Фобические синдромы в структуре психической патологии у подростков

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Введение

Актуальность исследования. Несмотря на длительную историю изучения фобических расстройств, насчитывающую около полутора столетий, а также большой объем клинических данных, свидетельствующих о широкой распространенности психической патологии этого круга и ее связь с потенциальным риском социальной дезадаптации, проблема фобических нарушений далека от окончательного разрешения. Ряд аспектов и прежде всего - оценка клинической структуры, динамики и прогностического значения фобических расстройств, формирующихся на этапе созревания личности, остается предметом дискуссий.

Синдромы тревоги и страхов относятся к числу наиболее распространенных психопатологических феноменов детско-подросткового возраста (Захаров А.И., 2000; Albano A.M. et al., 1996; Muris Р. et al, 2001; Muris P., 2006). Частота фобических нарушений в детской популяции составляет 7,7% (Agras W.S., 1979; Flament M., 1985). Доля клинически выраженных тревожных расстройств (к ним отнесены и фобии) в населении детско-подросткового возраста развитых стран составляет около половины от всей психической патологии в этой возрастной группе (Goodman R. еt al., 2005). По результатам последних скрининговых исследований в нашей стране этот показатель гораздо выше и достигает почти 9 %, тогда, как на долю всех психических расстройств у лиц, не достигших 18 лет, приходится 15-20% (Слободская Е.Р. и др., 2008). По данным A.M. Albano et al. (1996) 11% всех подростков, наблюдающихся психиатрами, обнаруживают клинически оформленные фобические расстройства.

Однако, многие исследователи (Pellissolo A., 2000; Muris Р. et al., 2000) разделяют мнение о том, что данные о распространенности фобических расстройств в детско-подростковом населении, заведомо ниже реальных. Частично это объясняется различиями методологических подходов, применяемых при проведении исследований. Доказано, что при использовании в одной и той же работе критериев МКБ-10 и DSM-III-R, разброс полученных показателей может достигать 50%. Подобные расхождения возникают и при проведении исследований без учета клинической однородности материала. К числу недостатков клинических исследований, опирающихся на этот принцип, относятся небольшой объем изучаемых выборок, а также ограниченное число категорий, выступающих в качестве объекта научного анализа (чаще предметом изучения являются обсессивно-компульсивные нарушения или расстройства круга шизофрении).

Более того, несмотря на высокую распространенность тревожно-фобических расстройств в детско-подростковом возрасте (Magee W.J. et al., 1996), они длительно не распознаются или недооцениваются (Vasey В., Ollendik Т.Н., 2000; Wren Р. et al., 2003). Интервал между возникновением очерченной фобической симптоматики и первичным обращением за специализированной помощью может превышать десять лет (Blomhoff S. et al., 2001).

Такая ситуация обусловлена комплексом факторов, к которым относится, во-первых, частичная синонимичность базовых понятий «тревога», «страх» и «фобия», не позволяющая провести их строгое разграничение. Решение этой задачи не могут полностью обеспечить и существующие официальные классификации психических расстройств (МКБ-10 и DSM-IV), что подтверждается результатами дискуссий, связанных с подготовкой очередного пересмотра указанных систематик. Во-вторых, к числу факторов, усложняющих своевременную и правильную диагностику психопатологических образований фобического спектра, принадлежат возрастные особенности подросткового этапа созревания, определяющие синдромальную незавершенность, полиморфизм клинических проявлений, а также незрелость психологических механизмов, ответственных за критическое отношение к психической патологии.

Наибольшие сложности сопряжены с анализом в клиническом аспекте проблемы фобий, формирующихся у детей и подростков. Речь, в первую очередь, идет о психопатологической дифференциации фобических расстройств. Применяемые наряду с официальными систематиками типологии фобий (Longfeldt G., 1951; Ollendick T. H. et al., 1985), построены на основе единственной характеристики - содержания - позволяют оценить разнообразие фабул изучаемых психопатологических проявлений, а следовательно, их долевое распределение, но недостаточно валидны в плане прогностической информативности, поскольку не позволяют судить ни о тяжести симптоматики, ни о стереотипе ее развития. Соответственно такой подход ограничивает возможности дифференциальной диагностики и выбора адекватной терапии. Более полная информация о клинико-психопатологических особенностях фобий у подростков приводится лишь в отдельных исследованиях, в которых выделяется последовательно утяжеляющийся континуум фобических расстройств, включающий навязчивые страхи, сверхценные фобии, родственные овладевающим представлениям и фобии, достигающие уровня обсессивного бреда (Сергеев И.И., Казанцева Э.Л., 2005; Загороднова Ю.Б., 2010). Показано, что фобические расстройства могут выступать в ассоциации с психопатологическими образованиями не только невротического, но и других регистров (в частности, аффективного (Савостьянова О.Л., 2001). Однако, несмотря на клиническую значимость этих работ, возможности исследователей лимитирует немногочисленность изученных авторами выборок, а также ограниченность материала исследования состояниями, требующими госпитализации в психиатрический стационар, или принадлежностью к отдельным нозологическим категориям, что не вполне соответствует современным стандартам доказательной медицины.

Все приведенные выше факты аргументируют необходимость и актуальность дальнейших исследований в области фобических расстройств подросткового возраста.

Целью настоящего исследования является комплексное клинико-психопатологическое (с привлечением эпидемиологических, катамнестических, психометрических методов и математического моделирования) изучение фобических расстройств у подростков, направленное на определение их распространенности, нозологической принадлежности, типологической структуры, возрастной и клинической динамики, связи с коморбидной психической патологией, прогноза и разработку оптимальных подходов к терапии и реабилитации.

Задачи исследования

В работе решались следующие задачи.

1. Выявление частоты и характеристик фобических расстройств (распространенность, половозрастные и гендерные соотношения, параметры социального статуса) у подростков, обращающихся за специализированной психиатрической помощью в государственные учреждения.

2. Анализ возрастной и клинической динамики изучаемых фобических нарушений для выявления прогностически информативных параметров.

3. Анализ психопатологических особенностей фобических нарушений у подростков, их коморбидных соотношений с расстройствами невротического, аффективного и других регистров и психологических механизмов, участвующих в формировании фобических расстройств периода пубертата.

4. Построение многомерной клинической систематики фобических расстройств подросткового возраста, обеспечивающей решение дифференциально-диагностических и лечебных задач.

5. Определение признаков социогенного патоморфоза фобий подросткового возраста.

6. Разработка научно обоснованных подходов к созданию комплексных программ, дифференцированных для каждого из предварительно выделенных вариантов фобических расстройств, позволяющих оптимизировать лечебно-реабилитационный процесс.

Научная новизна. Впервые на невыборочном материале получены и проанализированы с клинических позиций данные о распространенности, спектре, долевой представленности фобических образований у подростков с психической патологией различной нозологической природы. Изучены особенности сосуществования фобий с другими психическими расстройствами, их частота и структура. Предложена многофакторная типология фобических расстройств подросткового возраста. Построена иерархия сюжетов фобических образований с уточнением их долевого распределения и предпочтительных по отношению к нозологической принадлежности фабул. Исследован вклад факторов патологически измененной почвы и патоморфоза в клиническую структуру фобий, выявленных в изученном контингенте. Определены некоторые составляющие социального (антиципация) и эмоционального (алекситимия) интеллекта, участвующие в механизмах, ответственных за формирование фобических расстройств периода адолесценции.

На основе полученных данных разработаны дифференцированные программы лечебно-реабилитационной помощи, способствующие повышению уровня функционирования пациентов.

Практическая значимость исследования. Разработаны клинические критерии, обеспечивающие возможность ранней диагностики и адекватной оценки фобических нарушений детско-подросткового возраста как одной из составляющих общей клинической картины состояния пациента. Полученные в исследовании результаты позволяют не только точно определять стратегию и тактику курации подростков с фобическими расстройствами, но и по возможности минимизировать негативные последствия психофармакологических вмешательств за счет более тонкой (в том числе и прогностической) оценки выявленных у больного нарушений. Предложенные рекомендации позволяют оптимизировать лечебно-реабилитационные мероприятия и создать у развивающейся личности психологический «антифобический барьер». Обоснована адекватная клинической реальности необходимость расширения объемов психотерапевтической, психокоррекционной и социотерапевтической помощи, оказываемой конкретному подростку в амбулаторных условиях.

Внедрение результатов исследования в практику. Полученные результаты нашли применение в практической работе подросткового кабинета ПНД № 21 г. Москвы и Подросткового консультативно-лечебно-реабилитационного отделения при ПКБ № 15 г. Москвы, отдела по изучению проблем подростковой психиатрии НЦПЗ РАМН, используются в лекционном материале постоянно действующего при НЦПЗ РАМН семинара “Современные аспекты клинических, экспертных и социальных проблем подростково-юношеской психиатрии”. Выработанные рекомендации могут быть использованы подростковыми врачами - психиатрами стационаров, ПНД и других внебольничных подразделений, оказывающих специализированную помощь детско-подростковому населению, что позволит обеспечить раннюю диагностику, оказание своевременной и адекватной помощи данному контингенту больных.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Фобии у больных подросткового возраста имеют ряд отличий от расстройств, наблюдаемых у взрослых (иная нозологическая представленность нарушений, в структуре которых они выявляются, гендерные соотношения, спектр и иерархия фобических сюжетов, клинико-динамические закономерности фобического синдрома, особая структура коморбидности). фобический подростковый психопатологический тревога

2. Фобические расстройства у подростков могут быть ранжированы в континуум, один из полюсов которого образован расстройствами, патогенетически и клинически примыкающими к физиологическим страхам детского возраста, другой - психопатологически сложными конструкциями.

3. В пределах этого континуума с учетом места фобий в клинической картине и механизмов их развития (конституционально обусловленные психопатологические образования, отражающие «архаические» филогенетические закономерности; реактивные психопатологические формы, соответствующие стереотипам развития расстройств адаптации; сформировавшиеся по механизмам неврозогенеза; являющиеся неврозоподобными симптомами шизофренического процесса, протекающего на сравнительно нетяжелом, непсихотическом/субпсихотическом уровне) фобические синдромы подросткового возраста подразделены на следующие типы: доминирующий, акцессорный, изолированный.

4. На основе разработанной в исследовании многомерной типологии фобических расстройств представлено научное обоснование дифференцированных терапевтических и реабилитационных методик, направленных на создание у подростков «антифобического барьера» и формирование конструктивных адаптационных стратегий.

Личное участие. Непосредственно автором осуществлено скрининговое обследование всех подростков, обращавшихся за лечебно-консультативной помощью в течение 2003 г. в ПКЛРО (ПЦ) ГКПБ №15 г. Москвы и подростковый кабинет ПНД №21 г. Москвы, направленное на выявление фобических расстройств. Лично исследователем сформирована основная выборка и проведен клинико-психопатологический анализ фобических образований у 330 подростков 15 - 17 лет, обращавшихся в те же государственные лечебные учреждения и отвечавших критериям включения. Кроме того, непосредственно автором осуществлено психометрическое тестирование по рейтинговым шкалам подростков изученной выборки.

Публикации и апробация исследования. Основные положения диссертации отражены в 33 публикациях, 13 из которых в журналах, входящих в рекомендованный ВАК Министерства образования и науки РФ список изданий для публикаций диссертационных материалов. Результаты исследования доложены на ХIV, ХV съездах психиатров России (Москва, 2005, 2010); VI Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в ХХI веке» (Москва, 2005); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской психиатрии» (Саратов, 2006); III, IV Международных Конгрессах «Молодое поколение ХХI века» (Казань, 2006, Киров, 2009); ХI Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2007); I межрегиональной научно-практической конференции «Психосоматические и пограничные нервно-психические расстройства в детском и подростковом возрасте» (Новосибирск, 2008); Второй Всероссийской конференции с международным участием «Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии» (Томск, 2008); ХV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2008), общероссийской конференции «Реализация подпрограммы «Психические расстройства» Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями (2007-2011гг.)» (Москва, 2008); научно-практической конференции «Вегетативные расстройства в клинике нервных и внутренних болезней» (Москва, 2008); конференции «Актуальные вопросы детской психиатрии» (Киров, 2008); Общероссийской конференции «Взаимодействие специалистов в оказании помощи при психических расстройствах» (Москва, 2009); Межрегиональной научно-практической конференции «Психическое здоровье детей и подростков (клинико-биологические и эпидемиологические аспекты)» (Томск, 2010); Научно-практической конференции «Современные проблемы психических и соматических расстройств: грани соприкосновения (Томск, 2010); ежегодной межкафедральной конференции «Ковалевские чтения» на базе кафедры детской и подростковой психиатрии, психотерапии и медицинской психологии РМАПО (Москва, 2009); научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы внебольничной помощи детскому и взрослому населению» (Санкт-Петербург, 2009), а также на постоянно действующем при НЦПЗ РАМН семинаре «Современные аспекты клинической, экспертной и социальной проблем подростково-юношеской психиатрии» (Москва, 2008, 2010) и представлены на заседании Ученого совета НЦПЗ РАМН (Москва, 2010).

1. Материал и методы исследования

Работа выполнена в отделе по изучению проблем подростковой психиатрии (руководитель отдела -- доктор медицинских наук, профессор Н.А. Мазаева) Учреждения Российской Академии медицинских наук Научный центр психического здоровья РАМН (директор - академик РАМН, профессор А.С. Тиганов) на базе подросткового кабинета ПНД № 21 г. Москвы (главный врач - Л.А. Бурыгина) и Подросткового консультативно-лечебно-реабилитационного отделения (ПКЛРО (ПЦ) ГКПБ № 15 г. Москвы (главный врач - кандидат медицинских наук Н.П.Герасимов). В соответствии с дизайном исследования работа проведена в два этапа (фазы исследования). Задачей первой (предварительной) фазы было получение верифицированных эпидемиологических данных, обеспечивающих репрезентативность материала исследования. Невыборочно обследованы все лица в возрасте 15 - 17 лет, обратившиеся за лечебно-консультативной помощью в течение 2003 года в ПКЛРО (ПЦ) ГКПБ №15 г. Москвы (всего 758 подростков), а также пациенты подросткового кабинета ПНД №21 г. Москвы (всего 973 подростка), как состоявшие под диспансерным наблюдением, так и находившиеся в группе лечебно-консультативной помощи в том же году.

Определялись показатели распространенности и долевого распределения фобических расстройств в соответствии с полом, возрастом и социальными характеристиками у подростков, обращавшихся за психиатрической помощью в учреждения государственной сети здравоохранения.

Отбор пациентов проводился на основе следующих критериев.

Критерии включения:

- возраст - 15 - 17 лет;

- наличие фобических расстройств на момент обследования;

- информированное согласие подростка и его родителей (законных представителей) на участие в исследовании.

Критерии исключения:

- злокачественные формы психических болезней («ядерная» шизофрения, органические поражения ЦНС/эпилепсия с грубой интеллектуально-мнестической недостаточностью);

- тяжелая сомато-неврологическая патология;

- умственная отсталость (умеренная/тяжелая);

- невозможность получения достоверных анамнестических сведений.

На втором этапе исследования (клиническая фаза) для решения вопросов, связанных с психопатологическими характеристиками фобической симптоматики при различных формах психической патологии, проводилось целенаправленное клинико-психопатологическое обследование подростков. Соответственно за период 2004-2009 гг. на основе приведенных выше критериев включения/исключения была сформирована клиническая выборка пациентов с фобическими расстройствами (330 наблюдений - 265 юношей, 65 девушек), обращавшихся за лечебно-консультативной помощью в подростковый кабинет ПНД №21 и ПКЛРО ГКПБ № 15 г. Москвы. Возраст больных на момент обследования варьировал в диапазоне 15 - 17 лет; средний возраст составил 16,2 ± 0,4 г. Эта выборка, эпидемиологическая репрезентативность которой подтверждена статистической аргументацией, далее обозначается как основная.

Выбор методов исследования был направлен на комплексное изучение факторов, участвующих в формировании фобических расстройств. При этом в качестве основного был избран клинико-психопатологический метод. Квалификация выявленной в изученных случаях психической патологии и ее нозологическая оценка опиралась как на официальную классификацию психических заболеваний - МКБ-10 (1994, 1998), так и на традиционную систематику, принятую в отечественной клинической психиатрии. Диагностическая процедура включала непосредственное психопатологическое обследование пациентов с использованием анамнестических сведений, собранных у самих подростков, их родителей, а также другой объективной информации (данные из историй болезни, амбулаторных карт, медицинской документации других лечебно-диагностических/научных учреждений, характеристик, полученных по месту учебы).

При наличии показаний пациентам проводилось всестороннее сомато-неврологическое обследование подростковыми врачами различных специальностей (терапевтами, неврологами, эпилептологами, гастроэнтерологами, эндокринологами, кардиологами, гинекологами). Для оценки конкретных патологических проявлений использовались данные физикального обследования, а также параклинические - лабораторные (клинические и биохимические анализы крови, мочи) и инструментальные (электроэнцефалографический, эхонцефалоскопический, исследование глазного дна, электрокардиографический, рентгеноскопический) методы. В части случаев выполнялись реоэнцефалографические, компьютерно- томографические исследования, магнитно-резонансная томография.

Клиническое обследование в каждом отдельно взятом случае дополнялось результатами патопсихологического исследования. Использовались также рейтинговые шкалы, позволяющие не только верифицировать клинические данные с помощью количественных показателей, но и оценить такие параметры психической деятельности пациентов, как эмоциональная и социальная компетентность, антиципационная состоятельность.

При патопсихологическом тестировании применялись психометрические методики: Шкала фобий (модификация Marks-Sheehan), Торонтская алекситимическая шкала, Тест антиципационной состоятельности (прогностической компетентности) (TAС), Шкала для оценки астении MFI-20.

Шкала фобий Маркса-Шихана (Marks-Sheehan Phobia Scale), позволяет проводить точную и дифференцированную оценку степени тяжести самой фобии и связанного с ней феномена избегания фобических ситуаций. Выделяют от 1 до 4 фобий, доминирующих в клинической картине на момент обследования. Фобии фиксируются в шкале в соответствии со значением их в психическом статусе пациента в порядке убывания. Тяжесть фобий ранжируется пациентом с помощью прилагаемой визуально-аналоговой шкалы от 0 до 10 баллов: 0 - "фобии нет", 1-3 балла - "слабо беспокоит/ограничивает"; 4-6 баллов - "средне беспокоит/ограничивает"; 7-9 баллов - "сильно беспокоит/ограничивает"; 10 - "крайне беспокоит/ограничивает". Тяжесть избегающего поведения ранжируется от 0 до 4 в зависимости от частоты избегания фобической ситуации: 0 - отсутствие избегания; 1 - редкое; 2 - частое; 3 - очень частое; 4 - постоянное избегание фобической ситуации.

Шкала оценки астении MFI-20 (The Multidimensional Fatigue Inventory) позволяет получить субъективную количественную оценку общей тяжести астении и ее различных аспектов (общая астения, физическая астения, пониженная активность, снижение мотивации, психическая астения). Шкала составлена таким образом, чтобы свести к минимуму влияние субъективного фактора, состоит из 20 утверждений, сгруппированных в 5 блоков с 4 пунктами в каждом. Они содержат соответственно по 2 высказывания, подтверждающих/отрицающих астению. Каждое утверждение ранжировано по 5 пунктам, максимальный балл отражает наибольшую выраженность астенических проявлений. Сумма баллов больше 12 хотя бы по одной из подшкал является основанием для установления диагноза астении. Выраженная астения оценивается по суммарному значению, превышающему 60 баллов.

Торонтская алекситимическая шкала (TAS) позволяет оценить уровень алекситимии. Шкала состоит из 26 утверждений. Испытуемый оценивает себя по каждому утверждению в соответствии с 5 вариантами ответа. Теоретическое распределение результатов возможно от 26 до 130 баллов. Общая сумма баллов больше 74 свидетельствует о наличии алекситимического радикала.

Тест антиципационной состоятельности (ТАС) или прогностической компетентности (ПК) состоит из 81 вопроса (55 оценивающих личностно-ситуативную, 14 - пространственную, 12 - временную составляющие). Методика построена по традиционному принципу. Испытуемый имеет возможность оценить свои антиципационные способности по пятибалльной системе (от «совершенно верно» до «совершенно неверно»). Вопросы сформулированы так, чтобы исключить многозначность и позволить испытуемому оценить себя максимально объективно. Нормативные значения находятся в диапазоне 163 - 244 баллов.

Статистический анализ осуществлялся с помощью лицензионных статистических пакетов SPSS 13.0 for Windows, Statistiсa 7.0 for Windows. В зависимости от характеристик распределения и величины сравниваемых выборок использовались параметрические/непараметрические критерии для оценки достоверности межгрупповых различий зависимых и независимых (при сравнении подгрупп) выборок. Для всех применяемых критериев значимость различий устанавливалась на уровне р <0,05. Для количественной обработки результатов клинического обследования и психометрического тестирования применялись методы одномерной статистики (описание данных с вычислением процентов, средних значений, ошибки среднего и стандартного отклонения; определение достоверности различий средних значений по t-критерию Стьюдента). Результаты обработки выводились в виде таблиц.

Для оценки соотношения комплекса клинических характеристик и психометрических показателей использовался один из методов многомерной статистики -- факторный анализ. Из матрицы корреляций признаков методом главных компонент с последующим ортогональным вращением факторных осей (VARIMAX ротация) были выделены факторы, расположенные в порядке убывания их вклада в общую дисперсию признаков, а переменные, объединенные влиянием соответствующих факторов - по мере убывания значений факторных нагрузок (нижнее пороговое значение - 0.3).

На первом (эпидемиологическом) этапе исследования в общей сложности изучен 1731 пациент (1369 юношей, 362 девушки), из которых в результате невыборочного обследования у 261 (224 юноши, 37 девушек) обнаружены фобические расстройства. Приведенное число наблюдений почти в четыре раза превышает минимальное пороговое значение показателя объема репрезентативной для научных исследований выборки - 450 наблюдений (Goldner E.M. с соавт., 2002, Kelsey J.L. et al., 1986, Waraich P. с соавт., 2004). Соответственно материал настоящего исследования является эпидемиологически корректным и позволяет снизить до приемлемого уровня риск случайных ошибок при вычислении необходимых показателей. Для создания статистико-математической модели, обеспечивающей повышение вероятности определения реальных статистических показателей и вычисление адекватного объема основной выборки, были проведены предварительные расчеты. Это позволило (с учетом почти троекратного превышения показателей распространенности фобических расстройств в структуре психической патологии среди подростковых контингентов ПНД №21 и ПКЛРО ГКПБ № 15 г. Москвы) включить в основную выборку 330 пациентов.

2. Результаты исследования

В подростковом контингенте ПНД №21, насчитывавшем в 2003 г. 973 пациента (792 юноши, 181 девушка), фобические расстройства выявлены у 114 (11,7%), среди которых подавляющее большинство (106 наблюдений - 92,8 %) составили юноши. В ПКЛРО (ПЦ) ГКПБ №15 в том же году за помощью обратилось 758 подростков (577 юношей, 181 девушка), из которых фобии зарегистрированы у 147 (19,7%, 118 юношей, 29 девушек). Таким образом, из 1731 подростка фобические расстройства обнаружены у 261, т.е. у шестой части (15,2% ± 0,84) от числа всех пациентов, обращавшихся за помощью к психиатру в 2003 году в указанные учреждения. Полученный показатель сопоставим с популяционными данными S. Schneider (2005), согласно которым у 12,7 % подростков 16 - 17 лет регистрируются клинически оформленные фобические расстройства.

При этом по таким показателям, как гендерное распределение со значимым преобладанием юношей, средний возраст на момент обследования, уровень социального функционирования, изученные контингенты сопоставимы.

При оценке гендерного распределения в основной выборке оказалось, что полученные нами показатели расходятся с выдвигаемым в некоторых публикациях представлением о предпочтительности фобий для лиц женского пола. Так, по данным D.J. Bell-Dolan. et al., (1990), T.H. Ollendick et al. (1995) фобические расстройства выявляются у девочек-подростков в 1,5-2 раза чаще, чем у мальчиков. В проведенном нами исследовании зарегистрировано обратное соотношение - 4,5: 1 с преобладанием юношей. Такое расхождение может быть интерпретировано следующим образом.

Во-первых, в отличие от цитированных выше данных литературы, в проведенных в последние годы скрининговых исследованиях приводятся согласующиеся с нашими результатами свидетельства того, что мальчики/юноши более уязвимы в отношении развития психических нарушений (включая фобические расстройства) в детско-подростковом возрасте (Слободская Е.Р. и др., 2008, Simpson G.A. et al., 2005, Goodman R.et al., 2005). Более того, эти результаты полностью соответствуют приводимым в классической детской психиатрии, опирающимся на клинический опыт, указаниям Г. Е. Сухаревой (1959) и H. Stutte (1971) на то, что фобические расстройства реализуются преимущественно у мальчиков.

Во-вторых, не исключено также, что столь значительное преобладание в материале настоящего исследования подростков мужского пола связано не только с клиническими факторами, но и с фактором обращаемости в учреждения государственной системы здравоохранения. В основе подобной мотивации могут лежать широко распространенные в населении представления об опасностях воинской службы и, соответственно, необходимости официального решения экспертных вопросов у юношей призывного возраста. Такая необходимость возникает и у сотрудников призывных комиссий, направляющих призывников на обследование в учреждения психиатрической службы.

В-третьих, можно предположить, что высокая кратность преобладания юношей над девушками в материале настоящего исследования связана и с его нозологической неоднородностью, в частности, со значимой долей (31,8%) больных, у которых диагностированы расстройства шизофренического спектра (к их числу отнесены и 17 пациентов - 5,2% с шизоидным расстройством личности), дебютирующие в возрасте до 18 лет преимущественно у лиц мужского пола (Haffner Н., 2005).

Данные о социальном статусе обследованных подростков свидетельствуют о том, что психическая патология у них не сопровождается выраженной учебно-социальной дезадаптацией. Подавляющее большинство (76,7%) пациентов обоего пола продолжает обучение в обычных условиях (средняя школа, лицей, колледж, ВУЗ) и лишь для 18,5% учащихся оказалось необходимым создание особых условий (индивидуальное обучение - 8 наблюдений, в экстернатах - 7, частных - 4 и вечерних сменных школах - 6, школах при психиатрических больницах - 5, в частных ВУЗ,ах - 4, на коммерческих отделениях государственных учебных заведений - 14 наблюдений. Больше половины (9 из 17) от общего числа подростков, имеющих инвалидность, продолжает обучение. Тот факт, что примерно равная доле инвалидов по психическому заболеванию - 5,2 % - часть подростков - 17 наблюдений, не работает и не учится, нельзя объяснить лишь имеющимися у них психическими нарушениями. В ряде социально-психологических исследований констатируется изменение мотивации к трудовой деятельности в нашей стране в последние годы в сравнении с более ранним периодом: в обществе созидательная активность перестала входить в рейтинг ведущих человеческих ценностей. По данным В. И. Чупрова и соавт. (2001) почти 80% выпускников средних школ России видят в профессиональной деятельности лишь тягостную обязанность, связанную с необходимостью зарабатывать себе на жизнь. Лишь около 20% из них полагают, что стали бы работать при отсутствии финансовых проблем. Кроме того, зарегистрированная у обследованных подростков ретардация психического развития сопровождается несформированностью мотивации к просоциальным формам деятельности, требующим усилий (Гурьева В.А., 2001).

Таким образом, учебно-социальную адаптацию пациентов изученной выборки можно определить как высокую, поскольку только 5,2 % из них не заняты учебой или работой.

Этот вывод (хотя и косвенно) подтверждается данными анализа причин госпитализации обследованных подростков.

Несмотря на то, что из 330 пациентов с фобическими нарушениями более половины (204 больных - 62 %) хотя бы однократно госпитализировались в психиатрический стационар, выраженность синдрома страха и необходимость его курации в больничных условиях обусловливала госпитализацию крайне редко - 26 больных (8 %). Во всех остальных случаях стационирование было связано как с имеющейся у пациента иной психической патологией, так и с необходимостью проведения обследования, социальными показаниями (обучение в школе при ПБ, решение экспертных вопросов, в том числе годности к воинской службе).

Анализ долевого распределения фобических расстройств в основной выборке в соответствии с их принадлежностью к диагностическим категориям МКБ - 10 позволил установить следующее. Удельный вес фобических нарушений, оцененных в рамках невротической патологии (диагностический класс «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства» - F4), относительно невелик и составляет 12,7%. К числу этих форм можно с известной долей условности отнести и 5 случаев нервной анорексии (1,5%), выделяемой в МКБ-10 в пределах категории «Расстройства пищевого поведения» (F50.0) предпочтительно формирующихся в детско-подростковом возрасте. Примерно равная доля - 12,4% приходится на фобии, формирующиеся в структуре аффективной патологии (F31.3, F32.0, F32.1, F33.0, F33.1, F34.8). Большинство же изученных фобических состояний (62,9%) распределяется в равной пропорции между расстройствами шизофренического спектра (шизофрения - F20.0, F20.5, F20.8, 21.3, F21.4, F25.2; шизотипическое расстройство личности - F21.8; шизоидное расстройство личности - F60.1 ), составляющими в совокупности 31,6%, и органическими непсихотическими расстройствами (F06.68, F 06.828, F06.78, F07.08, F07.88), на долю которых приходится еще одна треть наблюдений - 31,3%.

Получены данные о долевом распределении фобических сюжетов у подростков основной выборки. Построена иерархия сюжетов фобических образований. Содержание фобических нарушений, выявленных в настоящем исследовании, включает, с одной стороны, архаические, усвоенные человеком в процессе эволюции, сюжеты: темноты, высоты, глубины, мистическими сюжетами: колдовства, ведьм, духов, привидений, Дьявола, Божьей кары. С другой стороны, фабула фобий заимствует информацию, доступную подростку о катастрофах (техногенных авариях, природных катаклизмах). И наконец, сюжеты фобий отражают реальный жизненный опыт подростка (разлуки, болезни, физическое насилие, школа).

В контексте клинической квалификации рассматриваемых расстройств речь идет о двух психопатологически гетерогенных категориях - монофобиях как изолированном симптомокомплексе (или даже феномене), и синдромально очерченных, клинически более полиморфных тревожно--фобических, обсессивно-фобических и других состояниях. Доля монофобий составляет 59, 7% от общего числа фобических нарушений. Среди монофобий преобладает никтофобия (34,1 %), тогда как на все остальные, весьма разнообразные страхи (инсекто-/зоофобии - 8,2%, акро- 6,9%, монстро - 5,6%, батео - 2,9 %, лигиро - и другие фобии по 0,9 %) приходится в общей сложности 25,6%.

В пределах второй из выделенных выше категорий - психопатологически завершенных синдромальных образований (38,9 %); максимальная доля - 20,7% - приходится на социофобические состояния. В структуре этого синдрома фобии представлены страхами социального взаимодействия, причем из них около половины непосредственно связаны с ситуацией обучения (эрейтофобия, школьная фобия, боязнь собственной некомпетентности, публичных выступлений и др.). На второй позиции после социофобий (суммарно - 8%) - аффективно заряженные, ассоциированные с тревогой фабулы, связанные с представлениями о смерти, одиночестве, разлуке, потере.

Агорафобические сюжеты занимают у изученных больных третье по частоте место - 7,3 %; доля мизо-/нозофобий составляет 1,8 % от общего числа обсуждаемых фобических фабул. Остальные страхи, отнесенные к этой категории (изнасилования/похищения - 0,6%, вейт-фобия - 0,6%) представлены в меньшинстве.

Проведенное исследование позволило выявить различия не только в сюжетном оформлении страхов, но и в их распределении в зависимости от пола подростков. При этом у юношей достоверно чаще, чем у девушек обнаруживались детские изолированные страхи (темноты, одиночества), а также простые пространственные (высоты, глубины) и зоофобии. Указанные гендерные различия распространялись также на ипохондрические фобии (всего 7 наблюдений - из них 5 юношей). В то же время только у девушек отмечался страх избыточного веса - вейт-фобия. Кроме того, у девушек-подростков в структуре социальных страхов не обнаруживалось таких, резко ограничивающих возможности функционирования социофобий, как боязнь публичного приема пищи и неконтролируемых физиологических актов в обществе. Причем социофобические нарушения у них субъективно оказались менее мучительными.

Прослежен предпочтительный возраст появления и дальнейшая динамика выявленных в обследованной когорте фобических образований, исходя из их фабулы.

Выделены информативные признаки, определяющие структуру фобических образований и обеспечивающих их надежную психопатологическую дифференциацию.

В работе проведен анализ возрастной и клинической динамики изученных фобических нарушений для выявления прогностически значимых параметров. Все фобические нарушения, обнаруженные у обследованных подростков, по критерию возраста больных к моменту их манифестации были разделены на три группы: впервые появившиеся в дошкольном возрасте (1 - 6 лет) - «раннее детство» на этапе начала школьного обучения (7-10 лет) - «среднее детство», в препубертате и пубертате (11-17 лет).

Фобические образования детско-подросткового возраста нестабильны и видоизменяются, трансформируясь от сравнительно простых к более сложным, в том числе социально опосредованным. При этом возможна как их аутохтонная, так и реактивно/эндореактивно обусловленная динамика. Анализ клинико-динамических закономерностей фобического синдрома у подростков показал большую степень соответствия с этапами процесса развития личности, чем с параметрами болезни.

В дошкольном (1 - 6 лет) возрасте преобладающим оказался страх за собственную безопасность, связанный с воображением. Он проявлялся классической возрастной триадой (темноты, одиночества и сказочных персонажей, в том числе действующих лиц фильмов ужасов); отмечались также простые фобии (пространственные, страхи животных/насекомых, громких звуков). Среди фобий, возникавших в «среднем» детском возрасте (7-10 лет), преобладающими являлись страхи смерти, проецировавшиеся как на себя, так и на значимых других (родители, близкие родственники), а также социофобии, преимущественно связанные с ситуацией школьного обучения, агорафобические нарушения.

К 14 - 15 годам социофобические феномены, в первую очередь относимые к школьной фобии, усложнялись, появлялись ипохондрические образования и другие расстройства, свойственные более старшему возрасту. По мере взросления социофобические нарушения, выявленные у пациентов в пубертате, за исключением процессуально обусловленных, обнаруживали регредиентные тенденции. С приобретением подростком личностной зрелости, жизненного опыта, коммуникативных навыков социофобии, связанные с ситуацией обучения, чаще сохранялись лишь в редуцированном виде, а в отдельных случаях практически полностью исчезали. Постепенно фобии утрачивали аффективную заряженность, а многие простые страхи (в частности, канеофобия) дезактуализировались. Менее благоприятным оказался прогноз мизо- и ипохондрических фобий, обнаруживавшихся преимущественно у лиц с расстройствами шизофренического спектра и определявшихся закономерностями течения эндогенного процесса.

В ходе исследования была выявлена патогенетическая неоднородность фобических образований подросткового возраста. Все фобические феномены, выявленные у обследованных подростков, по механизму развития можно подразделить на следующие варианты:

1) Возникшие как конституционально обусловленные психопатологические образования, отражающие «архаические» филогенетические закономерности, не несущие особой клинико-динамической нагрузки;

2) Развившиеся как реактивные психопатологические формы и соответствующие клинико-динамическим стереотипам расстройств адаптации симптомокомплексы.

3) Сформировавшиеся в рамках различных клинических форм по невротическому механизму и, соответственно, отражающие закономерности неврозогенеза;

4) Обусловленные эндогенно-процессуальными механизмами неврозоподобные симптомы шизофренического процесса, протекающего на сравнительно нетяжелом, непсихотическом/субпсихотическом уровне.

В обследованной выборке конституционально обусловленные изолированные фобии с простой конкретной фабулой, ассоциированной с природной средой и животными, выявлены у 21% подростков. В отличие от других вариантов фобических образований, в этой части случаев в семьях отмечались идентичные фобические феномены («сквозные семейные симптомы»). Больные воспринимали свои опасения как реальные, естественные, мало задумывались о них вне столкновения с пугающими объектами, легко соглашаясь с недостаточной обоснованностью страхов (низкой вероятностью выпасть с балкона, встретиться со змеей в условиях мегаполиса). Такие изолированные фобии возникали на ранних этапах развития (преимущественно в дошкольном возрасте), не сопровождались другими психическими расстройствами, не были связаны с эмоциональным и/или соматическим состоянием, личностными свойствами, возрастными кризами. Момент первого контакта с фобическим стимулом точно идентифицировать не удавалось. Даже при активном расспросе, в ходе воспроизведения в памяти пациентов фобической ситуации, подростки продолжали беседу нейтральным тоном, не обнаруживали признаков эмоциональной лабильности, сниженного настроения. Несмотря на сравнительно невысокую аффективную заряженность страха в момент столкновения с потенциально опасной ситуацией, они не предпринимали активных попыток борьбы с ней. Отсутствие связанных с такими фобиями активных жалоб отражало их низкую значимость для повседневного функционирования подростков. Батео-, акро, бронто- арахно-, офиофобии сопровождались психологически понятным избегающим поведением, непосредственно связанным с их сюжетами. Выбранный подростком паттерн избегания был проявлением «прямой защиты», оказывался легко прогнозируем, прост в реализации, практически не менялся с течением времени. Даже заметное ухудшение/улучшение (вплоть до полной редукции) основной симптоматики, определявшей состояние больных, не сопровождались существенными колебаниями интенсивности страхов. По миновании пубертата такие фобии сохранялись в практически неизменном виде.

Фиксированной «точкой отсчета» при развитии «реактивных» фобий является психическая травма, как кратковременная, так и длительная (последняя запускает механизм неврозогенеза). При разнообразии тематики страхов большинство из них относились к «фобиям внешнего стимула/импульса». При этом вектор страха направлен в будущее, видевшееся подростку сквозь призму актуальных фобических опасений. Избегающее поведение сопряжено с тематикой стрессора, сохранялась тенденция к пассивному уклонению от объектов и явлений, связанных с фобической фабулой. В ряде случаев выявлялось стремление пациентов не сталкиваться не только непосредственно с источником опасений, но и уклоняться даже от мыслей о нем. Значимость и практически неизбежное столкновение с объективно неблагоприятными реальными последствиями ухода от тягостных социальных ситуаций (прогулов, отказа от ответов на уроках, сдачи экзаменов) вытеснялись переживаниями страха собственной возможной несостоятельности, неуспешности.

В подростковом возрасте такие клинические феномены оказывались вполне обратимыми, подверженными полной редукции, что подтверждается исчезновением школьной фобии по завершении среднего образования и успешной адаптацией подавляющего большинства больных в других учебных коллективах, нивелированием социальной неуверенности, повышением неоправданно заниженной самооценки в ходе обретения жизненного опыта, совершенствования коммуникативных навыков.

По мере удаления по времени от момента психогенного воздействия утрачивают свою актуальность такие расстройства, как канеофобия, агорафобические феномены со страхом пользования лифтом.

Фобии в картине шизофренического процесса определялись закономерностями развития и течения эндогенного заболевания. Ситуации/объекты, воспринимавшиеся подростком как пугающие, нередко объективно не таили никакой опасности, фабулы опасений не только оказывались психологически невыводимы, но и могли не поддаваться стандартной, обыденной логике. Даже на первый взгляд тривиальные сюжеты страхов отличались нестандартной интерпретацией возможной опасности. Содержание фобий не соответствовал возрасту (например, страх птиц у 17-летнего юноши). Избегающее поведение отличалось вычурностью, сложностью, нередко носило символический, абстрактный характер, с течением времени приобретало черты стереотипий.

Фобическая симптоматика в структуре психотических/субпсихотических состояний шизофренической природы по времени возникновения и клинико-динамическим параметрам соотносилась с закономерностями эндогенного процесса. Фобии возникали в структуре психотического эпизода и момент их возникновения можно было четко идентифицировать. По мере разрешения острого состояния, параллельно с редукцией других расстройств, фобические симптомы становились менее выраженными; минование острого состояния сопровождалось их полной или частичной редукцией. Фобические фабулы включали страхи зеркал, отражений, чужого взгляда, несущего непонятную опасность, смерти, одиночества, темноты, нападения. От рудиментов бреда данные психопатологические феномены отличались наличием у пациентов элементов критического отношения к ним, ощущения эго-дистонности нарушений. Аффект страха характеризовался выраженностью, «всеобъемлющим» характером, остротой переживаний, напряженностью, был мучителен для больного. Быстро формировалось избегающее поведение, соотносившееся с сюжетом опасений (завешивание окон, отказ от пользования зеркалами, требование убрать их из комнаты и т.д.) и исчезавшее после завершения приступа. Несмотря на остроту состояния, не выявлялось часто обнаруживаемых у взрослых пациентов лиссофобий и контрастных страхов потери контроля. Пациентов не беспокоили опасения показаться окружающим безумными, неадекватными, не обнаруживалось диспсихофобических феноменов. Возможно это отражает не только относительную малочисленность описанных пациентов в общей когорте, но и тот факт, что страх потери контроля в качестве одного из условий формирования подразумевает определенную личностную зрелость пациента, считается следствием психопатологической трансформации ипохондрических фобических образований, также нехарактерных для континуума фобий подросткового возраста.

В рамках вялотекущего эндогенного процесса фобии возникали преимущественно аутохтонно, их появление было немотивированным, не соотносилось с событиями, которые можно было бы оценить как психотравмирующие, момент их появления определялся весьма неточно. Фабулы опасений отличались гротескностью, вычурностью, психологической необъяснимостью, несоответствием свойственным возрасту представлениям об окружающем мире и его опасностях. Наряду с сохранявшимися детскими страхами с особой фабулой: масок, черепах, улиток, безобидных домашних животных, грибов (якобы способных вырасти под кроватью), санитарно-гигиенического оборудования, рекламных роликов нейтрального содержания, еще в детстве появлялись мизофобические, ипохондрические, социофобические расстройства. Гораздо реже выявлялись, отражающие не столько религиозные взгляды, сколько смесь «магического мышления» и нередуцировавшегося сказочно-фантастического видения мира фасмо-, демоно-, виккафобических и других метафизических фобических феноменов.

Мизофобические страхи объединяли боязнь загрязнения, заражения «микробами вообще». В качестве опасных, патогенных агентов эти подростки рассматривали чаще всего бактериальную флору, иногда частицы земли, пыль. Источники угрозы виделись им в любых «нестерильных», «грязных» поверхностях (дверные ручки, краны, клавиши унитазов, поручни метрополитена, наружная сторона повседневной одежды). Даже мимолетное пребывание вблизи визуально неопрятного, неаккуратного человека на улице провоцировало новый цикл мизофобических опасений и символических, но сюжетно связанных с фобической тематикой ритуалов избегания (многократное мытье рук, головы, стирка и чистка одежды). Подростки не выстраивали последовательных логических конструкций, объясняющих тонкие нюансы опасности, угрожающей пациенту в случае проникновения в его организм вредоносных носителей, нечетко представляли себе механизмы развития вредной для их здоровья/жизни патологии. Уточнить ее характер они затруднялись, чаще всего употребляя слова «загрязненность», «болезнь» для ее характеристики. При невозможности довести до полного завершения нелепый по сложности выполнения, требующий большого количества времени и сил ритуал, больные ощущали неодолимую потребность повторять его до тех пор, пока он «не будет выполнен правильно, так, как это необходимо». Только после этого больные ощущали некоторое подобие душевного комфорта, точнее сказать отсутствие дискомфорта.

Нозофобии у таких больных отличались чуть большей конкретностью в восприятии потенциально пугающей ситуации, однако также характеризовались особой логикой выбора определенного заболевания. Часто речь шла о практически невероятных, исходя из способа заражения, возраста, образа жизни, для данного пациента страданиях (кипридофобиях при отсутствии эпизодов интимной жизни, спидофобии - переливания крови, лечения зубов).

Сюжетная вычурность распространялась и на социофобии, спаянные с личностно или процессуально детерминированным отсутствием истинной потребности в общении. Они существовали совместно с сенситивными идеями отношений, дисморфофобиями, страхи интерперсональных контактов, социального взаимодействия имели тенденцию к тотальной генерализации. Такие феномены отличались гипертрофированностью, могли принимать форму страха потери контроля за собственными физиологическими актами (упускание кишечных газов и т.д.) или их отправлением в общественных местах (мочеиспускание, дефекация, реже - прием пищи). Социофобические феномены у этих больных также отличались ригидностью.

Контрастные обсессии были редкими, существуя в комплексе с фобиями с тематикой причинения физического вреда. Они выходили за рамки «обсессивно-компульсивного невроза» приобретая оттенок овладевающего представления.

По мере течения шизофренического процесса фобические нарушения расширялись, усложнялись, колеблясь по интенсивности в периоды экзацербаций и улучшений, на высоте ухудшения почти достигая уровня острого фобического приступа, при улучшении заметно ослабевая. Уныло-тоскливое, тревожно-взвинченное настроение, наблюдавшееся у подавляющего числа этих подростков на начальных этапах развития эндогенного заболевания, довольно быстро сглаживалось, становилось монотонно-ангедоничным, невыразительным. Эмоционально нейтральное отношение к собственным страхам как к неотъемлемой составляющей повседневной жизни со временем начинало диссонировать со стойким избегающим поведением, приобретавшим характер отвлеченных ритуалов («перепроверки», «мытья и очищения»). Негативные расстройства, наряду с нарастающими аутистической отгороженностью от реального мира и эмоциональным обеднением, включали несвойственные больным ранее ананкастные черты (ригидность, консерватизм, утрированная прямолинейность суждений).