Алгоритмы препарирования под безметалловые конструкции и их сравнительная характеристика

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ

«Курский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

(ФГБОУ ВО КГМУ Минздрава России)

Стоматологический факультет. Специальность стоматология.

Кафедра ортопедической стоматологии

ДИПЛОМНАЯ РАБОТА

по дисциплине ортопедическая стоматология

на тему: «АЛГОРИТМЫ ПРЕПАРИРОВАНИЯ ПОД БЕЗМЕТАЛЛОВЫЕ КОНСТРУКЦИИ И ИХ СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА»

Исполнитель: Махотин Юрий Владимирович

Руководитель: Винокур Александр Викторович

Курск 2018

СОДЕРЖАНИЕ

винир стоматология инструмент

Введение

Основная часть

Глава 1. Обзор литературы

1.1 Инструменты, необходимые для одонтопрепарирования

1. 2 Системы увеличения, используемые в стоматологии

1.3 Алгоритм препарирования под виниры

1.4 Алгоритм препарирования под цельнокерамические вкладки

1.4.1 Общие принципы формирования полостей под вкладки

1.4.2 Препарирование полостей под вкладки 1-го класса по Блэку

1.4.3 Препарирование полостей под вкладки 2-го класса по Блэку

1.4.4 Препарирование полостей под вкладки 3-го класса по Блэку

1.4.5 Препарирование полостей под вкладки 4-го класса по Блэку

1.4.6 Препарирование полостей под вкладки 5-го класса по Блэку

1.5 Алгоритмы препарирование под безметалловые коронки

Глава 2. Материалы и методы исследования

Глава 3. Результаты исследования

Выводы

Список используемой литературы

Приложения



ВВЕДЕНИЕ

Стоматологическая помощь является одним из самых востребованных видов медицинской помощи населению. По числу обращений больных она занимает второе место после обращений за терапевтической помощью, а распространенность заболеваний полости рта у взрослого населения в России достигает 100%. Самыми распространенными болезнями полости рта являются кариес зубов, пародонтит (болезнь десен), рак полости рта, инфекционные болезни полости рта, травмы и врожденные патологии (Абдуллатипов М.А., 2011).

Согласно исследованиям некоторых авторов в протезировании искусственными коронками нуждаются 55% пациентов, а мостовидными - 43% (Шафеев И.Р., 2016). Кроме того, в настоящее время растёт доля лиц, обращающаяся в стоматологические клиники с целью улучшения эстетики улыбки. Характерными особенностями данной группы пациентов являются их молодой возраст и повышенное требование к красоте.

В стоматологии начало бурно развиваться направление безметалловых технологий. Около 20 лет назад в нашей стране появилась металлокерамика, она долгие годы входила в практику современного стоматолога. Но требования к эстетике не стоят на месте. Пациенты уже хотят не «чтобы коронки были похожи на зубы», а «чтобы коронки нельзя было отличить от зубов». Так в настоящее время большую популярность приобретают безметалловые конструкции, состоящие из диоксида циркония.

Зубные коронки на основе оксид-циркония - это самый современный метод протезирования зубов, очень эстетичный и долговечный. Диоксид циркония - высокотехнологичный, качественный, эффективный материал, который часто используется в стоматологии. Благодаря повышенной прочности, химическому и физическому составу, схожему со структурой костей человека и доступной цене коронки из оксида циркония известны в стоматологии как великолепная альтернатива металлокерамическим коронкам.

В отличие от металлокерамических коронок, циркониевые коронки характеризуются меньшим объёмом обтачиваемых тканей, что способствует меньшему повышению чувствительности от раздражителей и сохранению нерва, кроме того у таких конструкций выше эстетические характеристики.

Из керамики могут изготавливаться и другие виды микропротезов, такие как виниры и вкладки. Наряду с керамическими коронками, виниры имеют свои особенности препарирования твёрдых тканей зубов.

Одонтопрепарирование имеет основополагающее значение для обеспечения функциональной эффективности, высокой эстетики и долговечности несъемных конструкций зубных протезов любого типа.

Препарирование под безметалловые конструкции требует максимальной точности от врача, так как необходимо иссекать незначительный объём тканей достаточный для изготовления реставраций и фиксации к тканям зуба.

Актуальность выбранной темы заключается в том, что настоящее время стандарты базового стоматологического образования в РФ не предусматривают вопросы лечения пациентов с дефектами твердых тканей зубов безметалловыми конструкциями, такими как виниры, люминиры, фарфоровые вкладки и керамические коронки, содержащие синтезированный каркас из оксида циркония коронки. Это приводит к тому, что молодые специалисты имеют весьма смутное представление о возможностях и преимуществах данного метода лечения и лишь немногие из них способны качественно препарировать зуб под адгезивную облицовку.

Объектом исследования являются пациенты, нуждающиеся в лечении несъёмными ортопедическими конструкциями

Предметом исследования являются методики одонтопрепарирования под безметалловые конструкции.

Цель исследования: изучить этапы и аспекты препарирования зубов под различные безметалловые конструкции, провести сравнительную характеристику данных методов одонтопрепарирования под безметалловые и металлокерамические конструкции, выявить их преимущества и недостатки.

Задачами данного исследования являются:

1. Изучение алгоритмов препарирования под керамические виниры, вкладки и коронки.

2. Изучение аспектов препарирования, качественно влияющих на достигаемый результат.

3. Обоснование необходимости применения оптических систем.

4. Сравнение методов одонтопрепарирования под безметалловые и металлокерамические конструкции.

5. Обоснование лидирующей позиции безметалловых коронок по отношению к металлокерамическим.

6. Исследование постоперационных осложнений после проведённого ортопедического лечения.



ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Инструменты, необходимые для одонтопрепарирования

Важный аспектом перед началом препарирования является подбор боров. При препарировании под виниры используются только алмазные боры, так как граница препарирования должна находиться в пределах эмали. Одонтопрепарирование под керамические коронки требует использования как алмазных боров, так и твёрдосплавных [4, 21].

Алмазные боры эффективно удаляют твёрдые ткани зуба, но оставляют неточную граница препарирования и грубую поверхность. Алмазные боры способствуют быстрому снятию тканей зуба, но в то же время быстро засоряются дентиновыми опилками, которые застревают между алмазными зёрнами. Поэтому препарирование рекомендуется начинать алмазными борами, а при работе на дентине использовать твёрдоспланые боры с малым числом лезвий. Финишная обработка отпрепарированного зуба проводится твёрдосплавными борами с большим количеством лезвий на дентине и алмазными борами с красной маркировкой на эмали.

Цилиндрические алмазные боры с закруглёнными гранями плоского кончика или с закруглённым кончиком могут быть использованы практически на всех этапах одонтопрепарирования, за исключением сепарации контактных поверхностей (рисунок 1). Кроме того эти боры можно использовать как маркер глубины препарирования для контролируемого снятия твёрдых тканей зуба. Кроме того для цельнокерамических реставраций следует использовать конусовидные алмазные боры с закруглёнными гранями или закруглённым кончиком (рисунок 2). Они также могут использоваться на всех этапах одонтопрепарирования, за исключением контактных поверхностей. Конусовидные алмазные боры способствуют формированию конвергирующих поверхностей культи препарируемого зуба с углом наклона стенок в 3о.

Рисунок 1 - Цилиндрические алмазные боры с закругленным кончиком различной длины и диаметра

Рисунок 2 - Конусовидные алмазные боры с закругленным кончиком различной длины и диаметра

Для сепарации контактных поверхностей используют пикообразные боры различной длины и диаметра (рисунок 3). При работе с этим бором нельзя оказывать сильное давление, так как режущие свойства убывают к кончику бора.



Рисунок 3 - Пикообразные алмазные боры различного диаметра фирмы

Для препарированиях жевательных поверхностей могут быть использованы ромбовидные боры (рисунок 4), а для обработки нёбной поверхности передних зубов - чичевицеобразные.

Рисунок 4 - Ромбовидный алмазный бор

Окончательное препарирование необходимо проводить алмазными борами с низкой абразивностью. Процедуры окончательного формирования культи требуют максимального внимания и тщательности. Гладкая поверхность культи зуба, которая образуется после препарирования борами с низкими абразивными свойствами, позволяет снять точный оттиск с её поверхности и максимально точно воссоздать форму культи зуба на рабочей модели.

Неотъемлемой частью набора боров для препарирования под виниры является маркер глубины (рисунок 5). Его особенностью является наличие абразивных колец, закреплённых на гладком стержне. Во время препарирования эти кольца проникают в ткани зуба на глубину 0,3-0,5 мм до контакта неабразивного стержня с поверхностью зуба.

Рисунок 5 - Марке глубины

1.2 Системы увеличения, используемые в стоматологии

В стоматологии используют два основных вида систем увеличения: операционные микроскопы и хирургические бинокуляры. В настоящее время отмечается значительный рост интереса к применению различных систем увеличения в области зубного протезирования и реставрационной стоматологии [18, 25].

Оптические системы имеют как преимущества, так и ряд недостатков. К преимуществам относятся: лучшее восприятие на всех этапах препарирования, улучшение качества контроля и анализа, сохранение правильной осанки врача, большие возможности для документации.

Недостатками оптических систем являются: громоздкость аппаратуры и сложность ёё освоения врачом, необходимость быстрого обучения работе со сложным оборудованием, высокая стоимость аппаратуры, которая увеличивает стоимость лечения, особый протокол ведения таких пациентов.

К бинокулярам относятся системы Галилея и Кеплера (рисунок 6). Данные системы надеваются на оператора, что является их преимуществом. Система Галилея позволяет получить увеличение в 2,8 раз. Её особенностью является то, что объект в центре поля зрения остаётся в фокусе, а объекты на периферии искажаются. Данный феномен объясняется строением оптической системы - простой окуляр с дополнительной линзой без призмы, и соотношением между фокусным расстоянием и расстоянием между двумя линзами. По причине ограниченной фокусной зоны данная система изготавливается и модифицируется конкретно под каждого пользователя.

Система Кеплера представляет собой бинокуляр с дополнительными линзами и серией призм. Данная система позволяет получать увеличение в 3,2-8 раз без искажения по периферии поля зрения.

Рисунок 6 - Бинокуляры

В стоматологической практике оптимальным является 4-5-кратное увеличение, которое обеспечивает оптимальное фокусное расстояние. Фокусное расстояние бинокуляров в зависимости от увеличения варьируется от 190 до 500 мм. Для сохранения осанки фокусное расстояние должно составлять 300-450 мм, что возможно только с помощью стереомикроскопа [23, 26].

Стереомикроскопы (рисунок 7) позволяют добиться максимального увеличения с учётом оптимального фокусного расстояния. С их помощью можно добиться 4-25 кратного увеличения с сохранением осанки врача и визуализации рабочего поля. К стереомикроскопам относятся оптические системы двух типов: телескопы и типа Гринофа. В первых используется принцип двух отдельных, параллельных оптических путей с одной первичной линзой.

В системе Гринофа используются две линзы расположенные под углом 11-16о по отношению к третьей. Система относится к стереоскопическим, так как две линзы центрированы относительно одного объекта. Оба глаза оператора видят отличающееся от другого изображение, что приводит к трёхмерному восприятию наблюдаемого объекта.

Использование стереоскопического зрения позволяет сохранить расстояние до рабочего поля и осанку врача, за счёт изменения глубины фокуса.

Рисунок 7 - Стереомикроскоп

1.3 Алгоритм препарирования под виниры

Препарирование под фарфоровые виниры представляет собой сложную операцию по иссечению твёрдых тканей зубов с вестибулярных поверхностей. Чаще фарфоровые виниры используют при замещении дефектов тканей передних зубов. Перед началом данного вида протезирования пациенту необходимо предварительно заместить имеющиеся дефекты в боковых участках зубных рядов, откорректировать окклюзионно-артикуляционные взаимоотношения, с учетом особенностей прикуса. Важно при этом учитывать наличие парафункций жевательных мышц, соматической патологии, и вообще всех анамнестических данных, позволяющих провести ортопедическое лечение с долгосрочным благоприятным прогнозом [5].

К изготовлению виниров следует приступать лишь после замещения дефектов зубных рядов и завершения периода адаптации к съемному протезу.

Правильность и качество препарирования зубов под виниры зависят от последовательности препарирования и особенности работы абразивными инструментами.

Рекомендуемый набор абразивного инструментария для выполнения всех этапов препарирования под фарфоровые виниры включает в себя 4 основных наименования инструментов (таблица 1).

Таблица 1 - Набор боров, применяемый для препарирования под фарфоровые виниры

Наименование ISO, материал и форма бора	Вид бора	Назначение
834-021M-FG алмазный бор, маркер глубины		нанесение борозд на вестибулярной поверхности для определения объема сошлифовывания
868A-018M-FG алмазный бор, конус с круглым концом		создание придесневого желобка
881-012C-FG 881-012F-FG алмазный бор, цилиндр с круглым концом		окончательная обработка полости для создания поверхности с хорошими условиями для адгезии
882-012C-FG 882-012F-FG алмазный бор, цилиндр с круглым концом		создание апроксимальных границ препарирования

Важным этапом, предшествующим одонтопрепарированию, является адекватное обезболивание и раскрытие зубодесневой бороздки ретракционной нитью для обеспечения хорошего доступа к придесневому участку препарирования и спокойной работы врача является необходимым условием.

Первый этап -- препарирование вестибулярной поверхности зубов с созданием маркировочных борозд (рисунок 8), определяющих объем последующего сошлифовывания. Учитывая, что в классическом варианте виниры располагаются в пределах эмали и минимальная их толщина, придающая фарфору механическую прочность, составляет 0,6-0,7 мм, используется маркировочный бор 834-021M-FG, конструкция рабочей части которого позволяет создавать бороздки глубиной 0,5 мм.

Рисунок 8 - Создание маркировочных борозд

Бороздки лучше наносить в вертикальном направлении от участка, расположенного в придесневой части, в сторону режущего края. Этот этап важен для определения объема сошлифовываемых тканей и толщины изготавливаемого винира.

Вторым этапом является формирование придесневого желобка шириной и глубиной по 0,5 мм (рисунок 9).



Рисунок 9 - Создание придесневого желобка

Это удобно делать бором 868A-018M-FG с закругленным кончиком диаметром 1 мм, погружая его на половину диаметра в твердые ткани зуба. При уверенных мануальных навыках можно использовать боры 881-012С-FG или 882-012С-FG. Уровень расположения желобка зависит от состояния эмали в этой области. Если эмаль не разрушена и не изменена в цвете, возможно создание желобка до десневого края. При этом следует быть очень внимательным, создавая достаточное место для фарфоровой облицовки. В остальных случаях желобок необходимо расположить апикальнее, но погружать не глубже, чем на 0,5 мм в зубодесневую бороздку. Недостаточное препарирование может привести к нарушениям «биологической ширины» десневого края и созданию гиперконтура реставрации с последующими негативными реакциями со стороны маргинального края пародонта.

Последующее препарирование вестибулярной поверхности может проводиться сразу по всей ее плоскости с одновременным созданием желобков на апроксимальных краях или сначала формируются апроксимальные желобки, которые соединяются с придесневым желобом. В зависимости от высоты клинической коронки используются боры 881-012F-FG или 882-012F-FG.

Затем проводится сошлифовывание твердых тканей зуба по всей вестибулярной поверхности на глубину, запрограммированную маркером глубины (рисунок 10).

Рисунок 10 - Препарирование вестибулярной поверхности

В зависимости от высоты клинической коронки используются боры с различной длиной рабочей части: 882-012F-FG, 881-012F-FG. В любом случае при создании апроксимальных границ препарируемой полости их необходимо располагать как можно ближе к контактным пунктам. Это позволяет сделать невидимыми края винира и улучшить эстетику микропротеза. По возможности следует сохранять межзубные контакты, но, учитывая, что края винира не должны быть очень тонкими во избежание сколов апроксимальные желобки должны иметь глубину до 0,5 мм. В ряде случаев приходится раскрывать апроксимальные контакты. При этом обязательна стабилизация зубов временными конструкциями для предупреждения их смещения. Кроме того, это усложняет лабораторные этапы изготовления протезов и последующую их припасовку.

Препарирование режущего края является самым спорным моментом при изготовлении виниров. Предлагаются различные варианты: косой скос режущего края, или его истончение, окончательное перекрытие режущего края, или с созданием оральной борозды. Таким образом, можно выделить 2 группы -- с перекрытием и без перекрытия режущего края.

По данным литературы, наиболее удачным является вариант с укороченным режущем краем и созданием оральной борозды для прочности и надежности фиксации винира (рисунок 11). Это следует принимать во внимание еще и потому, что достаточно часто встречаются клинические ситуации, когда необходимо изменение длины режущего края.

Рисунок 11 - Укорочение режущего края

Для препарирования режущего края и создания оральной бороздки применяют боры 379-023F-FG или 881-012С-FG, хотя возможно использовать лишь последний из них.

Окончательная обработка полости проводится борами с зеленой маркировкой 882-012C-FG или 881-012С-FG. Этим достигается создание поверхности с хорошими характеристиками для последующей адгезивной фиксации фарфоровых виниров.

Препарирование под виниры имеет ряд спорным моментов, связанных с «обнажением» дентина при сошлифовывании и необходимости изготовления временных виниров. Ряд авторов считает, что возможно «обнажение» дентина для создания достаточной толщины фарфоровых адгезивных облицовок. К тому же существующие современные системы для фиксации обеспечивают долговременную надежную адгезию их как к эмали, так и к дентину [5].

Изготовление временных виниров является обязательным и, в связи с наличием в ассортименте стоматолога композитных самотвердеющих материалов для этого, не вызывает больших затруднений. Чаще всего изготовление прямых временных виниров проводится по оттиску, полученному до препарирования. Их временная фиксация осуществляется точечным нанесением адгезива на соприкасающиеся поверхности провизорного винира и зуба, без протравливания и с кратковременной фотополимеризацией.

1.4 Алгоритм препарирования под цельнокерамические вкладки

Препарирование под вкладки является операцией иссечения в определенной последовательности твердых тканей коронки зуба для придания полости нужной формы. Препарирование кариозной полости состоит из следующих этапов:

1. иссечение всех пораженных кариозным процессом твердых тканей и полноценное удаление инфицированного дентина (некротомия);

2. профилактическое расширение полости;

3. формирование полости нужной формы.

Как всякое оперативное вмешательство, препарирование полости в витальных зубах под вкладку может быть сопряжено с развитием ранних или отсроченных осложнений:

* послеоперационной чувствительности зуба;

* вскрытия полости зуба;

* острого и хронического пульпита;

* вторичного кариеса.

Развитие осложнений может быть обусловлено действием местных повреждающих факторов: механической травмой, высушиванием, гипертермией, вибрацией, микробной инвазией [7]. Поэтому для предупреждения развития осложнений формирование полостей под вкладки в зубах с сохраненной пульпой выполняют с проведением адекватного обезболивания, с соблюдением общих правил, принципов и режимов препарирования [1,3].

Препарирование витальных зубов под вкладки, более чем под другие виды ортопедических конструкций, сопряжено с опасностью повреждения пульпы. Поэтому при препарировании полости для вкладки необходимо учитывать анатомо-топографические особенности препарируемого зуба: строение и толщину твердых тканей в разных участках, топографию полости зуба. Иссечение твердых тканей должно проводиться под контролем рентгеновского снимка и с учетом зон безопасности (Аболмасов Н.Г., Гаврилов Е.И., Клюев Б.С., 1968, 1984), с контролем глубины препарирования.

Препарирование должно проводиться прерывисто, хорошо центрированными, острыми инструментами, под полноценным воздушно-водяным охлаждением (50 мл/мин). Температура воды не должна превышать 35 °С.

При препарировании необходимо соблюдать скоростные режимы препарирования для эмали и дентина. Для предупреждения развития вторичного кариеса необходимо контролировать качество удаления инфицированного дентина. После препарирования необходимо обеспечить защиту препарированного дентина.

При формировании полостей под вкладки используются твердосплавные и алмазные боры шаровидной, цилиндрической, конусовидной и пламевидной форм. При последовательном использовании алмазных и твердосплавных боров одинаковой формы и размеров создаются наиболее оптимальные условия для препарирования.

Удаление инфицированного дентина и предварительное формирование полости в дентине рекомендуется проводить твердосплавными борами с небольшим количеством лезвий. На основном этапе формирования полости целесообразно применять алмазные боры, на завершающем - твердосплавные с большим количеством лезвий или алмазные боры с красной маркировкой.



1.4.1 Общие принципы формирования полостей под вкладки

Главные особенности препарирования зубов под вкладки в отличие от пломб - создание относительной параллельности боковых стенок для возможности введения готовой конструкции, а также необходимость препарирования на глубину, обеспечивающую достаточную прочность вкладки.

Для обеспечения надежной фиксации вкладки при условии сохранения устойчивых к жевательному давлению краёв полости и для предупреждения рецидива кариеса при формировании полости необходимо соблюдать определенные принципы [10].

Полости придается наиболее целесообразная форма, такая, чтобы вкладка могла беспрепятственно из нее выводиться только в одном направлении. При этом вертикальные стенки полости должны быть параллельными или незначительно расходиться. Наклон стенок не является постоянной величиной и может изменяться в зависимости от глубины полости: при поверхностных полостях наклон должен быть меньшим, при глубоких - большим [8,9].

Дно и стенки полости должны хорошо противостоять жевательному давлению, а их взаимоотношения - способствовать устойчивости вкладки. Определенное значение для устойчивости имеет оформление угла, образованного наружными стенками и дном полости. Угол перехода этих стенок в дно должен быть четко выражен и приближаться к прямому.

Дно полости должно быть параллельно крыше полости зуба и иметь достаточную толщину для защиты пульпы от внешних воздействий. В зависимости от возраста безопасная толщина дентина над пульповой полостью может составлять от 0,6 мм для зубов, процесс формирования корней которых уже закончен, и 1,4 мм - для подростковых и юношеских зубов, имеющих широкие и раскрытые дентинные канальцы.

Для предупреждения рецидива кариеса необходимо проводить профилактическое расширение полости.

При формировании сложной полости, захватывающей несколько поверхностей зуба, следует создавать ретенционные элементы, препятствующие смещению вкладки в различных направлениях. Дополнительные пункты ретенции должны создаваться при отсутствии хотя бы одной наружной стенки или незначительной ее высоте. Элементы фиксации могут иметь различную форму: крестообразную, Т-образную, "ласточкин хвост".

Сформированная полость должна быть асимметричной или иметь дополнительные углубления, служащие ориентирами при введении ее в полость. Не должно быть поднутрений, которые препятствовали бы выведению и введению вкладки.

В каждом конкретном клиническом случае методика препарирования твердых тканей зубов под вкладку будет отличаться в зависимости от класса дефекта твердых тканей и используемого материала для изготовления вкладки.

При изготовлении безметалловых вкладок создание скосов в эмали противопоказано из-за свойств материалов, связанных с их хрупкостью при наличии тонкого слоя в области перехода на эмаль зуба. Кроме того, при изготовлении безметалловых вкладок внутренние углы полости должны быть несколько закруглены, наружная граница полости должна находиться в пределах эмали. При формировании полости под композитные, керамические вкладки не проводится финирование краев полости для обеспечения высокой степени фиксации.

1.4.2 Препарирование полостей под вкладки 1-го класса по Блэку

Полости 1-го класса, расположенные на жевательных поверхностях моляров и премоляров, формируют в местах расположения фиссур и межбугорковых ямок. Полостям придают типичную форму: они должны повторять рисунок фиссур без образования острых углов (рисунок 12).

Рисунок 12 - Вид моляра нижней челюсти после завершения формирования полости 1-го класса под вкладку

Для полостей 1-го класса характерна сохранность всех наружных стенок, которые при правильном формировании полости предотвращают смещение вкладки. Устойчивость вкладки обеспечивается глубиной полости, величиной угла между дном полости и ее стенками [8,9].

При формировании полости создаются элементы, которые имеют определенное функциональное значение. Основной стенкой полости, принимающей на себя большую часть жевательного давления, является дно. Его формируют параллельно жевательной поверхности и перпендикулярно длинной оси зуба. Наклон этой стенки полости допустим только в сторону прочной наружной стенки. Наклон дна полости в сторону ослабленной стенки может служить причиной перелома коронки зуба [11].

При формировании глубоких полостей для предупреждения перфорации не следует стремиться к формированию плоского дна за счет сошлифовывания твердых тканей зуба. Если дно полости вогнутое, его в дальнейшем выравнивают подкладочным материалом.

Для предупреждения рецидива кариеса при формировании полостей 1-го класса должны быть сошлифованы эмалевые призмы, потерявшие связь с дентином. С этой целью эмалевой стенке необходимо придать наиболее благоприятный наклон, учитывая радиальное направление эмалевых призм по краю дефекта зуба.

При наличии на окклюзионной поверхности двух полостей и более их объединяют в одну.

1.4.3 Препарирование полостей под вкладки 2-го класса по Блэку

Для полостей 2-го класса характерно разрушение контактных поверхностей жевательной группы зубов. Подготовку полости 2-го класса начинают с сепарации, которую проводят тонкой алмазной головкой до уровня шейки зуба. Плоскость сепарации должна быть строго вертикальной или с небольшим наклоном к центру коронки зуба. Фиссурным бором формируют полость на контактной поверхности с созданием уступа и дополнительную площадку на жевательной поверхности [12].

Придесневая стенка полости должна располагаться на уровне десневого края. Дополнительная площадка на окклюзионной поверхности предназначена как для профилактического расширения полости, так и для предотвращения смещения вкладки в сторону отсутствующей стенки. На жевательной поверхности твердые ткани иссекают, обходя неповрежденные скаты бугорков, при этом полость приобретает сложную форму, за счет чего обеспечивается хорошая фиксация вкладки (рисунок 13).

Рисунок 13 - Вид моляра нижней челюсти после препарирования полости 2-го класса для изготовления вкладки

При поражении обеих контактных поверхностей коронки зуба необходимо формировать трехстороннюю полость. В этом случае проводят сепарацию и по общим правилам формируют полости на обеих контактных поверхностях, которые затем соединяют между собой полостью, образовавшейся при иссечении жевательной борозды. Для предупреждения скола находящихся под нагрузкой при жевании вестибулярной или оральной стенок полости часто приходится сошлифовывать бугорки, восстанавливая затем их материалом вкладки [8,9].

1.4.4 Препарирование полостей под вкладки 3-го класса по Блэку

Различают три степени разрушения коронки зуба при кариесе контактной поверхности:

* без нарушения губной или оральной поверхности;

* с поражением одной из них;

* с одновременным разрушением губной, контактной и оральной поверхностей.

В зависимости от степени разрушения коронки меняется методика формирования полостей.

При поражении только контактной поверхности полость формируют в виде треугольника с вершиной, обращенной к режущему краю, и основанием, параллельным десневому краю. Дно полости должно быть выпуклым, повторяя очертания контактной поверхности коронки. Формирование такой полости возможно при отсутствии рядом стоящих зубов (рисунок 14).

При сочетанных поражениях контактной и оральной или губной поверхностей полость формируют с учетом пути введения вкладки и созданием дополнительной фиксирующей площадки. Дополнительную полость создают соразмерно основной с погружением ее в дентин. Переход одной полости в другую оформляют в виде ступеньки.

При формировании полости под вкладку образуются элементы полости, каждый из которых несет определенную функциональную нагрузку.

При одновременном разрушении контактной, оральной и вестибулярной поверхностей для удержания вкладки создают дополнительные углубления в дентине с губной и оральной поверхностей. При этом сохраняют аксиальную стенку полости в виде валика, который обеспечит защиту пульповой камеры [8,9].

При наличии полостей на обеих контактных поверхностях их соединяют достаточно широкой бороздкой, проходящей через слепую ямку.

Рисунок 14 - Вид клыка верхней челюсти после завершения формирования полости 3-го класса под вкладку

1.4.5 Препарирование полостей под вкладки 4-го класса по Блэку

Характер формирования полостей 4-го класса зависит от особенностей строения режущего края. Зубы с разрушением режущего края делят на две группы в зависимости от его ширины.

Как правило, зубы с широким режущим краем встречаются у пожилых людей, у пациентов с повышенным стиранием твердых тканей зубов. В таких зубах между слоями эмали находится достаточно толстый слой дентина, что позволяет создавать в нем полость или дополнительную фиксирующую площадку. В связи с этим исключается необходимость препарирования нёбной поверхности коронки зуба, а вкладка, расположенная на режущем крае, предохраняет зуб от дальнейшего стирания.

Форма подготовленной основной полости, располагающейся на контактной поверхности, должна быть такой, чтобы путь введения и выведения вкладки совпадал с длинной осью зуба, а придесневая стенка была перпендикулярна длинной оси зуба. Помимо основной полости, в режущем крае создают дополнительную площадку в виде паза, соразмерного основной полости и ширине режущего края. Этот паз может заканчиваться углублением в виде канала, куда в дальнейшем будет входить штифт, укрепленный во вкладке, улучшающий её фиксацию, либо переходить в полость на другой контактной поверхности (в случае поражения обеих контактных стенок зуба).

В зубах с тонким режущим краем формирование основной полости производят в средней трети коронки зуба, перпендикулярно нёбной поверхности. Это направление определяет путь введения вкладки. Дном основной полости становится губная стенка коронки зуба. Для обеспечения фиксации вкладки формируют дополнительную площадку в области слепой ямки у основания зубного бугорка с погружением в дентин. При поражении обеих контактных поверхностей с нарушением углов режущего края последний используют для формирования ступеньки и создания седлообразного соединения апроксимальных полостей. При сколе режущего края его сошлифовывают, создавая скос с оральной поверхности. Затем формируют полость с учетом топографии полости зуба с созданием вертикальных каналов для штифтов. Каналы должны проходить на середине расстояния от пульпы до эмалевого края.

1.4.6 Препарирование полостей под вкладки 5-го класса по Блэку

При формировании полостей в пришеечной области необходимо учитывать близость полости к экватору, опасность вскрытия близко расположенной к поверхности зуба пульповой камеры. Расширение полости проводят до наибольшей кривизны коронки зуба в области экватора и контактных поверхностей. Дно полости формируют выпуклым, особенно на передней группе зубов. Придесневую стенку формируют на уровне десневого края, за исключением тех случаев, когда между краем полости и десной остается участок неповрежденных твердых тканей шириной не менее 2 мм. Медиальная и дистальная стенки полости должны находиться под определенным углом друг к другу, а обращенная к режущему краю (или окклюзионной поверхности) стенка и придесневая стенка - быть параллельными. За счет этого обеспечивается ретенция вкладки.

1.5 Алгоритмы препарирование под безметалловые коронки

Протезирование зубов включает в себя большое количество процедур, направленных на функциональную, эстетическую и анатомическую интеграцию реставраций в полости рта. Препарирование зубов является ключевым этапом данного процесса. На всех клинических этапах врач-стоматолог и зубной техник должны уметь пользоваться преимуществами безметалловых конструкций и минимизировать их недостатки. Любое препарирование требует иссечения твёрдых тканей зуба, что впоследствии приводит к изменению формы зуба и уменьшению объёма твердых тканей. В случае чрезмерного или недостаточного препарирования может возникнуть ряд неблагоприятных последствий, которые снижают точность изготавливаемых конструкций и неблагоприятно влияют на конечный результат протезирования [2].

Каждый врач должен понимать последовательность этапов препарирования, хорошо знать анатомические особенности зубов, отлично разбираться в инструментарии и обладать хорошими мануальными навыками [6, 9]. При проведении препарирования стоматолог должен помнить об основных анатомических ограничениях: осевых, окклюзионных и десневых.

Осевые ограничения подразумевают витальность пульпы. В современной стоматологии принято, иссечение тканей зуба по ортопедическим показаниям совместимо с сохранением жизнеспособности пульпы, а девитализация пульпы зуба только с целью протезирования считается чрезмерной. Кроме того использование коронок на основе диоксида циркония позволяет иссекать меньший объём тканей зуба в сравнении с металлокерамическими и цельнокерамическими конструкциями. Объём удаляемых во время одонтопрепарирования тканей обусловлен минимально допустимой толщиной стенок керамической коронки в различных зонах. Так, толщина режущего края коронок резцов и клыков и окклюзионной поверхности премоляров и моляров должна быть не менее 2 мм. Толщина стенки коронки в зоне экватора всех групп зубов должна составлять не менее 1,5 мм. Край коронки в зоне шейки имеет толщину 1 мм для цельнокерамических коронок или 0,6-0,7 мм для коронок, содержащих синтезированный каркас из оксида циркония [20].

С точки зрения окклюзионных анатомических ограничений, правильное препарирование окклюзионной или нёбной поверхности зуба не должно превышать минимально необходимого объёма или влиять на жевательную функцию. Это ограничение определяется близостью расположения крыши пульпарной камеры к окклюзионной поверхности. Одна из наиболее важных ошибок заключается в недостаточном иссечении твёрдых тканей зуба на окклюзионной поверхности моляров и премоляров, а так же в средней трети клыков и на нёбной поверхности резцов.

Исследования доктора Занетти показали, что из 25 отпрепарированных клыков, лишь в 10% случаев было произведено иссечение иссечение твёрдых тканей зуба в оптимальном объёме, при этом в 75% случаев препарирование проведено в недостаточном объёме, а в 15% - чрезмерное. У 25% препарированных зубов толщина слоя иссечёных тканей зуба не превышало 0,5 мм, что не позволяет создавать конструкции достаточной прочности. Во избежание таких случаев, Мак-Лин предложил проводить поочерёдное препарирование половин нёбной поверхности резцов и клыков, используя бор в форме регбийного мяча.

Десневые ограничения одонтопрепарирования определяются биологичекой шириной, которая представляем собой полоску соединительнотканного и эпителиального прикрепления. Биологическая ширина у каждого человека индивидуальна. Среднее значение глубины зубодесневой борозды составляет 0,69 мм, ширина полосы эпителиального прикрепления - 0,97 мм, а соединительнотканного - 1,07 мм. Таким образом средняя биологическая ширина составляет 2,04 мм. С ортопедической точки зрения, биологическая ширина представляет собой минимальное допустимое расстояние от границы препарирования до края костного гребня. Нарушение биологической ширины ведёт к развитию хронического воспаления в десне. При препарировании зубов и создании реставраций клиницист должен соблюдать биологичкие принципы, чтобы обеспечить здоровое состояние тканей пародонта в течение длительного времени.

Одним из основных показателей данного аспекта является суммарная окклюзионная конвергенция, или конусность, которая характеризует угол конвергенции двух противоположных вертикальных поверхностей культи. Исследования Jorgensen продемонстрировали, что конусность 2-5о обеспечивают максимальную ретенцию коронки. Однако такие показатели практически недостижимы в клинической практике.

Суммарная окклюзионная конвергенция зависит от ряда факторов:

1. СОК препарированных зубов нижней челюсти выражена больше, чем у зубов верхней челюсти;

2. СОК препарированных жевательных зубов выражена больше, чем передних;

3. СОК вестибулярной и язычной поверхностей выражена больше, чем медиальной и дистальной;

4. Монокулярное зрение приводит к созданию более выраженной СОК, чем бинокулярное.

Исследования показали, что конвергенция в 10-16о является оптимальной для лучшей устойчивости к боковым нагрузкам на зуб. По данным тестов Dodge угол 22о уже не обеспечивал достаточную устойчивость коронки по отношению к боковым нагрузкам.

Высота препарированной культи зуба влияет на её ретенционную способность. Если конусность культи составляет 10-20о, то её высота должна быть не менее 3 мм при препарировании резцов и премоляров, но не менее 4 мм при препарировании моляров. Для увеличения стабильности реставрации к тканям зуба врач-стоматолог может создавать дополнительные проточки и коробчатые полости. Эти вторичные ретенционные элементы должны создаваться с учётом точек приложения смещающих сил, которые отличаются в зависимости от типа реставрации. Для одиночных коронок смещающие силы направлены в основном вестибулярно-язычно, поэтому коробчатые полости рекомендуется создавать на проксимальных поверхностях, для несъёмных частичных конструкций силы действуют в медиодистальном направлении, следовательно, ретенционные элементы должны располагаться на вестибулярной и язычной поверхностях [20].

Другими важными аспектами являются: граница препарирования, её локализация, форма и глубина; степень сошлифовывания окклюзионной поверхности или режущего края; форма граней между плоскостями культи; поверхность культи.

Общая оценка качества подготовленной культи зуба:

· Подготовленный под фарфоровую коронку зуб должен сохранять присущую ему анатомическую форму, отражающую индивидуальные и возрастные особенности;

· Вестибулярно-порксимальные и язычно-порксимальные грани по возможности следует сохранять. Необходимо избегать их чрезмерного сглаживания.

· Культя подготовленного зуба должна иметь наклон боковых стенок для передних зубов в пределах 5-7 градусов, а для премоляров и моляров 7-12 градусов и приближаться по форме к конусу. При низких клинических коронках угол схождения боковых стенок может быть уменьшен, а при высоких - увеличен. Это позволит обеспечить надежную ретенцию коронки.

· По периметру шейки зуба формируется уступ, ширина которого варьирует 0,5-2 мм. Выбор методики подготовки пришеечной части зуба и положение уступа по отношению к десневому краю диктуются конкретными клиническими условиями;

· Подготовленный зуб должен быть укорочен в среднем на 2мм. Минимальная рекомендуемая высота культи для моляров составляет 4 мм, а для остальных групп зубов - 3 мм. При меньшей высоте культи целесообразно создание дополнительных ретенционных элементов, которые располагаются на проксимальных поверхностях культи, при реставрации одиночными коронками, и на вестибулярной и язычной поверхностях, если конструкция представляет собой несъёмный частичный протез.

· Культя подготовленного зуба должна быть уменьшена в объеме на толщину фарфоровой коронки, чем предупреждается возможность выхождения протеза за пределы зубной дуги. При этом высота культи должна превышать её вестибулярно-язычную ширину на 0,4 мм или более.

Выбор типа границы препарирования зависит от типа реставрации, эстетических требований, сложности выполнения и опыта стоматолога.

Внешний вид и состояние препарированных зубов определяют положение границы препарирования. Оптимальным является наддесневое расположение границы препарирования. Применяя при этом технику адгезивной фиксации, можно получить максимальный эстетический эффект. К сожалению, это не всегда возможно при тёмном цвете культи препарированного зуба. Чтобы экранировать её в области шейки, край коронки приходится располагать ниже уровня десны. Край коронки располагают ниже десны также при применении керамических коронок, содержащих синтезированный каркас из оксида циркония, так как необходимо скрыть белый край коронки [24].

При препарировании зубов под цельнокерамические искусственные коронки необходимо формировать циркулярный пришеечный уступ. Это обусловлено необходимостью обеспечить пространство для края керамической коронки толщиной в 1 или 0,6 мм как с вестибулярной, так и с нёбной сторон. Пришеечная зона керамической коронки без каркаса имеет толщину 1 мм. Коронки, содержащие синтезированный каркас из оксида циркония, имеют толщину в области шейки 0,6-0,7 мм [21].

Важнейшим условием и особенностью препарирования зуба под фарфоровую коронку является создание кругового уступа, расположенного под углом 90о к оси зуба, достаточной ширины, что обеспечивает прочность фарфоровой коронки.

На здоровых , не депульпированных и не пораженных кариесом зубах, правильно расположенных в зубной дуге, уступ готовится одинаковой ширины в пределах 1-1,5 мм. Вообще ширина уступа зависит от возраста больного, размера и формы зуба, толщины его стенок, степени обнажения зубов при разговоре и улыбке. У молодых пациентов на резцах с плоскими коронками и тонкими стенками ширина уступа - 1мм. У пациентов среднего и пожилого возраста, имеющих крупные коронки с толстыми стенками, уступ на губной поверхности может быть более широким - до 1,5 мм, на контактных поверхностях сужен до 1мм, а на оральной поверхности зуб может быть подготовлен без уступа, если нет условий для его формирования.

Препарирование зуба представляет собой клиническую процедуру, которая может и должна быть выполнена успешно. Клиницист обязан понимать клинические и анатомические аспекты, имеющие отношение к конкретному клиническому случаю, и иметь чёткое представление об особенностях препарирования зуба для создания планируемой реставрации. Существует несколько подходов, направленных на оптимизацию препарирования зубов. К ним относят: методика направляющих борозд по Штейну; методика препарирования половины зуба по Мак-Лину; методика наклонного препарирования по Мартиньони [21] и Шоненбергу. Вне зависимости от используемой методики, клиницист всегда должен помнить об анатомических ориентирах и контролировать иссечение тканей зуба, учитывая диаметр бора.

Объём препарирования зуба определяют с помощью шаблона, изготовленного из жёсткого силикона по диагностической модели или диагностической восковой модели в зуботехнической лаборатории. В зависимости от ситуации силиконовые шаблоны можно разрезать продольно, горизонтально или серийно. Полученные срезы используют для оценки препарирования отдельных участков зуба.

Первый этап препарирования заключается в сепарации протезируемого зуба от прилегающих зубов с помощью тонкого цилиндрического бора и желобовидного бора диаметром 0,1 мм (рисунок 15). Во время препарирования пристальное внимание стоит уделять защите тканей в области межзубного промежутка. Необходимо принимать все меры для сохранения десневых ориентиров. Проведение препарирования апикальнее края десны увеличивает вероятность повреждения и риск утраты ориентиров.

Рисунок 15 - Сепарация контактных поверхнотей

Не менее важным этапом и аспектом препарирования является соблюдение последовательности препарирования. Врач-стоматолог должен завершать каждый этап препарирования прежде, чем перейти на следующий, так как каждый предыдущий этап создаёт условия для последующего. Неполное совершение этапа и преждевременный переход к следующему заставляем врача несколько раз менять боры, что значительно снижает концентрацию во время препарирования [26].

После этапа сепарации контактных поверхностей врач переходит к препарированию вестибулярной и язычной поверхностей (рисунок 16). Препарированию предшествует нанесение борозд с помощью специального бора с насеками. При создании последних оператор располагает бор под наклоном, избегая контакта с десной и поверхностью средней трети коронки зуба [20].

Штейн предложил создавать другие борозды на вестибулярной и нёбной поверхностях зуба. В случае применения 50-градусного плечевого или желобовидного бора инструмент следует погружать на половину его диаметра. При создании второй борозды бор должен опираться на первую в соответствии с наклоном зуба. После этого иссечение данной поверхности завершается по границам, заданным бороздами. В результате достигается равномерное иссечение тканей зуба.

Рисунок 16 - Препарирование вестибулярной поверхности

Окклюзионную поверхность зуба препарируют коротким коническим бором большого диаметра, проводя по всей жевательной поверхности, в том числе и язычную часть (рисунок 17). Задача врача заключается в препарировании труднодоступной язычной стороны с максимальной точностью. Массирони с соавторами предпочитают препарирование коротким коническим бором, а не бочковидным. Это связано с тем, что конусовидные боры более универсальные и практичные. Бочковидные боры чаще неконгруэнтны форме окклюзионной поверхности зубов. Одонтопрепарирование нёбных поверхностей резцов и клыков проводят с помощью бора в форме регбийного мяча по методике Мак-Лина, представляющая собой поочерёдную обработку половин зуба.

Рисунок 17 - Препарирование окклюзионной поверхности

Для качественного одонтопрепарирования не требуется точного воспроизведения всех гребней, борозд и других анатомических особенностей, вполне достаточно иссечение тканей в достаточном объёме с созданием двух гребней и одной борозды. В свою очередь, чрезмерная детализация может привести к истончению конструкции, что ведёт к её поломкам.

Заключительным этапом является сглаживание нёбной и вестибулярной поверхностей для обеспечения возможности установки протеза и создания необходимого пространства для реставрации

Изменение глубины границ препарирования при создании кругового уступа проводят только после постановки ретракционной нити. Ретракция десны позволяет стоматологу обеспечить необходимый доступ для смещения границ препарирования апикальнее. Репозицию границ проводят на первом этапе с помощью специальных ультразвуковых инструментов, далее применяют финишную обработку малоабразивными борами с зернистостью 30 мкм и шероховатыми камнями того же диаметра. Форма боров арканзас и его размер могут быть модифицированы специальной для конкретного клинического случая.

Наилучшее полирование границ уступа достигается использованием эмалевых ножей, которое проводят по или против часовой стрелки. Этот инструмент очень просто в применении и обеспечивает хорошую точность обработки границ препарирования. Окончательно сформированный уступ должен быть гладким, плавным, без микродефектов и выступов.

Окончательную финишную обработку отпрепарированного зуба осуществляют алмазными борами с мелкими зернами или финишными карбидными борами (рисунок 18, 19).

Рисунок 18 - Сглаживание поверхностей бором арканзас



Рисунок 19 - Окончательный вид препарированного зуба



ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для выполнения данной работы была разработана анкета (Приложение) для исследования пациентов на приеме врача-стоматолога, которая отражает возрастную группу пациентов, состояние твёрдых тканей зубов, подлежащих ортопедическому лечению, наличие общих заболеваний. Критерием отбора пациентов для достижения поставленной цели служило наличие у пациентов поражений твёрдых тканей зубов с ИРОПЗ от 0,6 до 0,8, без проводимого ранее эндодонтического лечения и без хронических заболеваний пародонта. Зуб подлежал протезированию искусственной коронкой, которая не являлась частью несъёмного протеза. Для оценки стоматологического статуса использовали клинические и рентгенологические методы исследования.

Исследования проведены на базе консультативно-диагностической поликлиники Курского государственного медицинского университета. Исследование включало опрос, анкетирование и объективное обследование. Анкета и медицинская карта заполнялись во время первичного обследования пациентов. Всего было обследовано 45 человек в возрасте от 27 до 56 лет (24 женщины и 21 мужчина) с диагнозом дефект твёрдых тканей зуба с ИРОПЗ от 0,6 до 0,8. В процессе клинического наблюдения были выделены две группы больных: первую группу составили 23 пациента, которые отказались от протезирования безметалловыми конструкциями, а выбрали протезы из металлокерамики, вторая группа состояла из 22 человек, которым было произведено протезирование зубов безметалловыми коронками. В нашем исследовании мы использовали коронки, содержащие синтезированный каркас из оксида циркония, толщиной 0,7 - 1 мм, и металлокерамические, толщина которых составляла 1,5 - 2,0 мм.

...