Суицидальное поведение у следственно-арестованных мужчин: структура, факторы риска, методы профилактики и коррекционной работы

Помимо указанных выше, также проговаривались такие факторы, как родительские или, напротив, сыновьи обязанности в отношении родителей, наличие жизненных планов, замыслов, социальный остракизм в отношении самоубийц и др. При обсуждении учитывалась индивидуальная значимость каждого фактора, и при определенном интересе со стороны следственно-арестованного тема бесед расширялась. Сами методики психотерапии носили интегративный характер, включали различные техники, основанные в большинстве случаев на принципах позитивной терапии: краткосрочная позитивная психотерапия, психотерапевтические метафоры и др.

Психофармакологический комплекс включал применение психотропных средств у всех подследственных. Однако в отличие от традиционной программы, выбор определялся не только структурой симптомов, но и большим выбором психотропных средств (средние суточные дозы были сравнимы).

При работе с мужчинами общей популяции применялись практически те же методы. Основные отличия включали: 1) исключение в процессе обсуждения факторов пенитенциарного стресса; 2) возможность более широкого привлечения членов семьи и близких; 3) назначение психотропных средств проводилось по тем же принципам и в соотносимых дозировках.

С целью оценки эффективности предложенных программ все мужчины обеих групп с учетом равномерной представленности отдельных форм суицидального поведения были распределены на 2 подгруппы (по 50 человек). Оценка эффективности комплексной и традиционной программ проводилась в каждой подгруппе отдельно. Критерии эффективности - динамика суицидальной активности и психопатологических нарушений. Контроль эффективности - при непосредственном осмотре пациента в период от 3-4 недель.

При анализе эффективности комплексной программы (1-я подгруппа) можно было отметить, что применение психотерапевтических методик, основанных на интегративных подходах, позволяло уже в первые дни лечения добиться положительных результатов. Обращение внимания пациента к положительным качествам его личности, их позитивная поддержка в большинстве случаев способствовали снижению тревожности и, как следствие, улучшению самочувствия. Обычно клинически это проявлялось улучшением сна, возобновлением контактов с окружающими. Дальнейшее расширение обсуждаемых тем, обязательно включающих общение и взаимодействие с сокамерниками и сотрудниками УИН, позволяло уменьшить напряженность в их взаимоотношениях. В большинстве случаев следствием такого направления психотерапевтической работы было снижение у пациентов субъективного чувства изолированности, ненужности, а также понимание ими потребностей окружающих их лиц, а также принятие режимных требований.

Внимательное отношение врача к пациенту, его проблемам в подавляющем большинстве вызывало положительную реакцию. Если при первичном осмотре значительная часть обследуемых высказывала амбивалентное отношение к обсуждению суицидального поведения, то уже спустя несколько сеансов психокоррекционной работы практически ни один пациент при правильном и ненавязчивом подходе не отказался обсудить данную тему. Присоединение эффекта от проводимой лекарственной терапии психотропными средствами обычно регистрировался начиная со второй-третьей недели, что повышало клиническую эффективность комплексной программы лечения.

В целом проведение комплекса психотерапевтической коррекции способствовало регрессии проявлений тревоги и депрессии. Анализ оценки выраженности депрессии по шкале Гамильтона, проведенный через 1 месяц наблюдения, показал, что у пациентов исследуемой группы средний показатель депрессии снизился на 20,7 % (с 28,5±2,4 балла до 22,6±1,3 балла), тогда как достоверного снижения смогли добиться через 4 месяца лечения - до 51,6 % (с 28,5±2,4 балла до 13,8±0,7 балла).

Снижение средних показателей депрессии являлось следствием хорошего эффекта от проводимой терапии, но динамика регрессии депрессивных нарушений была более выраженной у пациентов с улучшением самочувствия на фоне лечения. Исследование тревожной симптоматики по шкале Шихана, проведенное через 1 месяц, также подтвердило снижение тревоги - 20,8 % (с 55,9±3,3 до 44,3±2,8 балла) и достоверное снижение через 4 месяца - 47,9 % (с 55,9±3,3 до 29,1±1,4 балла). Активное выявление суицидальных тенденций спустя 1 месяц показало их наличие у 74,0 %, а к 4-му месяцу лишь у 28,0 % пациентов. Катамнестическое наблюдение проводилось весь последующий период (от 4 месяцев до окончания следствия). К моменту оформления работы в 1-й подгруппе был совершен суицид. При анализе этого случая было установлено, что пациент на фоне тяжелого стресса (узнав о смерти семьи в автокатастрофе) в ночное время суток совершил самоповешение. В целом к 4 месяцам наблюдения лишь 14 пациентов после проведенной комплексной терапии указывали на присутствие суицидальной активности. Из них на наличие суицидальных намерений указывал лишь 1 человек, замыслов - 4,0 %, суицидальных мыслей - 8,0 %, антивитальных переживаний - 14,0 %. Всего суицидальная активность, включая завершенный суицид, регистрировалась у 30,0 % мужчин.

Клинические данные подтверждались и результатами расчета показателя суицидальной активности п. 3 шкалы Гамильтона. Спустя 1 месяц средние значения снизились до 1,36±0,54 балла, через 4 месяца - до 0,56±0,392 балла.

Эти данные свидетельствовали о правильно выбранной тактике построения и практической реализации комплексной программы помощи лицам, содержащимся под стражей. Можно считать, что были получены достаточно высокие показатели снижения суицидальной настроенности следственно-арестованных.

Оценка эффективности традиционных подходов помощи пациентам (2-я подгруппа, n=50) проводилась по тем же критериям и в те же сроки. Сравнение полученных результатов с показателями 1-й подгруппы выявило менее выраженную обратную динамику. Наблюдения за пациентами выявляли медленное и слабо выраженное снижение депрессивной настроенности, менее значимую регрессию суицидальной готовности. Выраженность депрессии по шкале Гамильтона через 1 месяц снизилась лишь на 11,2 % (с 28,5±2,4 балла до 25,3±1,3), через 4 месяца данный показатель также не показал достоверного снижения - 39,6 % (с 28,5±2,4 балла до 17,2±1,1). Исследование по шкале Шихана также подтвердило достоверно незначимое снижение тревоги через 1 месяц - на 12,9 % (с 55,9±3,3 балла до 48,7±2,9) и через 4 месяца - на 33,1 % (с 55,9±3,3 балла до 37,4 ±2,1).

Активное выявление суицидальных тенденций в этой подгруппе через 1 месяц наблюдения показало наличие аутоагрессивной настроенности у 82,0 % мужчин, что превышало аналогичные показатели 1-й подгруппы. При анализе структурной регрессии суицидального поведения было отмечено снижение частоты предъявления суицидальных мыслей (26,0 %), замыслов (10,0 %) и намерений (6,0 %) за счет повышении доли антивитальных переживаний (40,0 %), что в целом указывало на достаточно высокий уровень суицидальной настороженности пациентов. Спустя 4 месяца наблюдения внутренние формы суицидальной активности проявляли 54,0 % следственно-арестованных, а 2 пациента (4,0 %) совершили покушения на суицид.

Всего по группе частота суицидальной активности составила 58,0 %. В структуре суицидального поведения снизилась частота предъявления антивитальных переживаний (30,0 %), суицидальных мыслей (18,0 %), замыслов (4,0 %) и намерений (2,0 %). Расчет показателей суицидальной активности п. 3 шкалы Гамильтона показал, что спустя 1 месяц средний показатель суицидальной активности во 2-й подгруппе составил 1,40±0,57 балла (в 1-й подгруппе - 1,36±0,54), через 4 месяца - 1,00±0,42 (в 1-й подгруппе - 0,56±0,392 балла). Таким образом, отсутствие психотерапевтической проработки субъективно значимых переживаний и мотивов суицидальной активности не позволило добиться максимальной эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий. Недостаточно высокая эффективность традиционной программы прослеживалась и в катамнестическом периоде - от 4 месяцев до окончания следствия. К моменту оформления работы 7 пациентов 2-й подгруппы совершили повторные попытки путем нанесения самопорезов, приема инородных тел, самоповреждений внутренних органов, самоповешения (2 случая с летальным исходом). При анализе этих случаев установлено, что 2 пациентов в течение жизни неоднократно совершали суицидальные попытки, а попав в условия предварительного заключения, не желали отбывать наказания по особо тяжким статьям, в связи с чем тем же способом, что и ранее (путём самоповешения), в ночное время суток совершили суицид. Подводя итог оценке лечебно-реабилитационных мероприятий в этой подгруппе, сделан вывод о недостаточной эффективности традиционных подходов коррекционной и профилактической работы со следственно-арестованными с суицидальным поведением и необходимости оказания помощи на основе комплексного подхода.

Оценка эффективности комплексной программы в группе сравнения (1-я подгруппа, n=50) показала сравнимые результаты с 1-й подгруппой следственно-арестованных. Средний балл по шкале Гамильтона через 1 месяц снизился на 25,6 % (с 19,9±2,1 балла до 14,8±1,3), а через 4 месяца - на 65,8 % (с 19,9±2,1 балла до 6,8±0,5). Исследования по шкале Шихана в эти же периоды подтвердили снижение тревоги на 24,6 % (с 33,4±2,6 балла до 25,2±2,4) и достоверное снижение за 4 месяца - 54,8 % (с 33,4±2,6 балла до 15,1±1,1). Активное выявление суицидальных тенденций спустя 1 месяц показало присутствие аутоагрессивной настроенности у 36,0 % пациентов, что было достоверно ниже показателей за аналогичный период в 1-й подгруппе следственно-арестованных (74,0 %), получающих комплексную коррекционнную помощь. Через 4 месяца в группе сравнения оценка по тем же критериям показала продолженный регресс суицидальной настроенности. Лишь 16,0 % пациентов указывали на присутствие суицидальных тенденций: антивитальные переживания - 6,0 %, суицидальные мысли - 4,0 %, замыслы - 2,0 %. О намерениях не указывал ни один человек.

Таким образом, по результатам клинической оценки в целом по 1-й подгруппе частота суицидального поведения была почти в 2 раза ниже (16,0 %), чем у следственно-арестованных (30,0 %), что отражает эффективность комплексного подхода. Спустя 1 месяц средний показатель суицидальной активности шкалы Гамильтона составил 0,60±0,38 балла (в 1-й подгруппе следственно-арестованных - 1,36±0,54), а через 4 месяца - 0,32±0,26 (в 1-й подгруппе следственно-арестованных - 0,56±0,392 балла).

Полученные лучшие клинические результаты и данные объективной оценки по шкале Гамильтона в 1-й подгруппе мужчин общей популяции были вполне ожидаемы. Это можно объяснить их большей психоорганической сохранностью, более высокими возможностями привлечения семьи и близких, других социальных факторов для достижения психологической компенсации, отсутствием внешнего ограничения свободы и общения с внешней средой.

Катамнестическое наблюдение за 88,0 % мужчин проводилось от 4 до 10 месяцев. К моменту оформления работы в группе сравнения 1-й подгруппы не было совершено суицидальных попыток, что свидетельствует о правильно выбранной тактике построения и практической реализации комплексной программы помощи пациентам данной подгруппы.

Мужчины 2-й подгруппы (n=50) группы сравнения получали традиционную помощь. Сравнение полученных результатов с показателями 1-й подгруппы выявило менее выраженную динамику. Через 1 месяц средний показатель депрессии по шкале Гамильтона снизился на 14,1 % (с 19,9±2,1 балла до 17,12±1,6), через 4 месяца - на 41,7 % (с 19,9±2,1 балла до 11,6±1,1). Показатели шкалы Шихана подтвердили достоверно незначимое снижение тревоги: через 1 месяц - на 13,5 % (с 33,4±2,6 балла до 28,9±2,5), спустя 4 месяца - на 34,7 % (с 33,4±2,6 балла до 21,8±2,1). Анализ суицидальной активности через 1 месяц показал присутствие аутоагрессивных тенденций у 44,0 % мужчин. Это превышало показатели 1-й подгруппы мужчин общей популяции (36,0 %), но было меньше чем среди следственно-арестованных, получающих традиционную терапию (82,0 %), что в целом подтверждало большую сохранность мужчин общей популяции. Спустя 4 месяца суицидальное поведение регистрировалось у 32,0 % мужчин. Преобладали антивитальные переживания (16,0 %), реже - суицидальные мысли (6,0 %) и замыслы (4,0 %). Намерений, как и в 1-й подгруппе, не определялось.

Отсутствие психотерапевтической проработки субъективно значимых мотивов суицида не позволило добиться максимальной регрессии суицидального поведения. Как и в 1-й подгруппе, ведущими мотивами суицидальной активности пациентов являлись социальные и соматические детерминанты. Недостаточно высокая эффективность традиционной программы на первом этапе исследования прослеживалась и в катамнестическом периоде (от 4 до 10 месяцев). К моменту оформления работы 3 пациента совершили повторные попытки суицида, с летальным исходом у пациента с ВИЧ-инфекцией и туберкулезом. Показатель суицидальной активности п. 3 шкалы Гамильтона спустя 1 месяц во 2-й подгруппе группы сравнения составил 0,64±0,35 балла (в 1-й подгруппе - 0,60±0,38), а через 4 месяца практически не изменился - 0,64±0,43 балла (в 1-й подгруппе - 0,32±0,26 балла). Поддержание показателей на прежнем уровне было обусловлено совершенными попытками. Подводя итог оценке лечебно-реабилитационных мероприятий в этой подгруппе, сделан вывод о недостаточной эффективности традиционных подходов психокоррекционной помощи пациентам с суицидальным поведением группы сравнения.

Таким образом, проведенный нами сравнительный анализ эффективности различных подходов к оптимизации психиатрической помощи и снижению суицидальной активности у пациентов основной группы и группы сравнения выявил более высокие результаты комплексного подхода.

ВЫВОДЫ

1. Суицидальные попытки в период содержания под стражей в следственном изоляторе совершают 3,9 % следственно-арестованных мужчин, в большинстве (74,0 %) имеющих в прошлом суицидальный опыт. Большинство суицидальных действий (71,0 %) ситуационно обусловлены, носят шантажно-манипулятивный характер и направлены в основном на достижение рентных целей, связанных с ослаблением действия пенитенциарных факторов. 29,0 % суицидальных попыток носят истинный характер, заранее продуманы, спланированы, совершаются в отсутствии лиц, способных прервать суицид. В случае эффективных реанимационных мероприятий эти заключенные чаще негативно оценивают оказанную помощь.

2. Выбор способа повреждений определяется целью суицидальных действий и его доступностью для подследственных в условиях ограничения свободы. Ведущим способом, чаще ассоциируемым с аффективно-импульсивным поведением, является нанесение самопорезов (60,0 %), с преобладанием поверхностных ран открытых частей тела (руки, шея, грудь) - 43,0 %, реже - проникающих ранений внутренних органов (7,0 %). На втором месте по частоте (27,0 %; р<0,001) - приём инородных тел внутрь, отличительными чертами которого является длительная подготовка и планирование (накопление) самоповреждающих элементов. Реже (13,0 %) регистрируются попытки самоповешения, достоверно ассоциируемые с тяжелыми эмоциональными нарушениями.

3. Суицидальное поведение у следственно-арестованных мужчин формируется преимущественно на фоне депрессивных расстройств, синдромальная структура которых представлена тревожно-депрессивным (50,0 %), астенодепрессивным (11,0 %) и апатодепрессивным (5,0 %) симптомокомплексами. В 19,0 % случаев суицидальная активность проявляется на фоне истерических нарушений. В большинстве случаев психические расстройства у этих лиц квалифицируются в соответствии с критериями МКБ-10 как «Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации» (F43) - 41,0 % и «Депрессивный эпизод» (F32) - 40,0 %. Среди следственно-арестованных достоверно чаще (58,0 %; р<0,01), чем в общей популяции (38,0 %), присутствуют возбудимый тип личности и «Органическое расстройство личности» (F07.0) - 19,0 % (в группе сравнения - 7,0 %).

4. Основными субъективно значимыми мотивами, лежащими в основе формирования суицидального поведения лиц, содержащихся под стражей, являются переживания депрессивного круга, связанные с помещением и нахождением в условиях пенитенциарной системы: участие в судебно-следственных действиях (75,0 %); ломка жизненного стереотипа (60,0 %); конфликты между обвиняемыми в условиях вынужденной скученности в камере (41,0 %); ожидание наказания и страх перед ним (33,0 %); представления о бесцельности дальнейшего существования (30,0 %); утрата надежды на изменение к лучшему (19,0 %).

5. К психопатологическим факторам, потенцирующим суицидальное поведение следственно-арестованных, относится достоверно (р<0,05) более высокая распространенность: резидуально-органической патологии (43,0 %), расстройств личности (30,0 %) и лёгкой умственной отсталости (20,0 %). В качестве поддерживающих факторов выступают: низкий уровень образования (69,0 %), неквалифированный рабочий труд (69,0 %), плохие жилищные условия (70,0 %), неустроенность в личной жизни (56,0 %), низкое материальное положение (81,0 %).

6. Вследствие высокой психосоциальной дезадаптации у 61,0 % следственно-арестованных наблюдается деструкция естественных факторов антисуицидального барьера. Определённую значимость в условиях заключения сохраняют религиозные представления (23,0 %) и семья (16,0 %).

7. Предложенная комплексная программа коррекции психических нарушений и суицидального поведения должна применяться у всех следственно-арестованных и обязательно содержать, наряду с традиционным психологическим сопровождением, индивидуально дифференцированную интеграцию методов психотерапевтической коррекции и психофармакологического лечения.

Применение комплексной программы реабилитации у подследственных с суицидальным поведением показало её высокую эффективность. Дифференцированное включение в реабилитационный комплекс методов интегративной психотерапии и психофармакотерапии способствует улучшению эмоционального состояния заключенных, достоверному снижению (р<0,05) уровня депрессии (на 51,6 %) и тревоги (на 47,9 %), что ведёт к уменьшению их суицидальной готовности в периоде динамического наблюдения по сравнению с подследственными, получающими традиционную помощь (30,0 %).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В целях ранней диагностики суицидального поведения и профилактики самоубийств целесообразно активно выявлять суицидальный анамнез и аутоагрессивное поведение в период пребывания следственно-арестованных под стражей (весь срок содержания в СИЗО).

2. Для профилактики суицидальных действий содержащихся в следственном изоляторе необходимо выделять «группы риска»: лица с суицидальным анамнезом; проявляющие выраженные расстройства адаптации с тревожно-депрессивной симптоматикой и клиникой депрессивного эпизода; страдающие расстройствами личности возбудимого круга, умственной отсталостью.

3. В целях снижения суицидальной готовности и профилактики самоубийств среди данного контингента целесообразно проведение коррекционной работы, направленной, помимо собственно депрессивных переживаний, на системное восстановление и/или актуализацию факторов антисуицидального барьера с приоритетом на категории: референтная группа, семья, религия и др., а также дифференцированной психофармакологической терапии.

4. Для повышения эффективности мер суицидальной профилактики необходимо включение в программы подготовки и обучения сотрудников пенитенциарной системы (немедицинский персонал) отдельных разделов психологии общения и суицидологии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Суицидальное поведение в Тюменской области: некоторые эпидемиологические и клинические аспекты / П. Б. Зотов, С. М. Уманский, М. С. Уманский, Н. И. Куценко, П. В. Кузнецов // Медицинская наука и образование Урала. - 2009. - № 2. - С. 113--115.

2. Эпидемиологические и клинические аспекты суицидального поведения в Тюменской области / П. Б. Зотов, С. М. Уманский, Н. И. Куценко, П. В. Кузнецов // Академический журнал Западной Сибири. - 2009. - № 3. - С. 9--11.

3. Оценка влияния пенитенциарной системы, как фактора в формировании аутоагрессивного поведения у лиц с органической неполноценностью головного мозга / П. В. Кузнецов // Академический журнал Западной Сибири. - 2010. - № 1. - С. 29.

4. Проблемы и задачи суицидологического учёта (организация регистра) / П. Б. Зотов, Е. В. Родяшин, С. М. Уманский, П. В. Кузнецов // Тюменский медицинский журнал. - 2011. - № 1. - С. 10--11.

5. Суицидологический регистр - первый опыт системного суицидологического учета / П. Б. Зотов, М. С. Уманский, Н. И. Куценко, П. В. Кузнецов // Медицинская наука и образование Урала. - 2011. - № 2. - С. 175--176.

6. Средства суицидальных действий, совершаемых осужденными (приём инородных предметов внутрь) / П. Б. Зотов, И. Н. Габсалямов, П. В. Кузнецов // Академический журнал Западной Сибири. - 2012. - № 2. - С. 27--28.

7. Суициды на юге Тюменской области в 2009-2010 гг. / П. Б. Зотов, О. В. Юшкова, И. Е. Десятова, П. В. Кузнецов // Тюменский медицинский журнал. - 2012. - № 2. - С. 27--28.

8. Факторы риска суицидального (аутоагрессивного) поведения у лиц, содержащихся под стражей / П. В. Кузнецов // Тюменский медицинский журнал. - 2012. - № 3. - С.34--35.

9. Влияние меры пресечения, в виде заключение под стражу, на проявление суицидального (аутоагрессивного) поведения / П. В. Кузнецов // Академический журнал Западной Сибири. - 2012. - № 5. - С. 29-30.

10. Мотивы суицидального поведения и способы реализации суицидальных действий у лиц, содержащихся под стражей / П. В. Кузнецов // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2013. - № 2. - С. 44--48.

11. Оценка мотивов суицидального поведения у следственно-арестованных / П. В. Кузнецов // Академический журнал Западной Сибири. - 2013. - № 2. - С. 32--33.

12. Завершенный суицид обвиняемого, прошедшего стационарную судебно-психиатрическую экспертизу в условиях следственного изолятора. Ретроспективный анализ случая / П. В. Кузнецов // Психиатрия дорога к мастерству: сб. материалов науч. конф. с междунар. участием. - Ростов-на-Дону. - 05. 06. 2013. - С. 405--413.

13. Способы и средства суицидальных действий мужчин, содержащихся под стражей / П. В. Кузнецов // Суицидология. - 2013. - Т. 4, № 3. - С. 64--70.

14. Вопросы коррекции и профилактики суицидального повеления у следственно-арестованных (обзор литературы) / П. В. Кузнецов // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2014. - № 1. - С. 74--78.

15. Характер суицидального поведения у следственно-арестованных мужчин / П. В. Кузнецов // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2014. - № 2. - С. 54--56.

16. Мотивы и факторы антисуицидального барьера у мужчин, совершивших суицидальную попытку в условиях следственного изолятора / П. В. Кузнецов // Суицидология. - 2014. - Т. 5, № 4. - С. 58--64.

17. Самопорезы среди способов суицидальных попыток следственно-арестованных / П. В. Кузнецов // Академический журнал Западной Сибири. - 2015. - № 1. - С. 39--41.

Размещено на Allbest.ru