Система психиатрической помощи Санкт-Петербурга и направления ее совершенствования (клинико-статистические, клинико-эпидемиологические и организационные аспекты)

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Система психиатрической помощи Санкт-Петербурга и направления ее совершенствования (клинико-статистические, клинико-эпидемиологические и организационные аспекты)

Специальность: 14.01.06 - психиатрия (медицинские науки)

На правах рукописи

Лиманкин Олег Васильевич

Москва - 2016

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном научном учреждении «Научный центр психического здоровья».

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Ястребов Василий Степанович.

Официальные оппоненты: Незнанов Николай Григорьевич, Заслуженный работник высшей школы РФ, доктор медицинских наук, профессор. Федеральное государственное бюджетное учреждение Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт им. В.М. Бехтерева, директор.

Бохан Николай Александрович, Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, академик РАН. Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Научно-исследовательский институт психического здоровья» (г.Томск), директор.

Казаковцев Борис Алексеевич, Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор. Федеральное государственное учреждение «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии Министерства Здравоохранения Российской Федерации», отдел эпидемиологических и организационных проблем психиатрии, руководитель отдела.

Ведущее учреждение: ФГОУ «Санкт-Петербургский государственный университет».

Защита состоится апреля 2016 года в часов на заседании Диссертационного совета Д 001.028.01 на базе ФГБНУ «Научный центр психического здоровья» (115522, Москва, Каширское шоссе, д. 34,).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Научный центр психического здоровья».

Автореферат разослан 2016 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук Никифорова И.Ю.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

психиатрический служба крупный регион

Актуальность исследования. В последние годы многие исследователи указывают на необходимость системного подхода к развитию психиатрической науки и практики, разработке современных технологий оказания помощи населению (Ястребов В.С., Митихин В.Г., Солохина Т.А., Михайлова И.И., 2008; Thornicroft G., Tansella M., 1999; Rutz W., 2001; Saraceno B., 2004). Такая постановка вопроса обусловлена, прежде всего, глобальными изменениями социально-экономической ситуации, сменой привычных жизненных стереотипов, что в наибольшей мере затрагивает уязвимые группы населения, и, в первую очередь, психически больных. Приоритеты дальнейшего развития психиатрической помощи должны также определяться масштабом психической патологии, связанными с ней социально-экономическими потерями (Ястребов В.С., Солохина Т.А., Шевченко Л.С., Рытик З.Г., 1998; Rupp A., 1995). Специальные исследования показывают, что в последнее время психические расстройства вошли в ряд основных причин ухудшения состояния здоровья населения и отвлекают на себя значительную долю объема общих расходов на здравоохранение в мире (Шевченко Л.С., 2004; Дмитриева Т.Б., 2006; Незнанов Н.Г., 2009; Kessler R.C., Ustum T.B., 2008; Knapp M., Beecham J., McDavid D. et al., 2011). В соответствии с этим, политика ВОЗ заключается в интеграции и координации усилий государственных и общественных структур по улучшению психического здоровья населения, совершенствованию психиатрической помощи (ВОЗ, 2001; Дженкинс Р., МакКаллок Э., Фридли Р., Паркер К., 2005; Мьюджин М., 2006; Evin C., 2004).

В течение последних десятилетий развитие психиатрической помощи в зарубежных странах происходит в направлении деинституционализации, сокращения объема стационарного звена и перенесения акцента на амбулаторные формы помощи, ее интеграции как с общественными институтами, так и с системой общей медицины, а также широкого использования психосоциального лечения и реабилитации (Дежарле Р., Айзенберг Л., Гуд Б., Кляйман А., 2001; Фримен Х., Хендерсон Дж., Рутс В., 2001; Хальфин Р.А., Ястребов В.С., Казаковцев Б.А. и др., 2004; Мак-Дайд Д., Торникрофт Г., 2005; Becker T., Vazquez-Barquero J.L., 2001; Brand U., 2001). Развитие российской психиатрии происходило в целом по тем же направлениям, однако исследователи полагают, что темпы ее реформирования были недостаточны, и преобразования происходили не столько в структурном, сколько в методическо-организационном плане (Гурович И.Я., 2007).

Положительной стороной развития отечественной психиатрии двух последних десятилетий является перемещение акцента в планировании и организации служб на региональный уровень (Казаковцев Б.А., 2001). Основой для определения задач регионального уровня являются общенациональные стратегии развития здравоохранения; при этом цели и задачи федеральной политики нуждаются в корректировке с учетом различий в демографии, структуре заболеваемости, особенностей региональной психиатрической службы, обеспеченности кадрами, состояния материально-технической базы учреждений, развитости социальных ресурсов. Выбор региональных приоритетов должен осуществляться комплексно, с учетом всех составляющих развития здравоохранения и финансовых возможностей. Региональная модель психиатрической службы должна предусматривать децентрализацию, специализацию помощи, преемственность и сбалансированность стационарного и амбулаторного звеньев, уход от традиционной изолированности (Казаковцев Б.А., 2009; Чуркин А.А., 2012), приоритетное развитие внебольничных служб, мультидисциплинарный характер помощи и активное использование психосоциального лечения и реабилитации (Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Сторожакова Я.А., 2003), тесную интеграцию с общественными институтами и звеньями регионального здравоохранения (Незнанов Н.Г., Кочорова Л.В., Вишняков Н.И., Борцов А.В., 2006), соответствие структуры службы потребностям основных групп пациентов (Букреева Н.Д., 2007).

Однако, несмотря на провозглашение региональной политики приоритетным направлением (Дмитриева Т.Б., 2006), региональное целевое планирование пока не получило достаточного развития (Казаковцев Б.А., 2009). До настоящего времени отсутствуют федеральные методические рекомендации по планированию региональных целевых программ развития психиатрической помощи. Во многих региональных целевых программах слабо задействованы резервы межведомственного взаимодействия, интеграции со всеми звеньями здравоохранения и социальных служб региона (Незнанов Н.Г., Кочорова Л.В., Вишняков Н.И., Борцов А.В., 2006). Ресурсосберегающая составляющая, приоритет развития эффективных и менее затратных форм оказания помощи в недостаточной степени представлены в программах, основная часть средств которых направляется на наиболее дорогостоящую стационарную помощь. Практически во всех регионах сохраняется система нормативного распределения ресурсов, которая сама по себе является сдерживающим фактором проведения структурных реформ и повышения качества психиатрической помощи (Шевченко Л.С., 2004).

Современный опыт развитых стран свидетельствует о необходимости участия трех сторон в организации и обеспечении качества психиатрической помощи - государства, профессионального медицинского сообщества и пользователей помощи, объединенных в общественные организации пациентов и членов их семей (Карлинг П.Дж., 2001; Гурович И.Я., Сторожакова Я.А., 2003; Campbell P., 2001; Crawford M., 2001). В отечественной психиатрии по-прежнему сохраняется исключительно государственное регулирование качества помощи, при котором профессиональное сообщество практически мало участвует в обсуждении вопросов развития службы, а мнение пользователей помощи не учитывается даже формально (Солохина Т.А., 2009). Таким образом, актуальным для современной отечественной психиатрии является разработка моделей региональной психиатрической службы, которые должны строиться не только на основе научного анализа ее структуры и показателей деятельности, но и на интегративной оценке профессионального сообщества и сформулированного запроса пользователей психиатрической помощи.

Степень разработанности темы исследования. Имеется относительно небольшое число работ, в которых комплексно анализируются вопросы организации психиатрической службы с учетом получивших развитие новых форм оказания помощи (Кочорова Л.В., 2000; Леонтьев И.Л., 2004; Голдобина О.А., Трешутин В.А., 2005; Незнанов Н.Г., Кочорова Л.В., Вишняков Н.И., Борцов А.В., 2006; Казаковцев Б.А., 2009; Уткин А.А., 2009; Былим И.А., 2010; Семенова Н.В., 2012). Среди исследований, посвященных описанию современных региональных моделей психиатрической помощи, отсутствуют работы по разработке модели психиатрической службы мегаполиса. Кроме того, решение такой задачи, с учетом требований сегодняшнего дня, возможно только с использованием системного подхода, который позволяет учитывать большой массив аналитических данных, мнения профессионалов и запрос пользователей помощи, использует специальную систему оценки разнородных, иерархически организованных показателей, отражающих медико-организационные и социально-экономические аспекты деятельности службы для того, чтобы в максимальной степени учитывать все современные стратегии и интересы всех вовлеченных в процесс оказания психиатрической помощи сторон. Выбор в качестве объекта исследования психиатрической службы Санкт-Петербурга определяется тем, что более чем двадцатилетий период ее развития характеризуется многочисленными и не всегда обоснованными попытками реформирования; структура службы остается в высокой степени затратной, а ряд показателей ее деятельности не соответствуют имеющемуся кадровому и ресурсному потенциалу. Имеется ряд работ, посвященных разработке отдельных направлений и служб психиатрической службы города (Ванчакова Н.П., Гелазония Г.Р., 2005; Ванчакова Н.П., 2009; Случевская С.Ф., 2008; Шепелевич В.В., 2009; Щербук Ю.А., Литвинцев С.В., Шигашов Д.Ю., 2010). При этом концепция развития региональной психиатрической службы, основанная на современных тенденциях развития психиатрической помощи и системном подходе, до настоящего времени не создана.

Цель исследования: определение эффективности работы региональной психиатрической службы мегаполиса на основе комплексного анализа ее характеристик (клинико-статистических, клинико-эпидемиологических, социальных, экономических и др.) и разработка, на основе результатов исследования, оптимальной модели современной психиатрической службы крупного региона.

Задачи исследования:

1. Изучение медико-демографической и клинической структуры контингентов лиц с психическими расстройствами в г. Санкт-Петербурге в динамике за 24 года (1991-2014 гг.).

2. Изучение показателей деятельности психиатрических учреждений региона в динамике за 24 года (1991-2014 гг.).

3. Изучение состояния ресурсов психиатрической службы региона (кадровых, материальных, финансовых и др.).

4. Анализ роли и места общественных организаций пользователей психиатрической помощи и других партнеров в системе региональной психиатрической помощи.

5. Изучение мнения специалистов, участвующих в оказании психиатрической помощи, и ее пользователей о состоянии и перспективах развития психиатрической службы региона.

6. Анализ полученных данных на основе метода анализа иерархий (МАИ) с целью выявления объективных, приоритетно значимых характеристик психиатрической службы.

7. Определение потребности лиц с психическими расстройствами в различных видах психиатрической помощи.

8. Определение места и роли стационарного и амбулаторного звеньев в системе психиатрической помощи крупного региона.

9. Разработка оптимальной модели психиатрической службы крупного региона.

10. Разработка рекомендаций по применению разработанной модели в психиатрической практике.

Научная новизна. В результате исследования разработана оптимальная модель современной системы психиатрической помощи мегаполиса.

Осуществлен комплексный анализ показателей состояния психического здоровья населения Санкт-Петербурга в динамике, в период выраженных социально-экономических и общественно-политических изменений (Шевченко Л.С., 2009; Чуркин А.А., Творогова Н.А., 2010); с помощью методов математического моделирования (Ястребов В.С., Митихина И.А., Митихин В.Г., 2008; Митихина И.А., Митихин В.Г., Ястребов В.С., 2010) построены новые прогностические модели общей заболеваемости психическими расстройствами, инвалидизации вследствие психических заболеваний; проведен комплексный анализ сети психиатрических учреждений Санкт-Петербурга, основных показателей их деятельности в динамике, кадрового состава психиатрических учреждений; с использованием корреляционного анализа установлены наиболее значимые связи между медико-демографическими, социальными индикаторами и результатами деятельности региональной психиатрической службы, определены различные по уровню актуальности её проблемы; усовершенствована методология опроса специалистов психиатрических служб и пользователей психиатрической помощи (Ястребов В.С., Митина О.А., 2012), на основе которой изучено мнение различных групп специалистов стационарного и амбулаторного звеньев, участвующих в оказании психиатрической помощи, мнение ее пользователей о различных сторонах деятельности психиатрических учреждений, о состоянии и перспективах развития психиатрической службы региона; научно обоснованы и разработаны рекомендации по совершенствованию региональной психиатрической службы на основе развития общественно-ориентированных форм помощи, ее децентрализации и приближению к населению, интеграции отдельных ее видов в общемедицинскую сеть, приоритетному развитию амбулаторного звена службы, использованию стационарозамещающих технологий, развитию аккомодационных форм помощи и развитию психосоциального лечения и реабилитации (Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Сторожакова Я.А., 2004).

Теоретическая и практическая значимость проведенного исследования определяется решением важной клинической и социальной проблемы совершенствования системы психиатрической помощи, связанной с состоянием психического здоровья населения, повышением качества жизни лиц с психическими расстройствами. Примененный в работе системный подход дал возможность разработать оптимальную модель организации психиатрической помощи крупного региона на основе научного анализа структуры и показателей деятельности психиатрической службы, интегративной оценки профессионального сообщества и запроса пользователей психиатрической помощи. Полученные в исследовании данные и вытекающие из них практические рекомендации позволяют повысить эффективность и качество психиатрической помощи, определить конкретные резервы ресурсосбережения, снизить экономические затраты и потери, повысить уровень доступности помощи, качество жизни пациентов и степень их удовлетворенности качеством психиатрической помощи. Результаты исследования могут быть использованы при разработке различных целевых, включая региональные, программ развития психиатрической помощи, в других научных исследованиях, связанных с вопросами оказания психиатрической помощи.

Результаты исследования были использованы при разработке и реализации Постановления Правительства Санкт-Петербурга от 08.07.2008 г. №828 «О плане мероприятий по развитию психиатрической службы и мерах по предупреждению отрицательных социальных последствий психических заболеваний и поведенческих расстройств в Санкт-Петербурге на 2008-2011 годы» и «Плана мероприятий по модернизации психиатрической службы в Санкт-Петербурге на 2012-2014 годы», утвержденного Постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 17.08.2011 г. №1187. Полученные в ходе исследования данные используются в работе главного внештатного психиатра и организационно-методического отдела по психиатрии Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга, главного внештатного психиатра и научно-методического отдела областного психоневрологического диспансера Ленинградской области, а также при подготовке, с участием автора, аналитических материалов главного внештатного психиатра эксперта Росздравнадзора.

Материалы исследования, отражающие опыт внедрения психосоциальных технологий, организации аккомодационных и стационарозамещающих форм психиатрической помощи, используются в программах курсов повышения квалификации врачей-психиатров, специалистов по социальной работе в Московском НИИ психиатрии. С участием автора настоящей работы были изданы Методические рекомендации и пособия, подготовленные в рамках реализации подпрограммы «Психические расстройства» Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007-2011 гг.)», утвержденной Постановлением Правительства РФ от 10.05.2007 г. №280, и приняты Министерством здравоохранения и социального развития РФ в качестве итоговых документов (2012).

Материалы исследования включены в программу лекций и практических занятий с интернами и клиническими ординаторами, слушателями курсов повышения квалификации врачей-психиатров, психотерапевтов в Санкт-Петербургском НИПНИ им. В.М. Бехтерева, используются в лекциях и при проведении практических занятий со студентами, интернами, клиническими ординаторами кафедры психиатрии и наркологии Санкт-Петербургского государственного университета, кафедры психотерапии и сексологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова, кафедры медико-социальной и психологической помощи Санкт-Петербургского института усовершенствования врачей-экспертов.

Методология и методы исследования. Настоящее исследование, посвященное анализу системы психиатрической помощи Санкт-Петербурга и разработке направлений ее совершенствования, выполнено в период с 2008 г. по 2015 г. в отделе организации психиатрических служб (руководитель - проф. Ястребов В.С.) ФГБНУ «Научный центр психического здоровья».

Теоретической и методологической основой исследования являются: работы отечественных и зарубежных учёных в области психиатрии, организации психиатрической помощи; общенаучная методология, используемая при изучении вопросов организации медицинской помощи; методология, применяемая в прикладной статистике социальных явлений; законы и нормативные акты РФ, ведомственные медицинские нормативные документы, регулирующие сферу здравоохранения. В работе были использованы следующие методы исследования: клинический, клинико-статистический, клинико-эпидемиологический, социологический, аналитический, математический, исторический, метод экспертных оценок, а также системный анализ, включая регрессионный и корреляционный анализ, метод анализа иерархий (МАИ). Выбор материалов и методов исследования определялся его задачами.

В ходе исследования показателей состояния психического здоровья населения и деятельности психиатрических служб Санкт-Петербурга, региональных программ развития психиатрической помощи изучалась генеральная совокупность, представляющую собой данные статистики. Материалом послужили данные статистических отчетов психиатрических учреждений Санкт-Петербурга (формы федерального статистического наблюдения №10 «Сведения о заболевших психическими расстройствами и расстройствами поведения, исключая случаи употребления психоактивных веществ» и №36 «Сведения о контингентах психически больных», утвержденных Постановлением Госкомстата РФ от 29.06.1999 г. №49 (с 2009 г. - в новой редакции, утвержденной Приказом Росстата от 13.08.2009 г. №171), а также форма №12 «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, которые проживали в районе обслуживания лечебного учреждения», утвержденная Постановлением Госкомстата РФ от 29.06.1999 г. №49 (с 2008г. - в новой редакции, утвержденной Приказом Росстата от 28.01.2009 г. №12). Помимо этого, материалом для решения указанных задач исследования послужили данные статистических сборников Московского НИИ психиатрии МЗРФ и ГНЦ ССП им. В.П. Сербского, статистических материалов Комитета по здравоохранению и Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга, Санкт-Петербургского Института медико-социальных проблем и управления, материалов официальной государственной статистики, Постановлений Правительства и законодательных актов Санкт-Петербурга. На указанных этапах работы использовались клинический, клинико-эпидемиологический, клинико-статистический, аналитический и исторический методы. При этом анализ показателей состояния психического здоровья населения и деятельности региональной психиатрической службы проводился в сопоставлении с соответствующими общероссийскими тенденциями и показателями. Системный подход в оценке полученных данных обеспечивался комплексной оценкой социальных, экономических и иных условий, в которых психиатрическая служба города работала в течение 24 лет, подтверждался анализом влияния преобладающих факторов на особенности работы службы.

Для установления наиболее значимых связей между медико-демографическими, клинико-статистическими, клинико-эпидемиологическими индикаторами и результатами деятельности региональной психиатрической службы были использованы методы корреляционного и регрессионного анализа. Для формирования математических моделей и их интерпретации использовался системный анализ. Все расчеты и статистические оценки значимости полученных моделей выполнялись в среде MS Excel. Расчет основных медико-социальных показателей (болезненности, заболеваемости, инвалидности) проводился с использованием медико-демографических моделей (Ястребов В.С., Митихина И.А., Митихин В.Г., 2008). С помощью регрессивного анализа были получены прогностические данные численности населения Санкт-Петербурга до 2025 г., в т.ч. по возрастным группам; прогноз уровня общей заболеваемости психическими расстройствами до 2025 г.; прогноз уровня инвалидности вследствие психических заболеваний до 2025 г.

Применение в работе корреляционного анализа было обосновано необходимостью изучения связи между выборками значений ряда факторов и показателей, анализируемых в соответствии с задачами исследовании. Для оценки статистической значимости корреляции использовались таблицы с критическими значениями коэффициента (Медик В.А., Токмачев М.С., 2007; Пэтри А., Сэбин К., 2010). В настоящем исследовании были установлены корреляции таких показателей, как заболеваемость психическими расстройствами; уровень инвалидизации вследствие психических заболеваний; уровень госпитализаций и недобровольных госпитализаций в психиатрические стационары; доля диспансерного наблюдения в общем числе наблюдаемых больных; сроки стационарного лечения; частота недобровольных освидетельствований; число мест в лечебно-трудовых мастерских; число мест в дневных стационарах; число психиатрических коек; число посещений участкового врача-психиатра; число больных, находящихся в стационаре свыше года.

Одной из задач исследования было изучение мнения специалистов, участвующих в оказании психиатрической помощи, а также ее пользователей о состоянии и перспективах развития психиатрической службы региона. Для решения этой задачи были использованы социологический, аналитический, математический методы, метод экспертных оценок, а такжеметод анализа иерархий (МАИ). Опрос респондентов проводился с заполнением специальных анкет, разработанных сотрудниками отдела организации психиатрических служб ФГБНУ НЦПЗ (заведующий - профессор В.С. Ястребов). С учетом особенностей системы психиатрической помощи в Санкт-Петербурге, цели и задач исследования автором данной работы была проведена соответствующая корректировка анкет, 14 вариантов которых содержали следующие тематические блоки: правовые и этические вопросы; структура и качество психиатрической помощи; финансирование психиатрической помощи; приватные формы психиатрической помощи; управление психиатрическими учреждениями. Вопросы, предлагавшиеся различным категориям респондентов, были составлены с учетом предполагаемого уровня их компетентности; при этом значительная часть вопросов была «сквозной» - общей для всех групп респондентов.

Группы респондентов-профессионалов представляли основные категории сотрудников, участвующих в процессе оказания психиатрической помощи: руководители психиатрических учреждений; врачи-психиатры; медицинские сестры; немедицинские специалисты с высшим образованием; немедицинские специалисты со средним образованием. Каждая из этих 5 групп была разделена на 2 подгруппы - работающих в стационарных и работающих в амбулаторных психиатрических учреждениях, с тем, чтобы было обеспечено сбалансированное представительство двух звеньев психиатрической помощи. Выбор учреждений, сотрудники которых участвовали в опросе, был произведен с учетом сложившихся в Санкт-Петербурге трех типов системы «психиатрический стационар - амбулаторное психиатрическое учреждение».

Группу респондентов - пользователей психиатрической помощи составили родственники пациентов тех психиатрических учреждений, сотрудники которых участвовали в опросе. Они были разделены, во-первых, на тех, кто пользуется услугами амбулаторной службы, и на тех, кто пользуется услугами психиатрических стационаров, а во-вторых, на тех, кто вовлечен в деятельность общественных организаций пользователей психиатрической помощи, и тех, кто в работе таких организаций участия не принимает.

Численность каждой группы респондентов составила 100 человек - по 50 в каждой подгруппе. Исключение составила группа руководителей психиатрических учреждений - 47 человек, поскольку такое количество определялось границами сплошной выборки. Общее число респондентов составило 647 чел. Опрос респондентов проводился анонимно, хотя при желании они могли указывать свои данные. Респонденты самостоятельно отвечали на все поставленные вопросы, и только в исключительных случаях по просьбе самих респондентов допускались разъяснения, не носящие характер подсказки. Группы респондентов формировались методом случайной выборки. В пробных выборках число респондентов составляло 10 человек, при этом дисперсия ранжировок ответов на вопросы анкет менялась в пределах 170-290 (с ростом квалификации респондентов дисперсия ответов уменьшалась). Для стандартного уровня надежности ? = 0,95 (р = 0,05) для численности респондентов в группах основной выборки диапазон составил 27-47 человек. Анализ результатов опроса профессионалов и пользователей психиатрической помощи проводился с использованием МАИ (Саати Т., 1993), который предполагает математический анализ для интегральной количественной оценки той или иной структуры и оценки альтернативных решений по изменению ее деятельности. Использование МАИ позволило получить объективные количественные оценки весомости наиболее важных аспектов деятельности психиатрической службы, в том числе, и тех, которые имеют качественные, не поддающиеся количественному исчислению параметры оценки.

Положения, выносимые на защиту:

1. Прогрессивной тенденцией современной психиатрии является децентрализация психиатрической помощи и рост многообразия форм её оказания, перемещение помощи в сообщество. При реструктуризации действующей системы психиатрической помощи сокращению коечного фонда должно предшествовать существенное укрепление внебольничной службы, что приведет к уменьшению потребности в использовании госпитальных видов помощи и станет препозицией к передаче амбулаторной службе части функций психиатрических стационаров.

2. Повышение эффективности работы амбулаторного звена службы должно включать, в первую очередь, более обоснованное определение объема диспансерного наблюдения, активизацию работы участковых психиатров, их переход от диспетчерских к диагностическим и терапевтическим функциям, полипрофессиональное бригадное обслуживание, развитие специализированных видов помощи.

3. Рост числа инвалидов вследствие психических заболеваний диктует необходимость восстановления потенциала социально-трудовой реабилитации, открытия подразделений трудовой терапии с правом производственной деятельности, расширения работы по трудоустройству инвалидов на общем производстве, создания при психоневрологических диспансерах пунктов трудоустройства для пациентов-инвалидов, внедрения новых моделей трудоустройства.

4. Изучение спектра потребностей пациентов и их родственников в оказываемой им психиатрической помощи является важным вневедомственным регулятором ее качества и позволяет планировать и развивать психиатрические службы на разных уровнях.

5. Опросный метод оценки деятельности психиатрической службы разными категориями специалистов и пользователей помощи является важным методом оценки не только ее статической характеристики и качества, но и определения тех изменений в динамике, которые могут происходить в результате преобразований в психиатрической службе.

6. Препятствием к структурным преобразованиям психиатрической службы является, в первую очередь, несовершенство системы финансирования - нормативное распределение ресурсов. Необходимо предусмотреть переход к новым формам планирования и финансирования психиатрических учреждений, проводить сопоставление экономической эффективности новых видов помощи в рамках общественно-ориентированной психиатрии.

7. Применение системного подхода при разработке модели психиатрической помощи позволяет объективно определять ее приоритеты, устанавливать наиболее значимые связи между медико-демографическими, клиническими индикаторами и результатами деятельности служб психического здоровья, определять различные по уровню актуальности проблемы психиатрии, строить долговременные и оперативные прогнозы.

8. Разработка региональных программ развития психиатрической помощи должна основываться на комплексном анализе показателей состояния психического здоровья населения и деятельности психиатрических служб, перспективной концепции развития помощи с учетом современных тенденций и передового опыта.

Степень достоверности и апробация результатов. Результаты работы были получены с использованием общенаучных и апробированных специальных методов исследования с позиций доказательного подхода. Степень их достоверности определяется достаточным объемом клинико-статистических и клинико-эпидемиологических данных, а также репрезентативностью выборок респондентов (647 чел.). Использовавшиеся методы статистической обработки были адекватны поставленным задачам, при этом полученные данные сопоставлялись с данными других исследователей. Сформулированные в диссертации положения, выводы и рекомендации построены на результатах анализа большого массива клинико-статистических данных психиатрической службы Санкт-Петербурга и РФ за 24 года (1991-2014 гг.).

Основные результаты исследования были доложены на 35 психиатрических научно-практических форумах различного уровня - 10 международных, 7 всероссийских с международным участием, 10 всероссийских, 3 региональных и 5 городских, в том числе на Съезде Ассоциации психиатрических больниц Японии (Токио, Япония, 2008), на конференции «Задачи психиатрии в мегаполисах 21-го века» (Париж, Франция, 2009), XV съезде психиатров России (Москва, 2010), 16-м Международном Конгрессе Всемирной Академии динамической психиатрии (Мюнхен, Германия, 2011), 30-м Конгрессе психиатрии северных стран (Тромсе, Норвегия, 2012), IV Национальном Конгрессе неврологов, психиатров и наркологов Украины (Харьков, Украина, 2012), I Съезде Ассоциации специалистов в сфере психического здоровья (Алматы, Казахстан, 2013), XVII Всемирном конгрессе по динамической психиатрии (Санкт-Петербург, 2014), XVI съезде психиатров России (Казань, 2015). Основные результаты исследования докладывались на Рабочем совещании главных психиатров органов управления здравоохранения субъектов РФ в МЗСР РФ (Москва, 2009), Рабочем совещании главных специалистов по психиатрии Северо-Западного федерального округа РФ (Санкт-Петербург, 2015), Рабочем совещании в МЗ РФ «О разработке концепции службы защиты прав пациентов, находящихся в стационарных психиатрических учреждениях» (Москва, 2015).

Апробация диссертации состоялась 29 октября 2015 г. на межотделенческой научной конференции ФГБНУ «Научный центр психического здоровья».

Внедрение результатов исследования. Разработанные в исследовании методические подходы внедрены в практику работы Казанского ГБУЗ «Республиканская клиническая психиатрическая больница им. В.М. Бехтерева», ГКУЗ «Кировская областная клиническая психиатрическая больница им. акад. В.М. Бехтерева», ГКУЗ ЛО «Дружносельская областная психиатрическая больница», ГБУЗ «Самарская психиатрическая больница», БУЗ ВО «Вологодская областная психиатрическая больница», ГБУЗ АО «Архангельская клиническая психиатрическая больница», ГБУЗ СО «Свердловская областная клиническая психиатрическая больница».

Публикации результатов исследования. По материалам и результатам исследования опубликовано 89 научных работ, включая 22 статьи в рецензируемых журналах ВАК, из них 4 публикации в журналах, входящих в базы научного цитирования Web of Science и Scopus; 2 монографии, 2 методические рекомендации, 1 методическое пособие, 1 практическое руководство для врачей, 1 информационный справочник, 60 статей и тезисов в других печатных изданиях.

Объем и структура диссертации. Основное содержание диссертации изложено на 466 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, восьми глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, списка сокращений. Список литературы включает 582 источника, из них 306 отечественных и 276 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 33 таблицами и 73 рисунками.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результатом первого этапа исследования стал комплексный анализ показателей состояния психического здоровья населения Санкт-Петербурга в динамике (1991 - 2014 гг.). Было установлено, что медико-демографическая ситуация в городе характеризуется наблюдаемым с 2007 г. умеренным приростом и общим «постарением» населения, что проявляется в увеличении среднего возраста, возрастании доли лиц пожилого возраста, регрессивной возрастной структуре. Население города в целом увеличилось на 2,5%; при этом произошел заметный отток жителей из центральных районов в северные, южные районы и пригороды.

Анализ первичной заболеваемости психическими расстройствами показал, что ее рост на 53,7% (в расчете на 100 тыс. населения - с 249,5 до 383,6) произошел за счет психических расстройств непсихотического характера (ПРНХ) - рост на 79,5%, психозов и слабоумия (ПиС) - рост на 26,7%; первичная заболеваемость умственной отсталостью (УО) при этом снизилась на 41,9%. Уровень первичной заболеваемости психическими расстройствами в Санкт-Петербурге на протяжении почти всего рассматриваемого периода был ниже, чем в среднем по РФ, однако с 2009 г. он стал превышать общероссийский (к 2014 г. - на 24,3%). Уровни первичной заболеваемости ПиС (в т. ч. шизофренией) и ПРНХ в Санкт-Петербурге превышают аналогичные показатели по РФ, в то время как уровень первичной заболеваемости УО ниже общероссийского; это находит отражение и в различиях диагностической структуры первичной заболеваемости. Более активное выявление психических расстройств, в сравнении с РФ в целом, объясняется более высоким уровнем развития амбулаторной психиатрической службы города.

Уровень распространенности психических расстройств в Санкт-Петербурге уменьшился незначительно - с 2 681,6 до 2 621,4 в расчете на 100 тыс. населения, т.е. на 2,2%. При этом рост общей заболеваемости ПРНХ (соответственно, с 1 057,2 до 1 351,2 - на 27,8%) был перекрыт снижением заболеваемости ПиС (с 1 197,0 до 1 003,4 - на 16,4%) и УО (с 427,5 до 266,8 - на 37,6%). В РФ, наоборот, отмечалось увеличение на 18,4% числа зарегистрированных больных в расчете на 100 тыс. населения, что отмечено во всех крупных диагностических группах заболеваний. Результатом таких разнонаправленных тенденций, связанных отчасти с менее выраженным «стрессом депопуляции» в Санкт-Петербурге, в сравнении с РФ в целом, стало изменение соотношения уровня общей заболеваемости психическими расстройствами в городе, в сравнении с РФ: в 1991 г. он превышал общероссийский уровень на 13,3%, а в 2014 г. - был ниже на 6,5%.

Общая заболеваемость психическими расстройствами в группах детей и подростков (0-17 лет) возросла более, чем на треть и значительно (на 36,7%) превышает соответствующий российский показатель, прежде всего, за счет ПРНХ (превышение на 44,0%); при этом уровни заболеваемости ПиС и УО уступают российским показателям. В возрастной группе 60 лет и старше уровень заболеваемости несколько выше (на 6,7%), чем в среднем по РФ - за счет превышения уровня заболеваемости ПиС (на 24,5%); при этом уровни заболеваемости ПРНХ и УО ниже показателей по РФ (на 31,3% и 48,6% соответственно). Рост заболеваемости в группах лиц старше 60 лет, детей и подростков сопровождался увеличением их доли в возрастной структуре зарегистрированных больных (в РФ доля детей, наоборот, снижалась).

Изменения диагностической структуры общей заболеваемости в Санкт-Петербурге и РФ характеризуются схожими тенденциями - увеличением доли ПРНХ за счет уменьшения доли ПиС и УО. При этом диагностическая структура зарегистрированных расстройств в городе значительно отличается - большей представленностью ПиС (38,3% и 27,1% соответственно) и вдвое меньшей представленностью УО (10,2% и 21,9% соответственно) при сопоставимой доле ПРНХ (51,5% и 51,0% соответственно).

Абсолютное число психических больных, имеющих группу инвалидности, выросло на 40,8% (еще более значительно - на 128,4% - выросло число инвалидов с УО), что нашло отражение и в увеличении на 36,5% относительного числа психически больных инвалидов в расчете на 100 тыс. населения (с 492,1 до 671,5). Уровень первичной инвалидности в указанный период вырос, соответственно, с 21,2 до 24,6, т.е. на 16,0%. В контингенте инвалидов по психическому заболеванию крайне малой оказалась доля инвалидов с III (рабочей) группой, причем в рассматриваемый период она уменьшилась примерно вдвое. Данные настоящего исследования подтверждают наличие значительных региональных различий в уровне инвалидизации психических больных. Так, в целом по РФ рост абсолютного числа психически больных инвалидов оказался в полтора раза выше, чем в Санкт-Петербурге; в расчете на 100 тыс. населения он составил 69,5%. В диагностической структуре контингента всех инвалидов в Санкт-Петербурге более значительную долю составляют больные шизофренией, в РФ - больные с умственной отсталостью.

В Санкт-Петербурге отмечался значительный рост первичной инвалидности в группе детей и подростков - с 25,8 до 85,0 (в два с половиной раза) и рост числа инвалидов с 101,1 до 603,8 (почти в шесть раз) в расчете на 100 тыс. населения. Эти показатели существенно превышают как соответствующие российские показатели, так и показатели инвалидности контингента лиц всех возрастов с психическими расстройствами в Санкт-Петербурге.

Было установлено, что структура внебольничного контингента лиц с психическими расстройствами в Санкт-Петербурге также имеет свои особенности. Число больных с впервые в жизни установленным диагнозом психического расстройства, взятых под диспансерное наблюдение (ДН), в расчете на 100 тыс. населения, в рассматриваемый период уменьшилось с 104,2 до 101,0 - т.е. на 3,1%, что произошло, в первую очередь, за счет групп больных ПиС и УО; при этом в группе больных с ПРНХ этот показатель вырос (что представляется не вполне обоснованным). Отнесение первичных больных в группу для оказания консультативно-лечебной помощи (КЛП), напротив, возросло (на 91,2%), прежде всего, за счет пациентов с ПРНХ. В результате, доля первичных больных, которые берутся под ДН, уменьшилась с 41,7% до 26,3%; доля КЛП, соответственно, возросла. Можно отметить, что в РФ доля первичных больных, которые берутся под ДН, уменьшилась критически - до 14,3%. Общая численность больных, состоящих под наблюдением (ДН и КЛП), в Санкт-Петербурге в расчете на 100 тыс. населения незначительно уменьшилась - с 2 356,4 до 2 251,6 - т.е. на 4,4% (таким образом, потери в группе ДН не были компенсированы ростом в группе КЛП). В диагностической структуре больных, находящихся под ДН, преобладают ПиС (56,5%), в меньшей степени представлены ПРНХ (25,6%) и УО (17,9%). Диагностическая структура больных группы ДН в РФ отличается значительно большей (почти вдвое) представленностью УО.

Изменение соотношения доли ДН и КЛП во всем внебольничном контингенте больных, уменьшение доли ДН означает, что все меньшая часть больных определяется для наблюдения, предусматривающего регулярные осмотры пациентов врачом-психиатром. При этом, однако, важно анализировать этот процесс в различных клинико-диагностических группах. Поэтому следует считать необоснованным резкое уменьшение доли ДН в контингенте пациентов с впервые в жизни установленным диагнозом ПиС, что может означать снижение уровня оказания помощи и возможное ухудшение отдаленных результатов лечения. Такие же опасения вызывает и уменьшение доли ДН в контингенте пациентов с УО, с учетом того обстоятельства, что доля больных с УО увеличивается среди больных, совершающих общественно опасные действия (Гурович И.Я., Сальникова Л.И., 2010). С другой стороны, уменьшение доли ДН среди пациентов с ПРНХ представляется положительной тенденцией.

Из числа первичных больных на диспансерный учет в Санкт-Петербурге ставится каждый четвертый (26,3%), а в общем контингенте наблюдаемых больных на конец года доля ДН возрастает до 58,4% (в РФ, соответственно, 14,3% и 42,1%). С учетом сказанного, следует отметить, что формирование групп ДН и КЛП в амбулаторной службе Санкт-Петербурга происходило более взвешенно, чем в психиатрической службе РФ в целом.

Число детей с психическими расстройствами во всем наблюдаемом внебольничном контингенте выросло на 36,6% (в РФ - на 35,5%), в основном, за счет роста группы КЛП. В диагностической структуре контингента детей, состоящих под ДН, возросла доля ПРНХ и ПиС - за счет уменьшения доли УО (диагностическая структура в РФ отличается большей долей УО). Доля ДН в контингенте всех наблюдаемых детей уменьшилась с 72,1% до 56,7% и, начиная с 2000 г., уступает доле КЛП (доля ДН в контингенте наблюдаемых психически больных детей в РФ снизилась еще более выразительно - с 80,8% до 31,9%). Данные о росте выявляемости психических расстройств у детей свидетельствуют об активной работе детской психиатрической службы города. В данном случае представляется совершенно оправданной тенденция роста доли КЛП за счет уменьшения доли ДН в контингенте всех наблюдаемых больных (с учетом нозологического состава пациентов, возрастающей доли ПРНХ).

На следующем этапе работы был проведен всесторонний анализ сети психиатрических учреждений Санкт-Петербурга, основных показателей их деятельности в динамике за 24 года, роли и места общественных организаций пользователей психиатрической помощи.

Исследование показало, что особенностью психиатрической службы Санкт-Петербурга являются диспропорции в развитии психиатрических учреждений районов, что проявляется в их различной территориальной доступности для населения, кадровой укомплектованности и нагрузке на участковых психиатров, состоянии материально-технической базы, близости к учреждениям общемедицинской сети. Это ограничивает возможности жителей ряда территорий в получении лечебной и реабилитационной помощи.

Обеспеченность населения Санкт-Петербурга специалистами, участвующими в оказании психиатрической помощи, на протяжении всего рассматриваемого периода была и остается выше, чем в РФ в целом. Так, обеспеченность врачами-психиатрами выросла с 1,53 до 1,82 (в расчете на 10 тыс. населения) и на 81,0% превышает аналогичный показатель по РФ; обеспеченность врачами-психотерапевтами выросла, соответственно, с 0,13 до 0,35 (превышение показателя по РФ - в 2,5 раза); обеспеченность специалистами с немедицинским образованием превышает показатель по РФ в 3,4 раза. Все это создает значительно более благоприятную, в сравнении с ситуацией в РФ в целом, возможность активного внедрения полипрофессионального бригадного обслуживания. Обеспеченность врачами-психиатрами, ведущими амбулаторный прием, в 1,5 раза выше, чем в среднем по РФ, однако при этом нагрузка на участкового психиатра ниже, чем в среднем по РФ - об этом свидетельствует более низкий показатель числа посещений, приходящихся на 1 должность взрослого участкового психиатра (уменьшение с 3 615 до 3 467; ниже российского показателя на 34,8%). О меньшей активности психиатров амбулаторной сети косвенно свидетельствует и более низкий, чем в среднем по РФ, показатель частоты недобровольных освидетельствований и увеличение использования ресурса экстренной психиатрической помощи.

Сокращение числа психиатрических коек в РФ не сопровождалось соответствующим развитием амбулаторного звена; в Санкт-Петербурге наблюдалась другая тенденция: уменьшение коечного фонда было более умеренным и ему сопутствовало активное развитие дневных стационаров (ДС). Обеспеченность местами в ДС выросла с 20,4 до 45,4 в расчете на 100 тыс. населения и к 2014 г. почти в 3,4 раза превышала аналогичный российский показатель. Рост числа выписанных из ДС больных свидетельствует о возрастании роли этой формы оказания помощи, но, сопоставляя эти данные с динамикой роста числа сметных мест ДС, можно отметить, что интенсивность использования полустационарных технологий снизилась. Следует отметить, что значительное наращивание мощности ДС не привело к заметному уменьшению потребности в стационарной помощи и снижению уровня госпитализаций в психиатрические стационары (он снизился на 7,3% и существенно превышает аналогичный показатель по РФ).

Установленный рост уровня первичной инвалидности, общего числа инвалидов вследствие психических заболеваний требуют развития системы социально-трудовой реабилитации. В 1991 г. число мест в лечебно-трудовых мастерских (ЛТМ) в амбулаторных психиатрических учреждениях в Санкт-Петербурге в расчете на 100 тыс. населения в 7 раз превышало аналогичный показатель по РФ; доля психически больных инвалидов, работающих в ЛТМ, была в 5 раз выше, чем в среднем по РФ. К 2010 г. амбулаторные ЛТМ в Санкт-Петербурге были ликвидированы, а пришедшие им на смену реабилитационные подразделения в структуре ПНД не обеспечивают трудовую терапию в форме производственной деятельности. Работа психически больных в спеццехах в городе отсутствует, и единственной формой трудовой реабилитации, имеющей некоторую перспективу, остается работа психически больных инвалидов на общем производстве, хотя её потенциал используется в недостаточной степени. Несмотря на то, что в последние годы во многих амбулаторных психиатрических учреждениях города открыты различные подразделения реабилитационного профиля, эти формы помощи пока не получили должной регламентации; слабо используются возможности межведомственного взаимодействия с территориальными центрами социального обслуживания. В психиатрической службе города отсутствуют психиатрические отделения в многопрофильных стационарах, не организовано интенсивное лечение во внебольничных условиях. Практически отсутствует сеть отделений первого психотического эпизода: в 2007 г. два отделения этого профиля были открыты в психиатрической больнице им. П.П. Кащенко, затем единичные подразделения появились в некоторых других учреждениях.

Таким образом, было установлено, что амбулаторная служба города характеризуется высокой степенью ресурсного и кадрового обеспечения, однако активность ее работы недостаточна, о чем свидетельствуют более низкие, чем в среднем по РФ, ряд показателей; недостаточная эффективность использования стационарозамещающих технологий; неудовлетворительное состояние системы социально-трудовой реабилитации.

Сокращение психиатрического коечного фонда в Санкт-Петербурге (за 24 года - на 21,1%) происходило более умеренными темпами, чем в среднем по РФ. Обеспеченность психиатрическими койками в расчете на 10 тыс. населения уменьшилась с 16,40 до 12,00 (с учетом коек федеральных учреждений - с 19,15 до 14,71) и на протяжении всего периода значительно превышала общероссийский уровень: к 2014 г. - на 26,3%, а с учетом коек с федеральных учреждений - на 54,7%. Сокращение коечного фонда привело к улучшению условий содержания больных; тем не менее, они по-прежнему не соответствуют санитарно-гигиеническим требованиям, из-за чего сохраняется скученность пациентов. Интенсивность использования психиатрической койки вплоть до 2014 г. была меньше, чем в среднем по РФ.

Средний срок стационарного лечения уменьшился с 91,2 до 88,2 дней т.е. лишь на 3,3%, превышая при этом аналогичный показатель по РФ (в 2014 г. по всем группам выбывших больных в целом - на 17,3%). Отчасти это связано с тем, что в контингенте госпитализируемых, в сравнении с ситуацией в целом по РФ, большей оказалась доля пациентов с ПиС и меньшей - доля больных с ПРНХ. Состав стационарных пациентов отличается значительным числом больных, находящихся на принудительном лечении (за счет пациентов психиатрической больницы специального типа с интенсивным наблюдением), что также определяет более высокие сроки стационарного лечения. Следует отметить, что в целом по РФ отмечалось заметное увеличение доли больных с ПРНХ в общем числе госпитализированных (Гурович И.Я., Голланд В.Б. Сон И.М. и др., 2007), а в Санкт-Петербурге доля больных с ПРНХ уменьшается, что связано с тем, что в городе хорошо развита государственная психотерапевтическая служба и широко представлен сектор частной психотерапевтической помощи, которую получает значительная часть населения.

Госпитализация в психиатрические стационары обусловлена не только клиническими, но и социальными факторами и связана с недостаточным уровнем социальной поддержки больных в сообществе. Значительная часть из них оседает в психиатрических стационарах, «блокируя» пятую часть коечного фонда: с 1993 г. по 2014 г. доля больных, находящихся в стационаре свыше 1 года, возросла с 17,4% до 21,6%. Для того, чтобы эти пациенты могли получать лечение по месту жительства, в амбулаторных условиях следует предусмотреть создание различных форм «защищенного жилья». В Санкт-Петербурге, как и в большинстве регионов страны, система резиденциальных учреждений представлена лишь психоневрологическими интернатами. Опыт создания общежития в психиатрической больнице им. П.П. Кащенко (Лиманкин О.В., Лаптева К.М., 2003) развития не получил.

Динамика региональных медико-демографических показателей и изменения возрастной структуры заболеваемости психическими расстройствами указывают на необходимость развития системы геронтопсихиатрической помощи. Однако в психиатрической службе Санкт-Петербурга, как и в психиатрической службе РФ в целом, единая система оказания помощи психически больным пожилого возраста не организована. В большинстве психиатрических учреждений отсутствуют подразделения, нацеленные на оказание лечебной и социально-восстановительной помощи пациентам пожилого возраста с учетом характерного спектра психических расстройств и особенностей их социального функционирования.