Дефицитарные расстройства на начальных этапах юношеского эндогенного приступообразного психоза (мультидисциплинарное исследование)

Размещено на http://www.allbest.ru/

«Дефицитарные расстройства на начальных этапах юношеского эндогенного приступообразного психоза (мультидисциплинарное исследование)»

Федеральное государственное бюджетное научное учреждение

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

ДЕФИЦИТАРНЫЕ РАССТРОЙСТВА НА НАЧАЛЬНЫХ ЭТАПАХ ЮНОШЕСКОГО ЭНДОГЕННОГО ПРИСТУПООБРАЗНОГО ПСИХОЗА (МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

Бархатова Александра Николаевна

МОСКВА - 2016

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном научном учреждении «Научный центр психического здоровья»

Научный консультант:

академик РАН, доктор медицинских наук, профессор Тиганов Александр Сергеевич

Официальные оппоненты:

Незнанов Николай Григорьевич, доктор медицинских наук, заслуженный работник высшей школы РФ, профессор, Федеральное государственное бюджетное учреждение Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева, директор

Краснов Валерий Николаевич, доктор медицинских наук, профессор, Московский научно-исследовательский институт психиатрии - филиал Федерального государственного учреждения «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии» Министерства Здравоохранения Российской Федерации, директор

Барденштейн Леонид Михайлович, доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства Здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой психиатрии, наркологии и медицинской психологии

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Первый Московский медицинский университет им. И.М. Сеченова Министерства Здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «…» …………. 2016 г. в 11 часов на заседании диссертационного совета

Д 001.028.01 в Федеральном государственном бюджетном научном учреждении Научный центр психического здоровья по адресу: 115522, Москва, Каширское шоссе, д. 34.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке по адресу: 115522, Москва, Каширское шоссе, д.34 и на сайте Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Научный центр психического здоровья».

Автореферат разослан «___» февраля 2016 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Никифорова И.Ю.

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Актуальность темы исследования Изучение начальных этапов формирования эндогенного заболевания представляется наиболее перспективным для раннего выявления психических расстройств, определяющих основные тенденции реализации эндогенного процесса, детерминирующие последующие процессуальные и функциональные нарушения [Бочаров А.В., 1996; Иванов М.В., Незнанов Н.Г., 2008; Коцубинский А.П., 2004, 2015; Тиганов А.С., 2014; Alphs L., 2006; Buchanan R.W., 2010; Foussiasa G., 2014; Armando M. et al., 2015]. Психопатологическая универсальность проявлений дефицитарного симптомокомплекса и его безусловный вклад в качество течения и исхода эндогенного заболевания предопределена тем, что, формируясь в качестве наиболее стойкого нарушения, проходящего через этапы обострений к этапам относительной стабилизации, он неизбежно выступает как стрежневое нарушение, отражающее различия между формами эндогенного процесса [Сонник Г.Т., 1996; Софронов А.Г., 2012; Kurtz M.M., 2005; Davidson L., 2008; Hartmann M.N. et al., 2015]. Согласно опубликованным результатам исследований, именно на начальных этапах эндогенного процесса качественные характеристики и характер формирующихся дефицитарных изменений становятся отображением основных вариантов течения, определяя степень его прогредиентности [Гурович И.Я. и др., 2012; Ерзин А.И., Антохин Е.Ю., 2015; Leucht S., 2009]. Изучение темпа прогредиентности эндогенного процесса дает основание полагать, что начальный период эндогенного заболевания и, в большей степени, выраженность и темп формирования дефицитарных расстройств становятся наиболее значимыми параметрами, определяющими долгосрочный прогноз заболевания [Смулевич А.Б., 2006; Коцубинский А.П. и др., 2014; Xu K.et al., 2014; Lysaker P.H., 2015; Margariti M., 2015]. Дополнительным фактом в пользу аргументированности такого подхода выступают результаты проводимых в последнее время биологических, в частности, нейрофизиологических и нейровизуализационных исследований, подтверждающие формирования в этот период не только функциональных, но и структурных изменений головного мозга [Изнак А.Ф., 2005; Лебедева И.С. и др., 2010; Kanaan R.A., 2005; Davidson L., 2009; Wood, S.J., 2011; Gong Q. et al., 2015]. Интерес современных исследователей к проблеме эндогенных заболеваний приводит к росту публикационной активности и в отношение места и роли дефицитарных расстройств в клинической картине болезни. Между тем, разрозненность предлагаемых авторами гипотез создает впечатление отсутствия единых подходов в понимании их психопатологической сути и не способствует созданию общей концепции при их трактовке. Предложенные в современной литературе данные относительно психопатологического и феноменологического анализа дефицитарных расстройств чаще представлены отдельными описательными категориями и не содержат сведений о клинико-патогенетическом вкладе дефицитарной симптоматики в формирование эндогенного заболевания, тем более на его начальном этапе [Сергеева О.Е., 2012; Лутова Н.Б., 2013; Eberhard J., 2009; Abram S.V., 2014]. Существующая на сегодняшний день систематика психических расстройств, очевидно, указывает на недостаточность данных в отношении возможности решения вопросов соотношения синдрома дефицита с психопатологическими симптомокомплексами различных регистров. Соответственно, недостаточно определена роль дефицитарных расстройств в отношении клинической картины и типологической структуры ремиссий, формирующихся после манифестации эндогенного заболевания [Шипилин М. Ю., 2001; Потапов А.В., 2010; Каледа, В.Г., 2010; Краснов В.Н.. 2014; Омельченко М.А., 2015; Fischer B.A., 2008; Hassan A.M., 2011; Tharoor H., Ganesh A., 2015]. Исходя из материалов современных исследований, представленных в доступных публикациях, целый ряд проблем, связанных с выработкой оптимальных стратегий и персонализированных алгоритмов диагностики и терапии данных расстройств, не представляется завершенным.

Контингент пациентов молодого возраста, высокий удельный вес быстропрогрессирующих форм с формированием негативных изменений уже после первых 1-3 приступов, как и ранее, остается чрезвычайно высоким [Цуцульковская М.Я. и др., 1982, Краснов В.Н., 2009; Голубев С.А., 2010, Каледа В.Г., 2010, Барденштейн Л.М., 2013, 2015; Niendam T.A., 2003; Leeson V.C., 2010; Rosen C., 2011; Vogel S.J. et al., 2013]. Необходимо учитывать, что ряд признаков и особенностей, свойственных юности, вносит существенные коррективы в процесс оформления клинико-психопатологической структуры всех этапов болезни [Оудсхоорн Д.Н., 1993; Yung A.R., 2008]. Проведенные за последние годы исследования, ориентированные на изучение дефицитарной симптоматики, были выполнены на контингенте больных зрелого возраста, соответственно, их результаты не могут быть экстраполированы на пациентов других возрастных групп [Воробьев В.Ю., 1988; Вовин Р.Я., 1991; Коцюбинский А. П. и др., 2004; Смулевич А.Б., 2005, 2007; Мазаева Н.А., 2012; Malla A.K, 2012; Foussiasa G., 2014]. Таким образом, выбор в качестве объекта исследования дефицитарных расстройств, формирующихся на начальном этапе юношеского приступообразного эндогенного психоза, представляется вполне оправданным. Привлечение для решения проблемы мультидисциплинарного подхода преследует цель более ранней и адекватной диагностики и способствует разработке комплексных превентивно-терапевтических мероприятий и персонифицированных психосоциальных воздействий, существенно улучшающих социальный прогноз и существенно снижающих экономическое бремя болезни [Краснов В.Н., 2007; Незнанов Н.Г., 2009, 2013; Lasser R.A., 2005; Tarrier N., 2006; Cohen C.I. et al., 2015].

Степень разработанности темы исследования

Данные о разработке заявленной проблемы достаточно обширны, между тем, как многообразие методологических подходов, так и разрозненность полученных результатов, позволяют сделать заключение, что проведенные ранее исследования не содержат исчерпывающего и полного анализа проблемы. Данные психопатологического и феноменологического анализа дефицитарных расстройств, отраженные в ряде публикаций последних лет [Иванов М.В., 2009, 2014; Медведев В.Э., 2010; Незнанов Н.Г. 2011; Коцубинский А.П., 2015; Nicolson R., 2000; Bressan R.A., 2002; Buchanan R.W., 2008, 2010; Wood S.J., 2011; Khandaker G. M., 2014] не содержат сведений о клинико-патогенетическом вкладе дефицитарной симптоматики в формирование эндогенного заболевания на его начальном этапе. Остаются не в полной мере освещенными вопросы психопатологической дифференциации синдрома дефицита и его соотношения с симптомокомплексами различных психопатологических регистров, в частности, когда речь идет о начальных этапах развития эндогенного приступообразного психоза, а также их связи с когнитивными нарушениями и их потенциальным транссиндромальным аффинитетом [Барденштейн Л.М. и др. 2011, 2014; Медведев В.Э., 2012; Cannon T.D., 2006; Abram S.V., 2014; Upthegrove R., 2014; Tharoor H., Ganesh A., 2015]. Недостаточно определена позиция дефицитарных расстройств в отношении типологической структуры ремиссий, формирующихся после манифестации процесса [Гурович?И.Я. и др., 2005; Зайцева Ю.С., 2010; Смулевич А.Б. и др., 2012; Коцубинский А.П. и др., 2013; Peralta V. et al., 2014; Jaracz K. et al., 2015]. До настоящего времени не разработана унифицированная система дифференциально-диагностической тактики с учетом выявляемого спектра дефицитарных расстройств, не существует четкого определения вклада дефицитарного симптомокомплекса начальных этапов эндогенного психоза в прогноз долгосрочного течения и исходов болезни. На текущем этапе не нашли полного отражения данные о вкладе клинико-биологических, в частности нейрофизиологических и нейропсихологических исследований, в диагностику дефицитарных расстройств. Не сформулирован комплексный подход к диагностике, что существенно затрудняет продолжение дальнейших исследований в данном направлении. Наряду с этим, необходимо уточнение арсенала и валидности применяемых формализованных методик как отражения современных диагностических принципов, выступающих в качестве неотъемлемых инструментов унификации результатов в ряде проводимых исследований. Исходя из значительной противоречивости имеющихся сведений о квалификации дефицитарных расстройств, построение терапевтических стратегий, разработка выверенных лечебных и профилактических рекомендаций для данного контингента больных также нуждается в существенных коррективах и дополнениях, являясь одними из первостепенных задач для практической психиатрии. В проводимых исследованиях, посвященных изучению терапии состояний, формирующихся в присутствии дефицитарных расстройств, терапевтические акценты смещены на коррекцию сопутствующих синдрому дефицита проявлений [Иванов М.В., 2009; Медведев В.Э., 2012; Bressan R.A., 2002; Buchanan R.W., 2010; Khandaker G. M., 2014; Andrade C. et al., 2015]. Принимая во внимание молодой возраст пациентов, применение адекватных алгоритмов и принципов комбинированного лечения (персонифицированная психофармакотерапия, социальная реабилитация) напрямую предопределяют дальнейшие социальные перспективы этой группы больных, чем и обусловлена необходимость разработки этого направления.

Цель исследования: создание унифицированной концепции дефицитарных расстройств, формирующихся в пространстве многокомпонентной психопатологической модели начальных этапов юношеского эндогенного приступообразного психоза (ЮЭПП), позволяющей усовершенствовать верификацию психопатологических, клинических и прогностических характеристик заболевания и оптимизировать основные стратегии терапии и реабилитации данного контингента больных.

В соответствии с указанной целью были поставлены следующие задачи:

1. Изучение основных психопатологических компонентов дефицитарного симптомокомплекса, формирующих профиль синдрома дефицита на начальных этапах юношеского эндогенного приступообразного психоза.

2. Разработка типологической дифференциации дефицитарных расстройств на начальных этапах ЮЭПП с определением механизмов, условий и дополнительных параметров при формировании психопатологических конструкций.

3. Установление многокомпонентной психопатологической модели начальных этапов ЮЭПП, учитывающей интеракции дефицитарных расстройств и иных психопатологических проявлений с позиции аффинитета в отношении степени прогредиентности и формы течения эндогенного заболевания.

4. Верификация выявленных типов и закономерностей формирования дефицитарных расстройств с экстраполяцией результатов на всю изученную когорту (клиническую и катамнестическую части) для установления их прогностического значения.

5. Изучение ряда патогенетических закономерностей (нейрофизиологических и нейропсихологических) на начальных этапах ЮЭПП и установление их корреляций с формированием и профилем дефицитарных расстройств.

6. Разработка основных стратегий и принципов терапевтического вмешательства на ранних этапах ЮЭПП в соответствии с предложенной типологической дифференциацией с обоснованием методов комбинированной терапии и оптимизации социо-реабилитационных вмешательств, релевантных долгосрочной перспективе.

Научная новизна работы

В отличие от существующих ранее подходов к квалификации дефицитарных расстройств, когда в качестве основных признаков выводились стойкость, необратимость и психопатологическая «монотонность» наблюдаемых проявлений [Аведисова А.С., Вериго Н.Н., 2001; Краснов В.Н., 2009; Потапов А.В., 2010; Медведев В.Э., 2012; Kelley M.E., 1999; Lieberman J.A., 1999; Modestin J., 2003; Johnston P.J., Enticott P.G., Mayes A.K.et al., 2010], в работе решена проблема диагностики дефицитарного симптомокомплекса с позиции группы расстройств, относительно независимых и разнообразных по своему психопатологическому проявлению, формирование которых происходило по закономерностям, отражающим устойчивый аффинитет в отношении степени прогредиентности и формы течения эндогенного заболевания, сформулировано предположение о патокинезе дефицитарного симптомокомплекса с установлением темпа и вариантов динамики. Впервые, в отличие от используемых ранее принципов систематики [Коцубинский А.П. и др., 2004, 2015; Магомедова М.В., 2003, Шмуклер А.Б., 2011, 2013; Mцller H.J., 2008; Ward R.D. et al., 2012; Juuhl-Langseth M., 2014], психопатологический анализ компонентов синдрома дефицита позволил выявить и описать ряд психопатологически самостоятельных паттернов расстройств, обнаруживающих различия в характере и способе взаимовлияния компонентов синдрома. Впервые предложено разграничение дефицитарных психопатологических симптомокомплексов на три обособленных профиля: с изменениями в рамках инверсии личностных осей с реформированием личностного?склада; с деформацией преморбидной личностной структуры с транспозицией основных патохарактерологических свойств и с упрощением структуры личности без признаков смещения патохарактрологической оси. В рамках представленных вариантов были описаны не выделявшиеся ранее варианты формирования синдрома дефицита по типу «морального помешательства» и дефицита по типу «зависимых», выявляемые только на начальном этапе юношеского эндогенного приступообразного психоза.

В отличие от исследований, представленных по данной проблеме ранее [Бочаров A.B., 1996; Зайцева Ю.С., 2010; Смулевич А.Б., Ильина Н.А., 2013; Yung A.R., 2008; Ucok А., 2011; Kane J.M., 2013], проведенное диссертационное исследование позволило обобщить результаты длительного катамнестического исследования на основе единого диагностического алгоритма с привлечением в качестве основного психопатологического метода, использованием клинико-биологических подходов и стандартизированных оценочных критериев. Впервые единым инструментом обследованы разные категории больных в клинической и катамнестической когортах, в проекции от начальных этапов ЮЭПП (инициальный этап, манифестный приступ, ремиссия) до относительно отдаленных стадий заболевания, что позволило выявить распространенность и закономерности распределения различных типов дефицитарных расстройств в зависимости от варианта течения и проследить корреляции с качеством социального функционирования на более поздних этапах течения заболевания. В отличие от проводимых ранее параклинических исследований [Алфимова Л.В., 2001; Addington J., 2000; Kanaan R.A., 2005; Whitford T.J., 2011; Hinkelmann K. еt al., 2013], впервые было проведено сопоставление нейрофизиологических и нейропсихологических параметров с клиническими характеристиками и установлен ряд особенностей, выявляемых лишь на начальных этапах ЮЭПП. В отличие от предложенных ранее принципов терапии [Stroup S. et al., 2009; Mцller H.J., Czobor P., 2015], в диссертационном исследовании впервые предложены и верифицированы алгоритмы терапии, разработанные с учетом интеракции синдрома дефицита и психопатологических проявлений других регистров, сформулированных с учетом нейроэндокринных и биологических особенностей юношеского контингента, терапия которых сопряжена с частым возникновением нежелательных и побочных явлений.

Теоретическая и практическая значимость исследования определяется решением проблемы диагностики, клинико-психопатологической систематики и терапии дефицитарных расстройств на начальных этапах ЮЭПП. Определение вклада конституциональных и возрастных нейробиологических параметров в структуру дефицитарных расстройств формирующихся у больных на начальных этапах юношеского эндогенного приступообразного психоза решает значимую проблему дифференциальной диагностики дефицитарных расстройств, позволяет установить место конституционально-личностной предиспозиции и открывает новые возможности для диагностики и терапии контингента больных с ЮЭПП, способствует модернизации лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий в практической работе врачей-психиатров, консультантов, научных сотрудников, практикующих в области психического здоровья. Проведенное исследование имеет несомненную практическую значимость, содействуя решению проблемы раннего выявления и правильной диагностики дефицитарных расстройств, что является чрезвычайно важным, как с учетом перспективы клинико-функционального прогноза пациентов юношеского возраста, так и параметром, напрямую коррелирующим с величиной социально-экономического бремени болезни.

Методология и методы исследования

Настоящее исследование выполнено в период с 2005 по 2015 гг. в отделе по изучению эндогенных психических расстройств и аффективных состояний (руководитель - акад. РАН, проф. А.С. Тиганов) ФГБНУ НЦПЗ (директор - проф. Т.П. Клюшник). Общая когорта составила 232 пациента (все лица мужского пола), госпитализированные в связи с манифестным приступом юношеского эндогенного приступообразного психоза в ФГБНУ НЦПЗ за период с 2005 по 2014 гг., обследованных после манифестного психотического эпизода на этапе первой ремиссии и наблюдавшихся в последующем не менее 2-х лет. Катамнестическая группа (n=151) была сформирована из числа пациентов клинической группы, в последующем обращавшихся за амбулаторной (в рамках катамнестического наблюдения) или стационарной помощью в клинику ФГБНУ НЦПЗ за период с 2007 по 2015 гг. Срок катамнеза составил от 5 и более лет (7,8 + 2,3). Средний возраст больных для всей когорты на момент госпитализации составил 19,6 ± 2,1 года; средний возраст появления инициальных симптомов, позволяющих с уверенностью говорить о?начале эндогенного?заболевания -- 16,4 ± 1,8 года; средняя длительность заболевания к моменту первого?обследования составила -- 2,4 ± 0,6 года. Клинический метод предполагал личное обследование каждого пациента врачом-психиатром для получения квалифицированной психопатологической оценки состояния. Для диагностической оценки применялись критерии отечественной классификации и международные критерии психических расстройств и расстройств поведения (МКБ-10). Оценка дефицитарного?симптомокомплекса осуществлялась с позиции многокомпонентной психопатологической модели, что подразумевало изучение роли комплементарных психопатологических симптомокомплексов, выявляемых на начальных этапах ЮЭПП, включавших непсихотические этапы - доманифестный этап и этап первой ремиссии (не превышающие 5 лет от начала заболевания).

Для реализации поставленной цели и задач при проведении настоящего исследования в качестве основных методовбыли выбраны: клинико-психопатологический; клинико-катамнестический; социально-демографический; нейрофизиологический; нейровизуализационный нейропсихологический; психометрический и статистический.

Апеллирование к данным, полученным при долгосрочном катамнестическом исследовании, представлялось целесообразным с учетом необходимости решения задач, связанных с анализом динамики изучаемых состояний и выявлением ряда доказательных признаков в отношении длительного прогноза и перспектив заболевания.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Начальные этапы юношеского эндогенного приступообразного психоза представлены клиническим пространством, включающим инициальный период заболевания, манифестный приступ и этап первой ремисси, на протяжении которых происходит формирование ряда устойчивых закономерностей, отражающих соотношение дефицитарных расстройств и психопатологической симптоматки других регистров, профиль которых выступает в качестве прототипа течения и возможного исхода эндогенного процесса.

2. Дефицитарные расстройства на начальных этапах ЮЭПП представлены в виде психопатологически гетерогенного симптомокомплекса, основными элементами которого обозначены психопатоподобные изменения и редукция энергетического потенциала.

3. Формировании типа дефицитарного симптомокомплекса происходит при соучастии основных механизмов (замещение основных и формирование качественно новых, относительно преморбидной структуры, характеристик личности, деформации преморбидной структуры личности с усилением или транспозицией основных патохарактерологических свойств, упрощение структуры личности без признаков смещения патохарактерологической оси) преобладание или комбинация которых определяют профиль формирующегося симптомокомплекса, а также динамику заболевания в целом.

4. Многокомпонентная психопатологическая модель начальных этапов ЮЭПП позволяет устанавлить место дефицитарного симптомокомплекса с позиции преемственности и соучастия продуктивной симптоматики, как на ее начальных этапах, так и в последующем, а также прогностическую информативность выделенных типов.

5. Установленные нейропсихологические и нейрофизиологические характеристики и их закономерности демонстрируют тропность установленным клинико-психопатологическим вариантам и подтверждают обоснованность предложенной типологической дифференциации.

6. Модифицированные в рамках многокомпонентной психопатологической модели начальных этапов ЮЭПП комплексные терапевтические подходы, ориентированные на установленные типологические варианты дефицитарного симптмокомплекса, позволят обеспечить пациентов юношеского возраста своевременной качественной, специализированной помощью ориентированной на наиболее полное восстановление уровня социального и профессионального функционирования.

Степень достоверности и апробация результатов исследования

Степень достоверности научных положений и выводов исследования обеспечивалась тщательным изучением лично автором репрезентативного материала, представленного 232 наблюдениями (составившими клиническую и катамнестическую части когорты). Экстраполяция данных психопатологических моделей, сформулированных при анализе клинической части на контингент катамнестической части когорты, позволила верифицировать полученные результаты. Выполнение работы в соответствии с принципом мультидисциплинарного исследования с привлечением нейрофизиологического и нейропсихологического методов обеспечило возможность адекватного решения поставленных в исследовании задач. Соответствующая цели и задачам исследования методология определила обоснованность результатов и следующих из них выводов.

Основные положения диссертации были представлены на 14-ом зимнем семинаре по шизофрении и биполярным расстройствам, февраль 2008 г., (Швейцария, г. Давос); на Общероссийской конференции «Реализация подпрограммы «Психические расстройства» Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями (2007-2011 гг.)» совместно с Пленумом Правления Российского общества психиатров, 28-30 октября 2008 г. (г. Москва); XV съезде психиатров, 9-12 ноября 2010 г. (г. Москва); на XXI съезде физиологического общества им. И.П. Павлова, 20-25 сентября 2010 г. (г. Калуга); в рамках программы постоянно действующего семинара «Современные аспекты клинической, экспертной и социальной проблем подростково-юношеской психиатрии» для психиатров, участвующих во военно-врачебной экспертизе, подростковых психиатров, психологов, 15 декабря 2011 г. (г. Москва); на внутриотделенческой конференции ФГБУ «НЦПЗ» РАМН, 20 марта 2012 г. (г. Москва); на конференции «Проблема когнитивных расстройств в современной психиатрии», 14 марта 2013 г. ФГБУ «НЦПЗ» РАМН (г. Москва); на Школе профессоров Первого МГМУ им. И.М. Сеченова и Российского Общества Психиатров под эгидой Всемирной Психиатрической Ассоциации «Актуальные проблемы шизофрении и аффективных расстройств», 21 марта 2015 г. (Московская обл. г. Купавна); на XVI съезде психиатров России, 24 сентября 2015 г. (г. Казань); на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Проблемы подростково-юношеской психиатрии», 22 октября 2015 г. (г. Москва). Апробация диссертации состоялась на межотделенческой конференции ФГБНУ НЦПЗ 9 июня 2015 г. (г. Москва).

Внедрение результатов исследования

Разработанные в исследовании методические подходы внедрены в практику работы филиалов ГБУЗ «ПКБ №1 им. Н.А. Алексеева» города Москвы «Психоневрологический диспансер № 1», «Психоневрологический диспансер № 24», в практику работы ГБУЗ «ПКБ №15» города Москвы, в практическую работу ГБУЗ «ГПБ № 1 имени П. П. Кащенко» города Санкт-Петербурга и ОГБУЗ «Костромская областная психиатрическая больница», в учебный процесс на кафедре психиатрии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России, в учебный процесс кафедры психиатрии и наркологии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России.

Публикация результатов исследования Основные результаты исследования достаточно полно представлены в 33 публикациях (из них 25 - статьи в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ). Список работ приводится в конце автореферата.

Объем и структура работы Диссертация изложена на 387 страницах машинописного текста (основной текст - 327 страниц, указатель литературы - 42 страницы, приложение - 18 страниц) и состоит из введения, 8 глав (обзор литературы; характеристика материала и методов исследования; 6 глав с результатами исследования), заключения и выводов, списка условных обозначений и иллюстративного материала, приложений. Библиографический указатель содержит 411 наименований (из них 194 отечественных, 217 иностранных). Приведены 18 таблиц, 19 рисунков 2 гистограммы, 2 диаграммы и данные 6 клинических наблюдений.

2. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

На основании комплексного анализа были получены данные о клинико -психопатологических особенностях дефицитарных расстройств, становление которых происходит на начальных этапах юношеского эндогенного приступообразного психоза (ЮЭПП). Дефицитарные расстройства ранжировались с учетом двух основных параметров, выявляемых на начальных этапах ЮЭПП: установление базовых расстройств на доманифестном этапе с учетом анализа конституционально -личностной предиспо зиции и снижением имеющейся социальной компетенции. В качестве одного из основных параметров выступало снижение уровня функционирования пациента на предпсихотическом этапе в сравнении с преморбидным уровнем. Формирование дефицитарного симптомокомплекса происходило в рамках сопряженности относительно независимых по своему психопатологическому выражению компонентов, формирующих профиль синдрома. Тем не менее, на начальных этапах ЮЭПП дефицитарные расстройства выступали в качестве относительно «неспецифического» компонента, которые в последующем обнаруживали тропность в отношение спектра различных психопатологических расстройств, составляющих клиническую картину стабильного состояния в ремиссии (невротического, аффективного, бредового регистров). В этой связи, с учетом сформулированной рабочей гипотезы, проявления дефицитарного симптомокомплекса рассматривались как относительно независимые по своему психопатологическому проявлению и формирующиеся по определенным закономерностям психопатологические нарушения, демонстрирующие устойчивый аффинитет в отношении варианта течения и степени прогредиентности эндогенного заболевания. Анализ начального этапа ЮЭПП проводился также с учетом удельного веса и роли транзиторных психопатологических образований, выявляемых на доманифестном и инициальном этапах и сохраняющих актуальные образования, как в структуре первой ремиссии, так и в дальнейшем, в качестве стойких психопатологических расстройств - резидуальных проявлений, несущих черты позитивных расстройств манифестного приступа.

Таким образом, изучение начального этапа эндогенного процесса проводилось в соответствии с разработанной позицией исследования многокомпонентной психопатологической модели, ориентированной на структуру, характеристику дефицитарного симптомокомплекса и соучастие сопряженных с ним продуктивных расстройств.

Психопатологическая картина синдрома дефицита исходно рассматривалась в качестве психопатологически полиморфного симптомокомплекса, в числе основных компонентов которого анализировались: синдром редукции энергетического потенциала и спектр психопатоподобных расстройств. Проявления синдрома редукции энергетического потенциала, выступая в качестве патогенетически однородного, но различного по степени выраженности проявлений контента, отражали этапы последовательного снижения психической активности аффективной и волевой сфер, синомичных следующим проявлениям: аутохтонной астении, дисбулических (или собственно аффективно-волевых) расстройств и интеллектуально-мнестических нарушений, составляющих основу т.н. псевдоорганического синдрома. Психопатоподобные расстройства представлены вариантами личностных девиаций: шизоидного, параноидного, возбудимого, истерического (диссоциативного) и тревожно-мнительного круга (в виде ананкастного и зависимого вариантов его проявления). Таким образом, психопатоподобные расстройства и проявления редукции энергетического потенциала выступали в качестве синдромообразующих эквивалентов дискретного ряда дефицитарных расстройств. Анализ формирования сходных синдромологических картин доманифестного , инициального этапов и этапа первой ремиссии, проведенный с учетом выделенных типов синдрома дефицита, позволил установить клинически значимые закономерности, послужившие основанием для разработки многокомпонентной психопатологической модели начальных этапов ЮЭПП. В качестве основных триггерных механизмов психопатологической конструкции были выделены следующие типы:

- замещение основных и формирование новых, относительно преморбидной структуры личности, патохарактерологических особенностей (по механизму амальгамирования);

- деформация преморбидной структуры личности с усилением (по механизму амплификации) или транспозицией основных патохарактерологических свойств (по механизму антиномного сдвига);

- упрощение структуры личности без признаков смещения патохарактрологической оси.

Присутствие обозначенных типов динамики в роли основополагающих при формировании структуры дефицитарного симптомокомплекса позволило систематизировать ряд выявленных ранее закономерностей, наблюдаемых при эндогенном процессе на его начальных этапах.

При формировании синдрома дефицита 1-го типа в рамках механизма замещения основных и формированием новых, относительно преморбидных, характерологических особенностей (для 84 набл. - 36,2% в клинической когорте и 47 набл. - 33,3% в катамнестической) интенсивность и глубина возникающих изменений происходит при минимальном соучастии расстройств, отражающих снижение психической активности. Изменения личностного склада происходит в рамках инверсии личностных осей по типу «новой жизни» [Саблер В. Ф., 1858; Vie J., 1935] или с реформированием личностного склада и формированием изменений личности по типу «Vershcrobene». Указанные изменения существенно трансформируют психический облик пациента, приводя к появлению кардинально новых, отличных от доманифестных, адаптивных форм поведения. Наряду с этим, наблюдались отчетливо выраженные признаки эмоциональной несостоятельности, в виде парадоксальности, амбивалентности и паратимии, причем демонстрируемые аффекты оказывались замещающими по отношению к обычным формам эмоционального реагирования.

Для группы, представленной клиническими наблюдениями с развитием синдрома дефицита 1-го типа, реализующегося в рамках «новой жизни» (36 набл. - 14,6% и 19 набл. - 13,5%, для клинической и катамнестических групп, соответственно), определяющим признаком было замещение основных, базовых и формирование новых, относительно преморбидной структуры личности, патохарактерологических особенностей (по механизму амальгамирования). Анализ наблюдений дал возможность выделить ряд признаков, позволяющих отнести выявленные личностные отклонения к спектру дефицитарных изменений, проявляющихся утрированным развитием и односторонней узконаправленной гиперболизацией аномальных личностных черт, определяющих весь психический облик больного. Клиническая картина данного варианта дефицитарных расстройств определялась широким диапазоном личностных изменений, которые, по мере редукции психопатологических расстройств острого периода, становились все более очевидными и могли быть квалифицированы как психопатоподобные или постпроцессуальное развитие [Снежневский, А.В., 1969]. Во всех случаях, в условии данного типа синдрома дефицита, личностные изменения формировались при минимальном соучастии расстройств, определяющих снижение психической активности.

При развитии на начальном этапе эндогенного психоза дефицитарных расстройств типа «Vershcrobene» (48 наб. - 20,7% и 28 набл. - 19,9% для клинической и катамнестической когорт) клиническая картина стабильного состояния определялась выраженными аутистическими тенденциями. Ведущим признаком становится изменение поведения, сходное с аутистическим типом реагирования у психопатических личностей, а также формирование устойчивой избирательности в общении, мотивируемой субъективными трудностями в установлении контактов и высоким уровнем истощаемости в процессе коммуникации с утратой потребности в социально -ориентированной активности. Наряду с этим, отмечается снижение глубины и модулированности эмоций, а также отсутствие в контактах традиционно ожидаемого эмоционального резонанса. Патологические формы мыслительной деятельности практически полностью замещали таковые, наблюдаемые в структуре преморбидной личности. При формальном сохранении исходного уровня интеллекта, изменение интересов происходило в пользу узконаправленного, иногда весьма «неординарного» занятия или увлечения. Большинство больных этой группы сохраняли трудоспособность, хотя и стремились к изменению условий труда (дистанционное обучение или трудовая деятельность, частичная/эпизодическая занятость).

Для формирования 2-го типа синдрома дефицита, для которого в качестве основного механизма выступала деформация преморбидной личностной структуры, были определены варианты, определяемые усилением личностных черт по типу «зависимых» или транспозицией основных патохарактерологических свойств по типу «морального помешательства» - «moral incanity» [Prichard, J.C., 1835]. В целом, число пациентов, отнесенных к данному типу синдрома дефицита в клинической и катамнестической когортах выборки составила 98 набл. - 42,2% и 35 набл. - 24,8%, соответственно. Как и при предыдущем типе, здесь были отмечены значительные личностные отклонения, однако, наряду с этим, выраженность и удельный вес снижения психической активности существенно возрастали. Именно эти явления становились препятствием для более кардинального изменения преморбидных свойств.

Вариант дефицитарного симптомокомплекса, протекавший с гипертрофией аномальных личностных черт по типу «зависимых» был отмечен в клинической когорте (51 набл. - 21,9%), что при сопоставлении с данными катамнеза не продемонстрировало статистически значимых различий (29 набл. - 20,6%). Для этих наблюдений личностные изменения выступали как результат патопластического модифицирующего влияния процесса, отражая присутствие в картине начального этапа ряда гиперболизированных черт, созвучных доманифестным характерологическим аномалиям. Происходящее реформирование реализовывалось за счет значительной нивелировки или же, напротив, усиления акцентуированных черт, и, в первую очередь, речь шла о переориентации базисных свойств личности (в первую очередь, структуры эмоциональности и уровня активности) с широким спектром переходов от полюса синтонности к полюсу эмоциональной тупости и от более высокого энергетического потенциала к более низкому. Присутствие признаков снижения психической активности проявлялось преимущественно нарушениями мышления в виде затруднения, бедности ассоциативных процессов, приводящих к необходимости дополнительного напряжения для поддержания прежнего уровня продуктивности.

Для 2-го типа дефицитарного симптомокомплекса с формированием изменений личности по типу морального помешательства («moral incanity»), отмеченный в 47 набл. - 20,3% и 6 набл. - 4,3% в катамнестической группе, изъян психической функции проявлялся нарушением возможности привычной формы реализации ее потенциала. Прежде всего, формирующиеся видоизменения сопровождались заметным снижением энергетического потенциала, уменьшением продуктивности волевой активности. При этом подтипе было отмечено ранее, уже на доманифестном этапе, появление тенденций к возникновению личностных девиаций, что выражалось в накоплении расстройств, характеризующих спектр нарушения самоидентификации и деперсонализационных расстройств в условиях искажения структуры эмоциональности, утраты способности к внутренней переработке и возможности эмпатии, слабости эмоциональной модуляции, приводящих к становлению узко ориентированных компенсаторно-приспособительных форм социальной адаптации.

Для формирования 3-го типа синдрома дефицита было характерно присутствие механизма, приводящего к упрощению структуры личности без признаков смещения патохарактерологической оси. Данный тип был отмечен в 50 набл. - 21,5% в клинической выборке и в 59 набл. - 41,8% в катамнестической и представлен двумя вариантами: с астеническим дефицитом и с признаками апатоабулического дефицита.

В случаях с преимущественным развитием признаков астенического дефицита (42 набл. - 18,1% и 37 набл. - 26,3%) на ранних этапах заболевания за нарушенной динамической функцией можно было установить относительно сохранную личность, сохраняющую основные преморбидные черты и свойства. Однако выраженные нарушения мотивационно-волевого компонента психической деятельности существенно препятствовали способности к самовыражению и коммуникации и приводили к резкому снижению объема и качества выполняемых функций. Психопатологические проявления астенического дефицита определялись степенью истощения ресурса психической функции, что выражалось фатальными астеническими проявлениями в виде некоррегируемой физической слабости, утомляемости, плохой переносимости малых нагрузок с отказом от ранее привычных форм деятельности. Характерным было ограничение круга эмоциональных контактов наряду с эмоциональной монотонностью, стереотипностью реакций, формированием устойчивых форм, сходных в своих проявлениях с аутистическим поведением. Нарушения мышления проявлялись затруднениями ассоциативного процесса (интеллектуальная астения), конкретностью, замедлением темпа и уменьшением объема усвоения информации, инкогерентностью и ригидностью мышления.

В случаях формирования расстройств более глубокого уровня с преобладанием апатоабулических проявлений дефицита (8 набл. - 3,4% и 22 набл. - 15,6%) на первый план выходили нарушения интеллектуальной и волевой сфер. Состояния характеризовались снижением глубины и модулированности эмоций, нивелированием аффективных реакций, отсутствием приемлемых форм эмоционального отклика. Нарастание нарушения интеллектуальной функции, формирование «псевдоорганического» фона достаточно быстро определяли клиническую картину начального этапа эндогенного заболевания. Основные нарушения реализовывались в сфере ассоциативных расстройств, которые проявлялись резким падением интеллектуальной продуктивности, снижения устойчивости и избирательности внимания, с ориентацией только на собственные нужды и потребности без учета интересов и возможностей окружающих, сужением объема продуктивной интеллектуальной деятельности, аспонтанностью без признаков психической истощаемости. Волевые нарушения проявлялись в виде резкого снижения волевой активности, резкого обеднения эмоциональных реакций, скудости и монотонности мимики и жестикуляции, утрате способности к внутренней переработке и возможности эмпатии. В условии продолжающегося расширения круга расстройств, отражающих снижение психической активности с быстрым переходом от синтонности к эмоциональной нивелировке и от более высокого энергетического потенциала к более низкому, описанное формирование изменений достаточно быстро становилось определяющим в клинико - психопатологической картине начальных этапов заболевания. Для этой группы больных было характерно резкое ограничение круга социальных контактов, с быстро нарастающими признаками профессиональной или учебной дезадаптации.

Анализ наблюдений и сопоставление полученных данных показал, что на начальном этапе ЮЭПП в клинической выборке число случаев, которые можно было отнести к формированию 1-го типа синдрома дефицита, составили 36,2% набл. что при сравнении с данными катамнестической когорты позволило говорить о сохранении процентной доли лиц с данным типом (33,3%). Отсутствие достоверных статистических различий для обеих когорт позволяет сделать заключение об относительной устойчивости сформировавшихся изменений.

В целом, для группы наблюдений с 1-ым типом дефицитарного симптомокомплекса (по типу «новой жизни» и формированием изменений личности по типу «Vershcrobene), течение заболевания приобретало сходство с признаками возрастной динамики. Была характерна малая прогредиентность и относительная стабильность картины дефицитарных изменений, сформированных уже на начальных этапах, а также высокая сопряженность с аффективными расстройствами, зачастую перекрывающими явления формирующегося синдрома дефицита.

Несколько иная картина была отмечена при анализе тенденций течения заболевания, начальные этапы которого протекали со 2-ым типом синдрома дефицита (по типу «зависимых» и по типу «морального помешательства»). Сопоставление когорт выявило статистически достоверные различия по ряду аспектов, в частности, был установлен высокий процент наблюдений с данным типом синдрома дефицита в клинической когорте 42,2%, однако в катамнестической когорте отмечено значительное снижение числа лиц с признаками дефицита 2-го типа (24,8%). Причем немаловажным представляется и тот факт, что изменение количества наблюдений происходило неравномерно, при резком снижении числа лиц с дефицитом по типу «зависимых». Число случаев с гипертрофией аномальных личностных черт по типу «морального помешательства» изменялось незначительно, т.е. последняя группа демонстрировала признаки устойчивости дефицитарных изменений начального этапа. Отмеченная закономерность также может свидетельствовать в пользу предположения о гетерогенности этой группы, проявляющейся в том, что одна часть наблюдений, с дефицитом по типу «морального помешательства», оказывается ближе к полюсу изменений, характерных для 1-го типа дефицита, однако в силу большей выраженности редукции энергетического потенциала не может быть отнесена к ней. Другая же часть наблюдений, с дефицитом по типу «зависимых», претерпевает выраженную динамику и демонстрирует признаки нарастающей деструкции. Такая прогностическая гетерогенность группы позволяет предположить, что она занимает промежуточное положение в континууме дефицитарных расстройств, отражая степень вовлеченности в ее формирование изменений личности и проявлений редукции энергетического потенциала.

Наблюдения с 3-им типом дефицита (по типу астенического дефицита и с признаками апатоабулического дефицита) в клинической когорте ожидаемо составляли малую часть выборки (21,5%), тогда как в катамнестической когорте он возрастал в два раза и составлял уже 41,8%. Ведущее место в психопатологической картине данного типа занимали явления редукции энергетического потенциала и снижения психической активности, проявлявшиеся ослаблением побуждений и интеллектуальным обеднением. Именно эти расстройства практически полностью перекрывали индивидуальные черты и личностные характеристики. Диагностика данного типа дефицитарного симптомокомплекса на начальных этапах ЮЭПП выступала признаком развития эндогенного процесса с высокой степенью деструкции психической функции, что приближало описанную группу с дефектом при «dementia praecox» с позиции Э. Крепелина.

Таким образом, проведенное разграничение начальных этапов ЮЭПП, апеллирующее к структуре дефицитарных расстройств, приводит к переориентации понимания их прогностической роли, а также понимания вклада дефицитарной и продуктивной психопатологической симптоматики в картину клиники и течения эндогенного приступообразного психоза.

Рассмотрение спектра возможных проявлений синдрома дефицита в качестве параметра предикции ЮЭПП оказалось возможным лишь при сопоставлении начального и отдаленного этапов заболевания. Выявленные типы дефицитарных расстройств на начальных этапах ЮЭПП представляют собой явления с многосторонними зависимостями, характеризующиеся разной степенью динамичности и диапазоном психопатологической модификации.

Оценка синдрома дефицита в ракурсе предложенной многокомпонентной психопатологической модели начальных этапов эндогенного заболевания позволила избежать узкоориентированного рассмотрения проблемы. Установление качества и динамики комплементарных психопатологических симптомокомплексов (базисных расстройств и продуктивной симптоматики), выявляемых на начальных этапах юношеского эндогенного приступообразного психоза, позволили обосновать предположение в отношении природы дефицитарных и продуктивных расстройств, а также подтвердить установленную ранее закономерность, отражающую корреляции между выраженностью и профилем продуктивных расстройств, снижением психической активности и явлениями редукции энергетического потенциала. Варианты созависимости и сосуществования структурных компонентов дефицитарного симптомокомплекса и продуктивной симптоматики сделали необходимым рассмотрение потенциальной возможности их общности с другими психопатологическими образованиями, в частности, с базисными расстройствами, выступающими в качестве прототипов как дефицитарного, так и продуктивного симптомокомплексов.

Положение о единстве психотических и непсихотических этапов предполагало установление не только сходных психопатологических феноменов, но и попытки выявить существование предпочтительных тенденций динамики на разных этапах развития эндогенного процесса. Отмечено, что при формировании дефицитарных расстройств с превалированием искажения преморбидного склада и личностных девиаций, заболевание демонстрирует черты мало и умеренно прогредиентного течения с длительным сохранением структурированных продуктивных психопатологических образований (чаще невротического, аффективного или паранойяльного регистров), и, напротив, при преобладании в стабильной картине признаков снижения психической активности, продуктивные психопатологические расстройства несут черты «застывшего редуцированного синдрома» («осколки психоза») с утратой соучастия нарушений более легких психопатологических регистров.

На этапе становления первой ремиссии дальнейшая дифференциация структуры начального этапа ЮЭПП заключалась в формировании устойчивых взаимосвязей с симптоматикой различных психопатологических регистров и переходе к появлению клинически устойчивых типов ремиссии, что не исключает присутствия в картине стабильной ремиссии ряда изменений. Однако их спектр во многом остается зависим от формирующегося типа дефицитарных расстройств. Таким образом, градация синдрома дефицита, ориентированная на принцип вклада и соучастия изменений личности и проявлений редукции энергетического потенциала, приводит к переориентации понимания роли дефицитарных расстройств в картине начальных этапов ЮЭПП. Понимание ресурса потенциальных возможностей восстановления социальной и трудовой адаптации для этого контингента больных оказалось возможным при привлечении к исследованию данных, полученных при анализе катамнестической части материала. Следует отметить, что во всех наблюдениях клиническая картина стабильного состояния, протекающего с синдромом дефицита, демонстрировала существенные нарушения в области социальной активности, личностных взаимоотношений, учебной и профессиональной адаптации.

Данные анализа социально -трудовых показателей в катамнестической группе показали, что около 2/3 больных смогли получить или продолжали получать среднее специальное или высшее образование, половина смогли работать по специальности, а треть пациентов не утратили профессиональных навыков и смогли сохранить трудовой статус. Приложение установленных характеристик к выделенным типам синдрома дефицита позволило выявить четкие различия, как в уровне образовательного статуса, так и востребованности в профессиональной сфере и объеме занятости. В группе больных с 1-м и 2-м типами дефицитарного симптомокомплекса установлен достаточно высокий процент пациентов, имеющих неполное высшее или высшее образование (или получающим его на момент катамнестического обследования). В этих же группах доля больных, занятых квалифицированным трудом в соответствии с полученным образованием и без снижения профессиональной квалификации была также достоверно больше (чІ=4,6; р=0,03), что позволило сделать заключение о большем прогностическом благополучии этих типов. Доля больных, утративших коммуникативные и профессиональные навыки, была невелика, накопление случаев с относительно неблагополучным прогнозом отмечалось у больных с 3-им типом дефицитарного симптомокомплекса. В целом, для всех типов оказались широко представленными варианты ремиссии, отражающие комбинаторность и сопричастность расстройств различных психопатологических регистров. В этой связи, формирование клинического варианта ремиссии обнаруживало устойчивую связь с развивающимся типом синдрома дефицита, однако не определялось им.