Разработка и внедрение стандартов лечения хирургических больных с наркозависимостью

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Разработка и внедрение стандартов лечения хирургических больных с наркозависимостью

14.00.27 - хирургия

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

На правах рукописи

Капанова Гульнара Жамбаевна

Астана, 2010

Работа выполнена в РГП на ПХВ «Казахский Национальный медицинский университет им. С.Д.Асфендиярова»

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор Абай Кабатаевич Байгенжин

доктор медицинских наук, профессор Бахытжан Дерибсалиевич Сексенбаев

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Миронюк Николай Васильевич

доктор медицинских наук, профессор Бралов Асхат Зинешович

доктор медицинских наук, профессор Куатбекова Рабига Абдумусаевна

Ведущая организация: Государственный медицинский университет г. Семей

Защита состоится «25» ноября 2010 г. в 14 час. 00 мин. на заседании Объединенного диссертационного совета ОД 09.06.01 по защите докторских диссертаций при АО "Медицинский университет Астана" Министерства здравоохранения Республики Казахстан по адресу: 010000, г. Астана, ул. Бейбитшилик, 49а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке АО "Медицинский университет Астана" Министерства здравоохранения Республики Казахстан.

Автореферат разослан « 22 » _октября____2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук Мухамадиева Г.А.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. Одной из важнейших задач здравоохранения в Республике Казахстан является разработка и внедрение стандартов лечения заболеваний для стационаров хирургического профиля. Особенно это актуально в связи с ростом количества больных с постинъекционными гнойно-воспалительными осложнениями у наркозависимых больных и медико-социальной значимостью проблемы [Бубнова Н.А. с соавт., 2003; Сажин А.В. с соавт., 2008].

Острой проблемой современности не только в медицинском, но и в морально-этическом и юридическом аспектах является наркомания, приобретающая в последнее время характер эпидемии. Во Всемирном докладе о наркотиках (2009) Управлением Организации Объединённых Наций по наркотикам и преступности численность наркозависимых в возрасте 15-64 лет составила порядка 250 млн. человек. По имеющимся расчётам, численность потребителей инъекционных наркотиков на планете составляет 11-21 млн. человек. Число наркозависимых граждан в странах Центральной Азии превысило 280 тысяч, при этом наибольшее количество наркозависимых среди стран региона зарегистрировано в Узбекистане - 130 тысяч человек, в Казахстане - 100 тысяч, в Киргизии - 26 тысяч, Таджикистане - 23 тысяч человек [Кумпл Ф., Франке С., 2002; Алтынбеков С.А. с соавт., 2003].

Согласно данным Республиканского научно?практического Центра медико-социальных проблем наркомании, в Казахстане в 2007 году было официально зарегистрировано 383 тысч наркозависимых, из них около 100000 потребителей инъекционных наркотиков. Самым распространенным наркотиком, употребляемым инъекционным путем, является героин, - 70%, на втором месте находится экстракционный опий - 23,1%. Средний возраст начала употребления наркотиков инъекционным способом составляет 21,2 года [Катков А.Л., 2008; Гафарова Н., 2008].

Неуклонно растёт количество смертей в результате употребления наркотиков, в последнее десятилетие оно увеличилось в 12 раз [Иванец Н.Н. с соавт., 2008]. Частота летальных исходов составляет 5,2-26%, а число случаев ампутации конечностей -- 5,8-27,3% [Выренков Ю.Е., 2005; Султаналиев Т.А. с соавт., 2007; Чадаев А.П. с соавт., 2007; Licursi M. et al., 2009].

Высказывается ряд предположений о патогенезе постинъекционных гнойно-воспалительных осложнений у наркозависимых: большое значение придается наркомании, которая приводит к развитию вторичного иммунодефицита, и использованию различных путей введения нестерильных инструментов и инъекционных средств, изготовленных с нарушением правил асептики [Беребицкий С.Я.,1999; Яжик С.И., 2000 и др.]. Соответственно росту наркомании увеличивается и число больных с постинъекционными гнойно-воспалительными осложнениями. Поэтому, сохраняет свою актуальность проблема лечения острых гнойных хирургических заболеваний у наркозависимых лиц, что связано с высокими показателями септических осложнений.

Несмотря на определенные успехи в области изучения патогенеза, клиники и лечения гнойно-септических заболеваний у наркозависимых больных, малоизученными остаются постинъекционные гнойно-воспалительные осложнения. Их разнообразие и отсутствие общепринятой систематизации нередко создают значительные трудности в своевременном установлении диагноза.

Морфологическая картина состояния краев и дна раны у наркозависимых существенно меняется в зависимости от фазы заживления, метода лечения и др. факторов [Льготина А.В., 2007]. Вместе с тем, необходимо отметить, что работы, направленные на изучение гистологического и электронно-микроскопического состояния постинъекционных гнойно-воспалительных осложнений у наркозависимых, малочисленны и противоречивы.

В то же время к сегодняшнему дню в мировой практике накоплен впечатляющий арсенал хирургических методик, лекарственных средств, создаются новые возможности технической поддержки лечебно-диагностического процесса, все это реально способно обеспечить значительный прогресс в результативности хирургического лечения постинъекционных гнойно-воспалительных осложнений у наркозависимых. Видимо, проблема заключена в системности использования данных инноваций. Необходимость разработки логических схем, имеющих своей целью оптимизацию лечебного процесса в хирургии, в форме протоколов лечения больных очевидна.

Концепция сокращения, ускорения и снижения стоимости лечебных мероприятий, предусматривающая с позиции доказательной медицины, модификацию основных этапов ведения наркозависимых больных с постинъекционными гнойно-воспалительными осложнениями является доминирующей в последние несколько лет. Эта прогрессивная концепция предусматривает разработку новых унифицированных алгоритмов процесса хирургического лечения, в частности, для постинъекционных гнойно-воспалительных осложнений у наркозависимых. В этом русле создание адекватного протокола лечения, позволяющего снизить риск осложнений и уменьшить затраты на лечебный процесс, может быть вариантом решения проблемы в гнойной хирургии и является безусловно актуальной темой исследовательской работы.

Целью исследования явилось разработка и внедрение научно-обоснованных прогностических и лечебных мероприятий по снижению постинъекционных гнойно-воспалительных осложнений у наркозависимых больных.

Для реализации настоящей цели поставлены следующие задачи исследования:

1. На основании ретроспективного анализа историй болезней и исследования наркозависимых больных с постинъекционными гнойно-воспалительными осложнениями предложить классификацию, наиболее адекватную с практической и прогностической точки зрения с последующим изучением особенностей клинического течения.

2. Выявить специфику воспалительного течения и определить прогностическую значимость репаративных процессов постинъекционных гнойно-воспалительных осложнений у наркозависимых больных в определении риска развития сепсиса.

3. Изучить спектр психопатологических расстройств среди наркозависимых с постинъекционными гнойно-воспалительными осложнениями с целью научного обоснования эффективного проведения психотерапевтической подготовки.

4. Оценить влияние оптимальных методов лечения на течение постинъекционных гнойно-воспалительных осложнений у наркозависимых. Разработать стандарты лечения.

5. Выявить результаты применения разработанных и научно обоснованных стандартов лечения постинъекционных гнойно-воспалительных осложнений у наркозависимых больных в отношении их фармакоэкономической оценки и показателей качества жизни обследованных для определения ведущего направления психотерапевтической работы с целью совершенствования мер вторичной профилактики.

6. Определить целессобразность метода прогнозирования результатов лечения наркозависимых больных с постинъекционными гнойно-воспалительными осложнениями и научно обосновать экономически эффективные модели ведения.

Научная новизна

В Республике Казахстан определена структура и виды постинъекционных гнойно-воспалительных осложнений у больных наркотической зависимостью и выявлены особенности клинического течения.

Предложена модифицированная классификация постинъекционных гнойно-воспалительных осложнений у наркозависимых с выделением типа введения наркотического вещества, характера изменений в организме, наличию сопутствующей вирусной инфекции.

Проведено комплексное медико-психо-социальное исследование, охватывающее широкий круг вопросов, связанных с организацией лечения постинъекционных гнойно-воспалительных осложнений, на примере наркозависимых больных для совершенствования профилактики наркотизации и путей совершенствования стационарной хирургической помощи.

Представлена комплексная оценка когнитивных функций у наркозависимых больных в условиях хирургического стационара с целью вторичной профилактики наркозависимости.

Установлено, что у наркозависимых больных с постинъекционными гнойно-воспалительными осложнениями определение характера репаративных процессов в ране на основе морфологического исследования можно использовать в качестве маркера, прогнозирующего неблагоприятное течение нагноения послеоперационных ран.

Разработан и научно обоснован протокол лечения постинъекционных гнойно-воспалительных осложнений у наркозависимых больных путем включения в состав традиционного лечения внутрисосудистого лазерного облучения крови, энзимотерапию имозимазой и психотерапевтическую работу.

Показано, что применение внутрисосудистого лазерного облучения крови и имозимазы в составе традиционного лечения оказывает положительное влияние на течение постинъекционных гнойно-воспалительных осложнений на фоне наркозависимости, в виде улучшения клинического состояния больных и характера репаративных процессов в ране.

Клинико-экономическое исследование показало целесообразность назначения внутрисосудистого лазерного облучения крови и имозимазы в составе традиционного лечения постинъекционных гнойно-воспалительных осложнений, позитивно отразившейся на качестве жизни наркозависимых больных.

Сформированы научно обоснованные профилактически ориентированные модели прогнозирования результатов лечения при постинъекционных гнойно-воспалительных осложнениях у наркозависимых больных, позволяющие достичь снижения риска осложнений и уменьшение финансовых затрат.

Практическая значимость работы заключается в оценке клинико-морфологических особенностей течения гнойных осложнений у героинзависимых больных, в изучении экономического эффекта лазерного облучения крови и фермента имозимазы для разработки универсального и экономически выгодного стандарта лечения данного контингента больных:

1. Предложенная классификация постинъекционных гнойно-воспалительных осложнений у наркозависимых позволяет подразделить их на типы введения наркотического вещества, характер изменений в организме, наличие сопутствующей вирусной инфекции, что определяет дальнейшую тактику ведения данных больных.

2. Результаты представленных клинических, патоморфологических исследований постинъекционных гнойно-воспалительных осложнений у наркозависимых больных имеют диагностическую значимость и могут использоваться для верификации диагноза. Разработанные морфологические критерии процессов регенерации постинъекционных гнойно-воспалительных осложнений у больных с наркозависимостью могут использоваться в клинической практике для диагностики данных проявлений.

3. У наркозависимых больных с постинъекционными гнойно-воспалительными осложнениями психологическая подготовка, направленная на когнитивный подход, позволяет восстановить баланс гетероагрессивности/ аутоагрессивности и является компонентом вторичной профилактики наркомании.

4. Включение внутрисосудистого лазерного облучения крови и имозимазы в комплексную терапию постинъекционных гнойно-воспалительных осложнений у наркоманов оказывает положительное влияние на течение заболевания в виде улучшения клинического состояния больных и уменьшения рецидивов, что позволяет улучшить его течение и прогноз.

5. Разработанные стандарты обеспечивают единые подходы к лечению больных с постинъекционными гнойно-воспалительными осложнениями на фоне опийной героиновой наркомании в условиях хирургического стационара и позволяют сократить финансовые затраты на ведение больных.

6. Научно обоснован, разработан и внедрен способ психологической реабилитации - модель профилактического вмешательства наркозависимых больных с постинъекционными гнойно-воспалительными осложнениями со стажем употребления наркотика до 1 года, использующие различные подходы и применяемые на групповом и индивидуальном уровнях профилактики.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Постинъекционные гнойно-воспалительные осложнения отмечаются в большинстве случаев у наркозависимых больных и могут быть подразделены на типы введения наркотического вещества, характер изменений в организме, наличие сопутствующей вирусной инфекции. Для постинъекционных гнойно-воспалительных осложнений у наркозависимых больных характерным является отягощенное клиническое течение заболевания, проявляющееся преобладанием флегмон с локализацией в проекции поверхностных вен, либо крупных магистральных сосудов; гнойного воспаления с нормотермией. Гнойные очаги характеризуются многофокусностью и возникновением рецидивов.

2. Наличие извращенной регенерации демонстрирует затяжное развитие процессов заживления операционных ран у наркозависимых больных с постинъекционными гнойно-воспалительными осложнениями.

3. У наркозависимых больных с постинъекционными гнойно-воспалительными осложнениями отмечается повышение интропунитивных реакций и снижение экстрапунитивных реакций, что приводит к снижению баланса гетероагрессивности/аутоагрессивности. Психологическая подготовка, направленная на когнитивный подход, у 76,6% больных (со стажем употребления до 1 года) формирует установку на отрицание наркотиков и последующего лечения (решение больных было самостоятельным).

4. Оптимальным методом лечения постинъекционных гнойно-воспалительных осложнений у больных с наркозависимостью является назначение внутрисосудистого лазерного облучения крови, энзимосанация имозимазой при помощи дренажно-промывной системы, вызывающие положительную клиническую динамику и повышающие фармакоэкономическую эффективность терапии, на фоне которых наблюдается выраженная положительная динамика сфер качества жизни.

5. Система профилактики, базирующаяся на научно-обоснованных данных, использующая дифференцированный подход при построении модели профилактического вмешательства, может способствовать развитию теории управления здоровьем наркозависимых больных и позволяет лечебному учреждениям строить политику лечебно-профилактических мероприятий, исходя из положений:

· Использование Стратегии вмешательства с применением новых методов лечения; высокая стоимость 1 койко-дня; прогнозируемый экономический эффект в перспективе;

· Использование Стратегии минимального вмешательства при традиционных методах лечения; низкая стоимость 1 койко-дня; значительные экономические затраты в перспективе.

6. Реабилитация наркозависимых больных с постинъекционными гнойно-воспалительными осложнениями требует координированного использования ресурсов системы первичной медико-санитарной помощи и психологической помощи.

Апробация материалов диссертации

Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на Международной научно-практической конференции по проблемам наркомании (Павлодар, 2007); II Международном конгрессе, посвященном инфекционным заболеваниям «Iccaid-2008» (Алматы, 2008); I Международной конференции в «Дни университета» КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова, посвященной 75-летию кафедры клинической анатомии (Алматы, 2009); Городской научно-практической конференции, посвященной Международному дню борьбы против употребления наркотиков и незаконного их оборота (Алматы, 2009); заседании общества хирургов г.Алматы и Алматинской области (Алматы, 2010); 2010 NIDA International Forum, Scottsdale, Arizona, June 11-15, 2010; The College on Problems of Drug Dependence (CPDD) conference, Scottsdale, Arizona, June 13-17, 2010; Международной конференции «Центрально-Азиатская гастроэнтерологическая неделя 2010» (Алматы, 2010); межкафедральном заседании кафедр КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова (Алматы, 2010); на Республиканской практическай конференции с Международным участием (III Евразийский конгресс) «Фармакоэкономические исследования и управление качеством медицинской помощи» (Астана, 2010); межкафедральном заседании КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова (Алматы, 2010); Научном семинаре объединенного специализированного научного семинара по хирургическим и смежным специальностям и по специальности «Общественное здоровье и здравоохранение» АО «Медицинский университет Астана» (Астана, 2010).

Публикации

По материалам диссертации опубликованы 38 печатных работ, из них - 2 методических рекомендаций. Опубликовано 31 статья, из них 19 - в 9 различных изданиях, рекомендованных Комитетом по контролю в сфере образования и науки МОН РК, 8 - зарубежных изданиях, 25 - единолично.

Получено 2 инновационных патента: Способ лечения гнойно-воспалительных осложнений у наркозависимых больных (№18228 от 19.07.2010); Способ энзимотерапии постинъекционных гнойно-воспалительных ослонений у наркозависимых больных» (№22679 от 30.09.2010);

Подана 1 заявка на инновационный патент: Способ оценки и прогнозирования репаративных процессов в ране на основе морфологического исследования динамики формирования грануляционной ткани (№2009/1719.1 от 29.12.09).

Внедрение в практику

Результаты исследований внедрены в клиническую практику отделений хирургических инфекций Центральной городской клинической больницы и Городской клинической больницы №7 г. Алматы, в учебном процессе кафедры общей хирургии Казахского Национального медицинского университета. Изданы 2 методические рекомендации.

Личный вклад автора в получении научных результатов

Патентный поиск, литературный обзор, набор клинического материала, статистическая обработка результатов, исследование клинико-экономической эффективности сравниваемых методов лечения, создание научных публикаций, написание диссертации осуществлены автором. Лечение и динамическое наблюдение за состоянием больных проведено самим соискателем. Отдельные морфофункциональные методики выполнялись совместно с другими специалистами, на что в диссертации имеются соответствующие ссылки.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, основной части, заключения, списка использованных источников, содержащего 290 наименований, из них 95 - иностранные источники. Работа иллюстрирована 40 рисунками, 55 таблицами, 2 Приложениями.

Связь задач исследования с планом научно-исследовательских работ

Работа выполнена в рамках плана научно-исследовательской работы Казахского Национального медицинского университета им.С.Д. Асфендиярова «Разработка научных основ новых методов диагностики и лечения наиболее тяжелых заболеваний, их выявление в экологически неблагоприятных регионах Казахстана» (ГР № 0103РК00139), Государственной программы борьбы с наркоманией и наркобизнесом в Республике Казахстан на 2006-2008 годы, утвержденной Постановлением Правительства Республики Казахстан от 5 апреля 2006 г. №240.

ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ

Материалы и методы исследования. Основу настоящей работы составили ретроспективный анализ 59 историй болезней и данные комплексного обследования 210 наркозависимых больных с постинъекционными гнойно-воспалительными осложнениями мягких тканей, находившихся на лечении в отделениях хирургических инфекций Центральной городской клинической больницы и Городской клинической больницы №7 г. Алматы (клинические базы КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова).

По данным анализа выкопированных историй болезней выявлено, что с гнойно-воспалительными заболеваниями верхней конечности на стационарном лечении находилось -59 больных (21,9%) (абсцессами плеча - 4; флегмона плеча -19; флегмона предплечья с лимфодемой - 7; абсцесс предплечья -5; флегмона кисти -8; флегмона плеча с лимфоаденитом аксилярной области -7; изолированные инфицированные колотые раны -5; инфицированные гранулемы -4. Гнойное воспаление на верхней конечности в виде абсцесса было у 9 больных, в виде флегмон- у 31 больных; на нижних конечностых- в виде флегмоны - у 210 больных, что и определило контингент изучаемых больных. Из употребляющих наркотических и психо-активных веществ можно выделить основных пять групп: опиаты-героин, метадон; ПАВ-тетралгин, коаксил, димедрол с примесями; др. кустарные препараты психо-активного действия. Отмечено превалирование героина (рис.1).



Рисунок-1. Виды употребляемых ПАВ

гнойный воспалительный осложнение наркозависимый

Среди 210 флегмон нижних конечностей в исследовании принимало участие 128 мужчин и 82 женщины. Соотношение мужчин и женщин среди наркозависимых составлял 1,5:1. В 97,6% случаев (205 больных) выявлены флегмоны различной локализации, 2,4% (5 больных) - инфицированные колотые ран, осложненные лимфангоитом.

Критериями включения больных в исследование являлись: наличие у больных наркозависимости; флегмоны различных локализаций (по классификации МКБ 10 - L03); другие местные инфекции кожи и подкожной клетчатки (L08);гнойные заболевания мягких тканей, развившиеся как осложнение инъекционного способа; введения героина с дозой 0,5-1,0 грамм.

Возраст наркозависимых больных с постинъекционными гнойно-воспалительными осложнениями варьировал от 16 лет до 43 лет - трудоспособный и социально активный возраст, средний возраст составил 25,9±0,8 года. Наибольшее число больных находилось в возрастной группе 26-29 лет. 101 больной были в возрасте от 16 до 25 лет, что составило 48,1%. Постинъекционные гнойно-воспалительные осложнения чаще развивались у неработающих 127 наркозависимых больных - 60,4 % случаев. Стаж употребления наркотиков у больных варьировался от 5 месяцев до 5 лет.

Программа обследования включала диагностику постинъекционных гнойно-воспалительных осложнений у наркозависимых больных, а также их динамику на фоне комплексной терапии.

Диагностика постинъекционных гнойно-воспалительных осложнений у наркозависимых больных проводилась в соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) и проводился следующий объем исследований по разработанному алгоритму:

· Общеклинические исследования включали жалобы больного, анамнестические данные - факт употребления наркотиков установлен на основании анамнеза и при применении экспресс-методики обследования мочи (скрининговая тест-панель)- наборы наркотестов ACON -ТОО «Каз-Диа-Тест», физикальный осмотр; лабораторные - общий анализ крови, определение активности аланинаминотрансферазы (АлАТ), аспартатаминотрансферазы (АсАТ), прямой и непрямой фракции билирубина, гамма-глютамилтранспептидазы (?ГТП); микробиологическое исследование раневого отделяемого и крови для верификации возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам.

· Специальные инструментальные методы исследования:

гистологические и электронно-микроскопические методы исследования проводились в лаборатории кафедры патологической анатомии КазНМУ им.С.Д. Асфендиярова совместно с д.м.н., профессором Сапаргалиевой А.Д. Материалом для гистологического исследования служили кусочки ткани из краев и дна операционной раны наркозависимых больных. Ткань фиксировали в 10% забуференном нейтральном формалине, обезвоживали материал в спиртах восходящей крепости. Обезвоженные участки грануляционной ткани заливали в парафин. Срезы окрашивались гематоксилином и эозином, пикрофуксином и гематоксилином по Ван-Гизону.

Для электронно-микроскопического исследования обследованы фрагменты грануляционной ткани фиксировали в 2,5% раствора глютаральдегида с постфиксацией в 1% четырехокиси осмия. Затем материал проводили по общепринятой методике и заключали в эпон. Предварительно полученные полутонкие и ультратонкие срезы готовили на ультрамикротоме «Reichert» (Австрия) и окрашивали трехцветной окраской - метиленовым синим-азуром-2 и основным фуксином [Humphrey С., Pittman F., 1974]. Ультратонкие срезы контрастировали уранилацетатом и цитратом свинца по Reynolds E. и просматривали на электронном микроскопе.

Определение морфологического профиля проводилось путем подсчета компонентов грануляционной ткани в 5 полях зрения, в соответствие со сроками клинического наблюдения состояния операционной раны, и соответствовали 1-му дню, 5-му дню и 9-му дню после оперативного вмешательства. Результаты подсчета, выраженные в абсолютных цифрах, переносились на лучи векторов. Цена одного деления соответствовала одной клетке. На лучах каждого вектора откладывались количественные показатели клеточных элементов (лейкоциты, плазматические клетки, моноциты, макрофаги с признаками фагоцитарной активности, лимфоциты, капилляры синусоидного типа, фибробласты, фиброциты), молодых, созревающих и зрелых элементов грануляционной ткани; соединение отложенных на лучах векторов точек, позволяет образовать геометрическую фигуру, с индивидуальной формой в каждом клиническом случае; определение площади геометрической фигуры достигается путем сложения площадей треугольников, составляющихе векторограмму; площадь каждого треугольника определяется по формуле: S = sin L450 x b х 0,5 а, (синус угла 45 градусов умножить на b и умножить на 0,5a) где а и b - стороны треугольника. Длины сторон треугольников соответствуют количественным показателям компонентов грануляционной ткани. Площадь векторограммы сопоставляется с эталоном. Увеличение или уменьшение площади векторограммы по сравнению с эталоном или изменение ее формы свидетельствовало о нарушении процессов регенерации.

Морфологическое исследование проводилось у 92 наркозависимых больных, которые разделены на три группы для выявления особенностей течения раневого процесса:

· 1-я группа - 17 больных с гнойными процессами (флегмоны нижних конечностей (18,4% случаев);

· 2-я группа - 60 наркозависимые больных с относительно благоприятным течением послеоперационного периода (65,2%), из них 33 - со стажем употребления наркотиков до 1 года и 27 - со стажем от 1 года до 5 лет;

· 3-я группа - 15 наркозависимых больных (16,4%) с неблагоприятным течением послеоперационного периода: развитие сепсиса наблюдалось у 3 больных, вторичные операции по поводу прогрессирования гнойного процесса - у 12, причем в эту группу входили наркозависимые больные со стажем употребления наркотиков от 1 года до 5 лет.

· Иммунологическое исследование включало в себя состояние клеточного и гуморального иммунитета.

· Оценку психологического статуса проводили по оценке шкалы депрессии А.Бека, тест рисуночной фрустрации Розенцвейга, метода «Т и Д», опросника Плутчика-Келлермана.

· Оценку качества жизни определяли с помощью модифицированного опросника SF-36 при первичном осмотре больных и после проведенной терапии, прошедшим валидацию в Межнациональном центре изучения качества жизни (г.Санкт-Петербург, Россия) русскоязычная версия опросника SF-36 (36-Item Short-Form Health Survey) [Новик А.А., Ионова Т.И., 2002].

· Фармакоэкономические исследования проводились путем определения средней стоимости проведения энзимотерапии (Инновационный патент №2009/1469.1 от 11.12.2009) и внутрисосудистого лазерного облучения крови (ВЛОК) у обследованных. Альтернативные варианты лечения оценивались по формуле:

 DC1, DC2

CEA1, CEA2 = _________________________

Ef1, Ef2

где: CEA1, CEA2 - коэффициент «затраты/эффективность, соответственно, в 1 - и 2 группах, соответственно; DC 1 и DC 2 - затраты на лечение (в тенге), соответственно, по первой и второй схемам; Ef 1, Ef 2 - эффективность первой и второй схем (в процентах), соответственно.

· Оценка эффективности вмешательства (прогнозирование результатов лечения) - по клинически значимому исходу лечения (моделирование по Маркову А.А.) [Chen Li-Sheng et al, 2005]. Для поражений выделяются определенные стадии развития. Каждый пациент может находиться только в одном из этих состояний (состояний Маркова). Итогом служит долгосрочный прогноз развития заболевания при условии сохранения схемы и непрерывности терапии.

Схема лечения наркозависимых больных с постинъекционными гнойно-воспалительными осложнениями мягких тканей.

Разработка собственного способа проведения раневого протеолиза имозимазой (Инновационный патент №22679 от 30.09.2010). В первые сутки после хирургической обработки гнойного очага производят энзимосанацию при помощи дренажно-промывной системы: промывание полости гнойника раствором хлоргексидина, затем в раневую полость подводят полиэтиленовый микроирригатор, на рану производят аппликацию марлевой салфетки, пропитанную имазимазой активностью 1000 ПЕ в первые сутки и 500 ПЕ в последующие дни. Покрывают рану повязкой с изотоническим раствором хлорида натрия. Не менее двух раз в первые сутки по микроирригатору в рану вводят физиологичекий раствор в дозе от 5,0 до 10,0 мл. в зависимости от ширины и глубины раневой поверхности для создания в раневой полости влажной среды. Смену повязки проводят два раза в течение первых 2-х суток после операции, а затем 1 раз в сутки до полного очищения раны от гнойного отделяемого. Курс лечения с применением имозимазы составляет 10 процедур.

Методика собственного сочетанного способа внутрисосудистого лазерного облучения крови (ВЛОК) (Инновационный патент №18228 от 19.07.2010). Облучение проводили сочетанным методом, чередуя через день непрерывное и импульсное воздействие (контактно-компрессионное, стабильное), причем начинали с импульсного и в первый день дозировка была среднестимулирующая по 2 минуты 3 раза с интервалом 2 часа, в последующие дни - 1 раз в день. Импульсный метод проводили в течении пяти минут за один сеанс. Частота следования импульсов составляла 80 Гц, мощность излучения не должна превышать 2 мВт. Облучение непрерывным потоком низкоинтенсивного лазера осуществляли в течении двух минут. Курс лечения составлял 10 дней. В качестве лечебного фактора использовали лазерную физиотерапевтическую установку «Галомед» на основе гелий-неонового лазера, генерирующей излучение красного спектрального диапазона (0,63 мкм) и работающей в импульсно-периодическом и непрерывном режимах. Излучение от лазера к объекту подводили с помощью гибкого световода. Путем венопункции в локтевую вену вводили иглу со световодом. Использовали одноразовые световоды КИВЛ-01, диаметром 0,5 мм. Аппарат имеет реле времени, где кровь облучается в зависимости от состояния и индивидуальной реакции организма с экспозицией воздействия 10 мин. Для оценки действия лазерного излучения на органы и системы, было проведено клинико-биохимическое исследование динамики показателей крови. Учитывая возможность наличия у больных вирусных гепатитов, исследовали кровь на маркеры, динамику сывороточных трансаминаз (АлАТ, АсАТ, ?ГТП), характер заживленя раны. Забор крови осуществляли на 1-й, 7-й и 10-й дни лечения.

В схему традиционного лечения ран входило применение трипсина - ежедневно с 1 дня после операции в виде санации (промывания) раны 1 раз в сутки 14 дней в комплексной терапии, оставление турунды или салфетки с гипертоническим раствором NaCl.

В данный раздел диссертационной работы отобраны 210 больных, которые разделены на группы по виду лечения:

Традиционное лечение:

· 1-я группа НК1- (30 больных) - контрольная группа со стажем употребления наркотиков до 1 года;

· 2-я группа НК5 - (30 больных) - с контрольная группа о стажем употребления наркотиков от 1 года до 5 лет;

Лечение с применением имозимазы (И):

· 3-я группа НИ 1- (30 больных) - со стажем употребления наркотиков до 1 года;

· 4-я группа НИ 5- (30 больных) - со стажем употребления наркотиков от 1 года до 5 лет;

Лечение с применением ВЛОК:

· 5-я группа НВЛОК 1- (30 больных) - со стажем употребления наркотиков до 1 года;

· 6-я группа НВЛОК 5 - (30 больных) - со стажем употребления наркотиков от 1 года до 5 лет;

Лечение применение комплекса имозимаза + ВЛОК:

· 7-я группа НИ+ВЛОК 1- (30 больных) - со стажем употребления наркотиков до 1 года.

По локализации гнойного процесса у наркозависимых выявлено, что у 5 больных (2,4%) отмечались инфицированные раны в верхней трети бедра с развитием флегмоны и вовлечением в процесс паховых лимфатимческих узлов; у 145 больных (69%) гнойно-воспалительные заболевания локализовались в области верхней и средней трети бедра; у 39 больных (18,6%) гнойный процесс локализовался на голени и у 21 больного (10%) отмечен гнойный процесс на уровне стоп (таблица 1).

Таблица 1 - Распределение локализации гнойных очагов у больных по группам

Вид лечения, группы	Инфицир. рана + лимфаденит	Флегмона в/3 бедра	Флегмона голени	Флегмона стопы
Традицион-ное лечение	1-я -НК1 (n=30)	1	18	6	5
	2-я - НК 5 (n=30)	0	20	7	3
Применение имозимазы	3-я -НИ 1 (n=30)	1	18	6	5
	4-я - НИ 5 (n=30)	2	21	4	3
Применение ВЛОК	5-я- НВЛОК 1 (n=30)	0	22	6	2
	6-я - НВЛОК 5 (n=30)	1	23	5	1
Применение И + ВЛОК 1	7-я ( n=30)	0	23	5	2
Всего	5 - 2,4%	145 - 69%	39 - 18,6%	21 - 10%

У 12 больных (5,74 %) имели место облитерации поверхностных вен на нижних конечностях вследствие хронического тромбофлебита. У 15 больных (7,1%) к моменту поступления развились сосудистые свищи в области бедренного сосудистого пучка. У 9 больных (4,2 %) был выявлен аллергический дерматит.

Микробиологическое исследование раневого отделяемого и крови для верификации возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам определялся у 149 пациентов (70,2 %). Материал для исследования забирался сразу после вскрытия гнойного очага, а также на 3, 5, 7, 9 сутки в послеоперационном периоде.

Статистические методы исследования. С целью обоснования выносимых на защиту положений применялись статистические методы, позволяющие осуществить проверку формулируемых выводов. Проводилось вычисление с использованием PC «Pentium-400» (компьютерные программы Microsoft Excel и Statistica 5,1). Достоверность различия признаков в сравниваемых с контролем группах оценивалась с помощью общепринятых статистических критериев. Использовались параметрический t критерий Стьюдента и непараметрические критерии - знаково-ранговый критерий Вилкоксона и U-критерий Манна-Уитни (уровень значимости р<0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Данные настоящего исследования свидетельствуют, что наибольший процент регистрации клинических симптомов у накозависимых больных выявлен в первые сутки госпитализации. Чаще всего беспокоила слабость в 61,6 % случаев, потливость - 32,8 %, субфебрильная температура тела - 36,0%.

Степень выраженности изменений кожи связана со стажем употребления наркотика и характера введения наркотика: при инъекционном употреблении наркотиков изменения кожи определяются в проекции вен, факт обработки места введения наркотика - этиловым спиртом или другими спиртсодержащими растворами - в 117 случаях (55,7 %); водой для инъекций - в 28 случаях (13,3 %); без обработки - в 65 случаях (31 %). У 109 больных (51,9 %) причиной развития воспалительного процесса явилось случайное введение наркотиков в паравазальную клетчатку. При этом, 78 больных (37,1%) указывали на возникновение чувства жжения сразу после введения препарата и отмечали, что прекращали дальнейшее введение препарата; а 31 больной (14,7 %) даже при наличии жжения продолжали инъекцию.

Постинъекционные осложнения связанные с введением героина с примесями мела, крахмала, лактозы, сахарной пудры, соды имели свои особенности: при рассечении кожи определялась жировая клетчатка черного и серого цвета за счет участков расплавления и очагов некроза без четких границ. У 12 больных (5,7%), использовавших героин с примесями, потребовались повторные некрэктомии, в связи с обширными участками некрозов в мягких тканях. У больных со стажем употребления свыше 3 лет наблюдались незаживающие вялогранулирующие трофические язвы с гиперпигментаций вокруг дефекта. Постинъекционные флегмоны характеризовались наличием болезненного инфильтрата с разлитой гиперемией кожи, отеком окружающих тканей, положительным симптомом флюктуации, местной температурой. У 35 больных (16,6%) в центре инфильтрата определялся некроз кожи. У 6 больных (2,8 %) были установлены флегмоны и характеризовались тяжелым клиническим течением, что было связано с присоединением анароэбной инфекцией: у двоих процесс локализовался на стопе и распространялся на голень и бедро. При этом, оба больных были со СПИД-ассоциированной инфекцией. В двух случаях при анаэробной инфекции в процесс вовлекалсь магистральные артерии. У двух пациентов с флегмоной бедра, возникло осложнение в виде инфицирования аневризмы наружной бедренной артерии.

Иммунологическое обследование 46 (21,9 %) пациентов, употреблявших героин, из которых 24 больных были со стажем употребления наркотика до 1 года, 22 больных - со стажем употребления от 1 года до 5 лет выявило значительные отклонения в клеточном и гуморальном звеньях иммунного статуса. На момент госпитализации у больных отмечался выраженный дефицит различных звеньев иммунитета - снижение общего количества ключевых регуляторных клеток специфического иммунитета -- Т-хелперов или CD4, а также цитотоксических Т-лимфоцитов или CD8. Существенно ниже нормы оказался процентный и абсолютный уровень В-лимфоцитов (CD 19), предшественников клеток-продуцентов антител, несколько снижен индекс их активированности. Причем, имеется прямая зависимость от стажа употребления наркотика, что и подтверждается длительным и тяжелым клиническим течением.

Определенный дисбаланс обнаруживали и клетки фагоцитарной системы: уменьшение абсолютного содержания нейтрофилов и в то же время повышение индекса сегментированности их ядер. Характерной особенностью иммуноцитограмм является обнаружение в мазках базофильных гранулоцитов. Также ниже нормы оказался абсолютный уровень клеток макрофагоцитарного ростка - моноцитов. Выявленное у больных сочетание дефицитов таких популяций иммуноцитов, как цитотоксические Т-эффекторы и NK-клетки, необходимые для распознавания и уничтожения клеток, пораженных микроорганизмом, а также В-лимфоцитов, ответственных за синтез специфичных к возбудителю антител, особенно неблагоприятно у носителей вирусов гепатита В и С. Таких больных было - 9 (19,5%) от общего количества обследуемых (46) со стажем употребления наркотика до 1 года и 13 больных (6,1%) со стажем употребления наркотика от 1 года до 5 лет. В группе больных употреблявших наркотики имело место уменьшение количества Т-лимфоцитов в 1,9 раза по сравнению с нормой, тогда как в группе больных с гнойным процессом, но не принимавших наркотики их количество уменьшалось лишь в 1,4 раза (Р< 0,03). Количество Т-хелперов у больных наркоманией со стажем до 5 лет было в 1,8 раза ниже, чем у больных со стажем употребления наркотиков до 1 года. Интерес факт, что у больных со стажем от 1 года до 5 лет превалируют Т-хелперы, а со стажем до 1 года - Т-супрессоры. Данный факт расценивался нами как свидетельство начавшегося аутоиммунного процесса. Количество В-лимфоцитов в группе со стажем до 5 лет было больше, чем у больным с годичным стажем употребления героина, (Р<0,05), что свидетельствует о В-клеточной активации. Выявленные нарушения иммунного статуса у больных наркоманией, объясняют одну из причин длительного течения воспалительного процесса и частые рецидивы гнойного воспаления.

Таким образом, клинические проявления гнойно-воспалительных постинъекционных осложнений мягких тканей у наркоманов имеют свои особенности. Локализация гнойников соответствует проекции поверхностных вен, либо крупных магистральных сосудов, причем кожные поражения (гиперпигментация, язвы, расчесы, следы инъекций, рубцы по ходу облитерированных вен) настолько специфичны, что могут служить косвенным признаком наркомании. У половины пациентов гнойный процесс протекает на фоне нормальной температуры, без классических местных признаков воспаления. Типичны многофокусность гнойных процессов, их специфический внешний вид, зависящий от вида наркотика характерно и наличие самопроизвольно вскрывшихся гнойных очагов. После операции часто возникают рецидивы гнойного воспаления с формированием новых очагов некроза, нередко наблюдается длительное заживление ран и развитие лимфодемы. Типично сочетание общих симптомов воспаления с проявлениями наркомании (абстинентным синдромом или наркотическим опьянением). Гнойный процесс на фоне наркомании вызывает значительные сдвиги в гуморальном и клеточном звеньях иммунитета, -- повышение уровня В-лимфоцитов, Т-супрессоров, снижение количества Т-лимфоцитов в целом и Т-хелперов, что требует адекватной медикаментозной коррекции.

Анализ результатов гистологического и электронно-микроскопического исследования показал извращенную регенерацию грануляционной ткани, что проявилось сохранением в грануляционной ткани нейтрофильных лейкоцитов, слабой макрофагальной реакцией и вялой фибробластической реакцией, при сохранении в грануляционной ткани сосудов синусоидного типа до 9-10 суток.

В первую фазу заживления - обнаружена довольно вялая нейтрофильная реакция, с сохранением полиморфноядерных лейкоцитов в поле воспаления до 10 дня. Количество макрофагов в ране было немного. Коллагеновые волокна сохранялись на протяжении всех 10 дней, подвергались отеку, набуханию, частичной деструкции, и при трехцветной окраске меняли оттенки, теряя фуксинофильность. Лимфоциты присутствовали в ране и появлялись вместе с моноцитами, была выраженная серозно-фибринозная экссудация, нейтрофильная инфильтрация, сменяющаяся макрофагальной реакцией в виде единичных макрофагов. Основную роль в этой фазе играли полиморфноядерные лейкоциты (нейтрофилы). В нашем исследовании мы обнаружили довольно вялую нейтрофильную реакцию к 3 дню, с сохранением полиморфноядерных лейкоцитов в поле воспаления до 10 дня. Наиболее серьезное значение на этапы заживления гнойной раны оказывают макрофаги, которые мигрируют в рану из сосудов вместе с гранулоцитами, но максимального уровня достигают только к 3 дню, снижаясь после 6-7 дня. Нами отмечено небольшое количество макрофагов в ране, что отразилось на скорости пролиферативных реакций фибробластов, в виде слабой фибробластической реакции, и соответственно, удлинения сроков заживления. Коллагеновые волокна в ране являются основной частью раневого детрита. Поэтому при световой микроскопии мы обнаруживали коллагеновые волокна, которые сохранялись на протяжении всех 10 дней, подвергались отеку, набуханию, частичной деструкции и при трехцветной окраске меняли оттенки, теряя фуксинофильность.

При электронно-микроспическом исследовании были выявлены фибриллы коллагеновых волокон, которые сохраняли характерную поперечную периодичность. При этом, определялась лишь частичная резорбция коллагена макрофагами. Коллагеновые волокна подвергались фрагментации, зернистому распаду и лизису в непосредственной близости от макрофагов, что, по-видимому, было связано с действие секретируемых макрофагами коллагенолитических ферментов. При этом, мы наблюдали единичные макрофаги с признаками активного фагоцитоза, что предполагает фагоцитоз продуктов ферментативного распада. Особое значение мы придали обнаруженному нами феномену непосредственных контактов между макрофагами и фибробластами. Этот феномен мы наблюдали - в более поздние сроки, на 9-10 сутки. Такие связи имеют существенное значение. Такие контакты свидетельствуют о передаче фибробластами информации о прекращении пролиферации.

Во второй фазе заживления - развитие соединительной (грануляционной) ткани и эпителизация дефекта, как правило, при неосложненном течении ран начинается с 4-6 дня. При нашем наблюдении, развитие соединительной ткани отмечалась крайне слабой фибробластической реакцией в виде появления молодых фибробластов, рост которых в единичных случаях и начинался в первые сутки, но они характеризовались разной степенью дифференцировки, отличающихся друг от друга строением: зрелые фибробласты, малодифференцированные фибробласты, юные фибробласты. Постоянно обнаруживается слияние мембран цистерн с цитолеммой, разрушение мембран с выходом содержимого в межклеточное пространство, выброс отшнуровавшихся от ГЭР везикул и отдельных цистерн от клетки. Мы наблюдали в просвете цистерн формирование везикулярных структур. В большинстве клеток мы наблюдали явления клазмацитоза - разрушение цитолеммы и наружных слоев фибробластов.

Таким образом, в условиях регенерации раневой поверхности у наркозависимых лиц неспециализированные фибробласты и их предшественники, которые мигрируют в зону дефекта из крови, не могут обеспечить специфическое строение новообразованной грануляционной ткани.

В ходе комплексного морфологического исследования грануляционной ткани больных с постинъекционными гнойными осложнениями было обнаружено нарушение стадийного течения раневого процесса с нарушением процессов регенерации, что можно расценивать как несовершенство второй фазы заживления раны. Торможение пролиферативных процессов связано с угнетением макрофагальных элементов. Нами выявлено, что по количественному составу клеточных элементов, входящих в состав грануляционной ткани с определением площади векторограмм позволяют прогнозировать течение воспалительного процесса:

· показатели площади векторограммы менее 30 см2 (5 сутки) в после операционном периоде у наркозависимых больных с постинъекционными гнойными осложнениями диктуют включения в комплекс лечебных мероприятий дополнительных методов, таких как энзимотерапию - ферментом имозимазой;

· показатели площади векторограммы менее 70 см2 (9 сутки) в после операционном периоде у наркозависимых больных с постинъекционными гнойными осложнениями свидетельствуют о неблагоприятном течении процессов заживления (рисунок 1).

Рисунок 1 - Векторограммы (морфологический профиль: К -контрольная группа больные с флегмонами ненаркотического происхождения, Н1-наркозависимые со стажем до 1 года; Н1-5 -наркозависимые со стажем от 1 до 5 лет)

Полученные нами данные позволяют высказать предположение, что необходима дальнейшая разработка лечебных мероприятий, позволяющих воздействовать на репаративный процесс и дифференцировку клеток в специализированные формы.

Сравнительная оценка методов лечения показывает, что всем наркозависимых показано экстренное оперативное вмешательство. Однако в экстренном порядке было прооперировано - 184 больных (87,6%), в срочном порядке в течение первых 2-х суток - 26 больных (12,4%).

Отсрочка операции была связана с отказом больных от экстренной операции - в 15 случаях (7,1%); в 11 случаях (5,2%) отсроченная операция была проведена для уточнения диагноза и дообследования. В последующем 48 пациентам (22,8%) были выполнены повторные операции (довскрытие гнойного очага, ампутация конечности, остановка аррозивного кровотечения, некрэктомия). У 172 (81,9%) больных некротизированная клетчатка имела выраженный специфический запах, и мышечная ткань имела цвет «вареного мяса». У 97 наркозависимых больных с постинъекционными гнойными осложнениями имели место полипатии, что проявлялось наличием двух и более заболеваний у одного больного, которые мы рассмаиривали в категории комбинированных заболеваний - конкурируюших, сочетанных, фоновых или сопутствующих заболеваний: язвенная болезнь 12-ти перстной кишки была установлена у 3 больных (3,1%); вторичный сифилис - у 5 больных (5,1%), шизофрения с психоподобными проявлениями - у 2 больных (2,1%). гепатит С- у 31 больного (32%), подтвержденный маркерами; гепатит В - у 23 больных (23,7 %), подтвержденный маркерами; ВИЧ-инфекция - у 9 больных (9,3%). В послеоперационном периоде у 18 больных (18,5%) развилась пневмония: односторонняя очагово-сливная - у 7 больных; двухсторонняя очагово-сливная - у 9 больных; двухсторонняя очагово-сливная с эмпиемой плевры - у 2 больных. У 3 больных (3,1%) в послеоперационном периоде развился сепсис, у 3 больных развился инфекционный эндокардит. Сепсис был установлен у 3 больных, и бактериемия имела место у 2 больных - при троекратном посеве крови выявлена культура St. Aureus. Микробный пейзаж гноя из очагов был определен у 149 пациентов (70,2 %): St.aureus- у 74 больных (49,7 %), St.epidermidis - у 23 больных (15,4 %); Proteus sp.- у 9 больных (6 %), Грибы рода C.albicans- у 11больных (7,4 %), поливалентная микрофлора - у 14 больных (9,4 %), рост отсутствовал - у 18 больных (12,1%). У 5 (2,3 %) больных мы наблюдали анаэробные флегмоны.

При применении в комплексном лечении раневого протеолиза имозимазой, по сравнению с трипсином, выявлено, что температурная реакция у всех больных в группе 1-й группы была повышена, и приближалась к гектической в 78,54% случаев, в 21,5% случаев отмечалась субфебрильная температура тела. У больных 4-й группы отмечалась температурная реакция, приближающаяся к гектической в 46,6% случаев, в 34,4% случаев соответствовала субфебрильным цифрам. Температурная реакция к третьим суткам у больных с применением имозимазы нормализовалась у 76% больных в 1-й и 4-й группах, в 5-й и 6-й группах температура в пределах нормы на протяжении всего послеоперационного периода. В 1-й и 2-й группах нормализация температуры наблюдалась только к пятым суткам после операции в 68 % случаев.

Характер течения раневого процесса показал, что формирование грануляционной ткани (вторая фаза заживления) у больных с традиционным лечением в 1-й группе наступала на 5-7 сутки - у 6 больных (20%). У 17 больных из этой группы (56,67%) начало второй фазы наблюдалось только к 9-10 суткам. У наркозависимых с традиционным лечением во 2-й группе отмечались аналогичные изменения - грануляционная ткань формировалась у 4 больных на 6 сутки, у 19 больных - на 9-10 сутки. Клинически болевой синдром практическим у всех больных купировался только к 4-5 суткам.

Характер репаративных процессов послеоперационной раны в группе больных, леченных имозимазой, отличался от традиционного метода лечения: в 3-й группе выявлялся положительный эффект в виде формирования грануляционной ткани у 22 больных (73,33%) на 5 сутки, и у 9 больных - на 7 сутки; в 4-й группе - у 20 больных вторая фаза заживления наступала на 5 сутки, у 9 больных - на 7 сутки, и только у одного больного - на 9 сутки. Снижение болевой реакции при применении имозимазы было отмечено уже на третьи сутки после операции.

В послеоперационном периоде в очаге гнойного воспаления на третьи сутки интрараневого протеолиза отмечалось значительное уменьшение гнойного отделяемого. У больных 3-й группы при санации имозимазой очищение раны наступало на 3 сутки, у больных 4-й группы - на 5 сутки. В ходе заживления операционной раны наблюдалось снижение отека, рана выполнялась грануляционной тканью. Краевая эпителизация в ране при проведении пролонгированного протеолиза имозимазой у больных со стажем до 1 года начиналась на 7 сутки, а у больных со стажем с от 1 года до 5 лет - на 9 сутки. В группах с применением ВЛОК на шестые-седьмые сутки отмечалось активное заполнение раны грануляциями, а процессы эпителизации наблюдались на седьмые-восьмые сутки.

...