Суицидальное поведение у следственно-арестованных мужчин: структура, факторы риска, методы профилактики и коррекционной работы

Размещено на http: //www. allbest. ru/

26

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации

на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Специальности: 14.01.06-«Психиатрия»

Суицидальное поведение у следственно-арестованных мужчин: структура, факторы риска, методы профилактики и коррекционной работы

Кузнецов Павел Владимирович

Томск 2015

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации на кафедре психиатрии, наркологии и психотерапии ФПК и ППС. арестованный изолятор суицидальный заключенный

Научный руководитель:

д-р мед. наук, профессор Зотов Павел Борисович

ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России

Официальные оппоненты:

д-р мед. наук, профессор Положий Борис Сергеевич ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии имени В. П. Сербского» Минздрава России, руководитель отдела экологических и социальных проблем психического здоровья

д-р мед. наук Диденко Александр Владимирович

ФКОУ ДПО «Томский институт повышения квалификации работников Федеральной службы исполнения наказаний», заместитель начальника по учебной и научной работе

Ведущее учреждение: ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Минздрава России.

Защита состоится ____ _________ 2015 года в 10 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 001.030.01 при Федеральном государственном бюджетном научном учреждении «Научно-исследовательский институт психического здоровья» по адресу: 634014, Томск, ул. Алеутская, 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Научно-исследовательский институт психического здоровья» по адресу: 634014, Томск, ул. Алеутская, 4.

Автореферат разослан ___ __________ 2015 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 001.030.01 кандидат медицинских наук О. Э. Перчаткина

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В последние годы в России отмечается снижение числа самоубийств (Семке В. Я. и др., 2007; Положий Б. С., 2010; Любов Е. Б. и др., 2014). Тем не менее показатель суицидальной смертности удерживается на уровне, оцениваемом ВОЗ как «критический». Это указывает на важность разработки эффективных мер по снижению аутоагрессивной настроенности населения, особенно среди групп повышенного суицидального риска, к которому относят режимные контингенты, в том числе лиц, заключённых под стражу (Семке В. Я. и др., 2008, 2011; Бохан Н. А. и др., 2012; Губенкова Е. В. и др., 2014).

Ситуация заключения под стражу оказывает выраженное психотравмирующее влияние на личность (Семке А. В. и др., 2009; Кензин Д. В. и др., 2010). При этом негативное социальное сопровождение нередко провоцирует возникновение или усугубление имеющихся психических нарушений, различающихся как по клиническим проявлениям, так и по степени выраженности (Малкин Д. А., 2011; Диденко А. В., 2012). Преобладающая у следственно-арестованных тревожно-депрессивная симптоматика, нередко на патологически сформированной органической основе, может явиться основой формирования суицидального поведения, а отдельных лиц привести к самоубийству (Войцех В. Ф., 2002; Панченко Е. А., Семке В. Я., 2003).

Несмотря на имеющие публикации, суицидальное поведение лиц, заключенных под стражу, изучено недостаточно полно. Более углублённого исследования требуют условия и мотивы формирования суицидального поведения у мужчин, заключенных под стражу и не обращавшихся ранее к психиатру. Также необходима оценка влияния фактора пенитенциарного стресса, обусловленного условиями изоляции, взаимоотношениями с персоналом системы ФСИН, лицами, находящимися под следствием, и других факторов. Большое значение имеет анализ психических нарушений у данного контингента заключенных, их структура, преморбидные характерологические особенности, ведущие конституционально-биологические и социальные показатели, их связь с суицидальной активностью и факторами антисуицидального барьера. Высокая распространенность психических нарушений у заключенных под стражу определяет важность и необходимость оказания психотерапевтической и психиатрической помощи, так как большинство из них оказываются вне поля зрения специалистов, а медицинская помощь нередко ограничивается лишь контролированием соматических жалоб (Семке В. Я. и др., 2004, 2010; Бохан Н. А., 2012; Розанов В. А. и др., 2013).

Недостаточно полно разработаны вопросы определения показаний для психотропной терапии и её объем в пенитенциарной практике (Малкин Д. А., 2011; Ваулин С. В., 2012). Объемы применения комбинированной терапии (психо- и фармакотерапии), ее длительность, определение основных мишеней для психотерапевтических подходов - спектр задач, не решенных до настоящего времени.

Отсутствие разработанных в пенитенциарной психиатрии моделей терапии и реабилитации лиц с суицидальным поведением затрудняет осуществление как профилактической, так и лечебно-реабилитационной работы, что препятствует снижению числа самоубийств и покушений. Представленные факты обосновывают необходимость проведения углубленного исследования суицидального поведения следственно-арестованных.

Цель исследования: комплексный анализ суицидального поведения лиц, находящихся под стражей, с разработкой мер профилактики и коррекции.

Задачи исследования:

1. Оценить частоту, характер, мотивы и способы суицидальных попыток лиц, содержащихся под стражей.

2. Изучить характер психических нарушений и личностных особенностей у данного контингента.

3. Выделить просуицидальные факторы и факторы антисуицидального барьера подследственных.

4. Обосновать основные направления коррекции и профилактики суицидального поведения заключенных под стражу, оценить их эффективность.

Положения, выносимые на защиту

1. Высокая распространенность суицидального поведения у следственно-арестованных определяется высоким удельным весом нарушений эмоционально-волевой сферы, нередко формируемых на патологически измененной органической основе.

2. Факторами риска повышенной суицидальной готовности этого контингента являются преимущественно пенитенциарные детерминанты, проявляющиеся в условиях следственного изолятора: ограничение свободы, участие в следственных действиях, допросах, негативные отношения с другими заключенными.

3. Принципы профилактики и коррекции суицидального поведения основаны на раннем выявлении нарушений в эмоционально-волевой сфере лиц, заключенных под стражу, сборе суицидального анамнеза и комплексном применении методов психологической коррекции и дифференцированной психотропной терапии.

Научная новизна. На клиническом материале показана взаимоотягощающая роль факторов пенитенциарного стресса и социального неблагополучия на потенцирование и/или усугубление имеющихся психических нарушений и суицидальной активности, нередко формируемых на патологически измененной органической основе у лиц, заключенных под стражу. Доказана просуицидальная роль отягощенного личного суицидального анамнеза у этих мужчин. Установлено, что суицидальные попытки чаще носят шантажно-манипулятивный характер и направлены преимущественно на достижение рентных целей, связанных с ослаблением действия пенитенциарных факторов. Установлено, что повышение суицидальной готовности следственно-арестованных проявляется на фоне выраженной психической и социальной дезадаптации, определяющей деструкцию ведущих психологически и культурально обусловленных факторов антисуицидального барьера (семья/близкие, «референтный человек», религия), восстановление которых требует проведения дифференцированной, факторно-направленной и этапной психологической коррекционной работы в сочетании с психотропной терапией. На основе полученных данных разработаны и предложены к практическому применению новые подходы к коррекции и профилактике суицидальных тенденций у лиц, содержащихся под стражей.

Практическая значимость работы. Получены новые сведения о суицидальных действиях, совершаемых заключенными под стражу мужчинами в условиях следственного изолятора, которые могут быть использованы в практическом здравоохранении ФСИН с целью оптимизации психиатрической помощи и повышения эффективности мер профилактики самоубийств этой категорией лиц. Выделены основные просуицидальные факторы пенитенциарного стресса и периоды их актуализации, что позволяет прогнозировать индивидуальный суицидальный риск и своевременно проводить профилактические мероприятия.

Предложена комплексная программа реабилитации лиц, содержащихся под стражей: доказана необходимость оценки их психического состояния и активного выявления суицидального поведения на всех этапах пребывания под стражей; обоснован обязательный сбор суицидального анамнеза, показана целесообразность включения в состав лечения методов интегративной психотерапии, используемых для индивидуальной помощи подследственному; показана целесообразность привлечения методов и средств социальной реабилитации.

Впервые разработана и внедрена программа цикла повышения квалификации врачей и психологов, которая позволила улучшить качество оказания помощи данной категории лиц и повысить эффективность методов профилактики суицидального поведения в условиях пенитенциарной системы.

Внедрение результатов в практику. Результаты работы используются в работе стражного (№ 14) отделения ГБУЗ ТО «Областная клиническая психиатрическая больница», медчасти ФКУ СИЗО-1 УФСИН России по Тюменской области, в программах преподавания на кафедре психиатрии и наркологии, кафедре медпсихологии и психотерапии ГБОУ ВПО «Тюменская ГМА» МЗ РФ, кафедре психиатрии ГБОУ ВПО «Уральская ГМА» МЗ РФ (Екатеринбург).

Апробация работы. Основные положения диссертации были представлены на заседаниях Тюменского областного общества психиатров (Тюмень, 2009-2013), научно-практических конференциях: «Медицина: достижение нового века» (Испания, 2012), «Вопросы психологии в педагогической, социальной и медицинской практике», (Тюмень, 2012), «Подводные камни реабилитации в психиатрии» (Тюмень, 2012); II научно-практической конференции с международным участием «Вопросы теории и клинической практики в психиатрии, наркологии и психотерапии» (Тюмень, 2012); III научно-практической конференции с международным участием «Медицина: новое в теории и клинической практике» (Дубаи, ОАЭ, 2013); VII научно-практической конференции с международным участием «Инновационные технологии в медицине» (Гоа, Индия, 2013); апробация диссертации состоялась на заседании Апробационного Совета при ФГБУ НИИ психического здоровья Сибирского отделения РАМН (г.Томск, 19 июня 2014 г.); на межкафедральном заседании (кафедры психиатрии) ГБОУ ВПО «Тюменский ГМУ» МЗ РФ (09 апреля 2015 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 19 работ, в том числе 5 в журналах ВАК РФ, входящих в Перечень ведущих научных журналов и изданий, выпускаемых в РФ, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста и включает в себя введение, обзор литературы, основную часть (4 главы), заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы и приложение. Приложение включает карту обследования пациента. В тексте диссертации содержится 26 таблиц, 17 рисунков. Представлен анализ 3 клинических наблюдений.

2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Характеристика объекта исследования. Исследование проводилось на базе ГБУЗ ТО «Областная клиническая психиатрическая больница» и медицинской части СИЗО-1 УФСИН с 2009 по 2012 г. Объектом изучения явились 200 мужчин в возрасте от 18 до 65 лет. Из них 100 следственно-арестованных, обратившихся или активно направленных к психиатру медицинской части СИЗО-1 УФСИН России по Тюменской области и/или в «стражное» отделение ГБУЗ ТО «ОКПБ» после совершения ими суицидальной попытки (основная группа).

Критерии включения в основную группу: 1) совершение суицидальной попытки в период пребывания в СИЗО; 2) информированное согласие пациента на возможность проведения клинических наблюдений и исследований.

Критерии исключения: наличие у лиц, совершивших суицидальные попытки, шизофрении (F20), деменции (F02), других психотических расстройств (F21-25).

Включение в основную группу исследования проводилось при отнесении регистрируемых аутоагрессивных действий к покушениям на самоубийство. Оценивались характер, мотивы действий, наличие внешних признаков - вербальные проявления, суицидальные угрозы, шантаж и др. После анализа всех данных исключались случаи, квалифицируемые нами как самоповреждение с неопределёнными намерениями («на спор», игра в карты и др.).

Группа сравнения также состояла из 100 мужчин, специально отобранных с учетом сопоставимости по возрасту и характеру суицидального поведения (попытка). Ключевым отличием этих мужчин от лиц основной группы было отсутствие уголовного преследования и заключения под стражу.

Среди мужчин основной группы преобладали лица молодого - 20-29 лет - (40,0 %) и среднего - 30-39 лет (32,0 %) возраста (31,4±8,1 года). В группе сравнения эти категории были представлены соответственно в 35,0 и 21,3 % случаев (33,2±7,4 года).

В обеих группах большинство мужчин имели неполное среднее образование (основная - 48,0 %, сравнения - 41,0 %). Среди заключенных достоверно преобладали лица, прошедшие обучение в коррекционных классах - 21,0 % (р<0,01). В общей выборке этот показатель составлял лишь 6,0 %, что косвенно свидетельствует о более высокой частоте психических нарушений и девиантного поведения в основной группе в детском и подростковом возрастах. Достоверные различия определялись и по частоте среднеспециального образования: среди следственно-арестованных - 19,0 % (сравнения - 36,0 %; р<0,01). Это нашло свое отражение и в профессиональной деятельности. Так, 2/3 лиц основной группы занимались неквалифицированным трудом (69,0 %), квалифицированным - 23,0 %, а доля занятых интеллектуальной работой составляла лишь 2,0 %. В группе сравнения уровень профподготовки был выше - достоверно меньшее число занимались неквалифицированным трудом (37,0 %; р<0,001), при восьмикратном преобладании лиц интеллектуального труда (17,0 %; р<0,001), что отражало более высокую степень социального статуса и адаптации мужчин общей популяции.

Лица основной группы имели достоверно более низкий уровень жилищных условий. Большинство проживали в общежитии (45,0 %; р<0,05) или неблагоустроенной жилплощади (21,0 %; р<0,01). Лишь 30,0 % следственно-арестованных имели отдельное благоустроенное жилье. В общей популяции, напротив, у большей части (54,0 %; р<0,01) имелось отдельное жильё.

В основной группе наблюдалось увеличение числа лиц с неустроенной личной жизнью. Несмотря на преобладание лиц среднего возраста, состояли в браке 44,0 % следственно-арестованных, в то время как в группе сравнения эта доля была достоверно выше - 66,0 % (р<0,01). Среди мужчин основной группы 27,0 % к моменту совершения аутоагрессивных действий уже были разведены. После попадания в СИЗО 16,0 % подследственных, имеющих семью, получали известия о разводе, либо расставании (в случае гражданского брака). Среди лиц общей выборки доля разведенных была достоверно меньше - 10,0 % (р<0,01).

Исследование показателей условий проживания выявили достоверно значимые различия. В основной группе проживали одни 34,0 %, (р<0,01), с женой - 44,0 %; в группе сравнения - 12,0 и 63,0 % соответственно (р<0,01).

Большинство обследуемых обеих групп оценивали свое материальное положение как неудовлетворительное, но доля лиц основной группы (87,0 %) достоверно (р<0,01) превышала аналогичный показатель группы сравнения (57,0 %), где каждый третий указывал на удовлетворительное материальное положение (в основной группе - 16,0 %; р<0,01).

Методы исследования. Инструментом исследования являлась базисная карта, разработанная нами специально с учетом специфики контингента. Для разработки карты использовались «Методические рекомендации по изучению пограничных нервно-психических расстройств» ВНИИ общей и судебной психиатрии им В. П. Сербского.

Изучение обследуемых всех групп проводилось лично автором. Заполнение базисной карты (анамнез жизни, заболевания, клиническая картина, проводимое лечение и др.) проводилось на основе данных, полученных при осмотре суицидентов, анализе амбулаторной карты и другой доступной медицинской и немедицинской документации (если таковая имелась).

Программа исследования мужчин была реализована с применением клинико-психопатологического, клинико-динамического, клинико-катамнестического, психологических и статистических методов.

Квалификация диагноза проводилась по МКБ-10. При постановке диагноза были использованы следующие диагностические критерии МКБ-10: для органических расстройств личности (F07.00-F07.08); для других расстройств личности (F60.2-F61.0); для умственной отсталости (F70.19); для стрессовых расстройств с нарушением адаптации (F43); для депрессивного эпизода (F32); для рекуррентного депрессивного расстройства (F33). В ряде случаев у пациентов с имеющимся диагнозом, квалифицированным по МКБ-9, проводился его перевод в МКБ-10 по таблице соответствий.

В качестве дополнительных методов обследования использовались шкала депрессии Гамильтона (21 пункт) и шкала самооценки тревоги Шихана.

Оценка соматического и неврологического состояния проводилась с применением традиционных методов, а также с учетом результатов обследования соответствующими специалистами медчасти СИЗО (терапевт, невролог и др.). При необходимости привлекались специалисты других ЛПУ.

Критериями эффективности проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий являлись: динамика суицидальных тенденций, ведущих психопатологических и экспериментально-психологических показателей.

Математико-статистический анализ и обработка данных проводилась с использованием пакета прикладных программ SPSS версии 17,0 с применением оценки средней арифметической вариационного ряда (Х), средней арифметической (m). Статистический анализ результатов исследования проводился с применением ч2-критерия Пирсона, Т-критерия Вилкоксона.

3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Как показали наблюдения, депрессивные нарушения с различным сочетанием тревожных, астенических и ипохондрических проявлений присутствовали у большей части мужчин: основная - 71,0 %; сравнения - 83,0 %.

У пациентов основной группы в структуре психопатологических нарушений доминировал тревожно-депрессивный синдром - 50,0 % (сравнения - 32,0 %; р<0,05). Среди клинических проявлений у этих пациентов тревожная симптоматика в большинстве случаев выступала на первый план. Обычно мужчины жаловались на чувство тревоги на фоне угнетённого настроения, внутреннее напряжение. В большинстве случаев тревога была связана с психотравмирующей ситуацией (заключение под стражу), в одних случаях сочеталась с повышенной раздражительностью, в других - с чувством тоски. Наиболее значимыми переживаниями были страх перед предстоящим наказанием и опасения за свою жизнь. Нередко у них выявлялись разноплановые страхи (социальная изоляция, проживание в однополом окружении, высокая концентрация лиц с криминальной направленностью и др.).

Клинически более выраженная тревожная симптоматика наблюдалась у подследственных, которые к уголовной ответственности привлекались впервые, либо за особо тяжкие преступления, где срок наказания превышал 10 лет. Это служило основой чувства угнетённости, безнадёжности, раздражительности. Выраженность тревоги чаще зависела от внешних обстоятельств (вызов на допрос, очная ставка, получение неприятных известий и т. д.).

В рамках тревожно-депрессивного синдрома также присутствовали навязчивые расстройства, которые носили полиморфный характер, и обычно, отражали мысли о предстоящей судимости, условиях содержания, возможных притеснениях со стороны других заключенных. Более часто эти явления регистрировались среди мужчин, привлекаемых за преступления против половой неприкосновенности личности. Суицидальная активность этих мужчин обычно ассоциировалась с ситуативным усилением тревожности, предпочтительным выбором более агрессивных методов самоповреждений.

Истерический синдром определялся у 19,0 % мужчин основной и 16,0 % мужчин группы сравнения. На первый план выступали высокая эмоциональная лабильность, проявляющаяся в лёгкой смене настроения, психический инфантилизм, эгоцентризм, повышенная претенциозность. Эти мужчины своими жалобами и поведением часто обращали внимание на трудно переносимую лично для них «исключительную тяжесть» условий содержания, нередко в беседе указывая на «неевропейский уровень стандартов» содержания и обращения сотрудников СИЗО. Это служило причиной значительного числа написанных ими жалоб в различные инстанции о несправедливом заключении под стражу, притеснении со стороны администрации учреждения, нарушении их прав. Среди указанных психологических особенностей лиц с ведущим истерическим синдромом также отмечались повышенная внушаемость, подверженность влиянию более сильных, стеничных, «авторитетных» личностей, что во многом определяло их поведение в следственном изоляторе. Суицидальная активность этих мужчин характеризовалась преимущественно импульсивностью и демонстративностью.

Третьим по частоте, выявляемым у 11,0 % следственно-арестованных, был астенодепрессивный синдром (в группе сравнения - 35,0 %; р<0,05). В клинической картине преобладали различной выраженности постоянная слабость, легкая истощаемость, сочетающиеся с пониженным фоном настроения, подавленностью, угнетённостью, стремлением к одиночеству, эмоциональная лабильность, нередко, слезливость. Аффективные расстройства обычно были на втором плане и протекали с внутренним напряжением, страхом, чувством угрозы в новой, непривычной обстановке, с мыслями о предстоящем расследовании и осуждении, опасением за своё будущее. Появления тревоги не выступали на первый план, обычно носили неяркий характер, были преимущественно ситуативно обусловлены. Суицидальное поведение лиц с ведущим астенодепрессивным синдромом отличалось меньшей демонстративностью, большей продуманностью и подготовленностью попыток и большей степенью витальной угрозы покушений на суицид.

Астенодепрессивный синдром в группе сравнения, в отличие от следственно-арестованных, выявлялся значительно чаще (35,0 %), занимая ведущее место в структуре психопатологических нарушений. Можно предположить, что доминирование астенического оттенка депрессии в общей популяции сопряжено с отсутствием «пенитенциарного стресса».

Энцефалопатический синдром выявлялся у 9,0 % пациентов основной группы и 4,0 % мужчин группы сравнения. Обычно эти мужчины указывали на ослабление памяти, неспособность сосредоточиться, достаточно высокую зависимость настроения от метеоусловий, появление или усиление головных болей, головокружения, общей слабости в периоды перепадов атмосферного давления, непогоды. Обычно указанные проявления сопровождались явлениями вазовегетативных дисфункций (приступы потливости, головокружения, ощущения перебоев в работе сердца и др.). В эмоциональной сфере доминировали симптомы астении, эмоциональной лабильности, повышенной раздражительности, нередко проявления эксплозивности, на высоте которых обычно и проявлялись суицидальные тенденции.

Апатодепрессивный синдром регистрировался у 5,0 % следственно-арестованных и 8,0 % лиц группы сравнения. В клинической картине, наряду с депрессивной симптоматикой (пониженное настроение, неспособность испытывать положительные эмоции, безнадежность и внутреннюю опустошенность), присутствовали жалобы на апатию, безразличие к следственным действиям и предстоящему осуждению. Объективно наблюдались некоторое обеднение мимики, вялость, двигательная заторможенность (при отсутствии нарушения сознания). Интересной особенностью, ярко характеризующей этих мужчин, являлось то, что апатические переживания тесно связаны с нарушениями механизмов психологической защиты, среди них особенно часто отмечалось снижение значимости ранее важных религиозных воззрений. Суицидальные действия этих мужчин часто были продуманы, хорошо спланированы, носили истинный характер и отличались выбором максимально опасных способов самоповреждений.

Дисфорический синдром выявлялся у 6,0 % лиц основной группы и 3,0 % мужчин группы сравнения. Клинические проявления характеризовались подавленностью, тоскливостью, раздражением, недовольством, легкостью возникновения гневливости, злобного аффекта. Эксплозивные реакции на фоне сниженного настроения выступали на первый план. В поведении пациентов отмечались придирчивость, взрывчатость, склонность к импульсивным поступкам, необоснованные претензии и упреки по отношению к сотрудникам учреждения, конфликты с окружающими. Указанные нарушения чаще ассоциировались с ситуацией заключения и предстоящей судимостью. Суицидальное поведение этих мужчин проявлялось на фоне усиления дисфорической симптоматики, характеризовалось импульсивностью, высокой степенью витальной угрозы.

Квалификация психических нарушений в соответствии с МКБ-10, коморбидных с психическими расстройствами, показала, что у большей части исследуемых обеих групп (основная - 41,0 %; сравнения - 57,0 %) регистрировались расстройства адаптации (F43). Для подавляющего большинства следственно-арестованных потенцирующим стрессовым фактором, безусловно, являлось заключение под стражу.

Депрессивный эпизод (F32) регистрировался у 40,0 % мужчин основной группы и у 32,0 % мужчин группы сравнения. При этом у большинства следственно-арестованных формирование психических нарушений на первых этапах определялось психогенными факторами, связанными с ситуацией заключения под стражу, условиями содержания. Однако в отличие от расстройств адаптации (F43), где факторы пенитенциарного стресса обычно составляли основу переживаний обследуемых практически на всем протяжении пребывания в СИЗО, при депрессивном эпизоде характер представлений претерпевал изменения. Значимость внешних психогенных факторов постепенно уходила на второй план, замещаясь идеями о смысле жизни, наказания. Имеющаяся у многих вначале тревожная симптоматика постепенно регрессировала, оставляя место собственно депрессивным симптомам. Клинически регистрировалось снижение интересов, усиление утомляемости, истощаемость, нарастание ангедонии. Нередко эти заключенные указывали на навязчивые представления о своём пребывании в колонии, об утрате здоровья, о том, что по выходу из колонии будут никому не нужны: «…жизнь пройдет мимо».

Меньшим по частоте в обеих группах было рекуррентное депрессивное расстройство (F33) с преобладанием у следственно-арестованных - 19,0 % (группа сравнения - 11,0 %). Основанием для отнесения регистрируемых психических нарушений были повторные эпизоды депрессий в связи со стрессовой ситуацией.

В основной группе исследования достоверно чаще (р<0,05) регистрировались органическое непсихотическое расстройство (F06) - 43,0 % и расстройства личности (F07, 60-61) - 30,0 %. Также достоверно чаще в основной группе встречались лица с «умственной отсталостью» (F70) - 20,0 %. Другие категории были представлены единичными случаями.

Таким образом, при квалификации психических расстройств по МКБ-10 было установлено, что у подследственных преобладали аффективные нарушения, обусловленные органическими изменениями ЦНС (у 25,0 % ЧМТ в анамнезе; 10,0 % - перинатальная патология с задержкой психического и физического развития в детстве; р<0,05). Достоверно большее присутствие резидуально-органической симптоматики у следственно-арестованных - вполне ожидаемый клинический факт, характеризующий данную группу с психопатологических позиций. При этом в отношении суицидальной активности органические изменения ЦНС могут выступать в качестве просуицидальных факторов за счет системного астенизирующего влияния, снижения порога возбудимости, повышения истощаемости, что в конечном итоге определяет формирование склонности к импульсивному поведению с яркими аффективными реакциями и низкую стрессоустойчивость. Дополнительным отягчающим фактором суицидальной динамики у 20,0 % мужчин основной группы была умственная отсталость, что также традиционно характеризует криминальный контингент. В группе сравнения этот показатель присутствовал достоверно реже - 8,0 % (р<0,05).

Полученные данные сочетались с результатами оценки преморбидных личностных типов следственно-арестованных по К. Леонгарду и А. Е. Личко, среди них достоверно чаще (54,0 %; р<0,01), чем в группе сравнения (32,0 %), определялся возбудимый (эпилептоидный) тип с тенденцией к импульсивным действиям в сочетании с неустойчивым поведением, повышенной раздражительностью, вспышками угрожающего поведения, наибольшая выраженность которых отмечалась у больных с расстройствами личности. Эти черты находили отражение и в реализуемых суицидальных попытках: импульсивные, в основном на высоте эмоционального кризиса, нередко сопровождающиеся внешней агрессией, угрозами. В некоторых случаях среди этих пациентов с выраженными депрессивными нарушениями и явлениями дезадаптации регистрировались истинные, нередко хорошо спланированные покушения в виде повешений. Меньшая частота лиц с эмоционально неустойчивым типом в группе сравнения, вероятно, была обусловлена меньшей распространенностью психоорганических нарушений.

На втором месте у мужчин основной группы (19,0 %) отмечался истероидный тип личности с характерной для них демонстративностью, неустойчивостью интересов, утрированно-показательными аффективными реакциями (группа сравнения - 43,0 %). Суицидальная активность этих лиц обычно ассоциировалась с демонстративностью, шантажом, рентными угрозами, чаще в виде нанесения поверхностных резаных ран на предплечьях и верхней части груди. У отдельных лиц попытки носили истинный характер с высокой степенью витальной угрозы - тяжелые ранения в область сердца, сосудов шеи и др.

У 10,0 % мужчин основной группы выявлялись неустойчивые черты характера со вспыльчивостью, раздражительностью, безволием, легкостью попадания под чужое влияние. Они могли совершать суицидальные действия «за компанию» (групповые суициды), которые носили в основном демонстративно-шантажный характер и были представлены поверхностными самопорезами вен предплечья (сравнения - 6,0 %). У 5 человек основной группы диагностировали признаки эмоционально лабильного типа личности. Суицидальное поведение этих мужчин обычно являлось элементом внешней агрессии, при отсутствии реализации которой повреждающий вектор переносился на себя. Среди группы сравнения лиц с эмотивным типом личности не наблюдалось. Среди других типов в основной группе определялись сенситивный (4,0 %), шизоидный (2,0 %) и смешанный (6,0 %) личностные типы, суицидальные попытки которых носили более агрессивный, преимущественно истинный характер.

Оценка личностной патологии исследуемых мужчин показала, что из общего числа обследуемых у следственно-арестованных 30,0 % достигали расстройства личности. Доминировали лица с органическим расстройством личности (F07.0) - 19,0 % - с характерными эмоциональной лабильностью, кратковременными приступами злобы и агрессии, иногда сменяющейся эйфорией и/или апатией, стремлением удовлетворять потребности без учета последствий и социальных ограничений. При психопатологическом обследовании выявлялись патологическая обстоятельность, вязкость, снижение способности целенаправленной деятельности. В группе сравнения как частота личностных расстройств в целом (15,0 %), так и органического типа (7,0 %) регистрировалась достоверно реже, что, безусловно, определяется меньшей частотой психоорганических нарушений среди суицидентов общей популяции.

С меньшей частотой, но сравнимые по клиническим особенностям и суицидальной активности в основной группе регистрировались расстройства личности по эмоционально неустойчивому типу (5,0 %) с выраженной тенденцией к компульсивным действиям без учета последствий в сочетании с неустойчивым настроением, легко провоцируемыми вспышками гневливого настроения. В основной группе также регистрировались истерический (F60.4) - 1,0 %; зависимый (F60.7) - 1,0 %; диссоциальный (F60.2) - 1,0 %; шизоидный (F60.1) - 1,0 % и смешанный (F61.0) - 2,0 % типы расстройств личности. В группе сравнения чаще выявлялся истерический тип (F60.4) - 3,0 %.

Клинические данные подтверждались и результатами оценки депрессии по шкале Гамильтона, которая показала, что у большинства следственно-арестованных определяются значения, отражающие признаки депрессивного эпизода (28,5±2,4 балла). При этом более высокие показатели регистрировались при истинных суицидальных попытках, чем при шантажных формах. В группе сравнения средние значения были достоверно ниже - 19,9±2,1 балла, что может указывать на меньшую частоту тяжелых случаев депрессивного эпизода и более легкое проявление депрессии в общей популяции. Анализ уровня тревоги по шкале Шихана также выявил более высокие показатели в основной группе - 55,9±3,3 (р<0,05), чем в группе сравнения - 33,4±2,6 балла.

Следующим этапом была оценка суицидального поведения. При целенаправленном опросе было установлено, что ведущими мотивами, лежащими в основе формирования суицидального поведения у подследственных, лежат переживания, преимущественно связанные с ситуацией пребывания в СИЗО: участие в судебно-следственных действиях (75,0 %); крушение идеалов, ломка жизненного стереотипа (60,0 %); конфликты между обвиняемыми в условиях вынужденной скученности в камере (41,0 %); ожидание наказания и страх перед ним (33,0 %); представления о бесцельности дальнейшего существования (30,0 %); утрата надежды на изменение к лучшему (19,0 %).

Проведенный анализ также показал, что актуальность мотивов может определяться сроками пребывания в СИЗО. Так, в период до 1 месяца большинство мотивов суицидальной активности были обусловлены преимущественно участием в судебно-следственных действиях и собственно-депрессивными переживаниями, связанными с ограничением свободы. В сроки от 2 до 6 месяцев преобладают конфликты с другими обвиняемыми и недостаток информации от близких. Через 6 месяцев повышается роль ожидания наказания, защита своих прав и связанные с ними депрессивные переживания. По нашим наблюдениям, в период до 1 месяца суицидальные попытки совершили 52,0 % мужчин, от 2 до 6 месяцев - 27,0 %, после 6 месяцев - 21,0 %. Средний период в целом по группе составил 2,8±0,4 месяца. Эти данные необходимо учитывать при разработке мер профилактики суицидальных действий.

К возможным факторам, способствующим формированию суицидальной активности, можно отнести тяжесть криминальных действий и ожидаемые сроки наказаний. Так, за совершение особо тяжких преступлений (ст. 105, 111, 162 и 132 УК РФ) было привлечено 68 % подследственных; средней тяжести (ст. 161, 318, 117 и 228 УК РФ) - 18 %, за менее тяжкие (ст. 158, 116, 166 и 119 УК РФ) - 14 %. Из особо тяжких - за убийство (ст. 105 УК РФ) было привлечено 31,0 % обследуемых; 14,0 % - за насильственные действия сексуального характера (ст. 131, 132 УК РФ); 9,0 % - за нанесение тяжкого вреда здоровью (ст. 111 УК РФ) и разбойное нападение (ст. 162 УК РФ). Это может указывать на то, что тяжесть совершения противоправных действий может быть взаимосвязана с совершением подследственными суицидальных действий.

У мужчин группы сравнения структура ведущих мотивов значительно отличалась. Преобладали переживания психосоциального и депрессивного спектра: конфликты в семье (94,0 %); чувство одиночества и ненужности (73,0 %); утрата надежды на изменение к лучшему (41,0 %); представления о бесцельности дальнейшего существования (32,0 %).

При сравнении групп обращало внимание, что среди ведущих мотивов следственно-арестованных достоверно реже (р<0,001) указывалось чувство одиночества и ненужности - 5,0 %, в то время как у мужчин, находящихся на свободе, этот мотив преобладал - 73,0 %. Такая на первый взгляд парадоксальная ситуация может быть объяснена как следствие длительной и многокомпонентной психосоциальной дезадаптации, нарушение межличностных отношений с близкими, семьей, что в целом подтверждалось данными о дисгармоничности отношений и семейном положении, недостатке образования у следственно-арестованных.

В конечном итоге это могло привести к обесцениванию данного мотива в традиционном его понимании. У заключенных его может компенсировать формируемое в условиях пенитенциарной системы чувство принадлежности в определенной группе, масти и др. Наблюдения за следственно-арестованными также показали, что отражением меньшей субъективной значимости отношений либо сознательно подавляемого желания общения с семьёй и близкими может служить наличие и объем переписки. Проведенный нами анализ показал, что в среднем в течение 1 месяца на 100 заключенных приходится 11,0±1,4 писем близким, в то время как количество жалоб и требований, направленных ими в различные инстанции за тот же период значительно больше, - 28,0±3,7. При этом близким в большинстве случаев писали лица с зависимыми и истерическими чертами личности. В вышестоящие инстанции направляли письма в основном мужчины с истерическим и эмоционально неустойчивым (возбудимыми) типами личности.

Отношения с близкими/семьей традиционно относятся к важным элементам психологической компенсации индивида, в том числе ограничивающих суицидальную активность индивида, что позволяет их рассматривать в качестве факторов антисуицидального барьера. Исследования показали, что в острый постсуицидальный период 61,0 % следственно-арестованных вообще отрицают наличие каких-либо сдерживающих факторов, в том числе страха смерти, негативное отношение к самоубийству в обществе и др. Лишь 23,0 % указывают на роль религиозных представлений, а 16,0 % - на значимость семьи и близких людей. Эти данные позволяют сделать вывод о выраженной деструкции естественных культурально обусловленных и психологически важных факторов антисуицидального барьера. Обследование мужчин общей популяции выявило ещё большую частоту (74,0 %) отрицания сдерживающих факторов, что может указывать на общий и, вероятно, универсальных характер психологических процессов в остром постсуицидальном периоде. Обращал внимание, как и в группе следственно-арестованных, низкий показатель роли семьи и близких (14,0 %), что согласовывалось с высоким удельным весом чувства одиночества и ненужности в структуре мотивов этих лиц. Эти данные подтверждали ведущую роль семейных факторов у мужчин общей популяции.

Религиозные аспекты указывались в группе сравнения лишь в 5,0 % случаев. Достоверно большая частота религиозных факторов (23,0 %; р<0,01) в группе следственно-арестованных, вероятно, также отражает ситуацию социальной изоляции, ограничения возможности общения. Религия в этих условиях может оказывать значительный адаптивный эффект, тем более что во многих учреждениях пенитенциарной системы открыты комнаты для отправления религиозных культов, работа которых поддерживается руководством. Среди обследованных 16,0 % мужчин указали, что обратились к религии после заключения и совершения суицидальной попытки в СИЗО.

Следующим этапом исследования была оценка реализованных попыток суицида. Было установлено, что 57,0 % всех обследуемых прибегали к нанесению самопорезов. Почти каждый седьмой (14,0 %) указывал на прием инородных тел внутрь, реже совершались попытки самоповешения (11,5 %), самоотравления (11,5 %), падения с высоты (4,5 %) и самострел (1,5 %).

Обращает внимание, что, несмотря на систему ограничений доступа как к предметам прямого повреждающего действия (режущих, колющих средств и др.), так и к продуктам промежуточного обращения с возможным повреждающим эффектом (металлические и стеклянные консервы, банки, карманные зеркала и др.), частота повреждений целостности кожных покровов с суицидальной целью среди заключённых под стражу составила 60,0 % (n=60). В 43 случаях подследственные для нанесения поверхностных самопорезов использовали лезвие бритвы («мойку»), реже - проволоку (n=6) или осколки стекла (n=4). При этом раны локализовались не только на предплечьях, локтевых сгибах (рис. 2), но и наблюдались в области шеи (n=13), реже - грудной клетки, живота (n=8). В 9 случаях повреждения включали две и более зоны тела.

У 7 человек причинённые раны носили более глубокий, проникающий характер. С помощью «заточки» из ложки, вилки или гвоздя, в 1 случае острым предметом, изготовленным из хлеба, обожжённым определённым образом, что сделало его твёрдым, как камень, заключенные наносили себе повреждения в области грудной клетки или живота. При всех ранениях грудной клетки «заявленной» целью являлось сердце. Однако отсутствие знаний анатомии, а также явно демонстративно-шантажный характер поведения не приводили к тяжёлому или прямому повреждению сердечной мышцы. Ранения живота также не затрагивали паренхиматозных органов.

На втором месте по частоте, регистрируемый у 27,0 % заключённых, был приём с суицидальной целью инородных тел внутрь. В группе сравнения такой вариант был отмечен у одного исследуемого. Выбор средств чаще носил разнообразный характер и не ограничивался каким-то одним предметом, также включал: мелкие кусочки лезвия бритвы, металлическую стружку, сапожные гвозди, осколки стекла от лампочек, длинные гвозди и скрутки проволоки. В структуре принимаемых внутрь инородных тел из 27 человек преобладало заглатывание шурупов-саморезов (n=12) и сапожных гвоздей (n=8) и 2 случая заглатывания гвоздей и «скруток» из проволоки. Самостоятельное обращение за медицинской помощью реже наблюдалось при истинных суицидальных попытках. Хирургическое лечение потребовалось у 22 человек. В этой связи можно отметить, что выявление накопления данных предметов может способствовать своевременной диагностике суицидальной активности и служить методом профилактики попыток самоубийства.

На третьем месте по частоте совершались самоповешение и самоотравление. Самоповешание несколько чаще встречалось у подследственных (13,0 %, n=10) по сравнению с мужчинами, не заключёнными под стражу (10,0 %, n=10). При этом последние для реализации суицида во всех случаях использовали веревку, в то время как подследственные пользовались скрученной из обрывков постельного белья веревкой (n=4), простынёй (n=4), ремнём (n=3) и шнурками от обуви (n=2). Выбор такого способа суицида не всегда характеризовался шантажностью. 6 мужчинам основной группы и 8 мужчинам из группы сравнения спасти жизнь помогла вовремя оказанная помощь.

Попытки самоотравления регистрировались лишь в группе сравнения - 23 %. В качестве средства суицида использовались таблетки (n=16), средства бытовой и производственной химии (n=5) и смесь других различных химических агентов (n=2). Среди подследственных данный способ суицида не регистрировался. Другие способы, регистрируемые у мужчин общей популяции - такие как падение с высоты (9 %), самострел (3 %), в основной группе не регистрировались вследствие ограничения их доступа у подследственных.

Таким образом, проведенный выше анализ показал, что способы суицида у следственно-арестованных имеют значительные различия с общей популяцией и определяются ограничением доступности к традиционным средствам в условиях ограничения свободы. Между тем личностные предпочтения также имеют место. Анализ показал, что большинство самопорезов приходилось на лиц с возбудимым (38,0 %) и истероидным (14,0 %) типами личности. Среди лиц, проглотивших инородные средства, напротив, присутствовали практически все типы личностей (в порядке убывания): возбудимый (11,0 %), эмотивный (4,0 %), истероидный (3,0 %), неустойчивый (3,0 %), смешанный (3,0 %), шизоидный (2,0 %). Среди мужчин группы сравнения в целом прослеживались подобные тенденции, что указывает на общие взаимосвязи предпочтений выбора суицида лицами с определенными типами личности.

Проведенный анализ характера суицидальных действий показал, что у 71,0 % следственно-арестованных попытки имели признаки демонстративно-шантажного поведения и были направлены преимущественно на достижение рентных целей, связанных с ослаблением действия пенитенциарных факторов. В подавляющем большинстве случаев шантаж и угрозы подследственными высказывались в связи с участием в судебно-следственных действиях (вывоз на допрос, получение правдивых показаний путём применения психологического давления), конфликтами с представителями администрации учреждения (реакция на законные требования), притеснениями со стороны сокамерников, несогласием с приговором суда, не оказанной своевременно медицинской помощью. Шантажные формы попыток чаще реализовывались с помощью самопорезов (81,7 %) и проглатывания предметов (55,6 %).

Частота истинных попыток в основной группе исследования составила 29,0 %. При этом большинство попыток (82,7 %) были заранее продуманы и спланированы, совершались в отсутствии условий или лиц, способных прервать суицид. В случае эффективных реанимационных мероприятий эти заключенные чаще (62,1 %) негативно оценивали оказанную им помощь. В группе сравнения демонстративно-шантажных форм было 53,0 %. Полученное различие можно объяснить исследуемым контингентом - лиц, обратившихся за медицинской помощью.

Оценка частоты и характера суицидального поведения в остром постсуицидальном периоде показала, что отдельные формы суицидальной активности присутствовали у всех следственно-арестованных, в структуре которых доминировали антивитальные переживания (48,0 %). На втором месте регистрировались суицидальные мысли (32,0 %). Суицидальные замыслы регистрировались в 12,0 %, намерения - у 8,0 % следственно-арестованных. В группе сравнения суицидальные тенденции выявлялись у 70,0 %, также доминировали антивитальные переживания (36,0 %) и суицидальные мысли (22,0 %). Реже присутствовали суицидальные замыслы (8,0 %) и намерения (4,0 %). Отсутствие достоверных различий в сравниваемых группах, вероятно, указывает на общие тенденции обратной суицидальной динамики после совершения попытки.

Изучение суицидального анамнеза показало, что у 74,0 % следственно-арестованных различные формы суицидальной активности, в том числе суицидальные попытки, впервые регистрировались до заключения под стражу и определялись преимущественно внешними социально-психологическими факторами, характерными для общей популяции. Лишь у 26,0 % заключенных суицидальные идеи были впервые инициированы пенитенциарным стрессом. Эти данные свидетельствуют о необходимости более глубокого сбора анамнеза с целью выделения групп повышенного риска и проведения целенаправленной профилактической и коррекционной работы.

Таким образом, результаты комплексного анализа суицидального поведения лиц, содержащихся под стражей, свидетельствуют о необходимости повышения эффективности профилактической и коррекционной работы среди следственно-арестованных. С учетом полученных данных нами была разработана организационная модель коррекционной работы, позволяющая оптимизировать подходы к лечению психических нарушений, профилактике и коррекции суицидальной активности у лиц, содержащихся под стражей. Модель включает два принципиальных направления: образовательное и лечебно-реабилитационное. Целью образовательного направления является повышение уровня подготовки специалистов, оказывающих медицинскую (врачи, средний медицинский персонал) и социальную (сотрудники учреждений, психологи, учителя, священники) помощь. Для реализации этого направления нами были специально разработаны обучающие программы, практически реализованные в виде различных форм подготовки. Для врачей-психиатров и психологов УФСИН - программа цикла тематического усовершенствования «Суицидальное поведение лиц, содержащихся под стражей: методы диагностики и коррекции». Отдельные вопросы программы также были включены в сертификационные циклы по психиатрии и психотерапии на ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Тюменская ГМА» Минздрава России. Для студентов разработан специальный элективный курс по данной тематике. Как отдельная форма повышения квалификации врачей, среднего медперсонала нами было предложено проведение одно- или двухдневных семинаров по заранее определенной отдельной теме (суицидальное поведение, депрессия и др.). Данная форма подготовки обычно проводится для специалистов ФКУ СИЗО-1 УФСИН, что позволяет привлечь на семинар максимальное число сотрудников и рекомендовать определенный алгоритм ведения подследственных и оказания психиатрической помощи в условиях СИЗО.

Вторым направлением предложенной модели являлось оказание лечебно-профилактической помощи пациентам. Учитывая отсутствие специальных программ по коррекции суицидальной активности, нами были разработаны 2 программы. Первая - на основе профилактики и превентивных мероприятий, осуществляемых сотрудниками учреждения. Программа содержит психопрофилактический, психотерапевтический и психофармакологический комплексы. Психопрофилактический комплекс включает мероприятия по предупреждению возможных или ограничению действия имеющихся психотравмирующих факторов. Согласно штатному расписанию медицинской части психокоррекционная работа была возложена на врача-психиатра и штатного психолога. Психотерапевтический комплекс обычно включал разъяснительную работу, рациональную терапию, релаксацию, в ряде случаев когнитивно-поведенческие методики и др. В составе базисного психиатрического лечения использовались психотропные препараты в соответствии с Приказом № 311 от 06.08.1999 г. МЗ РФ «Модели диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств».

Вторая программа - комплексная, основой которой являлись принципы интенсивности, комплексности, индивидуальности и факторной направленности. Принцип интенсивности определял проведение коррекционной работы, начиная с первого дня после совершения суицидальной попытки и направления в медицинскую часть следственного изолятора. Принцип комплексности подразумевал использование различных методов лечения (психотерапия, психологическое консультирование, превентивные мероприятия, лекарственная терапия и др.). Для осуществления данного принципа привлекались врачи и медперсонал СИЗО, психологи, социальные работники, немедицинский персонал и администрация учреждения. Принцип индивидуальности реализовывался в дифференцированном применении различных методик исходя из личностных особенностей, характера психических нарушений, причинных и др. факторов.

Принципиально важным являлся принцип факторной направленности, который определял качественные и количественные изменения психотерапевтического комплекса - ориентация и работа с преимущественным воздействием на ведущие мишени двух основных групп: негативные (факторы стресса) и позитивные (факторы компенсации и антисуицидального барьера). Ведущим направлением этой работы было акцентирование внимания мужчин на их отношения с семей и близкими. Одной из ведущих задач помощи, которую мы пытались реализовать, являлось стимулирование переписки следственно-арестованных с семьей или значимым («референтным») человеком. С мужчинами оговаривались возможные варианты писем: реальному человеку, контакт с которым возможен и можно ожидать ответа; человеку, с которым контакт невозможен (нет адреса, по какой-либо причине не сможет ответить, может быть умер и др.). Тем не менее сама процедура письма, изложение своих мыслей обычно оказывала положительный терапевтический эффект. Наблюдения показали, что активную поддержку такого варианта работы поддерживают лишь 24,0 % следственно-арестованных. Однако эффект от реализации такого варианта работы положительный. Другим не менее важным фактором антисуицидального барьера была религия. В этом плане целенаправленно строились беседы. Дополнительной возможностью усиления роли религиозного воздействия было посещение ритуальной комнаты для отправления религиозных культов, что поддерживалось и администрацией СИЗО.