Диагностика и лечение туберкулезных увеитов

Основные противотуберкулезные препараты

Стрептомицин (S) - бактерицидный антибиотик широкого спектра действия, продуцируемый Actinomyces globisporus streptomycini. Активен в отношении быстроразмножающихся МБТ. Проникая внутрь бактериальной клетки, угнетает синтез белка в микобактерии посредством связывания её рибосом, что приводит к остановке роста клетки. Показан для лечения впервые выявленного и рецидивного туберкулёза в комбинации с другими противотуберкулёзными препаратами. Не используется у пациентов с поражением слухового нерва или вестибулярными расстройствами. Назначается в\м однократно в суточной дозе 16 мг\кг массы тела. При хронической почечной недостаточности и у лиц пожилого возраста суточную дозу снижают до 8 мг \ кг. Длительность применения не более 3-х месяцев.

Изониазид (Н) - препарат из группы гидразидов изоникотиновой кислоты (ГИНК), активен в отношении МБТ. Изониазид является про-лекарством, которое не действует на МБТ пока не окислится каталазой \ пероксидазой. Препарат ингибирует ДНК-зависимую РНК-полимеразу и останавливает синтез миколовой кислоты, явяляющейся структурным компонентом клеточной стенки микобактерии. Бактерицидно действует на быстро и медленно размножающиеся МБТ, расположенные вне- и внутриклеточно в любом органе. Препарат хорошо проникает во все физиологические жидкости - спинномозговую, плевральную, асцитическую. Показан для лечения впервые выявленного и рецидивного туберкулёза в комбинации с другими противотуберкулёзными препаратами. Изониазид применяют внутрь после еды в суточной дозе 5 - 8 мг \ кг массы тела больного ежедневно, а также в интермиттирующем режиме - через день или 2 раза в неделю в дозе 10 - 15 мг \ кг массы тела, но не более 750 мг в сутки. Длительность курса не ограничена. Внутримышечное и внутривенное введение показано при сопутствующих заболеваниях ЖКТ, уклонении пациентов от приёма перорально или контролируемом лечении на амбулаторном этапе. Вводят медленно 10 % раствор изониазида из расчёта 10 мг \ кг массы тела больного. Через 30 мин. после введения изониазида внутримышечно вводят 2 мл витамина В6.

Рифампицин (R) - полусинтетический антибиотик широкого спектра действия. Подавляет активность ДНК - зависимой РНК-полимеразы в чувствительной к нему бактерии. При этом он не подавляет активность указанного фермента в организме хозяина. Препарат хорошо всасывается (но пища снижает биодоступность) и распределяется, проникает в клетки, проходит через гематоэнцефалический барьер. Используется для лечения впервые выявленного и рецидивного туберкулёза в комбинации с другими противотуберкулёзными препаратами. Совместим со всеми противотуберкулёзными препаратами, кроме циклосерина. Не рекомендуется назначение рифампицина при лечении других инфекций. Противопоказаниями для назначения рифампицина являются недавно перенесенный (менее 1 года) инфекционный гепатит, беременность и лактация, повышенная чувствительность к препарату. Назначается рифампицин в суточной дозе 8 - 12 мг\кг массы тела больного, обычно 450 - 600 мг в сутки однократно утром за 30 -60 мин. до завтрака ежедневно или 3 раза в неделю. Длительность приёма не ограничена.

Рифабутин (Rb) - производное рифампицина (полусинтетический антибиотик широкого спектра). Препарат ингибирует ДНК-зависимую РНК-полимеразу, чувствительных к нему возбудителей, не влияя на соответствующий фермент организма хозяина. Считается, что препарат оказывает прямое ингибирующее действие на синтез ДНК бактериальной клетки ,чем и объясняется его активность в отношении микобактерий, устойчивых к рифампицину. Препарат показан для лечения туберкулёза и микобактериозов у ВИЧ-инфицированных пациентов и больных СПИДом. Назначается однократно в суточной дозе 300 мг, при плохой переносимости суточная доза делится на 2 приёма по 150 мг. При почечной недостаточности коррекции дозы не требуется.

Пиразинамид (Z) - амид пиразинкарбоновой кислоты, синтетический туберкулостатик ,в больших дозах оказывает бактерицидное действие. Пиразинамид также как и изониазид является про-лекарством, которое в МБТ активируется пиразинамидазой, после чего превращается в пиразиноевую кислоту, обладающую бактерицидным действием. Препарат хорошо проникает в инкапсулированные очаги и не утрачивает активность в кислой среде казеозных масс и очагах острого воспаления. Назначается при лечении впервые выявленного и рецидивного туберкулёза в комбинации с другими препаратами. Требуется осторожность при назначении препарата больным с сопутствующим сахарным диабетом. Назначается ежедневно внутрь в суточной дозе 1,5 - 2 г (25 - 30 мг \ кг массы тела больного), при применении 3 раза в неделю суточная доза увеличивается до 35 мг \ кг массы тела больного. Длительность приёма не ограничена. Назначают в суточной дозе 15 - 25 мг \ кг массы тела больного, обычно 1,2 - 1,4 г 1 раз в сутки; при применении 3 раза в неделю суточную дозу увеличивают до 30 мг \ кг.

Резервные противотуберкулезные препараты

Протионамид (Pt) и этионамид (Et) - синтетические препараты-гомологи, тиамиды являются производными никотинамида с равной бактериостатической активностью. Подавляют синтез пептидов и миколовой кислоты в МБТ. В высоких концентрациях блокируют синтез белка в микробной клетке. Стимулируют фагоцитоз в очаге туберкулёзного воспаления, что способствует его рассасыванию. Показаны при лекарственно устойчивом туберкулёзе в комбинации с другими препаратами. Не назначаются при гастрите, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, язвенном колите в периоды обострений и при заболеваниях печени. Назначаются внутрь в суточной дозе 0,75 г (10 - 20 мг \ кг массы тела больного). Доза делится на 2 - 3 приёма и принимается после еды.

Канамицин (K) - антибиотик широкого спектра действия, продуцируемый Actinomyces kanamycеticus. Связывается с рибосомой и нарушает биосинтез белка в бактериальной клетке. Назначается при лекарственно устойчивом туберкулёзе в сочетании с другими противотуберкулёзными препаратами. Не рекомендуется назначать канамицин для лечения других инфекций. Противопоказан больным с нарушением слуха и вестибулярными расстройствами, а также при нарушении функции почек и беременности. Применяется внутримышечно в суточной дозе 16 мг \ кг массы тела больного. При хронической почечной недостаточности, а также больным пожилого и старческого возраста суточную дозу снижают до 750 мг 1 раз в сутки. При внутривенном введении суточная доза для взрослых составляет 15 мг \ кг массы тела (капельно в течение 30 мин.).

Амикацин (А) - полусинтетический антибиотик, производное канамицина. Оказывает бактериостатическое действие на МБТ, устойчивые к стрептомицину, но имеет перекрёстную устойчивость с канамицином. Противопоказания те же, что и для канамицина, но ототоксический эффект наблюдается реже. Назначается в тех же дозировках, что и канамицин.

Капреомицин (Сар) - антибиотик, продуцируемый Streptomyces capreolus, оказывает сильное бактериостатическое действие на МБТ. Подавляет синтез белков посредством нарушения рибосомальной функции микобактерии. Эффект препарата распространяется на МБТ, устойчивые к основным препаратам. Имеет перекрёстную устойчивость с канамицином. Показан при лекарственно устойчивом туберкулёзе в комбинации с другими противотуберкулёзными препаратами. Назначается внутримышечно однократно в суточной дозе 16 мг \ кг массы тела в течение двух - трёх месяцев. Препарат разводят в 2 мл 0,9 % раствора хлорида натрия изотонического и вводят глубоко внутримышечно по 1 г ежедневно в течение двух - трёх месяцев, затем 2 - 3 раза в неделю до 12 месяцев. При хронической почечной недостаточности и у пожилых лиц суточную дозу снижают до 8 мг \ кг.

Циклосерин (Cs) - антибиотик широкого спектра действия, образующийся в процессе жизнедеятельности Streptomyces orchidaceus и других микроорганизмов или полученный синтетическим путём. Механизм действия циклосерина связан с угнетением синтеза компонентов клеточной стенки бактерий. Устойчивость к циклосерину развивается медленно и редко, после 6 месяцев химиотерапии выделяется до 20 - 30 % устойчивых штаммов. Перекрёстной лекарственной устойчивостью не обладает. По активности уступает стрептомицину и изониазиду ,но действует на МБТ, устойчивые к этим препаратам и ПАСК. Показан при лекарственно устойчивом туберкулёзе в комбинации с другими противотуберкулёзными препаратами. Противопоказаниями для назначения циклосерина являются гиперчувствительность к препарату, эпилепсия, депрессия и психозы, тяжёлая почечная недостаточность, алкоголизм, беременность и лактация. Циклосерин применяют внутрь по 0,25 г 2 - 3 раза в день (но не более 1 г \ сут.) непосредственно перед едой.

ПАСК - натрий (Pas) натрия парааминосалицилат. Механизм действия мало изучен. Предполагается, что ПАСК может ингибировать синтез фолиевой кислоты или же блокировать захват и утилизацию салициловой кислоты и перенос железа, а также нарушать синтез микобактина в МБТ. Показан при лечении лекарственно устойчивого туберкулёза в сочетании с другими противотуберкулёзными препаратами. ПАСК назначают в суточной дозе 2 г на 10 кг массы тела больного в 3 приёма, но не более 10 - 12 г в сутки. При первом внутривенном введении 3% водный раствор ПАСК-Na вводят капельно, не более 250 мл. В дальнейшем объём доводят до 500 мл и назначают 5 - 6 инфузий в неделю.

Фторхинолоны (Fq). Применяются в клинике около 20 лет и хорошо известны как высокоэффективные средства для лечения широкого круга бактериальных инфекций. При этом, некоторые фторхинолоны показали бактерицидную активность в эксперименте в отношении нескольких видов микобактерий и, в первую очередь МБТ. Именно фторхинолоны в сочетании с оптимальной фармакокинетикой (включая высокие внутриклеточные концентрации) и хорошей переносимостью взрослыми при длительном их применении представляют значительный интерес как препараты в комбинированной химиотерапии микобактериозов и туберкулёза. Механизм действия фторхинолонов на МБТ принципиально отличается от механизма действия традиционных противотуберкулёзных препаратов, что обеспечивает бактерицидный эффект и активность фторхинолонов в отношении штаммов, чувствительных и устойчивых к химиопрепаратам.

К фторхинолонам, обладающим противотуберкулёзной активностью, относятся: офлоксацин (Ofl), ципрофлоксацин (Cipfl), ломефлоксацин (Lomfl), левофлоксацин (Levfl), спарфлоксацин (Sparfl), моксифлоксацин (Moxfl). У этих препаратов нет перекрёстной устойчивости с другими противотуберкулёзными препаратами, но между фторхинолонами существует полная перекрёстная устойчивость. Фторхинолоны ингибируют ДНК-гиразу, нарушая таким образом спирализацию ДНК, что угнетает деление клетки. В результате микобактерия погибает. Низкая токсичность этих препаратов для макроорганизма объясняется отсутствием гиразы в его клетках. Показания для назначения фторхинолонов: распространённый и остропрогрессирующий впервые выявленный, рецидивный и лекарственно устойчивый туберкулёз (в комбинации с другими препаратами). Противопоказания: гиперчувствительность (в том числе к другим фторхинолонам или хинолонам), эпилепсия или другие поражения ЦНС с пониженным порогом судорожной готовности (после травмы, воспаления, инсульта), беременность и лактация, детский и юношеский возраст (до 18 лет). Необходимо соблюдать осторожность при почечной или печёночной недостаточности, психических заболеваниях в анамнезе.

Офлоксацин применяется в суточной дозе 600 - 800 мг. Ципрофлоксацин применяют в суточной дозе 1000 - 1500 мг. Ломефлоксацин используют в суточной дозе 750 - 1000 мг. Левофлоксацин применяется в суточной дозе 500 - 1000 мг. Спарфлоксацин используют в суточной дозе 200 - 400 мг. Моксифлоксацин применяют в суточной дозе 400 мг. При плохой переносимости фторхинолонов суточная доза может назначаться в два приёма с 12-часовым интервалом.

11. Побочное действие противотуберкулезных препаратов и методы устранения

Побочные реакции на противотуберкулёзные препараты - одна из главных причин недостаточной эффективности химиотерапии. На современном уровне знаний патогенеза побочного действия противотуберкулёзных препаратов классифицируются следующие виды побочных реакций.

1. Токсические побочные реакции:

- токсико-метаболические (общие реакции организма);

- токсико-органные (поражения печени, почек, нервной, сердечно-сосудистой и других систем).

2. Аллергические побочные реакции:

- немедленного типа, связанные с образованием антител (анафилактический шок, отёк Квинке, крапивница);

- замедленного типа, связанные с цитотоксическими лимфоцитами (поражение кожи и слизистых оболочек - синдром Лайела, гепатит, гломерулонефрит и другие)

- псевдоаллергические.

3. Токсико-алергические

4. Дисбиотические нарушения кишечника (дисбактериоз):

А. устранимые

Б. неустранимые.

Все побочные реакции могут носить устранимый и неустранимый характер. В случаях устранимых побочных реакций рациональная патогенетическая терапия позволяет продолжить назначенный режим химиотерапии, тогда как в случаях неустранимых побочных реакций, таких как лекарственный гепатит, лекарственный гломерулонефрит, необходима отмена лекарства, вызвавшего нежелательный эффект и переход на индивидуализированное лечение.

В диагностике отрицательных реакций от химиотерапии ведущее значение имеет клиническая картина.

Токсическое действие обусловливает ухудшение общего состояния и самочувствия больного, но на этом фоне чаще всего выявляются симптомы органной патологии, наиболее характерной для каждого препарата. Примерами этого являются поражения почек, слуха и вестибулярного аппарата от стрептомицина, канамицина, капреомицина; нейрооптикопатия, периферические невриты и психоневрологические расстройства - от изониазида, циклосерина, протионамида; поражения печени - от рифампицина, изониазида, этионамида, пиразинамида; сердечно-сосудистых нарушений - от стрептомицина, канамицина, капреомицина ,изониазида, циклосерина; изменений в гемограмме - лейкоцитоз или лейкопения, моноцитоз , сдвиг лейкограммы влево, анемия, тромбоцитопения - от разных препаратов.

Аллергические реакции характеризуются стереотипностью, независимостью от химической структуры, иногда и дозы препарата. Классические симптомы: сыпь, зуд, подъёмы температуры, эозинофилия в крови, ринит, бронхоспазм, отёк Квинке. Эти симптомы могут быть самостоятельными или сопровождаются недомоганием, вегетативными реакциями (тахикардия, головокружение, головная боль), снижением аппетита, тошнотой.

Токсико-аллергические реакции отличаются разнообразием и многосимптомностью: одновременно аллергических проявлений и нарушений, характерных для фармакологических свойств препаратов. Наиболее типичными клиническими вариантами таких осложнений проявляются токсико-аллергические - гепатит, нефрит, миокардит, различные невриты, гематологические сдвиги, диспепсии, сочетающиеся с аллергическими симптомами. Токсико-аллергическое побочное действие чаще приобретает затяжное течение и труднее поддаётся корригирующей терапии.

Изониазид. Клинические проявления побочного действия изониазида и его аналогов отличаются разнообразием симптомов: головокружение, боли в области сердца, головная боль, нарушения сна и настроения (в редких случаях с развитием психозов), парестезии, периферические невриты, довольно часто - гепатиты. Выше указанные симптомы нередко сочетаются с аллергическими реакциями: зуд, эритематозные высыпания, эозинофилия. Необходим систематический контроль за лабораторными показателями функций печени, гемограммой и ЭКГ (2 раза в месяц).

Рифампицин. Наиболее часто наблюдается гепатотропный эффект от рифампицина. Как правило, на практике гепатологические осложнения развиваются при сочетании рифампицина с изониазидом и пиразинамидом, что объясняется метаболическими особенностями их взаимодействия в организме. Своеобразие побочного действия рифампицина состоит также в особенностях его иммуно-аллергических реакций. Клиническое проявление такого побочного действия - псевдогриппозный синдром - повышение температуры, ринит, миалгии, артралгии, диспепсия, редко - бронхиальная обструкция и эритема. При лечении рифампицином необходим регулярный контроль биохимических показателей функции печени, почек и гемограмма.

Стрептомицин, канамицин, капреомицин. Эти препараты оказывают значительное аллергизирующее влияние на организм. Клиническая картина: эозинофилия, повышение температуры, высыпания на коже ,отёк Квинке, бронхоспазм, повышение уровня аланиновой аминотрансферазы в сыворотке крови. Могут наблюдаться парестезии, головные боли, бессонница. Следует отметить тропность стрептомицина к вестибулярному аппарату, а канамицина и капреомицина к слуховой ветви VIII пары черепно-мозговых нервов. При первых симптомах поражения слухового нерва - шум или звон в ушах, понижение слуха, а также при вестибулярных расстройства - головокружение, тошнота, усиливающаяся при изменении положения тела и поворотах головы, нарушение координации - необходима отмена препаратов. Из-за поздней отмены их нарушения могут сохраняться и даже прогрессировать. При начальных вестибулярных нарушениях или других нейротоксических реакциях после отмены препаратов можно перейти на интермиттирующий их приём. В период лечения указанными препаратами обязательны осмотр невролога и отоларинголога (1 раз в месяц) лабораторный контроль показателей функции почек, уровня эозинофилов в гемограмме, ЭКГ.

Пиразинамид. Среди осложнений от пиразинамида отмечена патология со стороны печени и желудочно-кишечного тракта. Лечение пиразинамидом проводится при обязательном контроле за функцией печени (1 раз в месяц).

Протионамид (Этионамид). Нежелательные реакции от протионамида связаны преимущественно с раздражающим действием этих препаратов на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта и проявляются ухудшением аппетита, металлическим привкусом во рту, тошнотой, диспепсическими расстройствами, потерей массы тела. Возможны симптомы нарушения функции печени, центральной нервной системы, эозинофилия, высыпания по типу крапивницы. При использовании протионамида необходим ежемесячный лабораторный контроль функции печени. При неудовлетворительной переносимости переход на интермиттирующий приём.

Циклосерин. Наиболее характерны нежелательные явления со стороны центральной нервной системы. Возникают головная боль, нарушения сна, депрессия, тревога, «провалы» памяти, психо-моторное возбуждение. При этом назначается глютаминовая кислота и глицин. Нежелательна комбинация циклосерина с кортикостероидами из-за возможности усиления отрицательных реакций. При слабовыраженных нежелательных реакциях назначают седативные препараты (седуксен, элениум, мелипрамин). При плохой переносимости и выраженных нарушениях со стороны ЦНС препарат исключают из лечения.

ПАСК. Наиболее частые нежелательные реакции от ПАСК диспепсические расстройства. Необходимо принимать препарат после еды, запивая молоком или щелочной водой. Аллергические реакции могут проявляться дерматитом, подъёмом температуры. Редко наблюдаются токсико-аллергические поражения печени и почек ,преимущественно у пациентов с предшествующими заболеваниями этих органов; известны случаи анемии. В зависимости от выраженности осложнений ПАСК отменяют временно или полностью, при этом назначают витамины В1, В6, В12 с фолиевой кислотой, антигистаминные препараты. Лечение ПАСК требует регулярного контроля за анализом мочи, функции почек и печени, за лейкограммой.

Фторхинолоны (обладают противотуберкулёзной активностью: офлоксацин, ципрофлоксацин, ломефлоксацин, левофлоксацин, спарфлоксацин и моксифлоксацин). Побочное действие от этих препаратов чаще всего отмечается со стороны желудочно-кишечного тракта (отсутствие аппетита, тошнота, рвота ,диарея и дисбактериоз и кандидоз) и ЦНС (нарушение сна, головокружение, головная боль, перепады настроения, судорожный синдром). Известны случаи аритмий, транзиторной артериальной гипотонии.

Количество применяемых основных противотуберкулёзных препаратов существенно не влияет на частоту побочных реакций. Тенденция к увеличению частоты побочных реакций имеет место в основном в режимах химиотерапии с применением стрептомицина и у больных с сопутствующей патологией (хронический алкоголизм, хронический персистирующий гепатит, сахарный диабет, патология ССС, заболевания ЖКТ, ЦНС и др.). При этом, побочные реакции проявляются, как правило, в первый месяц химиотерапии и, крайне редко в дальнейшем продолжении комплексного лечения после временной отмены и адекватном патогенетическом сопровождении.

Анафилактический шок может быть вызван любым противотуберкулёзным препаратом, чаще при парентеральном введении. В комплекс срочных мер входит немедленное прекращение введения лекарства, вызвавшего шок. Внутримышечно назначают один из антигистаминных препаратов - димедрол, супрастин, пипольфен по 1 - 3 мл, одно из спазмолитических средств - но-шпа, папаверин по 2 мл, гормональные препараты - растворы гидрокортизона для инъекций 100 мг или преднизолона для инъекций 30 мг. При резком падении артериального давления внутривенно струйно вводят преднизолон 30 - 90 мг и полиглюкин 200 - 400 мл.

При возбуждении больного и судорогах вводят внутримышечно седуксен, реланиум по 2 мл; при мышечных, загрудинных, кардиальных болях - промедол, омнопон по 1 мл. Подкожно при дыхательных расстройствах и сосудистом коллапсе показан кордиамин 2 - 4 мл. Одновременно необходимо согреть пациента грелками, дать горячее питьё. Если вышеуказанные мероприятия не приводят к устранению шоковых реакций, необходима реанимационная помощь.

Регресс побочных реакций наступает тем быстрее, чем раньше отменён препарат. Обязательно назначение корригирующих и симптоматических лекарственных средств. Возобновление лечения возможно после нормализации клинического состояния и лабораторных показателей, путём последовательного включения каждого препарата. При неустранимости лекарственных осложнений с помощью патогенетической и симптоматической терапии использование препаратов немедленно прекращается и в дальнейшем их применение противопоказано; необходим подбор других более щадящих сочетаний.

У больных с рецидивирующим характером лекарственных осложнений неаллергического характера целесообразно заменять непрерывную терапию интермиттирующим методом даже в начале лечения.

Исходя из патогенетических основ большинства лекарственных осложнений и современных терапевтических возможностей, наибольшее применение в их ликвидации имеют витамины группы В (В1, В6, В2, В12) и аскорбиновая кислота. Курсы витаминов используют весь период лечения противотуберкулёзными препаратами с первых дней, лучше парентерально по 3 - 6 недель с перерывами по 2 - 3 недели. Аналогичны действию витаминов гепатопротекторы (эссенциале, карсил, липамид) и желчегонные средства (желчегонный фитосбор, аллохол, кукурузные рыльца). При любых проявлениях аллергических и токсико-аллергических реакций всегда необходимо назначение антигистаминных средств (димедрол, супрастин, пипольфен).

12. Системная кортикостероидная терапия в лечении туберкулезных увеитов

Применение кортикостероидов при лечении туберкулезных увеитов показано при выраженных экссудативных, пролиферативных и аллергических процессах.

Из стероидных препаратов системно назначается дексаметазон, преднизолон, кеналог, метипред, медрол, солу-медрол и др.. При впервые выявленном активном туберкулезном процессе системно стероиды целесообразно назначать не ранее 4 недель после начала антибиотикотерапии.

Метилпреднизолон в дозе 250 мг вводится внутривенно капельно 3 раза в неделю через день, затем, при необходимости доза снижается до 125 мг и вводится также 3 раза в неделю. Для проведения прерывистой внутривенной терапии можно использовать дексаметазон, который назначается по 16-20 мг в день внутривенно капельно либо через день, либо - через 2 дня на 3-й. Обычно препарат вводился 3 раза, затем его доза уменьшалась до 16-8 мг, и лечение продолжается по той же схеме.

В качестве растворителя метилпреднизолона и дексаметазона используется изотонический раствор хлорида натрия в объеме 100-200 мл, реополиглюкин в объеме 200 мл.

13. Прочие препараты в лечении туберкулезных увеитов

Установлено наличие иммунодефицита у больных туберкулёзом, поэтому показано применение иммуномодуляторов (полиоксидоний, ликопид). Полиоксидоний используется на начальном этапе лечения. Форма выпуска - ампулы из нейтрального стекла ,содержащие 0, 006 г препарата. Разовые и курсовые дозы составляют 6 мг 2 раза в неделю курсом 10 - 15 инъекций внутримышечно. Можно назначать в виде ультразвуковых ингаляций. Курс использования 5 - 6 недель, а курсовая доза полиоксидония - 60 - 90 мг.

Ликопид применяется в интенсивную фазу химиотерапии. Форма выпуска - таблетки по 10 штук в блистере в двух дозировках 1 мг и 10 мг. Схемы приёма ликопида различаются в зависимости от клинической формы туберкулёза и сопутствующей патологии. При поражениях глаз можно назначать по 1 таблетке 10 мг утром натощак 10 дней подряд двумя курсами с перерывом в 2 недели.

Кроме того, в интенсивную фазу химиотерапии используют антиоксиданты системно: цитохром С по 5 мл внутримышечно ежедневно № 10 по 2 - 3 курса с перерывом в 1 - 2 недели; натрия тиосульфат 30% - 10 мл внутривенно № 10 - 12 через день.

Местная патогенетическая терапия обязательна и проводится в соответствии с фазой развития увеита на фоне местного этиотропного и общего комплексного лечения. В при туберкулезных увеитах используют из нестероидных противовоспалительных средств глазные капли: диклофенак, индоколлир, наклоф. При наличии геморрагического компонента в увеите (кровоизлияния в сетчатку, стекловидное тело) вводят этамзилат 12,5% - 0,5 мл субконъюнктивально или парабульбарно № 7 - 10 инъекций. Для расширения зрачка используются в каплях атропина сульфат 1% или циклопентолат (цикломед) 1%, тропикамид (мидриацил) 0,5 - 1%.

В фазу затихания целесообразно использование ферментов, расщепляющих коллаген, поскольку этиотропные препараты, применяемые местно (изониазид и стрептомицин) способствуют развитию фиброза в зоне воспалительной гранулёмы. Используется коллализин по 50 КЕ в виде периокулярных инъекций или электрофорезом курсом 10 - 15 процедур через день. Для этих же целей возможно применение базового препарата системной энзимотерапии - вобэнзима курсом по 5 табл. 3 раза в день в течение месяца.

В неактивную фазу туберкулёзного увеита применяются средства противодистрофического и ангиопротекторного действия в виде периокулярных инъекций. Эмоксипин 1% - 0,5 мл № 10 - 15 процедур; тауфон 4% - 0,5 мл № 10 - 15; трентал по 0,5 мл № 10 - 15. При остаточных дегенеративно-дистрофических изменениях на глазном дне показано применение ретиналамина и гистохрома. Форма выпуска ретиналамина - герметически укупоренные стерильные флаконы по 10 мг препарата в виде лиофилизированного порошка. Порошок ретиналамина растворяют непосредственно перед введением в 1 мл 0,5 % новокаина или 1 мл 0,9% физиологического изотонического раствора или в 1 мл воды для инъекций до получения прозрачного раствора. Полученный раствор вводят парабульбарно медленно по 0,5 мл на каждый глаз (5 мг ретиналамина) курсом 10 инъекций ежедневно. Гистохром выпускается в виде готового 0,02% раствора для инъекций в ампулах по 1 мл. Вводится парабульбарно по 0,5 мл курсом 10 инъекций ежедневно. При появлении аллергической реакции на любой из препаратов, применяемых местно, используются антигистаминные глазные капли: лекролин, сперсаллерг, опатанол.

При наличии увеальной гипертензии в комплексном лечении используются в каплях в-блокаторы (тимолол - малеат, окумед, офтан-тимолол, бетоптик), ингибиторы карбоангидразы (трусопт, азопт) и комбинированные препараты (косопт, фотил, азарга). Простагландины не применяются. Увеальная глаукома может возникать как на фоне активного воспалительного процесса, так и в более отдалённые сроки. Непосредственными причинами повышения офтальмотонуса при увеитах являются задние синехии, гониосинехии, нарушение проницаемости трабекулы, реже - повышение продукции водянистой влаги (за счёт простагландинов). Таким образом, офтальмогипертензия и глаукома при туберкулёзном увеите имеют в основе органическую блокаду угла передней камеры.

14. Хирургическое лечение

Витрэктомия при туберкулёзных увеитах показана в неактивную фазу увеита, при исходах с выраженным фиброзом стекловидного тела для повышения остроты зрения и профилактики тракционной отслойки сетчатки. Пациентам, которым планируется витрэктомия необходимо обязательно проводить этиотропную химиотерапию системно и местно как перед операцией, так и в послеоперационном периоде не менее 2-х месяцев.

Экстракция увеальной осложнённой катаракты целесообразна в неактивной фазе туберкулёзного увеита при условии отсутствия рецидивов не менее 2-х лет. В послеоперационном периоде наряду с неспецифической противовоспалительной и антибактериальной терапией необходима местная этиотропная химиотерапия как при впервые выявленном туберкулёзном увеите.

При вторичной глаукоме с бомбажем радужки показана лазерная иридэктомия. При неэффективности лазерной иридэктомии вследствие заращения колобомы, целесообразна гипотензивная фистулизирующая операция с базальной иридэктомией или без неё. В послеоперационном периоде обязательна местная химиотерапия наряду с неспецифическими противовоспалительными препаратами.

15. Режим для больных туберкулёзным увеитом

В современных условиях для больных туберкулёзным увеитом выделяют три основных двигательных режима:

1. режим абсолютного покоя или постельный (в стационаре)

2. режим относительного покоя или щадящий (в стационаре)

3. тренировочный режим (в условиях амбулаторного лечения в противотуберкулёзном диспансере или в санатории).

Назначают высокобелковую диету пациентам без сопутствующей патологии печени или почек. Основной вариант стандартной диеты назначается больным с хронической сопутствующей патологией печени и желудочно-кишечного тракта. Диета с пониженным содержанием белка назначается пациентам с сопутствующим сахарным диабетом или заболеваниями почек.

16. Критерии оценки качества медицинской помощи больным с туберкулезными увеитами

Критерии оценки качества медицинской помощи больным с туберкулезными увеитами представлены в таблице 6.

Таблица 6. Критерии оценки качества медицинской помощи больным с туберкулезными увеитами

Список литературы

1. R. B. Nussenblatt S. M. Whitcup Uveitis fundamental and clinical practice. Mosby, 2010 433 p.

2. Кацнельсон Л.А, Танковский В.Э.Увеиты (клиника, лечение). М., 4-й филиал Воениздата, 2003 263 с.

3. Устинова Е.И Туберкулез глаз и сходные с ним заболевания. Руководство для врачей. СПб, 2011, 420 с

4. О. Б. Ченцова Туберкулёз глаз. Медицина, 1990 256 с.

5. Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 г. № 323 Ф3.

6. Приказ Минздрава России от 12.11.2012 N 902н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты"

7. Международная классификация болезней, травм и состояний, влияющих на здоровье, 10-го пересмотра (МКБ-10) (Всемирная организация здравоохранения) 1994.

8. Приказ МЗ РФ № 109 от 21 марта 2003г. «О совершенствовании противотуберкулёзных мероприятий в Российской Федерации»

9. Номенклатура медицинских услуг (Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации) 2011.

10. Приказ Минздрава России №932н от 15 ноября 2012 г. «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом»

11. Методические рекомендации по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания, утвержденные приказом Минздрава России от 29.12.2014 № 951.

12. Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов на 2016 год. Распоряжение Правительства РФ от 26 декабря 2015 года № 2724-р. Размещено на Allbest.ru