Разработка и внедрение стандартов лечения хирургических больных с наркозависимостью

Лечение наркозависимых больных с постинъекционными гнойными осложнениями с применением ВЛОК-1 показал, что использование ВЛОК дало положительные результаты - было отмечено улучшение общего состояния, и к третьим суткам у больных отмечалось значительное уменьшение болей в области послеоперационной раны; на 5-е сутки у большинства больных нормализовались температура тела и показатели периферической крови. Характер репаративных процессов в послеоперационном периоде показал, что на четвертые сутки от начала использования методики ВЛОК у больных отмечалось уменьшение отека, прекращение отделения из раны гнойного экссудата, раны становились чистыми. На пятые сутки появлялись яркие островки грануляционной ткани. На шестой день раны полностью заполнялись грануляционной тканью. К 8 суткам начиналась краевая эпителизация. Температурная реакция у больных 6-й группы при поступлении в стационар в виде субфебрильной отмечалась в 35,7%случаев. Ускоренное СОЭ при поступлении наблюдался у каждого второго больного (50% случаев), а лейкоцитоз - у 42,8%. Уже на третьи сутки лечения у больных отмечалась нормализация показателей лейкоцитов периферической крови (57,1%) и СОЭ (64,2%). Нормотермия и субфебрилитет на пятые сутки отмечался у 64,3% и 28,6% больных соответственно, фебрильная температура тела - у 7,1 %. На 5 сутки лечения уменьшалась гнойная экссудация раны и в ране появлялись грануляции. В среднем, срок появления краевой эпителизации составил 11 дней.

При лечении всех 7 групп отмечалось, что температурная реакция была пропорциональна показателям лейкограмм (таблица 2).

Таблица 2 - Показатели лейкоцитов периферической крови у наркозависимых больных при поступлении в стационар, на 3-е и 10-е сутки лечения

Группы	Лейкоциты
	При поступлении в стационар	3-е сутки лечения	10-е сутки лечения
1-я группа (n=30)	12,07±1,07*	10,62±0,88*	8,79±0,65*
2-я группа (n=30)	11,09±0,92*	10,78±0,65*	8,83±0,44*
3-я группа (n=30)	11,74±0,97	8,99±0,76*	8,33±0,74*
4-я группа (n=30)	12,24±1,19	9,82±0,69*	8,89±0,61*
5-я группа (n=30)	11,61±0,91	8,77±0,73*	5,51±0,31*
6-я группа (n=30)	11,81±0,8*	8,89±0,6*	6,37±0,45*
7-я группа (n=30)	11,52±1,1	7,78±0,62*	7,28±0,62*
Примечание - * - различие между сравниваемыми группами достоверно (р<0,05)

Анализ биохимических показателей крови - билирубина и трансаминаз показал, что при хронической наркоманической интоксикации развиваются признаки нарушения функции печени, как белковосинтетической, так и дезинтоксикационной. Биохимические показатели у больных при традиционном лечении и при применении имозимазы были завышенными при поступлении и не различались в группах. В послеоперационном периоде была выявлена у больных с традиционным лечением нормализация показателей билирубина, трансаминаз на 10 сутки, тогда как при лечении с применением имозимазы эти показатели достигли нормы уже к 7 суткам, а с применением комплекса имозимаза и ВЛОК - к 3-4 дню (таблица 3, 4, 5).

Таблица 3 - Показатели общего билирубина у наркозависимых больных при поступлении в стационар, на 7-е и 10-е сутки лечения

Группы	Общий билирубин
	При поступлении в стационар	7-е сутки лечения	10-е сутки лечения
1-я группа (n=30)	24,02±1,37	20,22±1,28*	16,04±1,18*
2-я группа (n=30)	25,22±2,01	20,99±1,78*	12,56±1,07*
3-я группа (n=30)	23,55±1,44	18,87±1,35*	15,21±1,2*
4-я группа (n=30)	24,15±2,1	18,81±1,39*	15,01±0,97*
5-я группа (n=30)	22,1±1,45	13,2±1,36*	11,69±1,29*
6-я группа (n=30)	23,04±1,48	16,81±1,25*	13,97±0,94
7-я группа (n=30)	23,23±1,39	16,12±1,14*	11,97±0,97
Примечание - * - различие между сравниваемыми группами достоверно (р<0,05)

Таблица 4 - Показатели АЛТ, АСТ у наркозависимых больных при поступлении в стационар, на 7-е и 10-е сутки лечения

Группы	АЛТ	АСТ
	При пост уплении в стационар	7-е сутки лечения	10-е сутки лечения	При посту плении в стационар	7-е сутки лечения	10-е сутки лечения
1-я гр. (n=30)	0,8±0,05	0,75±0,05	0,7±0,05	0,61±0,03	0,6±0,03	0,59±0,04
2-я гр. (n=30)	0,83±0,09	0,76±0,09	1,18±0,35*	0,88±0,13*	0,67±0,12	0,7±0,12
3-я гр. (n=30)	0,8±0,05	0,75±0,05	0,7±0,05	0,81±0,04	0,6±0,03	0,59±0,04
4-я гр. (n=30)	0,83±0,09	0,76±0,09	0,87±0,21*	0,88±0,13*	0,67±0,12	0,7±0,12
5-я гр. (n=30)	0,84±0,05	0,59±0,05	0,59±0,06	0,75±0,04	0,6±0,03	0,53±0,04
6-я гр. (n=30)	0,95±0,08	0,68±0,08	0,64±0,06*	1,02±0,13*	0,58±0,05	0,56±0,08
7-я гр. (n=30)	0,87±0,08	0,64±0,06	0,62±0,06*	1,01±0,1*	0,56±0,06	0,55±0,04
Примечание - * - различие между сравниваемыми группами достоверно (р<0,05)

Таблица 5 - Показатели ?ГТП у наркозависимых больных на 7-е и 10-е сутки лечения

Группы	?ГТП
	7-е сутки лечения	10-е сутки лечения
1-я группа (n=30)	59±2,84*	45,83±3,08*
2-я группа (n=30)	58,13±2,37*	46,47±2,93*
3-я группа (n=30)	49,8±3,19*	42,47±3,05*
4-я группа (n=30)	49,9±3,17*	42,27±3*
5-я группа (n=30)	43,3±3,28*	40,23±3,14*
6-я группа (n=30)	43,8±2,34*	40,8±2,37
7-я группа (n=30)	43,5±2,29*	39,7±2,42
Примечание - * - различие между сравниваемыми группами достоверно (р<0,05)

Таким образом, проведя ретроспективный анализ 59 историй болезней и данные обследований 210 наркозависимых больных, обнаружены различные постинъекционные гнойно-воспалительные изменения, которые могли выявляться по типу введения наркотического вещества, характера изменений в организме, наличию сопутствующей вирусной инфекции, что позволило нам модифицировать классификацию по данным признакам. Ниже изложен наш проект.

Модифицированная классификация постинъекционных гнойно-септических осложнений у больных с наркозависимостью

По типу введения наркотического вещества (наркотические препараты, психоактивные вещества, фальсификаторы):

По характеру изменений в организме:

1) Первичные-

А) местные

1) повреждения на уровне кожи и подкожной клетчатки, (поверхностные инфицированные колотые раны, гранулемы, трофические язвы, стигмы, петехии и т.д.)

2) сосудистые поражения (тромбофлебиты, лимфангоит с вовлечением магистральных сосудов, формирование ложной аневризмы, флеботромбоз, лимфостаз)

3)поражения мягких тканей конечностей (флегмоны, абсцессы, лимфадениты)

Б) общие (сепсис, аллергические реакции)

2) Вторичные (полипатии)

А) регионарные

1) ишемия конечностей вследствие склероза сосудов

2)сосудистые поражения (патологические сосудистые шунты, свищи)

нарушение иннервации конечностей

Б) в отдаленных органах

1)Хронический гепатит (некротическая форма)

2)ТЭЛА

3)инфекционный эндокардит

4) пневмония

3. По наличию сопутствующей вирусной инфекции:

1)СПИД-ассоциированные заболевания;

2) с наличием гепатита С, В, D

Результаты микробиологического исследования. Бактериологическое исследование было проведено у 90 наркозависимых больных с гнойными постинъекционными осложнениями. Количественные показатели бактериального обсеменения раны при различных методах лечения показал, что при традиционном лечении динамика микробной контаминации показывает, что количество микроорганизмов находится на критическом уровне только на седьмые сутки -4,3 х 10-3, а отсутствие роста микроорганизмов появилось лишь на 9-е сутки; при протеолизе гнойного очага имозимазой к 5-м суткам средний показатель количества микробов в 1мл отделяемого из раны уменьшался до 4,3 х 103 (р<0,05), а при исследовании на 7-е и 9-е сутки роста микроорганизмов не наблюдалось; при применении комплекса «имозимаза+ВЛОК» на 3-и сутки уровень содержания патогенных микроорганизмов в 1 мл гнойного экссудата приводило к значительному снижению роста микробов к 5-м суткам, и составила - 3,8 х 103, а на 7-е сутки роста не обнаружено.

Таким образом, количественное исследование бактериальной загрязненности раны показало, что применение комплекса «имозимаза+ВЛОК» позволяет снизить исходную микробную нагрузку с 8,58 до 3,83 микробных тел в 1мл раневого экссудата уже на третьи сутки. В послеоперационном периоде микробиологического исследования было выделено 47 штаммов бактерий по 8 видам. Столь выраженная полирезистентность Staphylococcus aur. затрудняет антибиотикотерапию больных с гнойной хирургической патологией.

У наркозависимых больных с постинъекционными гнойными осложнениями можно выделить следующие особенности клинического течения: многофокусностью гнойных очагов, наличие СПИД-ассоциированной инфекции, высокая вирулентность микрофлоры, связанная с резистентностью микроорганизмов к антибиотикам.

Таким образом, лечение различными способами гнойно-воспалительных постинъекционных осложнений у наркозависимых показал свою эффективность. Использование имозимазы влияет на процесссы регенерации операционной раны, применение ВЛОК влияет опосредованно на системы защиты. Но наиболее эффективным является применение комплекса «Имозимаза +ВЛОК» при лечении постинъекционных осложнений: имозимаза эффективно ускореняет репаративные процессы в ране, ВЛОК улучшает функцию печени, снижая тем самым интоксикацию. К тому же ВЛОК обладает «успокаивающим» действием, влияя на процессы психоэмоционального статуса. При примененении ВЛОК, у больных купируются симптомы абстиненции, а также уровень психоэмоционального состояния позволяет больным более объективно оценить собственное состояние. Средняя продолжительность больных в стационаре в зависимости от метода лечения составляет:

· 15,63±1,1 к/дн. (р0,02) - у больных 1-й группы;

· 16,33±1,59 к/дн. (р0,02) - у больных 2-й группы;

· 13,17±0,77 к/дн. (р0,02) - у больных 3-й группы;

· 14,43±1,03 к/дн. (р0,02) - у больных 4-й группы;

· 12,27±0,62 к/дн. - у больных 5-й группы;

· 12,87±0,58 к/дн. - у больных 6-й группы;

· 10,27±0,37 к/дн. - у больных 7-й группы.

Оценка психоэмоционального состояния выявило, что у всех больных, впервые поступивших в стационар по поводу гнойного воспаления, присутствует стрессогенный фон, связанный с проведением инвазивных процедур и возможными осложнениями (ампутация конечности, летальный исход и др.). Такая ситуация усиливает тревогу и опасения. Все это способствует невротизации больных, особенно их родственников и является предпосылкой для формирования соматоформных расстройств, депрессивных ситуационных реакций, тревожных состояний. Принятие решения о необходимости операции связано со страхами, повышенной тревожностью, агрессивностью, которые появляются в результате негативного собственного опыта (если ранее были оперированы по другим причинам), навязывания «перестраховочного» опыта врача, искаженных представлений, навязанных социальным окружением. Для более качественного проведения профилактической и психотерапевтической работы нами были обследованы 62 больных, которых поделили на две группы:

· Группа А - со стажем употребления наркотика до 1 года (30 больных);

· Группа В - со стажем от 1 до 5 лет (32 больных)

Возраст больных варьировал в пределах от 21 до 32 лет, не имеющих в анамнезе ранее гнойно-воспалительных осложнений после инъекции наркотиков. Со всеми этими больными в послеоперационном периоде в разные сроки была проведена психотерапевтическая работа. После клинико-психологической интервенции 76,6% (23) больных со стажем употреления наркотиков до 1 года (в основном от 3-х до 7 месяцев) согласились на отрицание в дальнейшем употребление наркотических препаратов и лечение в специализированном медицинском учреждении.

Интегративная оценка результатов всей группы наблюдаемых больных (А группа и В сравнения) позволила выделить наиболее важные звенья для психологической коррекции. При помощи исследования психологического статуса по методу Розенцвейга, было выявлено, что для всей группы больных характерны негативные представления гнойных осложнений наркомании. Отмечалось снижение фрустрационной толерантности в силу непрогнозируемости ситуации при обширной операции, страх за собственное состояние по сравнению с обычными больными. У больных со стажем употребления до 1 года наблюдалась склонность к фиксации на препятствие с преобладанием интропунитивной направленности, то есть пациенты рассматривали гнойное воспаление как препятствие, с которым они справиться не смогут, так как не знают прогноза заболевания. Для больных со стажем от 1 года до 5 лет, наоборот, как препятствие рассматривали нахождение в стационаре, так как не смогут получить во время определенной дозы для удовольствия. В то же время выполнение операции для них выглядит как благо, так как они могут получить наркотики посредством наркоза. При этом сомнения, неуверенность у первой группы больные соотносили с собственными ограничениями, дефектностью в силу произошедшего инфицирования зоны вкола наркотиков. Нарушение баланса гетероагрессивности в сторону аутоагрессии затрудняли опору на внешнее окружение, возможность принять, рассчитывать на помощь окружающих, их поддержку в тяжелых ситуациях, в данном случае на медицинский персонал. Когнитивные искажения, возникшие в результате негативного отношения к наркоманам, привели к усилению тревоги, фиксации на препятствие с переживанием чувства вины, снижению самооценки.

Психотерапевтическая работа была направлена на снятие страхов, тревожности, коррекции неадаптивных установок на неприятие наркотиков.

После проведения психотерапевтической работы больной сам принимал решение о принятии или непринятии наркотиков в дальнейшем. Данная установка являлась гибкой. После проведения психотерапии у 76,6% (23) из 30 больных со стажем употребления до 1 года (как правило, до 7 месяцев и нерегулярно), была сформирована установка на отрицание наркотиков и последующего лечения. Больные осознавали, что больные сами довели себя до гнойного осложнения и операции. Но, если будет необходимость в дальнейшей психологической помощи у специалистов, он согласится, то есть он принимает ситуацию наиболее благоприятную при данных обстоятельствах для себя.

Выполненные исследования показали, что по уровню тревожности и депрессии по шкале Бека у наркозависимых сравниваемых групп достоверных различий не обнаружилось (p>0,05). Степень тревоги и депрессии до и после проведения психотерапевтической работы находились в границах нормы.

Прежде всего, следует отметить высокий процент интропунитивных реакций и низкий экстрапунитивных реакций в группе со стажем употребления наркотикаов до 1 года, что привело к снижению баланса гетероагрессивности / аутоагрессивности. Нарушение баланса в сторону аутоагрессивных реакций свидетельствовало о снижении самооценки, повышенном чувством вины, чувством неуверенности в себе и в своих силах, снижении активности, инициативности, способности брать на себя ответственность за разрешение ситуации (показатель N-P несколько ниже стандарта). Наркозависимые больные несколько некритично могли воспринимать информацию от окружающих, так как мир воспринимали безопасным, были открыты миру, хотя здоровье не всегда представлялось ценным для окружающих. Подобное состояние отмечается у наркоманов с длительным стажем употребления наркотиков. Снижается общий интеллект, «повышается» эмоциональный интеллект, за счет погружения в себя, свои переживания, боязни нового приступа абстиненции. Отсюда и появляются когнитивные искажения о возможной опасности, связанной с отказом от наркотиков. Это подлежит дальнейшему исследованию. В результате психотерапии баланс агрессивности стал ближе к норме (SЕ/SI=1,3-3,1), однако не достиг минимальной нормы.

В результате психотерапевтической работы отмечались изменения в пользу восстановления баланса гетероагрессивности/аутоагрессивности - из 30 наркоманов со стажем до 1 года 23 (71,8±2,47%) больных дали согласие на отрицание от наркотиков и обещали в дальнейше пройти курс лечения с целью избавления от наркомании,что позволяет говорить о полноценной вторичной профилактике. Этому способствует дезинтоксикация организма в условиях стационара, коррекция нарушений гомеостаза.

Анализ результатов исследования по качеству жизни показал низкий уровень качества жизни в целом. По модифицированной нами опроснику SF-36, изучили качество жизни на 3, 10 день лечения и через две недели после выписки. Третий день был выбран нами, учитывая, что именно на третий день после операции, должна выявиться положительная динамика от оперативного лечения. В большинстве случаев, у больных по нормализации температуры тела и общему состоянию можно оценить тяжесть заболевания и эффектиновность лечебных мероприятий. На 10 сутки, ка правило, должна наступать краевая эпителизация раны и значительное улучшение состояния. То есть, нами эти сроки были выбраны как среднестатистические для оценки динамики заболевания.

Однако по отдельным факторам отмечается парадокс - средние показатели субъективного качества жизни у большинства обследованных, достаточно низко в первые 3 дня, особенно в сфере физического обслуживания и самообслуживания, что и должно быть из за наличия гнойной раны и проведенной операции. В то же время больные оценили высоко межличностное взаимодействие и социо-эмоциональную поддержку, так как такие больные находились в условиях обычного стационара с больными, не употреблявшими ПАВ. Надо отметить, что и по клиническим показателям, в группе со стажем до 1 года мы отметили раннее очищение раны от гнойного отделяемого, улучшение показателей биохимических параметров крови, снижение лейкоцитоза уже к 4-5 дню, что связано, видимо с низкой наркотической интоксикацией по сравнению с больными с длительным стажем употребления ПАВ. Показатель искренности по шкале Айзенка составил во всей группе обследованных 4,38±0,2, что расценивается как ситуативность. При этом в группе с применением ВЛОК он составил 4,8±02, а в группе с традиционным лечением -- 4,1±0,3.Другим праметром, наиболее объективно отражающим качество жизни, является Социальное Функционирование (СФ), который включает в себя две важных составляющих: лисчностные особенности поведения и социально направленная деятельность. В первом случае, оценивается наличие черт возбудимоти, истероидности, неустойчивости психики. Во втором случае, социально направленная деятельность характеризующаяся отношением к своему состоянию, к окружающим больным, мед.персоналу, к своей работе, способностью учиться, участием в домашних делах. (Бойко Е.О.-автореф. дисс... докт. мед. наук. - Москва. - 2009. - 48 с.). При этом были отобраны высоко специфичные признаки: агрессивное/аутоагрессивное поведение, критические способности, способности к самообслуживанию, контакты с больными, мед.персоналом, друзьями, знакомыми. Выявлена обратная корреляционная связь между такими личностными характеристиками, как выраженность агрессивного и аутоагрессивного поведения от стажа наркомании, что требует проведения психологической работы для снижения параметров агрессивное/аутоагрессивное поведение в агрессивное/гетероагрессивное.

Таким образом, показатели оценки качества жизни самим исследуемым, по видимому, взаимосвязаны с параметрами патопсихологического исследования (в аффективной и личностной сферах), а также взаимосвязана с давностью заболевания. Можно с определённой степенью уверенности говорить о том, что исследование субъективного качества жизни может быть полезным и информативным методом, в том числе при прогнозировании рецидивов, причём в качестве прогностических критериев следует рассматривать не высокую или низкую оценку качества жизни, а совокупность различных показателей.

На 10 день согласно опроснику, качество жизни значительно улучшается благодаря стиханию воспалительных процессов, улучшению общего самочувствия вследствие проведенного лечения, режимному расписанию, а также из за субъективной психо-эмоционального благополучия.

Достаточно высокие цифры или «ложно-положительный результат» качества жизни указывают на то, что наркозависимость, и вследствие с этим, незначительное улучшение параметров физического и духовного состояния восприниается как благо, поскольку их употребление может снижать тревогу и напряжение, повышать чувство уверенности в себе, а также обеспечивать на время уход от реальности, самый распространённый среди способов реализации кратковременной гармонии между достижениями и ожиданиями, однако в более долгосрочной перспективе это создаёт порочный круг, предполагающий снижение психологического благополучия, полную или частичную утрату способности выполнять социальные роли и ухудшение жизненной реализации и соответственно, низкий уровень качества жизни.

Таким образом, наркозависимые больные в наибольшей степени страдают от отсутствия общественной и служебной поддержки, а также от физического и психо-эмоционального дискомфорта. Во-вторых, интегральная оценка качества жизни наиболее тесно связана, в первую очередь, с физическим благополучием и с независимостью в действиях, что необходимо учитывать в реабилитационной работе.

Оценка результатов фармакоэкономической эффективности применения разработанного стандарта представляет собой соотношение затрат на их проведение и их эффективности. Общие затраты на лечение включают прямые и непрямые затраты. Расчёт прямых затрат проводился в два этапа:

1) идентификация ресурсов, используемых в исследовании;

2) соотнесение их к единице затрат в больнице.

Источники затрат были идентифицированы из историй болезни и сгруппированы по: стоимости лабораторных методов исследования; стоимости инструментальных методов исследования; стоимости консультации специалистов; стоимости койко-дня и продолжительности госпитализации; стоимости препаратов, входящих в комплексное лечение, в том числе и операция.

Показателями эффективности лечения в нашем исследовании стали ранние сроки заживления послеоперационных ран и частота осложнений в каждой группе. Затраты, связанные с применением имозимазы были основаны на реальном количестве дней лечения, когда использовался препарат.

Стоимость лекарственных препаратов рассчитывалась исходя из среднесуточных дозировок. В анализ экономических затрат были включены расходы на лабораторные инструментальные методы исследовании: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимия крови, коагулограмма и другие обязательные анализы.

На одного больного затраты на лабораторные методы исследования составили 4597,2 тенге с наибольшими затратами на биохимию крови - 26,1%.

Стоимость инструментальных методов исследования на 1 больного составила 12631,13 тенге без учета УЗИ и рентгенографического исследования легких, которые проводятся по показаниям и могут составлять 3715,0 тенге.

Другим компонентом прямых затрат являются расходы на консультации специалистов, что зависит от соматического статуса больного.

Помимо прямых затрат на лечение 1 больного мы учитывали непрямые затраты. Так, стоимость лечения больного в хирургическом отделении определялась утвержденным тарифом, который действовал на день выписки больного. В непрямые затраты на 1 больного были включены гостиничные услуги и оплата деятельности медицинских работников, которые составили 3340,3 тенге за 1 день. Структура непрямых расходов затрат включала затраты на заработную плату сотрудников ЛПУ, что составила 25,7%; на амортизацию здания - 29,2%; на коммунальные и прочие расходы - 10,3%; приобретение оборудования и предметов длительного пользования - 10,2% и др.

Результаты нашего анализа показали, что наибольшая продолжительность пребывания больного в стационаре была установлена у больных при традиционном лечении со стажем употребления наркотиков от 1 года до 5 лет и составила 16,33 к/дн.. Продолжительность пребывания больного в стационаре со стажем употребления наркотиков до 1 года при применении имозимазы и аналогичной группы больных с применением ВЛОК составила 13,17 к/дн. и 12,27 к/дн.соответственно. Самый короткий срок пребывания больного в стационаре был установлен у больных со стажем наркомании до 1 года, получавших комплексное лечение имозимаза+ВЛОК, который составил 10,27 к/дн.

Наиболее высокие затраты на лекарственные средства отмечены у больных со стажем употребления наркотиков от 1 года до 5 лет, получавшие ВЛОК. Самые низкие затраты были отмечены у больных со стажем до1 года при применении имозимазы. В среднем расходы на лекарственные средства составили 7,1% от общих прямых затрат, что превысило затраты по сравнению с традиционными методами.

Таким образом, нами было установлено, что полная стоимость лечения включает: 25,7% - непрямые расходы, из них 13,7% - стоимость недополученного общественного продукта и 11,9% - выплата по листкам нетрудоспособности; 74,3% - прямые затраты, из них на гостиничные услуги - 43%, заработная плата работникам - 14,9%, обследования -11,2% и на ЛП - 5,4%.

При подсчете всех затрат, выявлено, что стоимость 1 к/дня при различных лечебных методиках была различной и все методики лечения, кроме традиционной, являются более экономичными за счет сокращения пребывания больного в стационаре (таблица 6).

Таблица 6 - Фармакоэкономические расчеты всех видов лечения

Группы	Стоимость 1 койко/дня, тенге	Общая стоимость лечения, тенге
Традиционное лечение: 1-я и 2-я группы (n=60)	6489,5	105973,535
При применении имозимазы: 3-я и 4-я группы (n=60)	5938,2	78206,094
При применении ВЛОК: 5-я и 6-я группы (n=60)	6154,3	75513,261
При применении имозимазы+ВЛОК: 7-я группа (n=30)	7252,8	74486,256

Таким образом, расчет показателей затраты/эффективность, показал, что несмотря на увеличение стоимости 1 к/дня при применении комплекса «имозимаза+ВЛОК» - 7252,8 тенге, общая стоимость оказывается экономически эффективной в 1,4 раза по сравнению с традиционным лечением.

При оценке результатов прогностического метода по Маркову с применением математического моделирования были разработаны 4 модели ведения больных с флегмонами для оценки характера репаративных процессов. Фармакоэкономический анализ проводился с учетом количества больных, у которых начало второй фазы заживления операционной раны соответствовала общепринятым нормам:

Модель I: При традиционном лечении вторая фаза заживления операционной раны наступала на 6-7 день у 4,5% больных (1 группа).

Модель II: При применении имозимазый вторая фаза заживления операционной раны наступала на 6-7 день у 18% больных (3 группа).

Модель III: При применении ВЛОК в комплексном лечении ран вторая фаза заживления операционной раны наступала на 6-7 день у 53% (5 группа).

Модель IV: При применении комплекса имозимаза+ВЛОК в лечении вторая фаза заживления операционной раны наступала на 6-7 день у 76% (7 группа).

Наступление второй фазы заживления операционной раны на 6-7 день у больных 1-й группы было продемонстрировано при анализе субгруппы с небольшим количеством наблюдений, что составило 4,5% и не может считаться достоверным. Тем не менее, нами была показана низкая эффективность лечения больных в этой группе. Это связано с тем, что применяемые при традиционном методе лечения лекарственные средства включены в перечень препаратов для лечения гнойных ран и которые были использованы нами в модели I. Высокая эффективность проводимого лечения была показана в моделях III и IV, что обусловлено применением имозимазы в виде аппликаций и воздействием на организм в целом путем лазерного облучения крови.

При расчете прямых и непрямых медицинских затрат мы учитывали стоимость госпитализации, включая стоимость оперативного вмешательства. Для всех расчетов нами была принята годовая ставка дисконтирования, составившая 6% от общей стоимости госпитализации. Длительность моделируемого цикла наблюдения составила 7 дней с оценкой состояния раны. Течение каждого периода в анализируемой популяции может проходить по одному из трех сценариев:

1) положительная динамика,

2) отсутствие динамики,

3) отрицательная динамика,

Больной в течение определенного времени может переходить из одного состояния в другое - например, из состояния «отсутствия динамики» перейти в состояние «положительной динамики» или в состояние «отрицательной динамики».

Использование математического моделирования по Маркову при лечении наркозависимых больных с постинъекционными гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей позволяет лечебному учреждениям строить политику лечебно-профилактических мероприятий, исходя из положений:

· Использование Стратегии вмешательства с применением новых методов лечения; высокая стоимость 1 койко-дня; прогнозируемый экономический эффект в перспективе;

· Использование Стратегии минимального вмешательства при традиционных методах лечения; низкая стоимость 1 койко-дня; значительные экономические затраты в перспективе.

При симуляционном моделировании мы имитировали когорту больных с продолжительностью лечения в стационаре на протяжении от одной до трех недель с последующей оценкой эффективности проводимого лечения и учетом всех видов экономических затрат. В ходе данного моделирования у наблюдаемой больных развились септические осложнения, приведшие к летальному исходу.

Таким образом, разработанная нами модель позволила:

1. Оценить затраты, связанные с лечением септических осложнений у наркоманов.

2. Оценить экономическую эффективность различных методов лечения.

3. Определения экономическую эффективность модели на основании параметров, подверженных изменчивости (критерии отрицательной клинической динамики).

Некоторые медикаментозные вмешательства, влияющие на частоту рецидивов, могут также снижать число грозных осложнений (аррозивное кровотечение, септическая пневмония, менингит и др.). Но затраты на лечение рецидивов значительно выше, чем затраты - на терапию осложнений. Вместе с тем, рассмотрение этих выгод от лечения может оказать дополнительное положительное влияние на экономическую эффективность различных стратегии лечения.

Так, стоимость гнойно-воспалительного постинъекционного заболевания у наркозависимых, осложненной сепсисом равна 43079,2 тенге. Анализ общей стоимости затрат, связанных с лечением основного заболевания, и его осложнения сепсисом показал, что даже при одинаковой стоимости к/дня, но с сокращением пребывания в стационаре в зависимости от вида лечения, за 2 года затраты на гипотетическое лечение 1000 наркозависимых больных с прогнозируемой частотой развития сепсиса, составили 31.656.751,2 тенге без учета стоимости оперативного вмешательства при лечении традиционными методами, что в 1,8 раза превышает затраты при использовании энзимотерапии имозимазой, которые составили- 1702059,192 тенге, при применении ВЛОК - 19.028.944,224 тенге, а при применении комплекса имозимаза+ВЛОК - 1327270, 152 тенге. Таким образом, наибольшие затраты наблюдались у больных с традиционным лечением за счет увеличения продолжительности пребывания наркозависимых больных с постинъекционными гнойно-воспалительными флегмонами мягких тканей в стационаре и вследствие высокой частоты развития септических осложнений и летальных исходов.

Моделирование позвлило выявить высокую частоту развития септических осложнений, которые составили 2497 случаев на 100 000 чел за 2-х летний период, наблюдения за наркозависимыми больными с флегмонами при традиционном лечении.

Таблица 7 - Показатели прогнозируемой стоимости осложнения

Модель	Средний койко/день	Стоимость 1 койко/ дня, тенге	Частота прогнози руемого сепсиса 100 000 больных (2-летнее наблюдение)	Общая стоимость за весь период лечения, тенге
Традиционное лечение: 1-я и 2-я гр. (n=60)	16,33 х3*	6489,5	15	31.656.751,2*
При применении имозимазы: 3-я и 4-я гр. (n=60)	13,17 х3*	5938,2	10	17.020.591,92*
При применении ВЛОК: 5-я и 6-я гр. (n=60)	12,27 х3*	6154,3	12	19.028.944,224*
При применении имозимазы+ВЛОК: 7-я группа (n=30)	10,27 х3*	7252,8	9	11.945.431,368*
Примечание - * - различие между сравниваемыми группами достоверно (р<0,05)

Таким образом, стратегия включения в комплекс лечения имозимазы и ВЛОК наркозависимым больным с постинъекционными гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей, является экономически целесообразной. Предлагаемый метод позволяет включить более дорогостоящие антибактериальные препараты с целью профилактики развития септических осложнений. На основании собственных исследований позволяют нам предложить схему лечения с применением комплекса имозимазы+ ВЛОК в качестве терапии выбора у наркозависимых больных с постинъекционными гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей. С позиций доказательной медициы, мы считаем, что необходима разработка новых подходов для лечения инфекционных осложнений у наркоманов. По данным мета-анализа, основанного на результатах многоцентровых рандомизированных исследований, продемонстрирована возможность многократного снижения количества инфекционных осложнений у больных с нагноительны процессами при применении имозимазы и ВЛОК.

Возможность включения в схемы лечения энзимотерапии в виде имозимазы и лазерной терапии в виде внутрисосудистого обучения крови позволяет повысить комплаенс и значительно снизить экономические затраты, на лечение, поэтому при выборе вариантов терапии целесообразно ориентироваться на коэффициент «затраты/эффективность», рассчитанный на более отдаленные периоды прогнозирования результатов лечения, и связанных с ним возвращения инвестиций.

На основании полученных результатов были разработаны следующие Стандарты по диагностике и лечению наркозависимых больных с постинъекционными гнойными заболеваниями мягких тканей.

Основой для разработки «Стандарта по диагностике и лечению наркозависимых больных с постинъекционными гнойными заболеваниями мягких тканей» стало комплексное клиническое исследование, выполненное в рамках «Программы борьбы с наркоманией и наркобизнесом в Республике Казахстан на 2006-2008 годы» (утвержденной Постановлением Правительства Республики Казахстан от 5 апреля 2006 года N 240).

I. Стандарты организации лечебно-диагностической помощи на догоспитальном этапе.

II. Стандарты диагностических мероприятий в приемном отделении стационара.

III. Стандарты ведения наркозависимых больных с острыми гнойно-воспалительными процессами мягких тканей.

VI. Комплекс лечебных мероприятий в послеоперационном периоде у наркозависимых больных.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Комплексный анализ клинических, морфологических и хирургических аспектов постинъекционных гнойно-воспалительных осложнения мягких тканей у наркозависимых больных позволил сформулировать следующие выводы:

1. На основании ретроспективного анализа историй болезней и обследования больных с постинъекционными гнойно-воспалительными осложнениями на фоне наркозависимости определены классификационные подходы, которые могут проявляться в типе введения наркотического вещества, характере изменений в организме или наличию сопутствующей вирусной инфекции. Особенностями клинического течения данной категории больных явились: преобладание флегмон с локализацией в проекции поверхностных вен, либо крупных магистральных сосудов; нормотермия, многофокусность и возникновение рецидивов.

2. Специфика репаративных процессов у наркозависимых больных с постинъекционными гнойно-воспалительными осложнениями характеризуется нарушением процессов регенерации в виде торможения пролиферативных процессов компонентами фибропластического ряда, угнетением макрофагальных элементов, уменьшением их количества в составе грануляционной ткани и наличием непосредственных контактов между макрофагами и фибробластами, что является маркерами несовершенства второй фазы заживления раны и свидетельствует о неблагоприятном прогнозе течения заболевания.

3. При изучении спектра психопатологических расстройств у наркозависимых больных с постинъекционными гнойно-воспалительными осложнениями отмечается повышение интропунитивных реакций и снижение экстрапунитивных реакций, что приводит к снижению баланса гетероагрессивности/аутоагрессивности. Это свидетельствует об обязательном проведении мероприятий по вторичной профилактике наркозависимости.

4. Оптимизация комплексного лечения наркозависимых больных с постинъекционными гнойными осложнениями с целью коррекции процесов заживления операционной раны с включеним имозимазы и ВЛОК способствует уменьшению степени интоксикации, улучшению клинико-биохимических и клинико-иммунологических показателей, влияет на процессы дифференцировки молодых и созревающих клеток грануляционной ткани в специализированные формы. Разработанные стандарты лечения постинъекционных гнойно-воспалительных осложнений у наркозависимых больных позволяют достичь снижение риска осложнений в раннем и отдаленном послеоперационном периоде.

5. В результате применения разработанных и научно обоснованных стандартов (протоколов) лечения постинъекционных гнойно-воспалительных осложнений у наркозависимых больных доказана целесообразность их применения с помощью клинико-экономического исследования и показателей качества жизни. Общая стоимость лечения (согласно протоколу) оказывается экономически эффективной в 1,4 раза, по сравнению с традиционным лечением.

6. При математическом прогнозировании результатов лечения постинъекционных гнойно-воспалительных осложнений у наркозависимых больных на фоне различных вариантов лечения, наименьшие значения коэффициента «затраты/эффективность» (74486,256 тенге) ожидаются у больных в комплексном лечении которых использованы имозимаза и ВЛОК.

Практические рекомендации

1. При оценке постинъекционных гнойно-воспалительных осложнений у наркозависимых больных необходимо учитывать длительность наркотизма и времени обращения от начала заболевания.

2. Использовать предложенную модифицированную классификацию гнойно-воспалительных осложнений у инъекционных наркоманов, предусматривающую выделение типа введения наркотического вещества, характера изменений в организме, наличию сопутствующей вирусной инфекции.

3. Регрессии проявлений постинъекционных гнойно-воспалительных осложнений у больных с наркозависимостью можно достичь комплексным лечением с применением имозимазы и внутрисосудистого лазерного облучения крови.

4. В лечении наркозависимых больных с постинъекционными гнойно-воспалительными осложнениями руководствоваться разработанным протоколом лечения, предусматривающим экономически выгодный подход к проведению комплексного лечения и оптимизацию показателя качества жизни.

5. При разработке программ профилактических мероприятий по снижению мотивации к употреблению наркотиков необходимо учитывать особенности психопатологических расстройств и показатели качества жизни.

6. Модель использования внутрисосудистого лазерного облучения крови и имозимазы в комплексном лечении постинъекционных гнойно-воспалительных осложнений у наркозависимых больных находится в доминирующей области принятия решений, а традиционное лечение, лечение отдельно имозимазой или внутрисосудистым лазерным облучением крови существенно уступает по стоимости и эффективности, при том, что параметр затраты/эффективность является кардинальным параметром фармакоэкономики.

7.Для снижения риска формирования постинъекционных осложнений у наркозависимых больных продолжать использование и совершенствование психотерапевтической работы.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Капанова Г.Ж., Есергенева Р.Т., Баймуханов А.А. Антибиотикорезистентность и микропейзаж гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей у наркозависимых больных // «Актуальные аспекты клинической микробиологии. Проблемы дисбактериоза»: сборник трудов I Международной научно-практической конференция. ? Алматы, 2007. ? С.42-43.

2. Капанова Г.Ж., Сексенбаев Б.Д., Есергенева Р.Т. Treatment of pyoinflammatory diseases of soft tissues at patients with drug addiction // ICCAID 2008 - The second international Congress of Central Аsia Infectious Diseases: сборник тезисов. - Алматы, 2008. - С.159.

3. Капанова Г.Ж., Есергенева Р.Т. Особенности течения гнойных хирургических заболеваний у наркозависимых больных // «Антинаркотическая политика и медико-социальные последствия потребления наркотиков: Новые концепции - новые стратегии»: сборник статей и тезисов Международной научно-практической конференции. - Алматы, 2007. ? С.23-26.

4. Капанова Г.Ж., Сапаргалиева А.Д. Особенности заживления хирургических ран у больных, употребляющих ПАВ // Современные проблемы теоретической и клинической морфологии»: материалы конференции. - Алматы, 2009. ? С.258-262.

5. Капанова Г.Ж. Особенности тенденции учетной заболеваемости гнойно-воспалительных осложнений у больных, употребляющих психоактивные вещества // Современные проблемы теоретической и клинической морфологии: материалы конференции. - Алматы, 2009. ? С.41-45.

6. Капанова Г.Ж. Оценка эффективности местного применения имозимазы при флегмонах у наркозависимых больных // Вестник ЮКГМА. -2009. ? № 3. ? С.40-43.

7. Капанова Г.Ж. Применение математического моделирования в изучении процессов заживления воспалительного очага у героинзависимых больных // Вестник ЮКГМА. -2009. ?№ 3. ?С. 43-46.

8. Капанова Г.Ж. Оценка ультраструктурных изменений в ране у наркозависимых больных // Медицинские науки. ? Москва, 2009. ? № 6 (35). С.45-47.

9. Капанова Г.Ж. Морфологические особенности течения репаративных процессов после хирургического вмешательства у наркозависимых больных Медицинские науки. ? Москва, 2009. ? № 6 (35). ? С.49-51.

10. Капанова Г.Ж. Морфологические маркеры при диагностике репаративных процессов у наркоманов // Вопросы наркологии Казахстана. - 2009. ? Т. IX, № 3. ? С.11-13.

11. Капанова Г.Ж., Сапаргалиева А.Д. Характеристика повреждения миокарда при инфекционном эндокардите у наркоманов // Вестник КазНМУ. 2009. ? № 3. ? С. 52-55.

12. Капанова Г.Ж. Результаты микробиологического исследования при гнойно-воспалительных постинъекционных осложнениях у больных с героиновой зависимостью в условиях энзимотерапии // Вопросы наркологии Казахстана. -2009. ? Т. IX, № 3. ? С.13-15.

13. Капанова Г.Ж. Современные подходы к лечению инфекционного эндокардита у наркозависимых лиц // Вестник КазНМУ. - 2009. ? № 3. ? С. 55-59.

14. Капанова Г.Ж. Ж?йкеге белсенді ?сер етуші заттарды ?олданатын нау?астарды? ірінді ?абыну ауруларыны? негізгі даму ба?ыттары // Денсаулы?. -2009. ? № 12. ? С.31.

15. Сапаргалиева А.Д.. Капанова Г.Ж. Особенности формирования грануляционной ткани у лиц с наркотической зависимостью при заживлении хирургических ран // «Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики»: материалы Республиканской научно-практической конференции - Астана, 2010. ? Вып. 3. ?С.277-278.

16. Капанова Г.Ж., Сапаргалиева А.Д., Есергенева Р.Т. Математическое моделирование процессов репарации у наркозависимых больных // V Mezinarodni vedecko-praktica conference «Vdecky prumysl Evropskeho kontinentu 2009»: сборник статей Международной научно-практической конференции «Наука и образование». ? Прага, 2009. ? С.17-19.

17. Капанова Г.Ж. Морфологические аспекты заживления ран у наркозависимых: матер. городской научно-практической конференции, посвященной международному дню борьбы против употребления наркотиков и незаконного их оборота // Вестник КазНМУ. -2009. ? С.143.

18. Капанова Г.Ж., Сапаргалиева А.Д., Мамбетова Г.К., Енсеева Ж.Т. Клинические и морфологические принципы диагностики инфекционного эндокардита у наркоманов: методические рекомендации. ? Алматы: Типография-ризограф КазНМУ, 2010. ? 54 с.

19. Капанова Г.Ж. Некоторые аспекты низкой приверженности к лечению у хирургических больных, страдающих зависимостью от ПАВ // Здоровье (Эскулап). Приложение для врачей к журналу «Здоровье». - 2009. ? № 12. ? С.25-26.

20. Капанова Г.Ж. Качество жизни как индикатор здоровья у хирургических больных с наркозависимостью // Здоровье (Эскулап). Приложение к журналу «Здоровье». -2009. ? № 12. ? С. 23-24.

21. Капанова Г.Ж., Сапаргалиева А.Д., Енсеева Ж.Т. Инфекциялы? наша?орларда?ы ерешеліктері: метод. рекомен. ? Алматы: Типография-ризограф КазНМУ,2010. ? 66 б.

22. Капанова Г.Ж., Мухаметкалиев А.С., Есергенева Р.Т. Влияние инфразвуковой терапии на течение гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей // Здоровье и болезнь. -2009. ? № 9 (85). ? С.129-131.

23. Капанова Г.Ж, Комплаентность как критерий эффективности терапии наркозависимых больных с гнойно-воспалительными осложнениями // Терапевтический вестник. - 2009. ? № 4 (24). ? С. 42.

24. Капанова Г.Ж. Влияние имозимазы на качество жизни героинзависимых больных с инфекционными осложнениями // Фармацевтический бюллетень. -2009. ? № 11-12. ? С. 10-11.

25. Капанова Г.Ж. Оценка субъективного качества жизни при гнойно-воспалительных заболеваниях мягких тканей у лиц, применяющих психоактивные вещества // Фармацевтический бюллетень. - 2009. ? № 11-12. С. 39-40.

26. Капанова Г.Ж. Ж?йкеге белсенді ?сер етуші заттарды ?олданатын нау?ас-тарда?ы хирургиялы? жараларды? жазылу ерекшеліктері // Денсаулы?. - 2010. ? № 1. ? С.3.

27. Капанова Г.Ж. Современные тенденции развития гнойно-воспалительных осложнений у потребителей инъекционных ПАВ // Клиническая медицина Казахстана. - 2009. ? № 3. ? С.43-47.

28. Байгенжин А.К., Капанова Г.Ж. Прогнозирование течения воспалительного очага у героин-зависимых больных с проведением математического моделирования // Клиническая медицина Казахстана. ? 2009. ? № 3. ? С.50-54.

29. Капанова Г.Ж. Интегративная психологическая оценка наркозависимых больных с гнойной хирургической инфекцией // Медицина. ? 2010. ? № 4. ? С.12-14.

30. Капанова Г.Ж. Оценка действия лазерного излучения на биохимические показатели крови у наркозависимых больных с постинъекционными гнойными осложнениями // Международная конференция по гепатологии: сб. статей и тезисов. - Алматы, 2010. ? С.24.

31. Капанова Г.Ж. Эффективность применения комплекса имозимазы и ВЛОК у наркозависимых больных с постинъекционными осложнениями // Здоровье и болезнь. ? 2010. ? №4. ?С.106-107.

32. Капанова Г.Ж., Байгенжин А.К. Прогнозирование результатов лечения постинъекционных гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей у наркозависимых// «Фармакоэкономические исследования и управление качеством медицинской помощи»: сборник тезисов Республиканской практической конференции с международным участием (III Евразийский конгресс). - Астана-Семей, 2010. - С.28.

33. Капанова Г.Ж. Эффективность применения разработанного стандарта лечения постинъекционных гнойно-воспалительных осложнений у наркозависимых // «Фармакоэкономические исследования и управление качеством медицинской помощи»: сборник тезисов Республиканской практической конференции с международным участием (III Евразийский конгресс). - Астана, 2010. - С.53.

34. Сапаргалиева А.Д., Капанова Г.Д. Characteristics of contact formations between lymphocytes and fibroblasts during the healing process of surgical wounds in drug addicts. ? 2010. NIDA International Forum, Scottsdale, Arizona, June 11-15, 2010. - Р.345.

35. Капанова Г.Ж. Применение модифицированной классификации постинъекционных гнойно-воспалительных осложнений у наркозависимых больных // Актуальные вопросы формирования здорового образа жизни, профилактики заболеваний и укрепления здоровья. ? 2010. ? №2?С.107-109.

36. Капанова Г.Ж. Прогнозирование результатов лечения наркозависимых больных с постинъекционными гнойными осложнениями с помощью имитационного моделирования // VI miedzynarodowej naukowi-praktycznej konferencji «Acrualne Problemy nowoczesnych nauk -2010»: сборник статей Международной научно-практической конференции «Наука и инновации». - Polfa, 2010. - С.3-7.

37. Капанова Г.Ж. Внедрение алгоритма диагностики наркозависимых больных с постинъекционными гнойными осложнениями // Здоровье и болезнь. ? 2010. ? №5. ?С.49-51.

Размещено на Allbest.ru

...