Гемостаз. Методы исследования. Геморрагические диатезы. Тромбоцитопении. Тромбоцитопатии

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГЕМОСТАЗ. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ДИАТЕЗЫ. ТРОМБОЦИТОПЕНИИ. ТРОМБОЦИТОПАТИИ



План

Введение

1. Нормальная физиология гемостаза

1.1 Свертывающий каскад. Сущность. Фазы. Факторы свертывания крови

2. Противосвертывающие механизмы

2.1 Антикоагулянты

2.2 Фибринолиз. Сущность. Факторы, влияющие на фибринолиз

3. Методы исследования гемостаза

3.1 Исследования коагуляционного гемостаза

3.2 Исследование микроциркуляторно-тромбоцитарного гемостаза



Введение

У здоровых людей кровопотеря вследствие повреждения тканей сводится к минимуму, благодаря способности крови свертываться. Комплекс процессов, благодаря которым в поврежденном сосуде быстро формируется пробка, предупреждающая кровопотерю, а кровь в неповрежденных сосудах остается жидкой, называется нормальным гемостазом. Нарушение этого баланса - признак многих болезненных процессов, которые могут проявляться либо повышенной тенденцией к кровотечению, если свертываемость хуже нормальной, либо формированием в сосудах мелких тромбов, затрудняющих кровоток, если свертываемость повышена. Анализ свертывающей системы крови, наиболее часто используются для обследования пациентов с повышенной тенденцией к кровотечениям. Два из них - определение протромбинового времени (ПВ) и активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), используются для мониторинга во время антикоагулянтной терапии у лиц с высоким риском образования тромбов.



1. Нормальная физиология гемостаза

Последовательность событий, которые ведут к формированию стабильного фибринового сгустка и прекращению кровотечения из поврежденного сосуда, показана на рис. 1.

Снижение кровотока в поврежденном участке в поврежденном участке уменьшает кровопотерю. Повреждение сосуда также вызывает два важных физиологических ответа. Первый - адгезия и агрегация кровяных пластинок с формированием пробки из них, второй - запуск так называемого свертывающего каскада, который заканчивается образованием белка фибрина. Нити фибрина формируют вокруг и между агрегатами тромбоцитов, делая устойчивой образовавшуюся тромбоцитарную пробку.

Рис.1. Схема нормального гемостаза

Нормальный гемостаз в первую очередь зависит от двух факторов:

§ адекватного числа нормально функционирующих тромбоцитов;

§ нормально функционирующего свертывающего каскада.

Чтобы понять нарушения гемостаза, вызванные заболеваниями, и оценить лабораторные анализы при этих заболеваниях, необходимо изучить эти факторы детально. Образование тромбоцитов, их структуру, функции и участие тромбоцитов в первичном гемостазе мы подробно рассматривали ранее.

1.1 Свертывающий каскад. Сущность. Фазы. Факторы свертывания крови

В процессе агрегации тромбоцитов у стенки сосуда, благодаря работе свертывающего каскада, образуется фибрин. Это серия реакций, в которой белки, находящиеся в плазме и называемые факторами, последовательно активируются. Каждый активированный фактор вызывает активацию следующего, и так до конца каскада, конечным продуктом которого является фибрин. Все реакции ферментативные. В своем неактивном состоянии факторы являются проферментами, т. е. не могут участвовать в реакции. Каждая реакция каскада превращает профермент в соответствующий фермент. Часть факторов не являются проферментами/ферментами, некоторые из них - вещества, которые помогают протеканию ферментативной реакции (коферменты или кофакторы). Было идентифицировано 13 факторов, обозначенных по договоренности римскими цифрами по порядку, в котором они были открыты (табл. 1). Фактор VI теперь не считают самостоятельно существующим.

Упрощенная современная схема свертывающего каскада крови изображена на рис. Каскад состоит из внешнего и внутреннего путей, которые вместе приводят к активации фактора Х. Путь от активированного фактора Х к образованию фибрина, называют общим путем.

Внутренний путь начинает работать, когда фактор ХII активируется путем контакта со структурным белком коллагеном, выделившимся в результате нарушения целостности сосудистой стенки. Активированный фактор XII далее активирует фактор XI, который в свою очередь активирует фактор X. Для протекания этой последней реакции необходимы кофакторы - фактор VIII (антигемофильный) и фактор IV (кальций). Активированный фактор Х (Ха) в сочетании с фосфолипидом, фактором V и кальцием (протромбиназе) участвует в превращении протромбина.

Активация фактора XII возможна также in vivo при контакте с коллагеном и другими компонентами соединительной ткани, под влиянием эндотоксина, комплексов АГ-АТ, катехоламинов. Каталитическое действие на внутренний механизм гемостаза оказывает тромбин путем активации факторов VIII и V. В начальной фазе свертывания принимают участие компоненты калликреин-кининовой системы, которая связана с системой коагуляции через фактор контакта (фактор Хагемана). Активированный фактор Хагемана превращает прекалликреин (фактор Флетчера) в активный калликреин, который активирует кининогены высокой молекулярной массы в кинины. Кининовый компонент - фактор Фитцжеральда выступает как "контактный активаторный кофактор", необходимый для взаимодействия факторов XI и XII. В то же время показано, что прекалликреин (фактор Флетчера) обладает способностью активировать фактор XI и функционировать как активатор фактора VII. Наличие подобного механизма in vivo означает существование связи - "калликреинового моста" между внешним и внутренним механизмами свертывания. Внешний путь запускается фактором III. Это вещество называется тромбопластином, находится в большинстве тканей и высвобождается в кровь при их повреждении. Фактор III активирует фактор VII, который в свою очередь активирует фактор IX. В конце общего пути активированный фактор Х активирует фактор II (протромбин), который превращается в активный тромбин, конвертирующий фибриноген в фибрин. Фактор V является кофактором, нужным для превращения протромбина в тромбин.

Большинство факторов, включая фибриноген, протромбин и факторы V, VII, IX, X, XI, и XII, синтезируются в печени и выходят из нее в кровь в неактивной форме. Синтез факторов II, VII, IX, и X в первую очередь зависит от витамина К. Источниками последнего служат пища и обитающие в кишечнике бактерии, синтезирующие витамин К.

Весь процесс свертывания крови условно можно разделить на 3 фазы:

Фаза 1 - формирование активной протромбиназы, необходимой для превращения протромбина (неактивного предшественника) в тромбин.

Фаза 2 - тромбинообразование, состоит в превращении протромбина в тромбин под влиянием активного комплекса - протромбиназы. В основе превращения протромбина лежит расщепление его молекулы на фракции, одна из которых с молекулярной массой 37000 переводится фактором Ха в тромбин.

Фаза 3 - фибринообразование, состоит в превращении фибриногена в фибрин при участии тромбина. Тромбин отщепляет от фибриногена по два пептида А и В (всего 4 фибринопептида), что ведет к полимеризации оставшихся фибрин-мономеров с образованием фибринполимера, растворимого в мочевине. Стабилизация молекулы фибрина происходит под влиянием активированного тромбином XIIIа и состоит в формировании поперечных глютамин-лизиновых связей между единицами фибрина (реакция трансамидинирования, катализируемая ионами кальция), в результате чего образуются прочная (нерастворимая в мочевине, монохлоруксусной кислоте и других растворителях) фибриновая сетка.

Образование фибрина, таким образом, зависит от адекватной концентрации всех свертывающих факторов, что в свою очередь обусловлено:

§ нормальной функцией печени;

§ адекватным поступлением витамина К с пищей;

§ нормальной флорой желудочно-кишечного тракта;

§ нормальным всасыванием витамина К;



Таблица 1. Свертывающие факторы крови

Фактор / Другое название	Примечание
І Фибриноген ІІ Протромбин ІІІ Тканевый тромбопластин ІV Кальций V Лабильный фактор VI Полагают не существующим VII Проконвертин VIII Антигемофильный фактор IX Фактор Кристмаса X Фактор Стюарта XI Плазменный предшественник тромбопластина XII Фактор Хагемана XIII Фибринстабилизирующий фактор	Гликопротеин, предшественник фибрина, синтезируемый в печени Профермент, синтезируемый в печени Липопротеин, имеющийся во многих тканях; запускает внешний путь свертывания Неорганический ион; кофактор Белок, кофактор, синтезируемый в печени Профермент, синтезируемый в печени Белок, кофактор Профермент, синтезируемый в печени Профермент, синтезируемый в печени Профермент Профермент Профермент

Рис.2. Образование фибрина в свертывающем каскаде крови



2. Противосвертывающие механизмы

В организме в норме свертывание находится под строгим контролем противосвертывающего звена, направленного на ограничение процесса коагуляции местом повреждения и предотвращение его распространения на весь кровоток. Противосвертывающие механизмы представлены разнообразными антикоагулянтами и фибринолизом.

2.1 Антикоагулянты

Антикоагулянты могут быть как физиологическими, естественно существующими в организме или возникающими в процессе свертывания крови и фибринолиза, так и патологическими (иммунные ингибиторы отдельных факторов свертывания, появляющиеся при ряде патологических состояний и под влиянием лекарств; парапротеины, макро- и криоглобулины).

Ингибиторные механизмы существуют на каждой фазе свертывания крови. Известную роль в предотвращении вступления тромбоцитов и контактных факторов свертывания в процесс коагуляции играет нормальный эндотелий сосудов. Из известных антикоагулянтов 1-й фазы свертывания наибольшее физиологическое значение имеют ингибитор активированного фактора XI (XIa), относящийся к б₂-глобулинам, и антитромбопластины (ингибиторы комплекса фактор III-фактор VIIa).

К ингибиторам 2-й фазы коагуляции крови относится антитромбин III- б₂-глобулин крови, синтезируемый в печени; ингибирует не только тромбин, но и другие активированные факторы свертывания - Xa, IXa, XIa, XIIa, калликреин. Антитромбин III является кофактором гепарина, взаимодействие с которым проявляет или значительно усиливает ингибиторный эффект обоих антикоагулянтов. На антитромбин III приходиться большая часть спонтанной антикоагулянтной активности крови, что определяет его ведущую роль в поддержании жидкого состояния крови и предупреждении тромбозов. Доля других естественных антитромбинов - б₂-макроглобулина и б₁-антитрипсина составляет лишь около 25% антикоагулянтной активности дефибринированной плазмы крови.

В настоящее время неизвестны предсуществующие ингибиторы 3-й фазы коагуляции, но многие прокоагулянты и их производные в процессе свертывания и фибринолиза приобретают антикоагулянтные свойства. Так, формирование фибрина тормозиться адсорбцией тромбина фибриновым свертком (вследствие этого фибрин обозначают как антитромбин I). Имеются указания, что и фибринопептиды, отщепляемые от фибриногена тромбином, оказывают антикоагулятное действие (против фактора II).

Самоторможение наблюдается на всех этапах свертывания, одни и те же факторы могут выступать вначале как коагулянты, а затем антикоагулянты. Так, тромбин отщепляет от протромбина ингибитор фактора Ха, фактор Va после участия в свертывании начинает тормозить превращение протромбина в тромбин, фактор ХIa после взаимодействия с фактором XII и фактором IX тормозит фактор XIIa. Антикоагулянтными свойствами (антитромбиновым, антиполимеразным и противоадгезивным) обладают продукты расщепления (деградации) фибриногена и фибрина (ПДФ), образующиеся в процессе ферментативного фибринолиза. ПДФ резко удлиняют тромбиновое время, и, соединяясь с фибрин-мономерами или фибриногеном, препятствуют образованию фибрина. Наконец, комплексы гепарина с прокоагулянтами и плазмином оказывают антикоагулянтное действие, нарушая стабилизацию фибрина фактором XIII и способствуя его лизису.

гемостаз фибринолиз коагуляционный тромбоцитарный

2.2 Фибринолиз. Сущность. Факторы, влияющие на фибринолиз

Фибринолиз осуществляется протеолитической ферментной системой крови - плазминоген-плазмин. Превращение плазминогена (неактивный предшественник плазмина) в активную форму происходит с помощью активаторов, которые находятся в плазме крови, моче, различных тканях (матке, щитовидной железе, легких, поджелудочной железе, простате); образуясь, по-видимому, в эндотелии сосудов, особенно вен, венул, пульмональных артерий. Обнаруживаемый в моче активатор (урокиназа) продуцируется почкой и оказывает более выраженное фибринолитическое действие, чем тканевые активаторы. Способностью активировать плазминоген обладают и некоторые продукты бактериального происхождения, в частности стрептокиназа. Стрептокиназа не является прямым активатором: вначале образуется комплекс стрептокеназа - плазминоген, затем этот комплекс активирует плазминоген. Таким образом, плазминоген может играть роль как проактиватора, так и субстрата для активации.

Уровень активаторов плазминогена в крови повышается после физической нагрузки, стресса, введения никотиновой кислоты, пирогена. Ведущим естественным стимулятором фибринолитической системы является внутрисосудистая коагуляция, причем в активации плазминогена участвует фактор XIIa (при вовлечении калликреин-кининовой и комплементарной систем), а также тромбин и фибрин.

Под влиянием активаторов происходит ферментативное расщепление молекулы плазминогена и образуется плазмин, обладающий выраженным протеолитическим свойством в отношении фибрин-фибриногена (кроме того, факторов VIII и V, комплекта, некоторых гормонов и других белков). Лизис фибриногена происходит в несколько этапов. Вначале, после отделения мелких фрагментов А, В, С, формируется высокомолекулярная Х-фракция. Затем она распадается на D-и Y-фракции. В дальнейшем Y-фракция расщепляется на вторую D- и дополнительную Е-фракцию. D-и Е-фракции - это конечные продукты деградации фибриногена. Деградация плазмином растворимого фибрина сходна с таковой фибриногена за исключением того, что на первом этапе отсутствуют мелкие фрагменты - фибринопептиды А и В. Деградация стабилизированного фибрина отличается образованием вместо D-фракции двойного по размеру фрагмента D-димера.

Ферментативный фибринолиз поддерживают комплексные соединения гепарина с фибриногеном, адреналином, мочевиной, плазминогеном, обладающие способностью лизировать нестабилизированные сгустки фибрина (неферментативный фибринолиз). Фибрин может лизироваться протеазами, выделяемыми лейкоцитами, которые участвуют в фибринолизе также благодаря освобождению лейкоцитарных активаторов плазминогена и фагоцитозу продуктов расщепления фибрина. В плазме обнаруживаются и антиактиваторы, ингибирующие активаторы плазминогенов в крови, а также относящийся к альфа-глобулинам антиплазмин, который функционирует как регулятор и ограничитель интенсивности фибринолиза. Считают, что активация плазминогена легче происходит в тромбе, где он адсорбируется фибрином и становится менее доступен для антиплазмина, не обладающего такой способностью.

Терапевтическую стимуляцию фибринолиза проводят с помощью ферментов бактериального происхождения (стрептокиназа и др.) или урокиназы. С целью ингибиции фибринолиза употребляет синтетические аминокислоты, действующие в основном как антиактиваторы, а также антипротеазы животного и растительного происхождения - трасилол, контрикал, ингибитор из соевых бобов и др.

Физиологическое значение фибринолиза велико, т.к. благодаря ему из кровотока удаляется фибрин и образуются высокоактивные антикоагулянты и дезагреганты.



3. Методы исследования гемостаза

Методы исследования гемостаза группируются в зависимости от задач исследования.

3.1 Исследование коагуляционного гемостаза

Наиболее общее представление о коагуляции дает время свертывания цельной крови.

Простым и удобным является метод Моравица: на часовое стекло наносят каплю крови, взятой из пальца или мочки уха, диаметром 4--6 мм. Тонким запаянным стеклянным капилляром (концом пастеровской пипетки) проводят каждые 30с по поверхности капли. Время свертывания определяют в момент появления первых фибриновых нитей, тянущихся за капилляром.

В методе Ли--Уайта используют венозную кровь, пробирку с 1 мл венозной крови устанавливают на водяной бане при 37°С и включают секундомер. Через каждые 30 с пробирку наклоняют на 45°. Время от момента взятия крови до появления сгустка является временем свертывания крови.

У здоровых людей время свертывания цельной крови составляет 5-8 мин.

Общую оценку конечного этапа свертывания крови дает тромбиновое время, т. е. время свертывания цитратной плазмы крови обследуемого лица под влиянием стандартной дозы тромбина.

В клинике определение тромбинового времени чаще всего преследует следующие цели:

§ контроль за гепаринотерапией, особенно при использовании гепарина с высоким молекулярным весом;

§ контроль над фибринолитической терапией;

§ диагностика гиперфибринолитических состояний;

§ диагностика афибриногенемии и дисфибриногенемии.

В норме тромбиновое время 14--16с.

Удлинение тромбинового времени может быть связано с выраженной гипофибриногенемией, молекулярными аномалиями фибриногена (см. ниже); избытком в крови гепарина и других антитромбинов; накоплением в крови продуктов деградации фибриногена (ПДФ), оказывающих антитромбиновый эффект, блокирующих фибриноген и фибрин-мономеры с нарушением их полимеризации; парапротеинемией с адсорбцией патологических белков на факторах свертывания и препятствием полимеризации фибрина.

Определение тромбинового времени является одним из распространенных методов контроля над лечением гепарином и фибринолитиками. В этих случаях Тромбиновое время должно увеличиваться в 2-3 раза. При проведении тромболитической терапии определение тромбинового времени рекомендуется проводить каждые 4.

Фибриноген (фактор I) -- белок, синтезирующийся в основном в печени. В крови он находится в растворенном состоянии, но в результате ферментативного процесса под воздействием тромбина и фактора ХШа может превращаться в нерастворимый фибрин. Нормальные величины концентрации фибриногена в плазме приведены в табл. 2.

Таблица 2. Содержание фибриногена в плазме в норме

Возраст	Концентрация фибриногена
	мг/дл	г/л
Новорожденные Взрослые	125-300 200-400	1,25-3,00 2,00-4,00

Повышение концентрации фибриногена или ее снижение отмечено при следующих состояниях и заболеваниях:

1) гиперкоагулемия при различных стадиях тромбоза, инфаркте миокарда, а также в последние месяцы беременности, после родов, после хирургических операций;

2) воспалительные процессы, в частности при пневмониях. В связи с этим используют определение концентрации фибриногена в плазме параллельно с определением СОЭ для контроля над течением воспалительного процесса;

3) неопластические процессы, особенно при раке легкого;

4) легкие формы гепатита (концентрация фибриногена может быть повышена). Тяжелые поражения печени (острый гепатит, цирроз) сопровождаются снижением концентрации фибриногена;

5) наследственные афибриногенемии и гипофибриногенемии, первичный фибринолиз (концентрация фибриногена снижена);

Для выявления заблокированных ПДФ фибриногена и фибринмономеров, что характерно для диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром), применяют так называемые паракоагуляционные пробы (этаноловый, протамин-сульфатный, бета-нафтоловый) и тесты с протеазами из некоторых змеиных ядов. Один из них приведен ниже, с методикой выполнения других можно познакомиться на практических занятиях.

Определение рептилазового времени (метод Soria с соавт.), т. е. времени свертывания ц итратной плазмы крови под влиянием тромбиноподобного гемокоагулирующего ферментного препарата из яда бразильской гремучей змеи (рептилаза Р). Исследуемую плазму крови (0,1 мл) ставят в водяную баню при 37°С. Через 1 мин добавляют 0,2 мл раствора рептилазы (такой активности, при которой время свертывания донорской плазмы равно 28-32 с) и засекают время образования сгустка, через равные промежутки времени вынимая пробирку и слегка ее наклоняя.

Нормальные показатели 28-32с.

Рептилазовое время оценивают в сопоставлении с тромбиновым временем. Поскольку на коагулирующие свойства рептилазы не влияет гепарин (и другие антитромбины), то неудлиненное рептилазовое время при удлиненном тромбиновом свидетельствует о гипергепаринемии. Рептилаза способна свертывать часть фибриногена, заблокированного ПДФ, поэтому при резком удлинении тромбинового времени (иногда до полного прекращения свертывания), наблюдаемого в течение ДВС-синдрома, рептилазовое время удлиняется в меньшей степени.

Снижение активности (дефицит) фибриназы (фактор XIII) не отражается на тромбиновом времени. Для его выявления исследуют растворимость образовавшихся сгустков фибрина в 5 М мочевине и 1% растворе монохлоруксусной кислоты.

Сгустки, не стабилизированные фактором ХIII, быстро лизируются, в то время как стабилизованные сгустки устойчивы к данным растворителям.

Если конечный этап свертывания не нарушен (тромбиновое время нормальное), то раздельно оценивают внешний и внутренний механизмы активации свертывания (формирование протромбиназы, трансформирующей протромбин в тромбин).

Внешний механизм суммарно оценивают с помощью теста протромбинового времени по Квику (времени свертывания рекальцифицированной цитратной плазмы при добавлении к ней тканевого тромбопластина стандартизованной активности).

Метод Квика. В пробирку вносят 0,1 мл испытуемой плазмы крови, 0,1 мл суспензии тромбопластина (активность тромбопластина тестируется на нормальной донорской плазме), ставят в водяную баню при 37°С на 60 с. Затем приливают 0,1 мл 0,025 М хлорида кальция и включают секундомер. Отмечают время свертывания крови. Опыт повторяют 2-3 раза и определяют средний арифметический показатель.

Протромбиновое время при стандартизованном тромбопластине в норме составляет 12-15с.

Увеличение протромбинового времени говорит о наклонности к гипокоагуляции и может зависеть от различных причин:

§ недостаточность одного или нескольких факторов протромбинового комплекса при таких редких наследственных коагулопатиях, как гипопроконвертинемия (дефицит фактора VII) и гипопротромбинемия (дефицит фактора II);

§ отмечаемое иногда при амилоидозе увеличение протромбинового времени, связанное с дефицитом фактора X, который поглощается амилоидом, а при нефротическом синдроме - с дефицитом факторов VII и V, которые выделяются с мочой;

§ синтез факторов протромбинового комплекса в клетках печени, при заболеваниях которой количество их снижается, и протромбиновое время в определенной степени может служить показателем функционального состояния печени. Увеличение протромбинового времени отмечается при острых гепатитах, хронических гепатитах, циррозах печени, при подострой дистрофии печени и других поражениях паренхимы печени и является плохим прогностическим признаком. При этом причиной увеличения протромбинового времени может стать и развивающееся в результате уменьшения поступления желчи в кишечник нарушение всасывания витамина К, который необходим для синтеза факторов протромбинового комплекса. Такова же причина увеличения протромбинового времени и при механической желтухе;

§ энтеропатия и кишечные дисбактериозы, ведущие к недостаточности витамина К, также могут сопровождаться увеличением протромбинового времени;

§ при лечении антагонистами витамина К - антикоагулянтами непрямого действия - нарушается конечный этап синтеза факторов протромбинового комплекса, и протромбиновое время удлиняется.

§ потребление факторов протромбинового комплекса при остром ДВС-синдроме ведет к довольно раннему увеличению протромбинового времени (в 2 раза и более);

§ при хроническом панкреатите, раке поджелудочной железы и желчного пузыря увеличение протромбинового времени может быть результатом поражения печени и (или) развития ДВС-синдрома;

§ афибриногенемия, гипофибриногенемия (снижение содержания в крови фибриногена до 1 г/л и ниже), а также избыточное содержание гепарина в крови ведут к увеличению протромбинового времени;

§ удлинение протромбинового времени выявляется при острых и хронических лейкозах вследствие развития ДВС-синдрома;

§ повышение уровня антитромбина или антитромбопластина в крови также ведет к удлинению протромбинового времени;

§ целая группа лекарственных препаратов способна удлинять протромбиновое время: анаболические стероиды, антибиотики, ацетилсалициловая кислота (в больших дозах), слабительные средства, метотрексат, никотиновая кислота, хинидин, хинин, тиазидные диуретики, толбутамид;

Укорочение протромбинового времени говорит о наклонности к гиперкоагуляции и может быть отмечено в начальных стадиях тромбоза глубоких вен нижних конечностей, при полицитемии, в последние месяцы беременности. Укорочение протромбинового времени вызывают следующие лекарственные препараты: ацетилсалициловая кислота (в небольших дозах), меркаптопурин, пероральные контрацептивы. Определению протромбинового времени отводится ведущая роль в контроле за пероральной антикоагулянтной терапией.

Поскольку могут быть отклонения в активности отдельных серий тромбопластина, то прибегают к вычислению протромбинового индекса по формуле: ·100, где А -- протромбиновое время плазмы крови донора; Б- протромбиновое время исследуемого лица В норме этот показатель равен 80-100%.

Важно также определение фактора II (протромбина) в плазме крови. Активность фактора II в плазме в норме -- 0,5-1,5 кЕД/л, или 60-150 %.

Фактор II относится к эуглобулинам, являясь гликопротеидом. Под действием факторов Ха и V, фосфолипидов и кальция протромбин расщепляется, образуя тромбин. Фактор II синтезируется в печени при участии витамина К.

Уровень содержания протромбина или его функциональная полноценность снижается при эндо- и экзогенной недостаточности витамина К, когда синтезируется неполноценный протромбин, что наблюдается при тяжелых поражениях печени и желудочно-кишечного тракта. Отмечаются и врожденные дефекты фактора II. Непрямые антикоагулянты снижают содержание фактора II в крови за счет угнетения его синтеза.

На основании содержания протромбина можно судить о функциональном состоянии печени. Снижение содержания протромбина при заболеваниях печени наблюдается значительно чаще, чем удлинение протромбинового времени.

Время свертывания крови нарушается лишь при концентрации протромбина ниже 40 %. Минимальный уровень активности протромбина в крови для выполнения операций -- 20-40 %, при более низком содержании риск развития послеоперационных кровотечений чрезвычайно велик.

Минимальный уровень активности протромбина в крови для остановки кровотечения -- 10-15 %, при более низком содержании остановка кровотечения без введения больному протромбина невозможна.

При нормальном тромбиновом времени нарушения внешнего механизма могут быть обусловлены дефицитом факторов VII, X, V или II, поскольку все они определяются протромбиновым временем.

Фактор VII (проконвертин)

Активность фактора VII в плазме в норме -- 65-135 %.

Фактор VII (проконвертин, или конвертин) относится к альфа-2-глобулинам и синтезируется в печени при участии витамина К. В основном участвует в образовании тканевой протромбиназы и превращении протромбина в тромбин. Период его полураспада составляет 4- 6 ч (самый короткий период полураспада у факторов свертывания).

Врожденный недостаток фактора VII обуславливает развитие геморрагического диатеза (болезнь Александера).

Приобретенные формы гипопроконвертинемии встречаются у младенцев в первые дни жизни, у больных с поражением печени, а также в результате действия непрямых антикоагулянтов. Отмечается снижение активности проконвертина в плазме крови у больных вирусным гепатитом, циррозом печени, при остром алкогольном гепатите, хроническом персистирующем гепатите. У больных с циррозом печени просматривается отчетливая связь между снижением уровня проконвертина и тяжестью процесса. Из-за короткого периода полураспада снижение активности проконвертина является лучшим маркером развития печеночной недостаточности.

Минимальный гемостатический уровень активности фактора VII в крови для выполнения операций составляет 10-20 %, при более низком содержании риск развития послеоперационных кровотечений чрезвычайно велик. Минимальный гемостатический уровень активности фактора VII в крови для остановки кровотечения -- 5-10 %, при более низком содержании остановка кровотечения без введения больному фактора VII невозможна.

Фактор V (проакцелерин)

Активность фактора V в плазме в норме - 0,5-2,0 кЕД/л, или 60-150%.

Фактор V (проакцелерин) -- белок, полностью синтезируемый в печени. В отличие от других факторов протромбинового комплекса (II, VII и X) его активность не зависит от витамина К. Он необходим для образования внутренней (кровяной) протромбиназы, активируя фактор X для превращения протромбина в тромбин. В случаях дефицита фактора V в различной степени нарушаются внешний и внутренние пути образования протромбиназы. В коагулограмме это проявляется увеличением протромбинового времени; АЧТВ и тромбиновое время остаются в пределах нормы.

Непрямые антикоагулянты не оказывают заметного влияния на содержание фактора V в крови.

Активность проакцелерина определяют для выявления как врожденного, так и приобретенного дефицита фактора V.

Внутренний механизм формирования активного тромбина включает факторы XII, XI, IX, VIII, X, V, II, но последние три фактора оцениваются протромбиновым временем, поэтому при нормальных тромбиновом и протромбиновом времени нарушения внутреннего механизма свертывания зависят только от факторов XII, XI, IX и VIII.

Фактор XII (Хагемана)

Активность фактора XII в плазме в норме -- 65-150 %.

Фактор XII - фактор контакта Хагемана - сиалогликопротеид, активирующийся коллагеном, контактом с чужеродной поверхностью, адреналином и рядом протеолитических ферментов (в частности плазмином).

Фактор XII - инициатор внутрисосудистой коагуляции; кроме того, фактор ХІІа переводит прекалликреины плазмы в ферменты калликреины. Активный фактор XII служит активатором фибринолиза.

При дефиците фактора XII в коагулограмме увеличено время свертывания крови и АЧТВ без признаков кровоточивости.

В клинической практике определение активности фактора XII используется главным образом для диагностики врожденного дефицита этого фактора. Дефицит фактора XII должен быть заподозрен всегда, когда определяется значительное удлинение времени свертывания крови и АЧТВ. В большинстве случаев дефект Хагемана наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Между степенью нарушения свертываемости крови и дефицитом фактора XII имеется строгое соответствие: при резко выраженной гипокоагуляции уровень активности этого фактора в плазме не превышает 2% и чаще бывает ниже 1%; при умеренном нару шении свертываемости он колеблется от 3 до 9%. Если активность фактора XII в плазме составляет 10% и более, время свертывания крови, АЧТВ и другие тесты нормализуются.

Фактор XI (антигемофильный фактор С)

Активность фактора XI в плазме в норме -- 65-13 %.

Фактор XI - антигемофильный фактор С - гликопротеид. Активная форма этого фактора (ХІа) образуется при участии факторов XIІа, Флетчера и Фитцжеральда-Фложе. Форма ХІа активирует фактор IX. При дефиците фактора XI в коагулограмме удлинено время свертывания крови и АЧТВ.

В клинической практике определение активности фактора XI используется главным образом для диагностики гемофилии С и для того, чтобы отдифференцировать дефицит фактора XI от дефицита фактора XII.

Врожденную недостаточность фактора XI называют болезнью Розенталя, или гемофилией С. Это наследственное заболевание чаще выявляют у евреев и наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Болеют мужчины и женщины. Кровоточивость в основном отмечается после травм и операций.

Приобретенная недостаточность фактора XI отмечается главным образом при ДВС-синдроме вследствие его потребления, при приеме антикоагулянтов, при внутривенном введении декстрана.

Фактор IX (Кристмас-фактор)

Активность фактора IX в плазме в норме -- 60-140 %.

Фактор IX (Кристмас-фактор, антигемофильный глобулин В) относится к в-глобулинам, принимает активное участие в первой фазе (протромбиназообразование) плазменного гемостаза. Фактор IX образуется в печени. Поэтому его содержание в крови больных гепатитами, циррозами печени, а также у принимающих производные дикумарина и индадиола снижается. Выработка фактора IX регулируется геном в Х-хромосоме, в локусе, отстоящем от гена ключевого фермента синтеза фактора VIII. Этот ген мутирует в 7-10 раз реже, чем ген фермента синтеза фактора VIII. Вот почему из всех гемофилий гемофилия А обнаруживается у 87-94 % больных, а гемофилия В (врожденный недостаток фактора IX - болезнь Кристмаса) - у 8-15 % больных.

В процессе свертывания крови фактор IX не потребляется.

Определение фактора IX играет важнейшую роль в диагностике гемофилии В. С дефицитом фактора IX связывают большинство кровотечений при острых заболеваниях печени.

В зависимости от уровня фактора IX разделяют следующие клинические формы гемофилии В: крайне тяжелая форма -- концентрация фактора IX от 0 до 1%, тяжелая форма -- от 1 до 2%, средней тяжести -- от 2 до 5%, легкая форма или субгемофилия -- от 6 до 24%. У больных легкой формой клинические проявления заболевания возникают после травм и хирургических вмешательств. Определенные трудности вызывает определение группы «носителей» гемофилии В. К этой группе могут быть отнесены женщины, у которых при повторных исследованиях выявлено содержание фактора IX ниже 40 %, но выше 24 %.

Приобретенный дефицит фактора IX обнаруживается при заболеваниях печени, болезни Гоше, у больных с нефротическим синдром.

Фактор VIII (антигемофильный глобулин А)

Активность фактора VIII в плазме в норме -- 60-145 %.

Фактор VIII свертывания плазмы -- антигемофильный глобулин А - циркулирует в крови в виде комплекса из трех субъединиц, обозначаемых VIII-к (коагулирующая единица), VIII-АГ (основной антигенный маркер) и VIII-ФВ (фактор Виллебранда, связанный с VIII-АГ). Считают, что VIII-ФВ регулирует синтез коагуляционной части антигемофильного глобулина (VIII-к) и участвует в сосудисто-тромбоцитарном гемостазе. Фактор VIII синтезируется в печени, селезенке, клетках эндотелия, лейкоцитах, почках и принимает участие в первой фазе (протромбиназообразование) плазменного гемостаза.

Определение фактора VIII играет важнейшую роль в диагностике гемофилии А (см далее).

Развитие гемофилии А обусловлено врожденным недостатком фактора VIII. При этом в крови больных фактора VIII нет (гемофилия А-) или он находится в функционально неполноценной форме, которая не может принимать участия в свертывании крови (гемофилия А⁺). Гемофилия А- встречается у 90-92 % больных, а гемофилия А⁺ - у 8-10 %.У больных гемофилией резко снижено содержание в плазме крови VIII-к, а концентрация в ней VIII-ФВ может находится в пределах нормы. Поэтому время длительности кровотечения при гемофилии А находится в нормативных пределах, а при болезни Виллебранда - удлинено.

Гемофилия А - наследственное заболевание, однако у 20-30 % больных гемофилией семейный анамнез со стороны родственников матери никакой информации не дает. Поэтому определение активности фактора VIII имеет большую диагностическую ценность. В зависимости от уровня активности фактора VIII разделяют следующие клинические формы гемофилии А: крайне тяжелая форма (активность фактора VIII от 0 до 1%); тяжелая форма (активность фактора VІІI от 1 до 2%); средней тяжести (активность фактора VIII от 2 до 5%); легкая форма, или субгемофилия (активность фактора VIII от 6 до 24%).

Около трети носителей гемофилии А имеют уровень активности фактора VIII между 25 и 49 %. У больных легкой формой и носителей гемофилии А клинические проявления заболевания отмечаются только после травм и хирургических вмешательств.

Активность фактора VIII значительно повышается после спленэктомии.

В зависимости от уровня активности в плазме крови факторов ее свертывания выделяют клинические формы гемофилии А, В, С:

§ крайне тяжелая форма - активность фактора VIII (IX и XI) от 0 до 1 %;

§ тяжелая форма - активность фактора VIII (IX и XI) от 1 до 2%;

§ средней тяжести - активность фактора VIII (IX и XI) от 2 до 5%;

§ легкая форма, или субгемофилия, - активность фактора VIII (IX и XI) от 6 до 24%;

§ минимальный гемостатический уровень - активности фактора VIII (IX) в крови для выполнения операций - 25%, для фактора XI - 5-15%;

Для оценки внутреннего пути активации свертывания крови используют общие коагуляционные тесты: время свертывания цельной крови (см. выше), парциальное (частичное) тромбопластиновое время, аутокоагуляционный тест.

Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) - время рекальцификании бедной тромбоцитами плазмы крови в стандартных условиях, создаваемых внесением коалина -- активатора XII фактора, и кефалина --аналога 3 тромбоцитарного фактора, для исключения влияния тромбоцитов на результат исследования (метод Рrосtoг с соавт.).

В норме активированное частичное тромбопластиновое время составляет 25-35 с.

Причины, приводящие к удлинению АЧТВ:

§ нарушение показателей АЧТВ при нормальном протромбиновом и тромбиновом времени наблюдается только при дефиците или ингибиции факторов VIII, IX, XI, XII, а также прекалликреина и высокомолекулярного кининогена. Из этих форм патологии наиболее часто встречаются и сопровождаются выраженной кровоточивостью дефицит и/или ингибиция факторов VIII и IX, что характерно для гемофилии А и В, а также дефицит фактора Виллебранда. Более редко в крови ранее здоровых лиц появляются иммунные ингибиторы фактора VIII;

§ замедление свертывания как в АЧТВ, так и протромбиновом тесте при нормальном тромбиновом времени и уровне фибриногена наблюдается при дефиците факторов X, V, И, а также при воздействии непрямых антикоагулянтов;

§ удлинение протромбинового времени при нормальных показателях АЧТВ и тромбинового времени характерно только для дефицита фактора VII;

§ удлинение АЧТВ, протромбинового и тромбинового времени наблюдается при глубокой гипофибриногенемии, лечении активаторами фибринолиза. Удлинение времени свертывания только в тромбиновом тесте характерно для дисфибриногенемии и нарушений полимеризации фибрин-мономеров;

§ афибриногенемия и гипофибриногенемия, как врожденные, так и связанные с тяжелыми поражениями печени, сопровождаются удлинением АЧТВ;

§ при проведении гепаринотерапии удлиняются АЧТВ, протромбиновое и тромбиновое время. Важное значение придается определению АЧТВ при лечении гепарином. Известно, что больные могут быть с повышенной и пониженной чувствительностью к гепарину. Окончательно вопрос толерантности к гепарину может быть уточнен путем повторного определения АЧТВ за 1 ч до очередного введения гепарина. Если АЧТВ в это время окажется удлиненным более чем в 2,5 раза по сравнению с нормой, констатируют повышенную чувствительность к гепарину, снижают дозу гепарина или увеличивают интервал между его введениями;

§ удлинение АЧТВ может свидетельствовать о наличии у пациента волчаночного антикоагулянта при отсутствии нарушений других показателей коагулограммы;

Аутокоагуляционный тест (АКТ) (по Беркарда с соавт.). Стандартизация фосфолипидной и контактной активации начальной фазы процесса свертывания осуществляется добавлением к рекальцифицированной плазме крови гемолизата эритроцитов исследуемого больного (аутотест).

По данным, полученным через 2--6--8--10--20--30--40--50--60 мин после добавления гемолизат-кальциевой смеси, строят график, восходящая часть которого отражает динамику нарастания активности тромбопластина и тромбина, нисходящая часть - скорость инактивации тромбина за счет антитромбинов и продуктов фибринолиза.

Чувствительность метода зависит от гематокритного показателя и содержания эритроцитов у больного.

Нарушение только внутреннего механизма активации свертывания крови (при нормальном тромбиновом и протромбиновом времени) предполагает (с учетом соответствующей клинической картины) дефицит факторов VIII или IX, болезнь Виллебранда, либо дефицит факторов XI и XII. Нарушение только протромбинового времени при нормальных показателях внутреннего механизма свертывания и нормальном тромбиновом времени предполагает дефицит фактора VII. Нарушение обоих механизмов активации свертывания (при нормальном тромбиновом времени) отмечается либо при наследственном дефиците факторов X, V, II, либо при нарушении их синтеза в печени (о чем будет говориться ниже).

Наряду с изучением коагуляционных механизмов проводят исследование антикоагуляционного звена системы свертывания крови и фибринолитической системы. Представление о фибринолитической активности крови дает ее определение эуглобулиновым методом.

Метод Ковальского (осаждение в кислой среде и при низкой температуре эуглобулиновой фракции, содержащей факторы свертывания крови и фибринолиза, главным образом плазминоген): 0,1 мл оксалатной плазмы (1: 9) помещают в центрифужную пробирку, добавляют 1,8 мл кислой воды (рН 5,2). пробирку ставят в холодильник при 4°С (при этом из плазмы выпадает эуглобулиновая фракция). Через 30 мин пробирку вынимают и центрифугируют в течение 10 мин при 2000 об/мин. Надосадочную жидкость отсасывают, к осадку приливают 0,1 мл бората натрия и ставят в термостат при 37°С на несколько минут до полного растворения осадка. Приливают 0.1 мл раствора хлорида кальция (содержащийся в эуглобулиновой фракции фибриноген превращается в фибрин). Засекают время образования сгустка и вновь ставят пробирку в термостат до полного лизиса сгустка.

Время от момента образования сгустка до его растворения выражает фибринолитическую активность крови, которая в норме равна 3 - 4 ч.

В последние годы применяют более информативные, чем эуглобулиновый, методы исследования фибринолиза, основанные на дополнительной стандартизованной активации его стрептокиназой, а также методы выявления в плазме крови продуктов фибринолиза - ПДФ (иммунологические и химические), определение содержания плазминогена в плазме,б - 2 - АП, содержание Д-димера в плазме.

Плазминоген

Содержание плазминогена в плазме в норме составляет 80--120 %.

Плазминоген (профибринолизин) - неактивный предшественник фермента плазмина (фибринолизина). Определение плазминогена является важнейшим для оценки состояния плазминовой (фибринолитической) системы.

Плазминовая система включает четыре основных компонента: плазминоген, плазмин, активаторы проферментов фибринолиза и его ингибиторы. Плазминоген превращается в плазмин под влиянием физиологических активаторов - веществ, активирующих фибринолиз. Они могут быть плазменного, тканевого и экзогенного (бактериального) происхождения. Тканевые активаторы образуются в ткани предстательной железы, легких, матки, плаценты, печени, сосудистой стенки. Активаторы плазминогена содержатся в секреторных жидкостях (к ним относится, в частности, урокиназа, вырабатывающаяся в почках). Экзогенный активатор плазминогена бактериального происхождения (стрептокиназа) активирует плазминоген, образуя с ним активный комплекс.

Плазминовая система в основном предназначена лизировать фибрин, хотя плазмин легко может разрушать фибриноген, факторы V, VIII и др. Мощная антиплазминовая система (альфа-1-антитрипсин, альфа-2-антиплазмин, альфа-2-макроглобулин, антитромбин III) защищает эти белки от действия плазмина, сосредоточивая его действие на фибрине.

Нарушения плазминовой системы. Под влиянием различных патологических процессов изменяются состояние плазминовой системы и продукция ее отдельных компонентов. В результате активации плазминовой системы нарушается гемостаз и довольно часто развивается геморрагический фибринолитический синдром. Клинически он протекает остро, проявляясь тяжелыми кровотечениями вследствие множественных дефектов в системе гемостаза. Этот синдром может протекать латентно: кровоточивость отмечается у больных лишь в послеоперационном и послеродовом периодах при повреждении тканей. Чаще всего такие состояния определяются у больных с поражениями печени в результате уменьшения синтеза ею анти-плазминов, при поражении органов, богатых активаторами плазминогена, и при оперативных вмешательствах на этих органах (по поводу рака предстательной железы, легкого), реже - у людей с усиленной выработкой (медикаментозной, бактериальной, стрессовой и др.) активаторов плазминогена или повышенной их концентрацией. Такой фибринолиз, обусловленный первичной активацией плазминовой системы как таковой и не отражающий реакцию организма на повышение образования фибрина, является первичным фибринолизом.

В большинстве случаев встречается вторичный фибринолиз вследствие активации плазминовой системы на образование фибрина в организме. При вторичном фибринолизе плазминовая активность вначале повышается, а затем постепенно снижается и, наконец, полностью исчезает из-за исчерпания плазминогена. Нередко падает и уровень активаторов плазминогена на фоне сниженного или повышенного количества антиплазминов. На способности ряда препаратов превращать неактивный плазминоген в плазмин основано проведение тромболитической терапии у больных инфарктом миокарда и тромбоэмболиями путем введения активаторов плазминогена (чаще всего препаратов стрептокинзы). При проведении тромболитической терапии необходим постоянный контроль за уровнем плазминогена в крови.

Следует иметь в виду, что плазминоген, так же как и все другие белки острой фазы, повышается при инфекциях, травмах, опухолях и в последние месяцы беременности.

Альфа-2-антиплазмин (альфа-2-АП)

Содержание альфа-2-АП в плазме в норме составляет 80--120 %.

Альфа-2-АП - основной быстродействующий ингибитор плазмина. Он подавляет фибринолитическую и эстеразную активность практически мгновенно. Механизм его действия основан на том, что он мешает плазминогену адсорбироваться на фибрине, снижая, таким образом, количество образующегося плазмина на поверхности сгустка и тем самым резко замедляя фибринолиз. Для специфического связывания альфа-2-АП с фибриногеном необходимо присутствие фибринстабилизируюшего фактора (фактор XIII).

Альфа-2-АП характеризует состояние системы ингибиторов фибринолиза.

Определение альфа-2-АП используется в комплексной оценке состояния плазминовой системы. Оценивать содержание альфа-2-АП нужно творчески, так как оно зависит и от содержания плазминогена, и от количества фибриногена в крови, что всегда должно приниматься во внимание.

Снижение активности альфа-2-АП наблюдается при тяжелых гепатитах, циррозе печени, хронических тонзиллитах, ДВС-синдроме, тромболитической терапии стрептокиназой. У больных с хроническим течением ДВС-синдрома, у которых плазминоген активируется медленно, содержание альфа-2-АП резко падает, что связано с быстрым выведением комплекса альфа-2-АП - плазмин. У больных с низким содержанием альфа-2-АП и пониженной активностью фибринстабилизирующего фактора послеоперационный период может осложниться кровотечением.

Повышение альфа-2-АП может быть выявлено у больных сахарным диабетом, у лиц, перенесших стрептококковую инфекцию, со злокачественными новообразованиями, острыми тромбозами, после оперативных вмешательств.

Продукты деградации фибриногена/фибрина (ПДФ)

Содержание ПДФ в плазме в норме меньше 10 мг/л.

ПДФ образуются в организме при активации системы фибринолиза (взаимодействия плазмина с фибриногеном и фибрином), которая развивается в ответ на внутрисосудистое фибринообразование. ПДФ обладают антитромбопластиновым, антитромбиновым и антиполимеразным действием. Активный плазмин вызывает последовательное асимметричное расщепление фибриногена/фибрина. Вначале от их альфа- и бета-цепей отщепляются низкомолекулярные фрагменты. После их отщепления в плазме остается крупномолекулярный фрагмент X, который еще сохраняет способность образовывать фибрин (свертываться) под влиянием тромбина. Затем под действием плазмина фрагмент X расщепляется на фрагменты Y и D, а фрагмент Y -- на фрагменты D и Е. Крупномолекулярные фрагменты фибринолиза (фрагменты X и Y) получили название «ранние», а фрагменты D и Е - «поздние», или конечные. Эти фрагменты расщепления фибриногена и фибрина называются ПДФ. У здорового человека концентрация ПДФ чрезвычайно низка. Обнаружение повышенного содержания ПДФ - ранний диагностический признак ДВС-синдрома. Определение ПДФ в плазме крови может быть диагностическим показателем закупорки сосудов, которую трудно определить клинически. Увеличение их количества бывает при легочной тромбоэмболии, инфаркте миокарда, тромбозах глубоких вен, в послеоперационном периоде, при осложнениях беременности (отслойка плаценты, эклампсия), у больных с различными злокачественными новообразованиями, лейкозами, при острой и хронической почечной недостаточности, обширных травмах, ожогах, шоке, инфекционных заболеваниях, септицемии, коллагенозах, парапротеинемиях и др. Постоянное обнаружение ПДФ имеет большое значение в диагностике хронической формы ДВС-синдрома.

D-димер

Содержание D-димера в плазме в норме меньше 0,5 мкг/мл.

При расщеплении волокон фибрина образуются фрагменты - D-димеры. При определении с помощью специфических антисывороток содержания D-димеров можно узнать, в какой степени в исследуемой крови выражен фибринолиз, но не фиброгенолиз. Повышенное содержание фрагмента фибриногена D-димера является одним из главных маркеров активации системы гемостаза, поскольку отражает как образование фибрина в исследуемой крови, так и его лизис.

Выявление в плазме крови D-димера свидетельствует об активации в ней фибринолиза. Определение в плазме D-димера используется для исключения тромбоза и диагностики ДВС-синдрома. Повышенные значения D-димера в плазме могут быть при инфаркте миокарда, злокачественных опухолях, заболеваниях печени, активном воспалительном процессе.

Из физиологических антикоагулянтов имеет значение определение уровня в крови антитромбина III, гепарина в плазме, АВС, протеина в плазме - для выявления наследственной недостаточности (семейные случаи рецидивирующих тромбоэмболий), при ДВС-синдроме (см. ниже), в оценке ожидаемого эффекта от гепаринотерапии, поскольку антикоагулируюшее действие гепарина реализуется через антитромбин III.

Антитромбин III (AT III)

Содержание AT III в плазме в норме - 80-120 %.

AT III -- гликопротеид, наиболее важный естественный ингибитор свертывания крови; ингибирует тромбин и ряд активированных факторов свертывания (Ха, ХIIа, IXa). Дефицит AT III может быть первичным (наследственным) и вторичным, связанным с определенным заболеванием или состоянием. Снижение уровня AT III, являющееся фактором тромбогенного риска (снижение уровня AT III до 50-80 % ведет к значительному увеличению числа послеоперационных тромбозов), отмечается при ряде состояний и заболеваний:

§ при атеросклерозе, в старческом возрасте;

§ в середине менструального цикла, в последние месяцы беременности;

§ в послеоперационном периоде;

§ при заболеваниях печени (хронические гепатиты, циррозы печени) уровень AT III снижается пропорционально тяжести заболевания;

...