Фобические синдромы в структуре психической патологии у подростков

При рассмотрении континуума фобических образований, выявленных у изученных подростков, оказалось, что фобический синдром определяет клиническую картину примерно у 15 % пациентов; несколько чаще он выступает в виде моносимптома вне связи с доминирующими проявлениями - у 21 %; и наиболее часто (в 64% случаев) регистрируется как акцессорный симптомокомплекс в структуре сложного (или нескольких) синдрома/синдромов.

Изолированные фобии (глубины, высоты, а также страх темноты как скрытой потенциальной угрозы) носят архаический характер, наследственно детерминированы, воспринимаются подростком как часть его сущности и не приводят к дезадаптации. К ним примыкают фобии природных катаклизмов, техногенных аварий и других катастрофических событий, не затрагивающих непосредственно подростка. Они имеют социогенную природу, воспринимаются как нечто абстрактное. Фобии этого круга не соотносятся с какими-либо душевными болезнями, наследственной предрасположенностью. Они изменчивы по фабуле, редко сопровождаются избегающим поведением.

При фобиях, развивающихся по реактивно-невротическому механизму, стрессорная ситуация, как правило, касается непосредственно подростка. Значимую роль в их формировании играет личностная (врожденная или приобретенная) структура, а именно - выраженность сенситивного радикала, повышенная впечатлительность, неуверенность в себе, склонность к тревожным ожиданиям. Хотя фобии такого рода (социофобии, фобии ипохондрического содержания, животных) нозологически не специфичны, они обычно развиваются на фоне формирующихся расстройств личности или резидуально-органической симптоматики, приобретенной в результате пренатальных и перинатальных вредностей. В этих случаях фобии, как правило, имеют длительное ундулирующее течение, усиливаются в депрессивных фазах и часто коморбидны с астенической и аффективной патологией.

Фобии в структуре шизотипического расстройства (вялотекущей шизофрении) относятся к неврозоподобной симптоматике и являются проявлением патологии непсихотического/субпсихотического уровня. Выступая обычно как составляющая сложных симптомокомплексов, они претерпевают нозологическое видоизменение и отражают прогредиентную динамику вялотекущего шизофренического процесса. Крайне редко фобии могут определять картину острых приступов шизофрении.

Анализ коморбидных соотношений между фобическими нарушениями у подростков и расстройствами невротического, аффективного и других регистров показал, что они существенно отличаются от тех, что выявлены для взрослых контингентов.

Предпочтительным симптомокомплексом, сосуществовавшим с фобическими нарушениями, оказался астенический (88,9% больных).

Личностные аномалии сочетались с фобиями примерно у 50% подростков, причем лишь у пятой части из них можно было констатировать расстройства личности, преобладающим же оказался более легкий уровень девиаций. Превалировали сензитивно-шизоидные, тревожные и истеро-возбудимые черты при практическом отсутствии ананкастного радикала.

Примерно 12 % подростков обнаруживали фобии в сочетании с аффективными расстройствами депрессивного полюса с характерными для подростков особенностями: относительно легким уровнем депрессивного аффекта, неравномерной представленностью различных компонентов депрессии с крайне незначительными выраженностью идеаторной и моторной заторможенности. Преимущественно речь шла о гипотимии с чувством снижения настроения, унынием, вялостью, равнодушием к окружающим, ангедонией при минимальной представленности витальных расстройств. Астено-депрессивные нарушения с превалированием симптомов истощения преобладали над собственно аффективными.

Панические атаки у подростков с фобиями выявлялись лишь в 1,5 % случаев. В отличие от взрослых, для которых характерна вторичная агорафобия, возникающая после панических атак, агорафобия в подростковом возрасте практически всегда была первичной. Лишь в единичных случаях ближе к 18 годам у девушек, регистрировались панические атаки и формировалась вторичная агорафобия.

Сосуществование в изученной когорте фобий с соматоформными нарушениями встречалось у 2% больных, с компульсивными - у 3 %, что соответствует имеющимся в литературе данным о редкости формирования подобных расстройств в пубертате.

Прицельно оценивался вклад факторов патологически измененной почвы и патоморфоза в клиническую структуру фобий, наблюдавшихся в изученном контингенте. Так, выявлены следующие признаки социогенного патоморфоза фобических нарушений у подростков: появление новых фобических объектов, потенциальные угрозы, порожденные широким использованием достижений научно-технического прогресса в повседневной жизни современного мегаполиса, популяризация сведений о строении Вселенной, происхождении жизни и опасностях окружающего мира, возникновение новых потенциально опасных социальных феноменов. К проявлениям патоморфоза можно отнести изменения сюжетов фобий (замена фокусов опасений с одних заболеваний на другие), изменения частоты отдельных видов фобий по отношению к их общей структуре (стремительный рост распространенности школьной фобии).

В качестве общих особенностей, характерных для фобических расстройств в подростковом возрасте, можно выделить следующие: высокий удельный вес нарушений, свойственных детскому возрасту, наличие элементов детского фантазирования в фобической фабуле, предпочтительная подверженность фобиям лиц мужского пола, возрастная динамика, отражающая процесс созревания, особая структура коморбидности.

Фобические образования подросткового возраста отличались сравнительно нетяжелым течением, психопатологической пластичностью, тяготением к регредиентности, их наличие не являлось предиктором неблагоприятного прогноза состояния.

Незрелость когнитивных структур и процессов в пубертате определяла несформированность идеаторного компонента фобических расстройств у пациентов, отсутствие ощущения эго-дистонности, конвенциональности нарушений, осознаваемого ожидания (тем более - активного поиска) помощи со стороны окружающих.

Считается, что для лиц, страдающих фобиями, характерен и конструктивен выбор «активных» копинг-стратегий, однако, в подростковом контингенте, в подавляющем большинстве случаев, предпочтительными оказались «пассивные» варианты преодоления трудностей. Если для взрослых избегание, уклонение от ситуации является неконструктивным, то в подростковом возрасте оно нередко оказывалось приемлемым, позволяя избежать ненужных конфликтов.

Исследование показало значимость некоторых составляющих социального (антиципация) и эмоционального (алекситимия) интеллекта, участвующих в механизмах, определяющих формирование фобических расстройств периода пубертата. Подростки с фобическими расстройствами недостаточно точно умели предвидеть развитие ситуаций, возникавших в ходе межличностного общения, предугадывать даже вполне очевидные варианты развития несложных житейских коллизий, неправильно оценивали или не принимали во внимание мнение окружающих, не проявляли эмпатии или не умели продемонстрировать ее в адекватной случаю форме. Неэффективность вероятностного прогнозирования, упрощенность, схематичность видения окружающего, неумение выйти за рамки собственного небогатого житейского опыта (осознаваемые или ощущаемые пациентами) формировали как неспецифическую предиспозицию к возникновению невротических нарушений в целом, так и служили благоприятной почвой для возникновения/закрепления социальных страхов/фобий. Незрелость обследованных больных касалась и эмоционального интеллекта - способности опознавать как собственные, так и чужие эмоции, анализировать их и, опираясь на полученные результаты, регулировать свои чувства, поведение и принимать решения. Особая эмоциональность подростков с фобическими нарушениями обуславливалась возрастной несформированностью эмоциональной сферы с характерной для пубертата неловкостью в выражении своих чувств. Органическая стигматизированность, регистрирующаяся у подавляющего числа пациентов, обеспечивала некоторую конкретность представлений, определяла недостаток воображения, которое в норме позволяет личности развить тонкое эмоциональное восприятие собственных и чужих душевных движений. Кроме того, имеющиеся у изученных пациентов астенические расстройства с проявлениями истощения придавали дополнительную поверхностность эмоциональным и когнитивным процессам, сглаживая (или не позволяя полностью развиться) перцептивным свойствам. Это также предрасполагало к развитию фобий.

Определены количественные параметры антиципации и алекситимии, отличавшиеся от нормативных (включая показатели для данной возрастной категории) и оказавшиеся информативными при формировании лечебно-реабилитационных стратегий.

Разработаны научно обоснованные подходы к созданию комплексных программ, позволяющих оптимизировать лечебно-реабилитационный процесс, дифференцированных для каждого из выделенных вариантов расстройств. Практические рекомендации по курации изученного контингента приводятся отдельно.

Заключение

ВЫВОДЫ.

Анализ фобических расстройств в эпидемиологически репрезентативной выборке подростков, обращающихся за психиатрической помощью в учреждения государственного здравоохранения (330 наблюдений), позволил не только установить их основные клинико-динамические закономерности, но и выделить ряд существенных отличий в сравнении с фобической патологией, наблюдающейся во взрослом контингенте.

1. Результаты исследования свидетельствуют о высокой распространенности фобических расстройств, на долю которых в структуре психической патологии подросткового контингента приходится 15,2 %.

1.1. Показатели гендерного распределения отражают абсолютное (в соотношении 4,5:1) преобладание юношей.

1.2. Структура учебно-социального статуса свидетельствует о высокой адаптации подростков с фобическими расстройствами: не работает и не учится, не имея инвалидности 2,4 %, а из 5,2 % инвалидов по психическому заболеванию более половины продолжает обучение (хотя и в особых условиях).

1.3. В соответствии с частотными характеристиками фобические нарушения, выявляемые в структуре различных диагностических категорий, распределяются следующим образом: максимальный удельный вес приходится на расстройства шизофренического спектра (манифестные и неманифестные формы эндогенного процесса, шизотипическое и шизоидное расстройства личности) и органические непсихотические расстройства, представленные в равных долях - 31,6 % и 30,3 % соответственно. Остальная треть наблюдений распределяется поровну между аффективной патологией (12,4%), расстройствами адаптации (12,7 %) и формирующимися расстройствами личности нешизоидного круга (11,5 %).

2. Фобические расстройства подросткового возраста представляют собой континуум, один из полюсов которого принадлежит нарушениям, обнаруживающим патогенетическое и психопатологическое сродство с физиологическими страхами детского возраста, другой - более сложным и полиморфным синдромальным структурам.

2.1. Психопатологические особенности фобий в пределах этого континуума соотносятся с онтогенетическими закономерностями, определяющими процесс развития/созревания личности, ее возрастную динамику.

2.2. Только у 7% больных фобические нарушения впервые возникают с началом пубертата, в подавляющем большинстве случаев склонность к их формированию выявляется уже в раннем возрасте, о чем свидетельствуют многообразие их фабул с элементами детского фантазирования и подверженность социогенному патоморфозу.

2.3. К числу фобий, предпочтительных для детского возраста относятся никтофобии, для подросткового - социофобии, чаще всего связанные с ситуацией школьного обучения.

3. В качестве ранних предпосылок к формированию фобий у подростков выделены следующие факторы:

1) конституционально обусловленные личностные девиации в виде формирующихся расстройств личности или отдельных аномальных радикалов - сензитивно-шизоидные, тревожные, истеро-возбудимые акцентуации при практическом отсутствии ананкастных (83,3% наблюдений);

2) воздействие нейробиологически измененной резидуальной церебрально-органической «почвы» (74,2 % наблюдений).

4. Коморбидные соотношения при фобиях у подростков отличаются от наблюдаемых в контингентах взрослых больных.

4.1 Предпочтительным симптомокомплексом, сосуществующим с фобическими нарушениями, является астенический (88,9% наблюдений).

4.2. Сочетание фобий с паническими атаками и/или агорафобиями для подростков нехарактерно и выявляется лишь в 1,5 % случаев. При этом агорафобия (в отличие от взрослых, у которых она формируется вслед за паническими атаками - вторичная агорафобия) носит первичный характер.

4.3. Сосуществование фобий с соматоформными расстройствами и компульсиями в изученном контингенте регистрируется редко - 2% и 3% соответственно.

5. Фобические образования подросткового возраста характеризуются психопатологической пластичностью, сравнительно легким течением с тенденцией к регредиентности и не являются предиктором неблагоприятного прогноза.

6. Типологическая дифференциация фобических синдромов периода адолесценции, базирующаяся на оценке их места в клинической картине и механизмов, ответственных за формирование и динамику, представлена в виде разработанной в исследовании многомерной модели:

6.1. В рамках предложенной модели выделены следующие типы фобических синдромов: доминирующий (определяет клиническую картину у 15% больных); акцессорный (выявляется в структуре сложных синдромов в 64% случаев); изолированный (выступает в виде моносимптома вне связи с доминирующими проявлениями - 21% наблюдений).

6.2. Механизмы развития фобических состояний подразделяются следующим образом: конституциональные, отражающие «архаические» филогенетические закономерности; реактивные, соответствующие стереотипу развития расстройств адаптации; механизмы неврозогенеза; эндогенно-процессуальные, обусловливающие возникновение неврозоподобных (тревожно-фобических, обсессивно-фобических) проявлений шизофренического процесса, протекающего на непсихотическом/субпсихотическом уровне

7. Терапия фобических расстройств подросткового возраста осуществляется предпочтительно во внебольничных условиях. Комплексное лечение, включающее психофармакотерапию средствами всех основных классов, психотерапевтические, психокоррекционные и психообразовательные вмешательства, требует дифференцированного подхода.

7.1. При фобии изолированного типа в активной фармако- или психотерапии нет необходимости; основная роль принадлежит психообразовательным воздействиям.

7.2. При акцессорном типе фобических нарушений мишенью терапевтического воздействия является основной симптомокомплекс, а редукция фобической симптоматики достигается с помощью корригирующих лечебных воздействий.

7.3. При фобическом синдроме доминирующего типа ведущая роль принадлежит активной патогенетической психофармакотерапии при поддерживающих психореабилитационных вмешательствах.

7.4. Курация подростков с фобическими расстройствами требует интегративного полипрофессионального подхода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Раннее выявление, адекватная оценка природы фобических состояний, развивающихся у подростков, их клиническая квалификация представляется необходимым условием проведения своевременного купирования этой патологии и профилактики ее хронификации с формированием феномена «вторичной дезадаптации».

Комплексное лечение фобических расстройств, включающее медикаментозную терапию, психотерапевтические, психокоррекционные и психообразовательные вмешательства, направлено на решение следующих основных задач:

1) добиться максимальной редукции фобической и сопутствующей психопатологической симптоматики;

2) предотвратить закрепление дезадаптивных паттернов избегающего поведения;

3) сформировать у подростков конструктивные копинг-стратегии как для оптимального преодоления повседневных жизненных трудностей, так и для стрессовых ситуаций;

4) минимизировать роль факторов, выступающих в качестве ранних предпосылок к формированию фобий (воздействие органических вредностей и неблагоприятных соматических воздействий, психологическая незрелость) с помощью как общих психогигиенических (повышение витального тонуса, стабилизацию иммунитета, гармонизацию режима труда и отдыха), так и специальных психологических мероприятий;

5) с помощью психотерапевтических стратегий повысить толерантность к стрессогенным воздействиям;

Медикаментозная терапия у подростков с фобическими расстройствами с учетом высокого уровня органической стигматизации и частоты астенических нарушений предусматривает применение наряду с купирующей психопатологическую симптоматику психофармакотерапией назначение (вне зависимости от нозологической природы фобических расстройств) ноотропных, сосудистых, мочегонных, антиастенических средств.

Психотерапия предполагает использование как краткосрочных, так и длительных интервенций, направленных на нивелирование когнитивных дисфункций, а также повышение эмоционального и социального интеллекта.

Социореабилитационные вмешательства включают психокоррекционные и социотерапевтические методики, а также психообразовательные программы, тренинг уверенного поведения, социально-психологический тренинг с приобретением поведенческих и когнитивных умений, необходимых для оптимизации копинг- стратегий.

Фобии изолированного типа (преимущественно простые пространственные или зоофобии) не нуждаются в активной фармако- или психотерапии в силу их конституциональной обусловленности, тенденции к самостоятельному регрессу по мере взросления подростков в значительной части случаев. В то же время пациентам с указанными фобическими расстройствами необходимы психообразовательные воздействия для коррекции будущей профессиональной ориентации.

При акцессорном типе фобических нарушений, существующих в структуре других психопатологических образований (например, тревожных депрессий), терапия направлена, в первую очередь, на основной симптомокомплекс, поскольку фобии в процессе такого лечения редуцируются по мере обратного развития симптоматики, определяющей клиническую картину.

При фобическом синдроме доминирующего типа, требуется активная патогенетически направленная психофармакотерапия.

а) Фобические образования, развившиеся в рамках расстройств адаптации, нуждаются в терапии в соответствии с характером триггерного психотравмирующего воздействия: доля психофармакотерапии минимальна и сочетается с краткосрочными психотерапевтическими и психокоррекционными интервенциями.

б) При фобических симптомокомплексах, сформировавшихся по невротическому механизму, показано проведение активной и длительной психофармакотерапии, применяемой в сочетании с долгосрочными психотерапевтическими программами с привлечением социотерапевтических, психокоррекционных, и психообразовательных вмешательств.

в) При фобических проявлениях неврозоподобного шизофренического процесса, несмотря на сравнительно нетяжелое течение болезни, основной метод лечения - комбинированная психофармакотерапия (серотонинергические антидепрессанты в сочетании с антипсихотиками).

Курация подростков с фобическими расстройствами требует интегративного полипрофессионального подхода с привлечением специалистов различного профиля (неврологов, педиатров, медицинских психологов, педагогов, юристов, социальных работников) и родительской семьи при сохранении в лечебном процессе за психиатром ведущей роли.

Литература

1. Мазаева Н.А., Головина А.Г., Герасимов Н.П., Пыхтарев В.Н. Место медико-педагогического лечебно-реабилитационного подросткового центра в системе реабилитации подростков с психическими расстройствами. // Психиатрия. - 2003, №3. - С. 41-48.

2. Головина А.Г. Энерион в терапии астенических расстройств у подростков в амбулаторной психиатрической практике. // Психиатрия. - 2004, № 3. - С.43-49.

3. Мазаева Н. А., Головина А.Г. Фобические синдромы у психически больных подростков. //Журн. Неврологии и психиатрии им С.С. Корсакова. - 2007, Т.107, №.4. - С.11 - 16.

4. Головина А. Г. Проблема коморбидности фобических расстройств у подростков. // Журн. Неврологии и психиатрии им С.С. Корсакова. - 2007, Т.107, №.12. - С.8 - 15.

5. Головина А.Г. Динамика фобий в детско-подростковом возрасте. // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2008, №2 . - С.65 - 70.

6. Головина А. Г. О концептуальных подходах к изучению фобических нарушений (обзор литературы). // Психиатрия. - 2009, №2. - С.47-55.

7. Головина А. Г. Фобии в детско-подростковом возрасте. // Журн. Неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2009, Т. 110, №10. - С.75-82.

8. Головина А. Г. Школьная фобия в структуре социофобических феноменов у подростков. // Вестник РУДН. - 2009, №4. - С. 666 - 670.

9. Головина А.Г. Социальные факторы и патоморфоз фобических нарушений в подростковом возрасте. // Журн. Неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2011, Т. 111, № 9. - С. 9 - 14.

10. Головина А.Г. Алекситимические нарушения при фобических расстройствах у подростков. // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2011, № 3. - С.38 - 40.

11. Головина А.Г. Прогностическая компетентность подростков, страдающих фобическими расстройствами. // Сибирский вестник психиатрии и наркологии». - 2011, № 4. - С.58 - 61.

12. Головина А.Г. Некоторые аспекты психосоматических соотношений у подростков с фобическими расстройствами // Психические расстройства в общей медицине. - 2011, № 2. - С. 15 - 19.

13. Головина А.Г. Астенические проявления у подростков с фобическими расстройствами. // Психическое здоровье. - 2011, № 10. - С. 28 - 34.

14. Головина А.Г. О некоторых особенностях агорафобий в подростковом возрасте. // В сб. мат. ХIV съезда психиатров России, М. - 2005. - С.191-192.

15. Головина А.Г. Академическая компетентность при социофобических расстройствах в подростковом возрасте. // В сб. мат. VI Международной научно-практической конф. «Здоровье и образование в ХХI веке», Москва. - 2005. - С.168 - 169.

16. Головина А.Г. Особенности возрастной динамики фобий у подростков с психической патологией. // В сб. мат. конф. «Современные вопросы клиники и терапии эндогенных психозов», Иркутск. - 2005. - С.44-45.

17. Головина А. Г. Гендерные различия синдромов страха у подростков с психическими расстройствами. // В сб. мат. всероссийской научно-практической конф. «Актуальные вопросы детской психиатрии», Саратов. - 2006. - С. 22-24.

18. Головина А.Г. Фобические расстройства у подростков, страдающих шизофренией (на материале подросткового кабинета ПНД). // В сб. мат. III Международного конгресса «Молодое поколение ХХI века», Казань. - 2006. - С.264-265

19. Головина А.Г. Об особенностях терапии атипичными антипсихотиками фобического синдрома у подростков. // Педиатрическая фармакология. - 2006, Т.3, №4 (приложение). - С.30.

20. Головина А.Г. Реабилитация подростков, страдающих школьной фобией. // В сб. мат. ХI Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», М. - 2007. - С.170.

21. Головина А.Г. Психосоматические расстройства у подростков с фобическими нарушениями в амбулаторной психиатрической практике.// В сб. мат. I межрегиональной научно-практической конф. «Психосоматические и пограничные нервно-психические расстройства в детском и подростковом возрасте», Новосибирск. - 2008. - С. 134-135.

22. Головина А.Г. Антидепрессанты в комплексной терапии фобических расстройств у подростков в амбулаторной психиатрической практике. // В сб. мат. Второй Всероссийской конф. с международным участием «Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии», Томск. - 2008. - С.66 - 67.

23. Головина А.Г. Анксиолитики в комплексной амбулаторной терапии тревожно-фобических расстройств у подростков. // В сб. мат. ХV Российского национального конгресса «Человек и лекарство», М. - 2008. - С.85.

24. Головина А. Г. Фобические расстройства в структуре психической патологии подросткового возраста. // В сб. мат. общероссийской конф. «Реализация подпрограммы «Психические расстройства» Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями (2007-2011гг.)», М. - 2008. - С. 207-208.

25. Головина А.Г. Вегетативная симптоматика в структуре тревожно-фобического синдрома у подростков. // В сб. мат. научно-практической конф. «Вегетативные расстройства в клинике нервных и внутренних болезней», М. - 2008. - С. 24 - 25.

26. Головина А.Г. О некоторых особенностях динамики фобических фабул у подростков с психической патологией. // В сб. мат. конф. «Актуальные вопросы детской психиатрии», Киров. - 2008. - С. 39 - 40.

27. Головина А.Г. Трудности дифференциации расстройств тревожно-фобического круга у подростков. // В сб. мат. IV Международного Конгресса «Молодое поколение ХХI века: Актуальные проблемы социально-психологического здоровья», Киров, 2009. - С. 115 - 116.

28. Головина А.Г. Социогенный патоморфоз фобических расстройств у подростков (на амбулаторном контингенте). // В сб. мат. научно-практической конф. с международным участием «Актуальные вопросы внебольничной помощи детскому и взрослому населению», СПб. - 2009. - С.105-106.

29. Головина А.Г. Системный подход к диагностике и курации фобических расстройств у подростков.- // В сб. мат. общероссийской конф. «Взаимодействие специалистов в оказании помощи при психических расстройствах», М. - 2009. - С. 118.

30. Головина А.Г. Фобическая симптоматика у подростков с расстройствами шизофренического спектра. // Вопросы психического здоровья детей и подростков. - 2010 , №1. - С.78 - 84

31. Головина А.Г. Фобии физического ущерба в подростковой амбулаторной практике. // В сб. мат. Межрегиональной научно-практической конф. «Психическое здоровье детей и подростков (клинико-биологические и эпидемиологические аспекты)», Томск. - 2010. - С. 54-56.

32. Головина А.Г. К вопросу об аффинитете сомато-эндокринных и фобических нарушений у подростков. // В сб. мат. научно-практической конф. «Современные проблемы психических и соматических расстройств: грани соприкосновения», Томск. - 2010. - С. 120-121.

33. Мазаева Н.А., Головина А.Г. Патогенетические закономерности формирования фобий у подростков. // В сб. мат. XV съезд психиатров России, М. - 2010. - С. 152-153.

Размещено на Allbest.ru