Боль в шейном отделе позвоночника с точки зрения мануальной терапии

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Содержание

Список сокращений

Введение

1. Теоретическая часть

1.1 Классификация боли

1.2 Патогенез боли в шее

1.3 Клинические проявления нарушений биомеханики на уровне ШОП

2. Исследование ШОП

3. Лечение с помощью коррекции нарушений биомеханики на уровне ШОП

3.1 Мобилизация

3.1.1 Мобилизация ШОП в направлении сгибания (флексии)

3.1.2 Мобилизация ШОП в направлении разгибания (экстензии)

3.1.3 Мобилизация ШОП в направлении бокового наклона (латерофлексии)

3.1.4 Мобилизация ШОП в направлении ротации

3.1.5 Мобилизация ШОП в направлении дорзо-вентрального смещения и вентро-дорзального смещения

3.1.6 Мобилизация ШОП в направлении латеро-латерального смещения

3.1.7 Мобилизация верхнего шейного отдела позвоночника в виде "кив" и "закив"

3.1.8 Мобилизация среднего и нижнего шейного отделов позвоночника в направлении ротации

3.1.9 Мобилизация ШОП в направлении сгибания (флексии)

3.1.10 Мобилизация ШОП в направлении локального разгибания (экстензии) или дорзо-вентрального смещения

3.1.11 Мобилизация ШОП в направлении бокового наклона (латерофлексии)

3.1.12 Мобилизация ШОП в направлении ротации

3.1.13 Мобилизация ШОП в направлении сгибания (флексии)

3.1.14 Мобилизация ШОП в направлении разгибания (экстензии)

3.1.15 Мобилизация ШОП в направлении бокового наклона (латерофлексии)

3.1.16 Мобилизация ШОП в направлении ротации

3.1.17 Мобилизация ШОП в направлении дорзо-вентрального и вентро-дорзального смещений

3.1.18 Мобилизация ШОП в направлении латеро-латерального смещения

3.1.19 Мобилизация ШОП в направлении сгибания (флексии) в ИПП лежа на боку на кушетке

3.1.20 Мобилизация ШОП в направлении разгибания (экстензии) в ИПП лежа на боку на кушетке

3.1.21 Мобилизация ШОП в направлении бокового наклона (латерофлексии) в ИПП лежа на боку на кушетке

3.1.22 Мобилизация ШОП в направлении ротации в ИПП лежа на боку на кушетке

3.2 Постизометрическая релаксация

3.2.1 ПИР в направлении сгибания (флексии) ШОП

3.2.2 ПИР в направлении бокового наклона (латерофлексии) ШОП

3.2.3 ПИР в направлении ротации ШОП

3.2.4 ПИР трапециевидной мышцы

3.2.5 ПИР грудино-ключично-сосцевидной мышцы

3.2.6 ПИР нижней косой мышцы головы

3.2.7 ПИР разгибателей головы и шеи

3.2.8 ПИР ротаторов головы и шеи

3.2.9 ПИР передней лестничной мышцы

4. Практическая часть

Выводы

Список используемой литературы

Список сокращений

ИПП - исходное положение пациента

МТ - мануальная терапия

ПДС - позвоночно-двигательный сегмент

ПИР - постизометрическая релаксация

ШОП - шейный отдел позвоночника

ЧРШ_боли - числовая рейтинговая шкала боли

Введение

Боль в шее в течение жизни испытывают 70-75% людей, ежедневно 10-25% населения отмечает боль в шейном отделе. С возрастом риск возникновения болей в шейной области увеличивается, чаще страдают женщины, боль в 26-30% случаев носит рецидивирующий характер. В 95% случаев боль в шее не связана с серьезной патологией и заканчивается полным выздоровлением, но в 10% случаев происходит хронизация болей, которая влечет за собой необходимость длительного серьезного лечения. При хронических болях большое значение имеет психогенный фактор. В ряде случаев боль в шее может быть проявлением серьезного заболевания.

Многие пациенты не обращаются к врачам, занимаясь самолечением, а в ряде случаев не желают обследоваться, опасаясь, что у них обнаружится серьезное заболевание. Часто пациенты с головной болью жалуются на ограничение движений в шейном отделе позвоночника, скованность в мышцах шеи и спины, значительное снижение объема произвольных движений. Возникновению такой головной боли предшествуют эпизоды перенапряжения: сон в неудобной позе, длительная непривычная физическая нагрузка, связанная с наклоном или переразгибанием головы.

Основываясь на десятилетнем опыте, рабочая группа по изучению боли в шее Канадского университета Британской Колумбии (The Neck Pain Task Force (NPTF)) выделила 4 степени тяжести болей в шее:

1. Боль в шее без явной патологии шейного отдела, незначительно влияющая на дневную активность.

2. Боль в шее без явной патологии, ограничивающая повседневную активность.

3. Боль в шее, сопровождающаяся клиникой радикулопатии.

4. Боль в шее с признаками тяжелой патологии шейного отдела (травма, опухоли и т. п.).

1. Теоретическая часть

1.1 Классификация боли

Различают три основных типа болевых синдромов: соматогенные (ноцицептивная боль), неврогенные (нейропатическая боль), психогенные (психогенная боль). [5]

К ноцицептивным относят синдромы, возникающие при активации ноцицепторов при травме, воспалении, ишемии, растяжении тканей. Ноцицептивную боль разделяют на соматическую и висцеральную. Клинически выделяют посттравматический и послеоперационный болевыe синдромы, боль при воспалении суставов, мышц, онкологическую боль, боль при желчнокаменной болезни и многие другие.[5]

Нейропатическая боль - это боль, возникающая как прямое следствие повреждения или болезни, затрагивающей соматосенсорную систему. Наиболее яркими примерами нейропатической боли являются невралгии, фантомный синдром, боль при периферической невропатии, деафферентационная боль и таламический болевой синдром.[5]

Психогенная боль возникает вне зависимости от соматических, висцеральных или нейрональных повреждений и в большей степени определяется психологическими и социальными факторами. Считают, что определяющим в механизме возникновения психогенной боли является психическое состояние человека. Вероятно, под маской психогенной боли скрывается нейропатическая боль, механизм которой мы еще не знаем.[5]

В клинической практике чаще приходится встречаться с микстными формами болевых синдромов (сочетанный болевой синдром), что целесообразно отражать в диагнозе для построения лечебной тактики. [5]

1.2 Патогенез боли в шее

Боль в шее появляется при дегенеративно-дистрофических изменениях в шейном отделе позвоночника (дистрофические процессы в дисках, нестабильность шейного отдела, унковертебральные артрозы и т. д.), приводящих к компрессии или раздражению чувствительных нервных корешков, симпатических нервов с последующим рефлекторным напряжением мышц шеи и затылочной области. Наиболее часто в формировании боли участвуют верхние шейные синовиальные сочленения, верхние шейные мышцы, диск C_II--C_III, позвоночная и внутренняя сонные артерии, твердая мозговая оболочка верхнего отдела спинного мозга -- структуры, иннервируемые спинномозговыми корешками C_I--C_III. Анатомический субстрат этого процесса -- наличие конвергенции между волокнами тройничного нерва и трех верхних затылочных нервов (тригемино-цервикальная система). Афферентные волокна спинномозговых корешков C_II и C_III имеют восходящие и нисходящие коллатерали, заканчивающиеся в сером веществе сегментов C_I и C_II, C_II и C_IV соответственно. [9]

Спинномозговой корешок C_I имеет окончания только в сегменте C_I. Ядро спинального тракта тройничного нерва располагается на уровне 3--4-го сегментов спинного мозга. Таким образом, афферентные ноцицептивные волокна тройничного нерва заканчиваются в сером веществе трех верхних шейных сегментов. Патологические изменения в любой структуре, иннервируемой любым из этих сегментов, могут быть источниками боли в шейном отделе. Механизм переключения чувствительных нейронов сегментов C_I--C_III находится в стволе мозга рядом с ядром тройничного нерва, осуществляющим чувствительную иннервацию лица и части головы.

Частота возникновения боли в шее объясняется близостью друг к другу позвоночно-двигательных сегментов (ПДС), мышечных, фиброзных и сосудистых образований шейного уровня, их сложными функциональными взаимоотношениями. Под влиянием статодинамических нагрузок возникает деформация тканей, которая служит причиной постоянного раздражения болевых рецепторов. Выделение нейропептидов в спинномозговые узлы приводит к дальнейшей прогрессирующей дегенерации ПДС за счет стимуляции синтеза медиаторов воспаления -- цитокинов. Они могут подавлять синтез протеогликанов в хрящевой ткани и тем самым усиливать патологический процесс. Не менее важным в патогенезе боли в шейном отделе является поражение дугоотростчатых (фасеточных) суставов, синовиальная капсула которых иннервируется суставными нервами, являющимися частями задних ветвей спинномозговых нервов, и малыми добавочными ветвями от мышечных ветвей. Фасеточные суставы оказывают основное сопротивление при переднем сдвиге и ротации.

При наклонах на дугоотростчатые суставы приходится от 15 до 25% компрессионной силы, нарастающей при дегенерации диска и сужении позвоночного канала. Возникающая при этом нестабильность ПДС приводит к «отрыванию фасеток» и как следствие -- к ускорению развития патологического процесса в самих суставах (артроз). Нарушение функции позвоночного сегмента также проявляется сегментарной нестабильностью или сегментарной блокадой. В первом случае между позвонками возможен избыточный объем движений, что может способствовать появлению механической боли или даже динамической компрессии нервных структур; во втором -- движения между двумя позвонками отсутствуют.

При этом движения позвоночного столба обеспечиваются за счет избыточных движений в соседних сегментах (гипермобильность), что также может вызывать развитие болевого синдрома. Постепенно механическая стабильность ПДС восстанавливается за счет краевых разрастаний (остеофитов), фиброза дисков и капсулы, анкилоза фасеточных суставов, утолщения связок. Остеофиты, образующиеся при остеохондрозе и деформирующем спондилезе в области унковертебральных сочленений, оказывают наибольшее компрессионное давление на позвоночную артерию.

Остеофиты, направленные в сторону спинномозгового канала, могут травмировать корешки, вызывая или усиливая болевой синдром. Наиболее часто встречается поражение корешков С_VI--C_VII. Корешковая боль усиливается при кашле, чиханье, движении туловища, особенно при наклонах и поворотах. В результате дегенеративно-дистрофического процесса в позвоночнике многочисленными рецепторами формируется поток патологической импульсации, который в сочетании с неблагоприятным влиянием механических перегрузок образует спазмированные участки в мышцах, развиваются уплотненные тяжи с болезненными плотными узелками, или триггерными точками (trigger points), в грудиноключично-сосцевидной, лестничных мышцах. Эти болевые точки -- источник отраженных болей в пределах сегментарной вегетативной иннервации (зоны Захарьина--Геда), их обозначают как триггерные зоны.

Они ровоцируют развитие миофасциальных болевых синдромов, обусловливающих основную тяжесть заболевания. Миофасциальная дисфункция с формированием локального мышечного спазма занимает значительное место в происхождении боли в шее. Мышечный спазм приводит к усилению стимуляции ноцицепторов самой мышцы. Вследствие этого спазмированная мышца становится источником дополнительной ноцицептивной импульсации (так называемый порочный круг: боль -- мышечный спазм -- боль). Длительное напряжение мышц приводит к ухудшению процессов метаболизма, гипоксии, отеку и изменениям трофики участков мышц. Из-за постоянной ирритации болевых рецепторов вокруг дегенерированных межпозвонковых дисков и суставов происходит возбуждение сегментарного аппарата спинного мозга, включая мотонейроны (особенно гамма-мотонейроны), что проявляется напряжением мышц (в определенных миотомах). Пусковым моментом формирования локального повышенного мышечного тонуса считается длительная статическая работа незначительной интенсивности.

Кроме местных и спинальных сегментальных механизмов, в патогенезе боли в шейном отделе задействованы супрасегментарные структуры -- эфферентные нисходящие пути (ретикулоспинальный, руброспинальный и пирамидный), что приводит к повышению тонуса всей мышцы.

В манифестации боли участвуют не только периферические, но и центральные механизмы: изменение реактивности структур лимбико-ретикулярного комплекса и дисфункция антиноцицептивного контроля. Ведущую роль при этом играют тригемино-аскулярная и тригемино-цервикальная системы. Тригемино-васкулярная система передает сенсорную информацию от твердой мозговой оболочки и сосудов средней и передней мозговых ямок, обусловливая возникновение вегетативно-сосудистых болевых синдромов (например, мигрени). Тригемино-цервикальная система проводит сигналы от сенсорных участков, иннервируемых спинномозговыми корешками С_I и С_II. Общим для них является конвергенция сенсорных стимулов на каудальные отделы ядра спинального тракта тройничного нерва.

Костно-связочный аппарат позвоночника и твердой мозговой оболочки иннервируется синувертебральным нервом, состоящим из соматических волокон заднего корешка и симпатических волокон пограничного симпатического ствола. Данный нерв является афферентной частью дуги патологического рефлекса. Таким образом, патогенез боли в шейном отделе имеет следующие особенности:

1. Провоцирующие факторы: резкое движение головой, неудобная поза, длительное изометрическое напряжение.

2. Развитие боли на фоне поражения позвоночника, суставов и мышечно-скелетных структур (дорсопатии, деформирующей спондилопатии, спондилеза и унковертебрального артроза, спондилолистеза, атлантоаксиального подвывиха); появление невралгической боли при вовлечении в процесс большого затылочного нерва С_II.

3. Ведущая роль ирритации проприорецепторов в спазмированных мышцах.[9]

1.3 Клинические проявления нарушений биомеханики на уровне ШОП

Цервикалгии - боли в шее разнообразной интенсивности и характера (легкие, ноющие, простреливающие, тупые, резкие и т.д.). Боли усиливаются по утрам, после сна. Наблюдается ограничение подвижности шеи, мышечно-тонические реакции, зоны нейроостеофиброза.[5]

Цервикобрахиалгии и брахиалгии - боли в шее, отдающие в плечевой пояс и руку, и боли, проявляющиеся в области руки. Возникают при локализации функциональных нарушений биомеханики в нижних шейных сегментах. Отмечаются мышечно-тонические проявления. Нередко развиваются нейродистрофические изменения в виде плечелопаточного периартроза, локтевого эпикондилеза и т. д. Иногда плече-лопаточный периартроз сочетается с грубыми вегетативными сдвигами в области кисти: изменения ее окраски, припухлость, температурные нарушения. Это приводит к развитию синдрома плечо-кисть. Довольно часто при цервикобрахиалгиях развиваются акропарестезии - ощущения онемения, покалывания, ползания мурашек в пальцах рук, обусловленые рефлекторными сосудистыми нарушениями.[5]

Хлыстовая травма -- частая причина острой и подострой боли в шее. Возникает в результате передачи энергии ускорения (замедления) на шейный отдел чаще всего при дорожнотранспортных происшествиях, при нырянии и др. Согласно Квебекской классификации, выделяют 4 степени тяжести хлыстовой травмы: I степень -- общие, неспецифические жалобы на дискомфорт в области шеи (боль, тугоподвижность); II степень -- уже перечисленные жалобы плюс ограничение движений; III степень -- жалобы, наблюдающиеся при I и II степени тяжести, и неврологические знаки; IV степень -- те же симптомы и перелом или вывих (находится в компетенции травматологов и нейрохирургов).[5]

Синдром нижней косой мышцы головы - возникает при тоническом напряжении указанной мышцы из глубокого слоя подзатылочных мышц, натянутой между остистым отростком аксиса и поперечным отростком атланта. Отмечается постоянная ломящая боль в шейно-затылочной области с парестезиями в затылке, которая усиливается при ротации головы в здоровую сторону. Иногда при контрактуре нижней косой мышцы головы сдавливается большой затылочный нерв, что проявляется снижением чувствительности в зоне его иннервации. Иногда напряженная нижняя косая мышца головы может воздействовать на симпатическое сплетение позвоночной артерии в ее атлантовой части или вызвать ее компрессию, что проявляется недостаточностью кровообращения в вертебрально-базилярной системе или нарушениями кровообращения в указанном сосудистом бассейне.[5]

Синдром передней лестничной мышцы - возникает при тоническом напряжении или контрактуре передней лестничной мышцы, что проявляется болями в шее, плече, подмышечной области, руке, парестезиями и снижением чувствительности в руке по ульнарному краю, гипотрофией мышц гипотенара. Голова пациента наклонена вперед и в больную сторону, отмечаются болевые точки в месте начала мышцы на поперечных отростках шейных позвонков с третьего по шестой, в месте прикрепления мышцы к бугорку первого ребра, болезненность самой напряженной передней лестничной мышцы.[5]

Синдром мышцы, поднимающей лопатку (лопаточно-реберный синдром) - возникает рефлекторно контруктура мышцы, поднимающей лопатку. Появляется боль в шее, в лопатке, в плече, возникает хруст под лопаткой, страдают движения в верхнем плечевом поясе, которые происходят при сочетанном движении в плечевом суставе, в ключице и в лопатке.[5]

Функциональные нарушения биомеханики на уровне ШОП могут приводить к развитию компрессионных корешковых синдромов, что связано с изменением расположения корешка, местным отеком. Компрессии корешков проявляются симптомами выпадения в двигательной, чувствительной, рефлекторной сфере, развитием гипотрофии мышц. [5]

Компрессии корешков С_I, С_II, С_III встречаются исключительно редко и в их патогенезе не участвуют нарушения биомеханики ШОП функционального характера. Функциональные биомеханические нарушения принимают участие в механизмах развития компрессии нижележащих корешков.[5]

Компрессия корешка C_IV - встречается нечасто. Наблюдаются боли в надплечье и ключице. Отмечается слабость, снижение тонуса и гипотрофия в дорзальной группе мышц шеи (в мышце, поднимающей лопатку, в трапециевидной, ременной мышце головы, ременной мышце шеи) и в предпозвоночных мышцах вентральной поверхности шеи (в длинной мышце шеи и головы). Отмечается гипестезия в надплечье. В связи с наличием в данном корешке волокон диафрагмального нерва происходят дыхательные нарушения, снижение тонуса диафрагмы, что ведет к болям в сердце и печени. Могут быть дисфония и икота.[5]

Компрессия корешка C_V - отмечается редко. Клинические симптомы связаны с нарушеним иннервации дельтовидной мышцы: боли в надплечье и по наружной поверхности плеча, нарушения чувствительности по наружной поверхности плеча, слабость отведения плеча, гипотрофия.[5]

Компрессия корешка C_VI - встречается наиболее часто. Боли распространяются от шеи до надплечья, лопатки, по наружной поверхности плеча, по радиальной стороне предплечья к большому пальцу кисти. Зона гипестезии захватывает в основном передне-боковую поверхность большого пальца, в котором отмечаются и парестезии. Развивается слабость двуглавой мышцы плеча, что проявляется слабостью сгибания предплечья в локтевом суставе. Отмечается гипотрофия двуглавой мышцы плеча, снижение или выпадение рефлекса с указанной мышцы.[5]

Компрессия корешка С_VII - встречается чуть реже предыдущего поражения. Клинически проявляется болями, иррадиирующими от шеи до лопатки, по задне-наружной поверхности плеча и по задней поверхности предплечья до второго и третьего пальцев кисти. Зона гипестезии наблюдается в виде тонкой полоски над трехглавой мышцей плеча, на середине задней поверхности предплечья, на среднем пальце кисти. Парестезии отмечаются во втором и третьем пальце кисти. Развивается гипотрофия и слабость трехглавой мышцы плеча, что проявляется слабостью разгибания предплечья в локтевом суставе. Снижается и исчезает рефлекс с трехглавой мышцы плеча.[5]

Компрессия корешка С_VIII - наблюдается редко. В клинической картине отмечаются слабые боли, иррадиирующие от шеи до ульнарного края предплечья и к мизинцу. Зона гипестезии развивается по ульнарному краю предплечья и мизинца. В мизинце проявляются и парестезии. Снижается и исчезает стило-радиальный и супинаторный рефлексы.[5]

боль шея позвоночник постизометрический

2. Исследование ШОП

Исследование начинают в положении сидя. Пальпируют остистые отростки при пассивном наклоне вперед, назад и ротации. Определяют соотношения между ними, отклонения, углубления, выступы, а также усиление клинических проявлений при некоторых вариантахдвижений, отыскивают болевые сегменты и точки. Наряду с этим выявляют гиперподвижность и ограничение ротации с установлением локализации пораженного сегмента.[5]

Далее проводят пассивные движения: сгибание вперед, боковой наклон, вращение и разгибание. Во время исследования отмечают все болезненные и ограниченные движения. В положении лежа исследование облегчается в результате хорошего расслабления пациента (рис.1).[5]

1 2 3 4

5 6 7 8

Рис. 1. Исследование ШОП в положении сидя и лежа: 1 - боковой наклон; 2 - наклон назад; 3 - наклон вперед; 4 - поворот влево; 5 - латерофлексия; 6 - боковой кив; 7 - поворот; 8 - флексия.

Во время исследования изучают объем движений, сравнивая правую и левую стороны, наличие сопротивления, ограничения движения, болезненность во время пассивного движения. Варианты пассивных движений в ШОП, с целью изучения состояния подвижности ПДС, весьма разнообразны. Многое зависит от творческого подхода врача. Практически все те движения, которые обусловлены природой, могут служить средством для исследования и лечения. Но не менее важно исследовать местные признаки или провести так называемое «сегментарное исследование». Иногда этот метод оказывается единственно возможным для уточнения межпозвонкового нарушения. Очень хороший способ пальпаторного исследования -- давление. Оно должно проводиться дозированно, так как большое усилие может оказать отрицательное воздействие (рис.2-6). [5]

Пальпаторная диагностика -- один из многих методов исследования позвоночника -- позволяет выявить места его поражения. Как правило, в области нарушения обнаруживается некоторое напряжение мягких тканей, как бы местный отек, уплотнение, при давлении на которые у пациента возникает болевое ощущение. Исследуют состояние кожного покрова.

Рис. 2. Осевое давление на остистый отросток.

Рис. 3. Давление на межостистую связку.

Рис. 4. Давление на переднюю точку ШОП.

Рис. 5. Аксиальное давление на череп.

Рис. 6. Давление на парамедиальную точку дугоотростчатого сустава.

Для этого применяют массажный прием «перекатывание» или растирание «щипцами».[5] Исследуют состояние мышц и места их прикрепления массажными приемами «разминание». Для проверки силы мышц сгибательной и разгибательной групп пациента просят выполнить активное движение, при этом врач оказывает своими руками сопротивление.[5]

3. Лечение с помощью коррекции нарушений биомеханики на уровне ШОП

Функциональные биомеханические нарушения на уровне ШОП вызывают большое количество разнообразных клинических симптомов. Патогенетическим лечением этих клинических симптомов является коррекция патобиомеханических проявлений. С этой целью проводится МТ, применяются остеопатические техники. Разнообразные приемы имеют разные точки приложения. Одни их них направлены на восстановление ограниченного движения в виде суставных техник. Другие -- воздействуют на мягкие ткани, являющиеся активными структурами опорно-двигательного аппарата, в результате чего устраняются патобиомеханические проявления. Наиболее эффективными являются нейромышечные приемы, основанные на нейрофизиологических рефлекторных механизмах с использованием моносегментарных и полисегментарных спинальных рефлексов. К разряду нейромышечных приемов относится и мышечно-энергетическая техника, направленная на устранение соматических дисфункций с помощью воздействия на суставную биомеханику и с помощью использования нейромышечных механизмов. Каждый из методов МТ, коррегирующий биомеханику ШОП, имеет присущие ему особенности и характеристики.[9]

3.1 Мобилизация

Мобилизация - это методика ручного воздействия, обеспечивающая постепенное (частичное или полное) безболезненное восстановление объема пассивного движения при помощи повторных ритмических приемов пассивного перемещения частей тела. При проведении мобилизации необходимо соблюдать определенные требования:

хорошая фиксация ниже- и / или вышерасположенных частей тела за счет принятия соответствующего положения лежа, сидя или стоя;

достаточное общее расслабление пациента;

максимально возможное регионарное расслабление мышц при помощи специальных приемов массажа

выполнение приема с учетом гигиены поз и движений;

равномерность небольшого усилия по пассивному перемещению частей тела;

выполнение пассивного перемещения преимущественно в фазу, соответствующую фазе дыхания;

повторение приема (5-10 раз);

-соблюдение определенной направленности движения. Для суставов позвоночника - линейное смещение (взаимоудаление или взаимоскольжение суставных поверхностей). Для растяжение укороченных мышц - угловое движение (взаимоудаление мест прикрепления).[9]

Наиболее часто используется мобилизация пассивными движениями, мобилизация тракцией.[9]

3.1.1 Мобилизация ШОП в направлении сгибания (флексии)

ИПП сидя, голова в нейтральном положении. Врач стоит сзади, одной рукой с помощью вилки из первого и второго пальцев фиксирует нижний позвонок в блокированном ПДС, другая рука располагается на затылочно-теменной области головы. Рукой, лежащей на затылочно-теменной области, врач проводит сгибание (флексию) шеи на этом уровне до преднапряжения. Могут быть варианты фиксации нижнего позвонка в блокированном двигательном сегменте шеи вилкой из второго и третьего пальцев кисти, с помощью радиальной поверхности кисти или боковой поверхности второго пальца кисти.[9]

Мобилизация ШОП пассивными движениями в направлении сгибания (флексии) может проводиться отдельно на уровне определенного двигательного сегмента, полисегментарно с включением в движение нескольких сегментов и всего шейного отдела при фиксации седьмого шейного или первого грудного позвонка (рис.7).[9]

Варианты фиксации нижнего позвонка в блокированном двигательном сегменте:

Проведение мобилизации ШОП в направлении сгибания (флексии)

Рис. 7. Мобилизация ШОП в направлении сгибания (флексии)

3.1.2 Мобилизация ШОП в направлении разгибания (экстензии)

ИПП сидя, голова в нейтральном положении. Врач стоит сзади, одной рукой с помощью вилки из первого и второго пальцев фиксирует нижний позвонок в блокированном ПДС, другая рука располагается на лобно-теменной области головы. Рукой, лежащей на лобно-теменной области, врач проводит разгибание (экстензию) шеи на этом уровне до преднапряжения. Могут быть варианты фиксации нижнего позвонка в блокированном двигательном сегменте шеи вилкой из второго и третьего пальцев кисти, с помощью радиальной поверхности кисти или боковой поверхности второго пальца кисти.[9]

Мобилизация ШОП пассивными движениями в направлении разгибания (экстензии) может проводиться отдельно на уровне определенного двигательного сегмента, полисегментарно с включением в движение нескольких сегментов и всего шейного отдела при фиксации седьмого шейного или первого грудного позвонка (рис. 8).[9]

Рис. 8. Мобилизация ШОП в направлении разгибания(экстензии)

3.1.3 Мобилизация ШОП в направлении бокового наклона (латерофлексии)

Рис. 9. Мобилизация ШОП в направлении бокового наклона (латерофлексии)

ИПП сидя, голова в нейтральном положении. Врач стоит сзади, одной рукой с помощью вилки из первого и второго пальцев фиксирует нижний позвонок в блокированном ПДС, другая рука располагается на височно-теменной области головы. Рукой, лежащей на височно-теменной области, врач проводит боковой наклон (латерофлексию) шеи на этом уровне до пред напряжения.[9]

Могут быть варианты фиксации нижнего позвонка в блокированном двигательном сегменте шеи с помощью радиального края указательного пальца и кисти врача, расположенных на боковой поверхности шеи на уровне поперечного отростка нижнего позвонка в блокированном сегменте (рис. 9).

3.1.4 Мобилизация ШОП в направлении ротации

ИПП сидя, голова в нейтральном положении. Врач стоит сзади, одной рукой с помощью вилки из первого и второго пальцев фиксирует нижний позвонок в блокированном ПДС, другая рука располагается на подбородке или на теменной области головы. Рукой, удерживающей подбородок, или рукой, лежащей на теменной области, врач проводит ротацию шеи на этом уровне до предна-пряжения. Могут быть варианты фиксации нижнего позвонка в блокированном двигательном сегменте шеи вилкой из второго и третьего пальцев кисти, с помощью радиальной поверхности кисти или боковой поверхности второго пальца кисти.[9]

Рис. 10. Мобилизация ШОП а направлении ротации

Мобилизация ШОП пассивными движениями в направлении ротации может проводиться отдельно на уровне определенного двигательного сегмента, полисегментарно с включением в движение нескольких сегментов и всего шейного отдела при фиксации седьмого шейного или первого грудного позвонка (рис. 10).[9]

3.1.5 Мобилизация ШОП в направлении дорзо-вентрального смещения и вентро-дорзального смещения

ИПП сидя, голова в нейтральном положении. Врач стоит сбоку, фиксируя плечо пациента. Одна рука врача боковой поверхностью второго пальца кисти или радиальным краем кисти удерживает нижний позвонок в блокированном ПДС. Другая рука врача обхватывает голову пациента так, чтобы его подбородок находился в локтевом сгибе, ульнарная поверхность мизинца и кисти врача размещаются на верхнем позвонке в блокированном ПДС. Врач своим корпусом осуществляет тракцию шеи за подбородок пациента, находящийся в локтевом сгибе руки врача, и проводит дорзо-вентральное и/или вентро-дорзальное смещение (шифт, трансляция) верхнего позвонка в блокированном ПДС, фиксируя нижний позвонок другой рукой.[9]

При хорошей подвижности и отсутствии выраженного спазма мышц проведение тракции шеи за подбородок не обязательно(рис. 11). [9]

Рис. 11. Мобилизация ШОП в направлении дорзо-вентрального и вентро-дорзального смещения

3.1.6 Мобилизация ШОП в направлении латеро-латерального смещения

ИПП сидя, голова в нейтральном положении. Врач стоит сбоку, фиксируя плечо пациента. Одна рука врача боковой поверхностью второго пальца кисти или радиальным краем кисти удерживает нижний позвонок в блокированном ПДС. Другая рука врача обхватывает голову пациента так, чтобы его подбородок находился в локтевом сгибе, ульнарная поверхность мизинца и кисти врача размещаются на верхнем позвонке в блокированном ПДС. Врач своим корпусом осуществляет тракцию шеи за подбородок пациента, находящийся в локтевом сгибе руки врача, и проводит латеро-латеральное смещение (шифт, трансляцию) верхнего позвонка в блокированном ПДС, фиксируя нижний позвонок другой рукой. [9]

При хорошей подвижности и отсутствии выраженного спазма мышц проведение тракции шеи за подбородок не обязательно (рис. 12). [9]

Рис. 12. Мобилизация ШОП в направлении латеро-латерального смещения

3.1.7 Мобилизация верхнего шейного отдела позвоночника в виде "кив" и "закив"

Верхний шейный отдел позвоночника имеет в своем составе атланто-затылочный и атланто-аксиальный комбинированные суставы. Наиболее физиологичным для атланто-затылочного сустава является движение в направлении сгибания и разгибания (флексии и экстензии), для атланто-аксиального сустава - ротация. Обычно на верхнем шейном уровне наблюдаются в клинике ограничения подвижности в направлении ротации с болезненностью. При указанных нарушениях биомеханики для ее восстановления более адекватно, безопасно и рационально проводить сгибание и разгибание небольшой амплитуды ("кив" и "закив"), так как мобилизация в направлении ротации может вызвать боль, усиление мышечного напряжения, декомпенсацию и т.д. [9]

Указанные приемы «кив» и «закив» являются приемами мобилизации пассивными движениями в направлении сгибания (флексии) и разгибания (экстензии) на уровне верхнего ШОП. [9]

ИПП сидя, голова в нейтральном положении. Врач стоит сзади, большие пальцы кистей фиксируют затылочные бугры головы пациента с обеих сторон, остальные - направлены кпереди, второй и третий пальцы кистей с двух сторон фиксируют нижнюю челюсть. Врач, фиксируя большими пальцами затылочные бугры пациента с обеих сторон, проводит с помощью пальцев, расположенных на нижней челюсти, сгибание головы ("кив"), приближая подбородок к шее, и разгибание головы ("закив"), поднимая подбородок. [9]

Рис. 13. Мобилизация верхнего ШОП в виде «кив» и «закив»

Движение происходит, в основном, в атланто-затылочном комбинированном суставе. Мобилизация верхнего ШОП в виде "кив" и "закив" повторяется 3-5 раз (рис. 13). [9]

3.1.8 Мобилизация среднего и нижнего шейного отделов позвоночника в направлении ротации

В клинической медицине иногда шейный отдел позвоночника разбивают на три уровня: верхний (С₀-С_I, С_I-С_II), средний (до С_v) и нижний (до Th_I).

Средний и нижний шейный отдел позвоночника состоит из типичных позвонков. Наиболее часто на этом уровне отмечаются ограничения сгибания (флексии) и разгибания (экстензии), которые сопровождаются болезненностью. Поэтому для коррекции нарушений биомеханики на среднем и нижнем уровне ШОП наиболее безопасно и эффективно применять мобилизацию в направлении ротации. [9]

ИПП сидя, голова в нейтральной позе. Врач стоит сзади, одной рукой фиксирует нижний позвонок в блокированном ПДС, другой рукой удерживает подбородок и задает нейтральное положение голове пациента (при проведении ротации на среднем шейном уровне) или легкое сгибательное положение (при проведении ротации на нижнем шейном уровне). Этой рукой, удерживающей подбородок, проводит ротацию шеи на среднем или нижнем шейном уровне. [9]

Рис. 14. Мобилизация среднего и нижнего ШОП в направлении ротации

Могут быть варианты фиксации нижнего позвонка в блокированном двигательном сегменте шеи вилкой из второго и третьего или первого и второго пальцев кисти, с помощью радиальной поверхности кисти или боковой поверхности второго пальца кисти (рис. 14). [9]

3.1.9 Мобилизация ШОП в направлении сгибания (флексии)

ИПП лежа спиной на кушетке с расположением головы на ее поверхности, под головой небольшая подушечка. Врач находится в изголовье, большим и указательным пальцами одной руки фиксирует нижний позвонок в блокированном ПДС, поддерживая затылок пациента основанием ладони. Другая рука врача располагается на затылочно-теменной области головы пациента, проводит сгибание (флексию) ШОП над фиксированным нижним позвонком в блокированном ПДС. Возможным вариантом мобилизации ШОП в направлении сгибания (флексии) является такое же ИПП, но врач указательными пальцами обеих кистей фиксирует нижний позвонок в блокированном ПДС, а основаниями ладоней и предплечьями осуществляет над ним сгибание (флексию) ШОП (рис. 15). [9]

Рис. 15. Мобилизация ШОП в направлении сгибания (флексии) в ИПП на кушетке

3.1.10 Мобилизация ШОП в направлении локального разгибания (экстензии) или дорзо-вентрального смещения

В ИПП лежа спиной на кушетке с расположенной на ней головой возможно провести только мобилизацию в направлении локальной экстензии или дорзо-вентрального смещения на данном уровне, так как поверхность кушетки препятствует разгибанию всей шеи. ИПП лежа спиной на кушетке с расположением головы на ее поверхности, под головой небольшая подушечка. Врач находится в изголовье, кончиками соединенных вместе второго и третьего пальцев кисти проводит направленное вертикально вверх давление на область расположения поперечных отростков с обеих сторон, опираясь тыльной стороной кисти на поверхность кушетки. В результате этого происходит локальное разгибание (экстензия) или дорзо-вентральное смещение данного позвонка по отношению к смежным позвонкам (рис. 16).

Рис. 16. Мобилизация ШОП в направлении локального разгибания (экстензии) или дорзо-вентрального смещения в ИПП лежа на кушетке

3.1.11 Мобилизация ШОП в направлении бокового наклона (латерофлексии)

Мобилизация ШОП в направлении бокового наклона (латерофлексии) может проводиться в виде двух вариантов.

Первый вариант

ИПП лежа спиной на кушетке с расположением головы на ее поверхности, под головой небольшая подушечка. Врач находится в изголовье, большим и указательным пальцами одной руки фиксирует нижний позвонок в блокированном ПДС. Другая рука врача располагается на височно-затылочной области головы пациента, и, удерживая голову, проводит боковой наклон (латерофлексию) ШОП над фиксированным нижним позвонком в блокированном ПДС (первый вариант).

Второй вариант

Возможным вариантом мобилизации ШОП (второй вариант) в направлении бокового наклона (латерофлексии) является такое же ИПП, но врач указательными пальцами обеих кистей фиксирует нижний позвонок в блокированном ПДС, а основаниями ладоней и предплечьями осуществляет над ним боковой наклон (латерофлексию) ШОП (рис. 17). [9]

Рис. 17. Мобилизация ШОП в направлении бокового наклона (латерофлексии) в ИПП на кушетке

3.1.12 Мобилизация ШОП в направлении ротации

ИПП лежа спиной на кушетке с расположением головы на ее поверхности, под головой небольшая подушечка. Врач находится в изголовье, большим и указательным пальцами одной руки фиксирует нижний позвонок в блокированном ПДС. В зависимости от расположения другой руки врача, осуществляющей мобилизацию ШОП в ротацию, выделяется два варианта проведения приема. [9]

По-первому варианту другая рука врача удерживает подбородок пациента и проводит мобилизацию ШОП в направлении ротации. [9]

По-второму варианту, она располагается на височно-теменной области головы пациента и проводит ротацию ШОП над фиксированным нижним позвонком в блокированном ПДС. [9]

Возможным вариантом мобилизации ШОП в направлении ротации является такое же ИПП, но врач указательными пальцами обеих кистей фиксирует нижний позвонок в блокированном ПДС, а основаниями ладоней и предплечьями осуществляет над ним ротацию ШОП (рис. 18). [9]

Рис. 18. Мобилизация ШОП в направлении ротации в ИПП лежа на кушетке

3.1.13 Мобилизация ШОП в направлении сгибания (флексии)

ИПП лежа спиной на кушетке, голова выдвинута за ее край. Врач находится в изголовье, указательные пальцы расположены по сторонам остистого отростка верхнего шейного позвонка в блокированном ПДС, основания ладони и предплечья удерживают голову пациента. Проводится сгибание (флексия) ШОП подъемом головы пациента вверх за счет сгибания (флексии) верхнего зафиксированного позвонка по отношению к нижележащему смежному. Возможен вариант мобилизации в направлении сгибания (флексии) в указанном положении пациента, когда врач одной рукой фиксирует нижний позвонок в блокированном двигательном сегменте, а другой рукой, удерживающей голову пациента, проводит сгибание (флексию) ШОП на данном уровне (рис. 19). [9]

Рис. 19. Мобилизация ШОП в направлении сгибания (флексии) в ИПП лежа на кушетке

3.1.14 Мобилизация ШОП в направлении разгибания (экстензии)

ИПП лежа спиной на кушетке, голова выдвинута за ее край. Врач находится в изголовье, указательные пальцы расположены по сторонам остистого отростка верхнего шейного позвонка в блокированном ПДС, основания ладони и предплечья удерживают голову пациента. Проводится разгибание (экстензия) ШОП в виде опускания головы пациента вниз за счет раз-гибания (экстензии) верхнего зафиксированного позвонка по отношению к нижележащему смежному. Возможен вариант мобилизации в направлении разгибания (экстензии) в указанном положении пациента, когда врач одной рукой фиксирует нижний позвонок в блокированном двигательном сегменте, а другой рукой, удерживающей голову пациента, проводит разгибание (экстензию) ШОП на данном уровне (рис. 20). [9]

Рис. 20. Мобилизация ШОП в направлении разгибания (экстензии) в ИПП лежа на кушетке

3.1.15 Мобилизация ШОП в направлении бокового наклона (латерофлексии)

ИПП лежа спиной на кушетке, голова выдвинута за ее край. Врач находится в изголовье, указательные пальцы расположены по сторонам остистого отростка верхнего шейного позвонка в блокированном ПДС, основания ладони и предплечья удерживают голову пациента.

Рис. 21. Мобилизация ШОП в направлении бокового наклона (латерофлексии) в ИПП лежа на кушетке

Проводится боковой наклон (латерофлексия) ШОП в виде движения головы пациента в сторону за счет бокового наклона (латерофлексии) верхнего зафиксированного позвонка по отношению к нижележащему смежному. Возможен вариант мобилизации в направлении бокового наклона (латерофлексии) в указанном положении пациента, когда врач одной рукой фиксирует нижний позвонок в блокированном двигательном сегменте, а другой рукой, удерживающей голову пациента, проводит латерофлексию ШОП на данном уровне (рис. 21). [9]

3.1.16 Мобилизация ШОП в направлении ротации

ИПП лежа спиной на кушетке, голова выдвинута за ее край. Врач находится в изголовье, одна рука удерживает голову пациента и фиксирует верхний позвонок в блокированном ПДС, другая рука - на подбородке.

Рис. 22. Мобилизация ШОП в направлении ротации в ИПП лежа на кушетке

Проводится ротация ШОП в виде поворота головы пациента за подбородок в сторону с одновременной ротацией верхнего зафиксированного другой рукой позвонка по отношению к нижележащему смежному. Возможен вариант мобилизации в направлении ротации в указанном положении пациента, когда врач одной рукой удерживает голову пациента и фиксирует верхний позвонок в блокированном ПДС, а другую руку располагает на теменной области головы пациента. Проводится ротация ШОП за темя с одновременной ротацией верхнего зафиксированного другой рукой позвонка по отношению к нижележащему смежному (рис. 22). [9]

3.1.17 Мобилизация ШОП в направлении дорзо-вентрального и вентро-дорзального смещений

ИПП лежа спиной на кушетке, голова выдвинута за ее край. Врач находится в изголовье, указательные пальцы расположены по сторонам остистого отростка верхнего шейного позвонка в блокированном ПДС, основания ладони и предплечья удерживают голову пациента. Проводится дорзо-вентральное смещение ШОП (шифт, трансляция) в виде движения удерживаемой головы пациента и верхних шейных сегментов снизу вверх, за счет чего осуществляется дорзо-вентральное смещение (шифт, трансляция) верхнего зафиксированного позвонка по отношению к нижележащему смежному. Подобным образом при движении сверху вниз проводится вентро-дорзальное смещение (шифт, трансляция) (рис. 23). [9]

Рис. 23. Мобилизация ШОП в направлении дорзо-вентрального и вентро-дорзального в ИПП лежа на кушетке

3.1.18 Мобилизация ШОП в направлении латеро-латерального смещения

ИПП лежа спиной на кушетке, голова выдвинута за ее край. Врач находится в изголовье, указательные пальцы расположены на уровне одноименных поперечных отростков шейного позвонка в блокированном ПДС, основания ладони и предплечья удерживают голову пациента, большие пальцы расположены под углом нижней челюсти. На фоне небольшой тракции шеи за углы нижней челюсти проводится попеременное смещение шейного позвонка путем давления в противоположную сторону на поперечные отростки, в результате чего происходит смещение (шифт, трансляция) данного позвонка. Возможен вариант, когда врач указательными пальцами обеих ладоней фиксирует одноименные поперечные отростки верхнего и нижнего позвонка в блокированном ПДС и на фоне тракции шеи смещает в сторону верхний позвонок путем давления на поперечный отросток против хорошо фиксированного нижнего поперечного отростка (рис. 24). [9]

Рис. 24. Мобилизация ШОП в направлении латеро-латерального смещения в ИПП лежа на кушетке

3.1.19 Мобилизация ШОП в направлении сгибания (флексии) в ИПП лежа на боку на кушетке

ИПП лежа на кушетке на боку, ноги находятся в универсальном мобилизационном положении или лежат на кушетке, согнутые в тазобедренных и коленных суставах. Врач стоит спереди, одной рукой удерживает голову пациента, располагая ее на своей ладони, другой рукой фиксирует нижний позвонок в блокированном ПДС по задней поверхности шеи. Рукой, на которой покоится голова пациента, проводится сгибание (флексия) ШОП над зафиксированным второй рукой врача нижним позвонком в блокированном ПДС. [9]

Мобилизация ШОП в направлении сгибания (флексии) в ИПП лежа на боку на кушетке может проводиться в блокированном ПДС на любом уровне ШОП (рис.25). [9]

Рис. 25. Мобилизация ШОП в направлении сгибания (флексии) в ИПП лежа на боку на кушетке

3.1.20 Мобилизация ШОП в направлении разгибания (экстензии) в ИПП лежа на боку на кушетке

ИПП лежа на кушетке на боку. Врач стоит спереди, одной рукой удерживает голову пациента, располагая ее на своей ладони, другой рукой фиксирует нижний позвонок в ПДС по задней поверхности шеи. Рукой, на которой покоится голова пациента, проводится разгибание (экстензия) ШОП над зафиксированным второй рукой врача нижним позвонком в блокированном ПДС. [9]

Мобилизация ШОП в направлении разгибания (экстензии) в ИППлежа на боку на кушетке может проводиться в блокированном ПДС на любом уровне ШОП (рис. 26). [9]



Рис. 26. Мобилизация ШОП в направлении разгибания (экстензии) в ИПП лежа на кушетке

3.1.21 Мобилизация ШОП в направлении бокового наклона (латерофлексии) в ИПП лежа на боку на кушетке

ИПП лежа на кушетке на боку. Врач стоит спереди, одной рукой удерживает голову пациента, располагая ее на своей ладони, другой рукой с помощью боковой поверхности указательного пальца или радиального края кисти фиксирует нижний позвонок в блокированном ПДС на боковой поверхности шеи.

Рис. 27. Мобилизация ШОП в направлении бокового наклона (латерофлексии) в ИПП лежа на боку

Рукой, на которой покоится голова пациента, проводится боковой наклон (латеро-флексия) ШОП над зафиксированным второй рукой врача нижним позвонком в блокированном ПДС по направлению вверх.

Мобилизация ШОП в направлении бокового наклона (латерофлексии) в ИПП лежа на боку на кушетке может проводиться в блокированном ПДС на любом уровне ШОП (рис. 27). [9]

3.1.22 Мобилизация ШОП в направлении ротации в ИПП лежа на боку на кушетке

ИПП лежа на кушетке на боку. Врач стоит спереди, одной рукой удерживает голову пациента, располагая ее на своей ладони, другой рукой с помощью боковой поверхности указательного пальца или радиального края кисти фиксирует нижний позвонок в блокированном ПДС на боковой поверхности шеи. Рукой, на которой покоится голова пациента, проводится ротация ШОП над зафиксированным второй рукой врача нижним позвонком в блокированном ПДС. [9]

Мобилизация ШОП в направлении ротации в ИПП лежа на боку на кушетке может проводиться в блокированном ПДС на любом уровне ШОП (рис. 28). [9]

Рис. 28. Мобилизация ШОП в направлении ротации в ИПП лежа на боку на кушетке

3.2 Постизометрическая релаксация

Постизометрическая релаксация (ПИР) основывается на физиологическом процессе торможения спазматически сокращенных мышц, то есть на мышечной релаксации после изометрического сокращения. Она эффективна, когда есть повышенной мышечное напряжение. Мобилизация ПИР обладает анальгетическим эффектом. Выраженный обезболивающий эффект указывает на прямую взаимозависимость таких явлений как напряжение и боль, релаксация и обезболивание. [9]

ПИР проводится в виде двух фаз:

1 фаза - изометрическая фаза - произвольное сокращение мышцы против адекватного сопротивления врача;

2 фаза - постизометрическая - мышечная релаксация.

Техника проведения ПИР предусматривает оптимально возможное растяжение мышцы до барьера и появления каких-то болезненных ощущений. Из этого положения проводится 1 фаза - фаза изометрического сокращения, при которой происходит работа мышцы в определенном направлении против адекватного сопротивления врача. На этой фазе производится медленный вдох. Продолжительность фазы изометрического сокращения мышцы составляет 7-10 сек. После этого следует задержка дыхания на 3-7 сек. Затем обязательно дается команда: "Расслабиться". Наступает 2 фаза - фаза постизометрической релаксации, когда во время медленного выдоха врач сам растягивает мышцу или происходит гравитационное растяжение мышцы до физиологического барьера. Эта фаза может продолжаться до 10 сек. и более. [9]

При проведении мобилизации ПИР необходимо соблюдать общие правила:

полный инструктаж пациента о данном приеме;

обязательная репетиция приема для его правильного выполнения;

придание пациенту исходного положения с фиксацией неподвижной части и полной свободой для мобилизации;

выполнение приема в нужном направлении;

постоянный контроль за мышечным тонусом пациента;

использование минимальной силы для проведения приема. [9]

Мобилизация ПИР проводится 3-5 раз, допускается применение ПИР в разных направлениях и на разных сегментах, мышцах в один сеанс. Наиболее часто применяются следующие приемы ПИР на уровне ШОП. [9]

ПИР, проводимая на позвоночных двигательных сегментах ШОП, на шейных мышцах является наиболее эффективным и безопасным методом мобилизации на уровне ШОП. [9]

3.2.1 ПИР в направлении сгибания (флексии) ШОП

ИПП сидя, голова в нейтральной позе. Врач стоит сбоку, одна рука расположена на затылке пациента, другая фиксирует спереди лоб больного.

1фаза - вдох, пациент пытается разогнуть голову, оказывая давление на руку врача, лежащую на затылке. Врач препятствует этому движению.

2фаза - мышечное расслабление, выдох. Врач проводит сгибание (флексию) ШОП, растягивая мышцы-экстензоры шейного отдела (рис. 29). [9]

Рис. 29. ПИР в направлении сгибани (флексии) ШОП

ПИР в направлении разгибания (экстензии) ШОП

ИПП сидя, голова в нейтральной позе. Врач стоит сбоку, одна рука расположена на лбу пациента, другая - на задней поверхности шеи.

1фаза - вдох, пациент пытается согнуть голову, оказывая давление на руку врача, лежащую на лбу. Врач препятствует этому движению.

2фаза - мышечное расслабление, выдох. Врач проводит разгибание (экстензию) ШОП, растягивая мышцы-флексоры шейного отдела (рис. 30). [9]

Рис. 30. ПИР в направлении разгибания (экстензии) ШОП

3.2.2 ПИР в направлении бокового наклона (латерофлексии) ШОП

ИПП сидя, голова в нейтральной позе. Врач стоит сзади, руками фиксирует боковую поверхность головы пациента и его надплечье (фиксацию можно проводить и перекрещенными руками).

1фаза - вдох, пациент пытается на стороне фиксации поднять плечо и наклонить к нему голову, оказывая давление на руки врача. Врач препятствует этому движению.

2фаза - мышечное расслабление, выдох. Врач проводит боковой наклон (латерофлексию) ШОП в противоположную от фиксации сторону, наклоняя голову пациента и опуская плечо вниз (рис. 31). [9]

Рис. 31. ПИР в направлении бокового наклона (латерофлексии) ШОП

3.2.3 ПИР в направлении ротации ШОП

ИПП сидя, голова в нейтральной позе. Врач стоит сзади, одной рукой обхватывает голову пациента и располагает ее в теменно-височной области, другой рукой удерживает надплечье пациента.

1фаза - вдох, пациент пытается повернуть голову в сторону обхватывающей ее руки врача, расположенной на его теменно-височной области. Врач препятствует этому движению.

...