправности действий (бездействия) медицинских работников и установление виновности конкретных лиц в неблагоприятном исходе лечения.

Противоправность нарушений медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей может проявляться в двух формах: прямой и условной. Прямая форма противоправности заключается в нарушении медиками специально предусмотренных законом обязанностей по оказанию помощи больным. Этот вид противоправности относительно легко устанавливается, так как прямо вытекает из закона, предусматривающего уголовную ответственность врачей за неоказание медицинской помощи.

Значительно сложнее установить так называемую условную противоправность действий медицинских работников, связанную с недостаточным качеством медицинской помощи. Этот вид противоправности менее очевиден и более труден для оценки, поскольку уголовное законодательство не содержит специальных норм, запрещающих подобные действия. Кроме того, специфика медицинской деятельности, как уже указывалось выше, не позволяет любой неблагоприятный исход всегда связывать с неправильными действиями (бездействием) медицинских работников. Вот почему ухудшение состояния здоровья или смерть больного даже при наличии причинной связи этих последствий с действиями (бездействием) медицинских работников не всегда дает основание для их оценки как противоправных. Для этого необходимо еще и третье условие -- правильность самих медицинских действий, устанавливаемая обычно судебно-медицинской экспертизой.

Следовательно, условно противоправными можно рассматривать лишь такие действия медицинских работников, которые не отвечают существующим в медицинской науке и лечебной практике правилам и методам лечения и находятся в причинно-следственной связи с наступившими для больного неблагоприятными последствиями, повлекшими за собой смерть или ухудшение состояния здоровья.

Естественно, что медицинская и юридическая оценка благоприятных последствий лечения связана с уровнем развития медицины. По мере прогресса медицинской науки появляются новые методы и способы диагностики и лечения заболеваний, которые расширяют возможности медицины, объективно способствуя уменьшению числа неблагоприятных исходов лечения. Вместе с тем расширение арсенала диагностических методов и средств лечения все больше затрудняет объективную оценку неблагоприятных исходов в медицинской практике.

Юридическая оценка неблагоприятных исходов в медицинской практике затрудняется еще и тем, что такая оценка должна строго соответствовать правовым нормам, далеко не всегда совпадающим с житейскими понятиями и нравственными нормами.

Юридически правонарушение представляет собой умышленное или неосторожное противоправное (противозаконное) действие совершеннолетнего и психически здорового человека.

Обязательными элементами объективной и субъективной сторон всякого правонарушения медицинских работников являются: противоправное (неправильное) действие (бездействие), вред для больного, необходимая причинная связь между неправильным действием (бездействием) и вредом и, наконец, умысел или неосторожность (вина) в действиях (бездействии) медицинского персонала.

По основным качественным свойствам правонарушения медицинских работников можно подразделить на проступки и преступления.

53.3 Проступки медицинских работников

С юридической точки зрения проступком называется неправильное (противоправное) деяние, которое лишено характера общественно опасного действия и поэтому прямо не предусмотрено уголовным законодательством.

Проступки медицинских работников, как и вообще все проступки, делятся на гражданские, административные и дисциплинарные. Кратко остановимся на ответственности медицинских работников за совершенные ими проступки.

Гражданская ответственность медицинских работников заключается в применении имущественных санкций (например, возмещение убытков за порчу больничного оборудования, за потерю нетрудоспособности больного в связи с неправильным лечением) и осуществляется как в судебном (гражданский иск), так и административном порядке.

Административная ответственность применительно к медицинским работникам состоит в наложении штрафа, конфискации вещей (инструменты, препараты), временном отстранении от должности и т.д.

Дисциплинарная ответственность медицинских работников выражается в применении к виновным в совершении дисциплинарного проступка дисциплинарных взысканий (замечание, выговор, строгий выговор, перевод на низшую должность, увольнение с работы и т. п.).

Некоторые проступки, связанные с неблагоприятным исходом лечения больных, более трудны для понимания и оценки и поэтому нуждаются в специальном рассмотрении. Среди них наиболее частыми и разнообразными по своему существу и причинам являются врачебные ошибки.

Контрольные вопросы

Каковы права и обязанности медицинских работников?

Какова оценка неблагоприятных исходов в медицинской практике?

Глава 54. Врачебные ошибки и несчастные случаи в медицинской практике