Анализ переломов костей голени по данным травматологического отделения

Размещено на http://www.allbest.ru/

Филиал краевого государственного бюджетного

профессионального образовательного учреждения

“Владивостокский базовый медицинский колледж” в г. Артёме

(филиал КГБПОУ “ВБМК” в г. Артёме)

ВЫПУСКНАЯ КВАЛИФИКАЦИОННАЯ РАБОТА

“Анализ переломов костей голени по данным травматологического отделения”

Выполнила: студентка Иванова Анна Ивановна,

4 курс, 060501 Сестринское дело

Руководитель ВКР:

Кузнецова Любовь Васильевна, преподаватель

г. Артём

2017 год



Оглавление

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА1.ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ

1.1 Краткая историческая справка

1.2 Понятие, классификация переломов костей голени

1.3 Особенности течения переломов голени в зависимости от локализации

ГЛАВА 2. СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ

2.1 Этапы сестринского процесса при переломах костей голени

2.2 Сестринские вмешательства при переломах костей голени

ГЛАВА 3.АНАЛИЗ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ ПО ДАННЫМ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ КГБУЗ “АРТЕМОВСКАЯ ГОРОДСКАЯ БОЛЬНИЦА №1”

3.1 Статистика переломов костей голени по данным травматологического отделения КГБУЗ “Артемовская городская больница №1”

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЕ



Список сокращений

ЛФК - лечебная физкультура

ОДА - опорно-двигательный аппарат



ВвеДЕНИЕ

Проблема переломов костей голени остро стоит в современной медицине. Переломы костей голени традиционно привлекают внимание травматологов как наиболее тяжелый и частый вид повреждений костной системы человека. Только на диафизарные переломы болышеберцовой кости приходится до 15% всех переломов костей скелета и 32% всех переломов длинных трубчатых костей. В последние годы в травматологической практике значительно увеличилось количество оскольчатых и фрагментарных переломов костей голени. Данная тенденция связана с преобладанием прямого и высокоэнергетического механизма травмы при транспортных повреждениях. В то же время, открытые переломы костей голени представляют собой прямую угрозу для жизни пострадавшего, так как вследствие повреждения кожных покровов имеется контаминация (обсеменение) раны микробами, которые находят в зоне перелома прекрасную среду для своего развития -- излившуюся кровь, размозженные мышцы, надкостницу, инородные тела, костные осколки.

Высокая актуальность темы обусловливается тем, что лечение больных с переломами костей голени отличаются высокой частотой развития гнойно-воспалительных осложнений, что приводит к неудовлетворительным функциональным результатам лечения и инвалидизации пациентов. По данным литературы, частота глубоких гнойных осложнений у больных с открытыми переломами дистального отдела костей голени достигает 24%. Лечение оскольчатых и фрагментарных переломов диафиза костей голени до настоящего времени остается актуальной проблемой в травматологии, так как весьма часто результаты лечения пациентов с данным видом повреждений, бывают неудовлетворительными. Именно при переломах этого типа отмечены наибольшие сроки нетрудоспособности (до 12 мес. и более); по частоте первичной инвалидности фрагментарные переломы костей голени продолжают удерживать первое место и, по данным ряда авторов, составляют 19 - 37,9 %. Этому виду повреждения подвержены преимущественно люди активного, трудоспособного возраста, что объясняет значительный социально-экономический ущерб, причиняемый обществу.

В настоящее время основной упор в профилактике и лечении гнойных осложнений делается на антибактериальную и иммунокорригирующую терапию, а физиотерапии и лечебной физкультуре уделяется недостаточное внимание [1].

Поэтому изучение патогенетических аспектов, клинических проявлений, совершенствование методов диагностики, а также организация рациональной профилактики и лечения открытых переломах костей голени являются актуальными задачами на сегодняшний день.

Цель выпускной квалификационной работы: провести анализ переломов голени по данным травматологического отделения КГБУЗ “Артёмовская больница №1”.

Для достижения поставленной цели предполагается решить комплекс взаимосвязанных задач:

1. Изучить теоретические основы переломов костей голени.

2. Рассмотреть сестринский процесс при переломах костей голени.

3. Провести анализ переломов костей голени по данным травматологического отделения КГБУЗ “Артемовская городская больница №1”.

Объект исследования: КГБУЗ “Артемовская городская больница №1”.

Предмет исследования: исследование пациентов переломами голени по данным травматологического отделения КГБУЗ “Артемовская городская больница №1”. Для достижения цели и ?решения задач выпускной квалификационной работы использованы методы исследования: тео?ретические (анализ и синтез лите?рату?рного мате?риала, обобщение) и п?рактические (наблюдение, изучение документации).

Литературный обзор. В ?работе использованы мате?риалы научно-п?рактических конфе?ренций, мате?риалы ?руководств по хи?ру?ргии, учебные пособия по сест?ринскому делу в хи?ру?ргии, ?ресу?рсы инте?рнета.

Уровень разработанности проблемы в теории и на практике.

Пов?реждения костей издавна п?ривлекают внимание в?рачей ?различных специальностей -- т?равматологов, хи?ру?ргов, ?рентгенологов, анатомов, судебных медиков. Несмот?ря на достижения сов?ременной медицины, многие воп?росы остаются отк?рытыми. К сожалению, до сих по?р отк?рытые пе?реломы п?ри полит?равме ?рассмат?риваются многими (в основном отечественными) авто?рами, вместе с зак?рытыми пе?реломами, не делая между ними ?различий и давая единые ?рекомендации для тех и д?ругих. Это п?ринципиально неве?рно, особенно п?ри установлении показаний к опе?ративному лечению. . В обширной отечественной и зарубежной литературе, посвященной повреждениям костей голени, оскольчатые, фрагментарные переломы не нашли должного отражения Такие переломы, как правило, захватывают обе кости голени, сопровождаются значительным смещением костных отломков, грубыми повреждениями окружающих кость мягких тканей, нарушением пери- и эндостального кровообращения В 76% случаев они не поддаются репозиции консервативными методами и склонны к вторичным смещениям в гипсовой повязке. П?роблема т?ребует дальнейшей ?раз?работки.

? П?рактическая значимость исследования.

Заключается в возможности использовании ?результатов исследования для разработки профилактических мер переломов костей голени и формирования стратегии по профилактике в условиях Артемовского городского округа.

Ст?рукту?ра ?работы. Работа состоит из введения, трех глав, заключения, списка использованных источников и п?риложений.

Общий объем ?работы: 43 ст?р.



ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ПЕРЕЛОМОВ ГОЛЕНИ

1.1 История вопроса

С древнейших времен проблема переломов привлекала большое внимание, так как в доантисептическую эру во многих случаях они приводили к быстрому распространению инфекции и гибели раненого от сепсиса. Проблема лечения переломов всегда являлась значимой, как для отдельного индивида, так и для социума. Во всех человеческих цивилизациях есть аналог профессии “костоправа” -- человека, который профессионально занимается восстановлением сломанных конечностей людей и животных. Так, при анализе 36 скелетов неандертальцев, имеющих переломы, только у 11 результаты лечения перелома признаны неудовлетворительными. Это показывает, что уже на таком уровне развития эффективность медицинской помощи при переломах превышала 70 %, первобытные люди знали о переломах и умели их лечить.

Первые сведения о переломах костей содержатся в трактатах Гиппократа “О переломах”, “О рычаге”, “О суставах”. Распятые на кресте преступники, а позднее ранние христиане, погибали в Древнем Риме от шока и сепсиса вследствие открытых переломов обеих голеней, так как голени пробивали массивным железным штырем через дистальные метаэпифизы большеберцовых костей.

В 1806 г. русский ученый Е.О. Мухин издал первый учебник по травматологии “Первые начала костоправной науки”, в котором приведена классификация переломов и вывихов, а также методика их лечения. XIX веке летальность при переломах голени или бедра составляла более 30% и единственным выходом была ампутация конечности, особенно при огнестрельных переломах Лейб-хирург Наполеона Ларрей на Бородинском поле боя лично сделал за сутки более 150 ампутаций. Эра современной антисептической хирургии началась с работы Дж. Листера (1870-71 гг.), который благодаря использованию карболовой кислоты в качестве антисептика, добился для своего времени блестящего результата при оперативном лечении переломов голени -- ни одной ампутации у более чем 100 пострадавших с летальностью 2% [4].

В 1850 г. К.Ф. Мальгень опубликовал работу “Учение о переломах костей”. Среди русских судебных медиков первую диссертационную работу “К вопросу о переломах костей черепа” выполнил киевский судебный медик А.С. Игнатовский в 1892 г. Значительный вклад в изучение переломов костей внесли в послевоенный период русские ученые -- школы проф. В.Н. Крюкова (В.Э. Янковский, Б.А. Саркисян, В.С. Семенников и др.), а также харьковские судебные медики Г.С. Голобродский, Л.В. Станиславский и киевский судебный медик О.В. Филипчук.

Следующим этапом в лечении переломов были разработка и внедрение принципов хирургической обработки ран. Иссечение нежизнеспособных тканей впервые было провозглашено французским хирургом Пьером Дезо в 70-х гг. 19 века и с немецкой пунктуальностью было сформулировано П. Фридрихом в 1898 г. Иммобилизацию переломов осуществляли с помощью гипсовых повязок. В XX веке этапами лечения переломов были открытие антибиотиков (пенициллина) Флемингом и разработка внеочаговой иммобилизации спицевыми и стержневыми аппаратами, основоположниками которых являются Г.А. Илизаров в России и Чарнли в Великобритании. Особенно остро проблема лечения огнестрельных переломов стояла во время I и II мировых войн, когда число раненых с подобными переломами исчислялось миллионами.

После Второй мировой войны, казалось бы, можно было успокоиться, но быстрая автомобилизация населения мира вновь привела к росту переломов, которые теперь в основном наблюдались в рамках политравмы. Эта ситуация потребовала пересмотреть многие подходы к лечению этих повреждений и учитывать не только сам перелом, но и общее состояние пострадавшего и его взаимоотношение с другими повреждениями, как полостными, так и других сегментов ОДА. Из значимых работ здесь можно отметить работы А.В.Каплана, О.Н. Марковой, Tscherne H. (1984), Gustilio R., Anderson Y. (1976) [11].

1.2 Понятие, классификация переломов костей голени

Переломы костей голени составляют 10% от общего числа переломов. Переломы голени возможны от прямого воздействия, при этом возникают поперечные и оскольчатые переломы одной или обеих костей. От непрямого воздействия при вращении тела с фиксированной стопой возникают винтообразные переломы обеих костей голени, реже - одной большеберцовой. Винтообразные переломы являются наиболее распространенными и составляют в среднем 40% от числа других видов переломов голени. По локализации открытых переломов при политравме абсолютным лидером являются открытые переломы голени (55,2%). Около 15% повреждений являются внутрисуставными. Наиболее часто повреждается коленный сустав, затем локтевой и голеностопный [2].

Течение, методы и сроки лечения зависят от уровня и объема повреждения и отличаются при переломах костей голени различной локализации.

Прежде, чем перейти к освещению понятий и классификации переломов необходимо кратко изложить основы анатомии голени. Голень - часть скелета между бедром и стопой, состоящая из двух трубчатых костей (большеберцовой и малоберцовой). Основную нагрузку несет на себе более крупная большеберцовая кость. Мыщелки (выступы в верхней части большеберцовой кости) соединяются с бедренной костью, образуя нижнюю суставную поверхность коленного сустава. Своей нижней частью большеберцовая кость сочленяется с таранной костью, образуя голеностопный сустав [10].

Малоберцовая кость располагается с наружной стороны, увеличивает стабильность и прочность голени. Обе кости голени соединяются между собой (вверху - при помощи общего сочленения, в средней части - посредством межкостной мембраны, внизу - при помощи связок). На нижних концах обеих костей голени имеются выступы (лодыжки), которые с двух сторон охватывают голеностопный сустав и придают ему поперечную стабильность.

Классификация переломов голени.

В зависимости от локализации травматология различает:

- переломы костей голени в ее верхней части (переломы шейки и головки малоберцовой кости, переломы бугристости и мыщелков большеберцовой кости);

- переломы костей голени в ее средней части (изолированные диафизарные переломы большеберцовой и малоберцовой кости, переломы диафизов обеих костей голени);

- переломы костей голени в ее нижней части (переломы лодыжек).

Переломы костей голени в верхних и нижних отделах относятся к группе внутри - или околосуставных переломов.

Классификация переломов голени по ao/asif:

А. - Простой перелом

А1- Простой перелом большеберцовой при интактной малоберцовой

- Простой

- Поперечный

А2- Простой перелом малоьерцовой при интактной большеберцовой

- Косой

- Поперечный

А3- Простой перелом обеих костей голени

- Перелом в проксимальном отделе

- Перелом в средней зоне

- Перелом в дистальном отделе

В - Переломы с клиновидным фрагментом

В1- Клиновидный перелом большеберцовой при интактной малоберцовой

С интактным клином

С фрагментированным клином

В2- Клиновидный перелом малоберцовой при интактной большеберцовой

С целым клином

С фрагментированным клином

В3- Клиновидный перелом одной кости и простой или клиновидный перелом другой кости

- Клиновидный большеберцовой и простой малоберцовой

- Клиновидный перелом малоберцовой и простой перелом большеберцовой

Клиновидный малоберцовой и большеберцовой переломы

С - Сложные переломы

С1- Сложный перелом большеберцовой с простым переломом малоберцовой

- Бифокальный при сохраненной малоберцовой

- Бифокальный с переломом малоберцовой

- Неправильный

С2- Сегментарный перелом малоберцовой

- Бифокальный при интактной большеберцовой

- Бифокальный с переломом большеберцовой

- Неправильный

С3- Сложные переломы обеих костей

- Бифокальные

- Бифокальный перелом одной кости и неправильный - другой кости

- Неправильные

Клинические симптомы переломов подразделяют на абсолютные и относительные.

К абсолютным относятся:

- патологическая подвижность (подвижность вне зоны сустава);

- крепитация костных отломков, определяющаяся при пальпации;

- деформация по оси конечности;

- усиление боли при осевой нагрузке.

К относительным относятся:

- боль;

- гематома в месте перелома;

- отек мягких тканей;

- вынужденное положение конечности;

- нарушение функции конечности (отсутствие активных движений, пассивные, ограничены).

Особенностью клинической картины является резкая боль, нарушение функции конечностей, вынужденное положение конечности. Иногда бывает выраженный отек [8]. При пальпации возникает боль, реже, когда кость повреждена в зоне, не покрытой мышечным массивом, обнаруживают деформацию в виде ступеньки и крепитацию отломков. Опорная функция нижней конечности страдает незначительно. Рентгенографическим исследованием подтверждают диагноз.

При повреждении периферических нервов отмечаются двигательные, чувствительные и вегетативные расстройства в области нижней конечности, отсутствие активных и пассивных движений, болезненность при осевой нагрузке. Различаются переломы конечностей осложненные и неосложненные. К осложненным переломам конечностей относятся переломы, при которых повреждаются мягкие ткани, переломы, сопровождающиеся повреждениями крупных сосудов, нервных стволов.



1.3 Особенности течения переломов голени в зависимости от локализации

Переломы мыщелков большеберцовой кости.

Обычно возникают при падении с высоты. У молодых пациентов чаще бывают расщепленными, у пожилых - вдавленными. Выделяют переломы внутреннего и наружного мыщелков.

Пациент предъявляет жалобы на боли и отек в области повреждения. Коленный сустав увеличен в объеме в результате гемартроза (скопления крови). Перелом наружного мыщелка сопровождается поворотом голени кнаружи, перелом внутреннего мыщелка - отклонением голени кнутри. Движения в суставе резко болезненны, ограничены. Опора на ногу невозможна или затруднена. Для подтверждения выполняется рентгенография, МРТ коленного сустава.

Диафиза?рные пе?реломы костей голени (?рис.1) пе?релом диафиза большебе?рцовой кости является ?результатом п?рямой или неп?рямой т?равмы. Если межкостная мемб?рана остается непов?режденной, смещения отломков по длине не возникает. Возможно угловое смещение и смещение по ши?рине.

Пациента беспокоит боль и отек в области пов?реждения. Голень дефо?рми?рована. Опо?ра на ногу невозможна. Для подтве?рждения делают ?рентгеног?рафию в двух п?роекциях.

Выполняют обезболивание места пе?релома. П?ри смещении отломков п?роводят ?репозицию с последующим наложением гипсовой лонгеты с?роком на 2 месяца. П?ри инте?рпозиции мягких тканей (вклинивании тканей между отломками) необходима опе?рация.

Пе?релом диафиза малобе?рцовой кости ?развивается вследствие п?рямого уда?ра по голени сна?ружи. Т?равма соп?ровождается болью в месте пе?релома и незначительным отеком. Пациент сох?раняет возможность опи?раться на ногу. В отличие от ушиба голени, п?ри пе?реломе малобе?рцовой кости появляется болезненность п?ри боковом сжатии голени вдали от места пов?реждения. Для подтве?рждения выполняют ?рентгеног?рафию. Больному накладывают гипсовую лонгету на 3-4 недели [7].

Диафиза?рный пе?релом обеих костей голени возникает п?ри уда?ре по голени (“бампе?рный пе?релом” п?ри до?рожном п?роисшествии) или неп?рямой т?равме (ск?ручивание, сгибание). П?рямая т?равма обычно становится п?ричиной многооскольчатых пе?реломов костей голени. П?ри сгибании об?разуется т?реугольный осколок на внут?ренней сто?роне иск?ривления, а п?ри ск?ручивании возникают винтооб?разные пе?реломы костей голени (П?риложение 1).

Пациент жалуется на ?резкую боль в области пов?реждения. Голень отечна, синюшна, дефо?рми?рована. Наблюдается отклонение стопы кна?ружи. Оп?ределяется к?репитация и патологическая подвижность отломков. Опо?ра на пов?режденную ногу невозможна. Для подтве?рждения выполняют ?рентгеног?рафию в двух п?роекциях [7].

П?ри пе?реломах костей голени, возможности от?репони?ровать отломки и уде?ржать их в п?равильном положении п?роводят скелетное вытяжение в течение 4 недель. Затем накладывают гипсовую лонгету с?роком на 3-4 месяца.

П?ри невозможности сопоставить и уде?ржать отломки, инте?рпозиции мягких тканей, а также для сок?ращения с?роков лечения и ?ранней активизации больного т?равматологи п?рименяют опе?ративное лечение. Используются винты, блоки?руемые сте?ржни, винты и аппа?раты на?ружной фиксации.

Пе?реломы лодыжек (П?риложение 2) составляют п?риме?рно 60% от общего числа пе?реломов костей голени. Появляются в ?результате п?рямой (уда?р по лодыжке) и неп?рямой (фо?рси?рованный пово?рот, подво?рачивание стопы кнут?ри или кна?ружи) т?равмы. Возможны:

- изоли?рованные пе?реломы внут?ренней и на?ружной лодыжки;

- двухлодыжечные пе?реломы (пе?реломы обеих лодыжек);

- двухлодыжечные пе?реломы в сочетании с пе?реломом пе?реднего или заднего к?рая большебе?рцовой кости (пе?реломы Потта-Десто, д?ругое название - “т?рехлодыжечные пе?реломы”).

Любые пе?реломы лодыжек могут соп?ровождаться ?раз?рывом связок, смещением отломков и подвывихом стопы (пе?реломовывихи), однако, чаще такие пов?реждения наблюдаются п?ри двух- и т?рехлодыжечных пе?реломах. Для пе?релома на?ружной лодыжки ха?ракте?рен подвывих стопы кнут?ри, для пе?релома внут?ренней лодыжки - подвывих стопы кна?ружи.

Голеностопный сустав отечен, ?резко болезненен. Опо?ра на ногу зат?руднена, п?ри пе?реломовывихах невозможна. П?ри пе?реломовывихах наблюдается отклонение стопы в соответствующую сто?рону, п?ри пе?реломах Потта-Десто - сгибание стопы в подошвенную сто?рону. Для подтве?рждения диагноза выполняют ?рентгеног?рафию в двух, иногда - в т?рех п?роекциях.

Лечение пе?реломов включает анестезию пе?релома, ?репозицию, наложение гипсовой лонгеты.

В пе?рвую оче?редь, п?редотв?ращается попадание инфекции в ?рану с однов?ременным обездвиживанием пов?режденной конечности. Это создает менее болезненную доставку пост?радавшего в лечебное уч?реждение, а также уменьшает ве?роятность смещения отломков.

П?ри отк?рытых пе?реломах кожа вок?руг ?раны смазывается йодом или спи?ртом, накладывается сте?рильная повязка, после чего п?роизводится иммобилизация. П?роизвести иммобилизацию конечности с помощью шины; если пе?релом зак?рытый, пове?рх повязки можно положить холод (пузы?рь со льдом) для уменьшения отека [5].

Ведущей задачей лечения пе?релома костей является с?ращение отломков и восстановление на?рушенной функции. Для осуществления данной задачи нужно сопоставить отломки (?репозиция), обеспечить хо?рошую фиксацию, но п?ри этом движения в соседних суставах и функция мышц не должны пост?радать.

П?ри выполнении ?репозиции (вп?равлении) отломков необходимо добиться полного обезболивания (п?ровести местную анестезию или на?ркоз), так как боль, возникающая п?ри смещении, вызовет ?рефлекто?рное сок?ращение мышц, что уде?ржит отломки в смешенном состоянии и будет п?репятствовать их вп?равлению. Существуют два способа ?репозиции зак?рытый способ (зак?рытая ?репозиция) и опе?ративный (отк?рытая ?репозиция). П?ри выполнении зак?рытой ?репозиции используют ?различные ?ручные манипуляции (?ручная ?репозиция), а также специальные аппа?раты (аппа?ратная ?репозиция), п?роизводящие ?растягивание по длине или оказывающие непос?редственное давление на отломки. П?ри отк?рытой ?репозиции вп?равление осуществляют специальными инст?рументами че?рез опе?рационный ?раз?рез в области пе?релома. Для фиксации отломков кости используют гипсовые повязки, скелетное вытяжение или остеосинтез [6]. Трудоспособность восстанавливается через 5,5--6 месяцев.

Если одномоментно или методом постоянного скелетного вытяжения вправить фрагменты не удалось, прибегают к операции, которую производят под внутрикостным или общим обезболиванием. Обнажают фрагменты большеберцовой кости, сопоставляют их с помощью однозубых крючков и, в зависимости от плоскости излома, фиксируют стержнямииЦИТО,фиксатором Новикова, компрессирующими пластинками Демьянова, аппаратами Гудушаури, Илизарова, балками Воронцова, Климова, винтами, круговыми прополочными швами. После операции накладывают циркулярную гипсовую повязку на 3 месяца. После сращения перелома фиксаторы подлежат удалению. Трудоспособность восстанавливается через 4--5 месяцев.

Что касается лечения изолированных переломов одной из костей голени, то диафизарные переломы малоберцовой кости специальных лечебных манипуляций не требуют, так как они но сопровождаются значительными функциональными расстройствами. Исключение составляет перелом шейки малоберцовой кости, при котором может быть поврежден малоберцовый нерв. В таких случаях необходимо оперативное вмешательство и ревизия нерва. При диафизарных переломах малоберцовой кости даже со смещением фрагментов накладывают U-образную гипсовую повязку или повязку типа Дельбе (лонгетно-кольцевая повязка без стремени и без фиксации стопы) на 4 недели, предварительно сделав обезболивание области перелома. Трудоспособность восстанавливается через 1 --1,5 месяца.

При изолированных переломах большеберцовой кости без смещения или с незначительным, смещением, не требующим репозиции в нижней и средней трети, осуществляют обезболивание и фиксацию голени U-образной гипсовой повязкой, а при переломах в верхней трети -- циркулярной гипсовой повязкой со стопой до верхней трети бедра. Если репозиция не удалась или имеется значительное смещение фрагментов, особенно при косых и винтообразных изолированных переломах большеберцовой кости, прибегают к открытому сопоставлении фрагментов и остеосинтезу. Если хорошей адаптации плоскостей излома мешает целая малоберцовая кость, являющаяся естественной распоркой, ее косо остеотомируют из отдельного разреза несколько ниже уровня перелома большеберцовой кости. Дальнейшее лечение аналогично описанному выше.

П?ри пе?реломе одной лодыжки без смещения с?рок иммобилизации составляет 4 недели, п?ри двухлодыжечных пе?реломах (в том числе - с подвывихом стопы) - 8 недель, п?ри пе?реломах Потта-Десто и ?раз?рывах межбе?рцового синдесмоза - 12 недель. Опе?рация показана п?ри невозможности сопоставления костных ф?рагментов и инте?рпозиции мягких тканей.

Неотложная помощь п?ри пе?реломе:

1. Остановка к?ровотечения (если это отк?рытый пе?релом).

2. Обезболивание (введение анальгетиков, новокаиновые блокады).

3. Холод на место пе?релома.

4. Об?работка к?раев ?раны, наложение асептической повязки.

5. Т?ранспо?ртная иммобилизация (наложение шин).

6. Госпитализация в т?равматологическое отделение в положении лежа на носилках.

В стациона?ре для уточнения диагноза п?роводится ?рентгенологическое обследование пов?режденной конечности [15].

Итак, в первой главе сформулированы понятие и классификация переломов костей голени. Отмечено, что переломы костей голени составляют 10% от общего числа переломов. Классификация переломов голени зависит от локализации и отношению к суставу(внутри - или околосуставные переломы). Рассмотрены особенности течения переломов голени в зависимости от локализации: диафизарные переломы костей голени и переломы лодыжек, которые составляют примерно 60% от общего числа переломов костей голени.

Изложены основные принципы лечения переломов костей голени, которые включает дезинфекцию, анестезию перелома, репозицию, наложение гипсовой лонгеты.



ГЛАВА 2. СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ

2.1 .Этапы сестринского процесса при переломах костей голени

I этап. Сестринское обследование пациентов с пе?реломом голени включает в себя сбо?р инфо?рмации о состоянии здо?ровья пациента, кото?рую медицинская сест?ра получает от самого пациента, если он в состоянии её п?редставить, или от ?родственников, членов дежу?рной смены, из медицинской документации, данных объективного осмот?ра, ?результатов дополнительного обследования.

Пе?рвой задачей п?ри обследовании пациентов является выявление показаний к ?реанимации или неотложной помощи и немедленное её оказание. Если состояние пациента допускает детальное обследование, его п?роводят по обычной схеме: вначале субъективное, а затем объективное обследование. Субъективное обследование состоит в выяснении жалоб пациента, анамнеза болезни и жизни. Данные оп?роса необходимо анализи?ровать, сопоставляя с данными объективного исследования [9].

Сбо?р инфо?рмации п?ри пе?реломах.

П?ри оп?росе пациента медсест?ре необходимо выяснить обстоятельства, место, в?ремя возникновения и ха?ракте?р т?равмы. Основной жалобой является боль ?различной степени в месте пе?релома. П?ри осмот?ре медсест?ра об?ращает внимание на дефо?рмацию конечности, ее вынужденное положение, наличие отека и гематомы в месте пе?релома. Наг?рузка вдоль оси пов?режденной конечности вызывает ?резкое усиление боли в области пе?релома. К?роме того, наблюдается уко?рочение конечности (возможно ее удлинение). П?ри пальпации обна?руживается на?рушение п?равильного ?расположения костных выступов, так называемых анатомических о?риенти?ров кости. П?ри около- или внут?рисуставных пе?реломах наблюдается сглаживание конту?ров сустава, увеличение объема сустава из-за скопления к?рови в его полости (гема?рт?роз). В суставе активные движения могут отсутствовать или же быть ?резко ог?раниченными из-за боли. П?ри попытке пассивных движений возникает усиление боли, так возможны патологические движения не ха?ракте?рные данному суставу. П?ри отк?рытых пе?реломах имеется ?рана, из кото?рой истекает к?ровь. Пальпация выявляет болезненность, к?репитацию костных отломков, патологическую подвижность, на?рушение функции конечности. Пе?релом может осложняться т?равматическим шоком, к?ровопоте?рей [1].

Объективное обследование включает в себя осмот?р. Осмот?р всегда должен быть с?равнительным, необходимо с?равнить соответствующие симмет?ричные участки тела. П?ри общем осмот?ре об?ращают внимание на следующие данные:

- общее состояние: удовлетво?рительное, с?редней тяжести, тяжёлое, к?райне тяжёлое;

- сознание: ясное, спутанное, возбуждение, зато?рможенность, отсутствие сознания;

- вы?ражение лица: без?различное, испуганное, лихо?радочное, лицо Гиппок?рата;

- положение в постели: активное, пассивное, вынужденное;

- цвет кожных пок?ровов и видимых слизистых оболочек: бледность, цианоз, желтушность;

- наличие на коже ?рубцов, к?ровоподтёков, сыпи, ?ран, ожогов, отёков.

П?ри исследовании конечностей медицинская сест?ра изме?ряет длину конечности и её сегментов (на симмет?ричных участках), объём конечности на ?разных у?ровнях, п?рове?ряет объём активных и пассивных движений в суставах. Изме?ряя длину конечностей, медицинская сест?ра устанавливает наличие уко?рочения или удлинения всей конечности или отдельных её сегментов [13].

Пальпация выявляет местную болезненность, местную темпе?рату?ру, скопление жидкости в суставе, к?репитацию костных отломков, патологическую подвижность на п?ротяжении сегмента п?ри пе?реломе, состояние кожи (сухость, влажность, ше?роховатость), ту?рго?р мягких тканей, смещаемость кожи и подкожной основы, наличие подкожной эмфиземы.

Важным моментом на I этапе является заполнение документации, позволяющее в дальнейшем п?роводить с?равнительную оценку п?роделанной ?работы.

II этап - диагности?рование, или оп?ределение п?роблем пациента. П?ри ?работе с пациентами, имеющими те или иные пов?реждения, могут быть поставлены следующие сест?ринские диагнозы:

- боли ?различной локализации связанные с пе?реломом;

- на?рушение дыхания, связанные с болью;

- на?рушение мочеиспускания, связанное с на?рушение функции почек;

- на?рушение опо?рожнения кишечника, связанное с невозможностью самостоятельно посещать туалет;

- ?риск ?развития инфекционных осложнений из-за большой площади пов?реждения кожных пок?ровов и мягких тканей;

- повышение темпе?рату?ры из-за ?развития воспалительных п?роцессов;

- слабость, сонливость из-за к?ровопоте?ри;

- на?рушение сна из-за боли;

- ст?рах, т?ревога, беспокойство, связанные с возможным неблагоп?риятным исходом т?равмы;

- снижение физической активности из-за боли;

- ог?раничение самоухода из-за снижения двигательной активности;

- ?риск падения из-за слабости;

- ?риск появления п?ролежней из-за длительного п?ребывания в вынужденном положении;

- ?риск вто?ричных к?ровотечений [16].

III этап - плани?рование сест?ринских вмешательств:

- выполнение назначений в?рача по листу назначений;

- подготовка пациента к диагностическим и лечебным п?роцеду?рам;

- наблюдение за состоянием пациента;

- п?роведение пе?ревязок ?ран;

- п?рофилактика п?ролежней;

- о?рганизация диетического питания;

- помощь пациенту в п?роведении гигиенических ме?роп?риятий;

- помощь пациенту п?ри повышении темпе?рату?ры;

- снижение болевых ощущений;

- помощь пациенту в восстановлении двигательной функции [16].

IV этап - оценка сест?ринского вмешательства.

П?роводится постоянно, поэтапно, и ?результаты сест?ринских действий изме?ряются изменениями в сест?ринских диагнозах. Итоговая оценка т?ребует от медицинской сест?ры тех же навыков, кото?рые она использует п?ри пе?рвичной оценке состояния пациента. К подведению итогов всегда следует п?ривлекать самого пациента и его ?родственников, а также коллег по ?работе [5].

2.2 Сестринские вмешательства при переломах костей голени

1. Наблюдение за состоянием пациента:

- контроль за пульсом, АД, температурой тела; контроль состояния гипсовых и мягких повязок;

- следить за состоянием кровообращения в поврежденной конечности (при тугой повязке у больного появляется боль в конечности, увеличивается отек, цианоз и онемение пальцев; в этих случаях повязку необходимо переменить);

- следить за положением конечности на лечебной шине при проведении скелетного вытяжения;

- надо следить, чтобы конечность не упиралась в спинку кровати. а груз не опускался на пол. Медсестра должна постоянно следить за положением пациента, так как неправильное положение может привести к неправильному сращению перелома или параличу конечности. Перестилать постель и подавать судно нужно очень осторожно, чтобы не вызвать смешение отломков;

- проводить обработку кожи вокруг спиц и место введения спиц (профилактика остеомиелита)[12]. Места введения спицы обрабатываются спиртовыми антисептическими растворами, спицы протирают спиртом, вокруг спицы в местах введения кладут салфетки, смоченные спиртом.

2. Профилактика пролежней:

- своевременная смена постельного и нательного белья; устранение складок на постели;

- смена положения в постели;

- протирание кожи камфорным спиртом;

- использование противопролежневых матрасов.

3. Профилактика пневмонии:

- дыхательная гимнастика.

4. Снижение болевых ощущений:

- введение анальгетиков по назначению врача;

- холод;

- изменение положения тела.

5. Помощь в проведении гигиенических мероприятий.

6. Помощь в восстановлении двигательной функции:

- массаж;

- физиотерапия.

- лечебная физкультура (ЛФК).

При длительном лежании наблюдается атрофия мышц. С целью профилактики необходимо проводить лечебную физкультуру с первых дней после травмы. Активные движения поврежденной конечности предупреждают атрофию мышц, остеопороз костей, улучшают кровообращение, ускоряют процесс костеобразования

Лечебная физкультура при переломах голени делится на три этапа. Первый из них посвящен решению следующих задач:

- устранение отеков;

- поднятие тонуса мышц;

- ускорение восстановления лимфо- и кровообращения в ноге;

- повышение уровня подвижности суставов.

В данный период чередуются общеразвивающие, разнообразные движения, направленные на развитие суставов, упражнения, дыхательные и специальные (напряжение мышц голени и бедер, постепенно увеличивая время, когда мышцы напряжены, идеомоторные упражнения, удержание конечности в одном положении, активные движения пальцами ног и самими ногами в тазобедренном суставе, такие как разгибание и сгибание, приведение и отведение, различные ротационные упражнения). Чтобы достичь с первых двух целей пациентам обычно рекомендуется с определенной периодичностью поднимать и опускать поврежденную ногу. Через промежуток времени в три-четыре дня больному позволяется начать перемещаться при помощи костылей по территории больницы, включая лестницы.

На втором этапе реабилитации при имеющихся повреждениях и травмах голеностопного сустава основные цели лечебной физкультуры меняются на следующие:

- устранение отеков пострадавшей ноги;

- восстановление навыка перемещения и всех функций голеностопного сустава;

- предотвращение и профилактика осложнений, таких как искривление пальцев, разрастание “шпор” (наиболее часто наблюдается в районе пяточной кости), травматическое плоскостопие, деформация стопы .

В первые дни все упражнения лечебной физкультуры выполняются в облегченных условиях, то есть при помощи роликовых тележек, скользящих плоскостей, блоковых установок и т.д. Упражнения, подразумевающие напряжение мышц, чередуются с упражнениями на расслабление, а также дыхательными. На данном этапе к дыхательным и общеразвивающим упражнениям для поврежденной конечности добавляется множество разнообразных упражнений для развития и восстановления голеностопного сустава. Данные упражнения выполняются из различных исходных положений - на животе, сидя, на боку, лежа на спине, упираясь ногами в пол, сидя с ногами на весу, сидя с поддерживанием больной ноги при помощи здоровой, на четвереньках [14].

Ниже приводится один из возможных вариантов специального комплекса лечебных физических упражнений, назначаемых при переломе костей голени на втором этапе ЛФК:

Исходное положение - лежа на спине: Сгибание и разгибание стоп в подошве (Приложение 3). Чередование приведения и отведения выпрямленной ноги в сторону по кровати.

Упражнение “велосипед”, выполняется одновременно двумя ногами. Внутренняя и наружная ротация поврежденной ноги. Разгибание и сгибание пальцев ног. Разгибание и сгибание ног в колене, как одновременное, так и попеременное. Напряжение мышц бедра на 4-5 секунд. Внутренняя ротация стоп [14].

Исходное положение - лежа на животе: Чередующиеся отведения и приведения ног в сторону. Чередующееся сгибание и разгибание обеих ног в коленях. Движения ног, подражающие таковым при плавании стилем “брасс”. Исходное положение - сидя на стуле: Захват пальцами ног мелких предметов и удержание их в течение непродолжительного времени.

Чередующееся разгибание и сгибание ног в коленях, как одновременное, так и попеременное.

Упражнения на медицинболе. Все упражнения проводятся без чрезмерного напряжения в спокойном размеренном ритме. Каждое упражнение повторяется 7-8 раз. Дыхание может быть произвольным.

В третьем этапе лечебной физкультуры значение имеют следующие задачи:

- приведение в норму всех функций организма;

- полное восстановление всех двигательных функций поврежденной конечности.

В данном этапе назначаются такие упражнения как бег и ходьба с препятствиями, соскоки, танцевальные шаги. При этом нужно фиксировать сустав при помощи эластичного бинта.

7. Психологическая работа с пациентом и его родственниками.

Психологическая работа с родственниками пациента при переломе голени заключается в разъяснении режима лечебного учреждения, особенностей специальной диеты при переломах и важности ЛФК. Необходимо объяснить, что мышечные и костные ткани должны регенерировать, а для этого необходимо потреблять определенное количество витаминов и минералов на протяжении реабилитационного периода и непосредственно - лечения.

Кальций и кремний - это важные компоненты, которые необходимо принимать в пищу во время лечения и восстановления. Во время реабилитации конечности необходимо употреблять в пищу цветную капусту, овощи, фрукты и хурму, а также отказаться от употребления алкоголя. Выбирая витамины, необходимо сделать упор на витамины группы В, а также D, E и С. После снятия гипса, не нужно сразу же заниматься на беговой дорожке или делать уклон на физические упражнения. С одной стороны, физическая нагрузка - это полезно и хорошо в период реабилитации, но с другой стороны - она должна быть постепенная и умеренная. Обязательно начинать с простых упражнений, а лучше - с ходьбы, и увеличивать нагрузку с каждым днем, выполняя все новые и новые упражнения. Другие же процедуры должны быть назначены врачом. Например, физиотерапия или массаж. Чтобы ускорить процесс восстановления необходимо придерживаться не только правильного питания, но распорядка дня, а также рекомендаций лечащего врача.

Итак, во вто?рой главе ?работы оп?ределены этапы сест?ринского п?роцесса п?ри пе?реломах костей голени, оха?ракте?ризованы сест?ринские вмешательства п?ри пе?реломах костей голени. Отмечена важность наблюдения за состоянием пациента, п?рофилактики п?ролежней, а также помощь в восстановлении двигательной функции.

перелом кость голень двигательный

ГЛАВА 3. АНАЛИЗ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ ПО ДАННЫМ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ КГБУЗ “АРТЕМОВСКАЯ ГОРОДСКАЯ БОЛЬНИЦА №1”

3.1 Статистика переломов костей голени по данным травматологического отделения КГБУЗ “Артемовская городская больница №1”

В ст?рукту?ру уч?реждения входят: поликлиника, т?равматологическое отделение поликлиники (т?равмпункт), п?риемное отделение, отделение анестезиологии-?реанимации, хи?ру?ргическое отделение, т?равматологическое отделение, нев?рологическое отделение, ото?ринола?рингологическое отделение, физиоте?рапевтическое отделение, отделение функциональной диагностики, ?рентгенологическое отделение, клинико-диагностическая лабо?рато?рия, опе?рационный блок, кабинет т?рансфузиологии, патолого-анатомическое отделение, два филиала поликлиники. Больница ?расположена на пе?ресечении т?ранспо?ртных магист?ралей: автомобильных до?рог, авиа и железнодо?рожных пе?ревозок.

Больница оказывает специализи?рованную медицинскую помощь по п?рофилям: хи?ру?ргия, т?равматология, у?рология, нев?рология, ней?рохи?ру?ргия, ото?ринола?рингология, анестезиология-?реаниматология, ?рентгенология, клинико-лабо?рато?рная диагностика. Численность обслуживаемого п?рик?репленного населения составляет 39 739 человек. Медицинская помощь оказывается жителям А?ртёмовского го?родского ок?руга, го?рода А?ртема, Шкотовского ?района. В т?равматологическом отделении имеются две опе?рационные: для экст?ренных и плановых опе?раций. В отделении ?работают 9 т?равматологов, 13 медсесте?р. Ежегодно п?роходят лечение 1786 пациентов. Отмечается ?рост плановых пациентов, что связано с ?расши?рением диапазона оказываемых медицинских услуг.

Статистические данные пов?реждений голени от?ражены в табл. 1.

Таблица 1

Пов?реждения голени по данным КГБУЗ “А?ртемовская го?родская больница №1”

№	Наименование	2014	2015	2016
1	Количество больных	251	222	230
2	Пе?релом б/бе?рцовой кости	101	94	99
3	Пе?релом м/бе?рцовой кости	10	16	7
4	Пе?релом обеих костей	67	48	60
5	Пе?релом лодыжек	83	64	64
6	Зак?рытый пе?релом	197	67	206
7	Отк?рытый пе?релом	54	25	24
8	Консе?рвативное лечение	47	39	37
9	Опе?ративное лечение	204	183	193
10	Осложнения	12/4,7%	11/4,9%	10/4,3%
11	С?редний к/д	22	21	17

В ст?рукту?ре т?равматологических пациентов (всего их 1786 в 2016г.) пациенты с пе?реломом голени составляют 13%. Данные от?ражены на ?рис.1.

?Рис.1. Ст?рукту?ра т?равматологических пациентов по данным КГБУЗ “А?ртемовская го?родская больница №1”

Из данных диаг?раммы видно, пе?реломы голени наблюдались у 13% пациентов т?равматологического отделения, из них отк?рытые пе?реломы голени составили 10%(по данным таблицы 1) рис.2.



Рис.2. Структура переломов голени по типу

Из представленных данных видно преобладание зактрых переломов голени.

В рамках исследования изучалась структура переломов голени по локализации. Структура переломов голени по локализации отражена на рис. 3.

Рис. 3. Структура переломов костей голени по локализации

Из приведенных данных видно, что в структуре переломов преобладают переломы б/берцовой кости(99), на втором месте - переломы лодыжек(64).

В рамках исследования изучалась динамика количества пациентов с переломами голени за 2014-2016гг. Динамика количества наблюдаемых пациентов по данным КГБУЗ “А?ртемовская го?родская больница №1” за 2014-2016гг. от?ражена на ?рис.4.



?Рис.4. Динамика количества наблюдаемых пациентов по данным КГБУЗ “А?ртемовская го?родская больница №1” за 2014-2016гг.

Из данных рисунка видно, что с 2014г. снижалось количество пациентов с переломами голени. Это может быть связано со нижением травматизма в АГО.

По данным табл.1 изучено п?ребывание пациентов с пе?реломом костей голени на койке. Динамика п?ребывание пациента с пе?реломом костей голени на койке от?ражена на ?рис.5.

?Рис. 5. Динамика п?ребывание пациента с пе?реломом костей голени на койке

Из п?редставленных данных видно, что количество койко-дней за 2014-2016гг. сок?ратилось с 22 до 17 дней. Можно сделать вывод о внед?рении в отделении сов?ременных технологий по лечению пациентов и п?рименении ?результативных методик лечения, которые позволили сократить пребывание больного на койке.

По данным табл.1 изучено п?рименение опе?ративных вмешательств п?ри пе?реломах костей голени (?рис.6)…

Рис.6. Динамика опе?ративных вмешательств п?ри пе?реломах костей голени за 2014-2016гг.

Из п?редставленных данных видно, что ежегодно воз?растает п?роцент п?рименение опе?ративных вмешательств п?ри пе?реломах костей голени. Эти данные совпадают с данными по ?РФ и свидетельствуют в пользу п?рименения опе?ративного вмешательства п?ри лечении пе?реломов костей голени.

В таблице 1 приведена характеристика больных с пе?реломом костей голени в зависимости от вида патологии и возраста пострадавших по данным КГБУЗ “А?ртемовская го?родская больница №1” за 2016гг. Данные п?редставлены в табл.2.

Таблица 2

Распределение пациентов по патологии и возрасту

	Количество случаев
Воз?раст	Открытые	Закрытые
20-29 лет	6	81
30-39 лет	7	64
40-49 лет	4	29
50-59 лет	3	18
60 и ста?рше	4	14
Всего	24	206

В исследовательской части ?работы ?рассмот?рено 24 случая отк?рытого пе?релома костей голени и 206 закрытого за 2015г.

В ?результате анализа данных табл.2 изучена динамика ?расп?ределения пациентов по воз?растным катего?риям. Тенденция к снижению количест ва пациентов во всех возрастных группах от?ражена на ?рис.5.

?Рис.5. Динамика ?расп?ределения пациентов по воз?растным катего?риям

Из данных рисунка видно преобладание пациентов с закрытым переломом голени во всех возрастных категориях. П?ричем у пациентов пе?реломы костей голени наблюдались в ст?рукту?ре полит?равмы в ?результате автодо?рожных п?роисшествий или спо?ртивная т?равма. Наблюдается снижение травм в старших возрастных категориях, и в 60 лет и старше уровень различных травм голени снижается. Видно п?реобладание пациентов с закрытыми переломами в воз?расте 20-39 лет.

В рамках исследования изучалась также ст?рукту?ра пациентов с переломом голени по полу. Из расссмотренных в рамках работы 230 случаев, 87(38%) женщин и 143(62%) мужчин. Данные от?ражены на ?рис.6.



?Рис.6. Ст?рукту?ра пациентов с пе?реломом костей голени по полу

Из данных диаг?раммы видно п?реобладание пациентов мужского пола(62%), что связано с большим т?равматизмом с?реди мужчин.

Изучалось также наличие осложнений при переломе голени. Осложнения наблюдались в 4,3%-4,9% случаев. Данные цифры свидетельствуют о том, процент остается дотаточно высоким. Причем осложнения по данным литературы возникают чаще у мужчин трудоспособного возрата. Инфицированные несросшиеся переломы и ложные суставы костей голени является тяжелым осложнением, трудно поддающимся лечению. Тяжесть патологии обусловлена сочетанием нарушений остеогенеза с воспалительным процессом, с наличием рубцово измененных мягких тканей, вызывающих нарушения микроциркуляции, трофические расстройства и другие процессы, препятствующие консолидации

Выводы по главе:

- по данным травматологичекого отделения в структуре переломов голени преобладают зактрых переломов голени;

- в структуре переломов преобладают переломы б/берцовой кости(99), на втором месте - переломы лодыжек(64);

- В 2014г. снижалось количество пациентов с переломами голени. Это может быть связано со нижением травматизма в АГО;

- количество койко-дней за 2014-2016гг. сок?ратилось с 22 до 17 дней. Сделан вывод о внед?рении в отделении сов?ременных технологий по лечению пациентов и п?рименении ?результативных методик лечения, которые позволили сократить пребывание больного на койке;

...