Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Введение

Актуальность темы. Артериальная гипертония (АГ) является одной из наиболее важных медицинских и социальных проблем во всем мире в силу широкого распространения и ведущей роли в развитии сердечно-сосудистых осложнений, смертности, временной или стойкой утраты трудоспособности и ухудшения качества жизни больных (Чазов Е.И., 1982; Оганов Р.Г., 2002; Бритов А.Н., 2003; Остроумова О.Д. и соавт., 2003; Шальнова С.А., 2003; Чазова И.Е., 2007). В России частота встречаемости АГ среди населения за последние 10 лет составляет 39,5% (Шальнова С.А. и соавт., 2006), а среди сибирской городской популяции - 48% (Симонова Г.И. и соавт., 2006).

Одной из причин распространения неконтролируемой АГ является неполное ее выявление, в частности, из-за изолированной амбулаторной АГ («маскированной» АГ, «гипертонии на рабочем месте») (ЕОАГ и ЕОК, 2007; РМОАГ и ВНОК, 2008). «Гипертония на рабочем месте» ассоциирована с широкой распространенностью факторов риска, поражением органов-мишеней и кардиоваскулярными осложнениями (Остроумова О.Д., Гусева Т.Ф., 2002; Шевченко О.П., Праскурничий Е.А., 2004; Кобалава Ж.Д. и соавт., 2009).

Контроль за больными со всеми вариантами АГ включая «гипертонию на рабочем месте» является чрезвычайно актуальной проблемой. В России в 2006 г. осведомленность населения о своем артериальном давлении среди мужчин и женщин составляла 75 и 80,3%, при этом гипотензивную терапию получали 53,1 и 63,1%, а эффективно лечились только 20,5 и 22,5% соответственно (Агеев Ф.Т. и соавт., 2007). По предварительным данным исследования STARLET, у 50% обследованных определена «гипертония на рабочем месте», при этом две трети не получали гипотензивную терапию, а нормальный уровень артериального давления зарегистрирован у 4,8% лечащихся больных (Кобалава Ж.Д. и соавт., 2009). Проблема приверженности больных к лечению остается одной из сложных в лечении АГ (Конради А.О., Полуничева Е.В., 2004; Ощепкова Е.В. и соавт., 2004). Выбор рациональной фармакотерапии АГ является частью ключевых позиций современной кардиологии (Чазов Е.И. и соавт., 2004; Беленков Ю.Н., Оганов Р.Г., 2007; Марцевич С.Ю. и соавт., 2008).

Ведущим этиологическим фактором развития АГ у работников локомотивных бригад является значительное продолжительное психоэмоциональное напряжение в сочетании с частыми острыми стрессовыми ситуациями (Цфасман А.З. и соавт., 2005) (вторая модель рабочего стресса по R. Karasek, T. Theorell (1990)). У работников, «обеспечивающих движение поездов», среди причин профессиональной непригодности первое место занимают внутренние болезни, среди них 73,1% - болезни органов кровообращения. В структуре внезапной смерти работников I категории работ на первом месте - группа машинистов и их помощников (Краевой С.А., 2008). Более чем у половины (59,9%) машинистов и их помощников с АГ выявлена «гипертония на рабочем месте»; частота развития гипертрофии левого желудочка у больных с эссенциальной АГ и «гипертонией на рабочем месте» одинакова, однако при «гипертонии на рабочем месте» чаще имеет место концентрическая гипертрофия левого желудочка, диастолическая дисфункция левого желудочка и атеросклероз брахиоцефальных сосудов (Антропова О.Н. и соавт., 2009).

При назначении гипотензивной терапии работникам локомотивных бригад существуют дополнительные требования, обусловленные тем, что некоторые группы препаратов могут оказывать отрицательное влияние на профессионально значимые функции, вести к транспортным инцидентам - авариям и катастрофам (Цфасман А.З. и соавт., 2005). Проблема применения лекарственных препаратов для лечения АГ у машинистов локомотивов и их помощников, а также водителей других видов транспорта без отрыва от работы лежит в рамках международной проблемы «Лекарственные средства и безопасность движения» (Гутникова О.В., 2007).

Таким образом, для длительной гипотензивной терапии у работников локомотивных бригад с АГ важным является выбор патогенетически обоснованных препаратов, которые не влияют на профессионально значимые функции, имеют хороший спектр переносимости, обладают выраженной гемодинамической эффективностью не только в «выходной день», но и на рабочем месте, положительно влияют на основные параметры суточного профиля артериального давления, способствуют уменьшению метаболических факторов риска, гипертрофии левого желудочка, а также улучшают качество жизни пациентов. Лицам данной профессии для уменьшения риска сердечно-сосудистых осложнений, внезапной смерти и повышения безопасности движения на железной дороге актуально не только выбрать оптимальный препарат из арсенала имеющихся и разрешенных, но и найти эффективные методы повышения приверженности к лечению АГ.

Целью настоящей работы является проведение сравнительной оценки эффективности длительной гипотензивной монотерапии эпросартаном, небивололом и эналаприлом при лечении впервые выявленной АГ у работников локомотивных бригад и апробирование методов повышения приверженности к лечению АГ у пациентов данной профессии.

Задачи исследования:

1. Оценить эффективность длительной гипотензивной монотерапии эпросартаном, небивололом и эналаприлом на показатели гемодинамики (артериальное давление: «офисное», при самоконтроле, предрейсовое и по СМАД) у работников локомотивных бригад с впервые выявленной АГ.

2. Исследовать влияние трех вариантов гипотензивной монотерапии на основные параметры суточного профиля артериального давления у работников локомотивных бригад с впервые выявленной АГ.

3. Оценить влияние гипотензивной монотерапии эпросартаном, небивололом и эналаприлом на структурно-функциональные и геометрические показатели левого желудочка, а также метаболические факторы риска у работников локомотивных бригад с впервые выявленной АГ.

4. Проанализировать влияние изучаемой гипотензивной монотерапии на качество жизни работников локомотивных бригад с впервые выявленной АГ.

5. Оценить влияние «Школы здоровья» на рабочем месте на приверженность к лечению АГ у работников локомотивных бригад.

Научная новизна. Впервые проведена сравнительная оценка эффективности длительной гипотензивной монотерапии эпросартаном, небивололом и эналаприлом при лечении впервые выявленной АГ у работников локомотивных бригад.

Впервые для анализа эффективности гипотензивной монотерапии проведена комплексная оценка уровня артериального давления с помощью четырех методов измерения: «офисного»; при самоконтроле; по СМАД и предрейсового при помощи автоматизированной системы предрейсовых осмотров.

Выявлено, что монотерапия эпросартаном более эффективно по сравнению с эналаприлом снижает систолическое артериальное давление: «офисное»; при самоконтроле; предрейсовое; дневное, ночное и среднесуточное по СМАД, а также предрейсовое диастолическое артериальное давление и пульсовое артериальное давление. Определено, что монотерапия небивололом по сравнению с эналаприлом оказывает более выраженное снижение систолического артериального давления: «офисного»; предрейсового; дневного по СМАД, а также предрейсового диастолического артериального давления.

Установлено, что длительная монотерапия эпросартаном, небивололом и эналаприлом у работников локомотивных бригад с АГ оказывает сопоставимое положительное влияние на основные параметры суточного профиля артериального давления (нагрузку давлением, вариабельность и суточный индекс), диастолическую функцию и регресс гипертрофии левого желудочка.

У работников локомотивных бригад с впервые выявленной АГ определены преимущества монотерапии эпросартаном по сравнению с эналаприлом по влиянию на составляющие качества жизни: повышение общего восприятия здоровья и социальной активности.

Установлено, что проведение «Школы здоровья» на рабочем месте в течение 3,5 месяцев, обучение ее слушателей самоконтролю артериального давления и ведению индивидуальных дневников, а также изучение методических рекомендаций по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний эффективно повышают приверженность к лечению АГ у работников локомотивных бригад.

Практическая значимость. В исследовании обоснована и доказана эффективность длительной монотерапии эпросартаном, небивололом и эналаприлом при лечении впервые выявленной АГ у работников локомотивных бригад. Данные препараты обладают высокой гипотензивной эффективностью при четырехуровневой оценке, осуществляют контроль артериального давления не только в выходной день, но и перед рабочей сменой, положительно влияют на основные параметры суточного профиля артериального давления, обладают метаболической нейтральностью, повышают качество жизни пациентов, приводят к улучшению диастолической функции и регрессу гипертрофии левого желудочка.

Выявленные особенности влияния длительной гипотензивной монотерапии эпросартаном, небивололом и эналаприлом на показатели артериального давления, пульсового артериального давления, частоту сердечных сокращений, метаболические факторы риска, составляющие качества жизни необходимо учитывать для осуществления дифференцированного выбора препарата при лечении впервые выявленной АГ у работников локомотивных бригад.

Внедрение «Школы здоровья» непосредственно на рабочем месте для работников локомотивных бригад обеспечивает регулярное и обязательное присутствие на занятиях большого числа слушателей для проведения первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений. Обучение слушателей самоконтролю артериального давления и ведению индивидуальных дневников, обеспечение их методическими рекомендациями с освещением основных вопросов «школы» являются эффективными методами повышения приверженности к лечению АГ. Все это позволяет рекомендовать апробированные методы в организации профилактических мероприятий на рабочем месте.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Длительная контролируемая гипотензивная монотерапия с использованием эпросартана, небиволола и эналаприла обладает выраженной гемодинамической эффективностью, положительно влияет на основные параметры суточного профиля артериального давления, приводит к регрессу гипертрофии левого желудочка и улучшает диастолическую функцию левого желудочка у работников локомотивных бригад с впервые выявленной АГ. Монотерапия эпросартаном и эналаприлом у этих пациентов улучшает показатели углеводного и липидного обменов, а небивололом - не влияет на показатели углеводного обмена и некоторые показатели липидного обмена (триглицериды, холестерин липопротеидов высокой плотности).

2. Монотерапия эпросартаном имеет преимущества перед эналаприлом по влиянию на систолическое артериальное давление: «офисное»; при самоконтроле; предрейсовое; дневное, ночное и среднесуточное по СМАД, а также предрейсовое диастолическое артериальное давление и пульсовое артериальное давление у работников локомотивных бригад с впервые выявленной АГ. Монотерапия небивололом у этих пациентов более эффективно по сравнению с эналаприлом снижает систолическое артериальное давление: «офисное»; предрейсовое; дневное по СМАД и предрейсовое диастолическое артериальное давление, а также имеет преимущество перед эпросартаном и эналаприлом по влиянию на частоту сердечных сокращений.

3. У работников локомотивных бригад с впервые выявленной АГ выявлены преимущества монотерапии эпросартаном по сравнению с эналаприлом на показатели качества жизни: общее восприятие здоровья и социальную активность.

4. Эффективного повышения приверженности к лечению АГ у работников локомотивных бригад можно достигнуть проведением «Школы здоровья» на рабочем месте, обучение слушателей самоконтролю артериального давления и ведению индивидуальных дневников, а также изучением пациентами методических рекомендаций с освещением основных вопросов «школы».

Внедрение в практику. Материалы диссертации, ее выводы и рекомендации по использованию гипотензивной монотерапии эпросартаном, небивололом и эналаприлом внедрены и используются в практической работе терапевтического отделения Отделенческой клинической больницы (ОКБ) станции Барнаул и ее поликлинического звена.

Апробация результатов исследования. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на Российских национальных конгрессах кардиологов (Томск, 2004; Москва 2005; 2006), итоговой научно-практической конференции (Барнаул, 2004), 1 съезде врачей железнодорожного транспорта России (Москва, 2004), Региональных Дорожных научно-практических конференциях (Барнаул, 2004; 2006), IV Российской научной конференции «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва, 2005), I съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока (Новосибирск, 2005), 1 съезде кардиологов Сибирского Федерального округа (Томск, 2005), I научно-практической конференции «Профессия и лекарство» в рамках XIV Российского конгресса «Человек и лекарство» (Москва, 2007), II научно-практической конференции «Профессия и лекарство» в рамках XV Российского конгресса «Человек и лекарство» (Москва, 2008), Европейском конгрессе кардиологов (Мюнхен, 2008).

Личный вклад автора: непосредственное проведение клинического осмотра пациентов, индивидуальное тестирование качества жизни по методу SF-36 участников основной и контрольной групп, отбор больных для исследования согласно критериям включения и исключения, разделение их на три группы методом простой рандомизации с последующим назначением, совместно с врачами 1-го терапевтического отделения ОКБ станции Барнаул, различных вариантов гипотензивной монотерапии. Автор самостоятельно проводила длительное (12 месяцев) проспективное наблюдение за больными в трех параллельных группах для определения сравнительной эффективности монотерапии эпросартаном, небивололом и эналаприлом при лечении впервые выявленной АГ у работников локомотивных бригад; участвовала в проведении занятий в «Школе здоровья» на рабочем месте, подготовке методических рекомендаций «Школа здоровья как профилактика сердечно-сосудистых заболеваний» и анкетировании слушателей для оценки уровня знаний, полученных на занятиях и после изучения методических рекомендаций, а также обработала и проанализировала материал с помощью современных статистических методов.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 24 печатные работы, в том числе 7 статей в журналах, рекомендованных ВАК.

1. Материал и методы исследования

В основу работы положены результаты обследования 150 пациентов, находившихся в 1-м терапевтическом отделении ОКБ станции Барнаул в 2003-2007 г.г. Больные направлялись в стационар в связи с зафиксированным впервые повышением артериального давления (АД) на предрейсовом медицинском осмотре (ПРМО), на приеме у цехового терапевта или врачами ВЭК при прохождении ежегодной медицинской комиссии в поликлинике ОКБ, с выявленными впервые признаками поражения органов-мишеней (ПОМ) при нормальном уровне АД, с диагностируемой «гипертонией на рабочем месте» (критерии Sega R.,1999; Lьders S. et al., 2000; Schrader J. et al., 2001). Целью направления в стационар являлось дообследование этих больных, а также верификация диагноза и определение тактики ведения, в частности, решение вопроса о назначении гипотензивной терапии. Диагноз АГ в период проведения исследования был установлен в соответствии с рекомендациями ЕОГ и ЕОК (2003) и ВНОК (2004) (второй пересмотр). При обработке результатов учитывались диагностические критерии АГ рекомендаций ЕОАГ и ЕОК (2007); РМОАГ и ВНОК (2008).

Критерии включения в исследование: работники локомотивных бригад (машинисты и помощники машинистов локомотивного депо станции Барнаул) трудоспособного возраста (20-55 лет); впервые выявленная АГ 1-2 степени, I-II стадии, умеренного или высокого риска сердечно-сосудистых осложнений (ССО); письменное согласие пациента на участие в исследовании.

Критерии исключения из исследования: АГ 3 степени, III стадии, очень высокого риска ССО; наличие анамнеза заболевания АГ; симптоматическая АГ; нарушения ритма и проводимости по В.Н. Орлову (2001); острые заболевания или обострение сопутствующих хронических заболеваний в течение последних 2-х месяцев. В период проведения исследования дополнительными критериями исключения служили: необходимость назначения комбинированной терапии при сохранении АД выше целевых значений или препаратов, не используемых в данной работе; отсутствие у пациентов удовлетворительной приверженности к лечению; возникновение побочных эффектов и противопоказаний для дальнейшего использования препарата, требующих отмены терапии; отказ от участия в исследовании.

Работа выполнена в рамках открытого проспективного рандомизированного контролируемого исследования в трех параллельных группах. Его участникам перед разделением на группы и через 12 месяцев наблюдения определяли «офисное» АД и ЧСС и проводили: сбор жалоб, характерных для АГ; СМАД; ЭХО-КГ; исследование глюкозы и липидов крови; индивидуальное тестирование качества жизни (КЖ) по методу SF-36. В стационаре в течение первых 4-5 дней пациенты с впервые выявленной АГ обследовались и не получали гипотензивную терапию, кроме короткодействующих гипотензивных препаратов ситуационно. После обследования и отбора в исследование методом простой рандомизации по принципу «1,2,3» пациенты были разделены на три группы по 50 человек в каждой. После этого им была назначена гипотензивная монотерапия продолжительностью 12 месяцев. В работе использовались гипотензивные препараты с отсутствием влияния на профессионально значимые качества работников локомотивных бригад (Цфасман А.З, 2006; 2007; Цфасман А.З. и соавт., 2005; 2008); выбор их был обусловлен патогенетическими особенностями АГ, связанной со стрессом. В период проведения исследования критериями для назначения гипотензивной терапии служили рекомендации ЕОГ-ЕОК (2003) и ВНОК (2004) (второй пересмотр).

Пациенты 1-й группы получали блокатор рецепторов ангиотензина II 1 типа - эпросартан (Теветен®, «Solvay Pharma», Германия) в дозе 600 мг кратностью 1 раз в день. В течение периода наблюдения доза препарата не менялась. Больным 2-й группы назначали высокоселективный в1-адреноблокатор III поколения с вазодилатирующими свойствами - небиволол (Небилет®, «Berlin-Chemie», Германия) в начальной дозе 2,5-5 мг кратностью 1 раз в сутки. При отсутствии достижения целевого уровня АД каждые 2 недели проводили постепенное увеличение дозы препарата на 2,5 мг/сут. В ходе титрования через 12 месяцев доза небиволола составила 4,9±0,1 мг/сут. Пациентам 3-й группы был назначен ингибитор ангиотензин-превращающего фермента, содержащий карбоксильную группу - эналаприл (Берлиприл®, «Berlin-Chemie», Германия) в начальной разовой дозе 5-10 мг кратностью 2 раза в сутки. При отсутствии достижения целевых уровней АД каждые 2 недели проводилось постепенное увеличение дозы препарата на 5-10 мг/сут. В ходе титрования через 12 месяцев доза эналаприла составила 12,9±0,9 мг/сут. В течение 12-ти месяцев при появлении критериев исключения из исследования выбыло 54 (36%) участника и количество пациентов, закончивших исследование, составило 96 человек (64%): в группе эпросартана - 34; небиволола - 30 и эналаприла - 32. Группы пациентов, получающих различные варианты гипотензивной монотерапии, в начале и в конце исследования были сопоставимы по численности, возрасту, основному диагнозу и числу его клинических проявлений, гемодинамическим показателям, результатам лабораторных и инструментальных методов исследования и показателям КЖ.

Средний возраст пациентов составлял 39,3±0,7 лет, общий стаж работы - 16,9±0,7лет. Среди включенных в исследование преобладало количество машинистов (69,8%) над числом их помощников (30,2%) в 2,3 раза (р<0,001). В группах машинистов и их помощников больше было пациентов молодого возраста (76%), чем больных средней возрастной группы (24%) в 3,2 раза (p<0,001). При оценке факторов риска (ФР) ССО установлено, что преобладало число курящих пациентов (74%) в 2,8 раз (р<0,001). При этом в рабочий день в 2,9 раза больше выкуривалось сигарет, чем в выходной (p<0,001). Более половины больных (62,5%) имели семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) (p<0,05). Индекс массы тела у 26% пациентов соответствовал нормальному, у 44,8% - избыточной массе тела, у 21,9% - ожирению I степени и у 7,3% - ожирению II степени. Чаще определялся андроидный тип распределения жировой ткани (62,5%), чем промежуточный (37,5%) в 1,7 раз (p<0,05). Частота метаболического синдрома составляла 50%. Пациенты с абдоминальным ожирением (74%) встречались в 2,8 раз чаще, чем те, которые не имели данного ФР (26%) (p<0,001). Преобладало число больных, имеющих 3-4 ФР ССО (59,4%) над теми, которые имели один ФР (15,6%) в 3,8 раз (p<0,01) или два ФР (25%) в 2,4 раза (p<0,05). АГ 1-й степени была диагностирована чаще (64,6%), чем 2-ой (35,4%) в 1,8 раз (р<0,05), а I-я стадия (67,7%) чаще, чем II-я (32,3%) в 2,1 раза (p<0,01). Количество больных с умеренным риском ССО составляло 40,6%, с высоким - 59,4%.

Рассчитывали индекс массы тела (кг/мІ) (индекс Кетле) = масса тела, кг / рост, мІ (Pyorala K. et al., 1994) и индекс талия/бедро = отношению окружности талии к окружности бёдер. Величину индексов массы тела и талия/бедро оценивали согласно рекомендациям экспертов ВОЗ (WHO, 2003).

Структурные и функциональные показатели левого желудочка (ЛЖ) определяли методом ЭХО-КГ с допплеровским анализом трансмитрального кровотока в В- и М-режимах по стандартной методике (Feigenbaum H., 1994) на аппарате «Acuson Aspen» (Acuson, USA). Определяли морфометрические параметры ЛЖ: КСР и КДР; ТМЖП; ТЗСЛЖ в конце диастолы и рассчитывали конечный КСО и КДО; УО и ФВ методом Teichholz. ММЛЖ вычисляли по формуле «пенн-куб» (Devereux R., Reichek N., 1977). Рассчитывали ИММЛЖ: ММЛЖ / площадь поверхности тела. Диастолическую функцию ЛЖ оценивали по соотношению трансмитральных потоков Е/А, где Е - максимальная скорость раннего диастолического потока (см/с), А - максимальная скорость потока предсердной систолы (см/с). Диастолическое наполнение ЛЖ считали нормальным при значениях Е/А >1, диастолической дисфункции по типу нарушения релаксации (I тип) соответствовало Е/А <1, диастолической дисфункции по рестриктивному типу - Е/А >2 (Национальные Рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН, второй пересмотр, 2006). С целью определения типа геометрии ЛЖ в нашем исследовании проводили оценку ИММЛЖ и ОТС. Рассчитывали ОТС: (ТМЖП + ТЗСЛЖ в диастолу) / КДР в диастолу (в см) и считали увеличенной при значениях >0,45. Типы геометрии ЛЖ определяли по А. Ganau et al. (1992).

«Офисное» систолическое и диастолическое АД (САД и ДАД) определяли как среднее 3-х измерений АД, выполненных с 2-минутными интервалами в положении сидя после 15-минутного отдыха непрямым аускультативным методом Н.С. Короткова.

Самостоятельный контроль АД каждый пациент проводил в домашних условиях ежедневно 1-2 раза в день с занесением результатов в индивидуальные дневники самоконтроля на протяжении 12 месяцев. Контроль за регулярным ведением дневников самоконтроля проводили 1 раз в месяц при личном их осмотре, а также фельдшером ПРМО перед каждой рабочей сменой. При анализе данных дневников самоконтроля за 12-ти месячный период наблюдения рассчитывали средние ежедневные значения самостоятельно измеренных уровней САД и ДАД в исследуемых группах пациентов.

Предрейсовое АД во время ПРМО оценивалось при помощи автоматизированной системы предрейсовых осмотров (АСПО) на базе комплексов КАПД-01-СТ. Компьютер был совмещен с медицинским оборудованием для измерения АД на основе тахиосциллометрического метода. Изучено ежемесячно в среднем 10,4±4,7 предрейсовых измерений САД и ДАД каждого пациента за период 12 месяцев.

СМАД проводили портативным аппаратом 2421 («A&D Company», Япония) в течение 26-28 часов с интервалами измерений АД в дневное время (7-23ч) 15мин., в ночное (23-7ч) - 30 мин. Определяли: средние значения САД, ДАД и частоты сердечных сокращений (ЧСС) (дневные, ночные, суточные); индекс времени гипертензии (ИВ); вариабельность АД (STD); суточный индекс АД (СИ), а в зависимости от величины СИ были выделены типы суточного ритма: «dipper»; «non-dipper»; «night-peaker» и «over-dipper» (Рогоза А.Н. и соавт., 1996; Кобалава Ж. Д., Котовская Ю. В., 1999).

КЖ пациентов оценивали с помощью краткой формы опросника SF-36 (Ware J.,1993). Анкета SF-36 включала 36 вопросов, которые отражали 8 концепций (шкал) здоровья (в баллах). Опросник обеспечивал количественное определение КЖ по указанным шкалам. При этом показатели колебались от 0 до 100 баллов. Для сравнения КЖ использовали данные 40 человек (контрольная группа) среднего возраста 38,6±7,1 лет, работающих в составе локомотивных бригад в качестве машиниста или помощника машиниста с отсутствием острых или обострения хронических заболеваний в течение последних 2-х месяцев и не имеющие АГ. Участники контрольной группы были взяты в исследование после прохождения очередной медицинской комиссии в поликлинике ОКБ.

Содержание глюкозы в плазме капиллярной крови определяли глюкозооксидантным методом на полуавтоматическом анализаторе «EPOLL-20» (Австрия) с помощью набора реагентов (фотоглюкоза) и оценивали в соответствии рекомендациями РМОАГ и ВНОК (2008). Уровень общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) и триглицеридов (ТГ) определяли в сыворотке крови, взятой в утренние часы натощак после 12-14-ти часового голода на полуавтоматическом анализаторе «EPOLL-20» (Австрия). Были использованы реагенты фирмы «Human» (Германия). Содержание холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) рассчитывали по формуле W. Friedewald et al. (1972). Индекс атерогенности (ИА) вычисляли по формуле А.Н. Климова (1999). Показатели липидного обмена оценивали в соответствии с Российскими рекомендациями по диагностике и коррекции нарушений липидного обмена (2007).

Оценку приверженности к лечению осуществляли путем подсчета количества принятых пациентом гипотензивных препаратов по B. Waeber (2001). Анализ приверженности к лечению проводили по данным дневников самоконтроля, куда помимо значений АД, каждый пациент заносил данные о названии используемого препарата, его дозе, указывал время и дату приема, переносимость препарата, возникновение побочных эффектов протяжении 12 месяцев. Методами повышения приверженности к лечению служили: а) занятия в «Школе здоровья» «ШЗ» на рабочем месте, составленные с учетов рекомендаций ГНИЦ профилактической медицины и Р.Г. Оганова (2004), которые проводились 1 раз в неделю по 20 минут в течение 3,5 месяцев на территории Локомотивного депо в актовом зале перед инструктажем в начале рабочей смены для всех машинистов и помощников машинистов вне зависимости от наличия АГ. Всего было проведено 15 занятий с 30.06.04 по 06.10.04 г.г.; б) методические рекомендации для работников локомотивных бригад «Школа здоровья как профилактика ССЗ» с освещением основных вопросов «школы», в которых имелся дневник самоконтроля пациента; в) самостоятельный контроль АД.

Статистическую обработку результатов проводили по методам, описанным С. Гланц (1998). Расчеты выполнены на персональном компьютере с помощью пакета программ BIOSTAT с предварительным определением соответствия выборки закону нормального распределения. Количественные сведения представлены в виде средней арифметической величины и ее ошибки (M±m). Достоверность различий средних величин устанавливали с использованием t-критерия Стьюдента. Сравнение значимости различия долей проводили с помощью параметрического Z-критерия с использованием поправки Йейтса на непрерывность. Во всех случаях результаты считали статистически значимыми при р<0,05. Для расчета и анализа сравнительной эффективности назначенной гипотензивной монотерапии нами использованы данные только тех пациентов, исследование которых было завершено.

2. Результаты исследования и их обсуждение

«Офисное» САД и ДАД при использовании монотерапии эпросартаном, небивололом и эналаприлом эффективно снижалось через 7 дней, 12 недель и 12 месяцев лечения (p<0,001), достигая при этом целевых значений (таблица 1).

Таблица 1. Влияние различных вариантов гипотензивной монотерапии на «офисное» АД у работников локомотивных бригад с впервые выявленной артериальной гипертонией

Примечание: ? - степень изменения показателя в %; ? - р<0,05; *** - р<0,001 - статистическая значимость различия показателей между группами; # - р<0,05 - статистическая значимость различия показателей между группами эпросартана и эналаприла, небиволола и эналаприла.

Целевых значений «офисного» АД достигли 90% пациентов при назначении эпросартана; 88% - небиволола и эналаприла. При сравнительной оценке влияния монотерапии в исследуемых группах пациентов на «офисное» САД и ДАД установлено, что эпросартан и небиволол по сравнению с эналаприлом эффективнее снижали «офисное» САД через 12 месяцев терапии на 3,2 и 2,8% соответственно (р<0,05).

При самоконтроле АД у работников локомотивных бригад с впервые выявленной АГ ежедневные уровни САД и ДАД соответствовали целевым значениям (рис. 1). При сравнительной оценке влияния гипотензивной монотерапии в исследуемых группах пациентов на уровень АД при самоконтроле установлено, что эпросартан эффективнее, чем эналаприл снижал ежедневное САД при самоконтроле - на 2,0% (р<0,05).

Рис. 1. Влияние различных вариантов гипотензивной монотерапии на АД при самоконтроле. Примечание: * - р<0,05 - статистическая значимость различия показателей САД при самоконтроле между группами эпросартана и эналаприла

При сравнительной оценке влияния различных вариантов монотерапии на уровень ежемесячных значений САД и ДАД перед рабочей сменой на ПРМО были установлены статистически значимые различия (рис. 2).

Рис. 2. Влияние различных вариантов гипотензивной монотерапии на предрейсовое АД. Примечание: M (САД) ±0,6-0,8 мм рт.ст.; M (ДАД) ±0,2-0,4 мм рт.ст.; - р<0,05; - р<0,01 - статистическая значимость различия показателей между группами эпросартана и эналаприла; * - р<0,05; ** - р<0,01 - статистическая значимость различия показателей САД между группами небиволола и эналаприла.

Назначение эпросартана способствовало более выраженному гипотензивному действию в отношении САД по сравнению с эналаприлом в течение 9-ти месяцев из всего периода наблюдения: на 2-5-м и 8-12-м месяцах лечения на 2,0% (p<0,05), 2,5% (p<0,01), 2,6% (p<0,01), 1,7% (p<0,05) и 2,0% (p<0,05), 1,8% (p<0,05), 1,7% (p<0,05), 3,0% (p<0,01), 2,4% (p<0,01) соответственно и ДАД на протяжении 6-ти месяцев лечения: на 3-4-м, 6-м, 9-м и 11-12-м месяцах на 1,3% (p<0,05), 1,1% (p<0,05), 1,7% (p<0,01), 1,1% (p<0,05) и 1,4% (p<0,01), 1,6% (p<0,01) соответственно. Небиволол по сравнению с эналаприлом эффективнее снижал САД перед рабочей сменой на протяжении 6-ти месяцев лечения из всего периода наблюдения: на 3-4-м, 6-м и 9-11-м месяцах на 1,9% (p<0,05), 1,7% (p<0,05), 1,8% (p<0,05) и 2,1% (p<0,05), 2,2% (p<0,01), 1,7% (p<0,05) соответственно и ДАД в течение 4-х месяцев лечения: на 3-м, 6-м, 9-м и 11-м месяцах на 1,1% (p<0,05), 1,1% (p<0,05), 1,7% (p<0,01) и 1,1% (p<0,05) соответственно.

Нами было установлено положительное влияние различных вариантов монотерапии на основные показатели СМАД (таблица 2).

Таблица 2. Влияние различных вариантов гипотензивной монотерапии на показатели СМАД и пульсовое АД

Примечание: в числителе - показатель до лечения, в знаменателе - через 12 месяцев терапии; ? - степень изменения показателя внутри группы до лечения и через 12 месяцев терапии в %; * - p<0,05; ** - p<0,01; *** - p<0,001 - статистическая значимость различий между показателями внутри группы до лечения и через 12 месяцев терапии; 1-3 - р<0,05; #2-3 - р<0,05 - статистическая значимость различия показателей между группами через 12 месяцев терапии.

Во всех трех группах отмечено статистически значимое снижение дневных, ночных и среднесуточных САД и ДАД (p<0,01, p<0,001), что привело к достижению целевого их уровня. Нами было отмечено, что терапия эпросартаном эффективнее по сравнению с эналаприлом снижала дневные, ночные и среднесуточные САД на 3,6; 3,1 и 3,3% соответственно (p<0,05), а назначение небиволола оказывало более выраженное влияние на дневное САД по сравнению с эналаприлом на 3,5% (p<0,05). В нашей работе эпросартан, небиволол и эналаприл оказали сопоставимое положительное влияние на основные показатели СМАД: снижение ИВ САД и ДАД (p<0,001), а также вариабельности САД и ДАД (p<0,05, p<0,01) в дневные и ночные часы и повышение СИ САД и ДАД (p<0,05).

При анализе показателей СМАД изучалось влияние различных вариантов гипотензивной монотерапии у исследуемых пациентов на пульсовое АД (разницу среднесуточных САД и ДАД), повышение которого является ФР ПОМ, ССЗ и смертности (Perry M. et al., 1995; Zanchetti A. et al., 2002). Назначение монотерапии в течение 12 месяцев привело к снижению пульсового АД: в группе эпросартана на 11,0% (р<0,001); небиволола - на 8,0% (р<0,001) и эналаприла - на 4,5% (р<0,05). При сравнительной оценке эффективности монотерапии на пульсовое АД установлено, что эпросартан превосходил эналаприл на 6,5% (р<0,05). При сравнительной оценке эффективности монотерапии на пульсовое АД установлено, что эпросартан превосходил эналаприл на 6,5% (р<0,05). Более выраженное снижение эпросартаном САД и пульсового АД обусловлено двойным механизмом действия препарата: подавлением активности РААС на уровне AT1-рецепторов (что обеспечивает более полную и селективную блокаду РААС, чем эналаприл) и блокадой пресинаптических AT1-рецепторов в симпатической нервной системе (Brooks D. et al., 1999).

Изучение исходного суточного ритма АД показало, что 45,4% исследуемых пациентов были с недостаточным снижением САД (44,8%) и ДАД (45,9%) в ночные часы. Это обусловлено работой в ночную смену (нарушение суточных биоритмов) при наличии АГ, и, как следствие, нарушением регуляторных систем организма (Кобалава Ж.Д., Гудков К.М., 2004). При оценке влияния гипотензивной монотерапии на суточный ритм САД и ДАД в исследуемых группах больных отмечена тенденция к уменьшению количества «non-dippers» и увеличению «dippers» (рис. 3).

Рис. 3. Влияние различных вариантов гипотензивной монотерапии на суточный ритм АД

Однако, значимых различий между числом «non-dippers» и «dippers» САД и ДАД не выявлено (p>0,05), что, вероятно, было связано с исходным количеством больных, имеющих нормальный суточный ритм АД. Во всех трех группах пациентов исходно не было «over-dippers» САД и ДАД и к 12 месяцу лечения отсутствовали «over-dippers» и «night-peakers» САД и ДАД.

Оценивая эффективность различных вариантов гипотензивной монотерапии определяли ЧСС, которая может отражать степень активации симпатической нервной системы и выступает в качестве самостоятельного ФР ССО (Gillman M. et al., 1993) (рис. 4).

Рис. 4. Влияние различных вариантов гипотензивной монотерапии на ЧСС. Примечание: *** - р<0,001 - статистическая значимость различия показателей до- и на фоне лечения небивололом

Назначение небиволола, в отличие от эпросартана и эналаприла, привело к уменьшению ЧСС через 7 дней, 12 недель и 12 месяцев терапии на 13,4; 17,4 и 16,3% соответственно (р<0,001). Полученные результаты о ЧСС-урежающем действии небиволола связаны с отрицательным хронотропным эффектом препарата (Метелица В.И., 2002; Марцевич С.Ю., 2005).

В настоящее время к требованиям, выдвигаемым гипотензивным препаратам, добавилась метаболическая нейтральность, так как каждый компонент метаболического синдрома является ФР развития ССЗ и их осложнений (Оганов Р.Г., Небиеридзе А.В., 2002). Частота метаболического синдрома и дислипидемия у исследуемых пациентов объясняется значительным уровнем психоэмоционального напряжения на их «рабочем месте» и, как следствие, активацией симпатической нервной системы. Анализ влияния различных вариантов монотерапии на метаболические ФР свидетельствовал об отсутствии у них негативных метаболических эффектов (таблица 3).

Таблица 3. Влияние различных вариантов гипотензивной монотерапии на липидный спектр и уровень глюкозы крови

Примечание: в числителе - показатель до лечения, в знаменателе - через 12 месяцев терапии; ? - степень изменения показателя в %; * - p<0,05; ** - p<0,01 - статистическая значимость различий между показателями внутри группы до лечения и через 12 месяцев терапии.

Установлено, что назначение эпросартана и эналаприла оказывало сопоставимое положительное влияние на уровень глюкозы крови (p<0,05), а применение небиволола не оказывало значимого влияния на данный показатель (p>0,05). При использовании эпросартана и эналаприла отмечалось сопоставимое положительное влияние на показатели дислипидемии: снизились уровни ТГ (p<0,05); ОХС (p<0,01, p<0,05); ХС ЛПНВ (p<0,01); ИА (p<0,05) и увеличились - ХС ЛПВП (p<0,05). Применение небиволола положительно повлияло лишь на некоторые составляющие дислипидемии: снизились значения ОХС (p<0,05); ХС ЛПНП (p<0,05) и ИА (p<0,05), не оказывая значимого воздействия на уровень ТГ, ХС ЛПВП (p>0,05).

Нами было изучено влияние монотерапии эпросартаном, небивололом и эналаприлом на КЖ исследуемых пациентов методом SF-36 (таблица 4).

Таблица 4. Влияние различных вариантов гипотензивной монотерапии на показатели качества жизни

Примечание: PF - физическая активность, RP - роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности, BP - физическая боль, GH - общее восприятие здоровья, VT - жизнеспособность, SF - социальная активность, RE - роль эмоциональных проблем в ограничение жизнедеятельности, MH - психическое здоровье; в числителе - показатель до лечения, в знаменателе - через 12 месяцев терапии; ? - степень изменения показателя внутри группы до лечения и через 12 месяцев терапии в %; * - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001 - статистическая значимость различий между показателями внутри группы до лечения и через 12 месяцев терапии; #1-3 - р<0,05 - статистическая значимость различия показателей между группами эпросартана и эналаприла; - р<0,05; - р<0,01; - р<0,001 - статистическая значимость различий между показателями исследуемых групп через 12 месяцев терапии и контрольной группы.

Установлено, что назначение различных вариантов монотерапии улучшило КЖ пациентов по всем его показателям (p<0,05, p<0,01, p<0,001). На фоне гипотензивной монотерапии некоторые составляющие КЖ улучшились до уровня «здоровых» лиц той же профессии: в группе эпросартана и небиволола - показатели общего восприятия здоровья, жизнеспособности, социальной активности, роли эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности, а также при приеме эпросартана - показатели психического здоровья; в группе эналаприла - показатель роли эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности. Прием эпросартана более благоприятно влиял на повышение общего восприятия здоровья на 16,3% (p<0,05) и социальной активности на 12,7% (p<0,05) по сравнению с эналаприлом. Это, вероятно, обусловлено более выраженной гемодинамической эффективностью эпросартана по результатам нашего исследования.

Нами установлена высокая частота ГЛЖ (32,3%) у работников локомотивных бригад с впервые выявленной АГ, что свидетельствует о бессимптомном ПОМ, вероятно, обусловленном наличием «маскированной» АГ. Проведена оценка влияния монотерапии эпросартаном, небивололом и эналаприлом на структурно-функциональные показатели ЛЖ у исследуемых пациентов (таблица 5).

Таблица 5. Влияние различных вариантов гипотензивной монотерапии на структурно-функциональные показатели левого желудочка

Примечание: КДР - конечный диастолический размер; КСО - конечный систолический объем; КДО - конечный диастолический объем; ФВ - фракция выброса; ММЛЖ - масса миокарда ЛЖ; ИММЛЖ - индекс ММЛЖ; ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки; ТЗСЛЖ - толщина задней стенки ЛЖ; Е/А - соотношение трансмитральных потоков ЛЖ; в числителе - показатель до лечения, в знаменателе - через 12 месяцев лечения; * - р<0,05 - статистическая значимость различий между показателями внутри группы до- и через 12 месяцев лечения.

Было выявлено, что применение эпросартана, небиволола и эналаприла через 12 месяцев привело к сопоставимому уменьшению: ТМЖП; ТЗСЛЖ; ММЛЖ и ИММЛЖ (p<0,05). Регресс ГЛЖ при длительном использовании монотерапии эпросартаном достигал 7,3% (p<0,05), небивололом - 7,0% (p<0,05) и эналаприлом - 5,6% (p<0,05). Нарушение диастолической функции ЛЖ I типа было выявлено у 46,9% пациентов, остальные 53,1% больных - имели нормальное диастолическое наполнение ЛЖ. Применение монотерапии эпросартаном, небивололом и эналаприлом сопровождалось сопоставимым положительным влиянием на показатели расслабления ЛЖ: в группе эпросартана на 18,2% (p<0,05); небиволола - на 16,7% (p<0,05) и эналаприла - на 16,1% (p<0,05).

Нами было изучено влияние различных вариантов гипотензивной монотерапии на геометрию ЛЖ (рис. 5).

Рис. 5. Влияние различных вариантов гипотензивной монотерапии на геометрию левого желудочка

На фоне монотерапии эпросартаном, небивололом и эналаприлом наметилась тенденция к улучшению типа геометрии ЛЖ: несколько увеличилось количество пациентов с нормальной геометрией ЛЖ и уменьшилось - с эксцентрической ГЛЖ, концентрической ГЛЖ и с концентрическим ремоделированием ЛЖ. Однако, значимых различий между числом пациентов в исследуемых группах с разными типами геометрической модели ЛЖ не выявлено (p>0,05), что, вероятно, было связано с исходным количеством больных с нормальным типом геометрии ЛЖ.

Установлен высокий процент больных с удовлетворительной приверженностью к лечению (из общего числа включенных в исследование): в группе эпросартана - 80%; небиволола и эналаприла - 78%. Приверженность к приему эпросартана в исследуемой группе пациентов (при удовлетворительном комплаенсе) составляла 87,9±0,5%, небиволола - 85,6±0,6% и эналаприла - 86,1±0,6%. Вероятно, этому способствовали следующие обстоятельства: простой режим дозирования используемых препаратов (монотерапия с однократным его приемом большей частью пациентов (66,7%) и двукратным - 33,5% больных); гипотензивная эффективность препаратов; хорошая их переносимость; использование методов для повышения приверженности к лечению (самоконтроль АД, ведение индивидуальных дневников самоконтроля и динамический контроль за их ведением, контроль АД с помощью АСПО). Из побочных эффектов, требующих отмены терапии имели место: в группе эпросартана - выраженное головокружение (2%); небиволола - брадикардия (4%) и эналаприла - сухой кашель (2%).

«Школа здоровья» на рабочем месте как метод профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений у работников локомотивных бригад

В настоящее время в мировой медицинской практике признано, что одним из прогрессивных методических подходов в лечении хронических неинфекционных заболеваний, в том числе АГ, является система обучения больных в «ШЗ» (Бакшеев В.И., Коломоец Н.М., 2003; Минздрав РФ, приказ № 4, 2003; Cuspidi C. et al., 2001). Известные обучающие программы для пациентов с АГ проводят на стационарном и поликлиническом уровне. В нашем исследовании это оказалось неприемлемым, т.к. работники локомотивных бригад имеют сложный, постоянно меняющийся, скользящий график работы. Поэтому занятия в «ШЗ» для них проводились на рабочем месте, т.е. на территории Локомотивного депо в актовом зале перед инструктажем в начале рабочей смены. Каждое занятие в «ШЗ» на рабочем месте посетило 87,9±2,3 слушателей, при этом каждым из них - 12,9±0,3 занятий. Таким образом, «ШЗ» возможно организовать на рабочем месте перед инструктажем в начале рабочей смены, обеспечивая тем самым регулярное и обязательное присутствие на занятиях большого числа машинистов и их помощников для проведение первичной и вторичной профилактики ССЗ и их осложнений.

Методом получения информации об эффективности проводимых профилактических мероприятий служило анонимное анкетирование работников локомотивных бригад (до- и после «ШЗ», через 2 недели после изучения методических рекомендаций). Установлено, что в 1,5 раза больше слушателей считали необходимым проведение «ШЗ» (с 62,4 до 96,5%, р<0,001) и получили новую, полезную информацию: в 2,4 раза увеличилось знание ими основных проявлений АГ (с 36,5 до 85,9%, р<0,001); в 3,1 раза - целевых значений АД (с 28,2 до 88,2%, р<0,001); в 2,8 раза - осложнений АГ (с 24,7 до 68,2%, р<0,01); в 2,2 раза - правил измерения АД (с 31,8 до 70,6%, р<0,01) и в 5,4 раз - умение купировать гипертонический криз (с 11,8 до 63,5%, р<0,01). Поэтому, «ШЗ» необходима работникам локомотивных бригад для получения информации о факторах риска ССЗ и методах их коррекции с целью сохранения здоровья и профессионального долголетия. При оценке приверженности к лечению АГ у работников локомотивных бригад до проведения «ШЗ» на рабочем месте было установлено, что не принимали гипотензивные препараты 17,6%, принимали - 82,4% больных (из них: регулярно только 45,6% пациентов; перед рейсом - 14,7%; ситуационно - 22,1%).

По окончании работы «школы» всем слушателям были выданы методические рекомендации по профилактике ССЗ. После изучения методических рекомендаций было выявлено следующее: в 1,1 раз увеличилось знание об основных проявлениях АГ и целевых значениях АД (с 85,9 и 88,2% соответственно до 98,5%, р<0,05); в 1,3 раза - о правилах самостоятельного измерения АД (с 70,6 до 94,1%, р<0,01); в 1,5 раза - умение купировать гипертонический криз (с 63,5 до 92,6%, р<0,001); в 1,4 раз - об осложнениях АГ (с 68,2 до 98,5%, р<0,001); в 1,5 раза увеличилось число пациентов, регулярно принимающих назначенную гипотензивную терапию в назначенной врачом дозе (с 45,6 до 70,6%, р<0,01), т.е. информация, полученная из методических рекомендацией по профилактике ССЗ дополнительно способствовала получению и систематизации знаний. Таким образом, проведение «ШЗ» на рабочем месте, обучение ее слушателей навыкам самостоятельного измерения и контроля за АД и ведению индивидуальных дневников, обеспечение их методическими рек...