Система психиатрической помощи Санкт-Петербурга и направления ее совершенствования (клинико-статистические, клинико-эпидемиологические и организационные аспекты)

Необходимость дальнейшего расширения психотерапевтического сектора службы обусловливается ростом заболеваемости ПРНХ и возрастанием их удельного веса в структуре общей заболеваемости. В Санкт-Петербурге уровень общей заболеваемости ПРНХ вырос на 27,8% (в РФ - 40,1%), а уровень первичной заболеваемости - на 79,5% (в РФ - на 22,4%). Этот процесс нашел отражение в сходных, в Санкт-Петербурге и в РФ, изменениях диагностической структуры общей заболеваемости - увеличении доли ПРНХ до 51,5% при уменьшении доли ПиС и УО. Это требует расширения помощи этой категории пациентов, прежде всего, во внебольничных условиях. Психотерапевтическая служба города характеризуется высокой степенью развитости; большое число кабинетов, центров, отделений функционируют в составе учреждений общемедицинской сети и являются подразделениями специализированной помощи, приближенной к населению. При этом данные официальной статистики не в полной мере отражают реальный уровень заболеваемости ПРНХ и реальный объем психотерапевтической помощи, поскольку значительная часть населения получает ее в частном секторе психиатрических услуг.

Другие формы интеграции психиатрической службы и учреждений общемедицинской сети Санкт-Петербурга, как показали результаты исследования, развиты недостаточно. В многопрофильных стационарах города функционирует небольшое число психосоматических и соматопсихиатрических отделений, в результате чего сохраняется высокая потребность в значительном увеличении количества подразделений этого профиля. Остается значительным число взаимных переводов пациентов с коморбидной соматической патологией между психиатрическими и соматическими учреждениями, что затрудняет оказание своевременной помощи и порождает различные правовые коллизии. Часть стационарного коечного фонда в Санкт-Петербурге, как и во многих других регионах страны, занимают больные с туберкулезом легких. Однако организация им помощи в психотуберкулезных отделениях является анахронизмом и требует изменений, поскольку пациенты не могут рассчитывать на полное соблюдение стандартов лечения туберкулеза из-за ограниченных по данному профилю лечебно-диагностических возможностей психиатрического стационара.

Общественный сектор, который представляют организации пользователей психиатрической помощи - пациентов и их родственников, является важным элементом общественно-ориентированной системы психиатрической помощи. В рамках исследования была впервые подробно изучена деятельность общественного сектора психиатрии в Санкт-Петербурге, который представляют 13 общественных организаций пользователей психиатрической помощи, 6 общественных организаций, оказывающих помощь всем категориям инвалидов, в т.ч. инвалидам вследствие психических заболеваний, и 14 общественных организаций пользователей наркологической помощи. Их деятельность в целом строится по тем же направлениям, что и деятельность аналогичных отечественных и зарубежных организаций, и включает решение проблем бытового и трудового устройства больных, поддержку их семей; издание методических и информационных материалов; социальную поддержку пациентов, их интеграцию в общество, вовлечение в различные виды деятельности; защиту их прав и интересов, психообразование; организацию досуга. Как показали результаты исследования, деятельность организаций пользователей не скоординирована, они не имеют достаточных материальных и кадровых ресурсов, мало взаимодействуют с учреждениями психиатрической службы и социальной защиты, не привлекаются к разработке и оценке программ развития психиатрической помощи, что существенно ограничивает их возможность влиять на процесс ее оказания. Таким образом, можно констатировать, что имеющийся ресурс общественного сектора в городской психиатрии по существу игнорируется или не востребован в полной мере.

Важной частью проведенного исследования стало использование регрессионного и корреляционного анализа.

Результаты проведенного регрессионного анализа позволили определить прогностическую модель основных медико-демографических показателей и показателей состояния психического здоровья населения Санкт-Петербурга. Согласно этим данным, в период до 2025 г., при прогнозируемом росте общей численности населения, сохранится тренд, связанный с общим постарением населения. Следует ожидать увеличения доли лиц трудоспособного возраста до 67,1% - за счет уменьшения доли детей - до 8,3% и при сохранении высокой доли лиц пожилого возраста (60 лет и старше) - до 24,6%. Эти данные указывают на необходимость развития форм помощи, в первую очередь, пациентам старшего возраста. При сохранении существующей динамики медико-демографических индикаторов и показателей заболеваемости, в период до 2025 г. можно ожидать умеренное (до 5,0%) увеличение уровня общей заболеваемости психическими расстройствами и сохранение (или роста около 1%) относительного числа инвалидов вследствие психических заболеваний.

Результаты корреляционного анализа позволили изучить связи между различными показателями состояния психического здоровья населения и показателями деятельности психиатрической службы, сделать выводы об эффективности работы ее различных звеньев. Так, между уровнем инвалидизации вследствие психических заболеваний и уровнем заболеваемости установлена значимая линейная связь, «положительный» характер которой указывает на увеличение инвалидизации при росте заболеваемости населения. Установлена значимая линейная связь между показателем инвалидизации и числом мест в ЛТМ, «отрицательный» характер которой указывает на увеличение уровня инвалидизации при уменьшении числа мест в ЛТМ и наоборот. Эти данные являются актуальными в связи с наблюдаемым критическим состоянием системы социально-трудовой реабилитации, ликвидацией производственной деятельности ЛТМ. Другим индикатором, находящимся в значительной линейной связи с уровнем инвалидизации, является показатель числа больных, находящихся в стационаре свыше 1 года. «Положительный» характер этой связи свидетельствует об увеличении числа инвалидов вследствие психических заболеваний при увеличении численности данной категории стационарных пациентов - и наоборот. Это обстоятельство представляется актуальным с учетом сохранения значительной доли хронизированных больных в психиатрических стационарах города.

При определении места и роли стационарного звена в системе психиатрической помощи важно оценить корреляционные связи показателя уровня госпитализации в психиатрические стационары с другими индикаторами. Уровень госпитализации находится в умеренной отрицательной корреляционной связи - с показателем числа недобровольно освидетельствованных диспансером. Уровень недобровольных госпитализаций находится в значимой корреляционной связи с показателем числа посещений участкового врача-психиатра. Это указывает на имеющийся потенциал для уменьшения потребности в госпитальных видах помощи, который заключается в активизации работы амбулаторного звена службы.

Установленная отрицательная корреляционная связь между числом мест в ДС и уровнем госпитализации больных является недостаточно выраженной, что может свидетельствовать о том, что наращивание мощности ДС не привело к соответствующему уменьшению потребности в госпитальной помощи. Таким образом, полученные данные о показателях деятельности ДС, также как и данные корреляционного анализа, указывают на то, что ДС недостаточно эффективно выполняют функцию стационарозамещения.

Было установлено, что показатель числа психиатрических коек слабо коррелирует с показателем уровня госпитализации. Это указывает на то, что происходившее в течение исследуемого периода умеренное сокращение коечного фонда не соотносилось с уменьшением потребности в госпитальной помощи. Положительная линейная связь показателей числа психиатрических коек и сроков стационарного лечения определяется как достаточно слабая, т.е. уменьшение числа коек мало связано и с уменьшением сроков лечения. На основании этих данных можно сделать вывод о том, что определение величины коечного фонда психиатрических стационаров носило достаточно произвольный характер: этот процесс был мало связан с изменениями уровня потребности в госпитальной помощи. При этом развитие полустационарных видов помощи слабо связано с эволюцией стационарного звена. Деятельность ДС, финансируемых из бюджетов районов, оценивается без достаточного учета общегородских задач службы, что создает предпосылки к формированию более легкого контингента обслуживаемых больных и не способствует преемственности в работе стационарного и амбулаторного звеньев.

Полученные данные регрессионного анализа позволяют строить долговременный и оперативный прогноз заболеваемости психическими расстройствами, уровня инвалидизации вследствие психических заболеваний. Применение корреляционного анализа дает возможность определить резервы увеличения объема и повышения качества психиатрической помощи, оценить эффективность деятельности различных звеньев службы, обосновать мероприятия, направленные на снижение уровня инвалидизации психически больных, более эффективное использование стационарозамещающих технологий, активизацию работы амбулаторной психиатрической службы и снижение потребности в использовании госпитальных видов помощи, оптимизацию коечного фонда психиатрических стационаров. Результаты использования корреляционного и регрессионного анализа говорят о том, что применение системного подхода позволяет установить наиболее значимые связи между медико-демографическими, социальными индикаторами и результатами деятельности служб психического здоровья. Выделение этих связей позволяет определить различные по уровню актуальности проблемы для принятия решений по реформированию системы психиатрической помощи.

В работе впервые был проведен анализ региональных программ развития психиатрической помощи Санкт-Петербурга, которые разрабатывались или были реализованы в период 1991-2014 гг. При этом была дана их оценка в клиническом, организационном и экономическом аспектах, проведено их сопоставление с показателями деятельности психиатрических учреждений и динамикой показателей психического здоровья населения. При исследовании программ изучались такие их характеристики, как наличие общей концепции развития психиатрической службы, структура финансирования программ с выделением приоритетных направлений и звеньев службы, использование резервов межведомственного взаимодействия, подходы к обеспечению качества помощи, планирование индикативных показателей.

Проведенный анализ показал, что основной причиной невыполнения практически всех программ и планов развития психиатрической помощи Санкт-Петербурга было их недофинансирование. Разработка большинства программ не включала комплексный анализ показателей состояния психического здоровья населения и деятельности психиатрических учреждений, не сопровождалась созданием концепции развития психиатрической службы. В большинстве программ был использован исключительно структурный подход к обеспечению качества помощи, который предусматривал наращивание ресурсов службы.

Несмотря на заявляемый приоритет развития амбулаторного звена, ресурсосбережения и стационарозамещения, основную долю в структуре финансирования программ составляли средства, выделяемые на стационарное звено (до 89,4%). В большинстве программ отсутствовали указания на резервы межведомственного взаимодействия, что не позволяло обеспечить преемственность в деятельности психиатрических учреждений, учреждений общемедицинской сети и социального обеспечения. Все программы отличало невысокое качество индикативного планирования целевых показателей: предлагаемые в качестве индикаторов показатели отражали разные иерархические уровни. В большинстве программ обеспечение планируемых результатов не было связано с содержанием предлагаемых мероприятий по наращиванию ресурсной обеспеченности службы.

При планировании и реализации программ не использовался такой принципиально важный подход, как учет мнения пользователей психиатрической помощи и их родственников; не проводилось изучение их потребностей в тех или иных видах и формах помощи. Оценка результатов программ по их завершении не проводилась.

Важным этапом настоящей работы было изучение мнения пользователей психиатрической помощи и специалистов, участвующих в ее оказании, о психиатрической службе Санкт-Петербурга, отдельных ее звеньях, учреждениях и подразделениях.

Проведенный опрос зафиксировал большое число критических замечаний относительно состояния психиатрической службы города. Только небольшая часть респондентов, в первую очередь, профессионалов, видят необходимость в изменении структуры службы (28,9%), а высказываемые предложения обнаруживают отсутствие преобладающих мнений. Большинство профессионалов и пользователей полагают, что главным направлением совершенствования психиатрической помощи, повышения ее качества должно быть улучшение ресурсного обеспечения (увеличение финансирования, улучшение материально-технической базы, лекарственного обеспечения и оплаты труда медицинских работников). Профессионалы и пользователи обнаружили достаточно сдержанное отношение к возможным изменениям структуры службы, принципов планирования и финансирования психиатрических учреждений, выбору новых форм оказания помощи, поиску внутренних резервов службы, к тенденции сокращения числа и размеров психиатрических больниц. Только 41,4% профессионалов считают оправданным перемещение помощи в условия сообщества; еще меньше сторонников трансинституционализации обнаружилось среди пользователей - 32,5%. Только 35,0% специалистов полагают необходимым расширение полустационарного звена помощи; 5,6% - сокращение коечного фонда; 18,4% - уменьшение сроков стационарного лечения.

Большинство специалистов считают, что в амбулаторных психиатрических учреждениях следует, в первую очередь, развивать полипрофессиональное бригадное обслуживание, увеличивать число социальных работников (64,4%) и психотерапевтов (55,0%), создавать профильные кабинеты (59,4%), привлекать к оказанию услуг психически больным территориальные центры социального обслуживания (72,2%), восстановить систему социально-трудовой реабилитации в форме производственной деятельности (59,6%). По их мнению, совершенствование стационарной психиатрической помощи должно включать улучшение условий содержания больных, расширение методов обследования (82,4%), уменьшение нагрузки на врача (62,7%), создание геронтопсихиатрических отделений, специальных отделений для острых и хронизированных больных (79,6%), расширение сети загородных психиатрических больниц, предназначенных для долечивания и реабилитации пациентов с хроническим течением заболевания, и создание специальных общежитий для больных, утративших жилье и социальные связи (80,3%). Ряд предложений, связанных с открытием психиатрических отделений в больницах общего профиля, объединением психиатрических больниц и диспансеров, обнаружил наличие противоположных мнений по этим вопросам в разных группах респондентов. Введение стандартов психиатрической помощи поддерживают 41,2% профессионалов.

Большинство сотрудников удовлетворены объемом и качеством помощи, оказываемой их учреждениями, однако большинство пользователей такой оценки не разделяют. Большая часть профессионалов (52,6%) полагают, что государственные психиатрические учреждения могут оказывать платные услуги, но с этим согласились только 29,0% пользователей; о готовности участвовать в соплатежах заявили 24,5% пользователей. Идея развития приватных форм помощи нашла больший отклик у пользователей (45,0%), чем у профессионалов (39,8%), при этом сторонников частных форм психиатрии оказалось больше среди руководителей и специалистов высшего звена. По мнению тех, кто поддерживает развитие приватных форм психиатрической помощи, они должны быть адресованы, в первую очередь, пациентам с пограничными психическими расстройствами.

Значительный разброс мнений среди разных групп профессионалов вызвал вопрос о том, целесообразно ли включение психиатрической службы в систему обязательного медицинского страхования (ОМС). С этим согласились 25,7% респондентов; высказались против 39,3%, а 35,0% затруднились с ответом. Наименьшее число сторонников идея финансирования психиатрии в рамках ОМС имела среди руководителей учреждений (8,3%) и врачей (19,0%), эти же группы дали и максимальное количество отрицательных ответов.

Лишь около половины профессионалов (46,0%) и трети пользователей психиатрической помощи (29,5%) удовлетворены положениями действующего закона о психиатрической помощи, ссылаясь на недостаточную защиту прав и интересов работников службы, его несоответствие другим федеральным законам, слишком сложную процедуру недобровольной госпитализации. Составленные профессионалами и пользователями «негативные» рейтинги медицинских работников, чье отношение к психически больным необходимо улучшать в первую очередь, отличались: профессионалы на первые места поместили младший (28,2%) и средний (22,3%) медицинский персонал, пользователи - врачей (18,5%) и руководителей учреждений (16,0%). Оценка действующих общественных организаций психически больных и их родственников была невысокой: положительно оценили ее лишь 10,7% профессионалов и 24,0% пользователей. Примечательно, что в ходе опроса профессионалы и пользователи, предлагая критерии, которые должны быть взяты за основу при оценке качества помощи, крайне редко указывали в качестве критерия мнение пациента и его родственников. Отмеченное обстоятельство можно объяснить крайне низким уровнем экспектаций отечественных пользователей психиатрической помощи, что подтверждается результатами других отечественных исследований.

Таким образом, результаты опроса показали, что сотрудники психиатрических учреждений в целом неоднозначно воспринимают тенденции развития психиатрической службы в рамках общественно-ориентированной модели, проявляя осторожность в отношении организации различных форм помощи в сообществе и организационно-структурных перемен. В этом отношении позиция пользователей помощи представляется еще более консервативной. Об этом свидетельствует большая доля сторонников патерналистской модели взаимоотношений в системе «врач-пациент» (42,5%); более выраженное предпочтение институциональных форм помощи; критическое отношение к «недостаточной», по их мнению, системе наблюдения в ПНД (34,0%); большая удовлетворенность объемом и качеством стационарной службы, в сравнении с амбулаторной (46,0%, 33,3% респондентов - и, соответственно, 57,4%, 66,0%); выбор психиатрических больниц в качестве приоритетного звена финансирования.

Результаты проведенного исследования позволили проанализировать наиболее значимые характеристики контингента психически больных, состояние системы психиатрической помощи Санкт-Петербурга, показатели эффективности ее деятельности, материально-технического и кадрового обеспечения службы, получить результаты преобладающих оценок групп специалистов и пользователей помощи о ее качестве и направлениях ее дальнейшего развития. На основании этих данных были разработаны принципы построения оптимальной модели психиатрической службы крупного региона и рекомендации по применению разработанной модели в психиатрической практике.

Организационный аспект указанной модели предусматривает перемещение психиатрической помощи в сообщество и активное использование его ресурсов, рост многообразия форм оказания помощи, интеграцию психиатрии в другие звенья городского здравоохранения. Применительно к внебольничному звену эти мероприятия включают ликвидацию сложившихся диспропорций психиатрической службы, развертывание в каждом районе полного спектра лечебных и реабилитационных модулей; обоснованное определение объема диспансерного наблюдения, активизацию работы участковых психиатров; создание в ПНД профильных кабинетов; развитие полустационарных видов помощи, мониторинг деятельности имеющихся ДС с учетом их влияния на уровень госпитализаций в психиатрические стационары; организацию психиатрических, психосоматических и соматопсихиатрических отделений в структуре больниц общего профиля; организацию интенсивного лечение во внебольничных условиях, клиник первого психотического эпизода с созданием специальных участков; внедрение полипрофессионального бригадного обслуживания; развитие подразделений реабилитационного профиля; восстановление системы социально-трудовой реабилитации в ЛТМ и внедрение новых моделей трудоустройства, создание при ПНД пунктов трудоустройства для пациентов-инвалидов; привлечение к оказанию услуг психически больным территориальных центров социального обслуживания; создание различных форм «защищенного жилья» - общежитий или близких по задачам промежуточных учреждений; развитие специализированных видов помощи - геронтопсихиатрических отделений и кабинетов, психотерапевтических кабинетов в составе районных поликлиник.

Результатом исследования стал предложенный алгоритм конкретных организационных решений, осуществление которых обеспечит уменьшение потребности в использовании госпитальных видов помощи, снижение уровня госпитализаций и, соответственно, станет препозицией к передаче амбулаторной службе части функций психиатрических стационаров и реструктуризации стационарной сети. Такой последовательный и постепенный подход позволит обеспечить соблюдение преемственности в оказании помощи, избежать отрицательных последствий перемещения психиатрической помощи из институциональных учреждений в сообщество. С другой стороны, реализация этих мероприятий позволит провести сокращение до 2000 коек в психиатрических больницах и привести условия содержания пациентов в них в соответствие с санитарно-гигиеническими нормативами. Реформирование стационарного звена службы должно включать уменьшение размеров и профилизацию психиатрических отделений, оснащение больниц современным оборудованием, расширение современных методов диагностики и повышение качества лечения сопутствующих соматических заболеваний.

Профилактический аспект региональной модели психиатрической помощи предполагает подробно рассмотренную в исследовании систему многоуровневых мероприятий по дестигматизации - медицинских, психологических и социального характера, что включает: соответствующую подготовку специалистов, участвующих в оказании помощи; оказание ее в наименее ограничительных условиях; комплекс конкретных мер по использованию СМИ для формирования более адекватного представления в общественном сознании образов психически больных; развитие общественных форм помощи и поддержки психически больных.

Многоуровневая система качества психиатрической помощи в региональной модели психиатрической службы должна включать традиционное выделение трех ее компонентов - качество структуры, качество процесса, качество результата, с их рассмотрением на трех различных уровнях - на уровне региональной психиатрической службы, на уровне психиатрических учреждений, на уровне пациента и его семьи. При этом важным элементом предложенной системы качества являются ее вневедомственные регуляторы, а инструментом - система постоянного мониторинга удовлетворенности пациентов и их родственников качеством психиатрической помощи, а также экспертная оценка программ развития психиатрической помощи профессиональным сообществом.

Экономический аспект региональной модели психиатрической помощи включает выбор наиболее экономичной, менее затратной и эффективной технологии оказания помощи, привязку бюджетных ассигнований к производственным показателям деятельности, сопоставление экономической эффективности новых форм помощи, использование результатов фармакоэкономических исследований. При реструктуризации психиатрической службы сокращение стационарных объемов помощи должно происходить с перераспределением освобождающихся средств и ресурсов и направлением их на расширение внебольничных видов помощи. Развитие сферы платных услуг и частных форм помощи должно предваряться изучением соответствующих потребностей пользователей помощи и учитывать их возможности и готовность участвовать в соплатежах.

Планирование и управление региональной психиатрической службой должно осуществляться с учетом комплексного характера задач, необходимости тесной координации и интеграции деятельности психиатрических и общемедицинских учреждений, учреждений социальной защиты, общественного сектора психиатрии. Для реализации единой стратегии развития целесообразно обеспечить руководство стационарными и диспансерными звеньями службы со стороны главного внештатного психиатра, выведение амбулаторных психиатрических учреждений из ведения районов и включение их в систему городских учреждений, подчиненных напрямую Комитету по здравоохранению.

Разработка региональных программ развития психиатрической помощи должна основываться на комплексном анализе показателей состояния психического здоровья населения и деятельности психиатрических служб. Приоритет в них должен отдаваться наиболее эффективным, менее затратным формам оказания помощи, опережающему развитию амбулаторного звена, использованию резервов межведомственного взаимодействия, интеграции психиатрической службы с другими звеньями регионального здравоохранения. Важным элементом программ должно быть индикативное планирование целевых показателей, так же как и обязательная оценка эффективности самих программ. Необходимо обеспечить поддержку общественных организаций пользователей психиатрической помощи, привлечение их к мониторингу и оценке деятельности психиатрических учреждений.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Результаты диссертационного исследования по теме «Система психиатрической помощи Санкт-Петербурга и направления ее совершенствования (клинико-статистические, клинико-эпидемиологическиеи организационные аспекты)» позволили сформулировать следующие выводы.

1. Наиболее важными показателями состояния психического здоровья населения Санкт-Петербурга в динамике за 24 года являются: рост первичной заболеваемости психическими расстройствами; увеличение доли детей, подростков и лиц пожилого возраста в структуре общей заболеваемости; значительный рост числа инвалидов вследствие психических заболеваний и показателей первичной инвалидности; сохранение общей численности внебольничного контингента больных при уменьшении в нем доли диспансерного наблюдения. При прогнозируемом до 2025 г. росте общей численности населения и сохранении тренда демографического старения, можно ожидать роста уровня общей заболеваемости психическими расстройствами и сохранения уровня инвалидности вследствие психических заболеваний.

2. Психиатрическая служба Санкт-Петербурга характеризуется более высоким, в сравнении с РФ в целом, уровнем обеспечения кадрами, психиатрическими койками, развитостью амбулаторных форм помощи, сети дневных стационаров, учреждений детского профиля, сравнительно хорошей материально-технической базой учреждений; особенностью психиатрической службы являются диспропорции в развитии учреждений различных районов города.

3. Комплексное изучение системы психиатрической помощи включает анализ показателей деятельности её учреждений, состояния психического здоровья населения, а также изучение мнения специалистов психиатрических служб и пользователей психиатрической помощи. Для изучения значительного массива данных наиболее продуктивным является системный подход с применением методов корреляционного и регрессионного анализа, которые позволяют выявлять наиболее значимые факторы, влияющие на показатели психического здоровья населения, а также устанавливать взаимную связь между этими факторами и показателями деятельности психиатрических служб. Применение в системном подходе метода анализа иерархий (МАИ) позволяет определять иерархическую структуру факторов, влияющих на уровень психического здоровья.

4. Важным методом оценки деятельности психиатрической службы и изменений, которые могут происходить в результате ее преобразований, являются опросы специалистов психиатрических учреждений и пользователей помощи. Установлено, что значительная часть пользователей психиатрической помощи не удовлетворена ее объемом и качеством, отрицательно относится к тенденции сокращения стационарных коек и расширения внебольничной помощи, уменьшению объема диспансерного наблюдения, отдает предпочтение институциональным формам помощи. Сотрудники психиатрических учреждений считают основным направлением повышения качества психиатрической помощи улучшение ресурсного обеспечения службы, сдержанно относятся к организационно-структурным переменам, неоднозначно воспринимают тенденции развития психиатрической службы в рамках её общественно-ориентированной модели.

5. Выявлено, что показатели деятельности психиатрической службы Санкт-Петербурга не в полной мере соответствуют имеющемуся кадровому и ресурсному потенциалу, о чем свидетельствуют более низкие, чем в среднем по РФ, отдельные показатели работы амбулаторных учреждений, недостаточная эффективность использования стационарозамещающих технологий, более высокие, чем в среднем по РФ, уровень госпитализаций и сроки стационарного лечения.

6. Результаты системного анализа психиатрической помощи Санкт-Петербурга свидетельствуют о необходимости более активного развития ее амбулаторного звена, внедрения интенсивного лечения во внебольничных условиях, интеграции психиатрической службы и учреждений общемедицинской сети, использования ресурсов системы социальной защиты населения, расширения сети подразделений реабилитационного профиля.

7. В ходе проведенного исследования показано, что сокращению стационарных видов помощи, коечного фонда должно предшествовать укрепление внебольничного её звена, передача амбулаторной службе части функций психиатрических стационаров и их ресурсной базы. Неотъемлемой частью проводимых структурных преобразований службы является переход от нормативного распределения ресурсов к новым формам планирования и финансирования психиатрических учреждений, предусматривающих привязку бюджетных ассигнований к конечным результатам деятельности.

8. Повышению роли негосударственных вневедомственных регуляторов качества психиатрической помощи, ее дальнейшему совершенствованию способствует создание системы постоянного мониторинга субъективной удовлетворенности пользователей помощи ее качеством, участие представителей профессионального сообщества, экспертов, пользователей в обсуждении программ развития психиатрической службы.

9. Разработка региональных программ развития психиатрической помощи основывается на комплексном анализе показателей состояния психического здоровья населения и деятельности психиатрических служб, перспективной концепции развития помощи с учетом современных тенденций и передового опыта. Приоритет в дальнейшем развитии психиатрической помощи должен отдаваться наиболее эффективным и менее затратным формам ее оказания, опережающему развитию амбулаторного звена, межведомственному взаимодействию и интеграции психиатрической службы с другими звеньями регионального здравоохранения и социальной защиты.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Система психиатрической помощи крупного региона, построенная на принципах общественно-ориентированной психиатрии, должна включать сеть приближенных к населению подразделений, оказывающих разнообразные виды лечебной и социо-реабилитационных помощи, работающих в тесном межведомственном взаимодействии и интеграции с другими звеньями регионального здравоохранения и социальной защиты населения.

Приоритетное развитие амбулаторного звена, что включает переход от диспетчерских к терапевтическим функциям, активное проведение лечебных и реабилитационных мероприятий непосредственно в сообществе, полипрофессиональное бригадное обслуживание, развитие специализированных видов помощи, является необходимым условием для реструктуризации действующей системы психиатрической помощи, постепенного уменьшения использования ее госпитальных видов.

Проведению структурных преобразований способствует отказ от нормативного распределения ресурсов, переход к новым формам планирования и финансирования психиатрических учреждений, таким как подушевое финансирование, метод полного фондодержания, метод глобального бюджета, а также сопоставление экономической эффективности новых видов помощи в рамках общественно-ориентированной психиатрии.

Важным элементом эффективной модели психиатрической службы региона является использование вневедомственных регуляторов качества помощи - общественного сектора психиатрии и профессионального психиатрического сообщества. Для этого необходимо создание системы постоянного мониторинга субъективной удовлетворенности пользователей психиатрической помощи и участие их объединений в создании программ развития психиатрической помощи и их оценке. Важной задачей является институционализация профессионального сообщества, активное вовлечение экспертов, руководителей психиатрических учреждений в процесс планирования и оценки качества психиатрической помощи.

При разработке модели психиатрической помощи крупного региона целесообразно применение системного подхода, который позволяет проводить комплексный анализ показателей состояния психического здоровья населения, объективно устанавливать наиболее значимые связи между медико-демографическими, клиническими индикаторами и результатами деятельности служб психического здоровья, определять различные по уровню актуальности проблемы, строить долговременные и оперативные прогнозы, определять неиспользуемые резервы увеличения объема и повышения качества психиатрической помощи.

С учетом результатов исследования показателей состояния психического здоровья населения и состояния психиатрической службы Санкт-Петербурга, практические рекомендации по совершенствованию психиатрической помощи региона включают следующие.

Для преодоления диспропорций в развитии психиатрических учреждений различных районов города необходимо пересмотреть структуру районирования с учетом демографических изменений последних десятилетий, обеспечить равные возможности жителей территорий в получении психиатрической помощи, наличие в каждом районе полного спектра лечебно-реабилитационных подразделений.

Развитие амбулаторного звена городской психиатрической службы должно включать повышение интенсивности использования полустационарных видов помощи, открытие подразделений трудовой терапии с правом производственной деятельности, расширение работы по трудоустройству инвалидов на общем производстве, создание многоуровневой системы «защищенного жилья», адресованной больным, утратившим жилье и социальные связи, внедрение альтернативного госпитализации интенсивного лечения во внебольничных условиях, расширение сети отделений первого психотического эпизода, открытие психосоматических и соматопсихиатрических отделений во всех многопрофильных стационарах, специальных отделений в составе фтизиатрической службы для оказания помощи психически больным с сопутствующим туберкулезом легких.

С учетом динамики медико-демографических показателей населения города и тенденции к росту заболеваемости непсихотическими расстройствами, целесообразно активное развитие геронтопсихиатрических подразделений, в первую очередь, в системе общемедицинской сети, в составе многопрофильных стационаров, а также развертывание дополнительных психотерапевтических кабинетов в составе районных поликлиник.

Для реализации единой стратегии развития психиатрической помощи региона целесообразно обеспечить единое руководство всеми ее звеньями, выведение амбулаторных психиатрических учреждений из ведения районов и включение их в систему городских учреждений, подчиненных напрямую Комитету по здравоохранению.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ДН - диспансерное наблюдение

ДС - дневной стационар

КЛП - консультативно-лечебная помощь

ЛТМ - лечебно-трудовые мастерские

МАИ - метод анализа иерархий

ОМС - обязательное медицинское страхование

ПиС - психозы и/или слабоумие

ПНД - психоневрологический диспансер

ПРНХ - психические расстройства непсихотического характера

УО - умственная отсталость

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Работы, опубликованные в рецензируемых журналах ВАК РФ:

1. Лиманкин О.В. К 150-летию Петра Петровича Кащенко, к 100-летию Сиворицкой больницы (Санкт-Петербургской психиатрической больницы им. П. П. Кащенко) / О.В. Лиманкин //Социальная и клиническая психиатрия. 2009. - Т. 19, вып. 2. - С.101-106.

2. Лиманкин О.В. Клинико-функциональный и ресурсосберегающий эффекты лечения мемантином деменции альцгеймеровского типа и сосудистой деменции / Е.Б. Любов, Ю.В. Митина, О.В. Сюмкина и др. Социальная и клиническая психиатрия. - 2010. - Т. 20, вып. 1. - С. 43-51.

1. Лиманкин О.В. Психическое здоровье населения мира: эпидемиологический аспект (зарубежные исследования 2000-2010 гг.) / И.А. Митихина, В.Г. Митихин, В.С. Ястребов, О.В. Лиманкин //Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2011. - Т.111, № 6. - С. 4-14.

2. Лиманкин О.В. Вопросы совершенствования психиатрической помощи и развития общественного здравоохранения / О.В. Лиманкин //Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2011. - Т. 111, № 11. - С. 56-61.

3. Лиманкин О.В. Актуальные вопросы разработки целевых программ развития психиатрической помощи / О.В. Лиманкин //Психическое здоровье. 2011. - № 12. - С. 3-15.

4. Лиманкин О.В. Реабилитация и психотерапия в биопсихосоциальной модели психиатрической помощи / О.В. Лиманкин //Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2012. - №2 (71). - С. 54-57.

5. Лиманкин О.В. Неинституциональные формы профессионального образования и качество психиатрической помощи / О.В. Лиманкин Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. - 2012. - №2. - С.114-118.

6. Лиманкин О.В. Фармакотерапия и реабилитация в биопсихосоциальной модели психиатрической помощи / О.В. Лиманкин Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2012. - №4 (73). - С. 79-82.

7. Лиманкин О.В. Актуальные проблемы внедрения реабилитационных технологий в практику психиатрических учреждений / О.В. Лиманкин Социальная и клиническая психиатрия. - 2012. -Т. 22, вып.3. - С. 99-106.

8. Лиманкин О.В. Всероссийское объединение центров психосоциальной реабилитации / О.В. Лиманкин, С.М. Бабин //Психическое здоровье. - 2012. - №10. - С. 32-36.

9. Лиманкин О.В. Психосоциальная реабилитация в России: эволюция форм помощи / О.В. Лиманкин //Психиатрия. - 2012. - №4. - С. 32-35.

10. Лиманкин О.В. Тенденции развития психиатрической помощи в России (1991-2010 гг.) / О.В. Лиманкин //Психическое здоровье. - 2013. - № 7. - С. 56-65.

11. Лиманкин О.В. Динамика показателей состояния психического здоровья населения Санкт-Петербурга за 20 лет (1991-2010 гг.) / О.В. Лиманкин //Психическое здоровье. - 2013. - №8. - С. 24-34.

12. Лиманкин О.В. Психическое здоровье населения Российской Федерации в период 1992-2010 гг. / И.А. Митихина, В.Г. Митихин, В.С. Ястребов, О.В. Лиманкин //Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2013. - Т. 113, №9. - С. 4-13.

13. Лиманкин О.В. Динамика показателей деятельности стационарной психиатрической службы Санкт-Петербурга за 20 лет (1991-2010 гг.) / О.В. Лиманкин //Психическое здоровье. - 2013. - №11(90). - С. 14-23.

14. Лиманкин О.В. Роль общественных организаций пользователей психиатрической помощи в повышении ее качества / О.В. Лиманкин Журнал психиатрии и психофармакотерапии им. П.Б. Ганнушкина. - 2013. - Т. 15, №6. - С. 59-63.

15. Лиманкин О.В. Динамика показателей деятельности амбулаторной психиатрической службы Санкт-Петербурга за 20 лет (1991 - 2010 гг.) / О.В. Лиманкин //Психическое здоровье. - 2013. - №12 (91). - С. 10-22.

16. Лиманкин О.В. Оценка пользователей - вневедомственный регулятор качества психиатрической помощи / О.В. Лиманкин //Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. - 2013. - №4. - С. 113-121.

17. Лиманкин О.В. Вопросы вневедомственного регулирования развития психиатрической помощи / О.В. Лиманкин //Журнал психиатрии и психофармакотерапии им. П.Б. Ганнушкина. - 2013. - Т. 15, №4. - С. 74-80.

18. Лиманкин О.В. Врачебное сообщество как вневедомственный регулятор качества психиатрической помощи / О.В. Лиманкин //Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. - 2014. - №1. - С. 110-118.

19. Лиманкин О.В. Психиатрическая больница - история, современность и перспективы / В.С. Ястребов, О.В. Лиманкин, Т.А. Солохина и др. //Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2014. - №5. - С. 44-49.

20. Лиманкин О.В. Комплексный подход к социально-когнитивным вмешательствам при работе с больными шизофренией / О.О. Папсуев, Л.Г. Мовина, Н.Д. Семенова и др. //Социальная и клиническая психиатрия. - 2015. - Т. 25, вып. 1. - С. 36-44.

Монографии:

1. Лиманкин О.В. Современные тенденции развития общественно-ориентированной психиатрической помощи / О.В. Лиманкин - СПб.: Таро, 2015. - 228 с.

2. Лиманкин О.В. Психическое здоровье населения и развитие психиатрической службы Санкт-Петербурга в период социально-экономических перемен / О.В. Лиманкин - СПб.: Таро, 2015. - 136 с.

Пособия для врачей и методические рекомендации:

1. Роль среднего медперсонала в полипрофессиональной бригадной работе по оказанию психиатрической помощи. Пособие для врачей и других членов полипрофессиональной бригады /Московский НИИ психиатрии МЗСР РФ; авторы-составители: Л.И. Сальникова, Е.М. Кирьянова, О.В. Лиманкин, Л.Г. Мовина (под ред. И.Я. Гуровича). //Сборник методических рекомендаций и пособий для врачей и других специалистов, оказывающих психиатрическую помощь - М.: ООО «ИПУЗ»; 2009. - С. 177-204.

2. Работа полипрофессиональных бригад при оказании психиатрической помощи больным с длительными сроками пребывания в стационаре Методические рекомендации) /Московский НИИ психиатрии МЗСР РФ; авторы-составители: И.Я. Гурович, А.Б. Шмуклер, О.В. Лиманкин, К.В. Давыдов //Бригадное полипрофессиональное (включая психосоциальную реабилитацию) оказание психиатрической помощи (сборник методических рекомендаций). - М.: Медпрактика-М, 2011. - С. 19-32.

3. Реабилитационные формы жилья с поддержкой для лиц с психическими расстройствами. (Методические рекомендации) /Московский НИИ психиатрии МЗСР РФ; авторы-составители: И.Я. Гурович, Е.Б. Любов, С.Б. Козяков и др. //Бригадное полипрофессиональное (включая психосоциальную реабилитацию) оказание психиатрической помощи (сборник методических рекомендаций). - М.: Медпрактика-М, 2011. - С. 33-49.

4. Комплексный подход к социально-когнитивным вмешательствам при работе с больными шизофренией / О.О. Папсуев, Л.Г. Мовина, Н.Д. Семенова и др., всего 14 чел. //Психосоциальная и когнитивная терапия и реабилитация психически больных. Практическое руководство. /Под ред. И.Я. Гуровича, А.Б. Шмуклера. - М.: Медпрактика-М, 2015. - С. 403-418.

Справочное издание:

1. Общественные организации пользователей психиатрической помощи и их родственников. Информационный справочник / Составители: О.В. Лиманкин, К.М. Гебель. - СПб.: Изд. «Таро», 2014. - 32 с.

Работы, опубликованные в других изданиях:

1. Лиманкин О.В. Вопросы научно-практического обеспечения психосоциальной реорганизации психиатрической помощи / О.В. Лиманкин Мат. Рос. конф. «Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии». - М.: Медпрактика - М, 2007. - С. 444.

2. Лиманкин О.В. Организационные принципы стационарной геронтопсихиатрической помощи / О.В. Лиманкин //Избранные труды по геронтопсихоневрологии: мат. Всерос. конф. с межд. участием «Психоневрология пожилого возраста». Санкт-Петербург, 26-27 мая 2008г. - СПб.: Изд. НИПНИ им. В. М. Бехтерева, 2008. - С. 156-158.

3. Лиманкин О.В. О перспективах развития стационарной геронтопсихиатрической помощи / О.В. Лиманкин //Избранные труды по геронтопсихоневрологии: мат. Всерос. конф. с межд. участием «Психоневрология пожилого возраста». Санкт-Петербург, 26-27 мая 2008г. - СПб.: Изд. НИПНИ им. В. М. Бехтерева, 2008. - С. 158-160.

4. Лиманкин О.В. Динамика клинико-социальных характеристик больных, длительное время находящихся в стационаре / О.В. Лиманкин Актуальные проблемы оказания психиатрической помощи в Северо-Западном регионе Российской Федерации: тезисы научно-практ. конф. с межд. участием. - СПб.: Человек и здоровье, 2008. - С. 20.

5. Лиманкин О.В. Вопросы совершенствования психиатрической помощи в диалоге с партнёрами в области психического здоровья / О.В. Лиманкин Актуальные проблемы оказания психиатрической помощи в Северо-Западном регионе Российской Федерации: тезисы научно-практ. конф. с межд. участием. - СПб.: Человек и здоровье, 2008. - С. 20-21.

6. Лиманкин О.В. Использование системно-ориентированной модели совершенствования психиатрической службы / В.С. Ястребов, О.В. Лиманкин, Д.Ю. Шигашов //Актуальные проблемы оказания психиатрической помощи в Северо-Западном регионе Российской Федерации: тезисы научно-практ. конф. с межд. участием. - СПб.: Человек и здоровье, 2008. - С. 34-35.

7. Лиманкин О.В. Психиатрический стационар: технологии восстановительного лечения / О.В. Лиманкин //Третий Национальный конгресс по социальной психиатрии. Мат. конгресса. - М., 2008. - С. 80.

8. Лиманкин О.В. Проблемы и перспективы деинституционализации и реформирования стационарной психиатрической помощи / О.В. Лиманкин Проблемы и перспективы развития стационарной психиатрической помощи (в двух томах). /Под ред. О.В. Лиманкина.- СПб.: Ковчег, 2009. - Т. 1. - С. 110-117.

9. Лиманкин О.В. Городское приёмное отделение загородной психиатрической больницы - опыт работы и перспективы развития / С.В. Борщевская, О.В. Лиманкин, Н.С. Рутковская //Проблемы и перспективы развития стационарной психиатрической помощи (в двух томах). /Под ред. О.В. Лиманкина.- СПб.: Ковчег, 2009. - Т. 1. - С. 180-190.

10. Лиманкин О.В. Системные, информационные и математические аспекты задач разработки моделей оценки функционирования систем и служб психического здоровья (часть I) / В.С. Ястребов, И.А. Митихина, В.Г. Митихин, О.В. Лиманкин //Проблемы и перспективы развития стационарной психиатрической помощи (в двух томах). /Под ред. О.В. Лиманкина.- СПб.: Ковчег, 2009. - Т. 1. - С. 195-216.

11. Лиманкин О.В. Системные, информационные и математические аспекты задач разработки моделей оценки функционирования систем и служб психического здоровья (часть 2) / В.С. Ястребов, И.А. Митихина, В.Г. Митихин, О.В. Лиманкин //Проблемы и перспективы развития стационарной психиатрической помощи (в двух томах). /Под ред. О.В. Лиманкина.- СПб.: Ковчег, 2009. - Т. 1. - С. 217-232.

12. Лиманкин О.В. Геронтопсихиатрические отделения в психиатрическом стационаре / О.В. Лиманкин, А.Д. Михалкина, Т.М. Беленцова, В.С. Ившина, Г.Г. Лебедева //Проблемы и перспективы развития стационарной психиатрической помощи (в двух томах). /Под ред. О.В. Лиманкина.- СПб.: Ковчег, 2009. - Т. 1. - С. 581-586.

13. Лиманкин О.В. Психосоциальные технологии в деятельности психиатрического стационара / О.В. Лиманкин //Проблемы и перспективы развития стационарной психиатрической помощи (в двух томах). /Под ред. О.В. Лиманкина.- СПб.: Ковчег, 2009. - Т. 2. - С. 84-99.

14. Лиманкин О.В. Отделения первого психотического эпизода в психиатрическом стационаре: нарушение канона или развитие / О.В. Лиманкин, А.П. Отмахов, Е.Е. Ершов //Проблемы и перспективы развития стационарной психиатрической помощи (в двух томах). /Под ред. О.В. Лиманкина.- СПб.: Ковчег, 2009. - Т. 2. - С. 116-121.

15. Лиманкин О.В. Реабилитационное отделение с общежитием для больных, утративших социальные связи, в психиатрическом стационаре / О.В. Лиманкин, К.М. Гебель (Лаптева), Е.В. Канакова //Проблемы и перспективы развития стационарной психиатрической помощи (в двух томах). /Под ред. О.В. Лиманкина. - СПб.: Ковчег, 2009. - Т. 2. - С. 129-140.

16. Лиманкин О.В. Санаторно-реабилитационные отделения в структуре психиатрического стационара (сорокалетний опыт работы) / О.В. Лиманкин, Н.Н. Ляхова, С.А. Дзивалтовский и др. //Проблемы и перспективы развития стационарной психиатрической помощи (в двух томах). /Под ред. О.В. Лиманкина.- СПб.: Ковчег, 2009. - Т. 2. - С. 160-167.

17. Лиманкин О.В. Комплексный центр психосоциальной реабилитации крупного психиатрического стационара / М.В. Махинова, О.В. Лиманкин, Д.М. Илькевич //Проблемы и перспективы развития стационарной психиатрической помощи (в двух томах). /Под ред. О.В. Лиманкина. - СПб.: Ковчег, 2009. - Т. 2. - С. 168-174.

18. Лиманкин О.В. Клинико-социальные характеристики психически больных с туберкулёзом лёгких, находящихся на стационарном лечении (динамика за 50 лет: 1958-2008 гг.) / Е.Е. Ершов, О.В. Лиманкин //Проблемы и перспективы развития стационарной психиатрической помощи (в двух томах). /Под ред. О.В. Лиманкина.- СПб.: Ковчег, 2009. - Т. 2. - С. 414-421.

19. Limankin O.V. Treatment and social rehabilitation issues of mental patients with lung tuberculosis / E.E. Ershov, O.V. Limankin //Traditions and innovations in Psychiatry: WPA Regional Meeting materials. 10-12 June, 2010, St. Petersburg, Russia. - St. Pbg.: The Bekhterev Inst., 2010. - P. 327-328.

20. Limankin O.V. Ethical and legal issues of art therapy / O.V. Limankin Traditions and innovations in Psychiatry: WPA Regional Meeting materials. 10-12 June, 2010, St. Petersburg, Russia. - St. Pbg.: The Bekhterev Inst., 2010. - С. 400-401.

21. Limankin O.V. A systems-oriented model for the development of psychiatric services / O.V. Limankin //Traditions and innovations in Psychiatry: WPA Regional Meeting materials. 10-12 June, 2010, St. Petersburg, Russia. - St. Pbg.: The Bekhterev Inst., 2010. - С. 398-399.

22. Лиманкин О.В. Опыт региональной организации потребителей психиатрической помощи / К.М. Гебель, О.В. Лиманкин //XV съезд психиатров России. 9-12 ноября 2010 г. (Материалы съезда). - М.: Медпрактика, 2010. - С. 35-36.

23. Лиманкин О.В. Планирование и организация психиатрической помощи с использованием системного подхода /О.В. Лиманкин //XV съезд психиатров России. 9-12 ноября 2010 г. (Материалы съезда). - М.: Медпрактика, 2010. - С. 48-49.

24. Limankin O.V. Psychotherapeutic and psychosocial methods in a large mental institution / O.V. Limankin //The Interpersonal Dynamics of Identity. Research, Pathology and Treatment. 16th World Congress of the WADP. Book of abstracts. - Munich, 2011. - P. 33-34.

25. Лиманкин О.В. Новые проблемы подготовки персонала психиатрических учреждений / О.В. Лиманкин //Современные методы психотерапии. Мат. ежегодного научно-практ. симпозиума. /Под ред. С.А. Осиповой, В.И. Курпатова. - СПб.: СПбМАПО, 2011. - С. 84-85.

26. Лиманкин О.В. Психотерапия и новые формы психосоциальной работы О.В. Лиманкин //Современные методы психотерапии. Мат. ежегодного научно-практ. симпозиума. /Под ред. С.А. Осиповой, В.И. Курпатова. - СПб.: СПбМАПО, 2011. - С. 85-86.