Размещено на http://www.allbest.ru/

Диагностика и лечение туберкулезных увеитов



Содержание

Список сокращений

Введение

1. Методология

2. Термины и определения

3. Классификация туберкулезных увеитов

4. Диагноз в соответствии с международной классификацией болезней (МКБ-10)

5. Виды, формы, условия оказания медицинской помощи пациенту с данным заболеванием или состоянием

6. Порядок оказания медицинской помощи при туберкулезном увеите

7. Факторы риска развития туберкулезных увеитов

8. Диагностика туберкулёзных увеитов

9. Модели пациента

10. Лечение увеитов туберкулезной этиологии

11. Побочное действие противотуберкулезных препаратов и методы устранения

12. Системная кортикостероидная терапия в лечении туберкулезных увеитов

13. Прочие препараты в лечении туберкулезных увеитов

14. Хирургическое лечение

15. Режим для больных туберкулёзным увеитом

16. Критерии оценки качества медицинской помощи больным с туберкулезными увеитами

Список литературы



Список сокращений

МБТ - микобактерия туберкулёза

ССС - сердечно-сосудистая система

ЦНС - центральная нервная система

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ПАСК - пара-аминосалициловая кислота

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека

СПИД - синдром приобретённого иммунодефицита

ПТД - противотуберкулёзный диспансер

ОЛС - общая лечебная сеть

S - стрептомицин

К - канамицин

А - амикацин

Cap - капреомицин

Cs - циклосерин

R - рифампицин

Rb - рифабутин

Н - изониазид

F - феназид

Ft - фтивазид

Mt - метазид

Et - этионамид

Pt - протионамид

Z - пиразинамид

Fq - фторхинолоны

Cipfl - ципрофлоксацин

Lomfl - ломефлоксацин

Levfl - левофлоксацин

Sparfl - спарфлоксацин

Moxfl - моксифлоксацин

Pas - ПАСК



Введение

туберкулезный увеит медицинский кортикостероидный

Увеиты одна из основных причин инвалидности по зрению, что обуславливает социальную значимость этой группы заболеваний. Для туберкулёзных увеитов характерно длительное рецидивирующее течение, отсутствие эффекта от традиционной антибактериальной и противовирусной терапии с развитием тяжелых осложнений. При туберкулезном поражении увеального тракта необходимо длительное комплексное лечение в основе, которого лежит применение специфических противотуберкулезных препаратов. Также следует отметить, что не менее сложная задача это диагностика туберкулезных увеитов.

Эпидемиология. На воспалительные поражения сосудистого тракта приходится 7--30%. Туберкулезная этиология увеитов выявляется в 0,2 -- 20,5%. Такой большой разброс полученных результатов объясняется различной эпидемиологической ситуацией в регионах в отношении туберкулеза, а также значительными трудностями в диагностике и интерпретации данных. В клинической структуре туберкулезного воспаления сосудистой оболочки наиболее часто встречается задний и генерализованный увеит (78%), значительно реже - передний увеит. Туберкулезное поражение органа зрения может развиваться в любом возрасте.

Этиология. Возбудитель туберкулезного увеита - Mycobacteria tuberculosis, представляет собой тонкую кислотоустойчивую палочку длиной от 0,8 до 3-5 мкм и шириной от 0,2 до 0,5 мкм. Микобактерии самостоятельным движением не обладают, могут располагаться внутри- и внеклеточно, устойчивы к физическим и химическим агентам, сохраняют жизнеспособность при низких температурах, повышение температуры до +80°С выдерживают в течение 5 минут.

Патогенез. В зависимости от механизма развития целесообразно выделить метастатический (гематогенно - диссеминированный) и туберкулезно-аллергический увеит. Гематогенно-диссеминированный увеальный туберкулез является следствием инфекции, которая при неблагоприятных для макроорганизма условиях распространяется, в сосуды увеа по системе кровообращения из внеглазных фокусов, которые могут располагаться в легких в виде рубцов или петрификатов, а также в других органах, где микобактерии туберкулеза находятся в неактивном состоянии в течение многих лет. Возбудитель, попадая в увеальный тракт и распространяясь в окружающие ткани, приводит к формированию воспалительного очага, представляющего собой туберкулезную гранулему. В основе туберкулезно-аллергического увеита лежат иммунные реакции типа антиген-антитело. Заболевание развивается у больных, организм и ткани глаза которых имеют сенсибилизацию к туберкулезному антигену, причем аллергическое воспаление может носить гиперергический характер. Этот тип увеита всегда возникает на фоне активной туберкулёзной инфекции внеглазной локализации (в лимфатических узлах или в лёгких) и не содержит морфологических элементов туберкулёзной гранулёмы. Встречается, как правило, у детей. Следует отметить, что изолированная глазная форма туберкулезного увеита встречается крайне редко.



1. Методология

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств: доказательной базой для рекомендаций явились электронные базы данных, анализ современных научных разработок по проблеме туберкулезных увеитов, обобщение практического опыта российских и зарубежных специалистов.

Консультации и экспертная оценка

Проект рекомендаций был размещен на сайте Межрегиональной общественной организации ассоциации врачей-офтальмологов, для обсуждения широким кругом лиц заинтересованных в их совершенствовании.

2. Термины и определения

Туберкулезный увеит - одна из форм внелегочного туберкулеза, характеризующаяся поражением сосудистого тракта глаза и сетчатки, имеет полиморфную клиническую картину, длительное рецидивирующее течение. Увеиты передние, срединные, задние, генерализованные - обозначают анатомическую локализацию процесса. Конглобированный туберкул представлен пролиферирующими и сливающимися между собой туберкулезными узелками.

Увеакератит формируется при распространении процесса с радужки в роговую оболочку. увеасклерит формируется при распространении специфического процесса на склеру. Солитарный туберкул - воспалительная гранулема.



3. Классификация туберкулезных увеитов

Общепринятой классификации туберкулезных увеитов не существует.

Нами предложена следующая классификация туберкулезных увеитов (табл. 1).

Таблица 1. Классификация туберкулезных увеитов

По анатомической локализации	Передние	Ирит Циклит передний (передняя порция цилиарного тела) Иридоциклит Увеасклерит Увеакератит
	Срединные	Циклит задний Парспланит
	Задние (по наличию очаговых изменений: фокальный, мультифокальный, диссеминированный)	Хориоидит Хориоретинит Ретинит Ретиноваскулит Ретинохориоидит Эндофтальмит
	Генерализованные (панувеит)
По механизму развития	Метастатический (гематогенно- диссеминированный)
	Туберкулезно-аллергический
	Изолированный глазной
По преобладающему типу воспалительной реакции	Пролиферация без выраженного воспаления
	Выраженное воспаление с активной экссудацией
	Смешанный
По течению	Острое
	Хроническое
	Рецидивирующее
По фазам	Активная
	Обратного развития (стихание)
	Ремиссия
	Клиническое выздоровление
	Рецидив
По отношению к микобактериям туберкулеза при различных формах туберкулеза	С выделением микобактерий туберкулеза (МБТ+)
	Без выделения микобактерий туберкулеза (МБТ-)
	С формированием лекарственной устойчивости микобактерий к противотуберкулезным препаратам

4. Диагноз в соответствии с международной классификацией болезней (МКБ-10)

В России используют Международную статистическую классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (ВОЗ, 1995) (МКБ 10) в соответствии, с которой была адаптирована российская клиническая классификация (Приказ МЗ РФ № 109 от 21 марта 2003г. «О совершенствовании противотуберкулёзных мероприятий в Российской Федерации»). В этой классификации выделяется хориоретинальное воспаление при инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках (Н32.0*), где отдельно выделяется туберкулёз глаза А18.5, куда входит туберкулезный хориоретинит (А18.5.1), туберкулезный иридоциклит (А18.5.4), другие локализации (А18.5.7) а также сочетанные поражения (А18.5.8). Данную классификацию можно увязать с основными клиническими симптомами туберкулезного увеита (табл. 2)

Таблица 2. Классификация туберкулёзных увеитов (по МКБ-10) с основными клиническими симптомами

Код МКБ-10	Диагноз	Основные клинические признаки
А18.5.1	Туберкулёзный хориоретинит	Жёлтоватые или серо-белые полиморфные очаги с проминенцией различной локализации на глазном дне; солитарные или множественные; могут быть как изолированные, так и сливные
А18.5.4	Туберкулезный иридоциклит	Более или менее выраженная цилиарная болезненность. Смешанная инъекция, крупные «сальные» преципитаты в виде треугольника в нижнем сегменте роговицы, фибринозный экссудат в передней камере и раннее формирование задних стромальных синехий
А18.5.7	Других локализаций в глазу (туберкулёзный pars planitis)	Ведущий симптом - помутнение переднего отдела стекловидного тела вследствие экссудации из плоской части цилиарного тела. Могут быть немногочисленные преципитаты на роговице. Может иметь место макулярный отёк.
А18.5.8	Сочетанные поражения (туберкулёзный панувеит или генерализованный увеит)	сочетание симптомов переднего и заднего увеита

5. Виды, формы, условия оказания медицинской помощи пациенту с данным заболеванием или состоянием

Вид оказания медицинской помощи: специализированная медицинская помощь

Формы оказания медицинской помощи: плановая, неотложная

Условия оказания медицинской помощи: амбулаторно, в дневном стационаре, стационарно.

6. Порядок оказания медицинской помощи при туберкулезном увеите

Порядок оказания медицинской помощи при туберкулезных увеитах должен регламентироваться общим приказом Минздрава России №932н от 15 ноября 2012 г. «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом»

Категория возрастная: взрослые

Пол: любой

Фаза: активная, стихания, рецидив

Стадия: любая

Вид медицинской помощи: первичная врачебная медико-санитарная помощь, первичная специализированная медико-санитарная помощь, специализированная в том числе высокотехнологичная медицинская помощь

Условия оказания медицинской помощи: амбулаторно, в дневном стационаре, стационарно

Форма оказания медицинской помощи: плановая, неотложная

7. Факторы риска развития туберкулезных увеитов

Необходимо отметить, что риск заражения туберкулезом определяется наличием контакта с больным открытой формой туберкулеза, выделяющим возбудителя туберкулеза в окружающую среду и повышенной восприимчивостью организма к инфекции.

К факторам риска развития туберкулезных увеитов следует отнести:

1. Наличие перенесенного в прошлом туберкулеза

2. Наличие резистентных к терапии микобактерий туберкулеза

3. Наличие сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, язвенная болезнь желудка или 12-перстной кишки, пиелонефрит, гломерулонефрит и др.).

4. ВИЧ инфекция или первичный иммунодефицит

5. Иммуносупрессия при длительной терапии глюкокортикоидами, анти-ФНО препаратами и цитостатиками

6. Недавние хирургические вмешательства

7. Период полового созревания

8. Неполноценное питание с недостатком витаминов

9. Неблагоприятные социальные и экологические условия жизни

10. Алкоголизм, курение, наркомания

11. Хроническая усталость, переутомление, стрессы



8. Диагностика туберкулёзных увеитов

Клинические особенности туберкулезных увеитов

Туберкулезные поражения увеального тракта отличаются большим полиморфизмом, который зависит от различной вирулентности возбудителя, резистентности к нему больного, а также той или иной степени выраженности аллергического компонента.

В связи с тем, что достоверный диагноз туберкулезного увеита в обычной поликлинической и клинической практике устанавливается относительно редко, больные, перед тем как они поступают в специализированные лечебные учреждения, получают широкий спектр препаратов (антибиотики, сульфаниламиды, массивные дозы кортикостероидов и др.) и клиническая картина изменений хориоидеи теряет свою специфичность. Считавшиеся ранее в определенной мере патогномоничными для опытного клинициста черты туберкулезного увеита, сейчас в значительной степени утрачены и диагноз, основывающийся только на биомикроскопических или офтальмоскопических данных, должен вызывать обоснованные сомнения. Однако, обнаружение во внутриглазных жидкостях и тканях глаза микобактерий туберкулеза позволяет со стопроцентной уверенностью поставить этиологический диагноз.

Жалобы. Обусловлены стадией процесса, его выраженностью и анатомической локализацией. Так при остром переднем увеите пациенты предъявляют жалобы на покраснение глаза, затуманивание, боли в области цилиарного тела, при повышении внутриглазного давления - в лобно-височной области, при вовлечении макулярной зоны отмечают снижение остроты зрения. При заднем увеите с локализацией воспалительных фокусов в заднем полюсе пациенты отмечают появление тумана и быстрое снижение зрения. При периферических воспалительных очагах больные могут предъявлять длительно жалобы на плавающие точки перед глазом. Резкое снижение зрения нередко обусловлено появлением интравитреальных геморрагий, окклюзией ретинальных вен и развитием неврита зрительного нерва. Таким образом, можно констатировать, что при туберкулезных увеальных процессах специфические жалобы отсутствуют.

Анамнез. При сборе анамнеза необходимо обращать внимание на наличие у пациента туберкулеза в прошлом, длительный контакт с больными туберкулезом, особенно с открытой формой, имеющиеся сопутствующие заболевания (ВИЧ, сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки, воспалительные поражения печени и почек, а также неблагоприятные социально-экономические факторы, курение, наркомания, алкоголизм). Необходимо уточнить, получал ли ранее больной длительную кортикостероидную или иную иммуносупрессивную терапию. Также следует отметить не входит ли пациент в группу риска заболевания туберкулезом (бывший заключенный, шахтер, медицинский работник и др.), не находился ли в регионах эндемичных по туберкулезу.

При описании разновидностей проявления туберкулеза увеального тракта следует учитывать, что их типичность, укладывающаяся в определенную клиническую картину, может утрачиваться как в связи с изменением резистентности и степени аллергии, так и в зависимости от изменения структуры первичных поражений, происходящих под влиянием проводившегося лечения. Первичные поражения увеального тракта редко локализуются в радужной оболочке, значительно чаще - в хориоидее, особенно в ее задней половине, в области распределения задних цилиарных артерий.

Передний увеит. Включает в себя ирит, передний циклит (при страдании передней порции цилиарного тела) и иридоциклит. Для острого туберкулезного иридоциклита характерна перикорнеальная инъекция, мощные роговичные преципитаты, сочетающиеся с множественными маленькими серовато-желтыми узелками на радужке, особенно вблизи ее корня. Иногда воспалительный процесс начинается с диффузного ирита, который трудно дифференцировать с неспецифическим, лишь позже могут появиться характерные узелки. Хронический туберкулез радужной оболочки имеет длительное и относительно доброкачественное течение. Строма радужки покрыта множественными нодулярными гранулемами, которые часто собираются в области малого артериального круга, вблизи зрачкового края или угла передней камеры глаза. Их появлению обычно предшествует диффузный экссудативный ирит, иногда с геморрагическими экстравазатами. Может наблюдаться диффузная экссудация, которая иногда переходит в гипопион. В легких случаях воспалительный процесс определяется с трудом. Так, на фоне почти бессимптомного начала появляются небольшие серые образования в строме радужной оболочки, которые постепенно увеличиваются в диаметре до 1-2 мм. При этом цвет их изменяется до желтого и развивается поверхностная неоваскуляризация. Процесс может оканчиваться разрешением (узелки подвергаются полному рассасыванию) или потерей глаза как функционального органа через несколько месяцев. При значительной деструкции ткани выявляются атрофические участки стромы и мелкие гиалинизированные или фиброзные рубцы (пятна Михеля). Иногда заболевание начинается с выраженного пластического ирита, но чаще симптомы выражены слабо и процесс не диагностируется до тех пор, пока не станет клинически очевидным, однако это соответствует уже далеко зашедшей стадии. При исследовании определяются легкая цилиарная инъекция, немного больших жирных роговичных преципитатов и обычно 1-2 полупрозрачных узелка Кеппе по зрачковому краю. Заболевание имеет вялое течение, вызывая небольшое снижение зрения, осложняется вторичной глаукомой.

Конглобированный туберкул клинически выявляется в виде желтой массы, растущей из стромы радужной оболочки. Представлен пролиферирующими и сливающимися между собой туберкулезными узелками, образующими значительных размеров гранулему, которая может быть ошибочно принята за злокачественную опухоль. Конглобированный туберкул интенсивно васкуляризируется поверхностными сосудами и медленно прогрессирует, постепенно заполняя переднюю камеру. Появляется серозно-фибринозный экссудат, геморрагии и казеозный гипопион. При вовлечении в процесс угла передней камеры развивается резистентная к лечению вторичная глаукома. Процесс может остановиться даже в выраженной стадии. Гранулема частично рассасывается, оставляя после себя атрофичную радужную оболочку. Однако чаще заболевание продолжает развиваться. Направление его движения почти всегда вперед, так как цилиарная мышца играет роль барьера для его задней экспансии и таким образом защищает хориоидею и супрахориоидальное пространство. При таком распространении инфекции происходит инфильтрация каналов дренирования внутриглазной жидкости.

Аллергический передний туберкулезный увеит. Эта форма вызывает сомнения при диагностике. Обычно поражаются оба глаза. По характеру клинического течения различают острый пластический увеит, встречающийся главным образом в возрасте до 30 лет и хронический рецидивирующий увеит, типичный для лиц более старшей возрастной группы. Для острого переднего пластического увеита характерен симптомокомплекс иридоциклита, но с наличием пластического экссудата и быстрым развитием задних синехий. Гранулематозные узелки отсутствуют. Хронический рецидивирующий передний увеит типичен для людей пожилого возраста, особенно женщин старше 50 лет. Иридоциклит протекает со значительной экссудацией, крупными хлопкообразными преципитатами на задней поверхности роговицы, массивными синехиями. Отмечается тенденция к развитию окклюзии зрачка. Если в процесс вовлекается хориоидея, то в ней, как правило, обнаруживаются диссеминированные фокусы и заболевание становится генерализованным.

Увеакератит развивается при заносе микобактерий туберкулеза из очагов, находящихся в цилиарном теле и радужке в роговую оболочку.

Увеасклерит формируется при распространении специфического процесса на склеру.

Срединный увеит (задний циклит, парспланит). Цилиарное тело является анатомической зоной локализации относительно доброкачественных хронических форм туберкулеза. Обычно заболевание начинается во внутреннем слое сосудов, находящихся на внутренней поверхности цилиарной мышцы в районе плоской части или короны цилиарного тела. Туберкулезные узелки при их росте разрушают эпителий и проникают в заднюю камеру глаза. Их распространение может проходить по двум направлениям. Движение инфекции вперед во влагу передней камеры глаза с образованием роговичных преципитатов и появлением картины прогрессирующего иридоциклита, при переходе процесса на радужную оболочку. При распространении инфекции в заднем направлении через стекловидное тело и периваскулярные пространства ретинальных вен формируется периваскулит с повторяющимися геморрагиями. Процесс может переходить и на зрительный нерв, тогда развивается папиллит. Поскольку в ранних стадиях заболевания туберкулезные узелки не видны, диагностика может быть осуществлена только при распространении инфекции на другие участки глаза.

Задний увеит (хориоидит, хориоретинит, ретинит, ретиноваскулит, ретинохориоидит, эндофтальмит). При туберкулезе хориоидеи видны туберкулезные узелки в виде единичных или множественных серо-белых пятен со стушеванными краями под отечной сетчаткой. Сосуды, проходя по их поверхности, проминируют. Узелки варьируют от точечных до 0,5-2 мм в диаметре. Иногда мелкие фокусы сливаются, формируя большие образования. Поражение может захватывать любую часть хориоидеи, при распространении инфекционного процесса на сетчатку формируется хориоретинит. Наиболее типично наличие узелков в перипапиллярной области. При успешном лечении зона перифокального отека уменьшается, края узелков становятся четкими, принимают желтый оттенок, на них скапливается пигмент. Известны случаи туберкулеза хориоидеи с поражением сетчатки и развитием панофтальмита. В таких случаях в тканях были обнаружены микобактерии туберкулеза. При заднем туберкулезном увеите возможно появление больших солитарных туберкулов хориоидеи, которые встречаются довольно редко. Солитарный туберкул может локализоваться в различных отделах глазного дна, иногда в макулярной области или около диска зрительного нерва, но чаще - на крайней периферии. В начальной фазе развития он виден как очаг серовато-белого цвета со стушеванными границами. Затем туберкул постепенно растет и принимает вид проминирующей опухоли белого или желтого цвета. Туберкул хориоидеи иногда похож на меланобластому. Однако, круглая форма этой белой, как бы пористой массы, указывает на воспалительное происхождение. На поверхности туберкула могут быть небольшие геморрагии, сетчатка натягивается, образуя складки, что приводит к ее отслойке. Прогрессирование медленное, сопровождается воспалительными изменениями стекловидного тела и слабо выраженным хроническим передним увеитом с небольшим количеством роговичных преципитатов. Гранулема может прогрессировать в течение нескольких месяцев, а затем подвергаться обратному развитию, образуя белый хориоретинальный рубец, окруженный зоной пигмента; при рецидивах по краям рубца появляются свежие узелки.

При диссеминированном туберкулезном хориоидите в хориоидее определяются множественные серо-желтые круглые фокусы, сетчатка над ними некротизируется. Заболевание часто ассоциируется с витреальными помутнениями и воспалительной реакцией цилиарного тела. При разрешении процесса на глазном дне остаются атрофические пигментные участки. Такое поражение обычно встречается во втором и третьем десятилетии жизни, редко позже. Как правило, в процесс вовлекаются оба глаза. Если диссеминированный хориоидит начинается в юности, то может протекать относительно стационарно при достижении среднего возраста (иногда позднее), происходит внезапная активизация, с появлением свежих очаговых изменений, что свидетельствует о снижении общей резистентности организма.

Аллергический туберкулезный увеит может поражать не только передние, но и задние отделы увеального тракта. В этом случае в хориоидее выявляются экссудативные фокусы, чаще одиночные, возникают преимущественно на периферии, их величина до 1 PD, в некоторых случаях больше. В начале заболевания помутнения стекловидного тела незначительны, затем становятся интенсивнее и плотнее. Появление роговичных преципитатов и задних синехий указывает на вовлечение в процесс переднего сегмента увеального тракта. После стихания воспаления остаются атрофические и пигментированные хориоретинальные очаги. При рецидивах заболевания возникают активные фокусы по краю зарубцевавшегося первичного очага или вблизи него.

Туберкулезный ретинит развивается при эндогенной диссеминации из внеглазного очага. Воспалительные изменения формируются в сосудистых сплетениях сетчатки и могут иметь две формы развития. При первой форме образуются небольшие ретинальные туберкулы, которые в дальнейшем подвергаются обратному развитию. При второй форме отмечается прогрессирование заболевания с образованием обширных серовато-белых фокусов и распространением процесса на хориоидею (ретинохориоидит). В этом случае нередко отмечаются тяжелые изменения стекловидного тела, вплоть до эндофтальмита. Перифлебит сетчатки может быть проявлением туберкулезной инфекции, которая нередко приводит к развитию тромбоза центральной вены сетчатки. Следует отметить, что воспалительные изменения ретинальных сосудов могут быть следствием гиперчувствительности к туберкулину.

Юкстапапиллярный хориоретинит Иенсена развивается, когда туберкулезная гранулема в сосудистой оболочке располагается вблизи зрительного нерва. Клиническая картина характеризуется перифокальным отеком сетчатки, прикрывающим гранулему и распространяющимся на зрительный нерв. Заболевание сопровождается появлением секторальной скотомы, соответствующей поражению сетчатки и зрительного нерва. Вовлечение зрительного нерва может сопровождать увеит или туберкулезный менингит, либо являться следствием его прямой инфильтрации.

Генерализованный увеит. При хроническом туберкулезном увеите в воспалительный процесс вовлекается весь увеальный тракт. Заболевание протекает с систематическими обострениями и ремиссиями в течение ряда лет, пока зрение не начинает серьезно страдать из-за экссудации в область зрачка, медленного развития компликатной катаракты или поражения макулярной зоны. В ряде таких случаев отмечается депигментация радужной оболочки, напоминающая гетерохромный циклит. В клинической картине фигурируют узелки по краю зрачка, точечные роговичные преципитаты и негрубые помутнения стекловидного тела.

При диффузном генерализованном увеите в радужной оболочке появляется тотальная инфильтрация со значительным утолщением ее ткани, образованием на дне передней камеры глаза экссудата, напоминающего гной. Обнаружение узелков в радужной оболочке облегчает диагностику. В хориоидее также протекает диффузный воспалительный процесс, обычно поражающий обширную зону заднего полюса глазного дна. При неблагоприятном течении может развиться подострый панофтальмит.

Методы обследования больных с подозрением на туберкулезный увеит

I. Начальная диагностика

Проводится офтальмологами общей лечебной сети и включает в себя

1. Офтальмологические методы обследования

а. визометрия, периметрия, тонометрия при необходимости тонография, биомикроскопия, офтальмоскопия глазного дна (прямая и обратная) при максимальном медикаментозном мидриазе, в том числе с применением бинокулярного офтальмоскопа и трехзеркальной линзы Гольдмана

б. Флюоресцентная ангиография глазного дна

в. Ретинотомография

г. Ультразвуковое исследование оболочек, сред глаза и окружающих тканей

д. Электрофизиологическое исследование

2. Стандартные лабораторные гематологические и биохимические исследования

3. Лучевая диагностика

а. Флюорография органов грудной полости

б. Обзорная рентгенограмма легких

в. Рентгенограмма придаточных пазух, черепа

4. Иммуноферментный анализ (кровь, слезная жидкость, внутриглазные жидкости)

5. Полимеразная цепная реакция (кровь, слезная жидкость, внутриглазные жидкости)

6. Проба Манту

7. Диаскин-тест

8. Квантифероновый тест

9. Консультация фтизиатра

При имеющихся клинических изменениях органа зрения, к полученным положительным однократным результатам, при обследовании больного на туберкулез, необходимо относиться с осторожностью и продолжить углубленное обследование в условиях специализированного медицинского учреждения.

II. Углубленная диагностика

Проводится в условиях противотуберкулезного диспансера, противотуберкулезной больницы или НИИ фтизиатрического профиля и включает дополнительно:

1. Лучевая диагностика

а. Рентгенография в 2-х проекциях органов грудной полости

б. Компьютерная томография

в. Спиральная компьютерная томография

г. Ультразвуковое исследование легких и других органов

3. Иммунодиагностика

а. Туберкулинодиагностика (проба Манту)

б. Диаскинтест

4. ПЦР в режиме реального времени (кровь)

5. Консультация фтизиатра для исключения других внелегочных форм туберкулеза

6. Пробное лечение противотуберкулезными препаратами

Краткая характеристика некоторых диагностических методов

1. Иммуноферментный анализ позволяет определить специфические антитела в крови, влаге передней камеры, стекловидном теле, включая антитела к микобактериям туберкулеза

2. Полимеразная цепная реакция выявляет нуклеиновые кислоты в крови, влаге передней камеры, стекловидном теле, оболочках глаза, в том числе и микобактерий туберкулеза.

3. ПЦР в режиме реального времени включает в себя одновременно обнаружение и количественное определение специфической последовательности ДНК в образце.

4. Квантифероновый тест основан на определении гамма-интерферона (INF-г), высвобождаемого сенсибилизированными Т-клетками, стимулированными in vitro специфическими протеинами (ESAT-6, CFP-10, TB7.7 (p4)) микобактерий туберкулеза. Специфичность теста достигает 90% при его высокой чувствительности (89,0%). Преимущества квантиферонового теста: отсутствие противопоказаний и побочных реакций, безопасность проведения, отсутствие ложноположительных результатов при вакцинации БЦЖ, интерпретация результатов менее субъективна, чем кожных туберкулиновых проб.

5. Иммунодиагностика проводится для выявления сенсибилизации организма к микобактериям туберкулеза

а. Туберкулинодиагностика (проба Манту с 2 ТЕ)

б. Проба Коха 10 ТЕ, 20 ТЕ и 50 ТЕ) с оценкой очаговой, местной и общей реакции через 24 ч., 48 ч. и 72 ч. Противопоказания для туберкулинодиагностики: туберкулёз любых внеглазных локализаций в активной фазе, бронхиальная астма, ревматизм, аллергические дерматиты с выраженными кожными проявлениями, беременность, тяжёлые поражения печени в стадии декомпенсации, онкологические заболевания, декомпенсация сердечно-сосудистой системы. Кроме того, туберкулинодиагностика не показана при выраженной геморрагической активности, при помутнениях оптических сред, что исключает возможность оценки состояния глазного дна; при локализации патологических очагов в макулярной зоне на обоих глазах.

в. Диаскинтест - метод диагностики туберкулеза путем инъекции специального раствора, содержащего рекомбинантный белок CFP10-ESAT6. Противопоказания к проведению Диаскинтеста: хронические и острые инфекционные заболевания с высокой температурой, острая фаза заболевания, выраженная аллергия, эпилепсия, карантин по детским инфекциям, после любых профилактических прививок прошло менее месяца.

Методика проведения туберкулинодиагностики

Выбор дозы туберкулина осуществляют в соответствии с клинической формой, остротой зрения, локализацией и степенью активности увеита (табл. 3).



Таблица 3. Принципы выбора доз туберкулина в зависимости от клинической формы, остроты зрения, локализации и степени активности увеита у взрослых

Клинические формы увеита	Дозы туберкулина
	Первая туберкулиновая проба	Повторные туберкулиновые пробы (при отсутствии очаговой реакции на предыдущую пробу)
Хориоретиниты активные при центральной или парацентральной локализации при остроте зрения А) 0,1 и выше Б) ниже 0,1	Проба Манту (разведение 1:105 0,1 мл) Проба Манту 2 ТЕ	Проба Манту 2 ТЕ 10-20-50 ТЕ 10-20-50 ТЕ
Центральные хориоретиниты без признаков активности и периферические активные и неактивные хориоретиниты	Проба Манту 2 ТЕ	10-20-50 ТЕ
Передние и срединные увеиты А) активные Б) без признаков активности	Проба Манту (разведение 1:105 0,1 мл) Проба Манту 2 ТЕ	2 ТЕ 10-20 -50 ТЕ 20-50 ТЕ

Интерпретация результатов

Местная реакция оценивается через 72 ч по величине папулы: положительная - при размере 5 мм и более, гиперергическая у взрослых - 21 мм, гиперергической также можно считать везикулезно-некротическую реакцию независимо от размера.

Очаговая реакция может проявиться: 1. снижением остроты зрения, 2. увеличением скотомы и/или слепого пятна, 3. повышением внутриглазного давления, 4. увеличением количества преципитатов или их появлением, 5. увеличением помутнений в стекловидном теле, усилением клеточной реакции, появлением интравитреальных геморрагий, 6. усилением отека или экссудации в области хориоретинальных фокусов, 7. появлением или усилением макулярного отека, 8. появлением или увеличением интраретинальных кровоизлияний.

При введении туберкулина очаговая реакция может также проявиться в уменьшении воспалительной реакции: резорбции роговичных преципитатов, рассасывании экссудата, уменьшении ретинального отека, сокращении скотом и повышении остроты зрения.

При получении очаговой реакции на пробу Манту, даже при отрицательной местной, можно считать, туберкулезную этиологию доказанной.

Если кожная реакция Манту положительная, а очаговая реакция отрицательная, необходимо продолжить исследование с увеличением дозы туберкулина до 50 единиц. При отрицательной местной и очаговой реакции в ответ на постановку пробы Манту вплоть до 50 ТЕ, туберкулезная этиология глазного процесса отвергается.

Методы обследования больных с подозрением на туберкулезный увеит также можно представить в виде таблицы (табл. 4).

Таблица 4. Методы обследования больных с подозрением на туберкулезный увеит

Начальная диагностика - проводится офтальмологами общей лечебной сети и включает в себя:	Офтальмологические методы обследования	Визометрия, периметрия, тонометрия, при необходимости тонография, биомикроскопия, офтальмоскопия глазного дна (прямая и обратная) при максимальном медикаментозном мидриазе, в том числе с применением бинокулярного офтальмоскопа и трехзеркальной линзы Гольдмана
		Флюоресцентная ангиография глазного дна
		Ретинотомография
		Ультразвуковое исследование оболочек, сред глаза и окружающих тканей
		Электрофизиологическое исследование
	Стандартные лабораторные гематологические и биохимические исследования
	Лучевая диагностика	Флюорография органов грудной полости
		Обзорная рентгенограмма легких
		Рентгенограмма придаточных пазух, черепа
	Иммуноферментный анализ (кровь, слезная жидкость, внутриглазные жидкости)
	Полимеразная цепная реакция (кровь, слезная жидкость, внутриглазные жидкости)
	Проба Манту
	Диаскин-тест
	Квантифероновый тест
	Консультация фтизиатра
При имеющихся клинических изменениях органа зрения, к полученным положительным однократным результатам, при обследовании больного на туберкулез, необходимо относиться с осторожностью и продолжить углубленное обследование в условиях специализированного медицинского учреждения.
Углубленная диагностика - проводится в условиях противотуберкулезного диспансера, противотуберкулезной больницы или НИИ фтизиатрического профиля и включает дополнительно:	Лучевая диагностика	Рентгенография в 2-х проекциях органов грудной полости
		Компьютерная томография
		Спиральная компьютерная томография
		Ультразвуковое исследование легких и других органов
	Иммунодиагностика	Туберкулинодиагностика (проба Манту)
		Диаскинтест
	ПЦР в режиме реального времени (кровь)
	Консультация фтизиатра для исключения других внелегочных форм туберкулеза
	Пробное лечение противотуберкулезными препаратами

9. Модели пациента

Нозологическая форма: пациенты с подозрением на увеит туберкулезной этиологии;

больные с туберкулёзом глаз.

Код по МКБ-10: H32.0*, (H22.0*A18.5+ Туберкулез глаза

Возрастная категория: взрослые.

Стадия заболевания: любая.

Фаза: активная, стихания, рецидив.
Осложнения: без осложнений, осложнения - помутнение роговицы, вторичная глаукома, катаракта, фиброз стекловидного тела, гемофтальм, атрофия зрительного нерва, субатрофия и атрофия глазного яблока.
Вид медицинской помощи: специализированная.

Условия оказания медицинской помощи: дневной стационар, стационар.

Форма оказания медицинской помощи: плановая, неотложная.

10. Лечение увеитов туберкулезной этиологии

Лечение туберкулеза - процесс длительный и зависит от многих факторов, например, таких как: вирулентность возбудителя, чувствительность его к антибиотикам, состояние иммунной системы макроорганизма. Можно сформулировать основные принципы терапии больных с туберкулезными увеитами:

1. Комплексное длительное лечение пациентов, основу которого должно составлять сочетание препаратов, подавляющих микобактерии туберкулеза, угнетающих воспалительную реакцию, а также нормализующих иммунный статус.

2. Индивидуальный подход к лечению больных с туберкулезными увеитами, который обусловлен локализацией, распространенностью и активностью как глазных, так и внеглазных очагов.

3. Снижение количества общих и глазных осложнений в ходе проводимого лечения

Лечение туберкулезных увеитов проводится в стационарных условиях и практически ничем не отличается от лечения туберкулеза иной локализации. Однако, следует отметить, что в связи с развитием резистентных к антибиотикам форм микобактерий, схемы терапии стали более агрессивными.

Лечение увеитов туберкулезной этиологии можно разделить на местное и системное.

Местная терапия:

1. мидриатики в инстилляциях (тропикамид) или субконъюнктивально (атропин, мезатон)

2. кортикостероиды в инстилляциях (максидекс, дексаметазон и др.), субконъюнктивально (дексаметазон 1 мг), периокулярно (дексаметазон 2-4 мг)

3. изониазид 0,5 периокулярно № 15-20

Ex tempore из раствора изониазида 10% приготавливается раствор изониазида 3% и вводится периокулярно 0,5 мл.

У пациентов с рецидивами туберкулёзных увеитов и с перерывами в лечении местная этиотропная химиотерапия состоит из изониазида и препарата фторхинолонового ряда: периокулярные инъекции изониазида 3% раствора по 0,3 - 0,5 мл на курс № 30 - 40. Между курсами изониазида можно местно применять инстилляции 0,3 % раствора офлоксацина (флоксал), 0,5 % раствора моксифлоксацина (вигамокс), 0,3 % раствора ципрофлоксацина (ципромед) или 0,5 % раствора левофлоксацина (офтаквикса) по 1 капле 8 раз в день в течение 7-14 дней.

Схема местного лечения туберкулезного увеита представлена в таблице 5.

Таблица 5. Местная этиотропная химиотерапия при впервые выявленном туберкулезном увеите

Препарат, его концентрация в растворе	Дозы и способы введения
	Преиокулярные инъекции (на курс № 30 -40)	Электрофорез (на курс № 15 - 20)
Изониазид 3% раствор	0,3 - 0,5 мл	3% раствор с анода (+)
Стрептомицин 100 000 ЕД в 1 мл физиологического раствора	0,5 мл	Раствор 50 000 ЕД в 1 мл физ. р-ра с анода (+)

Системное противотуберкулезное лечение должно основываться на общих положениях химиотерапии туберкулеза, которые представлены в методических рекомендациях по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания, утвержденных приказом Минздрава России от 29.12.2014 № 951.

1. Химиотерапия (этиотропная терапия) пациентов, страдающих туберкулёзом, проводится с целью подавления популяции микобактерий туберкулеза в организме и излечения больного.

2. Химиотерапия назначается врачом-фтизиоофтальмологом и утверждается врачебной комиссией медицинской организации, оказывающей специализированную помощь по профилю «фтизиатрия».

3. Медицинская организация и организационная форма проведения химиотерапии определяется врачебной комиссией медицинской организации, оказывающей специализированную помощь больным туберкулезом, в зависимости от эпидемической опасности больного, тяжести течения заболевания, наличия сопутствующих заболеваний и состояний, учета приоритета интересов пациента, экономической целесообразности организационной формы лечения.

4. Медицинская организация, в которой больной находится на лечении, организует контролируемый непрерывный ежедневный прием больным лекарственных препаратов в соответствии с назначенным режимом химиотерапии.

5. Для проведения химиотерапии применяются лекарственные препараты для медицинского применения 1 ряда, основные (препараты выбора для лечения туберкулеза с лекарственной чувствительностью микобактерий) - изониазид, рифампицин, рифабутин, пиразинамид, стрептомицин, лекарственные препараты 2 ряда, резервные (препараты выбора для лечения туберкулеза с лекарственной устойчивостью микобактерий) - канамицин, амикацин, капреомицин, левофлоксацин, моксифлоксацин, спарфлоксацин, протионамид, этионамид, циклосерин, теризидон, аминосалициловая кислота, бедаквилин и лекарственные препараты 3 ряда (другие противотуберкулезные и антибактериальные препараты, рекомендованные для лечения туберкулёза с широкой лекарственной устойчивостью возбудителя) - линезолид, меропенем, имипенем+циластатин, амоксициллин+клавулановая кислота. Решение о назначении лекарственных препаратов 3-го ряда принимается врачебной комиссией противотуберкулезного диспансера, являющегося самостоятельной медицинской организацией, туберкулезной больницы или центра фтизиопульмонологии.

6. Химиотерапия больных туберкулезом проводится в виде режимов химиотерапии. Выбор режима химиотерапии основывается на результатах определения лекарственной устойчивости возбудителя молекулярногенетическими и при возможности культуральными методами, переносимости лекарственных препаратов, наличия фоновых и сопутствующих заболеваний.

В лечении больных туберкулезом могут использоваться комбинированные противотуберкулезные препараты, соответствующие режимам химиотерапии и суточным дозам лекарственных препаратов

7. Назначение лекарственных препаратов для химиотерапии больных туберкулезом осуществляется при наличии их полного набора в соответствии с назначенным режимом химиотерапии и (или) при условии гарантированного бесперебойного лекарственного обеспечения в течение всего срока лечения.

8. При расхождении результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя, полученных при использовании различных методов, для принятия клинических решений учитывается факт установления лекарственной устойчивости возбудителя к изониазиду и (или) рифампицину любым методом исследования, зарегистрированным в установленном порядке на территории Российской Федерации.

9. Выбор режима химиотерапии у больных туберкулезом с отрицательными результатами молекулярно-генетического исследования диагностического материала или при положительном результате молекулярно-генетического исследования, но недостаточном количестве материала для определения лекарственной чувствительности возбудителя основывается на данных анамнеза о риске множественной лекарственной устойчивости, который имеют:

a. заболевшие из достоверного контакта с больным туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя (множественная лекарственная устойчивость возбудителя у вероятного источника заражения должна быть документирована);

b. больные туберкулезом, ранее получивших два и более неэффективных курсов химиотерапии;

c. больные с рецидивом туберкулеза и с другими случаями повторного лечения, если ранее у них была выявлена лекарственная устойчивость к изониазиду или рифампицину;

10. Назначение и индивидуализацию режима химиотерапии при использовании молекулярно-генетических методов определения лекарственной чувствительности возбудителя проводят в два этапа: на основании результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя туберкулеза молекулярно-генетическим методом.

11. Перед назначением режима химиотерапии:

1. определяется лекарственная чувствительность возбудителя молекулярно-генетическим методом, при этом больным с риском множественной лекарственной устойчивости возбудителя, ВИЧ-инфекцией или с остро прогрессирующим течением туберкулеза не позднее семи суток после установления диагноза;

2. определяется режим химиотерапии в соответствии с результатами о лекарственной чувствительности возбудителя или наличием риска множественной лекарственной устойчивости возбудителя при их отсутствии;

3. оценивается риск возникновения побочных действий антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов у больного туберкулезом с сопутствующей патологией и функциональными нарушениями органов и систем;

4. определяется сопутствующая терапия для предотвращения побочных действий антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов;

5. определяется патогенетическая терапия при наличии показаний;

6. определяются методы и сроки обследования больного туберкулезом для контроля эффективности лечения.

Схемы лечения туберкулезных увеитов

Первый режим химиотерапии

1. В фазе интенсивной терапии назначают изониазид, рифампицин, стрептомицин, пиразинамид.

При лечении туберкулезных увеитов этамбутол не применяется.

2. Длительность фазы интенсивной терапии составляет:

60 суточных доз противотуберкулезных лекарственных препаратов (не менее 2 месяцев), предписанных данным режимом, для больных впервые выявленным туберкулёзом;

90 суточных доз противотуберкулезных лекарственных препаратов (не менее 3 месяцев) для больных туберкулезом из групп:

- после прерывания курса химиотерапии;

- рецидива туберкулёза;

- прочие случаи повторного лечения.

3. Решением врачебной комиссии медицинской организации, оказывающей специализированную помощь по профилю «фтизиатрия», фаза интенсивной терапии продлевается:

до 90 суточных доз противотуберкулезных лекарственных препаратов (до 3 месяцев) или до получения результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя впервые выявленным больным туберкулезом:

после контролируемого приема 60 доз противотуберкулезных лекарственных препаратов, но при отсутствии положительного клинического улучшения;

до приема 120 и 150 суточных доз противотуберкулезных лекарственных препаратов (до 4 или 5 месяцев) при тяжелом и осложненном течении туберкулеза любой локализации

4. Переход к фазе продолжения терапии производится после контролируемого приема всех доз фазы интенсивной терапии, предписанных данным режимом химиотерапии, при получении положительного клинического эффекта

5. В фазе продолжения терапии назначают:

изониазид и рифампицин -- с ограниченными формами туберкулёза, при положительной офтальмоскопической динамике, полученной во время проведения фазы интенсивной терапии;

изониазид, рифампицин и пиразинамид - при замедленной положительной динамике в фазу проведения интенсивной терапии и больным, ранее получавшим противотуберкулезные лекарственные препараты.

Длительность фазы продолжения терапии составляет:

120 суточных доз противотуберкулезных лекарственных препаратов (не менее 4 месяцев) у впервые выявленных больных туберкулёзом;

150 суточных доз противотуберкулезных лекарственных препаратов (не менее 5 месяцев) у больных из групп: после прерывания курса химиотерапии, рецидива туберкулёзного увеита и прочие случаи повторного лечения;

6. При установлении лекарственной устойчивости возбудителя, вне зависимости от длительности лечения по I режиму химиотерапии, режим химиотерапии корректируют в соответствии с результатом определения лекарственной чувствительности возбудителя у больного туберкулезом:

- при установленной лекарственной устойчивости возбудителя к рифампицину и изониазиду или только к рифампицину, но сохранении лекарственной чувствительности к офлоксацину назначают курс лечения по IV индивидуализированному режиму химиотерапии.

Четвертый (IV) стандартный режим

1. Четвертый (IV) стандартный режим химиотерапии назначается больным туберкулезом с установленной лекарственной устойчивостью возбудителя только к рифампицину или к изониазиду и рифампицину при неизвестной лекарственной чувствительности к другим противотуберкулезным лекарственным препаратам, а также больным с риском множественной лекарственной устойчивости возбудителя.

2. В фазе интенсивной терапии по IV стандартному режиму

химиотерапии назначают шесть препаратов: капреомицин, левофлоксацинили моксифлоксацин или спарфлоксацин, пиразинамид, циклосерин или теризидон, протионамид или этионамид, аминосалициловую кислоту в течение 8 мес..

3. При известной лекарственной устойчивости возбудителя туберкулеза в субъекте Российской Федерации ниже 10% к канамицину в фазе интенсивной терапии вместо капреомицина больным назначается канамицин или амикацин.

4. Длительность фазы интенсивной фазы терапии при ограниченных процессах без бактериовыделения составляет не менее 90 доз противотуберкулезных лекарственных препаратов (не менее 3 месяцев).

5. В фазе продолжения терапии по IV стандартному режиму химиотерапии назначают четыре препарата с обязательным назначением левофлоксацина или моксифлоксацина или спарфлоксацина, пиразинамида и двух других препаратов второго ряда.

6. Длительность фазы продолжения терапии составляет не менее 310 суточных доз (не менее 12-15 месяцев).

Четвертый (IV) индивидуализированный режим химиотерапии

1. Четвертый (IV) индивидуализированный режим химиотерапии назначают больным туберкулезом с установленной лекарственной устойчивостью возбудителя к изониазиду и рифампицину и чувствительностью к офлоксацину. В фазе интенсивной терапии назначают комбинацию антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов в зависимости от результата определения лекарственной чувствительности возбудителя у больного туберкулезом.

2. В фазе интенсивной терапии больному назначают не менее пяти препаратов с сохраненной лекарственной чувствительностью возбудителя.

3. В фазе интенсивной терапии IV индивидуализированный режим подбирается согласно алгоритму:

- аминогликозид (амикацин, канамицин) или полипептид (капреомицин)

- левофлоксацин или спарфлоксацин или моксифлоксацин;

- пиразинамид;

- циклосерин или теризидон назначается при подтвержденной или предполагаемой чувствительности возбудителя;

- протионамид (этионамид) назначается при подтвержденной или предполагаемой чувствительности возбудителя;

- аминосалициловая кислота назначается, если не сформирован режим из пяти вышеуказанных препаратов.

4. Длительность фазы интенсивной терапии составляет не менее 240 суточных доз антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов (не менее 8 месяцев).

5. В фазе продолжения терапии больному назначают не менее четырех препаратов с обязательным включением в режим левофлоксацина или моксифлоксацина или спарфлоксацина и пиразинамида и других препаратов.

6. Длительность фазы продолжения терапии составляет не менее 310 суточных доз антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов (не менее 12 месяцев).

...