Научное обоснование системы прогнозирования факторов риска развития, клинического течения и исходов силикоза у работников черной металлургии

Размещено на http://www.allbest.ru/

8

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Научное обоснование системы прогнозирования факторов риска развития, клинического течения и исходов силикоза у работников черной металлургии

Морозова Ольга Александровна

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук (г. Новокузнецк) и в Государственном бюджетном общеобразовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Новокузнецкий Государственный институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор Захаренков Василий Васильевич

доктор медицинских наук, профессор Горбатовский Ян Алексеевич

Официальные оппоненты:

Салдан Игорь Петрович - доктор медицинских наук, Управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Алтайскому краю, руководитель, г. Барнаул

Шпагина Любовь Анатольевна - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Новосибирский Государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации; заведующая кафедрой госпитальной терапии и медицинской реабилитации, г. Новосибирск

Вострикова Евгения Александровна - доктор медицинских наук, ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры подготовки врачей первичного звена здравоохранения ФППС, г. Кемерово

Ведущая организация:

ФГБУ «Научно-исследовательский институт медицины труда» Российской академии медицинских наук

Защита диссертации состоится «____» ______________ 2013 г. в ______ часов на заседании диссертационного совета Д 001.056.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук (ФГБУ «НИИ КПГПЗ» СО РАМН) по адресу: 654041, Кемеровская область, г. Новокузнецк, ул. Кутузова, 23; телефон (384-3) 796-979, факс: (384-3) 796-669, e-mail: zacharenkov@nvkz.kuzbass.net.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НИИ КПГПЗ» СО РАМН, а с авторефератом - на его официальном сайте (ni-kpg.ru), на сайте диссертационного совета Д 001.056.01 (nii-nk.ru) и на сайте ВАК (vak.ed.gov.ru).

Автореферат разослан « _____» ___________201__г.

Ученый секретарь

диссертационного совета, д.м.н. Виблая И.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Среди субъектов Российской Федерации (РФ) самый высокий уровень показателей профессиональной заболеваемости сформировался в Кемеровской области - он в среднем в 7,5 раза выше, чем по РФ, а самая неблагоприятная ситуация в этой области, как и в РФ, сложилась в 2009 году, - когда значение показателя увеличилось на 36% и превысило показатель по РФ в 8,9 раза (Верещагин А.И. с соавт., 2010; Захаренков В.В. с соавт., 2012).

Градообразующими видами экономической деятельности в Кемеровской области являются добыча топливно-энергетических полезных ископаемых, а также металлургическое производство (с преобладанием черной металлургии) и производство готовых металлических изделий. Именно в данных отраслях формируется самый высокий уровень профессиональной заболеваемости, а преобладают на предприятиях обрабатывающих производств заболевания, вызванные воздействием промышленных аэрозолей (45,45%), характеризующиеся развитием фиброзного процесса в лёгких - пневмокониозы; одной из ведущих форм является силикоз - 20,61% (Захаренков с соавт., 2009).

По данным Роспотребнадзора, Территориального отдела Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Кемеровской области г. Новокузнецка и Новокузнецкого района профессиональные заболевания регистрируются у 53 % работников угольной отрасли, у 21 % - цветной металлургии и у 17 % занятых в черной металлургии. В структуре профессиональных заболеваний на первом месте болезни органов дыхания, на втором - опорно-двигательного аппарата, на третьем - флюороз.

Около половины работающих во вредных и опасных условиях труда в Российской Федерации - женщины. В Государственном докладе «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения Российской Федерации в 2011 году» показано увеличение числа случаев профессиональных заболеваний у женщин. В структуре нозологических форм у них заболевания от воздействия промышленных аэрозолей занимают второе место, составляя 20,59%. Проспективное наблюдение за течением силикоза у женщин позволяет оценить влияние кварцсодержащей пыли на качество и продолжительность жизни у этой категории больных.

Однако, несмотря на длительную историю изучения пневмокониозов, многие вопросы диагностики, лечения, экспертизы, связи заболевания легких с профессией продолжают вызывать значительные трудности у практических врачей и нуждаются в дальнейшем изучении с использованием современных методов диагностики (Измеров Н.Ф., 2006; Милишникова В.В., 2002; Онищенко Г.Г., 2009; Величковский В.Т., 2007).

Остаётся дискуссионным вопрос о влиянии высокофиброгенной пыли на бронхиальное дерево - обусловлено это тем, что хронический бронхит (ХБ), вызванный экспозицией производственной пыли, не имеет четких специфических клинических симптомов, отличных от ХБ, спровоцированного курением и/или инфекционным фактором (Васильева О.С., 2007; Милишникова О.В., 2004; Монаенкова А.М., 2000; Овчаренко С.И., 2009; Хазова Л.С., 2003).

В отечественной и зарубежной литературе широко дискутируется вопрос о влиянии кварцсодержащей пыли на развитие опухоли легкого. Мнения о роли двуокиси кремния и силикоза в развитии рака легкого противоречивы (Заридзе Д.Г., 2001; Кошкина В.С., 1990; Смулевич В.Б., 2000; G. Berry, A. Rogers, P. Yeung, 2004; M.D. Attfield, Y. Costello, 2004). Связь злокачественных новообразований других локализаций с силикозом изучена недостаточно.

Индивидуальная восприимчивость к развитию силикоза под воздействием профессиональных пылевых нагрузок давно отмечена эмпирическими наблюдениями. Рядом исследователей предпринимались попытки прогнозирования состояния здоровья работников, подвергшихся воздействию кварцсодержащей пыли, в зависимости от иммунных особенностей организма. При этом оценивались респираторный иммунологический фенотип (Артамонова В.Г., 2010), состояние иммунной системы, системы комплемента (Жестков В.А., 2003). Принимая во внимание генетическую обусловленность иммунного статуса, поиск и изучение иммуногематологических маркеров, свидетельствующих о развитии силикоза, по-прежнему, представляется актуальной задачей.

Для решения обозначенной проблемы необходимы изучение экзогенных факторов риска развития силикоза и особенностей его течения, оценка исходов и продолжительности жизни категории больных силикозом, а так же выявление генетических маркеров предрасположенности к развитию силикоза и осложнения силикотуберкулеза - всё это позволит осуществлять профилактику, диагностировать заболевание на ранней бессимптомной стадии и препятствовать прогрессированию болезни, приводящей к инвалидизации и преждевременной смерти работающих.

Цель исследования. На основе изучения внешнесредовых и генетических факторов, определяющих особенности развития клинического течения силикоза, разработать систему прогнозирования исходов и выживаемости, планирования и проведения социально-экономических и лечебно-профилактических мероприятий по повышению качества и продолжительности жизни у работников черной металлургии.

Задачи исследования:

1. Изучить условия труда работников предприятия черной металлургии по гигиенической оценке факторов рабочей среды, трудового процесса и содержания токсических веществ и аэрозолей в воздухе рабочей зоны.

2. Изучить особенности распределения фенотипических и аллельных частот групп крови, ряда эритроцитарных и сывороточных белков у больных силикозом. силикоз лечебный качество жизнь

3. Провести сравнительный анализ развития, клинического течения неосложненного силикоза и силикотуберкулеза у работников предприятия черной металлургии.

4. Оценить исходы, выживаемость, структуру смертности у больных неосложненным силикозом и силикотуберкулезом.

5. Изучить особенности развития, клинического течения пневмокониоза, исходы, выживаемость, структуру смертности у женщин, больных силикозом.

6. Изучить связь силикоза со злокачественными новообразованиями у работников предприятия черной металлургии.

7. Создать систему прогнозирования вероятности развития силикотуберкулеза у работников предприятий черной металлургии.

8. Разработать алгоритмы диагностикики неосложненного силикоза, силикотуберкулеза и прогнозирования исходов у больных с различным течением заболевания.

Научная новизна заключается в том, что впервые:

Проведён проспективный анализ развития, клинического течения больных силикотуберкулезом, показавшщий снижение их выживаемости в 1,6 раза по сравнению с больными неосложненным силикозом.

Установлены различия в структуре смертности больных силикотуберкулезом и неосложненным силикозом: злокачественные новообразования занимают первое место у больных силикотуберкулезом, заболевания сердечно-сосудистой системы - у больных неосложненным силикозом.

Проспективный анализ развития, клинического течения силикоза у женщин показал, что их выживаемость выше в 1,2 раза, чем мужчин. Первое место в структуре смертности, как у женщин, так и у мужчин занимают заболевания сердечно-сосудистой системы, на втором месте у женщин - злокачественные заболевания, на третьем - неопухолевые заболевания легких и бронхов.

Изучение распределения фенотипических и аллельных частот пятнадцати серологических и генетико-биохимических маркеров у больных силикозом выявило различие в величинах генных частот больных силикозом и в контрольной выборке. Гены Cer*d, P+ (P1), Le*b, ACP*A ассоциируются с предрасположенностью, а гены Se*se, Le*a - с резистентностью к развитию данного пневмокониоза.

Разработана система прогнозирования развития туберкулеза у больных силикозом на основе байесовского подхода с использованием наиболее информативных факторов риска и фенотипических признаков крови.

Разработаны алгоритмы ранней диагностики силикоза и прогноза исходов у больных с различным течением пневмокониоза, включающие в себя стаж работы в условиях высокой концентрации двуокиси кремния в воздухе, информативные генетические факторы предрасположенности к заболеванию.

Теоретическое значение работы заключается в разработке нового подхода к профессиональному отбору лиц на производства с повышенной концентрацией аэрозоля преимущественно фиброгенного действия (АПФД) в воздухе рабочей зоны, направленного на сохранение здоровья работников, повышение качества и увеличение продолжительности их жизни путем проведения целенаправленных социальных и медико-профилактических мероприятий, разработанных на основе прогнозирования информативных факторов риска и фенотипических признаков крови.

Практическая значимость работы

Результаты проведенного исследования позволяют на основании эндогенных и экзогенных факторов сформировать группы повышенного риска развития силикоза, его осложнения - силикотуберекулеза среди работников предприятия черной металлургии, находящихся в контакте с кварцсодержащей пылью, и осуществлять среди них меры профилактики и раннего выявления заболевания.

Прогностические оценки исхода силикоза, выживаемости больных позволяют планировать и осуществлять социальные и медицинские мероприятия по повышению качества и увеличению продолжительности жизни.

Использование информативных серологических и генетико-биохимических маркеров предрасположенности к развитию силикоза позволяет повышать эффективность профессионального отбора при приеме на работу, связанную с воздействием повышенной концентрации фиброгенной пыли в воздухе рабочей зоны, ограничить длительность трудового соглашения с металлургами, имеющими повышенный риск развития силикоза.

Предложенная система прогнозирования развития туберкулеза у больных силикозом внедрена в практическую деятельность врачей профпатологов и фтизиатров ряда медицинских учреждений Кемеровской области: Центр профессиональной патологии г. Новокузнецка (акт внедрения от 10.10.2011 г.), Центральная городская больница г. Междуреченска (акт внедрения от 24.12.2010 г.), Городская больница № 4 г. Прокопьевска (акт внедрения от 21.06.2011 г.), Городская больницы г. Осинники (акт внедрения от 27.01.2011 г.) и Государственного Казенного Учреждения здравоохранения Кемеровской области «Новокузнецкий Клинический противотуберкулезный диспансер» (акт внедрения от 15.03.2012), а также в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук (акт внедрения от 27.05.2013).

Материалы исследования используются при чтении лекций, проведении семинаров, практических занятий на кафедрах профессиональной патологии и фтизиопульмонологии Государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения Российской Федерации (акт внедрения от 15.03.2012).

Основные положения диссертации апробированы и получили одобрение на: научно-практической конференции «Актуальные вопросы терапии, профпатологии и организации здравоохранения (г. Новокузнецк, 1998 г.); Всероссийской научной конференции «Организационные вопросы ранней диагностики, профилактика злокачественных новообразований и паллиативная помощь онкологическим больным» (Казань, 2001 г.); научно-практической конференции «Социально клинические проблемы онкологии (Кемерово, 2001 г.); научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения рака легкого (Кемерово, 2002 г.); Всероссийской научно-практической конференции «Эффективные технологии организации медицинской помощи населению. Российские стандарты в здравоохранении» (Новокузнецк, 2004 г.); научно-практической конференции «Социально-значимые болезни» (Кемерово, 2004 г.); I съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока (Новосибирск, 2005 г.); XLII научно-практической конференции с международным участием «Гигиена, организация здравоохранения и профпатология» (Новокузнецк, 2007 г.); III Международной конференции «Онкология - 21 век» (г. Эйлат, Израиль, 2008 г.); XLIV научно-практической конференции с международным участием «Гигиена, организация здравоохранения и профпатология» и семинара «Современные технологии в профпатологии» (г. Новокузнецк, 2009 г.); научно-практической конференции «Клиническая медицина, инновационные технологии в практике здравоохранения» (Новокузнецк, 2010 г.); II съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока» (Новосибирск, 2010 г.).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 40 научных работ, в том числе 9 в изданиях, рекомендованных ВАК для публикаций основных результатов научных исследований, 1 патент на изобретение и 1 методические рекомендации.

Личный вклад автора заключается в проведении на базе Научно-исследовательского института комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний СО РАМН обследования больных силикозом, вошедших в группу исследования. Автором проанализированы амбулаторные карты и выписки из историй болезней; осуществлено проспективное наблюдение (в течение 14 лет) за исходами больных силикозом, вошедших в исследование, с использованием данных Центра профессиональной патологии г. Новокузнецка и Совета ветеранов металлургического комбината; проведен забор венозной крови у больных силикозом и у здоровых работников производств металлургического предприятия с повышенной концентрацией кварцсодержащей пыли. Самостоятельно выполнена статистическая обработка всех полученных результатов исследования, проведены их обобщение и интерпретация.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

Силикотуберкулез чаще развивается на рабочем месте каменщика - огнеупорщика огнеупорного производства (ОГП), цеха ремонта металлургических печей (ЦРМП), коксохимпроизводства (КХП), где концентрация двуокиси кремния в воздухе рабочей зоны превышала ПДК более чем в 10 раз.

Осложнение силикоза туберкулезной инфекцией не повышает риск развития рака легкого у работников предприятия черной металлургии.

Хронический бронхит у работников черной металлургии при отсутствии табакокурения носит профессиональный характер.

Быстрое развитие силикоза, осложнение его туберкулезом у женщин не снижает выживаемость по сравнению с мужчинами.

Анализ на однородность/гетерогенность аллелей по пятнадцати системам наследственного полиморфизма выявил различия в величинах генных частот у больных силикозом и контрольной выборке. Гены Cer*d, P+ (P1), Le*b, ACP*A ассоциируются с предрасположенностью, а гены Se*se, Le*a - с резистентностью к развитию данного пневмокониоза.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 306 страницах машинописного текста и состоит из введения, девяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Работа содержит 57 таблиц и 23 рисунка. Указатель литературы включает 468 источников (273 отечественных и 195 зарубежных).

Диссертационная работа выполнена в рамках госбюджетной темы ФГБУ НИИ «КПГПЗ» СО РАМН: «Факторы риска и особенности патогенеза атеросклероза при профессиональной пылевой патологии бронхолегочной системы» № 044 (NГР 0120.0.602596) и госбюджетной темы ГБОУ ДПО НГИУВа «Экзогенные и эндогенные факторы риска развития ишемической болезни сердца и патологии легких у рабочих промышленных предприятий» 20. NГР 01201152304.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В первой главе представлен обзор литературы отечественных и зарубежных источников по изучаемой проблеме. Выявлено, что научные исследования, посвященные проспективному наблюдению за больными силикозом, единичны и требуют дальнейшего изучения. В отечественной литературе исследований, посвященных исходам, выживаемости больных силикозом, нами не найдено. До настоящего времени остается спорным вопрос о канцерогенности АПФД с повышенным содержанием двуокиси кремния и её влиянии в первую очередь на органы системы дыхания и желудка. Вопрос о связи силикоза и хронического бронхита дискутабельный и требует продолжения исследований. Научных работ, посвященных исследованию влияния АПФД с повышенным содержанием двуокиси кремния, проспективному наблюдению за выживаемостью и исходами у женщин, больных силикозом, нами не найдено. Приведён обзор литературных данных по результатам исследований генетической предрасположенности и резистентности в развитии профессиональной патологии, в том числе и дыхательной системы.

Во второй главе представлены материалы и методы исследования.

Объект исследования - условия труда на производствах черной металлургии с повышенным содержанием АПФД в воздухе рабочей зоны.

Предмет исследования - больные силикозом, работавшие на предприятии черной металлургии в контакте с АПФД, превышающей ПДК в два и более раза.

Клинический метод: обследовано 284 больных силикозом на базе научно-консультативного отделения ФБГУ НИИ «КПГПЗ» СО РАМН. Контрольную группу составили 432 работника предприятия черной металлургии, находившихся в контакте с АПФД без признаков заболевания. Исследование проводилось по единой программе с учетом пола, возраста, стажа работы во вредных производственных условиях, сведений о курении, сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта, объективного осмотра по системам и органам. Полученные данные заносились в индивидуальную карту пациента. Проспективный метод использован в группе больных силикозом с целью изучения клинического течения заболевания, развития его осложнений, выживаемости, исходов и структуры смертности.

Лабораторный метод включал в себя общеклиническое исследование крови, мокроты с определением клеточного состава и микрофлоры. У больных силикозом и лиц контрольной группы изучено распределение пятнадцати серологических и генетических маркеров: ABO; MN; Rh; P; ABH; Le; Hp; Gc; PI; Tf; GM; AcP; PGM; ESD; Cerumen. В качестве материала для лабораторного исследования использовалась кровь, взятая из локтевой вены. Исследование серологических и генетических маркеров проводилось в лаборатории популяционной генетики ФГБУ НИИ «КПГПЗ» СО РАМН.

Группы крови по системам AB0 определялись по общепринятой методике путем титрования эритроцитарных антигенов в реакции гемагглютинации с выявлением четырех фенотипов: 0(I); A (II); B(III); AB(IV).

Резус принадлежность крови определяли в реакции коагглютинации с добавлением желатина пробирочным методом, используя стандартные изоиммунные сыворотки антирезус.

Фенотипы групп крови систем MN; P; Lewis определяли методом агглютинации, с помощью иммунных типоспецифических сывороток анти - M и анти - N; анти - P; анти - Le*a и анти - Le*b с полными антигенами.

Тип ушной серы (сухой или влажный) определяли путем билатерального осмотра наружного слухового прохода.

Для обнаружения ABH-антигенов в высушенных образцах секретов применяли метод специфической абсорбции антител.

Фенотипы иммуноглобулина системы Gm определяли путем реакции торможения агглютинации эритроцитов, результаты реакции задержки агглютинации эритроцитов оценивались микроскопически.

Фенотип сывороточных белков (Hp, Tf, Gc, PI) и эритроцитарных ферментов (AcP, ESD) в крови определяли методом электрофореза в крахмальном и полиакриламидном гелях с последующим гистохимическим окрашиванием электрофореграмм по методу H. Harris с соавт., 1976 г.

Инструментальные методы. Всем больным проводилось рентгенологическое исследование органов грудной клетки (рентгенография в прямой и боковой проекциях, увеличенные рентгенограммы, томограммы), ЭКГ, исследование функции внешнего дыхания (ЖЕЛ, ОФВ1, ОФВ1/ЖЕЛ).

Методы статистического анализа результатов. Результаты исследования обрабатывались непараметрическими методами (критерий ч², критерий ч² с поправкой Йетса, показатель относительного риска RR, критерий Фишера для малых групп, метод Байеса с последовательным анализом Вальда, расчет общего и стандартизованного коэффицента Спирмена).

Расчет выживаемости проводили методом Каплана-Мейера. По формуле Гринвуда оценивали точность полученных величин выживаемости путем вычисления стандартной ошибки.

В третьей главе дана характеристика условий труда больных силикозом, работавших на Кузнецком металлургическом комбинате (КМК) в период их работы с 1941 года по 1973 год. Объектом исследования явились производства с повышенным содержанием кремний диоксида в воздухе рабочей зоны, превышающим ПДК от трех до четырнадцати раз.

По данным Роспотребнадзора, Территориального отдела Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Кемеровской области г. Новокузнецка и Новокузнецкого района представлена санитарно-гигиеническая характеристика рабочего места производств с повышенным содержанием АПФД: каменщика-огнеупорщика огнеупорного производства (ОГП), цеха ремонта металлургических печей (ЦРМП), коксохимического производства (КХП); горнового доменного производства (ДП), сталевара и подручного сталевара мартеновского цеха, литейщика литейного цеха, разливщика металла электросталеплавильного цеха (ЭСПЦ). Установлено, что самая высокая концентрация двуокиси кремния (SiO₂) в воздухе отмечена на рабочем месте каменщика-огнеупорщика ЦРМП (46 мг/м³ при ПДК 2 мг/м³), что соответствует 3.3 классу условий труда (табл. 1).

Таблица 1. Содержание АПФД в воздухе рабочей зоны на производствах КМК

Производственно- профессиональная группа	Концентрация SiO2, (мг/м3)	Содержание SiO2 в АПФД (%)	ПДК SiO2 (мг/м3)	Класс условий труда (SiO2)
Горновой ДП	6,2-42,3	5,7	4	3.2
Сталевары мартеновского цеха	10,4	12,4	2,0	3,3
Разливщик металла ЭСПЦ	11,1	12,4	4	3.4
Литейщик литейного цеха	12,5-26,9	13,6	4,0	3.3
Каменщики-огнеупорщики	КХП	8,0	14,8	2,0	3.2
	ОГП	19,9	5,0	2,0	3.3
	ЦРМП	46,0	5,0	2,0	3.3

Концентрация SiO₂ в воздухе рабочей зоны каменщика-огнеупорщика ОГП превышала ПДК в 10 раз. В воздухе рабочего места литейщика литейного цеха концентрация SiO₂ превышала ПДК от 3 до 7 раз, что так же соответствует 3.3. классу условий труда. Условия труда горнового ДП в период с 1941 по 1973 год расценивались как 3.3 класс, концентрация SiO₂ в воздухе превышала ПДК от 1,5 до 10 норм. Менее высокая концентрация SiO₂ в АПФД отмечалась в воздухе рабочей зоны сталевара мартеновского цеха (пять норм ПДК), каменщика-огнеупорщика КХП (четыре нормы ПДК), разливщика металла ЭСПЦ (2,5 нормы ПДК).

Работники силикозоопасных производств КМК помимо аэрозолей преимущественно фиброгенного действия (АПФД) подвергались воздействию ряда других вредных производственных факторов: неблагоприятному микроклимату, производственному, шуму, вибрации, повышенной тяжести и напряженности трудового процесса (табл. 2).

Наиболее неблагоприятные условия труда, соответствующие 3.4 классу условий труда, установлены на рабочем месте каменщика-огнеупорщика ЦРМП, КХП, сталевара и подручного сталевара мартеновского цеха. Микроклимат соотвествовал 3.3 классу, шум, содержание токсических веществ, тяжесть и напряженность трудового процесса на месте сталевара соответствовали 3.2 классу условий труда. Выше названные факторы производственной среды и трудового процесса на рабочем месте горнового ДП, разливщика ЭСПЦ, литейщика литейного цеха, каменщика - огнеупорщика ОГП соответствовали 3.3 классу условий труда. Общая и местная вибрация у работников черной металлургии изученных производств оказалась одинаковой и соответствовала 2.2 классу условий труда.

Таблица 2. Классификация условий труда профессиональных групп работников предприятий черной металлургии по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса (в соответствии с Р.2.2.2006-05)

Производственно-профессиональные группы	Факторы производственной среды	Факторы трудового процесса	Общая оценка условий труда
	Микро- кли- мат	Шум	Вибрация	АПФД	Токсичные вещества	Тяжесть	Напряженность
			Общ.	Лок.
Горновой доменного производства	3,3	3,1	2,2	2,2	3,2	3,1	3,2	3,1	3,3
Сталевары и подручные сталеваров мартеновского цеха	3,3	3,2	2,0	2,0	3,3	3,2	3,2	3,1	3,4
Разливщик металла ЭСПЦ	3,3	3,2	2,0	2,0	3,2	3,3	3,3	3,1	3,3
Литейщик литейного цеха	3,2	3,1	2,0	2,0	3,3	3,3	3,2	3,1	3,3
Каменщики-огнеупорщики	КХП	3,3	2,0	2,0	2,0	3,2	3,1	3,2	3,1	3,4
	ОГП	3,1	2,0	2,0	2,0	3,3	2,0	3,2	3,1	3,3
	ЦРМП	3,3	3,1	2,0	2,0	3,4	2,0	3,3	3,1	3,4

В четвертой главе представлены результаты сравнительного анализа развития и течения силикоза, неосложненного туберкулезом, и осложненного туберкулезом (силикотуберкулеза).

Больные силикозом распределены в две группы: 230 человек, страдающих неосложненным силикозом (80,9 %), и 54 больных силикотуберкулезом (19,1 %). Средний возраст больных в обеих сравниваемых группах составил 62,8±6,3 года. Установлено, что осложнение силикоза туберкулезом чаще развивалось у работников, которые начали свою трудовую деятельность в контакте с повышенной концентрацией кварцсодержащей пыли в воздухе рабочей зоны, в возрасте 20 и менее лет. Быстрое развитие силикоза, в первые десять лет от начала контакта с АПФД, чаще отмечено у больных силикотуберкулезом по сравнению с больными неосложненным силикозом: 14,8 % против 2,6 % (р<0,05).

Симптоматика хронического бронхита присутствовала у 39,13 % больных неосложненным силикозом и у 44,4 % больных силикотуберкулезом. Нами не установлено статистически значимых различий в частоте и продолжительности ХБ в сравниваемых группах. В то же время одышка средней степени тяжести значительно чаще отмечена у больных силикотуберкулезом, чем у больных неосложненным силикозом: 53,7 % и 22,6 % (р<0,01).Этот факт нашел свое подтверждение при анализе спирограмм больных в сравниваемых группах. Смешанный тип вентиляционных нарушений превалировал у больных силикотуберкулезом по сравнению с группой больных неосложненным силикозом: 27,8 % и 9,1 % (р<0,05). Значительная степень нарушений бронхиальной проходимости достоверно чаще регистрировалась у больных силикотуберкулезом: 24,1 % и 9,6 % у больных неосложненным силикозом.

Достоверные признаки легочного сердца по данным ЭКГ в двух группах выявлялись достоверно чаще у больных силикотуберкулезом, чем у больных неосложненным силикозом: 11,0 % и 3 % соответственно (р=0,01).

При неоднократном бактериологическом исследовании мокроты роста патогенной микрофлоры не обнаружено у 79,6 % больных неосложненным силикозом и у 74,1 % больных силикотуберкулезом. Полученные результаты указывают на то, что инфекционный фактор не является ведущим в развитии ХБ у больных силикозом.

В проведенном исследовании предпринята попытка установить роль кварцсодержащей пыли в развитии ХБ. Для доказательства профессионального характера ХБ изучена распространенность табакокурения в сравниваемых группах. Установлено, что в группе больных неосложненным силикозом курильщики составили 56,9 %, в группе больных силикотуберкулезом - 31,5 %. Больные силикозом в обеих группах относились к злостным курильщикам, поскольку индекс курильщика у них составил от 180 до 480 баллов. Исходя из полученных данных о распространенности, продолжительности и интенсивности курения в изученных группах, не представляется возможным оценить вклад АПФД в развитие ХБ.

В пятой главе представлены результаты исследования исходов, выживаемости, структуры смертности больных силикозом (284 чел.) за 14 лет наблюдения (с января 1990 года по декабрь 2003 года). В группе больных неосложненным силикозом период наблюдения составил 2200 человеко-лет; в группе больных силикотуберкулезом - 467 человеко-лет соответственно.

За период наблюдения в когорте больных неосложненным силикозом умерло 107 человек (46,5 %), из них у 42 человек (18,2 %) причину смерти установить не удалось. К моменту окончания периода наблюдения - живы 99 (43,0 %) больных неосложненным силикозом. У 24 больных силикозом без туберкулеза (10,4 %) судьба осталась невыясненной, в связи с чем они исключены из исследования.

За 14 лет наблюдения из 54 (100 %) больных силикотуберкулезом 34 человека (63 %) умерло. Из них у 7 человек (13 %) причину смерти установить не удалось. К концу наблюдения 15 (27,8 %) больных силикотуберкулезом оставались живыми. В то же время судьба 5 (9,3 %) больных оставалась неизвестной, поэтому они были исключены из исследования. Общий коэффицент смертности у больных неосложненным силикозом составил 519,4 на 1000 человек (‰), тогда как у больных силикотуберкулезом он оказался значительно выше - 693,8‰. При прямой стандартизации коэффициент смертности больных силикотуберкулезом оказался ниже - 448,9‰. Стандартизованный коэффициент смертности у больных силикотуберкулезом также оказался ниже, чем у больных неосложненным туберкулезом.

Выживаемость в общей группе больных силикозом составила 0,447 (95 % ДИ 0,386-0,508). В то же время, данные, приведенные в таблице 3, свидетельствуют о том, что выживаемость больных силикотуберкулезом значительно ниже - 0,306 (95 % ДИ 0,177-0,435).

Таблица 3. Расчет выживаемости больных силикотуберкулезом за период наблюдения

Год наб-люд.	Число боль-ных	Выбыло в год	Доля выживших	Выживае-мость	95 % доверительный интервал	Стандартная ошибка
1	49	0	-	-	-	-
2	49	0	-	-	-	-
3	49	2	0,959	0,959	0,904-1,000	0,028
4	47	3	0,936	0,898	0,813-0,983	0,043
5	44	4	0,909	0,816	0,708-0,925	0,055
6	40	6	0,850	0,694	0,565-0,823	0,066
7	34	3	0,912	0,633	0,498-0,768	0,069
8	31	3	0,903	0,571	0,433-0,710	0,071
9	28	4	0,857	0,490	0,350 - 0,630	0,071
10	24	4	0,833	0,408	0,271 - 0,546	0,070
11	20	1	0,950	0,388	0,251 - 0,524	0,070
12	19	1	0,947	0,367	0,232 - 0,502	0,069
13	18	3	0,833	0,306	0,177- 0,435	0,066
14	15	0	0,833	0,306	0,177- 0,435	0,066

При этом выживаемость больных неосложненным силикозом (табл. 4) за 14 лет наблюдения составившая 0,481 (95 % ДИ 0,412-0,549), - в 1,6 раза выше, чем у больных силикотуберкулезом.

Таблица 4. Расчет кривой выживаемости больных силикозом, неосложненным туберкулезом

Год набл.	Число боль-ных	Выбыло в год	Доля выживших	Выживаемость	95 % доверительный интервал	Стандартная ошибка
1	206	0	-	-	-	-
2	206	2	0,990	0,990	0,977 - 1,000	0,007
3	204	5	0,975	0,966	0,941 - 0,991	0,013
4	199	6	0,970	0,937	0,904 - 0,970	0,017
5	193	5	0,974	0,913	0,874 - 0,951	0,020
6	188	7	0,963	0,879	0,834 - 0,923	0,023
7	181	12	0,934	0,820	0,768 - 0,873	0,027
8	169	10	0,941	0,772	0,715 - 0,829	0,029
9	159	17	0,893	0,689	0,626 - 0,753	0,032
10	142	17	0,880	0,607	0,540 - 0,674	0,034
11	125	14	0,888	0,539	0,471 - 0,607	0,035
12	111	5	0,955	0,515	0,446 - 0,583	0,035
13	106	7	0,934	0,481	0,412 - 0,549	0,035
14	99	0	0,934	0,481	0,412 - 0,549	0,035

Кривые выживаемости Каплана-Мейера свидетельствуют о том, что выживаемость больных силикотуберкулезом (медиана 13 лет) на 4 года меньше, чем больных неосложненным силикозом (медиана 9 лет) - рисунок 1.

Рис.1. Сравнение кривых выживаемости Каплана-Мейера больных неосложненным силикозом и силикотуберкулезом

Анализ структуры смертности в когорте больных силикотуберкулезом показал, что основной причиной смерти явились злокачественные новообразования (40,0 %). Патология бронхолегочной системы оказалась причиной смерти у 35,0 % больных. От заболеваний сердечно-сосудистой системы среди больных силикотуберкулезом умерло 25,0 % человек (рис. 2).

Рис.2. Структура смертности больных неосложненным силикозом и силикотуберкулезом

Изучение структуры смертности в когорте больных силикозом, неосложненным туберкулезом, выявило лидирующее место заболеваний сердечно-сосудистой системы - 47,7 %. Злокачественные новообразования послужили причиной смерти у 23,4 % больных и занимали второе место. Неопухолевые заболевания бронхов и легких привели к смерти 18,7 % больных неосложненным силикозом, что соответствует третьему месту в структуре смертности.

При анализе структуры смертности от неопухолевых заболеваний бронхолегочной системы в двух изученных когортах выявлено, что в группе больных силикотуберкулезом чаще развивалась внебольничная пневмония, которая и явилась причиной смерти у 22,2 % лиц (рис. 3).

Рис.3. Структура смертности больных силикозом от неопухолевых бронхолегочных заболеваний

Среди больных с неосложненным течением силикоза не было выявлено ни одного случая смерти от пневмонии. Неопухолевые заболевания дыхательной системы в группе больных силикотуберкулезом протекали тяжелее и чаще приводили к смертельному исходу по сравнению с группой больных силикозом, неосложненным туберкулезом: 35 % против 18,7 %.

У больных неосложненным силикозом рак легкого встречался почти в два раза чаще, чем в группе больных силикотуберкулезом: 9,4 % против 5,0 % (p=0,14).

Более высокая частота рака легкого среди больных неосложненным силикозом может быть связана с широким распространением курения в этой группе больных: 64,6 % против 31,5 % среди больных силикотуберкулезом. Сочетание двух факторов: АПФД и курения, вероятно, оказывает взаимоотягощающее канцерогенное действие в развитии рака легкого у больных силикозом. В тоже время по результатам проведенного исследования можно сделать вывод, что осложнение силикоза туберкулезной инфекцией не повышает риск развития рака легкого у больных пневмокониозом.

Злокачественные новообразования в группе больных с неосложненным течением силикоза, при исключении из структуры рака легкого, заняли третье место - 13,5 %, в группе больных силикотуберкулезом второе - 31,8 %. Среди злокачественных заболеваний в двух изученных когортах рак желудка достоверно (p=0,018) чаще у больных силикотуберкулезом, чем у больных неосложненным силикозом: 25 % и 4,7 % (рис. 4).

Рис.4. Структура смертности больных силикозом от злокачественных новообразований

Основная причина смерти у больных неосложненным силикозом - заболевания сердечно-сосудистой системы, так же как и в популяции жителей г. Новокузнецка той же возрастной когорте. Однако, структуры смертности больных силикотуберкулезом и популяции г. Новокузнецка в такой же возрастной когорте (70-74 года) - различны. Среди больных силикотуберкулезом первое место занимали злокачественные образования, в популяции - заболевания системы кровообращения.

В шестой главе отражены результаты изучения особенностей развития и клинического течения силикоза у женщин - работниц предприятия черной металлургии.

В исследование включено 284 больных силикозом, среди которых 81 женщины (28,5 %) и 203 мужчины (71,5 %).

Женщины чаще подвергались воздействию неблагоприятных производственных факторов, ведущим из которых была пылевая нагрузка АПФД, чем мужчины: 64,2 % и 23,2 % (p=0,0001), так как чаще были заняты на производстве огнеупорного кирпича с концентрацией свободной двуокиси кремния от 14,3 до 219 мг/м³ на рабочем месте (табл. 5).

Таблица 5 Распределение больных силикозом в изученных группах по профессиям

Профессия	Женщины	Мужчины	ч2	RR	95% ДИ	P
	n	%	n	%
Горновой (ДП)	0	0	17	8,4	12,06	0,11	0,19-0,03	0,0005*
Сталевары (МЦ)	2	2,5	26	12,8	6,96	0,19	0,05-0,79	0,008*
Разливщик металла (ЭСПЦ)	0	0	9	4,4	6,27	0,06	0,12-0,001	0,012*
Литейщик - формовщик ЛЦ	4	4,9	19	9,4	1,52	0,52	0,18-1,50	0,217
Каменщик-огнеупорщик	КХП	6	7,4	15	7,4	0,0003	1,00	0,40-2,49	1,000
	ОГП	52	64,2	47	23,2	42,95	2,77	2,05-3,74	0,0001*
	ЦРМП	17	20,2	70	34,5	4,96	0,61	0,38-0,97	0,025*
ВСЕГО	81	28,9	203	71,5	-	-	-	-
* - p<0,05

На момент установления диагноза силикоза пылевой стаж у 12,3 % женщин не превышал десяти лет. Среди мужчин сравниваемой группы со стажем не более десяти лет в силикозоопасном производстве пневмокониоз не был диагностирован (ч²=25,98, р<0,05). Через пятнадцать лет работы в подобных условиях силикоз диагностирован у 8,6 % женщин и у 1,0 % мужчин (p=0,003).

Спустя двадцать лет работы в силикозоопасном производстве заболевание выявлено у 25,9 % женщин и у 9,4 % мужчин (p=0,0001). Развитие силикоза через двадцать пять лет работы отмечалось еще у 25,9 % женщин и у 22,7 % мужчин. Различие статистически не значимо. Через тридцать лет работы в условиях повышенного содержания свободной двуокиси кремния силикоз выявлен еще у 19,8 % женщин и у 29,6 % мужчин. У 6,2 % женщин силикоз развился спустя тридцать пять лет от начала работы в таких условиях и у 19,2 % мужчин соответственно (p=0,01). Спустя сорок лет от начала пылевой экспозиции развитие силикоза отмечено еще у 1,2 % женщин и у 18,3 % мужчин (p=0,002).

Как следует из таблицы 6, через двадцать лет работы в условиях высокого содержания двуокиси кремния силикоз развился у 46,9 % женщин и у 10,4 % мужчин (ч²=47,04, p=0,0001). При стаже пылевой экспозиции более двадцати лет силикоз диагностирован у 53,1 % женщин и у 89,6 % мужчин.

Таблица 6. Стаж пылевой экспозиции у больных силикозом на момент установления диагноза

Длительность пылевой экспозиции	Женщины	Мужчины	Ч2	RR	95% ДИ	P
	n	%	n	%
6-10 лет	10	12,3	0	0	25,98	3,85	3,15-4,71	0,0001*
11-15 лет	7	8,6	2	1,0	11,06	8,77	1,86-41,34	0,003*
16-20 лет	21	25,9	19	9,4	13,13	2,77	1,57-4,87	0,0001*
21-25 лет	21	25,9	46	22,7	0,34	1,14	0,73-1,79	0,667
26-30 лет	16	19,8	60	29,6	2,84	0,67	0,41-1,09	0,124
31-35 лет	5	6,2	39	19,2	7,52	0,32	0,13-0,79	0,010*
36-40 лет	1	1,2	30	14,8	10,92	0,08	0,01-0,60	0,002*
40-45 лет	0	0	6	3,0	4,15	1,41	1,30-1,52	0,041*
Более 45 лет	0	0	1	0,5	0,68	1,40	1,30-1,50	0,407
Всего	81	100	203	100	-	-	-	-
* - p<0,05

Высокая концентрация кремнезема на рабочих местах у женщин, превышавшая ПДК, определила высокую частоту развития силикоза в более ранние сроки от начала контакта с кварцсодержащей пылью по сравнению с мужчинами.

По данным рентгенологического исследования интерстициальные изменения в легких у женщин, больных силикозом, диагностированы в 58,6 % случаев, у мужчин - в 56,8 %. Узелковая форма заболевания выявлена у 30,8 % женщин и 35,9 % мужчин. Различие в частоте встречаемости интерстициальной и узелковой форм пневмокониоза в сравниваемых группах статически недостоверны. В то же время узловая форма силикоза наблюдалась у 12,3 % женщин и 5,5 % мужчин, различие статистически значимо (р=0,002).

Анализ частоты осложнения силикоза туберкулезной инфекцией в сравниваемых группах показал, что силикотуберкулез чаще развивался у женщин: у 25 человек (30,9 %), чем у мужчин - у 29 человек (16,3 %). Различие в осложнении силикоза туберкулезом статически достоверно: ч²=7,60, 95 % ДИ - 1,90 (1,21-2,98), р<0,05.

В группе женщин чаще диагностировалась очаговая форма туберкулеза и туберкулезный бронхоаденит (84,0 % и 12,0 % соответственно). Среди мужчин сравниваемой группы также преобладала очаговая форма туберкулеза (9,1 %), фиброзно-кавернозный туберкулез (6,1%), диссеминированный туберкулез (3,0 %).

Сравнительный анализ развития, клинического течения силикоза, данных лабораторно-инструментального исследования показывает, что пенвмокониоз у женщин развивался в первые десять лет контакта с АПДФ, чаще осложнялся туберкулезом.

Сложность дифференцировки влияния на бронхиальное дерево табачного дыма от воздействия производственных факторов, в том числе и кварцсодержащей пыли, заключается в том, что нередко работники силикозоопасного предприятия имеют привычку к табакокурению. На наш взгляд, одним из путей решения этой сложной задачи может быть сравнительное исследование поражения трахеобронхиального тракта у больных силикозом по гендерному признаку. Такое распределение больных позволяет исключить один из основных этиологических факторов ХБ - табакокурение. По данным Овчаренко С.И. в 40-80-е годы двадцатого столетия курение среди женщин было распространено значительно меньше, чем в конце двадцатого и начале двадцать первого века. Нами установлено, что среди женщин изученной группы 96,3 % не курили, тогда как в группе мужчин не курили 29,6 % (р<0,05).

Клинические проявления ХБ среди женщин, больных силикозом, присутствовали у 30,9 %, среди мужчин - 43,3 %.

Степень легочной недостаточности в сравниваемых группах оценивали по выраженности одышки и данным спирометрии. Одышку при физической нагрузке легкой степени тяжести отмечали 42 (51,9 %) больных женщины и 73 (36,1 %) мужчины. При повседневной физической нагрузке одышка беспокоила 33 (40,7 %) женщин и 119 (59,8 %) мужчин, что соответствует средней степени тяжести. Одышка при малейшем движении, т.е. одышка тяжелой степени тяжести, отмечена у 0,5 % мужчин и не выявлена в группе женщин.

На основании клинических и инструментальных исследований легочная недостаточность первой степени диагностирована у 33,3 % женщин и у 26,6 % мужчин, второй степени - у 1,2 % женщины, третьей степени - у 0,5 % мужчин. Отсутствовали признаки легочной недостаточности у 65,4 % женщин и у 72,9 % мужчин. При оценке дыхательной функции у больных силикозом отмечено преобладание обструктивного типа нарушений как в группе женщин, так и группе мужчин. Второй по частоте тип нарушений бронхиальной проходимости в двух сравниваемых группах - смешанный. Рестриктивный тип нарушений, характерный для силикоза, у больных, вошедших в исследование, встречался редко: 2,5 % среди женщин и 2,0 % среди мужчин.

По данным клинических характеристик и инструментальных исследований, ХБ у женщин чаще протекает с более тяжелыми нарушениями бронхиальной проходимости по обструктивному типу: 28,4 % против 13,3 % у мужчин и с высокой частотой развития дыхательной недостаточности: в 34,5 % - у женщин и в 27,1 % - у мужчин.

При неоднократном исследовании мокроты не получено роста микрофлоры у 88,9 % женщин и у 74,4 % мужчин.

По данным проведенного исследования можно заключить, что основной причиной развития ХБ у женщин является пылевой фактор, в то время как у мужчин, больных силикозом, в развитии ХБ имеет значение, как производственный пылевой фактор, так и табакокурение.

В седьмой главе рассматриваются исходы, выживаемость и структура смертности больных силикозом в зависимости от гендерных признаков.

В течение 14 лет проспективного исследования, в группе мужчин из 203 больных умерло 102 (50,25 %), выбыли из наблюдения 28 (13,79 %) и 73 (35,96 %) оставались живыми.

В изученной группе мужчин, больных силикозом, период наблюдения составил 1828 человеко-лет. В когорте женщин больных силикозом период наблюдения составил - 860 человеко-лет.

Общий коэффициент смертности у женщин составил 481,5‰; у мужчин - 502,5‰. Стандартизированный общий коэффициент смертности, рассчитанный методом прямой стандартизации, также оказался выше у мужчин, чем у женщин: 560,0‰ и 520,9‰ соответственно. Стандартизированный относительный риск смерти в выборке мужчин больных силикозом, также оказался выше, чем у женщин сравниваемой группы: 0,054 против 0,045.

В таблице 7 представлены расчеты выживаемости, границы доверительного интервала для всех значений выживаемости по системе Гринвуда в момент выбывания из статистической совокупности при достижении исхода наблюдения - смерти женщин, больных силикозом.

Анализ выживаемости в двух сравниваемых когортах проводили с использованием метода Каплана-Мейера.

Таблица 7. Расчет выживаемости женщин, больных силикозом за период наблюдения

<...

Год наблю Дения	Число боль ных	Выбыло в год	Доля выживших	Выживаемость	95 % ДИ	P
1	80	0	1,000	1,000	1,0	-

Подобные документы

• Острая внебольничная пневмония

  Виды пневмонии и ее возбудители. Заболеваемость внебольничной пневмонией, перечень основных факторов риска развития заболевания и летального исхода. Особенности клинического течения и диагностики. Выбор антибиотика при известном возбудителе пневмонии.
  
  реферат [16,7 K], добавлен 30.11.2009
  

• Диагностика и течение хронических вирусных гепатитов

  Исследование основных симптомов и клинического течения хронических вирусных гепатитов. Изучение факторов, определяющих прогрессирование заболевания и эффективность противовирусной терапии. Анализ заболеваемости хроническим гепатитом в Приморском крае.
  
  курсовая работа [106,6 K], добавлен 06.10.2016
  

• Особенности течения сепсиса у недоношенных детей

  Факторы риска неонатального сепсиса, виды и методы классификации. Распространенность, этиология и предрасполагающие факторы инфицирования. Особенности клинического развития сепсиса. Специфические осложнения. Лабораторные данные, способы лечения.
  
  презентация [241,8 K], добавлен 14.02.2016
  

• Ишемическая болезнь сердца

  Факторы риска и причины возникновения ИБС. Классификация стенокардии напряжения стабильного течения. Этиология и патогенез инфаркта миокарда. Исследование клинико-морфологической характеристики и исходов ИБС по материалам ЦРБ г. Петровск–Забайкальского.
  
  курсовая работа [24,0 K], добавлен 23.05.2013
  

• Аспекты работы сестры медицинского персонала

  Характеристика профессиональной деятельности медицинской сестры в ряду медицинских работников. Личные качества, необходимые для работы медсестрой. Профессиональные факторы риска для медицинских работников в лечебно-профилактических учреждениях.
  
  курсовая работа [518,5 K], добавлен 29.12.2013
  

• Влияние вредных факторов риска на здоровье медицинского работника среднего звена

  Процедура и методики исследования главных факторов риска на здоровье медицинских работников среднего звена. Оценка негативного влияния на трудоспособность персонала лечебно-профилактического учреждения. Анализ полученных данных, принципы их обработки.
  
  курсовая работа [119,3 K], добавлен 24.02.2015
  

• Неспецифический язвенный колит, средней тяжести, рецидивирующего течения

  История болезни, анамнез жизни больного. Исследование органов и систем, данные лабораторных и ультразвуковых исследований. Установление и обоснование клинического и дифференциального диагноза, назначенное лечение. Диспансерное наблюдение и прогноз жизни.
  
  история болезни [60,1 K], добавлен 06.10.2010
  

• Проявление в полости рта заболеваний ЖКТ

  Изменения в полости рта при заболеваниях органов системы пищеварения, жалобы пациентов на зуд и боль в полости рта. План лечебно-профилактических мероприятий у больных с гастродуоденальной патологией с учетом факторов риска стоматологических заболеваний.
  
  презентация [194,8 K], добавлен 08.02.2017
  

• Мерцательная аритмия

  Распространенность и причины развития мерцательной аритмии. Возможные электрофизиологические механизмы. Варианты клинического течения и их определения. Обязательный объем обследования пациента. Частота развития клинических проявлений. Риск смерти.
  
  презентация [5,2 M], добавлен 17.10.2013
  

• Факторы риска развития остеопороза

  Роль генетических и индивидуальных факторов риска на развитие остеопороза. Причины системного заболевания скелета, характеризующегося уменьшением костной массы и нарушением микроархитектоники костной ткани, ведущими к повышению хрупкости и перелому кости.
  
  презентация [2,8 M], добавлен 22.12.2015
  

• Опасность ВИЧ и СПИДа

  История появления вируса иммунодефицита. Реакция организма на внедрение возбудителя ВИЧ-инфекции. Характеристика и строение вируса, пути его распространения и группы риска. Биологические жидкости его содержащие. Стадии клинического течения заболевания.
  
  презентация [6,0 M], добавлен 10.03.2015
  

• Организация лечебно-диагностической работы Главного клинического госпиталя МВД России

  Анализ консультативной, лечебно-диагностической и профилактической деятельности Главного клинического госпиталя МВД России. Работа отделения эндокринологии. Основные принципы ведения больных сахарным диабетом, патологиями щитовидной железы, надпочечников.
  
  отчет по практике [3,7 M], добавлен 05.02.2016
  

• Особенности течения беременности, родов и состояния новорожденных при внутриутробной инфекции

  Проблема внутриутробной инфекции - одна из ведущих в акушерской практике. Анализ течения беременности, родов и состояния новорожденных при внутриутробной инфекции по историям родов Курского городского клинического родильного дома и городской больницы № 4.
  
  курсовая работа [1,5 M], добавлен 27.11.2012
  

• Тактика фельдшера при сахарном диабете

  Сахарный диабет как причина высокой смертности больных и серьезной угрозы жизни пациента, основные причины смерти и сопутствующая патология. Особенности клинического течения ранних осложнений. Диагностика и оказание неотложной медицинской помощи.
  
  курсовая работа [46,3 K], добавлен 19.02.2015
  

• Хроническая обструктивная болезнь легких, 4 стадия

  Детализация жалоб больного. Анализ предрасполагающих факторов к болезни легких. Изменения, выявленные при осмотре, лабораторных исследованиях и дифференциальной диагностике. Этиологические факторы риска. Обоснование клинического диагноза. Тактика лечения.
  
  история болезни [73,5 K], добавлен 30.11.2014
  

• Значимость системного воспаления в дестабилизации клинического течения ИБС

  Системный воспалительный процесс у лиц с развивающейся стенокардией. Изменения профиля цитокинов крови при повышенном развития ОКС. Дисфункция эндотелия как механизм связи между системным воспалением и развитием острых форм атеросклеротической бляшки.
  
  реферат [14,6 K], добавлен 21.03.2009
  

• Неспецифический язвенный колит

  Симптоматика и этиология неспецифического язвенного колита. Внегеномные, микробные, иммунологические факторы развития. Классификация и варианты клинического течения. Диагностика. Самые распространенные осложнения. Фармакотерапия и тактика лечения.
  
  презентация [4,4 M], добавлен 17.05.2016
  

• Натуральная оспа

  Изучение эпидемиологии, этиологии, основных симптомов и клинического течения натуральной оспы – заболевания, относящегося к антропонозам и представляющего собой высококонтагиозную (особо опасную) инфекцию. Патогенез и осложнения, лечение и профилактика.
  
  презентация [3,2 M], добавлен 10.04.2011
  

• Социально–медицинская работа с лицами, страдающими онкологическими заболеваниями

  Динамика онкологической заболеваемости. Варианты клинического течения заболевания. Цель, специальные методы, компоненты и этапы реабилитации онкологических больных. Комплекс мероприятий паллиативной помощи. Взаимодействие с членами семьи онкобольного.
  
  контрольная работа [26,1 K], добавлен 08.10.2009
  

• Роды вне больницы

  Физиологические и патологические роды: сущность и особенности. Основные этапы течения родов. Лечебно-тактические мероприятия для работников скорой медицинской помощи. Порядок и важнейшие правила при принятии родов. Наблюдение за состоянием роженицы.
  
  презентация [2,1 M], добавлен 07.11.2011
  

• главная
• рубрики
• по алфавиту
• вернуться в начало страницы
• вернуться к началу текста
• вернуться к подобным работам